Sunteți pe pagina 1din 20

ANEXA 11 GHID DE TRATAMENT AL CARCINOAMELOR COLORECTALE RESPONSABIL: Prof. Dr. Irinel Popescu, Preedinte Subcomisi !

"irur#ie Oncolo#ic$ %inisterului S$n$t$&ii !AP. ' IN(ROD)!ERE * Epidemiolo#ie ! rcino mele colorect le +!!R, repre-int$ './ din c ncere. 0rec1en& lor este crescut$ 2n &$rile occident le, cu ni1el de 1i &$ ridic t +locul l 3*le 2n mort lit te prin c ncer 2n S)A, inciden& de .4 /5556 n 2n )niune Europe n$, cu o mort lit te de pro7im ti1 .5/ din inciden&$,, i sc$-ut$ 2n Asi i Afric . 8n Rom9ni , frec1en& lor este 2n cretere r pid$ +dubl re inciden&ei i mort lit$&ii 2n ultimii 35 ni:,, tin#9nd 2n 3555 o inciden&$ de ';,;< /555 loc.= 2n 355> s* u 2nre#istr t 43<5 c -uri noi, situ9nd Rom9ni 2n r9ndul &$rilor cu o inciden&$ medie bolii. 8n ultimii 3 ni c ncerul colorect l de1enit dou c u-$ de deces prin c ncer +dup$ c ncerul bron"opulmon r, d r de1 ns9nd c ncerul # stric,, cu un num$r de <'.5 decese 2n 3553 +'?,5. /555 loc., i <4>5 decese 2n 355>. R portul b$rb &i6femei este ',@. Sub @/ din c -uri p r l sub <5 ni. Inciden& crete r pid peste <. ni i se duble -$ cu fiec re dec d$ de 1i &$. !AP. 3 !RI(ERII DE DIAANOS(I! BI S(ADIALICARE. BILAND PRE(ERAPE)(I! 3.'. PA(OLOAIE BI IS(ORIE NA()RALE 3.'.'. Fistolo#ie. Adenoc rcino mele constituie ?4/ din !!R. % croscopic se pre-int$ sub form 1e#et nt$, ulcer ti1$ s u infiltr ti1$ +sc"iro s$,. Au < #r de de m li#nit te +de l bine diferen&i te l nediferen&i te,. Adenoc rcino mele mucip re +coloide, repre-int$ ';/ i se c r cteri-e -$ prin e7isten& de mucin$ e7tr celul r$, i r 1 ri nt cu celule 2n inel cu pecete con&ine mucin$ intr celul r$. Aceste forme u un pro#nostic m i re-er1 t, sem$n$tor cu l formelor nediferen&i te. R rele tumori c rcinoide sunt situ te l ni1elul cecului s u rectului. L ni1elul c n lului n l se 2nt9lnesc c rcino me epidermoide +istorie n tur l$ i tr t ment diferite,. !!R. (ipuri "istolo#ice. * denoc rcinom * mucip r +coloid, * cu celule 2n inel cu pecete * c rcinom sc"iros * tumori cu diferen&iere neuroendocrin$ * c rcinoid 3.'.3. Loc li- re. 36@ p r 2n colonul st9n# i '6@ 2n colonul drept. Inciden& !!R crescut 2n ultimele decenii, m i m rc t pentru c ncerele colice dec9t

pentru cele rect le. E7ist$ c ncere sincrone l </ i polipi denom toi soci &i l 3./ din c -uri. 3.'.@. Pre-ent re clinic$. O c pc n$ 2n di #nosticul precoce l !!R 2l constituie lips de specificit te simptomelor +dureri bdomin le, tulbur$ri de tr n-it, "emor #ii di#esti1e,, ceste put9nd s$ p r$ i 2n fec&iuni comune beni#ne. ! ncerele colonului drept pot duce l dureri bdomin le +;</,, stenie +3?/,, s9n#er re ocult$ cu nemie consecuti1$ +3;/,, m s bdomin l$ p lp bil$ +3@/,, 2n timp ce tumorile colonului st9n# produc dureri bdomin le +;3/,, s9n#er re +.@/,, constip &ie +<3/,, sc$dere c librului sc unului, obstruc&ie. (umorile recto*si#moidiene produc rector #ii +4./,, constip &ie +<>/,, tenesme +@5/,, di ree +@5/,, dureri bdomin le +3>/,. 3.'.<. !$i de e7tindere. E7tindere tumorii se f ce prin: * in1 -ie direct$ +e7tindere circul r$, lon#itudin l$, 2n profun-ime, in1 -i c pil relor limf tice i 1eno se i in1 -ie perineur l$,= interes re peretelui intestin l este urm t$ de in1 -ie prin sero s$ peritone l$ respecti1 #r$sime perirect l$, interes re prin conti#uit te or# nelor 1ecine= * disemin re limf tic$ + denop tii perirect le, l <5/ * ;5/ din c -uri l di #nostic, ulterior de* lun#ul 7elor rteri le m Gore,= * disemin re "em to#en$ +dren G 2n sistemul port, fic tul fiind sediul de elec&ie l met st -elor, cu e7cep&i rectului inferior i l c n lului n l c re drene -$ prin sistemul 1enei c 1e inferio re, primul sediu l met st -elor fiind 2n cest c pl$m9nul= lte sedii le met st -elor: o1 re, os, supr ren le, SN!,= * disemin re tr nsperitone l$ +re-ult$ c rcinom to- peritone l$,= * intr oper torie +e1it re ei presupune o te"nic$ c"irur#ic l$ ri#uro s$,. 3.3. BILAND PRE(ERAPE)(I! S(ANDARD * An mne-$: ntecedente person le i f mili le * E7 men clinic #ener l * (ueu rect l +l femei i e7 men #inecolo#ic prin e7 men cu 1 l1e i tueu 1 #in l, * !olon: !onfirm re prin colonoscopie cu biopsie +cu repet re postoper tor d c$ por&iune pro7im l$ colonului nu fost ccesibil$ preoper tor,. * Rect: !onfirm re prin rectoscopie cu biopsie. Se complete -$ cu o colonoscopie pentru surprinde e1entu le tumori sincrone. * Eco#r fie bdomino*pel1in$ s u !( bdomino*pel1in. Pentru rect este neces r$ 2n plus o eco#r fie endorect l$ s u computer tomo#r f +!(, s u re-on n&$ m #netic$ nucle r$ +R%N, l ni1el pel1in 2n 1edere select$rii p cien&ilor c re pot benefici de tr t ment preoper tor. * R dio#r fie pulmon r$ PA * % rHer tumor l: A!E + nti#enul c rcino*embrion r,. * Femoleuco#r m complet$, co #ulo#r m , probe "ep tice i ren le. OPDI)NI: * !lism b rit t$ dublu contr st +2n c - de dificult$&i l colonoscopie,=

