LITIAZA BILIARA Sindromul dispeptic biliar si colicile biliare pot fi intretiute si declansate si de prezenta calculilor biliari in caile biliare

si cu deosebire in vezica biliara.In cazul litiazei biliare,spre deosebire de celelalte angiocolecistopatii se mai poate adauga ceva in plus:accidentele rezultate din migrarea si inclavarea calculilor. rezenta calculilor in vezica biliara este un fenomen frecvent dar abia o parte dintre persoanele cu vezica biliara inlocuita de calculi prezinta semne manifestate de boala.Restul sunt aasa zisii !purtator" de calculi.Incidenta litiazei biliare este destul de frecventa.#e cand se practica in mod obisnuit colangiocolecistografia,cu preparate in$ectabile,intravenous,s%a putut constata c&iar si un numar oarecare de litiaze coledociene latente.'onstatarile necroptice arata ca,peste varsta de () de ani,la personae cu alimentatie completa si cu obiceiuri alimentare europene,frecventa calculilor ,la femei se ridica pana la ()*iar la barbate de +)*.#intre acestia doar o parte prezinta semne de boala.In inteles clinic,cand vorbim de litiaza biliara,pe langa prezenta calculilor biliari constatam si semne manifestate de boala:sindromul dispeptic biliar,colici,accidente infectioase biliare,accidente mecanice sau de alta natura,cum este migrena,alergia digestive alimentara. Morfopatologie 'and boala a devenit manifesta,aproape intotdeauna e,ista si o modificare a peretilor vezicii biliare si a cailor biliare-ingrosare ,marire de volum..In interior pot fi prezente produse patologice cu c&aracter inflamator-mucus,puroi..In suferintele biliare vec&i se pot constata semne de pancreatita scleroasa. In ce priveste compozitia,calculi biliari sunt colesterinici si micsti.'alculii de colesterina sunt de obicei,unici,ovoizi,cu suprafata regulate sau usor rugoasa,putand a$unge la dimensiunea unei nuci.Iau nastere si in absenta inflamatiei,sunt radiotransparenti. 'alculii biliari micsti sunt formati din colesterina,bilirubinat de calciu si bicarbonat de calciu.Sunt mai mici ,multipli,fatetati,neregulati,iau nastere in prezenta inflamatiei si sunt radioopaci. Litogeneza /orbiditatea crescuta prin litiaza biliara-in 0uropa centrala tot a 1%a femie si tot al 2)%lea barbat au litiaza.,$ustifica multitudinea cercetarilor effectuate pentru elucidarea mecanismelor litogenezei.Asupra litogenezei nu dispunem inca de date certe.Raspandirea inegala a litiazei biliare la populatia globului releva importanta unor factori favorizanti care tin probabil de obiceiurile alimentare.#e asemenea se cunoaste frecventa crescuta cu c&aracter ereditar a manifestarilor litiazice.La cele doua componente caracteristice,staza biliara si infectia -3aun4n.,se adauga tulburarea in metabolismul colesterolului-Asc&off.de origine ereditara,care poate fi accelerate sau relevata prin modificari fiziologice endocrine sau de obiceiurile alimentare.#esi s%a incercat realizarea e,perimentala a acestor conditii,totusi nu s%au putut produce calculi,deoarece organismul sanatos se adapteaza si corecteaza tulburarile respective fara sa provoace aparitia calculilor.0ste urmarea studiilor epidemiologice de a fi desc&is drumul pentru elucidarea mecanismelor patogenetice de producere ale litiazei.Acestea au aratat e,istenta in populatii a unor diferente genetice,de se, si de varsta ca si nutritionale.#iferentele etnico%genetice se reflecta in larga raspandire a litiazei la indienii din America de 3ord

