Curs 4: Tulburari de crestere si de dezvoltare

Factori care pot influenta cresterea staturala o o o o o Nutritionali Genetici Economici Starea de sanatate (bolile pe care le-a avut copilul) Factori psihosociali

Factori implicati in cresterea intrauterina o Genetici, materni si uterini Inaltimea mamei Nr de sarcini Sexul copilului Boli cronice ale mamei (hipotiroidism netratat) Fumat, alcool, droguri, alte medicamente care trec bariera eto-placentara (ex enitoin) si pot a ecta cresterea In ectii materne (ex! toxoplasmo"a,rubeola,#$%,&I%) 'umori si mal ormatii uterine o Factori etali ( placenta, secretia de IGF-uri, insulina, oncogene, epidermal gro)th actor, ibroblasm gro)th actor* o Factori limitanti ai cresterii intrauterine +imensiunea mamei +imensiunea a uterului #at este de buna placenta sau nu Factori implicati in cresterea postnatala o Genetici, socioeconomici, psihologici, nutritionali, boli cronice* o Factori endocrini - axa G&-IGF, (implicata in de"voltare) - glucocorticoi"i - hh sexuali (intervin in crestere* cand sunt in exces glucocorticoi"ii si hh sexuali pot sa a ectecte"e cresterea)* - hh tiroidieni (daca sunt sca"uti apare patologie) -.egat de anamne"a - /e mama tb sa o intrebam0 o #u ce inaltime si cu ce greutate s-a nascut copilul1 o +aca stie ce scor 2pgar a avut1 scor de la ,-,3* cat de repede a respirat, re lexe pe care le cauta neonatologul etc!

o #um a crescut copilul pana la pre"entarea la medic1* inregistrare corecta a inaltimii lui (pt vite"e de crestere)* o Inaltimea parintilor* daca are rati acasa (daca ratii mai mici sunt mai inalti decat el)* o #e boli a acut copilul1 convulsii, ebre, boala celiaca sau orice sdr mal ormativ o %enit, posibilitatea de a hrani copilul, cam de cate ori pe sapt mananca carne, oua, bran"a, lapte, legume si ructe* Evaluarea dezvoltarii staturale a copilului $asurarea inaltimii ( stadiometrul &arpenden* Evaluarea vite"ei de crestere ( scorul deviatiilor standard pt inaltime (S+S) o S+S pt inaltime 4 inaltimea actuala minus inaltimea medie pt varsta si sex5S+ inaltime pt varsta si sex* Ex etita de 6 ani cu inaltime 78 cm S+S inaltime 4 (78-,37,9,)5: 4 -;,7 ( cu cate deviatii standard este mai mic sau mai mare copilul* o $asuratori in dinamica < incadrarea in diagramele de crestere $asurarea proportiilor corporale o 2nvergura bratelor (de la v degetului mi=lociu la v celuilalt deget mi=lociu)* o +istanta vertex-pube si pube-sol si a raportului dintre cele ; valori* #alcularea inaltimii medii parentale o Baieti ( la inaltimea mamei se adauga ,> cm < inaltimea tatalui si totul se imparte la ;* o Fete ( la inaltimea tatalui se scade ,> cm si se adauga inaltimea mamei si totul se imparte la ;* o .a ambele <5- ,3 cm o Inaltimea medie parentala 4 percentila 63 pt amilia respectiva +eterminarea varstei osoase

-di erenta intre crestere F si B* - etele incep sa creasca de la ? ani* marea ma=oritate de pe la ,3 ani* ating un maxim pe la ,; ani, dupa care vite"a de crestere se opreste* pe la ,6 ani etitele nu mai cresc in inaltime* -la baieti ( cresc cel mai mult in medie pe la ,:-,6 ani* continua sa creasca si la ,8 ani* *Rata de crestere anuala - In primul an ( ,8-;6 cm - 2l doilea an ( ,3-,> cm - 2l treilea an ( ?,6-,3 cm - +e la >-: ani, media anuala este de 6-9 cm pe an -#um masuram anvergura bratelor ( studiu antropometric, vedem daca capul este a 8a parte din corp si daca indeplineste criterii armonioase!