* R%N bdomino*pel1in +2n c - de ler#ie l subst n& de contr st,= * Do- re !A '?*? +d c$ A!E este ne# ti1, 3.@. S(ADIALICARE S(ANDARD: (N% 3553 * Defini&ii (N%: (umor : * (7 * tumor prim r$ nu po te fi preci t$ * (5 * nu e7ist$ tumor 2n specimenul re-ec t +polipectomie nterio r$ s u ful#ur &ie, * (is * c rcinom 2n situ +de supr muscul rei muco sei, * (' * in1 de -$ submuco s * (3 * in1 de -$ muscul r proprie * (@*< * depinde de pre-en& sero sei: D c$ e7ist$ sero s$: * (@ * in1 de -$ prin muscul r proprie +2n subsero s$, sero s$ +d r nu o dep$ete,, #r$sime pericolic$, * (< * in1 de -$ prin sero s$ 2n m re c 1it te peritone l$ s u or# nele 1ecine D c$ nu e7ist$ sero s$ +36@ dist le le rectului, colonul posterior st9n# s u drept,: * (@ * in1 de -$ prin muscul r proprie * (< * in1 de -$ lte or# ne +1 #in, prost t$, ureter, rinic"i, Afect re # n#lion r$: * N7 * # n#lionii nu pot fi preci &i * N5 * f$r$ denop tie re#ion l$ * N' * '*@ # n#lioni po-iti1i * N3 * I6J < # n#lioni po-iti1i Se recom nd$ c minim '3 # n#lioni s$ fie e7 min &i. %et st -e: * %5 * f$r$ met st -e l dist n&$ * %' * e7ist$ met st -e l dist n&$
__________________________________ | TNM | Stadiul TNM | MAC | |____________|_____________|_______| | TisN0M0 | 0 | | |____________|_____________|_______| | T1N0M0 | I | A | |____________|_____________|_______| | T2N0M0 | I | B1 | |____________|_____________|_______| | T3N0M0 | II A | B2 | |____________|_____________|_______| | T4N0M0 | II B | B3 | |____________|_____________|_______| | T1-2N1M0 | III A | C1 | |____________|_____________|_______| | T3N1M0 | III B | C2 | |____________|_____________|_______| | T4N1M0 | III B | C3 | |____________|_____________|_______| | T1-2N2M0 | III C | C1 | |____________|_____________|_______|

| T3N2M0 | III C | C2 | |____________|_____________|_______| | T4N2M0 | III C | C3 | |____________|_____________|_______| | Orice TNM1 | IV | D | |____________|_____________|_______|

OPDI)NE: St di li- re %A! +Astler*!oller modific t$, 3.<. 0A!(ORI DE PROANOS(I! S(ANDARD !el m i import nt, utili- t 2n le#ere tr t mentului, este st diul (N%, 2n definire c$rui intr$: * #r dul de in1 -ie tr nsp riet l$ * in1 -i prin conti#uit te or# nelor 1ecine * e7isten& in1 -iei # n#lion re * num$rul # n#lionilor in1 d &i * pre-ent met st -elor "em to#ene OPDI)NI: * 0 ctori le# &i de tumor$: * sediul tumorii * debut prin oclu-ie s u perfor &ie * spect m croscopic +1e#et nt I infiltr ti1, Semnific &ie ne# ti1$ u i o serie de l&i f ctori c : * 0 ctori le# &i de p cient: * se7 m sculin * 19rst K <5 ni * tr nsfu-ii 2n perio d perioper torie * dur t scurt$ simptomelor p9n$ l di #nostic * 0 ctori le# &i de tumor$: * sediul tumorii dedesubtul reflec&iei peritone le +rect, rectosi#moid, * debut prin oclu-ie s u perfor &ie * spect m croscopic infiltr ti1 * 0 ctori n tomop tolo#ici postoper tori: * #r d de diferen&iere @ s u < * tip "istolo#ic c rcinom mucip r +coloid, s u cu celule 2n inel cu pecete, s u nediferen&i t * in1 -ie c pil r$ 1eno s$, limf tic$ s u perineur l$ * #r d de infiltr re limfocit r$ intr tumor l$ * num$rul de # n#lioni prele1 &i * pre-ent unui relic1 t tumor l * Ni1elul crescut l A!E preoper tor. !AP. @ !A(EAORII BI S(RA(EAII (ERAPE)(I!E @.'. POLIP SA) ADENO% LILOS %ALIANICA(

* 2n c - de polip peduncul t re-ec t endoscopic complet cu in1 -ie superfici l$ nu se recom nd$ dec9t control colonoscopic * 2n c - de polip peduncul t re-ec t endoscopic cu in1 -ie profund$ 2n tiG$ s u m r#ini de re-ec&ie incerte6po-iti1e s u f ctori de pro#nostic ne# ti1 "istop tolo#ic +#r d @ * < de m li#nit te, in1 -ie 1 scul r$ s u limf tic$, se recom nd$ colectomie cu limf denectomie re#ion l$ * 2n c - de polip denom tos sesil s u denom 1ilos re-ec t endoscopic complet cu m r#ini ne# ti1e i foc re de c rcinom 2n situ +(is, nu se recom nd$ dec9t control colonoscopic * 2n c - de polip denom tos sesil s u denom 1ilos re-ec t endoscopic cu specimen fr #ment t s u m r#ini de re-ec&ie incerte6po-iti1e s u f ctori de pro#nostic ne# ti1 "istop tolo#ic +#r d @ * < de m li#nit te, in1 -ie 1 scul r$ s u limf tic$, s u st di li- t minim (' se recom nd$ colectomie cu limf denectomie re#ion l$ @.3. !AN!ER DE !OLON NON*%E(AS(A(I! RECE!ABIL . !"irur#i r dic l$ este sin#ur metod$ cur ti1$ de tr t ment 2n !!R loc li- te. Scopul cestei este e7ci-i tumorii cu limite l r#i de si#ur n&$, e7ere- 1 selor i me-ocolonului, concomitent cu o limf denectomie re#ion l$, cu pre-er1 re , d c$ este posibil, func&iei. A n#lionii non*re#ion li consider &i suspec&i 1or fi biopsi &i s u re-ec &i. Inci-i este medi n$, cu e7 min re fic tului, pel1isului, o1 relor, prele1 re i e7 menul e7tempor neu l m selor suspecte. %inimum '3 # n#lioni trebuie e7 min &i pentru permite 2nc dr re cert$ 2n st diul II +(@*<N5,. 8n c -ul p cien&ilor sub .5 ni s u cu ntecedente f mili le su#esti1e de c ncer de colon eredit r non*polipo-ic se indic$ o colectomie m i e7tins$. S(ANDARD: * "emicolectomie dre pt * tr ns1ersectomie * "emicolectomie st9n# * si#moidectomie * re-ec&i nterio r$ rectosi#moidului NO(E: 8n c -ul !!R complic te +oclu-ie s u perfor &ie,, inter1en&i se po te f ce 2n 3 timpi +ni1el !,. b. !"imioter pi dGu1 nt$ sc de riscul de reut$ 2n st diul III cu pro7im ti1 35 * @5/ +ni1el A,, 2n timp ce 2n st diile II beneficiul este 2nc$ contro1ers t +m 7im ./ beneficiu de supr 1ie&uire, i, c urm re, se recom nd$ selec&i pentru c"imioter pie dGu1 nt$ p cien&ilor cu risc 2n lt de e1olu&ie l dist n&$ +ni1el B,. St diul I ('*3N5%5: urm$rire +ni1el A, St diul II A (@N5%5: urm$rire +ni1el A,

