LP 4 Studii epidemiologice-I

25.10.2013
1

Studiile epidemiologice
Sunt acele studii care urmaresc:
s determine frecvena i distribuia unui eveniment de sntate n populaie; s identifice cauzele apariiei acestuia sau s msoare eficacitatea unei intervenii destinat modificrii evoluiei evenimentului de sntate.

 Analizarea distribuiei aspectelor i evenimentelor legate de starea de sntate sau a determinanilor acestora n anumite populaii, se poate face utilizand 2 strategii de baz:
descriptiv analitic;

Abordarea descriptiv:
stabilirea distribuiilor evenimentelor de sntate, a caracteristicilor unei populaii sau a subgrupurilor care dezvolt sau nu evenimentul localizarea geografic evoluia n timp a fenomenului pe baza informaiilor descriptive se pot formula ipoteze epidemiologice, care sunt testate prin studii analitice, cu scopul identificrii determinanilor strii de sntate.

Studiile epidemiologice descriptive

realizeaz distribuii ale caracteristicilor de: persoan, loc i timp folosesc date existente n raportrile oficiale fiecare tip de studiu descriptiv ofer informaii despre cine este afectat de boal (persoane), unde este sau nu obinuit boala ca apariie (loc) i cnd a aprut (timp)
7

Studiile epidemiologice descriptive

Pe baza informaiilor furnizate de studiile descriptive, ipotezele formulate pentru explicarea unor probleme de sntate, trebuie s fie rezonabile i s permit testarea lor prin studii adecvate; informaiile care pot s sugereze ipoteze de lucru sunt: 1. frecvena mare a bolii n anumite populaii; 2. prezena unui anumit factor n circumstane care se asociaz cu frecvena mare a bolii sau 3. variaia direct proporional a frecvenei unui factor cu a bolii n cauz.
8

Caracteristicile de persoanCine dezvolt boala?

Indicii de persoan :
factori demografici de baz (vrsta, genul), statusul marital, tipul de personalitate, nivelul educaional, rasa, ocupaia, stilul de via (urmrit prin variabile de tipul: consum al unor alimente), uzul de medicamente, etc.

Caracteristicile de persoan pot influena riscul de dezvoltare a unei boli, modificrii expunerii i a susceptibilitii individuale la boal; Particularitile legate de vrst i gen determin: diferene anatomice, fiziologice i imunologice, influeneaz natura i durata expunerii la anumii ageni, apariia anumitor invaliditi sau procese degenerative;

Vrsta poate s aib rol de factor de confuzie n evalurile epidemiologice, asociindu-se frecvent cu multe mbolnviri, dar i cu expuneri;

patologia cronic: efectul expunerii = cumulativ ( exprimare clinic dup perioade lungi ; exemplu: obiceiul de a fuma cancer pulmonar); dac expunerea s-a realizat diferit n generaiile succesive (cohorte dup natere), aceasta va deforma asocierea dintre vrst i boala analizat; In majoritatea studiilor epidemiologice( chiar dac vrsta nu era una din variabilele dup care s se efectueze analiza) vrsta= evaluat pentru intervenia ca factor care modific asocierea;

10

 Statusul marital are influene principale asupra stilului de via; apartenena etnic: poate influena susceptibilitatea genetic, cea legat de mediu determin practici culturale specifice; factorul familial este legat de motenirea genetic, influenele de mediu, obiceiuri i tradiii; Ocupaia i statusul socio-economic :favorizeaz expuneri la diferite noxe, la anumii ageni infecioi, apartenena la o zon rezidenial, efectuarea unor cltorii i disponibilitatea anumitor resurse economice

11

Caracteristicile de loc
stabilesc unde rata bolii este nalt sau joas; se refer la distribuia geografic a bolii, incluznd variaii ntre zone ale rii (urban i rural), ntre ri diferite, localiti sau instituii; Pentru patologia infecioas, acest tip de reprezentare (topografic), poate s dea relaii despre: sursa de contaminare i modul de transmitere. Reprezentarea se poate face pe hart, cu indicarea cazurilor sau arii de frecven

12

Caracteristicile de timp
Cnd apariia bolii este obinuit sau nu? Frecvena bolii n prezent, este diferit de cea din trecut? se pot examina modele de evoluie a aspectelor strii de sntate, urmrind: tendina pentru perioade lungi de timp, ca metod aplicabil pentru supravegherea patologiei cronice, a unor parametri din mediu, obiceiuri, etc.; variaiile periodice prin care se pot identifica sezonalitatea sau periodicitatea unui eveniment de sntate; evenimentele particulare ca, epidemii sau fenomene naturale (cutremure, inundaii, etc.), cu impact imediat asupra strii de sntate a populaiei.