Varsta 0-7 ani 8-12 ani 14 ani -3 cm 0 +1 cm fete +4 cm baieti

Valoare

2B scurta apare in displa"iile scheletale* 2B lunga apare in bolile cu gat, trunchi, membre in erioare scurte* -#um evaluam varsta osoasa ( acem o radiogra ie de mana ( nuclei de crestere, daca mai sunt cartila=ele de crestere sau nu* Exista un atlas care spune in ct de varsta cum tb sa arate nc de osi icare! - $etoda 'anner @hitehouse ( radiogra ie cu inelarul sugarului! - $etoda computeri"ata ( radiogra ie anali"ata de un so t! Varstele copilului ,!%arsta cronologica ( an si nr de luni obligatoriu* ;!%arsta taliei ( stabilita dupa ce este pusa inaltimea pe gra ic si dupa ce am calculat in ct de tabele unde se incadrea"a* >!%arsta osoasa ( poate i aproape de varsta cronologica (ideal), aproape de varsta taliei (nu e per ect), e oarte rau cand este sub varsta taliei (copil mic sub varsta taliei ( banuim de icit de hh tiroidieni de ex)* mai mare decat varsta taliei (banuim pubertate precoce)* Statura mica ( de icit statural mai mare de ; deviatii standard ata de media corespun"atoare varstei cronologice, stabilita prin tabele in ct de inaltimea si varsta cronologica! -modi icat cu -; si <; ( limitele normalului* Clasificarea staturii mici Variante de normal: -Statura mica amiliala -Intar"ierea constitutionala a cresterii ( gro)th delaA Patologica: A)+i"armonica0 +ispla"ii scheletale ( cele mai di"armonice ( trunchi si extremitate ce alica ca de adult si membrele mici (piticii de la circ) Bahitism Boli genetice severe B)2rmonica (raport corect pt varsta cronologica intre extremitati) - /renatal

o SG2 (small or gestational age) ( un copil care s-a nascut cu o inaltime si greutate mai mica ata de varsta la care s-a nascut (nascut la 7 luni sub ;633 grame de ex) o Sdr dismor ice o 2nomalii cromo"omiale /ostnatal o $alnutritie o Boli cronice o $edicamente o Nanism psihosocial o #au"e endocrine

Cauzele endocrine ale staturii mici 6C din pacienti cu statura =oasa au cau"e endocrine 2nomaliile axei G&-IGF, &ipotiroidism Boala #ushing /ubertatea precoce /seudohipoparatiroidism 2nomaliile metabolismului vitaminei +

-#resterea liniara este determinata de la nivel hopotalamic G&B&, care stimulea"a G& ( acesta are rec pt G& la niv icatului ( iar acesta sinteti"ea"a IGF-uri 4 responsabile de cresterea liniara! E ecte directe ale G& pe mm, os, tes adipos! Deficitul de G la copil

SD20 , ca" la >:83 copii si adolescenti :-,6 ani* cca! , ca" la >633* /roductia sca"uta5anormala a peptidelor hipotalamice regulatoare (releasing hormone nu mai este secretat pulsatil, ci anarhic)* - orice hormon are ca si caracteristica aptul ca e secretat cu o anumita recventa si cu o anumita amplitudine* recventa si amplit sunt modi icate de o serie de actori peri erici, cele care pot sa determine o secretie adecvata a G&* - nanismul psihosocial ( nu e un de icit, actorul care determina sinteti"area hh de crestere e a ectat, nu are o secretie pulsatila* .a niv hipo i"ei - deletiile genei G& ( cele mai frecvente cauze de deficit izolat de GH* $utatii ale genelor pt actorii de transcriptie /it-,, /BE/, si &ESF,, care exista inainte de a se orma G&-ul* pot asocia de icite de 'S&, FS&, .&, 2#'&* 'raumatisme, in ectii , tumori (craniofarin!iom ( cel mai frecv la copii, e disembrionara din resturile pungii lui Rathke, este o tumora chistica si cu calcificari poate fi supraselara sau inraselara si afecteaza cresterea atunci cand a!unge sa afecteze -

ti!a hipofizara copii pot asocia pe langa tulb de crestere, diabet insipid, tulb de vedere pt ca este chiasma optica aproape), iradiere cerebrala 2bsenta congenitala sau hipopla"ia hipo i"ei ( au insu hipo i"ara globala ( copiii pot ace mult mai recvent come hipoglicemice*

