MODALITI DE REDUCERE A RISCULUI DE TRANSMITERE A INFECIEI PRIN EXPUNERE PROFESIONAL

Adriana Roca, Gabriela Smeu, Nicoleta Ioan, Luminia Buda

Serviciul de Prevenire i Control Infecii Nosocomiale, Spitalul Clinic Judeean de Urgen Timioara

n timpul activitii profesionale, personalul medical este expus unui risc crescut de contaminare cu diveri ageni patogeni transmisibili prin snge.(3) Cile de transmitere ale agenilor patogeni prin snge Expunerea profesional la diveri ageni patogeni transmii prin snge se poate realiza prin: - inoculari percutane (inepare, tiere); - contaminarea tegumentelor cu soluii de continuitate; - contaminarea mucoaselor n timpul: - efecturii unor manopere medicale invazive cu ace sau instrumente ascuite; - manipulrii unor produse biologice contaminate; - manipulrii instrumentarului i a materialelor sanitare contaminate cu produse biologice (material moale medical, lenjerie, echipamente etc.) prin intermediul: - instrumentelor medico-chirurgicale; - materialelor sanitare; - suprafeelor i altor dotri utilizate n activitatea medical; - manipulrii reziduurilor contaminate rezultate din activitatea medical. (3). Riscul de transmitere n funcie de tipul de lichid biologic Se consider risc contactul tegumentelor i mucoaselor cu urmtoarele produse: - snge; 133

lichide: amniotic, pericardic, peritoneal, pleural, sinovial, cefalorahidian, sperm, secreii vaginale; esuturi; orice alte fluide ale organismului contaminate cu snge.(3,15)

Tabel 1. Riscul de transmitere n funcie de tipul de lichid biologic (3,4) Virus VHB VHC HIV Risc sigur Snge sau lichide biologice ce conin snge Snge Snge sau lichide biologice ce conin snge Risc posibil Risc nul

Sperm, secreii vaginale, Urin, materii lichid de ascit, saliv fecale Sperm, secreii vaginale Urin, materii fecale, lacrimi, saliv Sperm, secreii vaginale, Urin, materii lichid de ascit i fecale, lacrimi, amniotic, LCR saliv

Tabel 2. Contagiozitate (10) HIV 0,1 ml 0,5% VHB 0,00004 ml 1-37% VHC ? 0,7%

Volumul minim de snge necesar pentru transmiterea infeciei Riscul de infecie dup neparea cu ac folosit la pacient infectat

Riscul de transmitere a HIV, VHB, VHC Este determinat de mai muli factori, evideniai n tabelul 3 (3,16).
Tabel 3. Riscul de transmitere a HIV, VHB, VHC Virus Evoluie cronic 100% 10% 60-80% Risc dup accident percutan 0,3% 30% 3% ncrctur viral plasmatic 10-104 10 -10 10 -10
6 4 6 9

Vaccin

Profilaxie nespecific Da Da Da

HIV VHB VHC

Nu Da Nu

134

Agenii infecioi cu potenialul cel mai ridicat de transmitere sunt: virusul hepatitei B pentru subiecii nevaccinai, virusul hepatitei C i virusul imunodeficienei umane (care prezint riscul cel mai sczut de infecie prin expunere accidental).(3,16) Factori de gravitate 1. Legai de accident - inoculare profund > dect inoculare superficial; - cantitatea de snge inoculat: calibrul acului (ac de calibru mare > ac cu calibru mic) mrimea acului, ac cavitar > dect ac plin - distana n timp ntre accident i posibilitatea aplicarii unor msuri preventive (timp de expunere lung > dect timpul scurt). 2. Legai de pacientul surs - stadiul evolutiv clinic al bolii (stadiul avansat al bolii > dect stadiile precoce); - nivelul viremiei (ncrctura viral intens pozitiv > dect cea slab pozitiv sau nedectabil); - existena terapiei specifice i eficiena acesteia (rezisten). 3. Legai de persoana expus - Respectarea precautiunilor universale; - Receptivitate/imunitate specific a persoanei; - Aplicarea adecvat a profilaxiei post-expunere (3,13). Manevre asociate frecvent cu accidente prin expunere la snge n Seciile ATI 1. Accidente percutane - montarea i ntreruperea perfuziilor; - administrarea injeciilor; - cateterismele arteriale i venoase; - recapionarea acelor; - manipularea recipientelor cu deeuri medicale. 2. Accidente prin proiectare - intubaia oro i nasotraheal; - ventilaia mecanic; - aspiraia traheal.(3,4) 135

