ACT DE ADEZIUNE DIN DATA DE ______________ Subsemnatul, .., cetatean , domiciliat in .., identificat cu , seria.

, nr, emis la data de . de catre , valabil pana la data de , CNP .., telefon denumit in continuare Beneficiar-angajat, in calitate de angajat al .., asa cum este definita mai jos. INTRUCAT Incepand cu data de 01.07. 011, intre SC Ipsos Interactive Services S!" cu sediul in #unicipiul $ucuresti, Splaiul Independentei, nr. %1&, SemaCit'1, et. % si (, sector ), Cod de Inregistrare *iscala 1 &&+)+1, inregistrata la ,ficiul !egistrului Comertului din $ucuresti sub nr. -(0.1&7 . 00&, cont bancar iban nr. !,)/$!01(10S2 (11/) (100, desc3is la $!0 sucursala Crangasi, repre4entata prin #i3oc #aria Cristina in calitate de 0irector 5eneral, in calitate de Beneficiar si CENTRUL MEDICAL UNIREA S.R.L., societate comerciala romana cu sediul social in $ucuresti, str. 5arlei, nr. %&6, sector 1, inregistrata la !egistrul Comertului $ucuresti sub numarul -(0.1/&%0.1&&1, cod unic de inregistrare /&1&% (, cont bancar !,%%!7$!00000)001%0&( 17 desc3is la !aiffeisen $an8 9 Sucursala 0orobanti, in calitate de Prestat r, a fost semnat un Contract de Prestari Servicii #edicale :; C ntract!"<=, prin care angajatii $eneficiarului pot beneficia de un pac3et de servicii medicale asigurate de Prestator la preturi promotionale> Prin art. . din Contract, Prestatorul ofera posibilitatea ca si #e#$rii %e fa#i"ie ai angajatilor $eneficiarului sa poate beneficia de aceleasi servicii ca si angajatii acestuia, in aceleasi conditii ca si acestia, insa pe c3eltuiala angajatului, prin semnarea pre4entului act de ade4iune> Angajati" r $eneficiarului li s?a oferit posibilitatea de a opta pentru un pac3et superior celui oferit de $eneficiar angajatilor sai, insa pe c3eltuiala proprie> Subsemnatul a fost informat de continutul pac3etului de servicii ce va fi furni4at de Prestator>

Subsemnatul, declar prin pre4entul ca, doresc sa beneficie4 de serviciile Prestatorului, asa cum acestea sunt mentionate in Contract sau asa cum am specificat in 6ne@a 1 la pre4entul Contract, si ca imi asum toate obligatiile decurgand din acesta, cu urmatoarele preci4ariA 1. Plata contravalorii serviciilor oferite de Prestator ? Pac&et Pre#i!#, o voi face personal, in avans, pentru o perioada deA o ) luni> o 1 luni. . ,rice notificare sau comunicare imi va fi transmisa la urmatoarea adresaA A%resaA BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

6ndreea Cudose

'a(A BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB AttA BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB E-#ai") _________________________________ %. Pre4entul este valabil pentru o perioada de cel putin un an de la momentul semnarii de catre ambele parti, renuntand la dreptul de a solicita denuntarea unilaterala inaintea implinirii termenului. 0aca niciuna din Parti nu notifica celeilalte parti cu cel putin %0 4ile inainte de data incetarii Contractului intentia de a nu prelungi Contractul, atunci acesta se va prelungi automat pe perioade succesive egale cu perioada initiala. In situatia in care angajatul isi va inceta raporturile de munca.colaborare cu $eneficiarul, Prestatorul va putea solicita fie incetarea contractului cu rambursarea sumelor ac3itate in avans :daca va fi ca4ul=, majorarea costului abonamentului la preturile de lista, sau alte modificari aduse contractului. In situatia in care angajatul nu va refu4a in scris modificarile propuse in termen de %0 4ile de la data notificarii Prestatorului, contractul se va considera modificat automat. $anii vor fi retunati de catre Prestatorul in contul I$6N al $eneficiarului BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB, desc3is la $anca BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB, sucursalaBBBBBBBBBBBBBBBBBB 0eclar ca am luat la cunostinta de drepturile si obligatiile mele si ale membrilor mei de familie in calitate de beneficiar al serviciilor furni4ate de Prestator. Sunt de acord ca datele mele personale, precum si ale membrilor mei de familie mentionate in cuprinsul pre4entului 6ct de ade4iune sau in 6ne@a acestuia sa fie folosite de Prestator conform dispo4itiilor legale aplicabile si sunt de acord sa primesc mailuri de informare privind ofertele Prestatorului.

(.

/.

Subsemnatul, cunosc si sunt de acord cu faptul ca Prestatorul poate refu4a pre4entul 6ct de 6de4iune, printr?o notificare transmisa mie in conditiile Contractului si a pre4entului 6ct de ade4iune, fara nici o alta formalitate si fara a fi necesar acordul meu. Ane(a * cuprinde atat optiunile mele referitoare la pac3etul dorit si membrii de familie care vor beneficia de acest pac3et, datele personale ale membrilor mei de familie, precum si preturile aferente serviciilor Prestatorului. 0ata BBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6ngajat BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

6ndreea Cudose