Managementul persoanelor cu diabet zaharat

Curs 2

Criteriile unui bun control metabolic

Glicemia preprandial: 80-110 mg/dl Glicemia postprandial: 100-145 mg/dl HbA1c: < 6,5 % Colesterol total: < 200 mg/dl Trigliceride a jeun: < 150 mg/dl

TA < 130 / 80 mm Hg (120 / 70 mm Hg)

IMC < 25 kg/m2 (B); < 24 kg/m2 (F)

DIETA

EX. FIZIC

FARMACO TERAPIE

Dieta:obiective
Aport caloric nutritiv corespunzator Asigura cresterea si dezvoltarea normala a organismului Mentine greutatea optima Previne hipo, hiperglicemiile Reduce factorii de risc cardio-vascular

Dieta: principii generale

Necesar caloric:estimat in functie de greutatea ideala si activitatea fizica prestata Gi=50+0,75(T-150)+ (V-20)/4 Sedentar=25kcal/kg Activitate medie=30-35 kcal/kg Activitate intensa=35-40kcal/kg

Dieta
Glucide=50-55% Excluderea dulciurilor rafinate si alimentelor gatite cu zahar Preferate glucidele complexe, cu continut crescut in fibre alimentare(legume,fructe, cereale si produse din cereale) Lipide=25-30%(<10%grasimi saturate,<300mg colesterol) Proteine=10-20% 20-40g fibre alimentare/zi 4-6g NaCl/zi

Dieta
Diabetul tip 1: 6mese/zi:3 mese principale si 3 gustari Corelarea cantitatii de glucide cu activitatea fizica si doza de insulina Diabetul tip 2: 5 mese/zi, cu distribuirea uniforma a cantitatii de glucide pe mese

Exercitiul fizic
Reducerea nivelului glicemic Amelioreaza sensibilitatea la insulina Amelioreaza profilul lipidic Scadere ponderala Mentine tonusul muscular si psihic Contraindicat: glicemie>250(efect cetogen)

Tratamentul diabetului zaharat de tip 2

DZ este o boal cronic
Obiectivul principal: meninerea parametrilor clinici i biochimici specifici ct mai aproape de normal

Tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via

Defecte fiziopatologice majore

Disfunctie beta-celulara
Pancreas

secretie insulina

Diabet = Hiperglicemie
Liver productie hepatica de glucoza

Muscle

preluare glucoza

Adaptat dupa American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S5S10; Beers MH, Berkow R, eds. Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.

CARACTERISTICI DEZIRABILE ALE MEDICAIEI ANTIHIPERGLICEMICE ORALE Control glicemic durabil

Fr risc de hipoglicemie Aciuni benefice asupra metabolismului lipidic

Tolerabilitate bun i profil de siguran

Regim simplu de dozare Util la un numr mare de pacieni cu DZ 2 Reducerea morbiditii/mortalitii microvasculare cardiovasculare i

Terapii curente in DZ de tip 2

Derivati de sulfoniluree: mecanism de actiune

Sulfoniluree

glucoz

Canale KATP nchise

K+
Ca2+

Depolarizare

Secreie de insulin Influx de Ca2+

Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919

Terapii curente in DZ de tip 2

Sulfoniluree: Caracteristici generale
Mecanism de actiune Eficacitatea depinde de Dozare Efecte secundare Riscul principal cresc eliberarea de insulina

functionalitatea celulelor
o data sau de doua ori pe zi

crestere in greutate
hipoglicemie

Adaptat dupa Siconolfi-Baez L et al Diabetes Care 1990;13(suppl 3):28; Riddle MC Am Fam Physician 1999;60(9):26132620; DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Glynase prescribing information, Pharmacia Corporation, April 2002; Glucotrol prescribing information, Pfizer, 2000; Glucotrol XL prescribing information, Pfizer, 2003.

Sulfonilureice
Nume Prima generatie Tolbutamid Clorpropamid A doua generatie Gliclazid Gliclazid MR Glipizid Gliquidona Glibenclamid MR A treia generatie Glimepirid Durata de actiune(h) 6-10 24-72 8 24 2-4 1,3-1,5 15-20 1,5-3,3 Doza/zi 500-2000 Excretie Urina Urina Excretie biliara si urinara Renala si biliara

80-320 30-120 2,5-40 90 2,5-20 1,75-10,5

Biliara 95% Renala si biliara Renala 40% Biliara 60%

12-24

MEGLITINIDES: -repaglinide 0,5-1-2 mg; doza /zi tb/zi -nateglinide

Terapii curente in DZ de tip 2 Biguanidele (Metforminul): Mecanism de Actiune

Metformin productie hepatica de glucoza redusa preluare crescuta de glucoza in muschi

Reducerea insulinorezistentei Reducerea glucozei plasmatice

Mecanismul exact de actiune este necunoscut

Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Kirpichnikov D et al Ann Intern Med 2002;137(1):2533; Williams G, Pickup JC, eds. Handbook of Diabetes. 3rd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing, 2004; Hundal RS et al Diabetes 2000;49(12):20632069.