Diminuarea riscurilor prin aplicarea precauiunilor universale Principii de baz - toi pacienii sunt potenial infectai; - sngele, alte fluide biologice i esuturile sunt contaminate cu HIV, VHB, VHC sau alte microorganisme; - acele i alte instrumente medicale sunt contaminate dup utilizare. Scop: prevenirea infeciilor cu cale de transmitere sangvin, la locul de munc, personalului medical (3,7). Precauiunile universale sunt msuri fundamentale i standard care se refer la: - folosirea barierelor adecvate de precauie (mnui, or, masc i ochelari de protecie) atunci cnd este anticipat contactul cu sngele sau lichidele biologice ale pacientului; - schimbarea mnuilor dup contactul cu fiecare pacient; - splarea minilor i a altor suprafee tegumentare imediat i insistent dac au fost contaminate cu snge sau produse biologice, imediat dup ce au fost aruncate mnuile; - n resuscitri de urgen gur la gur se folosesc piese orofaringiene sau alte dispozitive de ventilaie; - personalul medical cu leziuni exudative sau dermatite supurate trebuie reinut de la orice contact direct cu pacientul i obligat s poarte ecchipament de protecie pn cnd afeciunea se rezolv; - atenie sporit n cazul manipulrii unor instrumente ascuite, tietoare; - evacuarea deeurilor infecioase, a lenjeriei contaminate cu snge n ambalaje etane, nchise; - niciodat nu se vor recapiona acele, nu se va desprinde acul de sering sau de sistemele de prelevare sub vid cu mna; - nu se va goli niciodat seringa dup o ncercare nereuit de recoltare (se arunc i se utilizeaz o alt sering); - se decontamineaz imediat suprafeele care au venit n contact cu snge sau produse biologice.(3,7,10,14) Igiena minilor Reprezint o component a precautiunilor universale standard i speciale. Splarea minilor este cea mai simpl procedur de prevenire a infeciilor nosocomiale. 136

Scopul este de eliminare a murdriei i reducerea florei tranzitorii prin aciune mecanic, utiliznd apa i spunul. Dezinfecia igienic a minilor prin splare i dezinfecia igienic a minilor prin frecare au ca scop eliminarea sau reducerea florei tranzitorii, prin splare sau frecare, utiliznd un produs dezinfectant (antiseptic). Dezinfecia chirurgical a minilor prin splare i dezinfecia chirurgical a minilor prin frecare are drept scop eliminarea florei tranzitorii i reducerea florei rezidente pentru o perioad mai lung de timp prin splare chirurgical, utiliznd un produs dezinfectant (antiseptic) (2,3,6,8,9,17,18). Diferene ntre tipurile de proceduri 1. Splarea minilor Produse: - spun normal, de preferat lichid; - ap de reea; - prosop de unic utilizare, nesteril. Tehnica: - se ud minile abundent; - se spunesc > 15 secunde; - se cltesc; - se usuc.(6,18) 2. Dezinfecia igienic a minilor prin splare Produse: - spun dezinfectant lichid, recomandat pentru uz sanitar; se utilizeaz cu ajutorul unui dispenser manevrabil cu cotul; - ap de reea; - prosop de unic utilizare, nesteril. Tehnica: - se ud minile abundent; - se spunesc ntre 30 - 60 secunde (conform cu recomandrile fabricantului); - se cltesc; cltirea trebuie s fie ntotdeauna abundent pentru a ndeprta total produsul de pe piele. - Se usuc.(6,18)

