Sunteți pe pagina 1din 11

GONARTROZA

Asistent Univ. Dr. CTLIN CRSTOIU Spitalul Universitar de Urgen Bucureti

Gonartroza este afectiunea artrozica a articulatiei femuro-tibio-patelare ( genunchiul ), fiind rezultatul fenomenelor mecanice si biologice care destabilizeaza echilibrul fiziologic intre sinteza si degradarea cartilajului articular si a osului subcondral, cu etiologie multicauzala, cum ar fi : - mbtrnirea cartilajului articular; - stresul biomecanic e cesi!; - deforma"iile constitu"ionale ale a ului biomecanic al membrului pel!in; - procesele inflamatorii de tip reumatoid ; - fenomene genetice ; - fenomene metabolice ; - incidente traumatice# Gonartroza este o afec"iune frec!ent, care afecteaza oamenii trecu"i de $% de ani, mai frec!ent femeile, sub &% de ani fiind rar ( apro imati! ' ( ), iar peste )$ de ani dep*e*te &%-+% (# ,tructurile anatomice implicate fiziopatologic n apari"ia acestei maladii sunt urmtoarele : - catilajul articular ; - osul subcondral ; - sino!iala ; - structurile ligamentare# '# -./012.342 ./01-42./# .re o grosime de c"i!a milimetri, este constituit din cartilaj hialin, fr structuri !asculo-ner!oase *i are rolul de a asigura congruen"a articular perfect, cu o for" minim de frecare intraarticular#,uport presiuni !ariabile la schimbarea pozi"iei corpului#.cest rol biomecanic este datorat condrocitului, celul de origine mezenchimal#5egradarea func"ional a acestei celule duce la modificri ire!ersibile ale cartilajului articular#

'

-artilajul este alctuit dintr-o matrice gluco-proteic, n care se gsesc amplasate condrocitele, care e pun pe suprafa"a lor numero*i receptori#6atricea este alctuit din lan"uri de colagen de tip 11 (sintetizat de condrocite sub forma pro-colagenului de tip 11 ) *i proteoglicani ( reprezint 7% ( din !olumul matricei, sunt structuri polizaharidice, a!nd caracter anionic *i putere osmotic important, ceea ce confer rolul de elasticitate a cartilajului *i rolul de amortizare biomecanic a stresului articular)#5intre proteoglicani amintim AGRECANUL ( alctuit din condroetinsulfat, 8eratan sulfat, acid hialuronic legat la captul 9-terminal, ial la captul --terminal se pot lega aidul hialuronic, proteine ale sistemului complement sau factori de cre*tere de tip :G;), decorina *i i!ro"odulina. -ondrocitele reprezint 7 ( din masa cartilajului adult, sunt bine reprezentate n perioada de cre*tere, reprezentnd &%-+%( din structura cartilajului de cre*tere, a!nd rol n cre*terea oaselor lungi *i constituirea cartilajului articular#9utri"ia lor este asigurat la adult prin imbibi"ie din matricea nconjurtoare, a!nd un metabolism redus fa" de perioada cre*terii osoase, dar nu pot fi interpretate ca celule inacti!e#-oncomitent cu mbtrnirea scade numrul lor *i puterea lor de a sintetiza colagen *i preoteoglicani ( unui condrocit i sunt necesare la adult '%%% de zile pentru a sintetiza un lan" complet de agrecan, iar perioada medie de supra!ie"uire a sa la !rsta adult este de 7%% de zile)#.stfel se consider c pierderea unei molecule de colagen nu !a putea fi nlocuit de un colagen nou sintetizat de condrocit#Ast el artro#a poate i interpretat ca o consecin patologic a eno"enelor de senescen a condrocitului ( dac acesta e pune receptori de tip :G;, ;G;- factor de cre*tere fibroblastic sau 1G;-insulin gro<th factor n perioada copilriei, cu timpul !a e pune receptori pentru 09; =, ceea ce e plic tendin"a la in!olu"ie a catilajului, cu scderea propriet"ilor mecanice *i sinteza unei matrice prost adaptate func"ional)#: ist deci *i un control paracrin al acti!it"ii condrocitare# -onsecin"a practic a acestei teorii este necesitatea dez!oltrii tehnicilor de cultur de condrocite tinere, competente *i dez!oltarea metodelor practice de implantare la ni!elul cartilajului articular cu semne de incompeten" func"ional, cu posibilitatea refacerii sale structurale# 7# >,42 ,4?->95/.2# :ste un os cu dispozi"ie trabecular,care prezint o zon de contact cu cartilajul prin a*a numitul cartilaj @ calcificat A, caracterizat de o dispozi"ie diferit a fibrelor de colagen#/spunsul subcondral la pierderea de elasticitate este reprezentat de o transformare lamelar a osului subcondral, care corespunde radiologic osteosclerozei subcondrale#Bn aceast zon pot apare microfracturi, care se !or repara prin accentuarea tramei osoase#
7

