CURS 11: - PANCREATIT CRONIC - CHISTURI I PSEUDOCHISTURI PANCREATICE - CANCER PANCREATIC IV. PANCREATITA CRONIC 1.

DEFINIIE Pancreatita cronic este o boal inflamatorie a pancreasului caracterizat prin distrucia esutului exocrin (n principal) i endocrin, urmat de cicatrizare fibroas. Modul de prezentare este heterogen, depinznd de etiologie, stadiul evolutiv, prezena sau absena complicaiilor locale. Trebuie menionat de la foarte nceput faptul c, spre deosebire de alte inflamaii cronice, pancreatita cronic nu reprezint neaprat un stadiu evolutiv cronic al unei pancreatite acute, fiind o entitate patologic independent, progresiv i persistent !chiar n cazul suprimrii cauzei iniiale a bolii". 2. ETIOPATOGENIE #openhagen Pancreatitis $tud% gse te pentru pancreatita cronic o inciden de &,'()*+ i o prevalen de ',,-()*+, cu variaii de la o ar la alta date n principal de ponderea alcoolismului n populaie, tiut fiind c acesta reprezint factorul etiologic principal. $unt recunoscute dou forme principale de pancreatit cronic. ). Pancreatita cronic calcifican !, caracterizat prin prezena calcificrilor pancreatice, este produs de urmtorii factori etiologici. - alcoolism !responsabil de "# $ din cazurile de pancreatit cronic n /$0". consumul cronic de alcool !pe perioade de '-)* ani" produce hipersecreie pancreatic, are rol to1ic direct asupra celulelor acinare pancreatice i favorizeaz precipitarea intracelular a proteinelor sucului pancreatic prin scderea sintezei 2proteinei calculului pancreatic3
)

!pancreatic stone protein" ce previne nucleaia i dezvoltarea cristalelor de carbonat de calciu4 consecina este formarea de dopuri proteice n lumenul acinilor i ductelor mici, cu ulterioara lor calcificare4 - aport inadecvat de proteine antio1idante i de oligoelemente !zinc, cupru, magneziu, seleniu". malnutriie, dismetabolisme !sindroame hiperlipemice", fumatul de igarete !cre te formarea de radicali liberi, scznd concentraiile de antio1idani"4 - forma tropical. variant a precedentei, ntlnit n zonele srace din 0frica, 5ndia etc. !vezi 67ashior6or. edeme, dureri abdominale, diaree, depigmentri, diabet la pubertatate, deces la vrst tnr"4 - hiperparatiroidismul !pot apare ulcer gastroduodenal, pancreatit acut sau, rar, cronic" i hipercalcemia !stimuleaz celula acinar i cre te concentraia de calciu din sucul pancreatic"4 - fibroza chistic pancreatic. cazurile puine care a8ung la vrst adult prezint calcificri pancreatice, steatoree, diabet i durere abdominal4 - forma ereditar autosomal dominant cu penetran incomplet. debut precoce, calcificare marcat, asociere cu hiperlipidemie i dereglri ale metabolismului aminoacizilor !aminoacidurie"4 inciden ma1im la grupa de snge * !5"4 - forma autoimun !descris mai ales n /9". prezen de 0c antipancreas4 pot 8uca un rol i leziunile vasculare de tip ischemic de la nivelul microcirculaiei pancreatice4 - forma idiopatic. reune te cazurile cu etiologie neidentificat !la momentul actual de cunoa tere"4 tablou anatomoclinic similar, ns cu durere mai redus. 2. Pancreatita cronic %&' ()c i*! !mai rar", dat de prezena unui obstacol n calea curgerii secreiei pancreatice e1ocrine !care determin dilatarea sistemului canalar pancreatic supraiacent : cu(fr efracii la nivelele cele mai fragile i inflamaie difuz : i inhibiia procesului secretor urmat de atrofia parenchimului acinar", obstacol ce poate fi reprezentat de. - stricturi congenitale sau dobndite !cicatrizare consecutiv unui traumatism sau unei pancreatite acute" ale ductului pancreatic4 - stenoze extrinseci !secundare chisturilor, pseudochisturilor, etc."4 - obstrucii tumorale ale ductului pancreatic. tumori periampulare, cancer 2pitic3 de ;irsung4 - pancreas divisum !ma8oritatea pancreasului este drenat prin ductul $antorini la nivelul papilei duodenale mici"4
'

- oddit scleroas4 - litiaz biliar !la elementul obstructiv se pot aduga reflu1ul biliopancreatic i infecia". /nii recunosc i e1istena unei a treia forme, pancreatita cronic infla+a %(i, !consecin a unei pancreatite acute, a unui ulcer duodenal cronic penetrant n pancreas, etc."4 nu este clar delimitat de celelate. N.-.. <n pancreatita cronic obstructiv, dezobstrucia realizeaz o net mbuntire a tabloului clinic, fa de gesturile chirurgicale practicate n pancreatita calcificant. /. ANATO0OPATO1OGIE <n 2anc(,a i a c(%nic! calcifican !. - iniial, leziunile sunt cel mai frecvent cefalice i apar punctuale, afectnd unul sau mai muli lobuli ce sunt ncon8urai de parenchim normal !aspect nodular de =ciroz pancreatic=, care ns nu coe1ist aproape niciodat cu o =ciroz hepatic=, de i factorul etiologic este de cele mai multe ori acela i, alcoolul"4 n zonele afectate se constat dilataie complet sau parial a acinilor, cu fibroz intralobular i perilobular4 unele ducturi sunt obstruate cu depozite proteice, care mai trziu se calcifiaz pentru a forma calculi4 destul de des se ntlne te i dilataia ductelor pancreatice. - n stadii avansate, fibroza !ischemiant" se e1tinde la ntreaga gland, dar lobulii sunt nc n mod variabil afectai !unii rmn normali"4 - n stadiile cele mai avansate, pancreasul este aproape n ntregime fibrozat4 chisturile se gsesc n principal acolo unde epiteliul ductelor a fost distrus4 insulele lui >angerhans sunt hipertrofice dar hipofuncionale, muli pacieni fiind de8a diabetici n acest stadiu al bolii. <n pancreatita cronic, nervii intrapancreatici sunt pstrai n numr mare, n timp ce esutul ncon8urtor este distrus i glanda se retract crescnd densitatea nervoas4 teaca perineural apare deasemenea distrus, permind substanelor nocive s a8ung la fibrele nervoase i s le irite4 aceasta ar putea fi una din cauzele durerii att de comune n aceast boal !pe lng inflamaia perineural, distensia ductal din formele obstructive, ischemia secundar fibrozei, eventual stenoza secundar duodenal sau biliar, tromboza de ven splenic cu infarct splenic, presiunea intrachistic sau incapacitatea pancreatic de a neutraliza o hiperaciditate gastric"4
?

Masa inflamatorie pseudotumoral cefalopancreatic este considerat modern a funciona ca un adevrat 2pace-ma6er3 al pancreatitei cronice, prin compresia pe care o produce pe coledoc, ;irsung, duoden i a1ul vascular mezenterico-port !se vorbe te chiar de un 2triunghi crucial3 n geneza pancreatitei cronice, triunghi delimitat de coledocul distal, ductul ;irsung i vena port". >eziunile de 2anc(,a i ! c(%nic! ',c)n3a(! %&' ()c4i,i 3)c )l)i 2(inci2al sunt mai difuze dect cele descrise anterior. ele sunt distribuite aleator, toi lobulii fiind afectai n mod egal4 ductele sunt moderat dilatate, iar zonele stenotice sunt mai puin obi nuite4 dopurile proteice i calcificrile sunt neobi nuite. #u toate acestea, cnd procesul devine foarte avansat, tabloul anatomo-patologic este similar, indeferent de etiologie. 5. TA-1OU C1INIC @oala evolueaz deseori un timp lung asimptomatic, fiind identificat ntmpltor cu ocazia unei investigaii imagistice sau laparotomii efectuate cu alt viz. Aebutul bolii se produce obi nuit la /6-56 ani, evoluia fiind continu !forma cu evoluie continu" sau n episoade !forma recurenial" care n timp se permanentizeaz. 1. D)(,(,a este semn cardinal !de i uneori poate lipsi", fiind considerat de muli chirurgi indicaia major pentru chirurgie4 de obicei intens !adesea necesit calmante4 efect calmant al aspirinei : posibil test diagnostic", fiind localizat n eta8ul abdominal superior !hipocondru stng : 2colica hepatic n oglind3, epigastru, hipocondru drept, transersal : durere 2n bar3", cu iradiere n regiunea toracolombar i regiunile scapulare4 se menine n clinostatism !determin poziii antalgice", este e1acerbat de alcool i mesele bogate n proteine i lipide. Becurgerea frecvent a pacientului la aplicaii calde n scop antalgic poate duce la apariia de leziuni cutanate maculare permanente !2eritem ab igne3". C1tinderea progresiv a fenomenelor inflamatorii poate duce n timp, prin e1tensia sclerozei pancreatice, la epuizarea rezervelor funcionale e1ocrine pancreatice i dispariia parado1al a manifestrilor dureroase !=burning out="4 >an6ish a observat ns c regresia spontan a simptomatologiei dureroase se observ n proporie de +* D i numai dup o perioad de minimum )* ani de evoluie.
-

2. In')fici,n4a ,7%c(in!. determin steatoree !scaune abundente, decolorate, aderente4 absena acizilor gra i liberi n intestin e1plic lipsa de apariie a diareei secretorii", malnutriie !cu pierdere ponderal, disfuncii musculare". /. In')fici,n4a ,n3%c(in!. diabetul apare tardiv, dar rspunde rareori la agenii hipoglicemiani orali !necesit insulin e1ogen, administrat ns sub monitorizare strict datorit pericolului hipoglicemiant n condiiile unei deficiene asociate de glucagon". 5. Ic ,()l !?*--* D din cazuri" este datorat compresiei e1trinseci a #@P prin fibro-scleroza pancreato-peripancreatic sau prin pseudochiste cefalopancreatice compresive. #. Hi2,( ,n'i)n,a 2%( al! ',8+,n a(! !)* D", datorat compresiunii e1trinseci pe v. lienal, se asociaz cu splenomegalie variabil i posibil cu EA$ !ocult sau e1teriorizat prin hematemez sau melen". 9. Al , +anif,' !(i clinic,. dispepsie cu greuri, vrsturi, anore1ie, meteorism !mai ales n formele etanolice". E7a+,n)l fi:ic, mai puin concludent, poate arta. semne ale consumului cronic de alcool i tutun, durere provocat prin palparea hipocondrului stng !manevra Mallet-Fu%", palparea unei mase pseudotumorale sau a unei mpstri n epigastru !pancreatit cronic hipertrofic sau pseudochisturi voluminoase", descoperirea unei ascite pancreatice !prin maldigestie cu malabsorbie, bloca8 inflamator i compresiv de chilifere, sau fisurarea unui pseudochist voluminos pancreatic n marea cavitate". #. E;P1ORRI PARAC1INICE I. P(%&, &i%l%8ic,: 1. Testarea funciei pancreatice exocrine. - tesul stimulrii e1ogene !cu secretin : colecisto6inin". msoar e1creia de bicarbonat, tripsin i amilaz !mai puin lipaz" n secreia pancreatic obinut prin tuba8 duodenal dup administrarea de hormoni e1ogeni !n prealabil se ndeprteaz coninutul gastric prin aspirare"4 - testul stimulrii endogene !testul >undh". msoar e1creia de tripsin obinut dup introducerea intraduodenal a unei suspensii de acizi gra i sau a unui prnz standard !>undh test meal"4 pentru evitarea intu+