137

3. Dezinfecia igienic a minilor prin frecare Produse: - produs dezinfectant, recomandat pentru frecare, de uz sanitar; - se utilizeaz cu ajutorul unui dispenser manevrabil cu cotul; - se prefer un produs alcoolic. Tehnica: - minile trebuie s fie curate i uscate; - se frecioneaz minile cu 3-5 ml din produsul dezinfectant (suprafaa palmar, dorsal, ntre degete, vrfurile degetelor, unghiile i articulaiile falangelor) pn la uscarea complet a minilor.(6,18) 4. Dezinfecia chirurgical a minilor prin splare Produse: - spun dezinfectant, lichid, de uz sanitar; - se utilizeaz cu ajutorul unui dispenser manevrabil cu cotul; - ap steril; - perie de unghii, steril; - prosop steril. Tehnica: - se ud minile i antebraele pn la cot, abundent; - se spunesc minile i antebraele timp de 2 minute (un minut/mn); - se perie unghiile un minut (30 secunde /mn); - se cltesc minile i ncheieturile, un minut; - se spunesc minile i ncheieturile, un minut; - se cltesc minile i antebraele; - se usuc; - durata maxim a procedurii este de 5 minute.(1,6,8,18) 5. Dezinfecia chirurgical a minilor prin frecare Varianta 1 utilizeaz: - spun normal, lichid; - perie de unghii; - ap de reea; - prosop de unic utilizare; - produs dezinfectant recomandat pentru frecare, de uz sanitar; - se utilizeaz cu ajutorul unui dispenser manevrabil cu cotul.

138

Tehnica: - se spal minile i antebraele pn la cot (splare simpl); - se perie unghiile un minut (30 secunde /mn); - se cltesc; cltirea trebuie s fie ntotdeauna abundent pentru a ndeprta total produsul de pe piele; - se usuc complet. - se freac minile inclusiv coatele cu produs dezinfectant, pn la uscare complet. - se freac minile i antebraele pn la cot , cu produs dezinfectant, pn la uscare complet. Varianta 2 utilizeaz: - produs dezinfectant recomandat pentru frecare; - intervenie de scurt durat, conform recomandrilor din Frana, Germania, Austria. Tehnica: - se freac minile inclusiv coatele cu produs dezinfectant, pn la uscare complet. - se freac minile i antebraele pn la cot, cu produs dezinfectant, pn la uscare complet.(1, 6,18) Proceduri recomandate Procedurile de mai sus sunt recomandate n funcie de situaie i de nivelul de risc. Se poate estima c: - splarea minilor este suficient pentru un act medical care presupune un nivel de risc infecios minim; - dezinfecia igienic a minilor (prin frecare sau splare) este necesar pentru interveniile medicale care presupun un nivel de risc infecios mediu (intermediar); - dezinfecia chirurgical a minilor (prin frecare sau splare) este necesar pentru toate interveniile medicale care presupun un nivel de risc infecios nalt.(6)

139

Tabel 4. Nivelele de risc infecios i procedurile recomandate (6) Nivel de risc Minim Intermediar nalt Obiectivul procedurii Reducerea florei tranzitorii Eliminarea florei tranzitorii Proceduri recomandate

-splarea minilor, sau - dezinfecia igienic a minilor prin frecare -dezinfecia igienic a minilor prin frecare, sau - dezinfecia igienic a minilor prin splare; Eliminarea florei - dezinfecia chirurgical a minilor prin tranzitorii i reducerea frecare, sau florei rezidente - dezinfecia chirurgical a minilor prin splare

Indicaii privind procedurile recomandate n funcie de nivelul de risc (6) 1. Pentru nivelul de risc minim, splarea minilor, sau dezinfecia igienic a minilor prin frecare se face: - cnd minile sunt vizibil murdare; - la nceputul i la sfritul programului de lucru; - nainte i dup scoaterea mnuilor (sterile sau nesterile), - nainte i dup activitile de curenie; - nainte i dup contactul cu pacienii; - dup utilizarea grupului sanitar (WC). 2. Pentru nivelul de risc intermediar, dezinfecia igienic a minilor prin frecare, sau dezinfecia igienic a minilor prin splare se recomand: - dup contactul cu un pacient izolat sau septic; - nainte de realizarea unei proceduri invazive; - dup orice contact accidental cu sngele sau alte lichide biologice; - dup contactul cu un pacient infectat i / sau mediul n care st; - ntre contactul cu doi pacieni, - dup toate manevrele potenial contaminante; - nainte de contactul cu un pacient izolat profilactic; - naintea realizrii unei puncii lombare, abdominale, articulare sau similare; - naintea manipulrii dispozitivelor intravasculare, tuburilor de dren pleurale, sau similare;