13

Avantajele i limitele studiilor descriptive

Avantaje:
informaiile despre caracteristicile de persoan, loc i timp sunt disponibile din datele raportate n sistemele informaionale curente sunt: ieftine, rapide i uor de efectuat; realizeaz o imagine de ansamblu a unei probleme identific parametri pentru viitoare studii;

Limite:
ofer date populaionale (mai puin individuale) anumite date despre boal nu sunt disponibile sau sunt ntr-o alt form dect cea necesar studiului, metodele de culegere a datelor i de diagnosticare nu sunt standardizate, nu au grup de comparaie adecvat, nu fac diferenierea temporal a relaiei ntre expunere i boal nu pot s testeze o ipotez 14 epidemiologic

15

Hepatita acuta virala tip B

HVB=boala de natura infectioasa,agentul patogen fiind virusul hepatitic B. Virusul este de tip AND(adenovirus) Virusul hepatitei B (VHB) poate determina o gama foarte larga de manifestari ale infectiei: incepand cu infectia inaparenta, continuand cu hepatita acuta anicterigena sau icterigena cu evolutie autolimitata si ajungand la infectia persistenta din hepatita cronica sau ciroza hepatica. ultima forma posibila de manifestare a infectiei cu VHB este reprezentata de carcinomul hepatocelular.

16

Istoria naturala a hepatiei B

17

18

19

Markerii serologici in infectia HVB

Semni Marker ficaie ANTIGENE AgHBs antigen de suprafa (neinfecios per se) infecii acute i cronice Pozitiv n :

AgHBe
ADN-polimeraza ANTICORPI AcHBs AcHBe

- component a miezului viral - prezena seric denot infectivitate

idem

infecii acute i cronice

idem

- infecie vindecat - imunitate persistent - replicare viral diminuat - infectivitate sczut sau absent

- convalescen - dup vaccinare - convalescen - infecii cronice cu replicare viral redus - infecii cronice cu mutante virale primul anticorp care se pozitiveaz n infecia acut * se poate pozitiva n pusee de reactivare ale unor infecii cronice - markerul cu persistena cea mai 20 ndelungat

AcHBc

IgM - infecie recent

IgG - infecie n antecedente

Serologia in hepatita B

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

Tuberculosis surveillance in Europe 2009, pag 71

33

Tuberculosis surveillance in Europe 2009, pag 72

34

Incidenta tuberculozei in Romania 19852010

160 140 120 100 80 60 40 20

142,2 134,1 135,6 - 36.3% 134,6 123,7 119,6 121,9 123,6 114,5 116,2 106,8 107 114,3 115,4 113,5106,4 102,6 105,5 94,2 106,5 99,4 103,3 103,8 89,4 93,9 102,1 87,887,1 95 98,7 97,8 79,6 82,8 87,4 82,5 70 66,8 73,5 63,4 58,2 61,3 55,8 56,4 64,6 61,6 58,3 50,7 51,3 53,2 56,2

90,5 74,8

5,1 5,1
0

5,1 5,1 5,4

5,2 6,1 6,9 6,8 7,6 8,3

17,2 18,7 20,3 19,4 20,3 20,3 19,6 18,6 18,4 16,6 15,8 15,7 12,4

19 85 19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10

New cases&Relapses

New cases

Relapses

35

Definitia de caz
Tuberculoza este o boala contagioasa, endemica, produsa de Mycobacterium tuberculosis sau rar de catre Mycobacterium bovis, ce se transmite de la om la om si respectiv de la animale (bovidee) la om, prin picturi-nucleosoli, prin obiecte contaminate cu secreii respiratorii, prin lapte infectat, producand afectare pulmonara (80% cazuri) sau extrapulmonara, cu tablou clinic de impregnare bacilara cu debut insidios (tuse seaca/productiva, asteno-adinamie, scadere ponderala, subfebrilitati), ce se diagnosticheaza prin evidentiarea bacilului acido-alcoolo-rezistent la microscopie prin coloratia ZiehlNielsen sau izolare culturi pe mediul Lowenstein-Jensen, si are evolutie favorabila la pacientii tratati corect sau evolutie cronica, consumptiva si deseori fatala la pacientii netratati.

Tuberculosis surveillance in Europe, 2009, pag 12

36

Populatie receptiva
Contactii bolnavilor de tuberculoza (in special copii) Persoane din zone cu incidenta ridicata

Aglomerari populationale

Personal medical din unitati de pneumoftiziologie

Jimborean G., Ianosi E.S., Tuberculoza pulmonara si extrapulmonara, Ed. University Press Targu-Mures 2010, pag 8-16

Persoane imunodeficitare: infectie HIV, Populatie paupera, tratament imunosupresiv, diverse conditii detinuti patologice (cancer, diabet, limfoame, alte boli imunodeprimante), consumatori de droguri.