brii duodeno-enterale, se poate doza chemotripsina din materiile fecale !metod mai puin sensibil"4 - teste indirecte !fr intubare". unul dintre acestea msoar eliminarea P0@0 !acid para-aminobenzoic" n urin dup administrarea oral de P0@0 combinat cu un peptid !n condiii de secreie pancreatic normal, chemotripsina scindeaz comple1ul, elibernd P0@0, care este absorbit din intestin, con8ugat parial n ficat i secretat n urin"4 alt test evalueaz secreia pancreatic de lipaz prin msurarea respiratorie a )-#G' dup ingestia de triolein marcat cu )-#, altul msoar pierderea fecal de grsimi cu a8utorul unor mar6eri radioactivi !evalueaz steatoreea, indicator al malabsorbiei lipidelor" etc.. 2. Testarea funciei pancreatice endocrine prin msurarea glicemiei, glucozuriei i a toleranei orale la glucoz !testul hiperglicemiei provocate, primul alterat, este pozitiv n Huasitotalitatea pancreatitelor calcificante i n I +* D din pancreatitele obstructive". N.-.. Testele funcionale pancreatice au valoare discutabil, chiar i n caz de absen a steatoreei !nu pot arbitra diferena dintre pancreatita cronic i cancerul pancreatic". Cvaluarea statusului nutriional, hemoleucograma complet i evaluarea funciei hepatice trebuie realizate periodic. Ju este lipsit de sens determinarea randomizat a alcoolemiei n conte1tul suspectrii continurii abuzului etanolic. II. In*,' i8a4ii i+a8i' ic,: 1. !adiografia abdominal simpl. evideniaz calcificri n regiunea pancreatic sau o litiaz 7irsungian !calcificrile surprinse pe cli eele radiologice trebuiesc difereniate de calcificrile limfonodulilor regionali i de cele ale organelor adiacente". 2. "ranzitul baritat gastro-intestinal. poate evidenia doar semne indirecte care e1prim rsunetul modificrilor pancreatice asupra organelor cu care acestea intr n raport !n cazul localizrii cefalopancreatice, chisturile pancreatice pot determina deformri segmentare ale stomacului sau ale primelor poriuni ale duodenului, etc.". /. #olangiografia intravenoas. poate evidenia modificri ale coledocului terminal !ngustri, decalibrri, deformri" cu contur regulat !diferit de cancer". 5. $"# !#arter-$eidpool". poate fi util n cazul asocierii icterului obstructiv.
K

#. %!#$. e1plorare foarte important care evideniaz calibrul canalelor pancreatice !dilatare prezent sau absent", eventuala alternan de zone de stenoz cu zone dilatate, eventuala prezen de calculi pancreatici, posibilele comunicri ductale ale pseudochisturilor pancreatice, opacifierea coledocului fiind la rndul ei superioar calitativ colangiografiei intravenoase4 aceast investigaie permite definirea e1tinderii i distribuiei pancreatitei cronice, fiind considerat cea mai corect metod de diagnostic i de difereniere a pancreatitei cronice de cancerul pancreatic4 constatarea posibilei e1istene a pancreatitei cronice fr modificri morfologice vizibile la CB#P a dus la controversatul concept al =pancreatitei cu modificri minime=. 9. &ngiografia selectiv i splenoportografia. pot fi necesare la pacieni selectionai la care se suspecteaz tromboza venei porte sau a venei splenice. ". 'ltrasonografia. n stadii incipiente arat hipertrofia glandei cu margini neregulate !inflamaie", pentru ca n stadii avansate s sublinieze atrofia glandei4 adesea, se constat hiperechogenitate neomogen, calculii producnd echouri foarte luminoase caracteristice4 permite detectarea pseudochisturilor i abceselor, aprecierea calibrului ductului pancreatic !normal L ' mm", ca i evaluarea ficatului i a sistemului biliar !adesea implicat n pancreatita cronic cefalic"4 fiind ieftin i neinvaziv, echografia reprezint investigaia de prim linie ce trebuie avut n vedere n cazul suspectrii unei pancreatite cronice, putnd fi folosit n plus pentru ghidarea de puncii percutane !aspirative sau biopsice" cu ac fin !prelevare de probe pentru e1amenele citologice i histologice foarte valoroase n formele pseudotumorale de pancreatit cronic", ghidarea de pancreatografii percutane sau ghidarea drenajului percutan al pseudochisturilor sau abceselor pancreatice4 echografia Aoppler poate revela ocluzia venei porte sau a venei lienale. <. #"-scan. e1amen cu sensibilitate diagnostic superioar echografiei, are dezavanta8ul preului i al e1punerii la radiaii ionizante4 pe lng volumul, conturul i densitatea glandei, permite vizualizarea ductului pancreatic, depistarea calculilor i diferenierea de cancerul pancreatic. =. 'ltrasonografia endoscopic i !(), introduse recent n uz, sunt e1plorri valoroase ce nu aduc ns date suplimentare eseniale necesare stabilirii diagnosticului. 16. %chografia peroperatorie. permite o bun evaluare a raporturilor anatomice, a complicaiilor locale, aprecierea calibrului ductului pancre,

atic i eventuala ghidare a unei pancreatografii prin puncie direct !dac nu s-a reu it efectuarea preoperatorie a CB#P". N.-.. Maloarea e1plorrilor imagistice n diagnosticul de pancreatit cronic este inegal, n general parcurgerea a '-? din ele fiind suficient pentru precizarea diagnosticului4 cele mai importante e1plorri folosite pentru stabilirea diagnosticului de pancreatit cronic sunt ,c>%8(afia !n primul rnd" i %+%3,n'i %+, (ia, eventual completate de 2anc(,a %8(afi, !CB#P trebuie luat n considerare n vederea interveniei chirurgicale, mai ales atunci cnd precedentele dou investigaii nu definesc clar morfologia ductal, cunoa terea acesteia fiind necesar stabilirii unei strategii operatorii optime". Trebuie menionat faptul c testele diagnostice pentru confirmarea pancreatitei cronice debuteaz de obicei cu ,n3%'c%2ia 3i8,' i*! ')2,(i%a(! i ,c>%8(afia a&3%+,n)l)i ')2,(i%(, pentru eliminarea ulcerului peptic i a litiazei biliare !afeciuni cu e1presie clinic asemntoare celei din pancreatita cronic". 9. DIAGNOSTIC Aiagnosticul este u or de stabilit n prezena calcificrilor, malabsorbiei i diabetului care caracterizeaz stadiile avansate ale bolii, dar este dificil la nceputul bolii, cnd testele biologice au o slab semnificaie iar modificrile morfologice minime nu pot fi surprinse de e1plorrile imagistice. /n tablou relativ caracteristic pentru un bolnav cu pancreatit cronic prezint un pacient n 8ur de -* de ani, cu antecedente de alcoolism cronic, episoade de dureri abdominale, diabet zaharat sau o curb de hiperglicemie provocat rapid ascendent, calcificri pancreatice, pierdere ponderal i indicii evidente ale unui sindrom de malabsorbie. Dia8n%' ic)l 3if,(,n4ial se face cu. 1. 0feciuni ale organelor peripancreatice. ulcer gastroduodenal, litiaz biliar, dis*inezii biliare, colon iritabil cu predominan spastic, colic nefretic atipic, arterit mezenteric, aortit aterosclerotic abdominal, stenoz aorto-mezenteric a duodedenului !2sindrom de pens mezenteric3". 2. 0lte afeciuni pancreatice.
&

- pancreatit acut !n cursul episoadelor de reactivare a unei pancreatite cronice cu evoluie intermitent". tomografia computerizat traneaz diagnosticul4 - cancer pancreatic. dificil de difereniat n stadiile incipiente ale neoplaziei, n care nu e1ist nc sindromul dismetabolic neoplazic !pierdere ponderal", sindromul icteric neoplazic, hepatomegalia de colestaz, semnul #ourvoisier-TNrrier4 echografia, #T i CB#P a8ut la clarificarea diagnostic !uneori numai e1plorarea intraoperatorie, inclusiv folosind echografia cu transductor intraoperator, tran eaz diagnosticul". N.-.. Prezena calcificrilor pancreatice nu e1clude e1istena cancerului, mai ales cunoscnd posibila coe1isten a pancreatitei cronice cu cancerul de pancreas !uneori carcinomul poate simula tabloul clinic al unei pancreatite cronice, alteori pancreatita cronic constituit reprezint un factor de risc pentru apariia ulterioar a carcinomului". Prezena stenozei biliare la un bolnav cu duct pancreatic normal ridic suspiciunea unui cancer de pancreas n mai mare msur dect a unei pancreatite cronice. Gricum, sanciunea terapeutic chirurgical n caz de pancreatit cronic cefalic este aceea i cu cea din cazul neoplasmului cefalopancreatic, fiind reprezentat de duodenopancreatectomia cefalic !s-a renunat la punciabiopsie i biopsia cu prelevare de fragment, deoarece acestea pot fi fals negative, ultima ducnd cel mai adesea i la constituirea unei fistule pancreatice ce complic inutil i neplcut evoluia postoperatorie", care ridic leziunea i asigur un bun drena8 pancreatic, biliar i digestiv. ". EVO1UIE I CO0P1ICAII 1. +tenoza #,$ distale, stenoza duodenal, stenoza colonic, tromboza venei splenice !cu hipertensiune portal radicular n teritoriul esogastro-splenic, hemoragii digestive, splenomegalie i hipersplenism". reprezint consecine ale e1tinderii fibrozei de la nivelul pancreasului n 8urul organelor cu care acesta intr n contact sau este vecin. 2. $seudochisturi pancreatice, fistule pancreatice, ascit pancreatic, revrsate pleurale, abcese pancreatice. constituite prin efracia ductelor pancreatice secundar hipertensiunii intracanalare i defectelor de drena8, cu posibil supraadugare a infeciei. /. +-ngerare masiv prin erodare inflamatorie a unui vas sangvin de vecintate sau a unui fals anevrism situat ntr-un pseudochist.
O

5. .iabet zaharat !asociat n pn la '(? din cazuri". #. #ancer pancreatic. se accept astzi faptul c pancreatita cronic este o stare premalign !cele ' entiti coe1ist frecvent". <. PROGNOSTIC Prognosticul pancreatitei cronice depinde de frecvena i severitatea atacurilor, necesitatea interveniei chirurgicale i apariia complicaiilor !dependen medicamentoas, depresie, diabet, malnutriie, neoplasm pancreatic i chiar e1trapancreatic, etc.". @olnavii cu pancreatit cronic au sperana de via !Huid ad vitam" mai mic dect populaia general. 0lcoolicii care nu reu esc s se lase de fumat i de consumul de alcool au prognostic mai rezervat. rata de supravieuire medie la alcoolici !cu sau fr intervenii chirurgicale" este de ? #6$ la 26-2# ani de la debutul bolii, n timp ce bolnavii nealcoolici au rate de supravieuire c) 26$ +ai +a(i. =. TRATA0ENT Pancreatita cronic nu este prin ea ns i o indicaie chirurgical, cu att mai mult cu ct chirurgia nu restabile te funciile e1ocrin i endocrin alterate n fazele finale ale bolii4 prin obiectivele ei, chirurgia reprezint o metod paliativ de tratament i trebuie efectuat numai pe indicaii ferm stabilite. Pinnd cont de dezvoltarea nelegerii mecanismelor fiziopatologice ale bolii, a facilitilor diagnostice i a tehnicilor terapeutice intervenioniste chirurgicale i nonchirurgicale, abordarea actual a pancreatitei cronice a devenit multidisciplinar, necesitnd o strns colaborare ntre gastroenterolog, radiolog i chirurg, fr a uita rolul esenial al medicului de familie. A. TRATA0ENTU1 CONSERVATOR A1 P. CR. O&i,c i*,: nlturarea durerii, ameliorarea insuficienei pancreatice e1ocrine, tratamentul diabetului zaharat secundar instalrii insuficienei endocrine.
)*