Deficitul con!enital de G #opiii se nasc cu o greutate si o inaltime cvasinormala* +e icit statural evident dupa varsta de , an* Nanism antropometric armonios* Acromicrie (4 extremitati mici* extremitatea ce alica este mai mica ca raport cu trunchiul si membrele* mainile sunt mai mici comparativ cu $S si picioarele mai mic comparativ cu $I), adipo"itate crescuta (mai ales abdominal), acies in antil, daca a=ung sa devina adulcti au un acies in atosenescent cu riduri ine, tegumente subtiri <5- micropenis, neonatal pot sa ac hipoglicemie si convulsiiGG Se pot asocia semne ale de icitelor celorlalti hormoni hipo i"ari, mai ales daca sunt modi icati actorii de transcriptie si nu este un de icit i"olat al genei de G&* Inteligenta normala %arsta osoasa usor intar"iata

Clinica " Deficitul con!enital de G - Greutate si lungime la nastere de regula in percentila normala, cateodata percentila 6-,3* - Istoric amilial de statura =oasa sau consangvinitate pot sugera etiologie genetica* - Nou-nascuti cu hipopituitarism0 de ecte de linie mediana (copii cu gura de lup), hipoglicemie, micropenis* Deficitul Dobandit de G 9-,; luni 0 vite"a de crestere redusa ( statura =oasa (sub : cm pe an) %arsta osoasa intar"iata (pe Bx) Intar"ierea eruptiei dentare, intar"ierea inchiderii ontanelelor Baportul greutate5inaltime crescut (Hsunt un pic mai grasutiI) 2dipo"itate5masa musculara crescut (in avoarea adipo"itatii) Dneori intar"ierea de"voltarii motorii &ipopla"ie laringiana (au o voce de copil) /ubertate intar"iata >-? ani

-GG +e icit de G& inseamna un copil care are de icit de inaltime, care are varsta taliei mult mai mica decat cea cronologica, creste sub : cm pe an, armonic, inteligent, mai mult de ; deviatii standard, un pic di erit de cei din amilia lui e singurul mic de inaltime! ##Evaluarea deficitului de G o valoare ba"ala a G& nu ma a=uta

se ace Screenin! cu $GF% & daca e f mic 'mult sub limita () comparativ cu varsta* se+ul si stadiul Tanner, poate sugera un nanism hipo i"ar* apoi trebuie sa se demonstre"e ca stimuland sinte"a de G& nu am un re"ultat satis acator* 'este pt re"erva de G& ( stimulare G& o Farmacologice ( insulina, clonidina, levodopa, arginina ( G&B&, propranolol o 'este i"iologice ( de obicei in scop de cercetare ( do"are G& la ; ore dupa somn pro und5 dupa e ort i"ic cuanti icat apoi do"are G&* ; teste sau un singur test daca IGF este mic (sub 63)0

+e ob acem ; teste ca sa demonstram ca nu este de icit de G&* ,3C din copii nu raspund la un test de stimulare ( pt dg sunt necesare ; teste* ,a orice test de stimulare*rasp e o- daca valoarea G corespunzatoare in testele de stimulare depaseste %. nano!rame/ml0 Baspuns mai mic de ,3 nanograme 4 de icit de G&GGG /e langa testele de stimulare, adica do"area de IGF, se mai ac0 o %arsta osoasa0 cu ; ani sub varsta cronologica* o Investigatii pt evidentierea altor de icite hormonale ( mai ales daca asocia"a de icit de hh tiroidieni ('S&, '>, ':), de icit de hh csr ( corti"ol, 2#'&* nu ii acem de obicei do"are de /B.* daca e prepubertar nu ii acem gonadotropii si hh sexuali* etita peste 8 ani, baietel peste 7 ani putem ace si do"arile pt gonadotropi si hh sexuali* la prima evaluare 4 evaluare hormonala completa* o Investigatii pt stabilirea etiologiei ( #', B$N obligatoriu* B$N - excluderea unei cau"e dobandite tumorale sau in lamatorie, in iltrativa* pot gasi hipopla"ie, apla"ie hipo i"ara, tumora, hipo i"a in limite normale*

