Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

ANEXA III CE E E !E AM"# SA E POS CCE $% Cererea de ram&ursare nr% '''% din data de ''''%% (% Perioada de referin de la '''% pana la '''%
Cerere intermediar Cerere final

)% !ate despre &eneficiar* Numele beneficiarului: SC '''% S ,

Adresa: -alai. '''%. punct de lucru situat in -alati. '''% Codul fiscal: O '''% Numele bncii: Cod IBAN: /re2oreria -alati O ++ / E6 '''%

+% !etalii despre proiecte*

Programul operaional:

Creterea Competitivitii Economice

Axa prioritar: /e0nologia Informaiei i Comunicaiilor pentru sectoarele privat i pu&lic Domeniul major de intervenie: Susinerea e1economiei peraiunea: Spri7in pentru de2voltarea sistemelor de comer electronic i alte soluii on1 line pentru afaceri Data de !nceput a proiectului: '''% "itlu proiect: Casa de comen2i online apartinand S%C% '''% S% %,% -alati '''% (3'''%%(4$5

Numrul contractului de finanare:

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

8% C0eltuieli eligi&ile
A$ C%eltuieli eligibile reali&ate !n perioada de referin pentru care se solicit rambursarea !n aceasta cerere' cu documentele suport aferente: =aloarea c0eltuielil or eligi&ile solicitate de &eneficiar din pre2enta factura$ 9r /=A /=A( :+; 12(345'# 3 :8; 5(126'57 '''% :>; 8C '''% 8-* :?; :@; :$4; 7#(172'22 :$$;

Categorii de c0eltuieli eligi&ile

!escriere activiti 3ac0i2iii

9actura 3Alte documente 7ustificative :acolo unde este ca2ul; Contract 9urni2or OP :nr% 3data;

E<tras de cont :nr% 3data;

/= A

Nr% :$; #( C%eltuieli privind ac%i&itia aplicaii informatice pentru v)n&area online( :(; #(#( AP*ICA"I+ IN, -.A"IC / 0 modul import ba&e date #(7( AP*ICA"I+ IN, -.A"IC / 0 modul v)n&ri online :5;

!ata emiterii :);

=al% din factur$ 9r /=A

'' '%

'''%

'''%

'''%

'' '%

'''%

13(4#3'7 6

9(791'31 '''%

8C '''% 8-*

'''%

'''%

73(#:2'22

8e calculea& aplic)nd procentul aferent fondurilor publice ;respectiv ratele de co<finanare specifice ajutorului de stat$ la valoarea din factura fara "=A din coloana ;4$ aferente categoriilor de c%eltuieli prev&ute !n coloana #' de la #<n # 8e va introduce valoarea eligibil din factura referitoare la categoriile de c%eltuieli eligibile enumerate la coloana #' respectiv fr "=A >i "=A aferent 7 "=A<ul poate fi rambursat de la bugetul de stat pentru beneficiarii menionai la art( #4' alin( # din ?@ :3A7226' se calculea& la c%eltuielile eligibile

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

7( C%eltuieli pentru instruirea personalului ce utili&ea&a aplicaia 1( C%eltuieli pentru ac%i&itionarea licentelor softCare necesare implementarii proiectului' inclusive ba&e de date si solutii de securitate

#(1( AP*ICA"I+ IN, -.A"IC / 0 modul gestiune' !ncasare' pli #(3( AP*ICA"I+ IN, -.A"IC / 0 modul management livrri #(4( AP*ICA"I+ IN, -.A"IC / 0 modul marBeting >i relaii clieni 7(# Instruirea personalului ce utili&ea& aplicaia informatic 1(# Ac%i&iionare certificat securitate

'' '%

'''%

76(7#3'7 6

5(2##'31 '''%

8C '''% 8-*

'''%

'''%

72(342'22

'' '%

'''%

7:(#37'9 :

:(753'76 '''%

8C '''% 8-*

'''%

'''%

#9(122'22

'' '%

'''%

79(945'# 3

:(674'5# '''%

8C '''% 8-*

'''%

'''%

72(722'22

'' '%

'''%

4(222'22

#(722'22 '''%

8C '''% 8-*

'''%

'''%

1(422'22

'' '%

'''%

#6:'3:

35'#4 '''%

8C '''% 8-*

'''%

'''%

#15'47

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

3( C%eltuieli pentru informare publicitatea proiectului

3(# Comunicate de pres 3(7 Informare !n pres 3(1 Pliante informative

'' '% '' '% '' '% '' '% '' '%

'''% '''% '''% '''% '''%

#(66:'22 396'22 #(222'22

356'23 '''% ##5'1: '''% 732'22 '''%

8C '''% 8-* 8C '''% 8-* 8C '''% 8-* 8C '''% 8-* 8C '''% 8-*

'''% '''% '''% '''% '''%

'''% '''% '''% '''% '''%

#(165'72 137'12 522'22

'''%
4(992'22 #(3##'72 '''%

4( 8ervicii de 4(# 8ervicii de consultan consultan !n domeniul managementului de proiect I% /otal NAA costuri eligi&ile5 II% =enituri NAA nete din proiect) III% =aloarea NAA eligi&il a Cererii de am&ursare+

3(##:'22

NAA NAA NAA

NAA NAA NAA

$85%>)>. $? NAA $85%>)>. $?