precum si raritatea ei la negrii din Africa de 0st si la c&inezi.Interventia factorilor genetici mai este relevata si de faptul ca persoanele din grupa sanguina A prezinta cu frecventa de 25* mai mare aceasta boala decat cele din alte grupe. Interventia factorilor endocrine este atestata de incidenta crescuta a litiazei la femei fata de barbati.Influenta civilizatiei cu urbanizarea ,industrializarea si cresterea standardului de viata ca si sc&imbarea obiceiului de viata ,ca si sc&imbarea obiceiurilor alimentare isi arata amprenta in litiaza biliara.Se stie ca acizii biliari se sintetizeaza in ficat din c&olesterol,astfel incat ,colesterolul insolubil se transforma in acizi solubili.Tulburarea ce sta la baza formarii calculilor din c&olesterol consta in secretia &epatica de bila suprasaturata cu c&olesterol.Aceasta bila contine mai mult c&olesterol in comparatie cu continutul sau in acizi biliari si fosfolipide fiind denumit !bila litogena".Litogeneza apare ca un process multifactorial,in care tulburarea de reglare a sintezei acizilor biliari $oaca rol ma$or. rintr%o sinteza insuficienta a acizilor biliari se a$unge la scaderea polului acizilor biliari si la secretia scazuta a acestora. e de alta parte,cresterea sintezei de c&olesterol,cel putin la o parte din bolnavi,duce la suprasaturarea cu c&olesterol a bilei.#esi in tarile din 6estul 0uropei frecventa calculilor de c&olesterol este mai mare,nu e,ista o corelatie statistica intre &ipercolesterolemie si litiaza.7n studio familial efectuat in #anemarca la ()) &ipercolesterolinemici din 28 familii,nu a aratat o incidenta mai mare a litiazei fata de restul populatiei.'ontinutul absolute de c&olesterol din bila nu este determinat pentru producerea bilei litogene,ci raportul dintre fosfolipide ,acizi biliari si c&olesterol.Acizii biliari $oaca rol de detergenti si impreuna cu fosfolipidele mentin colesterolul in solutie. S%a aratat ca dintre acizii biliari sinteza acidului c&enodeso,icolic este semnificativ micsorata la bolnavii cu litiaza.6ezica biliara poate inmagazina o parte din acizii biliari ceea ce duce la intreruperea functionala a circulatiei entero&epatice cu consecintele sale:scaderea sintezei acizilor biliari si in felul acesta bila poate deveni litogena.Semnificatia vezicii biliare pentru formarea bilei litogene este subliniata de faptul ca suprasaturarea cu c&olesterol a bilei nu se mai produce dupa colecistectomie.0,ista indicii ca oprirea partiala sau intermitenta a flu,ului biliar printr% un defect al sfincterului 9ddi,creste secretia de c&olesterol ce poate in&iba acizilor biliari.Ambele modificari favorizeaza producerea litiazei.'onceptul sintezei scazute de acizi biliari si a reducerii polului acizilor biliari ca si cauza a litiazei biliare,a dus la dezvoltarea terapiei medicamentoase cu acid c&enodeso,icolic,aplicata cu unele rezultate favorabile in calculi de c&olesterol. Aspect clinic In antecedentele &eredocolaterale ale litiazicilor putem descoperi adeseori aceiasi boala.3u rareori notam modificarea starii de nutritie,mai frecvent obezitatea dar,uneori si emacierea.0ste mai frecventa la femei./anifestarile clinice incep de obicei in $urul varstei de +) de ani. 7n timp indelungat,sau poate totdeauna,litiaza biliara se poate manifeste cu semnele attenuate ale sindromului d4speptic biliar.'aracteristica este insa colica biliara litiazica.0ste de obicei mai lunga si mai intense decat cea disc&inetica pura sau cea din colecistitele cornice.#e asemenea fenomenele de insotire,greturi,varsaturi sunt mai obisnuite.'olicile fara inclavare de calculi au o durata de cateva minute pana la 2%8 ore.Sunt urmate de un puseu colecistitic acut caracterizat prin subfebrilitate obiectiva in &ipocondrul drept si palparea vezicii biliare,fenomene care dureaza +%( zile si dispar