140

- n cazul unor manevre contaminante efectuate succesiv la acelai pacient; - nainte i dup ngrijirea plgilor. 3. Pentru nivelul de risc nalt, dezinfecia chirurgical a minilor prin frecare, sau dezinfecia chirurgical a minilor prin splare are loc: - nainte de toate interveniile chirurgicale, obstetricale; - naintea tuturor manevrelor care necesit o asepsie de tip chirurgical: montarea cateterelor centrale, puncii amniotice, rahidiene i alte situaii similare (6). Procedeu standardizat pentru splarea minilor Acest procedeu este ntotdeauna efectuat conform indicailor furnizate de productor pe eticheta produsului (produs recomandat pentru uz sanitar i testat conform EN 1499), care trebuie s conin indicaii despre: - necesitatea umectrii prealabile a minilor; - volumul de produs utilizat; - timpul de splare: fie 30 secunde, fie 60 secunde; - frecvena aplicrii produsului; - instruciuni speciale pentru utilizarea apei. Recomandri: - produsul se recomand a fi utilizat cu ajutorul unui dispenser manevrabil cu cotul; - timpul de cltire final nu este cuprins n valorile de timp indicate pentru splare; - pe parcursul efecturii tehnicii se mai poate aduga ap cldu de la robinet (ap potabil) att ct este necesar pentru obinerea spumei; - dup terminarea timpului de splare, minile se cltesc sub jet de ap de robinet timp de minim 15 secunde, pornind de la zonele distale spre zonele proximale, mna fiind orientat cu vrfurile degetelor inute n sus; - dup cltire, minile se terg cu un prosop de hrtie de unic utilizare, nesteril; - robinetul se nchide cu ajutorul prosopului de hrtie, sau cu cotul.(6,11)

141

Descrierea tehnicii Se vars n podul palmelor, n prealabil umectate, volumul indicat de produs pentru dezinfecia igienic a minilor i se spal conform procedeului standard de splare a minilor, indicat mai jos, pentru a se asigura acoperirea complet a minilor: Etapa 1 - palm pe palm Etapa 2 - faa palmar a minii drepte peste faa dorsal a minii stngi; - faa palmar a minii stngi peste faa dorsal a minii drepte; Etapa 3 - palm pe palm cu degetele intercalate; Etapa 4 - dosul degetelor pe palma opus cu degetele ndoite (strngerea i frecarea degetelor unei mini n palma celeilalte); Etapa 5 - frecarea prin rotire a degetului mare de la mna stng cu mna dreapt i invers; Etapa 6 - frecarea i rotirea prin micri nainte inapoi cu degetele minii drepte aplicate n podul palmei stngi i invers. Fiecare etap descris se repet de 5 ori nainte de a se trece la etapa urmtoare, cu micri de dus-ntors. Dac timpul de splare nu este epuizat, la sfritul etapei 6 rencepe succesiunea acelorai etape, ntr-un mod corespunztor, pn ce timpul de splare se termin.(6,11) Procedeu standardizat de frecare a minilor Acest procedeu este ntotdeauna efectuat conform indicailor furnizate de productor pe eticheta produsului (produs recomandat pentru uz sanitar i testat conform EN 1500), care trebuie s conin indicaii despre: 142

