Tehnica de stabilizare chirurgical intern a voletului costal V. Strmbu, S. Stoian, F.

Popa (Chirurgia, 102 (1): 71-74)

Definitie Voletul costal reprezint un segment din peretele toracic ntins pe cel putin trei coaste consecutive ntre dou focare de fractur paralele (volet) sau ntre un focar de fractur si zona condral dintre coaste si stern ce joac rol de balama (hemivolet). Acest segment are miscri paradoxale proprii (paradoxale) n discordant cu restul cutiei toracice.

Clasificare volet: - anatomic - lateral - anterior

Tehnica de stabilizare chirurgical intern a voletului costal V. Strmbu, S. Stoian, F. Popa (Chirurgia, 102 (1): 71-74)
Definitie Voletul costal reprezint un segment din peretele toracic ntins pe cel putin trei coaste consecutive ntre dou focare de fractur paralele (volet) sau ntre un focar de fractur si zona condral dintre coaste si stern ce joac rol de balama (hemivolet). Acest segment are miscri paradoxale proprii (paradoxale) n discordant cu restul cutiei toracice.

Clasificare volet: - anatomic - lateral - anterior - anterolateral - postero-lateral - posterior - functional - angrenat - dezangrenat

Considerm ca fiind de maxim interes pentru atitudinea terapeutic cea din urm clasificare, respectiv cea functional, datorit implicatiilor asupra functiei ventilatorii pulmonare si a accenturii eventualei contuzii pulmonare si/sau miocardice. Istoric Tratamentul voletului costal prezint cteva etape majore n concordant cu evolutia dezvoltrii metodelor de terapie intensiv si a materialelor de osteosintez. Pn n anii 50 principala metoda de tratament o reprezenta fixarea mecanic prin imobilizarea cu mijloace de contentie externe inclusiv tractiunea "la zenit" ca metod derivat din tehnicile ortopedice. n anul 1956 Avery si Morch revolutioneaz tratamentul afectiunii prin introducerea "stabilizrii pneumatice interne". Metoda si dovedeste valoarea dar si atinge limitele prin morbiditatea crescut datorit infectiilor pulmonare nosocomiale si complicatiilor traheostomiei. Metoda implica mentinerea ventilatiei mecanice timp ndelungat, pn la consolidarea focarelor de fractur. Ulterior s-au dezvoltat moduri noi de ventilatie care au crescut eficienta acestui tip de tratament (IPPV, CPAP) dar care se adresez nu att stabilizrii pneumatice a voletului ct terapiei insuficientei respiratorii si terapiei intensive a contuziei pulmonare. n ultima decad exist o tendint tot mai pronuntat de aboradare chirurgical cu caracter de precocitate (12 -24 de ore), pe baza unor criterii clinice si functionale. Criterii de abord chirurgical al voletului costal:

- deprecierea statusului respirator necesitnd ventilatie mecanic; - leziuni ale viscerelor subiacente sanctionabile chirurgical (plmn, diafragm); - volet dezangrenat (anterior si anteolateral n general) cu suprafat mare (mai mult de cinci coaste). Tehnica Tipul interventiei: stabilizare chirugical intern cu lame metalice. Materiale de osteosintez folosite: lame metalice de inox cu orificii de ancorare tip Blades (fig. 1). Incizie: paralel si centrat pe axul coastei mediane a segmentului de volet depsind focarele de fractur cu 2-3 cm. Disectia musculaturii subiacente pn n planul costal cu evidentierea focarelor de fractur. Totodat se evalueaz amploarea leziunilor parietale. n practica curent autorii au avut "surpriza" destul de fercvent de a descoperi leziuni parietale extinse fat de asteptri, cu avulsii tisulare si lipsa de substant parietal, cu eventuale leziuni de parenchim pulmonar, toate acestea ducnd la modificarea strategiei operatorii cu procedee complementare specifice. Vom reveni n sfrsitul prezentrii tehnicii chirurgicale cu cteva detalii de rezolvare tehnic a acestor leziuni suplimentare.