litic.'olicile date de migrarea si de inclavarea calculilor sunt mai lungi,dureza mai multe ore sau c&iar zile,cu c&aracter subintrant,in repetitie.Iradierea durerii nu se face numai spre dreapta,ci cu deosebire in stanga spre regiunea epigastrica sau c&iar spre &ipocondrul si flancul stang.In caz de inclavare in canalul c4stic litiaza biliara devine palpabila,destinsa,apar fenomenele &ipo sau piocolecistitei.Aceasta stare dureaza pana la + saptamani si de obicei accidentul se rezolva fara necesitatea interventiei c&irurgicale in aceasta faza.In caz de &idrocolecistita vezica biliara se poate palpa si bine delimita de vecinatate.In caz de piocolecistita delimitatrea este mai putin neta,sensibilitatea spontana si la palpare mai mare pe un fond dureros,continuu,cu limitarea miscarilor diafragmului drept,temperature intermitenta sau cu c&aracter septic,cu frisoane repetate. Situatia reclama supraveg&ere atenta in ce priveste evolutia procesului inflamator%necrotic al vezicii biliare.0ste posibila e,tinderea peritoniteiperiveziculare,aparitia gangrenei cu perforatie si peritonita localizata sau generalizata,fistule bilio%digestive. In legatura cu colica biliara litiazica pot surveni diferitele forme patogenetice de icter.In caz de migrare a calculilor in coledoc,dupa o perioada mai mult sau mai putin indelugata de colici cu c&aracter subintrant,durerea se linisteste si apar semnele litiazei coledociene manifestate:icter cu c&aracter mec&anic cu febra si frisoane la care se pot adauga dupa un rastimp fenomenele angiocolitei acute.#urerea violenta nu mai reapare decat eventual in cazul migrarii mai departe a calculului,in momentul trecerii prin portiunea terminala coledocodiana si evacuarea lui in duoden,ceea ce trebuie sa accentuam,de petrece destul de rar. In general colica biliara litiazica poate avea urmatoarele aspecte:colica biliara !pura",fara nici un simptom dispeptic premergator sau in intervalele dintre colici si fara complicatii infectioase sau mecanice:colica biliara cu pusee de colecistita acuta de intensitate moderata,de scurta durata-cateva zile.:colica biliara cu inclavare de calculi in canalul c4stic si colica biliara cu migrare de calcul in coledoc si cu semnele consecutive ale litiazei coledociene. Sediul si locul de formare cel mai obisnuit al calculilor biliari este in vezica biliara.Se pot insa forma si manifesta de la inceput si in caile biliare e,traveziculare,cc&iar in cele intra&epatice,asociindu%se sau nu de prezenta calculilor in vezica biliara.Litiaza biliara intra&epatica nu are o istorie clinica prea bine conturata,Adeseori este o descoperire la e,plorarea c&irurgicala a cailor intra&epatice sau la autopsie. oate fi present icterul cu c&aracter mec&anic sau semnele de angiocolita.Litiaza canalului &epatic evolueaza cu icter mec&anic ,cu e,cludarea vezicii biliare.'olangiografia este negativa. Litiaza coledociana primitive poate evolua lent sau disimulat sau cu semnele litiazei coledociene .Litiaza biliara se mai poate manifesta si prin tulburari cu c&aracter allergic.Legatura acestora cu suferinta litiazei biliare nu este inc ape deplin lamurita. ot aparea accidente de urticarie,edem ;uin<ue,eczema,abcese de mgrena.Toate pot surveni in cadrul unei litiaze biliare manifeste sau latente.Indepartarea c&irurgicala a litiazei biliare poate duce la disparitia acestor manifestari.#in acest motiv la investigarea cauzei acestora este necesara si cercetarea unei eventuale litiaze biliare care sub alte aspecte ramane latenta. Litiaza biliara se poate manifesta si sub forma disimulata :stari febrile sau subfebrile prelungite,astenie marcata ,manifestari articulare de tip r&eumatic ,in pusee subacute,ictere mecanice instate fara nici un prodrom dureros paro,istic.

Diagnostic #iagnosticul se bazeza pe simptomatologia clinica amintita,pe rezultatele e,aminarii bilei si alte e,plorari radiologice.#atele obtinute ,prin e,amenul bilei,se caracterizeaza prin prezenta in bila B a cristalelor de colesterina.Alteori lipseste aceasta fractiune biliara ,de e,emplu in caz de vezica biliara e,clusa-prin obstruarea inflamatorie sau calculoasa a canalului cistic..0,amenul colecistografic sau colangiografic poate pune in evidenta prezenta calculilor sau o vezica biliara e,clusa,ceea ce constituie un semn