St diul II A (@N5%5 cu risc 2n lt de reut$ sistemic$ +A@*<= oclu-ie s u perfor &ie= in1 -ie limf tic$ s u 1 scul r$= m r#ini de re-ec&ie po-iti1e, propi te s u nedetermin te= sub '3 # n#lioni re-ec &i,: c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el B, St diul II B (<N5%5: c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el B, St diul III A, B, ! ('*<N'*3%5: c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el A, 8n momentul ctu l, m rHerii molecul ri nu pot fi recom nd &i 2n select re p cien&ilor pentru c"imioter pie dGu1 nt$. Protoco le #re te de c"imioter pie dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM, > luni * 0)*0OL bolus +% No,, > luni * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont,, > luni * ! pecit bin$ 3< s$pt$m9ni. !"imioter pi dGu1 nt$ st nd rd este repre-ent t$ de re#imuri pe b -$ de fluoropirimidine, c re u demonstr t beneficiu de supr 1ie&uire semnific ti1 st tistic. OI, AP Op&iunile de tr t ment dGu1 nt includ .*0)6LL infu-ion l cu s u f$r$ O7 lipl tin i ! pecit bin$ cu s u f$r$ O7 lipl tin. ! pecit bin s* do1edit cel pu&in l fel de eficient$ i m i pu&in to7ic$ dec9t .*0)6LL 2n bolus. OI, AP !ombin &i .*0luorour cil +.0),6leuco1orin +LL, cu o7 lipl tin meliore -$ semnific ti1 supr 1ie&uire f$r$ semne de bo l$ 2n st diul II cu risc crescut i st diul III, i de semene 2mbun$t$&ete supr 1ie&uire #lob l$ 2n st diul III comp r ti1 cu .0)6LL. OIP 8n consecin&$ combin &i de fluoropirimidine cu o7 lipl tin de1enit tr t mentul dGu1 nt st nd rd pentru c ncerul de colon st diul III l p cien&ii c re pot efectu c"imioter pie combin t$. OAP. Dur t recom nd t$ pentru tr t mentul dGu1 nt este de > luni, 2ncep9nd c9t m i repede, de 2nd t$ ce p cientul s* recuper t dup$ c"irur#ie, optim 2n inter1 l de > s$pt$m9ni de l inter1en&i c"irur#ic l$. @.@. !AN!ER DE !OLON %E(AS(A(I! BI6SA) INOPERABIL !"irur#i r dic l$ este tr t mentul de elec&ie pentru met st -ele "ep tice s u pulmon re re-ec bile, oferind ns unei supr 1ie&uiri pe termen lun# +@5 * <5/ l . ni,, d r nu este posibil$ ini&i l dec9t pentru pro7im ti1 35/ dintre p cien&i. Re-ec&i met st -elor se po te f ce 2n cel i timp oper tor cu colectomi s u 2ntr*un timp oper tor ulterior. !riteriile cl sice de re-ec bilit te met st -elor "ep tice sunt: K < met st -e, bsen& met st -elor e7tr "ep tice, m r#ine de si#ur n&$ pre-um t$ de minim ' cm, d r ceste criterii sunt consider te st$-i do r orient ti1e i &in 2n cele din urm$ i de e7perien& ec"ipei c"irur#ic le 2n re li- re unei re-ec&ii R5, c re este sin#ur poten&i l cur ti1$. 8n efortul de ob&ine o stfel de re-ec&ie, 2n unele centre de tr di&ie se pr ctic$ o c"irur#ie met st -elor "ep tice 2n inter1en&ii succesi1e +Qseri leQ,, inter1 lul dintre dou$ inter1en&ii permi&9nd re#ener re p renc"imului "ep tic. Postoper tor, c"imioter pi dGu1 nt$ meliore -$ supr 1ie&uire dup$ c"irur#i r dic l$ + t9t c"imioter pi sistemic$, c9t i c"imioter pi re#ion l$ intr rteri l$ "ep tic$, soci t$ celei sistemice intr 1eno se,. Pe de lt$ p rte, tot m i mult se impune

bl &i prin r diofrec1en&$ met st -elor "ep tice +p9n$ l @ * < cm di metru, 2n func&ie de perform n&ele te"nice le ec"ip mentului,, sin#ur$ s u 2n conGunc&ie cu re-ec&i c"irur#ic l$ cl sic$, d r studiile c re 1or st bili locul precis l cestei te"nici 2n rsen lul ter peutic disponibil 2n c ncerul colorect l sunt 2n curs. Pentru restul p cien&ilor este de les c"imioter pi p le ti1$, cu debut precoce dup$ di #nosticul met st -elor s u l inoper bilit$&ii tumorii prim re. Studii r ndomi- te u demonstr t superiorit te c"imioter piei p li ti1e f &$ de tr t mentul simptom tic, 2n termenii prelun#irii supr 1ie&uirii i i beneficiului clinic. A fost demonstr t un beneficiu clinic i 2n c -urile cu bo l$ st &ion r$ dup$ c"imioter pie, c re 2n f r supr 1ie&uirii se tr duce prin melior re c lit$&ii 1ie&ii, cu reducere simptomelor le# te de bo l$, consumului de n l#e-ice, c9ti# ponder l i melior re indicelui de perform n&$. Pentru p cien&ii cu met st -e non*re-ec bile, dup$ confirm re "istop tolo#ic$, re-ec&i limit t$ tumorii prim re re indic &ie d c$ e7ist$ un risc subst n&i l de oclu-ie s u d c$ met st -ele "ep tice nu sunt e7tinse. Apro7im ti1 '. * 35/ dintre p cien&i de1in re-ec bili dup$ c"imioter pi modern$ +cu r te de r$spuns obiecti1 de minim .5 * >5/, e1entu l cu sociere de be1 ci-um b i6s u de cetu7im b, i supr 1ie&uire lor este superpo- bil$ celei p cien&ilor re-ec bili ini&i l. !"imioter pi p li ti1$ de lini I trebuie plic t$ precoce i const$ din fluoropirimidine +.*0) i1 s u fluoropirimidine or le, 2n 1 ri te combin &ii i sc"eme. Re#imurile infu-ion le cu .0)6LL sunt 2n #ener l m i pu&in to7ice dec9t re#imurile 2n bolus. 0luoropirimidinele or le * c pecit bin i ur cil*ftor fur +)0(,6LL, repre-int$ o ltern ti1$ pentru re#imurile i.1. cu .0)6LL c monoter pie, d r eficien& i si#ur n& lor comp r ti1 cu . 0)6LL infu-ion l nu este cunoscut$. !"imioter pi combin t$ cu .0)6LL6o7 lipl tin +re#imul 0OL0OM, s u .0)6LL6irinotec n +re#imul 0OL0IRI, determin$ supr 1ie&uiri #lob le i f$r$ pro#resie superio re f &$ de .0)6LL. OI, BP 0OL0OM i 0OL0IRI u cti1it te simil r$, d r profil de to7icit te diferit: lopecie i neutropenie febril$ m i mult pentru irinotec n i polineurop tie pentru o7 lipl tin. OI, BP Dou$ studii +0O!)S i !AIRO, r t$ c$ sociere c"imioter picelor nu este superio r$ dministr$rii sec1en&i le 2n cee ce pri1ete supr 1ie&uire #lob l$ i de cee ini&iere tr t mentului cu fluoropirimidine 2n monoter pie r$m9ne o op&iune ter peutic$ 1 lid$ pentru p cien&i fr #ili selec&ion &i. OI, BP (otui d c$ r$spunsul tumor l este obiecti1ul princip l pentru numi&i p cien&i +de e7. 2n 1edere re-ec&iei met st -elor, c"imioter pi combin t$ r$m9ne op&iune prefer t$. OILP E7punere l to te trei citost ticele +fluoropirimidine, o7 lipl tin i irinotec n, 2n diferite sec1en&e determin$ supr 1ie&uire ce m i bun$. !ombin &i c pecit bin$ R o7 lipl tin +!APOM, este o ltern ti1$ l sociere .0)6LL6o7 lipl tin infu-ion l +0OL0OM, OI, AP, cu cti1it te simil r$. Re#imul ori#in l l @ s$pt$m9ni cu c pect bin$6irinotec n +3555 m#6mp6-i i 3.5 m#6mp6-i l @ s$pt$m9ni, este m i to7ic dec9t .0)6LL6irinotec n. De cee cest re#im este m i pu&in bine preci- t i m i pu&in utili- t 2n form ori#in l$. )n re#im cu do-e reduse p re s$ fie m i pu&in to7ic, men&in9nd eficien& . Op&iunile sunt tr t mentul pe o perio d$ fi7$ i tr t mentul p9n$ l pro#resie s u to7icit te. 8ntrerupere c"imioter piei combin te s u dministr re unui