Tratamentul nanismului 1ipofizar in deficitul de G GG +aca un copil asocia"a de icit de 'S& si 2#'&, incepe tratament substitutiv cu glucocorticoi"i si hh de crestere, e absolut obligatoriu ( tb sa preceada echilibrarea celorlalti tropi tratamentul cu hh de crestere* apoi, daca -valori N hh tiroidieni si substitutia pt glucocorticoi"i corecta ( pot incepe substitutia cu hh de crestere* pana in ,789 extractul de hipo i"a - G& uman* G recombinat !enetic ( somatropin (,7, aa) (prin intermediul E! #oli - ea va sinteti"a G&* aproape identic cu cel natural) o Se adm subcutan , data5"i, seara la culcare o +o"a variabila in unctie de indicatie0 .*.23 & .*.3 m!/-! corp/zi copii0 .*.23 & .*% m!/-!c/zi adolescenti, inainte de inchiderea epi i"elor

#Reactii adverse0 hipertensiune intracraniana, edeme, accentuare scolio"a, ginecomastie, pseudotumor cerebri, alunecare epi "a cap emural! 'Tratament cu G " $ndicatii aprobate: Statura mica datorata secreJiei insu iciente de hormon de creKtere la copii si adolescenti*Sindrom /rader-@illi* Statura mica in sindromului 'urner, Noonan* Statura mica Ln insu icienJa renalM cronicM* Statura mica la copii cu LnMlJime micM nMscuJi mici pentru vNrsta gestaJionalM (SG2)* Statura =oasa idiopatica*) #(anismul ,aron 'rezistenta la G ) +e ecte la niv receptorului de G& sau postreceptor cu transmitere auto"omal recesiva G& crescut, IGF sca"ut sau absent (u raspund la tratam cu G Raspund la adm de $GF% %ariante0 de ecte ale genei IGF, sau ale receptorului de IGF,

#4i+edemul con!enital 'nanism tiroidian)

Cauze: - +ispla"ii tiroidiene ( agenezie (nu se ormea"a) sau hipoplazie (este oarte mica si nu e in lo=a tiroidiana, poate i la ba"a limbii) a tiroidei* - +ishormonogene"ii (en"ime de icitare in sinte"a hh) - &ipotiroidism secundar ( de icit sau re"istenta la 'S&, re"istenta la hh tiroidieni ( apare la un copil care are nanism hipo i"ar global* - +e icit de iod si mama cu hipotiroidie ( absenta iodului in viata ID, in primele luni duc la o proasta de"voltare a creierului si copilul se naste cu cretinism endemic, mixedem congenital, creierul nu se mielini"ea"a cum trebuie * - 2nticorpi materni ( 'rab blocanti, 2'/E blocante care blochea"a pe moment unctia tiroidei si copilul se naste cu mixedemul congenital tran"itoriu)* -daca nu are tiroida5daca tiroida este mica5dishormonogene"a si nu e dg la timp* de icitele se vor vedea in timp* Semne clinice in mi+edemul con!enital la nastere e in iltrat, somnolent, tipa ragusit, macroglosie, ace icter mai recvent, abdomen de batracian, hernie ombilicala* -aspect in iltrat ce persista nu pt ca are mm multi ci este in iltrat din cau"a de icitului mare de hh tiroidieni, in timp raport al segmentelor mai mici decat varsta taliei, arata in antil - cap mare comparativ cu toracele si membrele ( comparativ cu nanismul 1ipofizar, unde copilul este armonic), musculatura e slab de"voltata* extrem de lenti, tegumente reci si galbene si uscate, de icit psihomotor extrem de sever daca nu este tratat* Greutate si inaltime normale pana la > luni, apoi retard de crestere, intar"iere psihomotorie*

+aca tratamentul nu este insituit precoce, pana la un an ( le"iuni cerebrale ireversibile*

Caracteristicile deficitului statural din 1ipotiroidism - /ot asocia retard mental - %arsta osoasa intar"iata - Baport vertex-pube5pube-sol anormal de crescut pt varsta cronologica - Bradicardie, constipatie, raguseala, pubertate intar"iata Dia!nosticul mi+edemului con!enital Screenin! neonatal* se ia din calcai pe picatura uscata T4 mai mic de 5 micro!rame/d, sau TS mai mare de 23 miliunitati/litru (microunitati 5 ml) +aca ': si 'S& au valori sca"ute, posibil hipotiroidism secundar, posibilitate asociere a de icitului de G&