37

DEFINITIE
Tetanosul este o boala infectioasa acuta, cu evolutie grava, determinata de exotoxina, produsa in conditii de anaerobioza, de Clostridium tetani la nivelul portii de intrare. Se manifesta clinic prin contractura tonica a musculaturii striate, crize de contracturi paroxistice datorita excitabilitatii neuromusculare crescute, alaturi de tulburari neurovegetative grave.

38

ETIOLOGIE
Clostridium tetani este un bacil Gram pozitiv, sporulat, care nu creste decat in anaerobioza Sporii sunt terminali, bacilul avand dimensiuni de 0.5-0.7/2.1-18.1m; este mobil datorita cililor peritrichi Forma vegetativa este sensibila la caldura si nu supravietuieste in prezenta oxigenului Clostridium tetani produce doua toxine biologic active: 1. neurotoxina (tetanospasmina) si 2. o hemolizina oxigen labila(tetanolizina). Dupa toxina botulinica, toxina tetanica este cea mai puternica toxina cunoscuta

39

TRANSMITERE
Se realizeaza prin contactul plagilor tegumentare sau mucoase cu solul, praful sau obiecte contaminate cu bacili tetanici sau spori Pot fi plagi aparente sau inaparente, majore sau minore, unde bacilul tetanic se multiplica si elibereaza toxina in conditii de anaerobioza Risc tetanigen real: plaga contaminata+conditii de anaerobioza locale

40

TRANSMITERE
Pot fi considerate plagi tetanigene: -plagi intepate cu aschii, spini, cuie, corn de vita -plagi prin muscatura de animale, de om -plagi cu retentie de corpi straini - plagi anfractuoase cu zdrobirea tesuturilor -plagi infectate -plagi ale cordonului ombilical, avortul empiric, fracturi deschise, arsuri de gradul II sau III -plagi murdarite cu pamant sau praf de strada -ulcere varicoase cronice infectate

41

Tetanosul nu se transmite interuman! Este singura boala prevenibila prin vaccinare care nu este contagioasa!!

42

RECEPTIVITATE
Receptivitatea la infectie, este generala, este influentata de vaccinarea antitetanica, care induce un raspuns imun si durabil Receptivitatea individuala depinde de existenta unei plagi tetanigene si lipsa imunitatii specifice.

43

PATOGENEZA
Tetanospasmina dezinhiba arcul reflex spinal, reflexele excitatorii multiplicandu-se necontrolat, ducand la spasmul tetanic tonic. Imunitatea naturala dupa boala nu se instaleaza, fiind cunoscute cazuri repetate de tetanos la anumite persoane.

44

FORME SI MANIFESTARI CLINICE

Spasme d` un homme souffrant de tetanos 1809, Pictura lui Sir Charles Bell
45

46

47

Difteria
Boala infectioasa transmisibila,produsa de Corynebacterium diphteriae care ,cantonat la poarta de intrare, determina fenomene:
locale inflamatorii (edem si false membrane)si generale de tip toxemic

Difteria nu mai reprezinta o problema majora de sanatate publica,controlul asupra ei datorandu-se generalizarii vaccinarii. Relaxarea masurilor de preventie prin vaccinare duce insa la reaparitia bolii chiar sub forma epidemica(Federatia Rusa si Ucraina dupa anii 90:>15.000 cazuri dintre care >5000 de morti)
48

49

Utilitatea studiilor descriptive

Datele oferite = informaii valoroase pentru furnizorii de servicii medicale i pentru cei care gestioneaz resursele pentru alocarea mai eficient a acestora i pentru a planifica programe profilactice sau educaionale eficace, intit pentru anumite segmente populaionale; n evalurile epidemiologice, aceste studii ofer primele informaii despre posibilii determinani ai bolii i permit formularea preliminar a ipotezelor care pot s fie testate ulterior, utiliznd studii analitice.
50

51

Studii descriptive individuale:raportarea de caz i seria de cazuri

Raportarea de caz descrierea unui caz clinic interesant Seria de cazuri
descrierea mai multor cazuri fara:
motivarea ipotezei cauzale compararea rezultattelor cu cele obtinute la grupuri similare

1981-descrierea unei forme pana atunci rare de pneumonie la 4 tineri homosexuali a marcat inceputul studiilor epidemiologice privind SIDA