1. @nl! )(a(,a 3)(,(ii !pragul durerii i percepia acesteia difer n funcie de bolnav4 ma8oritatea bolnavilor prezint crize dureroase repetate la intervale variabile de la cteva sptmni la civa ani, n timp ce durerea abdominal continu este mai rar i dificil de tratat". - regim igieno-dietetic. interzicerea alcoolului, alimentare prin mai multe mese pe zi reduse cantitativ, eliminarea alimentelor grase4 mesele lichide i dietele bogate n oligoelemente, recomandate altdat, nu mai sunt de actualitate !s-a observat c lichidele intensific faza gastric a secreiei pancreatice, n timp ce oligoelementele stimuleaz eliberarea colecisto6ininei"4 este indicat un regim hiperprotidic !)+*-'** g(zi"4 - antiacide i antisecretorii gastrice !antagoni ti ai receptorilor E', inhibitori de pomp protonic". scderea aciditii determin diminuarea eliberrii duodenale de secretin4 - analgezice. trebuie prescrise avnd n vedere administrarea de lung durat, cu riscul posibilei dependene4 aspirina, paracetamolul i drogurile nonopioide !utile n atenuarea durerii musculoscheletice" au eficien redus n tratarea durerii viscerale4 dintre opiacee, se prefer dihidrocodeina tartrat !?* mg oral la fiecare --K ore", pentazocina !'+)** mg oral la fiecare ?-- ore dup mese"4 durerile severe pot necesita in8ectarea de morfin !)*-?* mg" sau petidin !+*-)** mg", alteori mialgin oral !+*-)** mg la fiecare - ore" sau preparate cu durat lung de aciune !morfin sulfat )*-K* mg de ' ori pe zi"4 necesitatea administrrii de opiacee trebuie s ridice problema posibilului tratament chirurgical4 - distrucia ganglionului celiac !ple1ul solar" prin in8ectare percutan de corticosteroizi sub ghida8 #T4 folosirea alcoolului absolut pentru bloca8ul celiac conduce la rezultate e1celente la pacienii cu cancer pancreatic !determinat de invazia locoregional", dar nu i la pacienii cu pancreatit cronic !mecanism comple1 al durerii"4 - tratament endoscopic, reprezentat de sfincteroromie sau protezare a ductului pancreatic !dup e1tragerea eventualilor calculi intraductali". indicat pentru tratarea durerii de tip discontinuu, nu rezolv ns dect durerea dat de hiperpresiunea din ductele pancreatice mari !pancreatita cronic este o boal mai ales a ductelor mici, iar durerea are mecanism comple1 de apariie", e1istnd n plus riscul de infectare !cu abces pancreatic", pancreatit acut sau chiar inducere a bolii !rat semnificativ de morbiditate i mortalitate, ca i posibilele rezultate incomplete, fac ca metoda s fie aplicat numai n cazuri bine selecionate".
))

Al8%(i + 2(ac ic: bolnavii cu durere continu sunt luai n considerare pentru terapia chirurgical, n tim ce n celelalte cazuri se aplic tratamentul medical conservator. 2. A+,li%(a(,a in')fici,n4,i 2anc(,a ic, ,7%c(in, !prin msuri terapeutice instituite atunci cnd se constat apariia malabsorbiei e1primate prin steatoree i pierdere ponderal". administrare oral de e1tracte de pancreas sau enzime ca atare !primele rezultate se fac simite dup ?-luni de tratament, constnd n principal n reducerea steatoreei deoarece deficitul de lipaz este cel mai accentuat, deci cel mai repede corectabil4 acidul gastric distruge ns O*D din activitatea acestor enzime pn n duodenul distal"4 s-a ncercat administrarea de e1tract pancreatic nvelit n capsul de gelatin !un e1emplu de granul enteric este 2#reon3, o capsul coninnd &*** u.i. lipaz, O*** u.i. amilaz i ')* u.i. proteaz. iniial se administreaz )-' capsule la fiecare mas, crescnd pn la +)+ capsule pe zi", dar s-a constatat apariia consecutiv de stricturi ale colonului pro1imal datorit neinactivrii enzimelor administrate pn n poriunea distal a intestinului subire i colon !nveli ul capsulelor este ndeprtat prea trziu"4 actual, se ncearc administrarea de preparate enzimatice cu eliberare duodenal !sunt n curs de evaluare lipaza gastric uman i lipaza fungic care ns sunt inactivate n prezena acizilor biliari4 singura lipaz activ n prezena acizilor biliari este lipaza bacterian derivat din Pseudomonas glomus, lipaza ideal pentru tratamentul steatoreei la momentul actual"4 n caz de persisten a steatoreei se prescriu blocante E'. Aac toate metodele de eliminare a steatoreei dau gre , ingestia de grsimi trebuie redus sub -* g(zi, iar dieta trebuie suplimentat cu uleiuri, trigliceride cu lan mediu, ce necesit pentru a fi clivate mai puin lipaz. /. T(a a+,n )l 3ia&, )l)i :a>a(a : odat aprut, diabetul necesit administrare de insulin !nu este vorba de o insuficien izolat a celulor , ci de o insuficien global a insulelor >angerhans, cu deficit combinat de insulin i glucagon"4 datorit riscului mai mare de hipoglicemie !chiar n cazul dozelor de )*-'* u.i.(zi" dect de cetoacidoz, administrarea insulinei trebuie atent monitorizat i corectat terapeutic la nevoie !se admit ca eficiente dozele de insulin care asigur nivele reduse ale glicozuriei ns fr absena glucozei urinare".

)'

-. TRATA0ENTU1 CHIRURGICA1 A1 P. CR. Metodele chirurgicale n pancreatita cronic sunt ntotdeauna 2alia i*,, niciodat curative. 5ndicaiile chirurgicale n pancreatita cronic se pot grupa n indicaii absolute !recunoscute de toi" i indicaii relative !discutabile". In3ica4iil, a&'%l) , sunt reprezentate de. - durere !dup epuizarea mi8loacelor conservatoare de tratament, chirurgia propunndu- i, pe lng nlturarea durerii, i ncetinirea deteriorrii funcionale prin realizarea unui drena8 adecvat al secreiei pancreatice"4 - prezena complicaiilor !obstrucie biliar, obstrucie duodenal, obstrucie colonic, chisturi i pseudochisturi pancreatice, hemoragie intrachistic, intraperitoneal sau digestiv, tromboz de ven splenic sau ven port, ascit pancreatic, e1sudate pleurale etc."4 - suspicionarea unui adeno-carcinom pancreatic4 - descoperirea unui ulcer duodenal penetrant n pancreas sau a unei litiaze biliare impune rezolvarea lor n primul rnd !factori cauzali". In3ica4iil, (,la i*, nu sunt nc ferm stabilite !nu e1ist un consens n ce prive te eficiena metodelor chirurgicale n ncetinirea sau blocarea progresiei continue a bolii". In ,(*,n4iil, c>i()(8ical, practicate se grupeaz n. - intervenii de drenaj !au ca obiectiv realizarea unui drena8 corect i le8er al secreiei pancreatice, ducnd la ameliorarea durerii i oprirea sau ncetinirea distruciilor acinare i insulare determinante ale insuficienei pancreatice e1ocrine i ale apariiei diabetului"4 - intervenii de rezecie pancreatic !ablaia practicat n fazele iniiale, mai localizate, ale bolii, poate determina ntrzierea ine1orabilei e1pansiuni a acesteia4 n plus, monta8ele finale realizate dup rezecie asigur i un drena8 bun al parenchimului restant4 rezultatele par mai bune, n ciuda sacrificiului de parenchim presupus". I. In ,(*,n4ii 3, 3(,naA 1. $ancreaticojejunostomie latero-lateral longitudinal pe ans n Q R la Bou1 trecut transmezocolic !operaia Puesto7:Fillesb%:Mercadier". reprezint operaia standard n caz de dilataie a ductului ;irsung4 indi)?

caia operatorie presupune e1istena unui duct pancreatic dilatat !diametru 7irsungian de "-< ++, determinat pe o pancreatografie pre- sau peroperatorie", iar lungimea anastomozei trebuie s fie de minim 16 c+ !pentru a asigura drena8ul ma8oritii segmentelor ductului pancreatic"4 procedeul poate fi utilizat i pentru drena8ul pseudochistelor pancreatice. Cvidenierea i sectionarea ductului pancreatic pe o distan att de mare u ureaz mult ndeprtarea eventualilor calculi canalari, ca i posibila asociere a unei dezobstrucii a ;irsung-ului cefalic prin abord transpapilar transduodenal !tehnica 2dublului curent3". Al ,(na i*, 2%'i&il, !puin folosite". pancreaticojejunostomia caudal !presupune rezecia cozii pancreasului" i pancreaticogastrostomia.

2. +fincteroplastie transduodenal !cu(fr ndeprtarea calculilor din ductul pancreatic". are valoare discutabil !dezvoltarea pancreatitei cronice numai prin obstrucia poriunii terminale a canalului ;irsung este puin probabil", fiind nlocuit actual de papilosfincterotomia endoscopic nsoit, n unele cazuri, de inseria unui stent i de distrucia calculilor prin litotriie extracorporeal !intervenie nechirurgical incomplet evaluat nc". /. +fincterotomie accesorie !chirurgical sau endoscopic". practicat n caz de pancreatit cronic asociat cu pancreas divisum !cu rezultate adesea nesatisfctoare". II. In ,(*,n4ii 3, (,:,c4i,

)-

5nterveniile de ablaie parial sau total ale organului par parado1ale la o analiz superficial, innd cont de faptul c funciile e1ocrin i endocrin ale pancreasului sunt i a a reduse n pancreatita cronic, iar ablaia ndeprteaz odat cu zona afectat patologic i o parte din parenchimul glandular nc secretor4 raiunea interveniilor ablative se spri8in ns pe ideea de ndeprtare a focarului primitiv de pancreatit cronic, cu ntrziere consecutiv a e1tinderii fenomenelor patologice la restul glandei4 pe de alt parte, ablaia dezinerveaz zona nociceptiv care determin durerea intratabil medical i creeaz condiii favorabile de drena8 ductal. Marietatea lezional ntlnit n pancreatita cronic e1plic absena unei operaii standard general valabile. #hirurgia conserv un loc, ca tratament de prim alegere, pentru cazurile cnd metodele intervenioniste nonchirurgicale sunt inaplicabile !n particular pentru leziuni canalare predominant localizate la nivelul 7irsungului caudal", ca i pentru asigurarea unui tratament radical preferabil n caz de pancreatit cronic non-alcoolic familial sau idiopatic la care sperana de via nu este n mod direct compromis printr-o boal asociat. Tratamentul chirurgical este 8ustificat ca intervenie secundar n caz de e ec tehnic sau n caz de complicaii ale metodelor intervenionale. Ti2)(i 3, in ,(*,n4ii 2(ac ica ,: 1. .uodenopancreatectomie cefalic clasic !;hipple", considerat operaie standard pentru situaiile cu sistem ductal insuficient dilatat pentru a face o pancreatico8e8unostomie !regiunea cefalopancreatic reprezint sediul cel mai frecvent al inflamaiei cronice a glandei, locul de debut al acestui proces i al desf urrii lui pseudotumorale". operaia conserv o funcie e1ocrin i endocrin satisfctoare prin pstrarea corpului i cozii pancreasului, ofer o soluie pentru posibila obstrucie a tractului biliar distal i evit riscul lsrii pe loc a unui cancer ocult cefalopancreatic4 prin eliminarea inflamaiei, rezecia cefalopancreasului duce la mbuntirea toleranei la glucoz la ma8oritatea pacienilor, n ciuda pierderii de celule insulare !& din )* bolnavi rmn normoglicemici chiar dup reintervenii determinate de e ecul procedeelor iniiale". Gperaia ncepe cu o foarte atent e1plorare a tuturor organelor abdominale, a peritoneului i mobilizarea duodenopancreatic prin manevra de
)+

decolare 9ocher, apreciindu-se aderena pancreasului la MM$ i v.port !parado1al la prima vedere, aderena poate fi mai mare n pancreatita cronic dect n neoplasmul cefalopancreatic, datorit intensului proces inflamator pancreatic i peripancreatic". Aac operaia este tehnic posibil, ablaia intereseaz regiunea cefalic a pancreasului situat la dreapta istmului i a1ului mezentericoport, regiunea antropiloric a stomacului, duodenul n ntregime, vezicula biliar i poriunea distal a #@P4 continuitatea pancreatic, biliar i digestiv se restabile te prin efectuarea unei pancreato8e8unostomii !bontul pancreatic restant este anastomozat la ansa 8e8unal pe care se realizeaz i gastro8e8unostomia i hepatico8e8unostomia4 unii prefer anastomozarea bontului pancreatic la faa posterioar a stomacului, considernd acest monta8 mai sigur, n ciuda repro urilor aduse tehnicii din punct de vedere al fiziologiei digestive", unei hepatico8e8unostomii !preferabil unei coledoco8e8unostomii prin mic orarea riscului dezunirii ischemice a anastomozei" i unei gastro8e8unostomii4 vagotomia troncular !asociat iniial n scopul prevenirii ulceraiilor anastomotice" i-a pierdut din interes.