> dat cu apari"ia unei leziuni cartilaginoase, osul subcondral este supus unei traume presionale la care el nu este adaptat fiziologic, aprnd o zon de necroz osoas, cu reac"ie osteoblastic de !ecintate#.ceast zon necrotic poate e!olua spre dou direc"ii : a) poate dispare, dnd na*tere unui chist intraosos ( geoda ); b) se poate umple cu os lamelar, ca o tendin" spre repara"ie, ducnd la o proliferare osoas a osului lamelar la jonc"iunea cartilaj-os, pe a ul fortelor de ac"iune mecanic, ducnd la apari"ia unui osteofit.Bn apai"ia osteofi"ilor are un rol important sinteza local de factori de cre*tere, cum ar fi ;G; sau 0G; C, dar *i ?6D ( bone morphogenic proteine)# &#,19>E1.2.#:ste afectat tardi! de procesul artrozic, cu e cep"ia patologiei reumatoide sau inflamatorii#;ragmentele de cartilaj erodat sunt eliminate din spa"iul articular prin ac"iunea macrofagelor din sino!ial#-nd capacitatea de epurare este mai mic dect cantitatea particulelor care trebuiesc eliminate, apare o reac"ie de tip inflamator, manifestat prin secre"ia de cito8ine proinflamatorii, care degradeaz suplimentar cartilajul, prin apari"ia sintezei unor enzime litice cum ar fi "etaloprotea#ele, la ni!elul sino!iocitelor de tip ?# Bn apari"ia gonartrozei putem afirma c e ist o predispo#iie, condi"ionat de trei factori secundari : '# Bmbtrnirea carilajului; 7# ;actori sistemici ( cei mai importan"i sunt factorii barometrici locali, obezitatea, co artroza asociat, inegalitatea de lungime a membrelor, acti!itatea profesional-sporti!ii,traumatismele repetate, la itatea n !algus sau !arus, la itatea n plan frontal, etc )#,-a constatat o asociere destul de frec!ent a gonartrozei cu !aricele hidrostatice ale membrelor ( co"ple$ul le!oartro#ic %rieg &'staza !enoas a!nd un rol important n lan"ul etiopatogenic al gonartrozei# &# ;actori genetici ( anomalii genetice ale colagenului de tip 11, antecedentele familiale de boal artrozic, riscul de a face gonartroz dac e ist n ascenden" aceast boal, mai ales la femei, este ntre +%-F% ( )# -auzele gonartrozei pot fi structurate *i altfel# 1# -.4G: 190/./01-42./: - microtraumatismele repetate - traumatismele majore soldate cu fracturi intraarticulare !icios consolidate; - leziunile meniscale;
&