tr t ment citost tic m i pu&in intens pot fi lu te 2n consider re l momentul p ri&iei to7icit$&ii cumul ti1e s u d c$ s* ob&inut controlul bolii. (r t mentul de men&inere cu o fluoropirimidin$ 2n monoter pie prelun#ete inter1 lul f$r$ pro#resie comp r ti1 cu 2ntrerupere complet$ tr t mentului dup$ o perio d$ ini&i l$ de polic"imioter pie. OI, BP 8n c - de pro#resie se indic$ relu re c"imioter piei combin te. !"imioter pi de lini II* trebuie propus$ p cien&ilor cu st tus de perform n&$ bun. L p cien&ii refr ct ri l monoter pie cu fluoropirimidine 2n lini dou se dministre -$ o combin &ie cu o7 lipl tin s u irinotec n. 8n c -ul p cien&ilor refr ct ri l 0OL0OM se 1 indic 2n lini II* un re#im c re s$ includ$ irinotec n. P cien&ii f$r$ r$spuns dup$ 0OL0IRI, 1or primi 2n lini II* 0OL0OM. Be1 ci-um bul, un nticorp nti LEA0, trebuie consider t l p cien&ii cu c ncer colorect l met st - t 2ntruc9t crete supr 1ie&uire i supr 1ie&uire f$r$ pro#resie, 2n prim linie, 2n sociere cu . 0)6LL i irinotec n i 2n combin &ie cu .0)6LL sin#ur. OI, BP Be1 ci-um bul prelun#ete supr 1ie&uire #ener l$ i supr 1ie&uire f$r$ pro#resie bolii c tr t ment de lini II* 2n combin &ie cu 0OL0OM OI, BP. Be1 ci-um bul crete de semene supr 1ie&uire f$r$ pro#resie 2n prim linie de tr t ment, 2n sociere cu c"imioter pi combin t$ fluoropirimidin$ R o7 lipl tin. OI, BP Be1 ci-um bul re o serie de re c&ii secund re specifice: "ipertensiune, proteinurie, trombo-$ rteri l$, s9n#er$ri le muco selor, perfor &ii # strointestin le i complic &ii le cic tricelor. P cien&ii peste >. de ni cu istoric de e1enimente trombotice rteri le sunt cu risc semnific ti1 crescut de de-1olt trombo-$ rteri l$ 2n timpul tr t mentului cu be1 ci-um b. P9n$ 2n pre-ent nu e7ist$ m rHeri molecul ri predicti1i disponibili pentru be1 ci-um b. Anticorpii nti EA0R !etu7im b i p nitumum b sunt cti1i 2n monoter pie 2n c ncerul colorect l met st tic c"emorefr ct r. !etu7im b 2mbun$t$&ete supr 1ie&uire c -urilor c"imiore-istente comp r ti1 cu best supporti1e c re +BS!,. P nitumum bul 2n monoter pie 2mbun$t$&ete supr 1ie&uire f$r$ pro#resie comp r ti1 cu BS!. OI, BP Studiul cu p nitumum b nu r$t t 1 nt G de supr 1ie&uire din c u- desi#n*ului cross*o1er l tri lului. !ombin &i cetu7im b R irinotec n re cti1it te superio r$ comp r ti1 cu cetu7im b 2n monoter pie l p cien&ii c"imiore-isten&i. Nu e7ist$ d te pri1ind cti1it te p nitumum b*ului 2n sociere cu citost tice l p cien&ii c"imiore-isten&i. Acti1it te cetu7im b*ului i p nitumum b*ului este limit t$ l p cien&ii cu tumori H*r s Sild tNpe. OII, AP. Anticorpii nti EA0R nu se utili-e -$ l p cien&ii cu H*r s mut nt. !ombin &i cetu7im b R irinotec n de1enit tr t mentul de referin&$ pentru tumori H*r s Sild tNpe c"imiore-istente l p cien&ii c re pot toler ce st$ combin &ie. Acti1it te ntitumor l$ este crescut$ 2n prim linie c9nd se soci -$ cetu7im b l 0OL0IRI s u 0OL0OM l p cien&ii H*r s Sild tNpe. Anticorpii nti*EA0R determin$ r s" cut n t cneiform. Fipom #ne-emi este o lt$ re c&ie d1ers$. !etu7im bul este un nticorp "imeric c re determin$ ce1 m i frec1ent re c&ii ler#ice f &$ de nticorpul monoclon l um n p nitumum b.

@.@.'. %E(AS(ACE FEPA(I!E SA) P)L%ONARE SIN!RONE RECE!ABILE: S(ANDARD: c"irur#ie r dic l$ +colectomie cu limf denectomie i re-ec&i sincron$ s u 2ntr*un timp oper tor ulterior met st -elor "ep tice s u pulmon re, +ni1el A, OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice: combin &ie 2ntre re-ec&ie c"irur#ic l$ i bl &ie cu r diofrec1en&$ +ni1el !, Dup$ re-ec&i complet$ +R5, met st -elor: c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el B, Protoco le #re te de c"imioter pie dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM, > luni * 0OL0IRI, > luni * 0)*0OL bolus +% No,, > luni * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont,, > luni * ! pecit bin$ 3< s$pt$m9ni * 0lo7uridin$ R De7 met -on intr rteri l "ep tic R6* 0u0ol i1, > luni @.@.3. ()%ORE PRI%ARE INOPERABILE 0ERE %E(AS(ACE LA DIS(ANDE: S(ANDARD: c"imioter pie neo dGu1 nt$ +ni1el B, Protoco le #re te de c"imioter pie neo dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor, 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i sec&iune tr t mente de s l1 re,. @.@.@. %E(AS(ACE SIN!RONE NERECE!ABILE: IP +E!OA, J 5*3 S(ANDARD: c"imioter pie p le ti1$ +ni1el A, Protoco le #re te de c"imioter pie p le ti1$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b * ! pecit bin$ * )0( R Leuco1orin R$spunsul trebuie e1 lu t dup$ fiec re 3 * @ luni. 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor, 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i sec&iune tr t mente de s l1 re,. OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice e7clusi1e nere-ec bile: bl &ie cu r diofrec1en&$ combin t$ cu c"imioter pi p le ti1$ +ni1el !,.

IP +E!OA, J @*< S(ANDARD: tr t ment simptom tic 8n c -ul 2n c re IP se meliore -$, se recom nd$ c"imioter pie p le ti1$ +1e-i m i sus,. Dup$ re-ec&i complet$ +R5, met st -elor +"ep tice s u pulmon re, supr 1ie&uire l . ni tin#e 3. * @./. OII, AP. Re-ec&i p li ti1$ p r&i l$ met st -elor nu este indic t$. Abl &i prin r diofrec1en&$, soci t$ cu tr t mentul sistemic, este 2n in1esti# &ie c o ltern ti1$ s u complement r re-ec&iei c"irur#ic le met st -elor "ep tice d c$ ce st nu po te fi complet$. 8n c -ul p cien&ilor cu met st -e "ep tice re-ec bile, c"imioter pi perioper torie cu .0luorour cil +.0),6Leuco1orin +LL,6o7 lipl tin +re#imuri 0OL0OM, prelun#ete uor supr 1ie&uire f$r$ pro#resie cu ; * 4/ l @ ni. OI, BP !"imioter pi perioper torie se dministre -$ @ luni +> cicluri, 2n inte i @ luni dup$ re-ec&i c"irur#ic l$ met st -elor. %et st -ele "ep tice ini&i l nere-ec bile pot fi con1ertite l re-ec bilit te dup$ c"imioter pie. D c$ cest lucru se 2nt9mpl$ re-ec&i trebuie consider t$ dup$ discu&ii multidisciplin re +reducere met st -elor num i c num$r nu trebuie consider t$ 2ntruc9t met st -ele cu remisiune r diolo#ic$ complet$ pot con&ine celule tumor le 1i bile,. !"imioter pi combin t$ este indic t$ l p cien&ii cu met st -e poten&i l re-ec bile. D tele cu pri1ire l combin re trei citost tice su#ere -$ o cretere r tei re-ec&iilor dup$ socieri de .*0), o7 lipl tin i irinotec n, dei to7icit te po te limit utili- re cestui re#im l c -uri tent selec&ion te. !ombin re dou$ dro#uri citoto7ice cu cetu7im b +l H*r s Sild tNpe, s u cu be1 ci-um b p re crete r t re-ec&iilor 2n c -ul met st -elor "ep tice ini&i l nere-ec bile. @.@.<. (RA(A%EN(E DE SALLARE A. EBE! PRIN RE!IDILE LO!ALE * Reinter1en&ie * d c$ este posibil. * !"imioter pie neo dGu1 nt$ * d c$ reinter1en&i nu este posibil$ s u s* re-um t l o l p r tomie. Sunt de les protoco lele moderne, cu r te de r$spuns obiecti1 de minim .5 * >5/, e1entu l cu sociere de be1 ci-um b +i6s u prob bil 2n 1iitor de cetu7im b, 2n 1edere m 7imi-$rii nselor de con1ertire l oper bilit te. Protoco le #re te de c"imioter pie neo dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor, 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i m i Gos,.