Tratamentul - Substitutie cu levotiro+ina, ,3-,6 micrograme5Og la sugar, ;-> micrograme5Og la copii mai mari (peste > ani)* - 'oata viata* nu are voie sa intrerupa vreodata* 2lte cau"e endocrine de statura mica0 - Boala #ushing - /ubertate precoce - /seudohipoparatiroidism #Sdr Cus1in! - Este de init ca o combinatie a semnelor si simptomelor datorate excesului de glucocorticoi"i endogeni sau exogeni* - #au"e o &ipersecretia 2#'& de catre un adenom hipo i"ar5ectopic o &ipersecretia de corti"ol de catre un adenom sau carcinom adrenal - $ani estari clinice -cum ne dam seama1 #opilul nu mai creste in inaltime, creste numai in greutate* e o problema o Stoparea cresterii asociata cu crestere in greutate o Fata in luna plina o &'2 o /ubertate intar"iata o %ergeturi violacee o Excesul androgenilor poate duce la hirsutism (pilo"itate sexuala crescuta), acnee, ingrosarea vocii 6seudo1ipoparatiroidism -hipoparatiroidism als, exista /'&, dar sunt a ectati receptorii pt /'&* - /re"inta mani estari clinice de hipoparatiroidism si valori crescute ale /'&* - #au"at de mutatii inactivatoare ale receptorului pt /'&*

$ani estari clinice o Fata rotunda o Bradidactilie o Statura =oasa o Ebe"itate o $etacarpiene : si 6 scurte o #alci icari subcutanate o +e ormari osoase -/seudaohipoparatiroidismul e cau"a de hipotro ie staturalaG Ra1itismul - +atorat de icitului de calciu sau os or, in general secundare de icitului de vit +* - #au"e ( aport alimentar redus, expunere insu la soare, malabsorbtie, alaptare exclusiva prelungita ara suplimentare de vit +* - #linic o Genu varum (bo)ed legs)5valgum (OnocO-Onees, la copii mai mari) o #raniotabes (craniu moale) o +e ormitati vertebrale si scheletale o 2nomalii de crestere o $atanii costale (tume ierea articulatiilor costocondrale) o &arrisonPs groove o 'endinta crescuta la racturi o +ureri osoase o Slabiciune muscularaG (legata de de de vit +) o 2nomalii dentare -tratament obligatoriu cu vitamina + ( emeile la menopau"a* la copil '(anism 6si1osocial "Sinonime: Nanism de deprivare emotionala5 materna -Intalnit la copiii din amilii ne ericite in care nevoile emotionale ale copilului sunt negli=ate -+atorat unui hipopituitarism unctional evidentiat prin nivel IGF, sca"ut si raspuns G& necorespun"ator la testele de stimulare -Becuperare satis acatoare a cresterii la plasarea copilului intr-un mediu mai putin stresant in care este ingri=it cu dragoste si a ectiune) Etiolo!ia staturii mici & cauze (eendocrine a) Statura mica idiopatica o #ea mai reventa cau"a de statura mica 93-83C* o Statura mica idiopatica in absenta unei a ectiuni sistemice, endocrine, nutritionale sau cromo"omiale* (un dg de excludere)