- leziunile ligamentare, determinante pentru instabilitatea n plan frontal sau sagital; - atrofia c!adricepsului femural; - ?oala Honig I osteocondrita disecant; - 6ucopolizaharidozele ( boala 6orJuio) I duc la tulburri de dez!oltatre epifizar, cu apari"ia precoce a artrozei#Bn plus se constat o slab rezisten" mecanic *i o elasticitate sczut a cartilajului articular# - -ondromatoza genunchiului ( .fec"iune a sino!ialei, care genereaz corpi liberi intraarticulari, dnd senza"ia la palpare de sac cu nuci## 11# -.4G: :K0/../01-42./: - 5e!ierea n plan frontal a a ului membrului pel!in, cu ncrcare articular asimetric a) genu !algum b) genu !arum - 5e!ierea n plan sagital a) genu recur!atum- ntlnit n cadrul sechelelor de poliomielit, mai bine tolerat; b) genu fle um I determin o suprancracare articular important# - instabilitatea rotulian lateral, cu suprancracre pe una din fe"ele rotulei *i apari"ia artrozei femuro-patelare#.cest incident poate apare *i n conte tul unui genu !arum sau genu !algum# - -ondromalcia rotulian ( afec"iune a adultului tnr, leziune cartilaginoas pur, manifestat ca un sindrom dureros rotulian prelungit ); - 1negalitatea membrelor pel!ine - -o a !ara sau co a !alga - 5isplazia lu ant a *oldului - -o artroza - .nchiloza co o-femural; - >bezitatea; - .cti!itatea sporti!, cu suprasolicitarea genunchiului ( fotbal, handbal, rugbL, schi performant )# .9.0>61: D.0>2>G1-M ,e descriu urmtoarele leziuni :

'# -artilajul este galben opac, moale, friabil, cu fisuri prin care se e pune osul subcondral#Bn formele a!ansate apar zone de lips total a cartilajului# 7# 2eziuni degenerati!e meniscale &# >sul subcondral este erodat +# ,cleroz subcondral $# >steofiti F# Geode )# -orpi strini intraarticulari N# /eac"ie inflamatorie sino!ial, sino!it nespecific; O# Pidartroz '%#;ibrozarea capsulei articulare# :K.6:942 -2191- .2 G>9./0/>G:1 5:?40 : insidios, fiind bine tolerat o perioad lung de timp Simptomatologia este marcat de : '# 54/:/: - domin tabloul clinic; - localizare : - regiunea intern a genunchiului; - spa"iul subrotulian I semn l rindelei! palparea fe"elor cartilaginoase ale rotulei prin presiune prin presiune pe marginea sa superioar cu genunchiul n e tensie sau n fle ie de +$Q, cu imprimarea unei mi*cri n sens cranio-caudal *i apari"ia durerii *i a unei senza"ii rugoase# - spa"iul popliteu - n conca!itatea de!ia"iei a iale - iradiaz n gamb sau coaps - are caracter mecanic, apare n sprijinul unipodal, la urcatul *i mai ales la cobortul scrilor, se amelioreaz n repaus - cu timpul de!ine suprtoare, permanent 7# 046:;.-R1. G:949-P14241 I datorat re!rsatului intra-articular, permanent o dat cu e!olu"ia bolii#2a nceput este prezent la efort *i dispare n repaus#Dunc"ia genunchiului recolteaz un lichid palidglbui, !scos, con"innd limfocite sau monocite, concentra"ia de

proteine *i glucoz fiind similarelichidului normal, spre deosebire de hidartroza inflamatorie# - Doate asocia apari"ia unui chist popliteu ?a8er( localizat pe fa"a posterioar a genunchiului )# &# 16D>0:9R. ;49-R1>9.2M I este limitat fle ia I e tensia#;le ia este limitat de obicei la O%Q, iar ncercarea de a dep*i aceast limit este dureroas# +# -/.-6:90: ./01-42./: $# ,:9G.R1. 5: 19,0.?1210.0: . G:949-P14241 .;:-0.0determinate de pierderea controlului muscular asupra genunchiului, de hipotrofia muscular a coapsei sau de leziunile ligamentare inerente e!olu"iei bolii ( lig#colaterale sau lig#ncruci*ate )#: amenul clinic !a cuta e isten"a unor mi*cri anormale de lateralitate sau n sens antero-posterior ( mi*carea de sertar anterior Sposterior )# F# ,:9G.R1. 5: G/:40.0: 2. 6>?121G./:. G:949-P14241 ( definit de bolna! ca un pseudoblocaj )# )# 6:/, T-P1>DM0.0# :K.6:942 /.51>2>G1a) b) c) .re rol n stabilirea : diagnosticului poziti! de gonartroz; gra!it"ii gonartrozei localizarii leziunilor artrozice