B. EBE! PRIN %E(AS(ACE R6* RE!IDILE LO!OREAIONALE . %et st -e "ep tice s u pulmon re re-ec bile: S(ANDARD: c"irur#ie r dic l$ +ni1el A, OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice: combin &ie 2ntre re-ec&ie c"irur#ic l$ i bl &ie cu r diofrec1en&$ +ni1el !, Dup$ re-ec&i complet$ +RO, met st -elor: c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el B, Protoco le #re te de c"imioter pie dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM, > luni * 0OL0IRI, > luni * 0)*0OL bolus +% No,, > luni * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont,, > luni * ! pecit bin$ 3< s$pt$m9ni * 0lo7uridin$ R De7 met -on intr rteri l "ep tic R6* 0u0ol i1, > luni b. %et st -e nere-ec bile R6* recidi1$ locore#ion l$: IP +E!OA, J 5*3 S(ANDARD: c"imioter pie p le ti1$ +ni1el A, ! re#ul$ #ener l$, l un p cient cu un inter1 l liber I > luni de l c"imioter pi dGu1 nt$ ini&i l$ po te fi relu t cu nse de succes re#imul de c"imioter pie ini&i l, fiind prob bil c reut bolii s$ fie d tor t$ unor celule poten&i l sensibile l c"imioter pi de lini 2nt9i, d r c re 2n momentul c"imioter piei ini&i le er u 2n f r ciclului celul r +A5,. 8n cee ce pri1ete dur t c"imioter piei p le ti1e, 2n momentul de f &$ nu e7ist$ un consens, op&iunile disponibile fiind p9n$ l pro#resi bolii sub c"imioter pie +continuu,, respecti1 Qstop nd #oQ + dic$ dministr re c"imioter piei p9n$ l r$spunsul m 7im l i 3 * @ luni dup$ cee , urm te de o p u-$ p9n$ l pro#resie, c9nd se rei c"imioter pi cu cel i protocol,. 8n cee ce pri1ete num$rul de linii de c"imioter pie, cest 1 fi d pt t fiec$rui p cient 2n p rte 2n func&ie de IP, comorbidit$&i i toler n& l c"imioter pi nterio r$, d r f$r$ uit c$ supr 1ie&uire p cien&ilor cu !!R met st tic este str9ns le# t$ de num$rul de citost tice6 #en&i biolo#ici cu c re u fost tr t &i. Protoco le #re te de c"imioter pie p le ti1$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b * ! pecit bin$ * )0( R Leuco1orin R$spunsul trebuie e1 lu t dup$ fiec re 3 * @ luni. 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor, 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i m i Gos,. OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice e7clusi1e nere-ec bile: bl &ie cu r diofrec1en&$ combin t$ cu c"imioter pi p le ti1$ +ni1el !,. !. !FI%IO(ERAPIA DE SALLARE

Protocolul de c"imioter pie de s l1 re 1 fi les 2n func&ie de tr t mentul nterior +1e-i t belul de m i Gos,, IP, comorbidit$&i i toler n& l c"imioter pi nterio r$. 8n c -ul 2n c re IP J @*< se indic$ do r tr t ment simptom tic.
______________________________________________________________________________ | Chimioterapia linia I | Chimioterapia linia II | Chimioterapia linia III | |__________________________|_________________________|_________________________| | FOLFOX +/- bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | Irinotecan + Cetuximab | |__________________________|_________________________|_________________________| | FOLFIRI +/- bevacizumab | FOLFOX | Irinotecan + Cetuximab | | | Irinotecan + Cetuximab | FOLFOX | |__________________________|_________________________|_________________________| | FU-FOL bolus (Mayo) +/- | FOLFOX | Irinotecan +/- Cetuximab| | bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | | | FU-FOL infuzional | Cetuximab | | | (DeGramont) +/| | | | bevacizumab | | | | Capecitabin | | | | UFT + Leucovorin | | | |__________________________|_________________________|_________________________|

IP +E!OA, J @*< S(ANDARD: tr t ment simptom tic 8n c -ul 2n c re IP se meliore -$, se recom nd$ c"imioter pie p le ti1$ +1e-i m i sus,. @.<. ()%ORE RE!(ALE LO!ALICA(E, OPERABILE !uprinde st. I (N% +('*3N5%5, st di li- t preoper tor cu eco#r fie endorect l$ i !( s u R%N bdomino*pel1in. !"irur#i r dic l$ este tr t mentul de elec&ie. (e"nicile c"irur#ic le u pro#res t, od t$ cu utili- re suturilor mec nice +st ppler,, i limit inferio r$ tumorii l c re se pr ctic$ mput &i bdomino*perine l$ fost redus$ l < cm, colo unde ceste te"nici se pot plic . 8n plus, st$-i nu se m i concepe un tr t ment c"irur#ic l optim l 2n c ncerul de rect f$r$ sociere e7ci-iei tot le de me-orect +(%E,, c re reduce r t recidi1elor loc le l sub '5/. (%E necesit$ disec&ie oper torie +nu di#it l$:, e7tins$ inferior p9n$ l < * . cm de m r#ine dist l$ tumorii, stfel 2nc9t s$ fie posibil$ mobili- re 2n tot lit te rectului, cee ce permite ob&inere de m r#ini de re-ec&ie ne# ti1e dist l i l ter l. De sublini t c$ trebuie e7ci- &i minim < # n#lioni pentru firm st tusul pNO. Pentru c -uri selec&ion te tent i st di li- te corect preoper tor, 2n centre cu e7perien&$ se po te efectu do r re-ec&ie loc l$ tr ns n l$, r dioter pie e7clusi1$ s u o combin &ie 2ntre c"irur#ie limit t$ +cu conser1 re de sfincter, i r dioter pie. S(ANDARD: Re-ec&ie tr ns bdomin l$ cu te"nic$ d pt t$ limitei inferio re tumorii +ni1el A, * re-ec&ie nterio r$ cu re-ec&ie tot l$ de me-orect i n stomo-$ colorect l$ Go s$ s u n stomo-$ colo* n l$ R6* re-er1or * re-ec&ie bdomino*perine l$ cu re-ec&ie tot l$ de me-orect Postoper tor: conduit difer$ 2n func&ie de e7 menul "istop tolo#ic i st di li- re p(N%