- volumul de produs utilizat; - timpul de frecare: fie 30 secunde, fie 60 secunde; - frecvena aplicrii produsului; Se recomand ca produsul s fie utilizat cu ajutorul unui dispenser manevrabil cu cotul. Descrierea tehnicii Se vars n podul palmelor uscate volumul indicat de produs pentru dezinfecia igienic a minilor i se freac viguros minile pn la ncheieturi conform procedeului standard de frecare a minilor, indicat mai sus (cele 6 etape), pentru a obine o impregnare total a minilor. Fiecare etap descris se repet de 5 ori nainte de a se trece la etapa urmtoare, cu micri de dus-ntors.(6) Echipament personal de protecie Mnuile Purtarea mnuilor reduce riscul de transmitere al microorgamismelor. Considerentele pentru care trebuie purtate mnuile sunt: - mnuile constituie o barier de protecie care previne contaminarea minilor cnd acestea vin n contact cu sngele, alte fluide ale organismului, secreii, excreii, mucoase sau piele cu leziuni de continuitate; - mnuile reduc posibilitatea transmiterii microorganismelor de pe minile personalului medical pacienilor n timpul procedurilor medicale care presupun contact cu mucoasele sau pielea cu soluii de continuitate; - mnuile reduc posibilitatea transmiterii microorganismelor de la un pacient la altul prin intermediul minilor personalului medical.(3,4,7) Reguli de bun utilizare a mnuilor Se indic utilizarea mnuilor la: - efectuarea de injecii; - recoltarea de snge i a altor produse biologice; - manipularea produselor biologice; - montarea cateterelor venoase; - efectuarea de puncii venoase sau alte puncii; - examinarea clinic cu atingerea de snge. 143

Se recomand: - alegerea mnuilor trebuie adaptat fiecrei utilizri: sterile (in intervenii care presupun contactul cu regiuni ale corpului sterile) sau nesterile (n examinri curente); una sau dou perechi. - schimbarea mnuilor dupa fiecare utilizare, ntre doi pacieni, ntre dou ngrijiri, n caz de ntrerupere a actului medical, n caz de rupere; - niciodat dup utilizare nu se spal mnuile; - nu se poart aceeai pereche mai multe ore sau de mai multe ori. Este important de tiut c personalul medico-sanitar care utilizeaz mnui trebuie s aib unghiile tiate scurt i s nu poarte bijuterii n timpul manevrelor medico-chirurgicale. Purtarea a dou perechi de mnui nu scade frecvena accidentelor prin expunere la snge, dar divide cu 3 riscul de contact cu sngele sau un produs contaminat.(3,4,7,10) Halate Se utilizeaz n timpul manevrelor de ngrijire a bolnavului i la contactul tegumentelor neacoperite sau a hainelor cu lichide biologice potenial contaminate. n funcie de tipul de expunere (stropire cu snge sau alte fluide ale organismului, secreii, excreii sau asigurarea proteciei mucoaselor ochilor, nasului, gurii) trebuie selectat tipul de echipament care urmeaz a fi purtat. Diferitele tipuri pot fi purtate singure sau n combinaie.(3,4,7) Mtile Asigur protecia feei pentru prevenirea aspiraiei sau nghiirii lichidelor contaminate. Ele trebuie s acopere integral nasul i cavitatea bucal.(3,4,7) Ochelari de protecie Trebuie s fie transpareni, etani.(3,4,7) Protectoare faciale Trebuie s fie suficient de mari pentru a acoperi tegumentele, mucoasele bucal, nazal, ocular.(3,4,7) Echipamentele de resuscitare Protejeaz mucoasa bucal n timpul instituirii respiraiei artificiale (3,4,7). 144