5@%(@@.55 NAA 5@%(@@.55

NAA NAA NAA

NAA NAA NAA

NAA NAA NAA

NAA NAA NAA

$$)%8(5.4 ( NAA $$)%8(5.4 ( NAA

<

Copiile cu meniunea conform cu originalul sunt ataate ca justificare; documentele originale sunt verificate la faa locului de OI

Dn linia I' coloana ;4$ se completea& suma c%eltuielilor eligibile din factura fr "=A' respectiv suma valorilor "=A din factura' pentru categoriile de c%eltuieli eligibile #<n Dn linia I' coloana ;#2$ se completea& suma c%eltuielilor eligibile solicitate spre rambursare ' respectiv !n coloana ;##$ suma valorilor "=A pentru c%eltuielile solicitate spre rambursare 3 Dn linia II' coloana ;4$ < total venituri nete generate !n perioada de referin aferente c%eltuielilor eligibile Dn linia II' coloana ;#2$ < se aplic procentul aferent fondurilor publice la valoarea din linia II' coloana ;4$ 4 IIIE ;I<II$' se completea& !n coloanele ;4$ >i ;#2$

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

B$ 8ituaia rambursrilor
/otal c0eltuieli reali2ate An perioada de referin pentru care se solicita ram&ursarea ;4$: 2'22

Categorii de c0eltuieli eligi&ile ;2$ #(C%eltuieli privind ac%i&iia de ec%ipamente "IC 7(C%eltuieli pentru dotri care pot intra !n categoria mijloacelor fixe' care nu intr !n categoria de mai
:

/otal c0eltuieli eligi&ile apro&ate prin contract ;#$ 3#(#12'22

/otal c0eltuieli eligi&ile acoperite din contri&uie proprie :&uget local. surse private; pana la pre2enta cerere ;7$ #7(123'42

/otal c0eltuieli eligi&ile ram&ursate pana la pre2enta cerere ;1$ 79(5#2'42

/otal c0eltuieli eligi&ile pana la pre2enta cerere ;3$E;7$F;1$ 3#(2#4'22

Sold conform contractului ;:$E;#$<;3$<;4$ ##4'22

7(763'22

:92'52

#(499'12

7(7:6'22

2'22

74'22

8e vor prelua sumele din linia I' col( 4 0 "abelul :(A

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

sus 1(C%eltuieli cu ac%i&iionarea aplicaiilor informatice pentru v)n&area >i plata on<line( 3( C%eltuieli pentru ac%i&iionarea licenelor softCare necesare implementrii proiectului' inclusiv ba&e de date >i soluii de securitate( 4(C%eltuieli privind servicii de consultanta pentru elaborarea planului de afaceri' proiectului

714(6::'22

52(352'22

:2(222'22

#12(352'22

#23(312'22

#(2::'22

##(569'22

1(767'13

5(433':2

#2(91:'63

#15'47

971'43

6(922'22

7(632'22

:(9:2'22

6(922'22

2'22

2'22

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

te%nic' studiilor de piaa 4(C%eltuieli privind servicii de consultanta !n domeniul managementului de proiect :(C%eltuieli pentru informarea >i publicitatea proiectului 5(C%eltuieli instruirea personalului care va utili&a produsele softCare implementate I% /O/A, COS/# I E,I-I"I,E II% =ENI/# I NE/E !IN P OIEC/> III%/O/A, 5$+%5??.44 4 5$+%5??.44 @5%@@>.4) N3A @5%@@>.4) $4)%>45.)4 N3A $4)%>45.)4 $@?%?5>.@8 N3A $@?%?5>.@8 $$)%8(5.4( 4 $$)%8(5.4( (%48).+) 4 (%48).+) 4(222'22 #(422'22 2'22 #(422'22 1(422'22 2'22 1(422'22 #(234'42 2'22 #(234'42 7(316'42 #4'22 4(622'22 #(5:3'22 2'22 #(5:3'22 3(##:'22 72'22

Pentru proiecte generatoare de venituri conform definiiei -C #291A722: art( 44

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

-ENE A, :I1 II; I=% P E1 9INANBA E =% /O/A, CCE,/#IE,I E,I-I"I,E :III1I=;D

4 5$+%5??.44

N3A N3A

4 N3A

4 N3A

4 $$)%8(5.4(

4 (%48).+)

>% Prin pre2enta cerere de ram&ursare solicit suma de $$)%8(5.4( ,EI. repre2entEnd c0eltuieli eligi&ile i /=A ? repre2entEnd
4 ,EI%

=aloarea eligibil a Cererii de -ambursare6 ;#$

$$)%8(5.4(

Prefinanare ;7$ 2

8uma solicitat spre rambursare prin pre&enta cerere ;1$E;#$<;7$

$$)%8(5.4(

,+D;3$E;1$GH,+D@5%+++.5$

Buget de 8tat ;B8$ ;4$E;1$GHB8 ($%48>.>$

9
6

"=A<ul este rambursabil de la bugetul de stat pentru beneficiarii mentionai la art( #4' alin( # din ?@ :3A7226 8e va trece suma din linia III' col #2 din tabelul :A