manevra Kocher

mon a* -$na( '%p+ DPC c(a#$c

2
MONTAJE FINALE DUP DPC: 1 = pancrea o!"a# ro# om$e 2 = DPC c% pre&ervare 'e p$(or )$ pancrea o!*e*%no# om$e erm$no! erm$na(+

1
)K

, = DPC c% pre&ervare 'e p$(or )$ pancrea o!*e*%no# om$e erm$no!(a era(+

2. $ancreatectomie distal !termen imprecis care descrie rezecia unei mase variabile din coada i corpul pancreasului, cu prezervare a capului pancreasului". indicat n caz de episoade recurente de pancreatit ce necesit spitalizri repetate, cu dilatare ductal distal, pseudochisturi caudale multiple i(sau tromboz de ven splenic4 se nsoe te n ma8oritatea cazurilor de splenectomie, chiar n caz de ven splenic patent, datorit dificultii separrii v. splenice de parenchimul pancreatic adiacent aderent4 intervenia se termin fie cu sutura tran ei de seciune, fie cu implantarea acesteia ntr-o ans 8e8unal n Q R la Bou1 !variant mai puin aplicat astzi deoarece realizeaz un drena8 retrograd".

v.splenic

a.splenic

VMI secionat

#ec0$onarea ($"amen e(or #p(en$ce )$ a va#e(or #c%r e perm$ e r$'$carea #p($ne$ )$ a co&$$ pancrea#%(%$1 c% v$&%a($&are )$ pa(pare comp(e + a #%pra-e0e$ po# er$oare a "(an'e$

pancrea o*e*%no# om$e '$# a(+ erm$no! erm$na(+ pe an#+ .n /

N.-.. Pancreatectomia distal poate precipita insuficiena endocrin !densitate ma1im a insulelor pancreatice la nivel caudal", n timp ce pancreatectomia pro1imal poate precipita insuficiena e1ocrin4 drena8ul ductal ntrzie ambele insuficiene. /. .uodenopancreatectomie cefalic cu prezervare de pilor !Traverso: >ongmire". se deosebe te de AP# clasic prin conservarea )(? distale a stomacului, a pilorului i a '-- cm din prima poriune a duodenului cu scopul pstrrii unei fiziologii gastro-intestinale mai apropiate de normal !sunt meninute n intregime funciile stomacului, evacuarea ritmic a
),

acestuia i refle1ele duodeno-gastrice cu punct de plecare n segmentul conservat"4 indicat iniial n cazul bolilor cronice ale pancreasului, procedeul s-a e1tins i n tratamentul cancerului cefalopancreatic4 singura problem ridicat este reprezentat de e1istena unei ntrzieri postoperatorii de ' sptmni sau chiar mai mult n ce prive te reluarea evacurii gastrice !necesit meninerea unei aspiraii gastrice pe perioada respectiv4 n cazurile grave, ntrzierea evacurii gastrice dep e te o lun".

5. $ancreatectomie cefalic cu prezervare de duoden i pancreaticojejunostomie !operaia Eans @eger, practicat mai ales n Curopa Gccidental". pornind de la ideea c vascularizaia duodenului depinde de vasele sangvine coninute n ligamentul hepatoduodenal i de vasele lamei posterioare retroperitoneale !se afirm chiar e1istena unei artere duodenale posterioare", dar mai ales de reeaua vascular din submucoas !alimentat superior din surse gastrice i inferior de artera mezenteric superioar", @eger practic n caz de pancreatit cronic o rezecie subtotal a capului pancreasului cu conservarea duodenului !se pstreaz regiunea corporeo-caudal a pancreasului i o lam 8u1taduodenal de esut pancreatic de +-& mm grosime, ca i aa. pancreaticoduodenale inferioare, n condiiile ligaturii a. gastroduodenale i a micilor vase din v. port i 0M$, cu sperana conservrii surselor de irigaie ale duodenului"4 n spaiul rmas dup ablaia pancreacreasului cefalic se insinueaz o ans 8e8unal R la Bou1 care este anastomozat termino-terminal la pancreasul corporeocaudal, latero-terminal la bontul pancreatic pro1imal !unii recomand numai apoziia ansei 8e8unale la lama fin de esut pancreatic de
)&

pe cadrul duodenal intern" i latero-lateral cu coledocul retroduodenopancreatic4 n operaia original, @eger conserv pancreas n 8urul duodenului !n special spre calea biliar i n apropiere de papila lui Mater", ceea ce nseamn o ablaie incomplet !suficient pentru pancreatita cronic cefalic, dar insuficient pentru un cancer pancreatic cefalic ocult".

pancrea# corporeo!ca%'a( co(e'oc 0e#% ce-a(opancrea $c re# an an#+ *e*%na(+ a-eren + an#+ *e*%na(+ e-eren + '%o'en

#. $ancreatectomie cefalic cu prezervare de duoden i pancreaticojejunostomie longitudinal !operaia #harles Sre%, practicat mai ales n /$0". realizeaz o rezecie subtotal a capului pancreasului !pancreatectomie cefalic" combinat cu o modalitate larg de drena8 ductal !pancreatico8e8unostomie longitudinal"4 ca i operaia @eger, este indicat mai ales n formele clinice caracterizate de durere, ambele fiind contraindicate la bolnavii cu tromboz de ven splenic i hipertensiune portal, ca i n caz de suspiciune de cancer pancreatic4 pentru a- i evidenia eficiena, operaia Sre% solicit un duct pancreatic de cel puin --+ mm n diametru. 9. $ancreatectomie corporeal !operaia ;arren". pancreasul este secionat la nivelul colului !ca n operaia ;hipple", cu prezervare a vaselor gastroepiploice i a vaselor gastrice scurte4 a. i v. splenic sunt secionate la nivelul feei antero-laterale stngi a aortei, iar coada i capul pancreasului sunt anastomozate pe o ans 8e8unal n Q !la nivel cefalic se realizeaz o rezecie subtotal cu prezervarea unei lame fine de esut pancreatic pe duoden". ". $ancreatectomie total. este o intervenie disperat practicat ca ultim soluie n caz de suferin dureroas necalmat medical sau prin alte procedee chirurgicale !determin inevitabil diabet i steatoree cu sindrom grav de malabsorbie4 diabetul survenit sau agravat dup aceast operaie este ns mai u or de echilibrat, innd cont c ndeprtarea pancreasului n totalitate determin absena att a insulinei ct i a glucago)O

nului"4 '* D din pacieni continu s acuze dureri i dup e1tirparea total4 actual se ncearc limitarea dezastrelor funcionale prin efectuarea de pancreatectomie total cu conservare de pilor i duoden !operaia >ambert", intervenia chirurgical fiind amnat pn cnd procesul obstructiv cuprinde ntreaga gland. $e mai pot efectua. pancreatectomie cefalic cu prezervare duodenal i denervare pancreatic corporeo-caudal !operaia Earuchi6aQ6enaga, care anuleaz durerea pstrnd funciile pancreatice e1ocrin i endocrin", pancreatectomie cefalic total cu prezervare de duoden i tract biliar i pancreaticoduodenostomie !operaia B%o, care conserv funcia sfincterian a papilei duodenale i drena8ul sucului pancreatic n duoden4 vascularizaia duodenului dup o astfel de intervenie se realizeaz prin ligamentul hepatoduodenal i circulaia intramural alimentat la cele ' capete4 pentru mbuntirea surselor de irigaie este evitat manevra 9ocher, conservnd astfel aportul sangvin de la mezoduoden i retroperitoneu, i se ncearc atunci cnd este posibil conservarea ramurei posterioare a a. pancreaticoduodenale superioare". Pancreatectomiile subtotale sau totale care au fost propuse la bolnavi fr dilataie canalar sau dup e ecurile altor modaliti terapeutice au czut n desuetudine din cauza instabilitii diabetului pe care l determin. <n ansamblu, interveniilor cu viz de radicalitate li se imput efectuarea de ablaii organice prea ntinse, cu risc de insuficien funcional ulterioar. 0vanta8ele operaiilor conservatoare enumerate anterior sunt estompate n evoluia postoperatorie imediat fie de o golire gastric precoce !rar", fie de o golire gastric nt-rziat !frecvent"4 aceast inerie gastric se ntlne te n toate tipurile de intervenii chirurgicale practicate pentru pancreatit cronic cefalic, dar este mai puin frecvent i mai puin grav dup AP# tip ;hipple fa de interveniile conservatoare. $e citeaz i imposibilitatea de a menine mult timp normal funcia de evacuare a sistemului ductal pancreatic , cu agravare consecutiv a funciei e1ocrine !n literatur e1ist constatri ale obstruciei ductului pancreatic implantat n stomac prin acoperirea lui de ctre mucoasa gastric care se reface, fenomen constatat i n cazul anastomozelor pancreaticointestinale4 din fericire ns, aceste constatri sunt e1cepional de rare". <. +planhnicectomie uni-sau bilateral / solarectomie !operaia MalletFu%". are intenia de a stopa durerea, ns rezultatele sunt nesatisfctoa'*

re !ofer ns timp necesar pentru eventuala producere a dilatrii 7irsungiene"4 e1ist i alte posibile intervenii ce realizeaz diferite neurectomii, cum ar fi splanhnicectomia toracic stng completat cu vagotomie troncular bilateral !operaie intrat recent n evaluare", fr rezultate spectaculoase ns. =. 5nterveniile chirurgicale pe alte organe n afara pancreasului. - paratiroidectomie !n caz de hiperparatiroidism primar"4 - colecistectomie n caz de litiaz vezicular asociat !pentru eliminarea unei posibile surse de suferin a bolnavului". N.-.. Gperaia ideal ar trebui s nu nregistreze mortalitate operatorie, s determine o diminuare semnificativ sau dispariia durerii i s conserve funciile e1o- i endocrin ale pancreasului !s nu precipite insuficiena pancreatic". $uplimentar, ar fi de dorit interferena minim cu funcia digestiv normal i evitarea riscului de a nu elimina cancerul pancreatic ocult. C. TRATA0ENTU1 CO0P1ICAII1OR 1. $seudochisturile pancreatice. necesit abordare separat. 2. 0bstrucia biliar. se manifest prin icter rareori tranzitoriu, de cele mai multe ori permanent, sugernd neoplasmul de cap de pancreas4 diagnosticul diferenial cu cance-rul cefalopancreatic este imposibil n absena unei biopsii !hepatita alcoolic i ciroza sunt rar asociate chiar n cazul etiologiei etanolice a pancreatitei". <n cazul asocierii durerii necalmate de analgezice obi nuite, intervenia chirurgical cea mai potrivit este rezecia cefalopancreatic, atitudine care minimalizeaz riscul unei neoplazii cefalo-pancreatice i rezolv n ma8oritatea cazurilor durerea !prin drena8ul biliopancreatic adecvat". 0ltfel, dup eliminarea suspiciunii de neoplasm pancreatic, drena8ul biliar poate fi realizat prin hepatico8e8unostomie pe ans n Q sau coledocoduodenostomie !colecisto-8e8unostomia nu reu e te s realizeze un flu1 biliar continuu i pstreaz riscul unei boli concomitente a veziculei biliare". #a alternativ la soluia chirurgical e1ist posibilitatea rezolvrii obstruciei biliare prin protezare biliar endoscopic. /. 0bstrucia gastro-intestinal. poate fi tranzitorie !dureaz mai puin de '-? sptmni, fiind generat de un puseu inflamator acut" sau definitiv !prin e1tinderea fibrozei pancreatice"4 stenoza duodenal definitiv reprezint o indicaie de b%pass digestiv !gastroenterostomia este indicat
')