* p('*3N5%5 * urm$rire * p(@ s u pN'*3 * c"imio*r dioter pie dGu1 nt$ +1e-i m i Gos, OPDI)NI: Re-ec&ie loc l$ tr ns n l$ +ni1el B pentru (', ni1el ! pentru (3, Indic &ii: to te criteriile de m i Gos trebuie 2ndeplinite: * m 7im '6@ din circumferin& rect l$ interes t$ tumor l * tumor$ de m 7im @ cm, mobil$, nefi7 t$, l m 7imum 4 cm de m r#ine n l$ * m r#ini de re-ec&ie ne# ti1e i I @ mm * (' s u (3 st di li- t preoper tor cu utili- re obli# torie de eco#r fie endorect l$ i f$r$ denop tii detect bile im #istic * A'*3 de m li#nit te * f$r$ in1 -ie 1 scul r$, limf tic$ s u perineur l$ Postoper tor: conduit difer$ 2n func&ie de e7 menul "istop tolo#ic i st di li- re p(N% * p('N7 cu m r#ini de re-ec&ie ne# ti1e * urm$rire * p('*3N7 cu m r#ini de re-ec&ie po-iti1e s u A@*< s u in1 -ie limfo*1 scul r$ * re-ec&ie tr ns bdomin l$ R6* c"imio*r dioter pie dGu1 nt$ +c m i sus, * p(3N7 cu m r#ini de re-ec&ie ne# ti1e * re-ec&ie tr ns bdomin l$ SA) c"imio*r dioter pie dGu1 nt$ R dioter pie e7clusi1$ * curieter pie +de cont ct i impl nt intersti&i l, R r dioter pie e7tern$ R6* c"imioter pie concomitent$ +ni1el !, Indic &ii: * contr indic &ii s u refu- l c"irur#iei r dic le * ltern ti1$ l re-ec&i loc l$ tr ns n l$ pentru tumorile ce 2ndeplinesc to te criteriile enun& te m i sus +l re-ec&i loc l$ tr ns n l$, !ombin &ie 2ntre re-ec&ie loc l$ tr ns n l$ i r dioter pie pre* s u postoper torie +cu includere obli# torie de curieter pie, cu scopul de conser1 re sfincteri n$ l p cien&ii ce 2ndeplinesc to te criteriile enun& te m i sus +l re-ec&i loc l$ tr ns n l$, +ni1el !, . (r t mentul 2n func&ie de risc Pentru tumorile precoce, cu pro#nostic f 1or bil +('*(3, unele (@, N5 O(@ +b, pe R%NP, este indic t$ c"irur#i sin#ur$, fie printr*o procedur$ loc l$ * de e7emplu microdisec&ie endoscopic$ tr ns n l$ +(E%, 2n c -uri select te +(', N5 OIII, AP,, fie prin disec&ie r dic l$ utili-9nd te"nic e7ci-iei tot le me-orectului +(%E,. OII, AP Pentru tumorile m i 1 ns te loc l +m Gorit te (@ +(@bR pe e7 menul R%N,, unele (< +de e7. num i cu in1 -ie 1 #in l$ s u peritone l$,, NR,, se recom nd$ r dioter pi preoper torie urm t$ de e7ci-i tot l$ me-orectului +(%E,, 2ntruc9t reduce r t recuren&elor loc le. O do-$ de 3. AN, cu . AN6fr c&ie, timp de o s$pt$m9n$, urm t$ de c"irur#ie imedi t$ repre-int$ o mod lit te de tr t ment simpl$, con1en bil$ i cu to7icit te sc$-ut$. OI, AP Altern ti1e m i comple7e, d r nu i m i eficiente OII, AP, sunt repre-ent te de dministr re <> * .5 AN cu ',4 * 3 AN pe fr c&ie cu s u f$r$ .*0) +bolus, perfu-ie continu$ s u or l,. OIII, AP Oric9nd este posibil tr t mentul preoper tor este de prefer t, fiind m i eficient i m i pu&in to7ic dec9t tr t mentul postoper tor. OI, AP

8n c -ul celor m i 1 ns te loc l dintre tumori, frec1ent c -uri non*re-ec bile +(@ cu m r#ine circumferen&i l$ po-iti1$ s u (< cu in1 -ie 2n or# nele din Gur nere-ec bile O(< P, este recom nd t$ r dioc"imioter pi preoper torie cu .5 AN, ',4 AN pe fr c&ie, concomitent cu c"imioter pie pe b -$ de .*0) OII, AP, urm t$ l > * 4 s$pt$m9ni de inter1en&ie c"irur#ic l$ r dic l$. L p cien&ii fo rte 19rstnici +I6J 45 * 4. ni, i l p cien&ii c re nu pot f ce r dioc"imioter pie o op&iune ccept bil$ este ir diere cu . 7 . AN cu inter1en&ie c"irur#ic l$ m9n t$. OIL, AP b. (r t mentul postoper tor !"imio*r dioter pi postoper torie +de e7. .5 AN, cu ',4 * 3 AN6fr c&ie, 2mpreun$ cu c"imioter pi concomitent$ pe b -$ de .*0) nu m i este recom nd t$, d r po te fi utili- t$ 2n c -ul p cien&ilor cu m r#ini circumferen&i le po-iti1e, perfor &ie 2n ri tumorii s u 2n lte c -uri cu risc crescut de recuren&$ loc l$, d c$ r dioter pi nu fost efectu t$ preoper tor. OI, AP Simil r neopl smului de colon 2n st diul III +s u II cu f ctori de risc pre-en&i,, c"imioter pi dGu1 nt$ este recom nd t$, dei sunt m i pu&ine do1e-i tiin&ifice 2n f 1o re eficien&ei cestei OII, AP. Se p re c$ eficien& c"imioter piei dGu1 nte este m i redus$ d c$ tumor nu r$spuns l +c"imio, r dioter pie. OIL, AP @... ()%ORE RE!(ALE ALANSA(E LO!OREAIONAL !uprinde st diile II * III (N% +(@*< i6s u N'*3,. Riscul de recidi1$ cu c"irur#ie sin#ur$ este de .5/ pentru tumorile rect le st. II B i III d torit$ bord$rii c"irur#ic le 2n condi&ii n tomice m i dificile, de unde re-ult$ necesit te unui tr t ment dGu1 nt, pentru melior re controlului loc l. Or# nele pel1ine tolere -$ m i bine ir diere dec9t nsele intestinului sub&ire, 2nc9t 2n c -ul c rcino melor rect le tr t mentul dGu1 nt cuprinde t9t c"imioter pi +tr t ment dGu1 nt sistemic, simil r c rcino melor colice,, c9t i r dioter pi +tr t ment dGu1 nt loc l, specific tumorilor rect le,. Pentru tumorile locore#ion l 1 ns te (@*<N5*3, r dioter pi preoper torie este superio r$ r dioter piei postoper torii 2n termenii controlului loc l, toler bilit$&ii m i bune i posibilit$&ii crescute de efectu re c"irur#iei de conser1 re sfincteri n$. De semene , dou$ studii recente demonstre -$ beneficiul socierii c"imioter piei concomitente b - te pe . 0) l r dioter pi preoper torie cu fr c&ion re con1en&ion l$. S(ANDARD: R dioter pie preoper torie fr c&ion re cceler t$ +sc"em suede-$ * 3. AN6. fr.,, urm t$ imedi t de c"irur#ie r dic l$ i, ulterior, de c"imioter pie dGu1 nt$, > luni +ni1el A, R dio*c"imioter pie concomitent$ preoper torie +R(E .5 AN63. fr. R . 0) R6* Leuco1orin 2n s$pt$m9nile ' i . de R(E,, urm t$ l > * 4 s$pt$m9ni de c"irur#ie r dic l$ i, ulterior, de c"imioter pie dGu1 nt$, < luni +ni1el A, Protoco le #re te de c"imio*r dioter pie concomitent$: 0)*0OL bolus +% No,, e1entu l bre1i t +< -ile,, 2n s$pt$m9nile ' i . de ir diere