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

?% !eclaraie pe proprie rspundere a "eneficiarului* Fn calitate de "eneficiar declar urmtoarele* A$ Cererea de -ambursare se ba&ea& doar pe c%eltuieli efectuate >i efectiv pltiteI B$ C%eltuielile solicitate sunt eligibile >i au survenit !n perioada de eligibilitateI C$ Contribuia pentru co<finanare este determinat !n conformitate cu prevederile Contractului de ,inanareI D$ Proiectul nu este finanat prin alte instrumente ale C+ >i nici prin alte instrumente naionale de co< finanare dec)t cele preci&ate !n Contractului de ,inanareI +$ "oate tran&aciile sunt !nregistrate !n sistemul contabil distinct deci suma cerut corespunde cu datele din documentele contabileI ,$ Cerinele !n ceea ce prive>te publicitatea au fost !ndeplinite !n conformitate cu prevederile din Contractului de ,inanareI @$ -egulile privind Ajutorul de 8tat' ac%i&iiile publice' protecia mediului >i egalitii de >anse au fost respectateI J$ 8uma solicitat este !n conformitate cu prevederile Contractului de ,inanare >i a contractelor de ac%i&iie publicI I$ "oate documentele suport sunt !nregistrate !n conformitate cu prevederile legislaiei NaionaleI K$ Declar ca pre&enta Cerere de -ambursare a fost completata cunosc)nd prevederile articolului 767 din Codul penal' cu privire la falsul !n declaraii( Declar c toate documentele originale a>a cum sunt definite !n lista de anexe sunt pstrate de instituie' >tampilate' semnate >i sunt la dispo&iia consultrii !n scopul auditului( 8unt con>tient de faptul c' !n ca&ul nerespectrii prevederilor contractuale sau !n ca&ul fondurilor solicitate nejustificat din cadrul acestei Cereri de -ambursare' este posibil s nu se plteasc' s fie corectate sau s se recupere&e sumele pltite nejustificat( Organi2aia "eneficiarului* SC '''% S , Nume i Prenume* '''% 9uncia* Manager Proiect !ata* '''%

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

Nr( crt( #(

Denumire Anexe -aport de progres

#2

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

Documente !nsoitoare: ;conform contractului de finanare$ !ocument 9actura 444?4>8 A 21(2#(72## 0 modul import ba&e date rdin plata 44 A 21(2#(72## +xtras cont P" nr : 0 79(2#(72## 9actura 444?4>> A 21(2#(72## 0 modul v)n&ri online rdin plata 4: A 23(2#(72## rdin plata 45 A 23(2#(72## +xtras cont P" nr : 0 79(2#(72## 9actura 444?4>? A 21(2#(72## 0 modul gestiune' !ncasare' pli rdin plata 49 A 24(2#(72## +xtras cont P" nr : 0 79(2#(72## 9actura 444?4>@ A 21(2#(72## 0 modul management livrri rdin plata 46 A 25(2#(72## +xtras cont P" nr : 0 79(2#(72## 9actura 444?4?4 A 21(2#(72## 0 modul marBeting >i relaii clieni rdin plata :2 A #2(2#(72## +xtras cont P" nr : 0 79(2#(72## 9actura 444?$+( A 21(2#(72## 0 servicii instruire utili&are aplicaie informatic rdin plata :1 A #1(2#(72## +xtras cont P" nr : 0 79(2#(72## 9actura >5>8>85 A #3(2#(72## 0 Certificat de securitate 88* ,actura Proform 0 Nr(173:6A #12#(72#2 rdin plata :3 A #3(2#(72## +xtras cont P" nr 5 0 79(2#(72## 9actura 4)@8++8( A #7(2#(72## 0 servicii publicitate NI- 0 Pliante informare A4 rdin plata :: A #3(2#(72## +xtras cont P" nr 5 0 79(2#(72## 9actura 4)@8++85 A #7(2#(72## 0 servicii consultan management proiect rdin plata :4 A #3(2#(72## +xtras cont P" nr 5 0 79(2#(72## Balanta decembrie 72#2 ##

Ministerul Comunicaiilor i Societii Informaionale Organismul Intermediar pentru Promovarea Societii Informaionale

9uncia* Manager Proiect Nume Prenume* Steriopol !aniel Semntura* !ata* 4$%48%(4$$

9uncia* epre2entant ,egal Nume Prenume*"u0osu Ciprian Semntura* !ata*4$%48%(4$$

A se completa de ctre instituiile oficiale: Nume A 8emntur , I Nume A 8emntur Director D.,C I: Data primirii de ctre , I : Data verificrii: bservaii : =erificat >i aprobat Cererea de -ambursare !n sum de:LLLLLLLLLLLLL*+I Data :

Autoritatea de Management Bun de plat !n suma deMMMMM(((((((((((((((( Nume A8emntura -esponsabil

#7