Precauii universale n pregtirea i administrarea injeciilor - seringile i acele utilizate pentru administrarea parenteral a unor medicamente, substane biologice sau pentru recoltarea sngelui sau a altor fluide ale organismului trebuie s fie sterile; - acele i seringile de unic utilizare trebuie manipulate cu atenie pentru a se evita contaminarea din timpul manevrelor de pregtire, precum i n timpul manevrelor de penetrare a pielii i a esuturilor; - acele i seringile de unic utilizare sunt aruncate imediat dup utilizare n containerul special destinat colectrii i ndeprtrii materialului neptor, tietor; - acele i seringile de unic utilizare nu se reutilizeaz; - seringa i acul care au fost utilizate o singur dat trebuie considerate contaminate i nu se refolosesc pentru alte manopere; - ntotdeauna trebuie aplicat regula: pentru un pacient se utilizeaz o sering i un ac sterile. Repetarea unei manopere, la acelai pacient, respect aceeai regul; - materialul steril de unic utilizare se depoziteaz n spaii special destinate; - pentru a asigura meninerea sterilitii materialului steril de unic utilizare, pachetele nu trebuie manipulate repetat; se extrage din cutiile originale de ambalare doar cantitatea necesar a fi consumat la procedurile unei zile de lucru; - nu se reintroduce n cutie materialul steril odat extras; - primul lucru care trebuie avut n vedere atunci cnd se pregtete o injecie, pentru care se utilizeaz ace i seringi de unic utilizare, este verificarea integritii ambalajului i a termenului de valabilitate a sterilizrii; - suprafaa sau locul care se folosete n etapa de pregtire a utilizrii acelor i seringilor trebuie s fie special destinat acestei activiti, i s fie total separat de alte suprafee sau locuri potenial contaminate cu snge (noptierele bolnavilor, msua mobil de servit masa, msua mobil pentru distribuirea medicamentelor, alte suprafee sau locuri pe care se depoziteaz eantioane de snge recoltat, pe care se aeaz acele i seringile deja folosite, sau alte suprafee care pot fi stropite accidental cu snge, alte fluide i produse biologice); - n msura n care este posibil, se evit utilizarea flacoanelor multidoz. Dac acest lucru nu este posibil, flacoanele multidoz se folosesc respectndu-se regulile pentru prevenirea contaminrii coni145

nutului (ac steril pentru extragerea din flacon, de fiecare dat, dezinfecia dopului ) fiolele sau flacoanele cu doze unice sau multidoz care se folosesc n vederea pregtirii tratamentului se in n spaii sau locuri diferite de cele unde se depoziteaz eantioanele de snge sau alte probe biologice recoltate de la pacieni; dup prelevarea substanei din flaconul multidoz nu se las ntre manevre un ac n dopul de cauciuc; acesta poate contamina coninutul flaconului; fiolele sau flacoanele multidoz se pstreaz n condiii de depozitare recomandate de productor; nainte de a ncepe pregtirile pentru utilizarea acelor i seringilor sterile (injecii, puncii, perfuzii) este obligatorie splarea pe mini; personalul medico-sanitar trebuie s poarte mnui sterile (de mrime corespunztoare) care s acopere mnecile halatului de protecie atunci cnd execut puncia venoas sau alte manevre invazive, care comport contactul cu snge, alte fluide i produse biologice ale organismului.(2,11,12)

Precauii la manipularea acelor - nu se manipuleaz suplimentar dup utilizare, exemplu ndoire; - nu se detaeaz de sering dup utilizare sau dup prelevare de probe biologice; - nu se recapioneaz; - se arunc n containerul special destinat obiectelor neptoare.(2,11) Precauiuni speciale Se aplic dup identificarea situaiilor cu risc crescut, n funcie de specificul fiecrui serviciu medical. Precauiuni speciale se aplic cnd exist factori de risc determinati de: - manopere i gesturi specifice (cateterism arterial i venos, resuscitare, etc); - tipuri de materiale utilizate (material de calibru gros, absena materialelor de securitate); 146