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4

Dimensiunile lamei de osteosintez trebuie s depseasc cu circa 4 cm n lateral focarele de fractur. n general n acest tip de interventie am folosit o singur lam. La volete de dimensiuni mai mari (5 coaste si peste) am folosit si lame suplimentare distribuie paralel n functie de dimensiunile ariei de volet dar tot paralel cu axul costal. De ce insistm asupra acestui mod de pozitionare? n literatura de specialitate, n acest tip de interventie, exist dou curente privind directia de montare a lamei metalice: n axul longitudinal al coastei sau perpendicular pe axul coastei. Fiecare dintre cele dou curente au argumente proprii. Partizanii montrii lamei perpendicular pe axul costal sustin c acest tip de montaj permite o stabilizare superioar a peretelui toracic. Autorii subscriu celuilalt curent de fixare a voletului, considernd c fixarea lamei n axul coastei ofer un dublu avantaj: fixarea solid a ariei de volet, cu montare mai facil si mentinerea elasticittii fiziologice a hemitoracelui ale crui excursii respiratorii nu sunt "blocate" n urma fixrii. Lama este modelat manual sau cu ajutorul unor instrumente, dndu-i-se curburile fiziologice ale coastei (curbare si torsiune). Fixarea lamei la coast se face cu fir lent resorbabil (poliglicolat de tip vicryl, biosorb, dexon), grosime 1-2 cu ac rotund 2/3. La trecerea firului exist dou posibilitti: trecerea direct a firului posterior de coast n prezenta unui spatiu "de sigurant" pleuropulmonar n caz de hemo/pneumotorax, sau trecerea firului printr-un tunel subperiostal creat cu ajutorul unei razuse Doyen, atunci cnd plmnul este la perete. Efectum acest tunel pentru a evita lezarea parenchimului pulmonar subiacent. Firele de fixare se trec prin orificiile preexistente n lam cuprinznd lama ntr-o bucl a firului. Firele sunt trecute att n zonele din afara focarelor de fractur ct si n zonele de volet. Interventia se ncheie n cazurile necomplicate cu drenajul parietal tip Redon si parietorafie n planuri anatomice. n practica curent majoritatea cazurilor de volet, au fost nsotite de prezenta pneumo/hemotoraxului care au necesitat drenaj al cavittii pleurale, anterior sau concomitent interventiei de stabilizare parietal. n cazurile grave n care am fost confruntati cu leziuni parietale complexe (cominutii, hemitorace atritionat, lipsa de substant parietal, focare de fractur posterioare situate la colul coastei) am folosit plase armate neresorbabile de polipropilen, montate supracostal dar ntotdeuna sub lama metalic de osteosintez. Ca incidente intraoperatorii mentionm ca cele mai frecvente hemoragiile parietale cu debut la deschiderea peretelui si ndeprtarea cheagurilor locale, provenite n general din focarele de fractura si masele musculare traumatizate/avulsionate, mai rar din pachetele vasculare intercostale. Complicatiile imediate sunt strict legate de leziunile traumatice ale pacientior. Complicatia specific la distant a acestei interventii este reprezentat de "migrarea" materialului de osteosintez, evidentiabil clinic sau radiologic, ntr-un procent destul de sczut legat n general de statusul neuropsihic al pacientului (leziuni craniocerebrale, sevraj alcoolic) care duce la agitatie extrem n primele zile postoperator.

Figura 5

Figura 6

Figura 7A

Figura 7B

Extragerea materialului de osteosintez se face dup completa consolidare osoas n focarele de fractur, la pacientii cu un status morfofunctional care s permit o nou interventie chirurgical. n acest caz interventia este de mic amploare cu durat relativ scurt si incizii limitate la extremittile cicatricii postoperatorii. n general firele sunt resorbite, lama fiind mentinut n pozitie de existenta unei teci fibro-conjunctive neoformate care o nglobeaz si o solidarizeaz la coast. Rezistenta acestei teci poate implica mrirea inciziilor cu sectionarea longitudinal a tecii si extragerea lamei. Rezultatele imediate si la distant le considerm favorabile raportndu-ne la cifrele din literatura de specialitate.
- anterolateral - postero-lateral - posterior - functional - angrenat - dezangrenat

Considerm ca fiind de maxim interes pentru atitudinea terapeutic cea din urm clasificare, respectiv cea functional, datorit implicatiilor asupra functiei ventilatorii pulmonare si a accenturii eventualei contuzii pulmonare si/sau miocardice. Istoric Tratamentul voletului costal prezint cteva etape majore n concordant cu evolutia dezvoltrii metodelor de terapie intensiv si a materialelor de osteosintez. Pn n anii 50 principala metoda de tratament o reprezenta fixarea mecanic prin imobilizarea cu mijloace de contentie externe inclusiv tractiunea "la zenit" ca metod derivat din tehnicile ortopedice. n anul 1956 Avery si Morch revolutioneaz tratamentul afectiunii prin introducerea "stabilizrii pneumatice interne". Metoda si dovedeste valoarea dar si atinge limitele prin morbiditatea crescut datorit infectiilor pulmonare nosocomiale si complicatiilor traheostomiei. Metoda implica mentinerea ventilatiei mecanice timp ndelungat, pn la consolidarea focarelor de fractur. Ulterior s-au dezvoltat moduri noi de ventilatie care au crescut eficienta acestui tip de tratament (IPPV, CPAP) dar care se adresez nu att stabilizrii pneumatice a voletului ct terapiei insuficientei respiratorii si terapiei intensive a contuziei pulmonare. n ultima decad exist o tendint tot mai pronuntat de aboradare chirurgical cu caracter de precocitate (12 -24 de ore), pe baza unor criterii clinice si functionale. Criterii de abord chirurgical al voletului costal: - deprecierea statusului respirator necesitnd ventilatie mecanic; - leziuni ale viscerelor subiacente sanctionabile chirurgical (plmn, diafragm); - volet dezangrenat (anterior si anteolateral n general) cu suprafat mare (mai mult de cinci coaste). Tehnica Tipul interventiei: stabilizare chirugical intern cu lame metalice. Materiale de osteosintez folosite: lame metalice de inox cu orificii de ancorare tip Blades (fig. 1). Incizie: paralel si centrat pe axul coastei mediane a segmentului de volet depsind focarele de fractur cu 2-3 cm. Disectia musculaturii subiacente pn n planul costal cu evidentierea focarelor de fractur. Totodat se evalueaz amploarea leziunilor parietale. n practica curent autorii au avut "surpriza" destul de fercvent de a descoperi leziuni parietale extinse fat de asteptri, cu avulsii tisulare si lipsa de substant parietal, cu eventuale leziuni de parenchim pulmonar, toate acestea ducnd la