0)*0OL s$pt$m9n l . 0) 33. m#6mp i1 perfu-ie continu$ 2n cursul celor . s$pt$m9ni de ir diere Protoco le #re te de c"imioter pie dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0)*0OL bolus +% No, s u infu-ion l +DeAr mont, +ni1el A, * 0OL0OM +ni1el B, OPDI)NE: !"irur#ie r dic l$, urm t$ de r dio*c"imioter pie concomitent$ dGu1 nt$ +3 cicluri 0)*0OL % No, urm te de R(E .5 AN, ',4 * 3 AN6fr., concomitent cu 3 cicluri 0)*0OL bolus +% No, bre1i t +< -ile,, 2n s$pt$m9nile ' i . de ir diere, s u . dministr$ri 0)*0OL s$pt$m9n l, urm te de 2nc$ 3 cicluri 0)*0OL % No, +ni1el B, @.>. ()%ORA RE!(ALE INOPERABILE 0ERE %E(AS(ACE LA DIS(ANDE S(ANDARD: R dio*c"imioter pie concomitent$ +D( J >5 AN, concomitent cu c"imioter pie 0u0ol % No s u s$pt$m9n l, +ni1el B, L <5 * .5 AN se f ce o ree1 lu re oper bilit$&ii: d c$ tumor s* mobili- t * c"irur#ie r dic l$, urm t$ de c"imioter pie dGu1 nt$ cu unul din protoco lele pre-ent te m i sus 2n c - contr r * se complete -$ ir diere p9n$ l >5 AN, urm t$ de c"imioter pie cu unul din protoco lele pre-ent te l c -urile met st tice. OPDI)NI: '. R dioter pie e7clusi1$ * D( J >5 AN +2n c - de contr indic &ii pentru c"imioter pie, +ni1el !, 3. !"imioter pie e7clusi1$ +2n c - de contr indic &ii pentru R(, +ni1el !, Protoco le #re te de c"imioter pie neo dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor, 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i sec&iune tr t mente de s l1 re,. @.;. ()%ORE RE!(ALE %E(AS(A(I!E @.;.'. ()%ORE RE!(ALE RECE!ABILE !) %E(AS(ACE FEPA(I!E SA) P)L%ONARE SIN!RONE RECE!ABILE: S(ANDARD: c"irur#ie r dic l$ tumorii prim re i re-ec&i sincron$ s u 2ntr*un timp oper tor ulterior met st -elor "ep tice s u pulmon re +ni1el A, c"imioter pie s u r dio*c"imioter pie neo dGu1 nt$, urm t$ de c"irur#ie r dic l$ tumorii rect le i met st -elor +sincron s u ulterior, +ni1el B, Dup$ re-ec&i complet$ +R5, met st -elor i tumorii rect le: f$r$ tr t ment preoper tor * r dio*c"imioter pie concomitent$ i c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el B,

c"imioter pie f$r$ r dioter pie preoper tor * r dio*c"imioter pie concomitent$ pe pel1is +ni1el B, r dio*c"imioter pie neo dGu1 nt$ * c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el B, Protoco le #re te de c"imio*r dioter pie concomitent$: * 0)*0OL bolus +% No,, e1entu l bre1i t +< -ile,, 2n s$pt$m9nile ' i . de ir diere * 0)*0OL s$pt$m9n l * . 0) 33. m#6mp i1 perfu-ie continu$ 2n cursul celor . s$pt$m9ni de ir diere Protoco le #re te de c"imioter pie neo dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b Protoco le #re te de c"imioter pie dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0)*0OL bolus +% No,, > luni * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont,, > luni * 0OL0OM, > luni OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice: combin &ie 2ntre re-ec&ie c"irur#ic l$ i bl &ie cu r diofrec1en&$ +ni1el !, @.;.3. %E(AS(ACE SIN!RONE NERECE!ABILE: IP +E!OA, J 5*3 S(ANDARD: c"imioter pie p le ti1$ +ni1el A, Protoco le #re te de c"imioter pie p le ti1$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b * ! pecit bin$ * )0( R Leuco1orin R$spunsul trebuie e1 lu t dup$ fiec re 3 * @ luni. 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor,. 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i sec&iune tr t mente de s l1 re,. OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice e7clusi1e nere-ec bile: bl &ie cu r diofrec1en&$ combin t$ cu c"imioter pi p le ti1$ +ni1el !,. IP +E!OA, J @*< S(ANDARD: tr t ment simptom tic 8n c -ul 2n c re IP se meliore -$, se recom nd$ c"imioter pie p le ti1$ +1e-i m i sus,. OPDI)NI: (r t mente loc le +p le ti1e,: * re-ec&ie limit t$ tumorii rect le * colostomie * rec n li- re l ser s u stent * r dioter pie R6* c"imioter pie concomitent$ P cien&ii cu bo l$ met st tic$ de l debut +met st -e sincrone, primesc fie ini&i l tr t ment locore#ion l i poi tr t ment sistemic fie in1ers. OIL, DP. L9rst ,

comorbidit$&ile, preferin& p cientului, e7tensi tumorii prim re i bolii met st tice sunt f ctori c re trebuie 1u&i 2n 1edere 2n le#ere mod lit$&ii ini&i le de bord ter peutic. Pentru c -uri select te tr t mentul po te include c"irur#i met st -elor "ep tice s u pulmon re re-ec bile. OIII, AP Alte proceduri c"irur#ic le, stent re OIII, AP s u r dioter pie trebuie consider te c proceduri p li ti1e. OII, AP !"imioter pi p li ti1$ de lini I trebuie ini&i t$ precoce i const$ 2n . 0)6leuco1orin 2n diferite 1 ri nte i re#imuri de combin &ii cu o7 lipl tin s u irinotec n, cu s u f$r$ be1 ci-um b OI, AP s u cetu7im b l p cien&ii cu H*r s non*mut nt. OI, AP Lini II* de c"imioter pie i lini III* pentru c -uri selec&ion te, trebuie indic t$ p cien&ilor c re men&in un st tus de perform n&$ bun. OI, AP @.;.@. (RA(A%EN(E DE SALLARE A. EBE! PRIN RE!IDILE LO!ALE * Reinter1en&ie * d c$ este posibil. * R dio*c"imioter pie neo dGu1 nt$ * d c$ reinter1en&i nu este posibil$ s u s* re-um t l o l p r tomie i p cientul nu efectu t nterior r dioter pie * !"imioter pie neo dGu1 nt$ * d c$ reinter1en&i nu este posibil$ s u s* re-um t l o l p r tomie i p cientul efectu t nterior r dioter pie. Sunt de les protoco lele moderne, cu r te de r$spuns obiecti1 de minim .5 * >5/, e1entu l cu sociere de be1 ci-um b +i6s u prob bil 2n 1iitor de cetu7im b, 2n 1edere m 7imi-$rii nselor de con1ertire l oper bilit te. Protoco le #re te de c"imioter pie neo dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor, 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i m i Gos,. P cien&ii cu recuren&$ +d c$ r dioter pi nu fost efectu t$ ini&i l, pot s$ prime sc$ r dioter pie cu c"imioter pie concomitent$. 8n c -ul p cien&ilor prer diotr t &i se 1 2ncerc supliment re do-ei de r dioter pie, utili-9nd fie r dioter pie e7tern$, fie br c"Nter pie, fie r dioter pie intr oper torie +IOR(,, 2n func&ie de do-ele toler te de &esuturile norm le. OIL, DP. Inter1en&i c"irur#ic l$ se 1 tent l > * 4 s$pt$m9ni dup$ r dioter pie. 8n c -ul p cien&ilor prer diotr t &i i l c re c"irur#i de s l1 re nu este posibil$, c"imioter pi sistemic$ este o op&iune. B. EBE! PRIN %E(AS(ACE R6* RE!IDILE LO!OREAIONALE . %et st -e "ep tice s u pulmon re re-ec bile: S(ANDARD: c"irur#ie r dic l$ +ni1el A, OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice: combin &ie 2ntre re-ec&ie c"irur#ic l$ i bl &ie cu r diofrec1en&$ +ni1el !,