atunci cnd obstrucia digestiv reprezint singura acuz a bolii"4 asocierea unui proces pseudotumoral cefalopancreatic nsoit de simptomatologie dureroas indic AP# !asigur i drena8ul complet al #@P i al pancreasului". 5. 0bstrucia colonic !rar, obi nuit tranzitorie, implic colonul transvers sau fle1ura splenic". indic colectomia segmentar numai dac persist mai mult de cteva sptmni. #. 1emoragia intrachistic2 intraductal !cu hemoragie digestiv superioar", retroperitoneal sau intraperitoneal. intereseaz de obicei a. splenic, a. gastroduodenal, a. pancreaticoduodenal sau a. hepatic, indicnd intervenia chirurgical de urgen pentru realizarea hemostazei !fie prin sutur, fie prin intervenii ablative care ntrerup sursele de hemoragie"4 n cazuri selectate e1ist soluia angiografic, cu evidenierea sursei de sngerare i embolizarea terapeutic a sursei. 9. "romboza venei splenice !mai rar a venei porte i(sau a MM$". poate fi asimptomati-c, se poate manifesta prin sngerare din varice gastrice i esofagiene, sau poate determina splenomegalie cu leucopenie i trombocitopenie4 tratamentul de elecie este reprezentat de splenectomie. ". 3istula pancreatic2 ascita pancreatic i revrsatul pleural. scurgerea sucului pancreatic se poate produce prin ruptura unui pseudochist sau prin efracia ductului pancreatic, determinnd rapid ascit i revrsat pleural4 confirmarea diagnostic este dat de determinarea concentraiei proteice ! T '+ g(l" i a amilazelor !mai mare dect amilazemia" n lichidul e1tras din pleur sau din peritoneu4 dac rezultatele ntrzie s apar, tratamentul conservator iniial !nutriie parenteral, analogi de somatostatin" nu trebuie continuat mai mult de '-? sptmni n absena interveniei chirurgicale !fistulele situate la nivelul cozii se trateaz obi nuit - supraveg!ere "-# prin pancreatectomie distal, n restul cazurilor practicndu-se sptm$ni% pancreati- drenaj internscurgerii. &n caz de c!isco8e8unostomie"4 CB#P are mare valoare n indicarea locului turi mari sau duct o struat%
P#e%'och$# - drenaj e'tern &n caz de in(ecie% - procedeu Frey - pancreaticojejunostomie - procedeu Beger D%c pancrea $c '$(a a Ma#+ $n-(ama or$e (oca($&a + Pancrea# -$2roca(c$c '$-%&3 Ca($2r% norma( a( '' '%c %(%$3

I# or$c: '%rere1 $n#%-$! c$en0+ e4ocr$! n+ #a% en'ocr$n+

E4amen -$&$c: #emne 'e a(coo($#m cron$c

E4p(or+r$: E5CP CT!#can1 U61 E7D

- procedeu de rezecie - analgezice i su stituie enzimatic - locaj nervos - splan!nicectomie - pancreatectomie total

AL7O5ITM DE A8O5DA5E A PACIENTULUI CU PANC5EATIT C5ONIC

V. CHISTURI I PSEUDOCHISTURI PANCREATICE C1ist dou tipuri de chisturi pancreatice. - c>i' )(i a3,*!(a , !cptu ite cu celule epiteliale"4 - 2',3%c>i' )(i !colecii fluide incapsulate consecutive pancreatitei". Trebuie subliniat importana recunoa terii ct mai precoce a caracterului chistic adevrat sau fals, tiut fiind posibila etiologie malign a chisturilor pancreatice ce necesit un tratament specific cu viz oncologic !ns nu orice chist pancreatic trebuie tratat n manier radical n condiiile unui diagnostic preoperator cert de benignitate".
CLA6IFICA5EA LE9IUNILO5 C:I6TICE PANCT5EATICE 13 Ch$# %r$ con"en$ a(e: ;3 Ch$# %r$ neop(a&$ce: ! -$2ro&+ ch$# $c+ a pancrea#%(%$ ! ch$# a'enom #ero# ! 2oa(+ po($ch$# $c+ ! ch$# a'enocarc$nom ! ch$# %r$ en ero"ene <'%p($ca0$e $n e# $na(+= <neop(a#m m%c$no# ch$# $c= ! ch$# co(e'oc$an $n rapancrea $c ! ec a&$e '%c a(+ m%c$noa#+ ! ch$# #$mp(% <#o($ ar1 '$#"en$c= ! %mor+ ch$# $c+ pap$(ar+ ! ch$# 'ermo$'3 ! %mor+ ch$# $c+ a ce(%(e(or $n#%(are 23 P#e%'och$# %r$: ! ch$# a'enocarc$nom ac$nar ! po# $n-(ama or$$ ! era om ch$# $c ! po# ra%ma $ce ! ($m-an"$om ! a#oc$a e necro&e$ %mora(e3 ! heman"$om ,3 Ch$# %r$ 'e re en0$e: ! para"an"($om3 ! pancrea $ + cron$c+ >3 Ch$# %r$ para&$ are: ! cancer pancrea $c ! ech$conococo&+ ! a#car$'$o&+ ! amoe2$ene ! c(onorch$# #$nen#$#3 ! c$# $cerco&+3

Posibilitatea evalurii noninvazive n dinamic a acestor leziuni a permis realizarea distinciei ntre pseudochistele acute i cele cronice, dou entiti cu aspect similar dar cu etiopatogenie i soluie terapeutic distincte. CB#P s-a dovedit a 8uca un rol fundamental n realizarea unei bune nelegeri i a unor mai bune rezultate operatorii n cazul diferitelor afec'?

iuni pancreatice, cel mai clar e1emplu n acest sens fiind reprezentat de aportul adus de CB#P n planificarea unui tratament optim al fistulelor pancreatice !considerate n fond variante nedelimitate ale pseudochisturilor". I. CHISTURI PANCREATICE Cla'ifica(,: 1. #histuri congenitale. - chist solitar !e1trem de rar". reprezint rezultatul unei anomalii de dezvoltare a ductelor pancreatice4 prezint cptu al epitelial intact, iar comunicarea cu esutul acinar poate fi ntrerupt4 obi nuit se manifest zgomotos la copiii mici !tumor abdominal, compresie gastroduodenal i biliar", chisturile solitare ntlnite la adult fiind n principal chistadenoame seroase4 n cazul chisturilor simptomatice cu etiologie neclar este preferat rezecia !altfel se poate practica un drena8 intern"4 - chisturi enterogene !observate mult mai frecvent la nivelul tractului gastrointestinal". peretele chistic conine fibre musculare netede i prezint cptu al epitelial4 ntlnite mai ales la adult, soluia terapeutic fiind reprezentat de e1cizia chistic complet4 - chisturi dermoide !teratoame chistice" pancreatice. conin n structur obi nuitele elemente epidermice4 e1cizia complet este tratamentul de elecie4 - chisturi pancreatice congenitale multiple !n general L + cm". se pot asocia cu chisturi renale, hepatice, pulmonare, ale $J# !sindromul Eippel->indau asociaz n +* D din cazuri chisturi pancreatice, din care unele chistadenoame seroase, la hemangioblastoamele cerebrale i retiniene"4 rareori sunt simptomatice, tratamentul chirurgical reprezentnd o e1cepie4 - boala fibrochistic a pancreasului !)('*** de na teri". reprezint cauza cea mai obi nuit de insuficien pancreatic la copii !etiologie neclar"4 n cazul avansrii n vrst pot apare episoade de pancreatit recurent datorate obstruciei ductale prin secreii vscoase4 soluia chirurgical este rareori aleas. 2. #histuri pancreatice dobndite. sunt chisturi delimitate de cptu al epitelial formate prin dilataia progresiv a ductelor pancreatice pro1imal de o obstrucie cronic !pancreatit cronic, cancer pancreatic, etc."4
'-

se ntlnesc la I U din pacienii cu pancreatit cronic, numindu-se i chisturi de retenie !trebuie menionat faptul c acestea sunt im-posibil de difereniat de pseudochisturile din pancreatita cronic, avnd aceea i prezen-tare, dar i acela i tratament". /. #histuri neoplazice !unde termenul 2neoplazic3 este folosit n accepiunea sa mai larg de proliferare celular, benign sau malign4 reprezint )* D din chisturile pancreatice". - chistadenom seros !aproape invariabil benign". leziune n general unic, localizat mai ales cefalic, ntlnit n ma8oritate dup ?+ de ani !&* D dup K* de ani", cu predominan feminin !).'", se manifest n principal printr-o vag durere abdominal !n '(? din cazuri se poate palpa o mas epigastric"4 - chistadenom mucinos !mare potenial malign". ntlnit mai frecvent la femei !).-", localizat predominant corporeo-caudal, se manifest n principal prin durere abdominal !n '(? din cazuri se poate palpa o mas epigastric"4 - chistadenom mucinos ductectatic !ectazie ductal mucinoas". ntlnit mai frecvent la brbai !-.)", intereseaz ductul pancreatic principal, obi nuit la nivel cefalic, i se manifest adesea prin episoade recurente de pancreatit acut sau simptome ce mimeaz pancreatita cronic !steatoree, diabet"4 endoscopia digestiv superioar gse te scurgeri mucoase printr-un orificiu papilar deschis4 mare potenial de malignitate4 - neoplasm chistic papilar !2tumor chistic i solid3, 2neoplasm solid i papilar3". ntlnit n &+D din cazuri la femei tinere !)+-?+ ani", se manifest prin mas abdominal i(sau durere4 se prezint ca mase hemoragice incapsulate cu arii de necroz, componenta chistic fiind predominant sau minor4 localizare predominant corporeo-caudal4 potenial malign mic, dar prezent4 - tumori chistice ale celulelor insulare !caracter malign n )(? din cazuri, cu supravieuire pe termen lung chiar n prezena metastazelor la distan". tumorile endocrine pancreatice sunt obi nuit solide, dar uneori pot suferi degenerare chistic4 ma8oritatea sunt nefuncionale, de i n fluidul chistic se pot gsi uneori concentraii insulinice mari4 - alte tumori chistice ale pancreasului . adenocarcinom ductal cu degenerare chistic, chistadenocarcinom acinar, paragangliom, hemangiom, limfangiom etc..