Terapii curente in DZ de tip 2 Biguanide (Metformin): Caracteristici generale Mecanism de actiune Primar: reduc productia hepatica de glucoza Secundar: cresc aportul periferic de glucoza Prezenta insulinei o data sau de doua ori pe zi greata, anorexie, diaree acidoza lactica

Eficacitatea Dozaj Efecte secundare Riscul major

Terapii curente in DZ de tip 2 Inhibitorii de alfa-glicozidaza (ACARBOZA): mecanism de actiune inhibitor de alfa-glucozidaza
inhibitia fazei finale a digestiei CH la nivelul marginii in perie intestinale

intarzie absorbtia carbohidratilor

intarzie eliberarea glucozei in circulatie, permitand celulelor beta sa elibereze insulina corespunzator eliberarii glucozei
Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281303; Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:14271483.

Terapii curente in DZ de tip 2 Agonistii PPAR : Caracteristici generale PIOGLITAZONA Mecanism

cresc sensibilitatea tesuturilor la insulina prezenta insulinei

Efecte secundare
Risc major

cresteri in greutate, edeme, anemie

ICC; nevoia de monitorizare a enzimelor hepatice

GLP-1 ANALOGUES

Incretine
Analogi de GLP-1 Exenatida: -Imbunatateste insulinosecretia -Alungeste evacuarea gastrica -Determina scadere ponderala Inhibitori de DPP-4 Sitagliptina -

PRINCIPALELE PREPARATE COMERCIALE DE INSULIN Tipul de insulin Insuline cu aciune rapid(analogi) L-aspart(Novo-Rapid) Lispro(Humalog) Glulisina(Apidra) Insuline cu aciune scurt: Actrapid Humulin R Insuman Rapid Insuline cu aciune intermediar Insulatard Humulin N Insuman Basal Analogi cu aciune lung Glargin(Lantus) Detemir (Levemir) Insuline bifazice Amestecuri de insulin scurt i NPH:30/70;40/60;50/50;25/75 MIXTARD 30;40 HUMULIN M3 INSUMAN COMB 25;75 Amestecuri de analog rapid i NPH:25/75;30/70 HUMALOG MIX 25; NOVOMIX 30 Aciunea ncepe la(h) <0,25 Max.(h) 0,5-1,5 Durata aciunii(h) 3-4

0,5-1

2-3

3-6

2-4

6-10

10-16

24

SCHEME DE INSULINOTERAPIE

1 INJECIE PE ZI: ANALOG RETARD-GLARGINE, DETEMIR 2 INJECII PE ZI: - 2 INSULINE NPH ori - 2 INSULINE PREMIXATE TRATAMENT INTENSIV CU INSULIN: 3 INJECII: - 2 INJECII CU INSULIN RAPID + 1 INSULIN PREMIXAT sau - 2 INJECII DE INSULIN PREMIXAT I O PRIZ DE INSULIN RAPID LA PRNZ 4 INJECII PE ZI: -3 INJECII DE INSULIN RAPID SAU DE ANALOG RAPID I O INJECIE DE INSULIN LONG ACTING LA CULCARE

Injectia cu insulina

Instrumente de injectare a insulinei

Responsabilizarea pacientului
Situatia in care pacientul este invatat si ajutat: - Sa faca alegeri informate asupra metodelor si obiectivelor terapeutice -sa-si modifice stilul de viata - sa se auto-observe si autocontroleze - sa rezolve optim problemele cotidiene legate de managementul bolii

Automonitorizarea
Consta in abilitatea de a folosi datele pt. ajustarea terapiei Esentiala pentru optimizarea controlului metabolic: -reduce riscul de hipoglicemie -ajustarea dozelor de insulina -control glicemic in zilele de boala Anual se evaluiaza: -tehnica, deprinderile, modul de ajustare a tratamentului -impactul asupra calitatii vietii

Determinarea glicemiei