Dup$ re-ec&i complet$ +RO, met st -elor: c"imioter pie dGu1 nt$ +ni1el B, Protoco le #re te de c"imioter pie dGu1 nt$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM, > luni * 0OL0IRI, > luni * 0)*0OL bolus +% No,, > luni * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont,, > luni * ! pecit bin$ 3< s$pt$m9ni * 0lo7uridin$ R De7 met -on intr rteri l "ep tic R6* 0u0ol i1, > luni b. %et st -e nere-ec bile R6* recidi1$ locore#ion l$: IP +E!OA, J 5*3 S(ANDARD: c"imioter pie p le ti1$ +ni1el A, OPDI)NI: (r t mente loc le +p le ti1e,: * 2n c - de recidi1$ loc l$ * colostomie * rec n li- re l ser s u stent * r dioter pie R6* c"imioter pie concomitent$ Protoco le #re te de c"imioter pie p le ti1$ +1e-i ne7$,: * 0OL0OM R6* be1 ci-um b * 0OL0IRI R6* be1 ci-um b * 0)*0OL bolus +% No, R6* be1 ci-um b * 0)*0OL infu-ion l +DeAr mont, R6* be1 ci-um b * ! pecit bin$ * )0( R Leuco1orin R$spunsul trebuie e1 lu t dup$ fiec re 3 * @ luni. 8n c - de recon1ersie l oper bilit te: c"irur#ie r dic l$ R6* c"imioter pie dGu1 nt$ +2n func&ie de dur t tr t mentului preoper tor, 8n c - de eec: c"imioter pie de s l1 re +1e-i m i Gos,. OPDI)NE pentru met st -ele "ep tice e7clusi1e nere-ec bile: bl &ie cu r diofrec1en&$ combin t$ cu c"imioter pi p le ti1$ +ni1el !,. !. !FI%IO(ERAPIA DE SALLARE Protocolul de c"imioter pie de s l1 re 1 fi les 2n func&ie de tr t mentul nterior +1e-i t belul de m i Gos,, IP, comorbidit$&i i toler n& l c"imioter pi nterio r$. 8n c -ul 2n c re IP J @*<, se indic$ do r tr t ment simptom tic.
______________________________________________________________________________ | Chimioterapia linia I | Chimioterapia linia II | Chimioterapia linia III | |__________________________|_________________________|_________________________| | FOLFOX +/- bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | Irinotecan + Cetuximab | |__________________________|_________________________|_________________________| | FOLFIRI +/- bevacizumab | FOLFOX | Irinotecan + Cetuximab | | | Irinotecan + Cetuximab | FOLFOX | |__________________________|_________________________|_________________________| | FU-FOL bolus (Mayo) +/- | FOLFOX | Irinotecan +/- Cetuximab| | bevacizumab | Irinotecan/FOLFIRI | | | FU-FOL infuzional | Cetuximab | | | (DeGramont) +/| | | | bevacizumab | | | | Capecitabin | | | | UFT + Leucovorin | | | |__________________________|_________________________|_________________________|

IP +E!OA, J @*< S(ANDARD: tr t ment simptom tic OPDI)NI: (r t mente loc le +p le ti1e,: * 2n c - de recidi1$ loc l$ * colostomie * rec n li- re l ser s u stent 8n c -ul 2n c re IP se meliore -$, se recom nd$ c"imioter pie p le ti1$ +1e-i m i sus,. !AP. < )R%ERIRE PERIODI!E BI ELAL)ARE
______________________________________________________________________________ | St. I - III TNM| 1 an | 2 ani | 3 ani | 4 - 5 ani | |________________|_______________|_______________|_______________|_____________| | Examen clinic | la 3 luni | la 6 luni | |________________|_______________________________|_____________________________| | ACE | la 3 luni | la 6 luni | |________________|_______________________________|_____________________________| | Colonoscopie | la 3 ani dup 2 colonoscopii normale fcute la 1 an interval| |________________|_____________________________________________________________| | Ecoendoscopie | la 6 luni | anual | | (numai pentru | | | | tumori rectale)| | | |________________|_______________________________|_____________________________| | Ecografie abd. | la 6 luni | anual | |________________|_______________________________________________|_____________| | Rgr. pulmonar | anual | |________________|_____________________________________________________________|

)rm$rire dup$ tr t mentul dGu1 nt 2n c ncerul de colon Nu e7ist$ nici o do1 d$ cert$ c re s$ r te c$ urm$rire periodic$ dup$ tr t re cu succes p cien&ilor cu c ncer colorect l 2mbun$t$&ete re-ult tele cestor . (otui po te fi clinic benefic pentru identific re recuren&ei c ncerului colonic 2ntr*un st diu 2n c re di #nosticul recidi1ei re implic &ii ter peutice +de e7emplu c"irur#ie pentru bo l met st tic$ s u pentru recuren& loc l$,. 8n bsen& unui st nd rd b - t pe do1e-i, o sc"em$ de urm$rire propus$ pentru identific re p cien&ilor c re pot benefici de c"irur#ie de s l1 re i pentru pre1enire unui l doile c ncer de colon este urm$to re : * n mne-$, e7 men clinic i determin re 1 lorii !EA +d c$ ini&i l 1 lo re fost crescut$, l fiec re @ * > luni 2n primii @ ni i poi l fiec re > * '3 luni 2n l <*le i l .*le n dup$ c"irur#ie. !olonoscopie l un n i poi l fiec re @ ni pentru identific re deno melor s u c rcino melor met crone= * e7 menul !( tor co* bdomin l po te fi de semene recom nd t$ l fiec re > luni 2n primii @ ni p cien&ilor cu risc crescut de recuren&$= * lte determin$ri de l bor tor s u e7 min$ri r diolo#ice sunt f$r$ beneficiu do1edit i r trebui limit te l p cien&ii cu simptome su#esti1e. )rm$rire dup$ tr t mentul dGu1 nt l c ncerului rect l )rm$rire 1i-e -$ identific re p cien&ilor c re necesit$ c"irur#ie de s l1 re, 2n#riGiri p li ti1e s u pre1enire celui de l II*le c ncer colorect l. Nu e7ist$

do1e-i puternice c re s$ demonstre-e c$ urm$rire ri#uro s$ dup$ tr t mentul prim r cur ti1 meliore -$ pro#nosticul p cien&ilor cu c ncer rect l. Recom nd$rile pentru urm$rire sunt repre-ent te de: * n mne-$ i rectosi#moidoscopie +d c$ este posibil, l fiec re > luni 2n primii 3 ni= OL, DP. !olonoscopi complet$ trebuie f$cut$ 2n primul n d c$ nu fost efectu t$ l momentul di #nosticului ini&i l +e7. 2n c -urile cu obstruc&ie,. * n mne-$ i colonoscopie cu re-ec&i polipilor colonici l fiec re . ni. OIBP * e7 menul clinic, de l bor tor i e7 min$rile r diolo#ice sunt cu efic cit te nedo1edit$, moti1 pentru c re r trebui restr9nse do r l p cien&ii cu simptome su#esti1e. OAP NO(E: Ni1elele de e1iden&$ OI * LP i #r dele de recom nd re OA * DP cum sunt folosite de AS!O sunt preci- te 2ntre p r nte-e p$tr te. ***************