'+

Dia8n%' ic)l Bi (a a+,n )l c>i' )(il%( n,%2la:ic,: 0pro1imativ )(? din pacienii cu chisturi neoplazice sunt iniial gre it diagnosticai i tratai ca avnd pseudochisturi pancreatice V Pseudochisturile apar obi nuit fie la pacieni ce au un istoric de pancreatit acut, fie n cadrul pancreatitei cronice obi nuit alcoolice, fiind ntlnite mai frecvent la brbai4 din contr, chisturile pancreatice apar n absena acestor afeciuni i sunt mai frecvente la femei. &milazemia este ridicat la +*-,+D din pacienii cu pseudochisturi, dar este aproape ntotdeauna normal n cazul tumorilor chistice. %chografia i #" reprezint e1plorrile cele mai utile n diagnosticul chisturilor pancreatice, artnd prezena de septuri sau aspectul multiloculat al acestora, calcificri focale, asocierea solid(chistic etc.4 arteriografia poate arta aspect hipervascular i nglobare a vaselor vecine !n cazul pseudochisturilor arat deplasare vascular i aspect hipovascular"4 %!#$ poate contribui la stabilirea naturii unei leziuni chistice pancreatice, tiut fiind c ma8oritatea pseudochisturilor comunic obi nuit cu ductul pancreatic, n timp ce ma8oritatea chisturilor neoplazice nu comunic4 n caz de dubiu diagnostic nu se recomand folosirea punciei aspirative percutane a chistului !rezultat concludent n numai +*D din cazuri, risc de diseminare a eventualelor celule maligne", intervenia operatorie fiind oricum necesar pentru nlturarea simptomatologiei !e1ceptnd cazurile cnd statusul nefavorabil al bolnavului ridic problema unei alte soluii terapeutice". Aescoperirile macroscopice intraoperatorii sunt obi nuit suficiente pentru diferenierea leziunilor neoplazice de pseudochisturi. pseudochisturile tind s adere la viscerele adiacente iar pancreasul ncon8urtor este indurat, n timp ce chisturile neoplazice au un perete subire iar pancreasul adiacent are o te1tur normal. @iopsia peretelui chistic poate lmuri diagnosticul, prezena cptu elii epiteliale semnnd diagnosticul de chist neoplazic4 trebuie menionat ns faptul c absena cptu elii epiteliale pe o biopsie limitat nu e1clude posibilitatea neoplaziei, tiut fiind c aceasta este adesea discontinu i chiar poate fi absent pe mai mult de 8umtate din suprafaa cptu elii. $e contraindic drena8ul intern al chisturilor pancreatice, care nu asigur un control adecvat al simptomatologiei, poate duce la infectare i nu are viz oncologic curativ4 deasemenea, trebuie reinut faptul c un
'K

pseudochist drenat corespunztor e1tern sau intern care prezint persistena cavitii dincolo de )-? sptmni ridic cu foarte mare probabilitate problema interpretrii gre ite a unui chist pancreatic neoplazic !prezena unui perete infiltrat neoplazic mpiedic colabarea cavitii". $ingurul tratament valabil al chisturilor pancreatice este reprezentat de c%+2l, a ,7ci:i, a acestora, constnd n pancreatectomie distal cu(fr splenectomie pentru leziuni ale corpului i cozii pancreasului, respectiv duodenopancreatectomie cefalic pentru leziuni ale capului pancreasului !ultimele date arat o scdere important a ratelor de morbiditate i mortalitate : mai puin de ?D : dup rezecii pancreatice ma8ore n mini e1perimentate"4 pancreatectomia total nu este necesar dect n cazul interesrii difuze a glandei prin multiple chisturi. $e pot asocia rezecii hepatice n cazul prezenei metastazelor hepatice sincrone. II. PSEUDOCHISTURI PANCREATICE D,fini4i, Bi 3,li+i a(,a n%4i)nil%(: Pseudochisturile pancreatice reprezint cea mai frecvent leziune chistic a pancreasului, fiind caracterizate prin absena cptu elii epiteliale4 reprezint colecii localizate, e1tra- sau intrapancreatice, de suc pancreatic !uneori conin i sfaceluri necrotice, snge sau puroi", ce apar ca rezultat al inflamaiei pancreatice, al traumatismului sau al obstruciei ductale4 peretele lor este constituit din peritoneu, esut retroperitoneal sau seroas a viscerelor adiacente !nu au perete propriu". Aezvoltarea tehnicilor imagistice !n principal echografia i computer tomografia" a artat prezena pseudochisturilor n mai mult de )* D din cazurile de pancreatit !acut sau cronic". Pseudochisturile acute apar n asociere cu un episod de inflamaie pancreatic, calea urmat fiind. efuziune peripancreatic difuz W necroz pancreatic W lichefacie W balonizare !flegmon" W pseudochist acut W incapsulare !maturare". Pseudochisturile cronice apar n cadrul pancreatitei cronice !cel mai adesea fr un episod de acutizare identificabil n antecedente" i au n general un perete matur la prezentare.
',

Aac n pancreatita acut pseudochistele sunt secundare organizrii unei necroze pancreatice, n pancreatita cronic se ntlnesc mai frecvent pseudochisturi secundare obstruciei ductale !dar pot e1ista i pseudochisturi postnecrotice"4 pseudochisturile postnecrotice sunt mai frecvent situate n regiunea corporeo-caudal, pe cnd pseudo-chisturile secundare obstruciei ductale sunt mai frecvente n regiunea cefalic. $seudochisturile acute se pot localiza oriunde din mediastin pn n scrot !nu e1ist nici o barier natural care s mpiedice progresiunea retroperitoneal n sens cefalic sau caudal a lichidului rezultat prin efracia ductal din cadrul pancreatitei acute", ns sunt mai frecvent descoperite n bursa omental sau n spaiul pararenal anterior. $seudochisturile posttraumatice, fiind produse de efracia ductal consecutiv presrii pancreasului pe corpurile vertebrale, sunt situate mai ales anterior de corpul glandei4 timpul scurs de la traumatism pn la manifestarea pseudochistului i permite acestuia s fie mai maturat dect n cazul etiologiei postnecrotice. $seudochisturile cronice se datoresc efraciei ductale produs de proteine condensate, calculi sau stricturi !cu e1plozia consecutiv a ductului pancreatic" i sunt cel mai adesea intraparenchimatoase !parenchimul pancreatic ferm, fibrotic, le delimiteaz"4 ele sunt practic imposibil de difereniat clinic de chisturile pancreatice de retenie din cadrul pancreatitei cronice, formate prin dilataia progresiv a ductului pancreatic pro1imal de o obstrucie !diferena dintre pseudochisturile i chisturile de retenie din pancreatita cronic este reprezentat de prezena cptu elii epiteliale n cazul chisturilor retentive, ns chiar i aceasta poate fi mult aplatizat sau distrus de ctre inflamaie i presiunea crescut intrachistic, complicnd i mai mult distincia ntre aceste dou entiti". Cste necesar o bun nelegere a istoricului natural al pseudochisturilor pancreatice, fr de care nu se pot stabili indicaii clare n ce prive te momentul i soluia !percutan, endoscopic sau chirurgical" rezolvrii acestora. - pseudochistul acut trebuie difereniat de 2colecia fluid3, etap n constituirea sa, care poate evolua spre resorbie sau poate progresa la formare de pseudochist4 +* D din pacienii cu pancreatit moderat sau sever asociaz colecii fluide, acestea putnd fi observate precoce ca protruzii ale suprafeei pancreatice anterioare sau ocupnd bursa omental, spaiul pararenal stng, spaiul subhepatic, mediastinul sau
'&

retroperitoneul4 o colecie fluid poate fi considerat pseudochist numai dac persist mai mult de ? sptmni !sub monitorizare computer tomografic"4 se consider c o colecie fluid este cu att mai pasibil unei resorbii spontane cu ct descoperirea ei este mai apropiat de debutul pancreatitei acute, cu ct are un contur mai imprecis i cu ct are variaie mai mare n ce prive te mrimea, localizarea i conturul !de la o evaluare la alta"4 coleciile fluide se pot rezolva prin resorbie spontan transperitoneal, prin decompresie n ductul pancreatic, prin eroziune ntr-un viscer cavitar cu formare consecutiv de fistul chist enteric sau prin ruptur n cavitatea peritoneal liber !rar"4 odat format, evoluia unui pseudochist spre resorbie spontan este improbabil, mai ales n cazul pseudochisturilor mai mari de --K cm n diametru, al pseudochisturilor cu evoluie staionar sau cresctoare pe parcursul a ?-- sptmni de urmrire, ca i n cazul pseudochisturilor multiple4 - pseudochisturile cronice, n special cele ce nu pot fi asociate unui puseu identificabil de acutizare, se caracterizeaz cel mai adesea prin lipsa resorbiei spontane4 - pseudochisturile posttraumatice au tendina de a fi cele mai maturizate la momentul descoperirii lor, deci cel mai puin dispuse la resorbie spontan. Dia8n%' ic: Pseudochisturile pancreatice trebuie suspectate la pacienii cu pancreatit acut a cror simptomatologie nu cedeaz dup ,-)* zile de evoluie i la pacienii cu pancreatit cronic care acuz durere persistent !O* D", grea sau vom !+* D", scdere ponderal !-* D". Pseudochistele pot fi asimptomatice sau se manifest prin dureri, tulburri de compresiune legate de volumul chistului sau complicaii !hemoragie, infecie, ruptur". <n K*D din cazuri se constat prezena unei mase epigastrice4 hiperamilazemia persistent dup un atac de pancreatit acut poate fi un martor al formrii unui pseudochist, dar e prezent numai n +*D din cazuri. Aiagnosticul se realizeaz prin explorri imagistice !echografie : mai ales pentru supravegherea evoluiei pseudochistului, #T : mai ales pentru detectarea apariiei pseudochistului, BMJ", care permit i ghidarea gesturilor terapeutice4 %!#$ arat e1istena de anormaliti ale ductului pancreatic n O*D din cazuri !'(? din pseudochisturi comunic cu ductul
'O

pancreatic4 CB#P este foarte important n stabilirea conduitei terapeutice n caz de pseudochisturi cronice, mai ales atunci cnd se descoper un duct pancreatic dilatat sau pseudochisturi multiple4 rol important i n evaluarea posibilului icter obstructiv4 innd cont c este un procedeu invaziv cu potenial risc agravant sau infecios n ciuda antibioticoprofila1iei, se recomand ca, atunci cnd se indic folosirea sa, CB#P s se situeze n intervalul de -& de ore ce precede un procedeu planificat de drena8"4 echoendoscopia, echografia Aoppler, 7irsungografia i eventual arteriografia !util n cazul e1istenei unei tromboze de ven splenic cu hipertensiune portal stng" sunt examene de a doua intenie. T(a a+,n : Pseudochisturile acute care nu se rezolv spontan i pseudochisturile cronice necesit tratament reprezentat de drenaj sau excizie. <n absena tratamentului evoluia se face spre dezvoltare de complicaii reprezentate de infecie !cu formare de abces pancreatic", obstrucie !pe duoden sau #@P", sngerare !complicaie potenial amenintoare de via" sau ruptur !cu formare de fistul chist - enteric, ascit pancreatic sau fistul pancreatico - pleural", complicaii asociate cu o mortalitate global de ?*D4 cea mai dramatic complicaie, de i rar, este reprezentat de ruptura brusc intraperitoneal cu constituire de peritonit acut chimic. Biscul apariiei complicaiilor cre te odat cu trecerea timpului de la constituirea pseudochistului, fiind de '*D n primele K sptmni i de K*D dup trecerea acestora. 5ntervenia terapeutic trebuie ntrziat suficient de mult timp ct s permit rezoluia spontan a pseudochistului sau maturarea peretelui su !pentru a se preta la anastomoz", dar nu att de mult timp nct s permit apariia complicaiilor4 s-a constatat c o perioad de timp de 9 '!2 !+Cni scurs din momentul formrii pseudochistului corespunde cel mai bine acestor criterii !n absena complicaiilor acute". <n ce prive te pseudochisturile cronice, acestea pot fi rezolvate terapeutic imediat dup diagnosticarea lor, innd cont de foarte probabila lor maturizare4 pseudochisturile infectate necesit drena8 e1tern fr ntrziere. Tratamentul pseudochisturilor pancreatice se realizeaz n urgen n cazul complicaiilor acute sau la rece n cazul manifestrilor cronice. <n general, pseudo-chisturile mai mici de K cm, puin simptomatice i ne?*