'# /.51>G/.;1. ,16D2M - e!alueaz indirect starea cartilajului articular, prin grosimea interliniului articular; - e!alueaz leziunile osoase aprute - e!alueaz a ul biomecanin al membrului pel!in - & inciden"e sunt necesare: '#radiografia de fa" ( n e tensie sau n semifle ie ) 7# radiografia de profil &# inciden"e a iale ale articula"iei femuro-patelare - la &%Q - arat modificrile rotuliene *i la ni!elul articula"iei femuro-patelare - la +$Q - arat tulburrile de angajare ale rotulei # - radiografia poate fi e ecutat n a) decubit dorsal
F

b) n ncrcare, cu sprijin unipodal dac este posibil sau cu sprijin bipodal#,prijinul unipodal este mai logic, dar dificil de e ecutat, pentru c reproduce pozi"ia din timpul mersului# ,:69:2: /.51>2>G1-: .2: G>9./0/>G:1 ,490 : '# 7# &# +# D:9,./:. ,D.R14241 ./01-42./ >,0:>;10>G. G:>5:2: >,0:>,-2:/>G. ,4?->95/.2M

:ste necesar, mai ales n gonartrozele cu modificare a a ului membrului pel!in ( genu !algum sau genu !arum ), realizarea unei radiografii pe un film radiologic mare a ntregului membru pel!in, n sprijin unipodal# Bn aprecierea a ului se !or lua trei puncte reper: '# centrul capului femural; 7# masi!ul spinelor tibiale &# centrul articula"iei tibio-peroniere distale# 9ormal, cele trei puncte sunt situate pe aceeai linie# 5ac punctul 7 este situat fa" de linia care une*te punctele ' *i &: . ) 190:/9 - genu E.2G46 ? ) :K0:/9 I genu E./46 - -2.,1;1-./:. /.51>2>G1-M .P2?.-H a gonartrozei : 1# 11# 111# 1E# E# pensare articular incomplet pensare articular complet, fr uzur osoas uzur osoas moderat ( %-$ mm ) uzur osoas medie ( $-'% mm ) uzur osoas major ( U '% mm )

.20: -2.,1;1-M/1 : '# Gonartroza a) primiti! I idiopatic b) secundar cauze intra-articulare cauze e tra-articulare 7# Gonartroza
)

a) unicompartimental ( intern S e tern S femuro-patelar ) b) bicompartimental c) global ( afecteaz toate cle trei compartimente )# 0/.0.6:9042 G>9./0/>G:1 .re trei componente, n functie de stadiul radiologic al artrozei : '# 0/.0.6:90 9:;./6.->2>G17# 0/.0.6:90 6:51-.6:90>, &# 0:/.D1. -:242./M +# 0/.0.6:90 -P1/4/G1-.2 '# 0/.0.6:9042 9:;./6.->2>G1e!itarea sporturilor agresi!e terapia fizical 8inetoterapia tonifierea musculaturii coapsei I c!adriceps prin e erci"ii izometrice# ,cderea n greutate

7# 0/.0.6:9042 6:51-.6:90>, ". antialgicele # ale $. %INS c ac&i ne rapid - reduc congestia si inflama"ia - antialgice redutabile - pot a!ea intoleran" digestic - .19, cu acti!itate anticicloo igenazic de tip 11 ( anti ->K 11 ) , cu efecte gastrointestinale sczute - :fect protector pe cartilaj, discutabil - : emple : -elebre , Eio ,Eoltarene, .ulin, etc# &# %INS c ac&i ne lent Iefect retard ( ac"iunea apare n medie la + sptmni de la nceputul tratamentului )# '. In(ec&ii intra)artic lare de corticoi#i >bs# 5ac e ist hidartroz, aceasta !a fi e!acuat prin punc"ie aspirati! sau punc"ie la!aj-articular nainte de injectarea corticoidului# *. In(ec&iile intra)artic lare de acid +ial ronic