52

53

54

55

Studii descriptive colective

Corelationale(ecologice)
Cerceteaza starea de sanatate a unei populatii/grupuri de persoane Utile pentru obtinerea unor rezultate preliminare Permit stabilirea corelatilor comparand: diferite populatii in acelasi timp aceeasi populatie in momente diferite Dezavantaje: Validitate redusatrebuie urmate de alte studii cu validitate mai mare(cohorta,caz-martor) Corelatia cauzala NU e studiata la nivel individual,ci doar populational Daca expunerea include mai multi factori de riscsursa de confuzie pentru ca ponderea lor la aparitia bolii Nu poate fi evaluata corect Datele provin din surse diferite,cu disponibilittae si exactitate variabila

Transversale(de prevalenta)
Masoara: prevalenta unei boli simultan expunerea si efectul Se folosesc mai ales pentru studierea unor caracteristici constante ale unei populatii(gen,etnie,grupa sanguina) Pot fi folosite in prima etapa a investigarii unei epidemii de boala necunoscuta anterior Avantaje:usor de efectuat,ieftine Dezavantaje:
Nu verifica ipoteza cauzala Nu precizeaza daca expunerea precede efectul /ii succede

1.
2. 3.

4.

Rezulatele diferite obtinute in tari diferite: metode diferite folosite in supraveghere diferente reale intre populatii

Utilizarea unor metode standardizate de:

supraveghere, esantionare corecta chestionare bine intocmite 56

Abordarea analitica-studii cazmartor

Utilizate pentru studiul bolior : rare cu incubatie lunga evaluarea programelor de screening a verifica o ipoteza cauzala;ca prima investigatie criteriul de selectie:prezenta/absenta bolii studiate(cazuri/martori) esential:cele 2 grupuri sa aiba caracteristici similare ideal:utilizarea cazurilor Avantaje: rapide relativ ieftine usor de efectuat pot investiga implicarea mai multor factori de risc Dezavantaje: Sursa de erori multiple(de selectie-alegerea martorilor;de masurare) Dificil de evaluat:importanta perioadei dintre expunere si aparitia bolii
57

noi(incidente)

Studii de cohorta(follow-up,de urmarire,de incidenta)

Ofera cele mai bune informatii privind cauzalitatea Cea mai buna metoda de masurare a riscului d aparitie a unor boli cohorta se imparte functie de expunerea la un anume factor de risc Pot fi prospective/retrospective Avantaje:
Controlul erorilor(clasificarea initiala exousi/nonexpusi si lipsa initiala a bolii) Validitate buna Evaluarea mai buna a efectele multiplilor factori de risc si importanta perioadei expunere-aparitia bolii

Dezavantaje: laborioase Durata lunga de desfasurare(latenta/incubatia agentului cauzal) Costisitoare Nu pentru bolile rare Surse de eroare esantionarea putin riguroasa(populatie de referinta numeroasa) Utile pentru:studiul efectelor tardive/cronice

58

Studii experimentale
Cercetatorul participa activscop:schimbarea anumitor caracteristici(expunerea/tratamentul) Evalueaza eficacitatea si eficienta unor interventii medicale Protocolul intiaL precizeaza clar interventia Trebuie respectate anumite reglementari deotologice si etice,penale Cele mai utilizate sunt trialurile clinice randomizate utilizate pentru evaluarea unei interventii/proceduri terapeutice,tratament etc
Metodologia trialurilor cu intentie preventiva/terapeutica e similara cu a celor de cohorta Un grup d pacienti cu aceeasi conditie morbida e impartit randomizat in 2: test(noul tratament/procedura) martor(terapia standard /placebo Ulterior prin supravegherea si compararea celor 2 grupuri se stabileste eficacitatea interventiei Selectia: Reprezentativa pentru populatia de referinta la care se doreste sa se administreze ulterior noul procedeu Stabila si accesibila pe durata studiului Marimea esantionului trebuie corelata cu incidenta asteptata dupa interventie(redus pentru incidenta crescuta)

59

Studii experimentale
Dezavantaje: cost ridicat Considerente etice Complianta uneori redusa studiile de teren: persoane fara boala urmarita dar la risc sa o dobandeasca Utile pentru evaluarea masurilor de control pentru a resuce expunerea la un factor cauzal,,fara a necesita determinarea efectelor factorului cauzal asupra sanatatii

Studii de interventie populationala

Comunitate/populatie in grupul supus metedei de control Cercetarea unor boli cu componenta sociala si usor influentabile prin interventia directa asupra comportamentului acelei populatii Dezavantaj: aplicabil unui numar mic de colectivitati alegerea lor nu poate fi randomizata Trebuie excluse influentele 60 diferitelor particularitati ale colectivitatilor studiate

Evidence based clinical practice

61

62

63

64