- gesturi multiple i diverse; - dificulti tehnice (situaii de urgen, pacieni agitai). Multiplicarea gesturilor legate de agresivitatea diagnosticului i tratamentului specific examinrii, contextul de urgen i precipitarea unui pacient instabil i grav, caracterul neprogramat i dificil de asisten a pacienilor cu status clinic care se modific foarte rapid, sunt aspecte care explic riscul crescut de accidente n serviciul de reanimare.(3) Riscurile particulare serviciului de reanimare sunt: - densitatea gesturilor invazive ale asistenilor i medicilor (bilanuri sangvine repetate, controlul sistematic al glicemiei, hemoculturi, perfuzii periferice nlocuite sistematic etc.) - diversitatea gesturilor invazive (catetere centrale, linii arteriale, catetere Swan-Ganz, sonde urinare etc.) ; - o singur manoper, exemplu montarea unui cateter venos central care presupune trei gesturi la risc: injectarea anestezicului local cu un ac subcutanat; puncia venei cu un ac de calibru gros, neprotejat; fixarea la piele a cateterului central cu un ac plin; - organizarea asistenei i a deprinderilor de serviciu (tierea firelor de sutur cu lama de bisturiu care se las n cmpul steril, sutura cu ace drepte cu minile, care ar trebui realizat de fapt cu ace curbe i portac, fr implicarea minilor. De aceea se impun msuri preventive care au n vedere: - protocoale pentru fiecare manoper care presupune un risc; - mai puine prelevri, mai puine gesturi invazive; - instruirea periodic a personalului; - vaccinarea impotriva hepatitei B a personalului medico-sanitar (3,5,14).
BIBLIOGRAFIE 1. MANGRAM, A.J.; HORAN, T.C.; PEARSON, M.L.; et al.: Guidelines for prevention of surgical site infection. Infection Control and Hospital epidemiology 1999; 4(20):266-9. 2. Ministerul Sntii. Institutul de Sntate Public Bucureti, Programul naional de supraveghere i control al infeciilor nosocomiale. Ct mai puine riscuri prin injecii. n: Ghid pentru practicieni, Bucureti, 1999.

147

3. Ministerul Sntii. Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i a Bncii Mondiale. Managementul accidentului post expunere la produse biologice, Bucureti, 2004. 4. Ministerul Sntii. Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i a Bncii Mondiale. Ghid practic de management al expunerii accidentale la produse biologice, Bucureti, 2005. 5. Ministerul Sntii. Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i a Bncii Mondiale. Metodologia de supraveghere i control al accidentelor cu expunere la produse biologice la personalul care lucreaz n domeniul sanitar, Bucureti, 2004. 6. Ministerul Sntii. Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global. Prevenirea infeciilor nosocomiale. Antiseptice i dezinfectante chimice cu utilizare n uniti sanitare, 2005. 7. Ministerul Sntii. Ordin privind aprobarea normelor de supraveghere, prevenire i control a infeciilor nosocomiale n unitile sanitare 916/2006. 8. Ministerul Sntii. Ordin 185/2003 pentru aprobarea normelor tehnice privind curenia, dezinfecia, efectuarea sterilizrii i pstrarea sterilitii obiectelor i materialelor sanitare n unitile sanitare de stat i private. 9. MMWR. Guideline for hand hygiene n health-care settings, Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA, Hand Hygiene Task Force, October 25, 2002, Vol. 51, No.RR-16. 10. PETRE, S.: Precauiunile universale i profilaxia post expunere profesional, Curs de promovare a principiilor precauiunilor universale n sigurana injeciilor, Bucureti, 2006. 11. PISTOL, A.: Sigurana injeciilor- principii i importana n transmiterea infeciilor nosocomiale. Curs de promovare a principiilor precauiunilor universale n sigurana injeciilor, Bucureti, 2006. 12. ERBAN, R.: Infecii nosocomiale generaliti. Curs de promovare a principiilor precauiunilor universale n sigurana injeciilor, Bucureti, 2006. 13. TARANTOLA, A.: Msuri de prevenire a contaminrilor profesionale prin ageni patogeni transmii prin snge, Curs Epidemiologie de teren, Sinaia 2004 -2005. 14. TARANTOLA, A.: Strategii pentru reducerea expunerii la mbolnviri n rndul cadrelor medicale, Curs Epidemiologie de teren, Sinaia 2004-2005. 15. TARANTOLA, A.: Ageni patogeni care pot fi transmii prin snge, Curs Epidemiologie de teren, Sinaia 2004-2005. 16. TARANTOLA, A.: Riscul producerii de accidente de expunere la snge, Curs Epidemiologie de teren, Sinaia 2004-2005. 17. Working Group Hygiene n hospital & Practice of AWMF. Guidelines to the hygiene n hospital and practice, hand disinfection and hand hygiene, 2004. 18. World Health Organization, World Alliance for Pacient Safety. Guidelines on hand hygiene n health care (advanced draft): a summary. Clean hands are safer hands, 2005.

148