o #uprinde un grup heterogen de copii cu cau"e neidenti icate in pre"ent de statura =oasa o Include copii cu0 Statura =oasa genetica Intar"iere constitutionala a cresterii si maturarii +e ecte hetero"igote a rec G& (Statura =oasa genetica -Istoric amilial, insa ara intir"ierea virstei osoase si ara pubertate intir"iata* Inaltimea inala depinde de inaltimea medie parentala* Intar"ierea constitutionala in crestere si maturare -%arianta a normalului0 incetinire a ritmului de de"voltare* -2socia"a pubertate intir"iata, istoric amilial de pubertate intir"iata si virsta osoasa intir"iata* -Incetinire a ritmului de crestere progresiva, ce devine evidenta dupa ; ani* Inaltime inala sub cea predictionata*) b) SG7 small for !estational a!e o Greutate la nastere sub ;633 g, numai cei nascuti la termen la 7 luni* o ,3C din nou-nascuti au SG2* 73C din cei cu SG2 recuperea"a pana la : ani* o #ei cu SG2 si statura =oasa (Q-;,6 +S) la varsta de : ani pot bene icia de tratament cu hormon de crestere* o 2socia"a risc crescut de insulinore"istenta, toleranta alterata la gluco"a, +R si complicatii cardio-vasculare la varsta adulta, in special daca asocia"a exces ponderal* Nu au de icit de hh de crestere* c)Sdr !enetice Sdr +o)n, /rader @illi, 'urner, Noonan, .aurence-$oon, Bardet-Bidle,+o)n, /rader @illi* Sdr Turner (- #ariotip :6F3* Statura =oasa-cea mai recventa mani estare clinica (76-,33C) -Inaltime inala0 ,:;-,:9 cm "#iagnosticul trebuie avut in vedere la toate fetele cu statura !oasa fara o cauza evidenta sau cu statura !oasa raportata la familie care cresc intre percentilele $ si %& in prima decada de viata -Inaltimea inala poate i imbunatatita prin administrare de G&)

6rader 8illi 2nomalii la nivelul cromo"omului ,6 patern sau matern* #aracteristici0 hipotonie la nou-nascut, acromicrie, intir"iere in de"voltare, obe"itate extrema* #au"a staturii =oase0 productie de icitara de G& datorata unei dis unctii hipotalamo-hipo i"are* Sindromul Do9n " trisomia 2%0

d)Displazii sc1eletice o :steocondrodisplazii - Grup heterogen de a ectiuni caracteri"ate prin de ecte intrinseci la niv cartila=ului si5sau osului* - #aracteristicile comune0 o 'ransmitere genetica o 2nomalii ale ormei si5sau dimensiunilor oaselor membrelor, coloanei, craniului o 2nomalii radiologice ale oaselor - #linic nanism di"armonic - +g clinic si radiologic -/ictorul 'oulouse .autrec e)7fectiuni cronice ( insu icienta respiratorie, insu icienta renala etc!
SCREE($(G;, <:,$$ CE,$7CE TRE<;$E EFECT;7T ,7 T:T$ C:6$$$ C; ST7T;R7 4$C7 ###

Cauze de statura inalta - &iperstaturalitatea constitutionala - Sdr $ar an ( statura inalta, arahnodactilie, hiperlaxitate articulara, subluxatie a cristalinului - Gigantism pituitar ( secretie de G& in exces inainte de inchiderea epi i"elor - Sdr Sline elter ( aspect euconoid, diametrul biacromial egal cu cel bitrohanterian - &ipertiroidism So!!! EV7,;7RE7 C:6$$,:R C; ST7T;R7 4$C7 $ST:R$C;, S7RC$($$ -cresterea intrauterina (lungimea, greutatea la nastere) -hipoxie sau alte traume la nastere -toxine ( umat, alcool, medicamente, droguri) $ST:R$C GE(ER7, - +ate despre alimentatie si venitul amiliei - boli cronice -evaluare psihosociala $ST:R$C;, CRESTER$$ Inaltimea si greutatea raportate la gra icele de crestere %ite"a de crestere $ST:R$C F74$,$7, -inaltimea parintilor -$/& -tipul de de"voltare pubertara a parintilor 5 ratilor

E=74E(;, F$>$C IN2.'I$E, GBED'2'E #IB#D$FEBIN'2 #B2NI2N2 /BE/EB'II.E #EB/EB2.E S'2'DSD. /DBEB'2B $2NIFES'2BI SDGES'I%E /EN'BD +I%EBSE SIN+BE2$E 67R7C,$($C " SCREE($(G &.G %S& IENEGB2$2 /BE'EINE 'E'2.E, 25G #2.#E$IE, FESF2'E$IE, FESF2'2R2 2.#2.IN2 #BE2'ININ2 EF2$EN +E DBIN2 2N'I-'B2NSG.D'2$IN2R2 'ISD.2B2 'S&, FBEE ': IGF-I %2BS'2 ESE2S2 < C7R$:T$6- la toate etele cu statura =oasa ara o cau"a evidenta* TESTE DE ST$4;,7RE 6E(TR; G " dupa excluderea altor cau"e de statura mica cum ar i hipotiroidismul, bolile cronice, malnutritia si bolile genetice*