- acid hialuronic e ogen care mbunt"e*te propriet"ile reologice ale lichidului sino!ial, amelioreaz elasticitatea *i !scozitatea; - are efect antialgic; - stimuleaz producerea de acid hialuronic local - preparatul utilizat in /omnia I ,V9E1,- W ,. T-R%.I% CON/RO.ROT-CTO%R- are la baz urmtoarele ipoteze; '# apoptoza condrocitar, stimulat de produc"ia local de cito8ine ( 12', 12F, 09;=, DG ) *i o id nitric ( 9> ); 7# dezorganizarea matricei e tracelulare; &# dezechilibrul ntre sinteza *i degradarea matricei e tracelulare; +# sinteza de metalo-proteaze care inhib condrocitele $# factorii de cre*tere ( D5G;, ;G; ) stimuleaz sinteza condrocitar# - 2iniile terapeutice sunt reprezentate de : '# inhibitori ai ->K 11 ( prin ac"iunea ei se produc DG ) 7# inhibitori ai cito8inelor &# .ntio idan"i ( anti 9> ) +# inhibitori ai metalo-proteazelor $# factori de cre*tere F# 6odulatori ai osului subcondral ( bifosfona"ii, calcitonina ) )# administrarea de glucozaminoglicani ( ;le odonW, DiascledineW )#

&# 0:/.D1. -:242./M - transplantul de condrocite - presupune proliferarea in !itro a condrocitelor ob"inute din cartilajul propriu neportant prin biopsie artroscopic, dup ce au fost separate de matrice prin digestie enzimatic - n al doilea timp , peste zona cu eroziune a cartilajului se monteaz chirugical un !olet periostal recoltat de pe fa"a intern a tibiei, sub care se injecteaz suspensia celular condrocitar ob"inut prin cultur in !itro# - .par tehnici de inginerie genetic pentru a ob"ine celule condrocitare sau matrice de colagen din di!erse structuri anatomice, dar care sunt n stadiul de e periment *i sunt e trem de costisitoare#

+# 0/.0.6:9042 -P1/4/G1-.2 1# -P1/4/G1. ./0/>,->D1-M 11# -P1/4G1. -2.,1-M 1# -P1/4/G1. ./0/>,->D1-M - are utilitate n formele de debut, doar cu leziuni cartilaginoase minore, fiind inutil n formele globale de gonartroza# - 5escoper forme infra-radiologice de gonartroz - Dresupune : '# la!ajul artroscopic al genunchiului; 7# abla"ia corpilor strini cartilagino*i intra-articulari &# tratamentul leziunilor meniscale degenerati!e +# rezec"ia osteofi"ilor de mici dimensiuni $# debridarea intra-articular F# tehnici de stimulare osteo-condral - forajele Dridie n osul subcondral eburnat, care realizeaz o legtur cu ca!itatea medular metafizar )# este util n terapia celular 11# -P1/4/G1. -2.,1-M

.# inter!en"ii corectoare ale defectelor osteo-cartilaginoase - 6>G.1->D2.,01. I autotransplant de homogrefe osteocartilaginoase, recoltate prin artrotomie din zonele de cartilaj neportante sub forma unor carote si reimplantate n zonele cu defect cartilaginos# ?# 1nter!en"ii corectoare ale a ului mecanic de!iat I >,0:>0>6112: - pot fi osteotomii 01?1.2: S ;:64/.2: - pot fi osteotomii de B9-P15:/: ( rezec"ia unui ic osos cu unghi egal cu unghiul de corec"ie al de!ia"iei calculat la goniometrie ) S 5:,-P15:/: ( cu aport de gref osoas ); ambele tipuri preupun ns fi are cu di!erse materiale de osteosintez ( lam-plac, di!erse tipuri de plci, scoabe , etc )# - Gona tibial aleas pentru osteotomie este ,4D/.04?:/>G10./M , a!nd a!antajul unui os spongios, bine !ascularizat, care consolideaz rapid# - >steotomiile tibiale au rol de retensionare ligamentar *i de re!ascularizare local#
'%

- >steotomiile femurale se realizeaz metafizar *i se fi eaz de preferin" cu 5-,, ceea ce permite o recuperare precoce# - 1ndica"ii: '# G>9./0/>G. ,:-495./. G:94 E./46 - osteotomie de nchidere cu baza e tern - osteotomie de deschidere intern 7# G>9./0/>G. ,:-495./M G:94 E.2G46 - >steotomie femural ; . ) de nchidere intern ? ) de deschidere e tern - >steotomie tibiala de !arizare ( nchidere intern , deschidere e tern ) -# ./0/>D2.,01. G:949-P14241 '# proteze unicompartimentale 7# proteze totale de genunchi - necimentate S cimentate ( dup modul de fi are )#

''