modificarea strategiei operatorii cu procedee complementare specifice. Vom reveni n sfrsitul prezentrii tehnicii chirurgicale cu cteva detalii de rezolvare tehnic a acestor leziuni suplimentare.

Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4

Dimensiunile lamei de osteosintez trebuie s depseasc cu circa 4 cm n lateral focarele de fractur. n general n acest tip de interventie am folosit o singur lam. La volete de dimensiuni mai mari (5 coaste si peste) am folosit si lame suplimentare distribuie paralel n functie de dimensiunile ariei de volet dar tot paralel cu axul costal. De ce insistm asupra acestui mod de pozitionare? n literatura de specialitate, n acest tip de interventie, exist dou curente privind directia de montare a lamei metalice: n axul longitudinal al coastei sau perpendicular pe axul coastei. Fiecare dintre cele dou curente au argumente proprii. Partizanii montrii lamei perpendicular pe axul costal sustin c acest tip de montaj permite o stabilizare superioar a peretelui toracic. Autorii subscriu celuilalt curent de fixare a voletului, considernd c fixarea lamei n axul coastei ofer un dublu avantaj: fixarea solid a ariei de volet, cu montare mai facil si mentinerea elasticittii fiziologice a hemitoracelui ale crui excursii respiratorii nu sunt "blocate" n urma fixrii. Lama este modelat manual sau cu ajutorul unor instrumente, dndu-i-se curburile fiziologice ale coastei (curbare si torsiune). Fixarea lamei la coast se face cu fir lent resorbabil (poliglicolat de tip vicryl, biosorb, dexon), grosime 1-2 cu ac rotund 2/3. La trecerea firului exist dou posibilitti: trecerea direct a firului posterior de coast n prezenta unui spatiu "de sigurant" pleuropulmonar n caz de hemo/pneumotorax, sau trecerea firului printr-un tunel subperiostal creat cu ajutorul unei razuse Doyen, atunci cnd plmnul este la perete. Efectum acest tunel pentru a evita lezarea parenchimului pulmonar subiacent. Firele de fixare se trec prin orificiile preexistente n lam cuprinznd lama ntr-o bucl a firului. Firele sunt trecute att n zonele din afara focarelor de fractur ct si n zonele de volet. Interventia se ncheie n cazurile necomplicate cu drenajul parietal tip Redon si parietorafie n planuri anatomice. n practica curent majoritatea cazurilor de volet, au fost nsotite de prezenta pneumo/hemotoraxului care au necesitat drenaj al cavittii pleurale, anterior sau concomitent interventiei de stabilizare parietal. n cazurile grave n care am fost confruntati cu leziuni parietale complexe (cominutii, hemitorace atritionat, lipsa de substant parietal, focare de fractur posterioare situate la colul coastei) am folosit plase armate neresorbabile de polipropilen, montate supracostal dar ntotdeuna sub lama metalic de osteosintez. Ca incidente intraoperatorii mentionm ca cele mai frecvente hemoragiile parietale cu debut la deschiderea peretelui si ndeprtarea cheagurilor locale, provenite n general din focarele de fractura si masele musculare traumatizate/avulsionate, mai rar din pachetele vasculare intercostale. Complicatiile imediate sunt strict legate de leziunile traumatice ale pacientior. Complicatia specific la distant a acestei interventii este reprezentat de "migrarea" materialului de osteosintez, evidentiabil clinic sau radiologic, ntr-un procent destul de sczut legat n general de statusul neuropsihic al pacientului (leziuni craniocerebrale, sevraj alcoolic) care duce la agitatie extrem n primele zile postoperator.

Figura 5

Figura 6

Figura 7A

Figura 7B

Extragerea materialului de osteosintez se face dup completa consolidare osoas n focarele de fractur, la pacientii cu un status morfofunctional care s permit o nou interventie chirurgical. n acest caz interventia este de mic amploare cu durat relativ

scurt si incizii limitate la extremittile cicatricii postoperatorii. n general firele sunt resorbite, lama fiind mentinut n pozitie de existenta unei teci fibro-conjunctive neoformate care o nglobeaz si o solidarizeaz la coast. Rezistenta acestei teci poate implica mrirea inciziilor cu sectionarea longitudinal a tecii si extragerea lamei. Rezultatele imediate si la distant le considerm favorabile raportndu-ne la cifrele din literatura de specialitate.