complicate vor fi numai supravegheate medical, n timp ce pseudochisturile de 9 c+ sau mai mult, simptomatice i complicate, necesit intervenie terapeutic. Tendina actual este de a diminua rolul chirurgiei n favoarea metodelor intervenionale non-chirurgicale4 rolul chirurgiei rmne totu i predominant. P%'i&ili !4i ,(a2,) ic,: 1. $uncie evacuatoare sub ghida8 echografic sau #T. permite confirmarea diagnosticului, analiza coninutului !snge, puroi, amilaze, citologie" i aprecierea rolului pseudochistului n simptomatologie !dispariia durerii"4 procentul de recidiv dup puncie variaz ntre +*-&* D, riscurile de e ec fiind ma8ore n cazul pseudochisturilor comunicante cu sistemul canalar pancreatic !concentraia amilazelor n lichidul aspirat constituie un factor predictiv al succesului sau e ecului aspiraiei percutane, o valoare mai mare dect a amilazemiei fiind o dovad de chist comunicant care nu are anse de vindecare prin aceast metod", n cazul pseudochisturilor produse de obstrucia ductal, ca i n cazul prezenei de material necrotic n interiorul pseudochistului4 e1ist i posibilitatea realizrii de puncii iterative. 2. .renaj percutan sub ghida8 echografic sau #T. se face sub anestezie local, pe cale posterioar sau lateral, eventual transgastric, transhepatic sau transduodenal, cu un dren de )--), Srench4 eficacitatea drena8ului este limitat de acelea i situaii particulare prezentate n cazul punciei evacuatorii, de i el poate fi asociat cu aspiraie i lava8 !eficacitatea medie este considerat a fi de &+-O+D, cu o durat medie de meninere a drena8ului de '*-?* zile"4 e ecul drena8ului este urmat de constituirea unei fistule e1terne ce impune necesitatea unei intervenii chirurgicale de rezecie pancreatic ntr-o situaie care altfel s-ar fi putut rezolva printr-o intervenie chirurgical de derivaie intern4 e1istena unei hemoragii intrachistice sau a unei hipertensiuni portale segmentare constituie contraindicaii ale acestei metode de drena8. /. "ratament endoscopic !rezervat pseudochisturilor cronice, deoarece n cazul celor acute este greu de certificat aderena ferm a pseudochistului la partenerul digestiv", cu urmtoarele ' variante ce pot fi eventual asociate.

?)

a. derivaie chisto-digestiv cu stomacul sau duodenul. necesit pentru a fi realizabil o distan mai mic de ) cm ntre lumenul digestiv i cavitatea chistului !aspect determinat modern cu a8utorul echoendoscopiei"4 complicaiile posibile sunt reprezentate de sngerarea din peretele chistic i scurgerea de fluid chistic n cavitatea peritoneal4 rezultatele sunt inferioare celor obinute prin tratament chirurgical, principala indicaie fiind reprezentat de contraindicaia tratamentului chirurgical !situaie cnd caracterul de benignitate a formaiunii chistice trebuie certificat prin puncie percutan"4 contraindicaii similare celor ale drena8ului !hemoragie, hipertensiune portal"4 &. drena8 transpapilar. se adreseaz pseudochisturilor cefalice comunicante4 tehnic const n introducerea protezei pn n cavitatea chistic !succes &*D, recidiv +D, complicaii )+D - necesit recurgerea la chirurgia tradiional". 5. "ratamentul chirurgical, reprezentat de proceduri de drena8 !e1tern sau intern" sau rezecie pancreatic, este 8ustificat n cazul e ecului sau imposibilitii de aplicare a altor metode4 este susinut de indicaii absolute !ruptur acut cu pneumoperitoneu, hemoragie, pseudochist rezistent sau recidivant dup alte tratamente, pseudochist cu epan ament seros rezistent la tratamentul medical" sau relative !stenoz biliar sau duodenal, pseudochist infectat, pseudochisturi multiple cefalice dureroase, etc.". Procedurile de drena8 sunt preferate n general celor ablative deoarece prezerv funcia pancreatic, sunt tehnic mai simplu de e1ecutat i se nsoesc de rate ale complicaiilor i ale mortalitii mai mici !?'D fa de K&D, respectiv +D fa de ))D". a. Arena8ul e1tern. de i se nsoe te de ratele cele mai nalte de morbiditate, mortalitate i recuren, rmne o soluie deosebit de important i salvatoare de via !e aplicat de cele mai multe ori n urgen"4 printre complicaii se citeaz fistula pancreatic i pseudochistul recurent !datorate unei in8urii subiacente a ductului pancreatic"4 n '*D din cazuri fistula necesit reintervenie !pancreatectomie distal sau drena8 pe ans 8e8unal n Q"4 drena8ul e1tern rmne procedeul de ales n caz de chist mare infectat, hemoragie sau ruptur chistic, ca i n caz de perete subire chistic care nu ine la anastomoz, i const n plasarea de drenuri mari aspirative n interiorul cavitii chistice. &. Aerivaiile chistodigestive. se realizeaz cu stomacul !ntr-o poriune accesibil : procedeu Xedlic6a, sau la nivelul feei posterioare cu acces printr-o gastrotomie anterioar : procedeu Xurasz4 necesit hemostaz a?'

tent pe tran a de anastomoz", cu duodenul !necesit atenie pentru evitarea lezrii #@P i a. gastroduodenale" sau cu jejunul !se prefer drena8ul ntr-o ans 8e8unal n Q fa de drena8ul pe ans 8e8unal continu"4 combinarea drena8ului chistic cu o pancreatico8e8unostomie lateral determin o ameliorare a rezultatelor obinute. c. C1erezele pancreatice !mai rar indicate". sunt reprezentate de splenopancreatectomie distal !operaia cea mai potrivit n caz de pseudochist corporeal ce intereseaz i splina, situaie cnd CB#P 8oac un rol esenial n definirea limitei drepte a rezeciei n funcie de starea de permeabilitate a ductului pancreatic distal", pancreatectomie cefalic eventual cu prezervare duodenal !n caz de pseudochisturi cefalice hemoragice etc.", etc.. N.-.. Grice intervenie efectuat trebuie s conin i practicarea unei &i%2'ii din peretele pseudochistului, innd cont de posibila descoperire a unei forme de neoplasm pancreatic cu evoluie chistic. N.-.. Cste bine ca orice decizie terapeutic, mai ales n caz de pseudochisturi multiple, s fie precedat de puncionare pentru stabilirea strategiei operatorii optime !pot e1ista pseudochisturi complicate care au prioritate n ce prive te soluia chirurgical aleas". - dac la momentul laparotomiei fluidul chistic este nonpurulent i nu e1ist semne preoperatorii de sepsis, se poate efectua un procedeu de drena8 intern, chiar dac se descoper prezena bacteriilor n coninutul lichidian al pseudochistului4 dac colecia lichidian din interior se dovede te a fi un abces, este de dorit practicarea unui drena8 e1tern4 - coninutul chistului poate fi hemoragic datorit unor false anevrisme, dar mai ales datorit eroziunii unor vase ma8ore4 cea mai bun soluie este ablaia mpreun cu poriunea pancreatic pe care este inserat, ns uneori este suficient deschiderea chistului cu evacuarea coninutului hemoragic i hemostaza endochistic a vaselor care sngereaz !dac hemostaza este sigur, operaia poate fi terminat printr-un drena8"4 tratamentul primar preferat astzi este, fr ndoial, embolizarea angiografic a arterei sngernde sau a pseudoanevrismului. C%ncl):i,: 2',)3%c>i' )(il, c) 3ia+, () D 9 c+ Bi *,c>i+, D 9 '!2 !+Cni n) c)n%'c (,:%l*a(, '2%n an! Bi 2(,:in ! in3ica4i, 3, (aa+,n Ec>i()(8ical 'a) 3, al i2F.

??

VI. CANCERU1 PANCREASU1UI E;OCRIN #ancerul pancreasului e1ocrin reprezint a cinc,a ca):! 3, 3,c,' 2(in canc,( !dup cancerul pulmonar, colorectal, mamar i prostatic"4 reprezint ma8oritatea proliferrilor tumorale pancreatice, pe lng tumorile benigne !au component chistic i au fost prezentate n cadrul chisturilor pancreatice" i tumorile pancreasului endocrin. Tumorile maligne ale pancreasului e1ocrin sunt deosebit de agresive, avnd una din cele mai slabe rate de supravieuire la 4 ani (56) , n mare parte e1plicaia constnd n faptul c, prin poziia profund a organului i absena ndelungat a unei simptomatologii evocatoare, diagnosticul este ntrziat foarte mult !bolnavii a8ung la chirurg ntr-un stadiu evolutiv avansat al bolii". 1. INCIDEN I ETIOPATOGENIE 5ncidena cancerului pancreatic n /$0 se situeaz n 8ur de <-=G16#, vrsta medie de diagnosticare fiind n 8ur de 9# 3, ani !este rar nainte de -* de ani, incidena crescnd rapid la vrstnici"4 se1 ratio prezint o u oar predominan masculin !H : I J 1K#-2G1"4 s-a constatat o inciden mai mare la populaia africano-american i la cea evreiasc din /$0, ca i la polinezieni !incidena cea mai mic pare a fi la indieni i la populaiile din Grientul Mi8lociu". #auzele e1acte ale acestei neoplazii nu sunt cunoscute, studiile statistice i observaiile clinice incriminnd ns o serie de factori e1ogeni sau endogeni. aF fac %(i ,7%8,ni: - fumatul !n principal de igarete, dar i de trabuc sau pip". sunt incriminate nitrosaminele inhalate care a8ung la pancreas pe cale sangvin sau biliar4 - diet. este implicat consumul crescut de grsimi nesaturate i proteine animale !determin descrcri crescute de colecisto6inin cu hiperplazie ductal i hipertrofie acinar pancreatic consecutive", n timp ce un consum crescut de fructe i legume proaspete, ca i o diet bogat n fibre, 8oac rol protector4 se discut posibilul rol al consumului de cafea, ceai sau alcool !prerile sunt mprite"4
?-

- ali factori implicai. ageni chimici profesionali !naftilamin, benzidin, petrol, etc.", virusuri oncogene, status socio-economic nefavorabil4 &F c%n3i4i)ni +,3ical, 2(,3i'2%:an ,: - pancreatita cronic calcificant. coe1ist adesea cu cancerul pancreatic, asocierea lor fiind considerat de ctre unii ntmplatoare, de i este dovedit posibila evoluie spre malignizare a diferitelor inflamaii cronice active !ciroz W carcinom hepatocelular, tbc W adenocarcinom pulmonar"4 se discut mai ales rolul etiologic al pancreatitei cronice familiale i tropicale4 la rndul su, cancerul pancreatic poate determina modificri de pancreatit cronic prin obstrucia ductal produs4 - diabetul zaharat. mecanism incomplet elucidat4 cel mai probabil, se pare c diabetul reprezint o prim manifestare a insuficienei pancreatice cauzate de dezvoltarea unui cancer pancreatic !semnal de alarm mai ales n cazul apariiei unui diabet dup vrsta de -* ani"4 )+ D din cancerele pancreatice asociaz un diabet zaharat4 - intervenii chirurgicale anterioare pe tractul digestiv . rezecii gastrice !implicare a hipoaciditii ce nu mai poate deto1ifia nitrosaminele bacteriene, ca i a modificrii metabolismului hormonilor digestivi", colecistectomie !implicare a nivelelor crescute de colecisto6inin" etc.4 din contr, s-a constatat c amigdalectomia anterioar, ca i anumite boli alergice, reprezint factori protectori !implicare a factorilor imunologici n carcinogeneza pancreatic"4 - anemia pernicioas. reprezint o stare de risc crescut pentru cancerul pancreatic i cancerul gastric !posibil efect trofic al hipergastrinemiei cronice". cF fac %(i 8,n, ici: implicarea lor n etiologie este susinut de e1istena aglomerrilor familiale ale acestei boli, de posibila asociere a ei n cadrul unor sindroame cu cunoscut implicare genetic !polipoz familial, sindrom Fardner, sindrom >%nch, sindrom Eippel->indau, etc.", ca i de incidena mai mare la anumite populaii !negri, evrei, polinezieni etc.". 2. -IO1OGIE TU0ORA1 @iologia cancerului pancreatic !geneza i evoluia sa" este un proces multifaetat, tiut fiind faptul c tumori diferite histologic pot avea cauze i comportamente diferite. Ju este clar dac tumorile pancreatice provin din celule de8a difereniate !n celule acinare sau ductale" sau din celule
?+

stem pluripotente. #ele mai multe cercetri au n vedere precizarea conceptului iniiator : promotor, nee1cluznd nici posibilitatea unei cooperri carcinogenice de un tip puin diferit !co-iniiere". Printre promotorii studiai se afl colecisto6inina, steroizii se1uali !tumorile pancreatice au numero i receptori pentru androgeni i estrogeni, e1plicnd incidena diferit dup se1", bombesina, factorii de cre tere epidermal !posibil produ i chiar de celulele tumorale, cu stimulare autocrin", secretina, neurotensina, glucocorticoizii i srurile biliare !cu meniunea c rspunsul celulelor tumorale la promotori poate varia n funcie de fenotipul celulei induse"4 e1ist i posibili inhibitori, reprezentai de somatostatin, deficiena de selenium i inhibitori ai sintezei poliaminei !ciclosporin". #arcinogeneza e1perimental este stimulat de androgeni i inhibat de antiandrogeni sau de castrare4 bolnavii cu cancer pancreatic au concentraii serice sczute de testosteron, concentraii mari de androstendion i un raport testosteron ( dihidrotestosteron modificat4 rezecia tumorii restabile te de obicei valorile normale ale acestor hormoni, ceea ce face ca modificrile hormonale enumerate s reprezinte mai degrab o consecin dect o cauz a bolii neoplazice. $tudiile influenelor iniiatoare s-au centrat pe oncogene, cancerul pancreatic nsoindu-se de e1presia unei gene mutante 6-ras !situat pe cromozomul )'" i a unei gene mutante p+? !situat pe cromozomul ),". 5ndiferent de factorii oncogeni analizai, focalitatea dezvoltrii tumorale fa de influena genetic difuz necesit un factor ulterior ce poate fi reprezentat de un factor de mediu sau un factor genetic !de e1emplu deleia unei gene supresoare"4 la om s-au gsit deleii cromozomiale specifice n esutul malign, ns nu i n esutul adiacent non-malign. <n sfr it, nu ar trebui total negli8at un posibil rol al virusurilor sau al interaciunii e1ocrin(endocrin n tumorigeneza pancrea-tic e1ocrin uman. /. ANATO0O-PATO1OGIE Tumorile maligne ale pancreasului au n marea lor ma8oritate origine n parenchimul e1ocrin, dar pot proveni i din proliferarea celulelor endocrine ale insulelor >angerhans. 0denocarcinomul ductal este cea mai frecvent tumor malign pancreatic !&*D", n '(? din cazuri fiind situat la nivelul capului, gtului sau
?K

procesului uncinat4 la momentul diagnosticului peste &+D din aceste tumori sunt e1tinse dincolo de limitele organului, prin invazie direct, perineural i limfatic4 metastazele la distan se produc cel mai frecvent n ficat i peritoneu, plmnul fiind organul e1traabdominal cel mai susceptibil de a primi metastaze. #arcinomul cu celule gigante, carcinomul scuamos i carcinomul celulelor acinare sunt rare i se nsoesc de prognostic mai slab dect cel al adenocarcinomului ductal. Jeoplasmele chistice !chistadenocarcinom, carcinom papilar chistic etc." sunt rare, ntlnite predominant la femei, fr o topografie preferenial, atingnd dimensiuni relativ mari la momentul diagnosticului !diametru mediu de K cm"4 rezecia complet se nsoe te de prognostic foarte bun !supravieuire la + ani de +*D n caz de rezecie incomplet, respectiv ,+ D n caz de rezecie complet", mult mai bun dect al adenocarcinomului ductal. Jeoplasmele ductale se caracterizeaz histologic prin prezena mucinei, n timp ce neoplasmele acinare se caracterizeaz prin prezena granulelor de zimogen. Tumorile endocrine pot fi benigne sau maligne, funcionale !cu producie hormonal e1cesiv" sau nefuncionale. >imfomul pancreatic se prezint ca o tumor mare, cu limite imprecise dar cu prognostic relativ favorabil, prezentnd i un rspuns bun la chimioterapie i radioterapie. Tumorile metastatice pancreatice, de i rareori au semnificaie clinic, sunt descoperite necropsic n numr de - ori mai mare dect tumorile maligne primitive ale pancreasului4 n ordine descresctoare a frecvenei se ntlnesc n caz de cancer mamar, cancer pulmonar, melanom malign, cancer gastric i cancer colonic.

?,

GB5F5JC
ep$ e($% '%c a(

T5P T/MGB0>
a'enocarc$nom carc$nom c% ce(%(e "$"an e carc$nom #c%amo# carc$nom m%c$no# m$croa'enocarc$nom ch$# a'enocarc$nom carc$nom ch$# $c pap$(ar carc$nom nec(a#$-$ca carc$nom a( ce(%(e(or ac$nare $n#%($nom ma($"n "a# r$nom ?IP!om "(%ca"onom -$2ro#arcom (e$om$o#arcom heman"$oper$c$ om h$# $oc$ om ($m-om

ce(%(e ac$nare ce(%(e $n#%(are

0e#% non!ep$ e($a(

5. C1INIC Cvoluia clinic a cancerului de pancreas este mprit n 2a () 2,(i%a3,.

?&

1. $erioada asimptomatic. lipsesc att semnele generale de impregnare neoplazic ct i semnele tumorale localizate, diagnosticul fiind o descoperire ntmpltoare a unei investigaii imagistice de finee cu alt viz. 2. $erioada de debut clinic, nsoit de manifestri nesemnificative. astenie fizic, astenie psihic i stri depresive, tendin la scdere n greutate, posibile tromboflebite superficiale migratorii !semn Trousseau", scdere a apetitului, discret 8en epigastric, sindrom dispeptic nesistematizat4 e1amen fizic fr modificri semnificative. $upoziia de cancer pancreatic trebuie s orienteze ctre un protocol de investigaii paraclinice specifice. Aiagnosticul corect i indicaia operatorie adecvat se stabilesc rareori n aceast perioad, ultima n care un tratament chirurgical mai poate avea intenie de radicalitate cu anse semnificative pentru un rezultat de durat. /. $erioada de stare, cu manifestri clinice dependente de topografia tumorii i produse de invazia sau compresia unor structuri nvecinate, corespunde prezentrii la medic a ma8oritii bolnavilor4 diagnosticul clinic i mai ales paraclinic este u or de realizat, dar tratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate are anse reduse de succes !chiar n condiiile asocierii cu tratament oncologic comple1". Da ,l, c%+,+%(a i*, descoper simptome ce au debutul cu cel puin luni nainte. #ancerul cefalopancreatic se caracterizeaz prin durere epigastric, scdere sever n greutate i icter mecanic progresiv ! (ia3! clinic! ce se instaleaz insidios"4 n schimb, cancerul corporeo-caudal evolueaz cu un tablou clinic nespecific un timp mai ndelungat dect cel cefalic, n cazul localizrii corporeale fiind pe primul plan 3)(,(,a in ,n'! epigastric, n timp ce localizarea caudal se nsoe te n special de fenomene de >i2,( ,n'i)n, 2%( al! ',8+,n a(!. D)(,(,a este cel mai adesea localizat n epigastru sau n cadranul superior stng abdominal, are caracter continuu, surd, putnd iradia n regiunea lombar sau interscapular, cu posibil ameliorare n ortostatism, procubit, decubit ventral sau poziie 2coco de pu c34 pe msur ce boala evolueaz, durerea devine mai sever i dificil de tratat !invazia ple1urilor nervoase retropancreatice confer durerii caracter lancinant, chinuitor, ce modific caracterul surd al durerii de staz ductal". Ic ,()l mecanic neoplazic, prezent n +*D din cazuri n momentul prezentrii !dat de compresia sau invazia neoplazic", este indolor, apiretic,
?O

progresiv !poate a8unge la nuan verdinic", precedat sau nsoit de prurit intens, rezistent la tratamentul simptomatic. Al , 2%'i&il, a'%ci,(i: scdere ponderal !prin apetit sczut, malabsorbie, stenoz duodenal", sindrom depresiv !,+D din cazuri", diabet zaharat cu debut recent !+*D din cazuri", sngerare gastrointestinal !secundar invaziei tumorale a stomacului sau duodenului, ca i posibilei efracii de varice esofagiene consecutive obstruciei tumorale a venei splenice sau chiar a venei porte", tromboflebit migratorie, noduli subcutanai i poliartrit !secundare necrozei adipoase metastatice din cadrul carcinoamelor acinare" etc.. E7a+,n)l fi:ic %&i,c i*: vezicul biliar destins !semn #ourvoisierTNrrier4 lipse te n caz de colecist sceroatrofic sau colecistectomie anterioar", hepatomegalie global !colestatic" sau multinodular !metastaze"4 n stadii avansate !tumor nerezecabil" se evideniaz prezena ascitei i se palpeaz formaiunea tumoral epigastric. 5. $erioada evoluiei avansate, preterminale i terminale, cu manifestri clinice comune indiferent de localizarea iniial a tumorii. tumor palpabil, metastaze hepatice i(sau peritoneale decelabile clinic, ascit neoplazic, adenopatie supraclavicular stng !semn Mircho7-Troisier", metastaz ombilical !semnul sorei Marie Xoseph", hipertensiune portal segmentar cu splenomegalie, hemoragie digestiv superioar !EA$" secundar, sindroame paraneoplazice !cutanate, hematologice sau endocrine", insuficien hepato-renal, etc.4 diagnosticul este evident, dar ansele terapeutice sunt nule. #. E;P1ORRI PARAC1INICE E72l%(!(i 3, la&%(a %(, care pot evidenia. - anemie !impregnare neoplazic, sngerri digestive posibil oculte", 7+1 crescut4 - teste pozitive pentru insuficiena pancreatic exocrin !probe de digestie"4 - toleran redus la glucide sau chiar hiperglicemie4 - teste funcionale hepatice modificate. sindrom de retenie biliar !bilirubin total crescut cu net predominan a directei, fosfataz alcalin crescut, etc.", sindrom de citoliz hepatocitar !transaminaze crescute"4
-*

- sindrom biochimic al insuficienei hepato-renale !prezent n fazele terminale cu icter intens"4 - mar*eri tumorali serici specifici !introdu i cu intenia descoperirii cancerului pancreatic n stadiul infraclinic". - antigene tumorale asociate. #0 -O-, #0 )O-O !antigenele carcinogenice cele mai sensibile n cazul cancerului pancreatic, ns i ele fr specificitate absolut", Y-feto-proteina, #C0 !antigen carcinoembrionic" etc. !ntlnite i n cazul altor neoplazii gastrointestinale"4 importan mai mare n evaluarea radicalitii rezeciei chirurgicale !scdere important a valorilor acestora" i n aprecierea eventualei recidive tumorale !nregistrare de noi cre teri" dect n folosirea ca test de screening !pentru depistare n stadiul subclinic"4 actual se ncearc perfecionarea unor teste de depistare precoce i fidel ce folosesc anticorpi monoclonali anti celul neoplazic pancreatic4 - mar6eri enzimatici. concentraie crescut de elastaz4 - mar6eri endocrini. raport testosteron ( dihidrotestosteron Z +. E72l%(!(i i+a8i' ic, !confirm sau infirm suspiciunea clinic de cancer pancreatic": 1. %chografie !ultrasonografie, /$". se constat hipoechogenitate relativ a esutului tumoral !fa de parenchimul pancreatic ncon8urtor" cu modificare a conturului glandei, eventuale calcificri, prezena consecinelor asupra arborelui biliar !dilatare a cilor biliare e1tra- i intrahepatice", ca i a metastazelor hepatice sau e1trahepatice4 valoarea informaiilor furnizate depinde de grosimea esuturilor interpuse n calea fasciculului de ultrasunete !obezitate, etc.", de distensia gazoas intestinal, de performanele echografului i de e1periena e1aminatorului. 2. "omodensitometrie !computer tomografie, #T-scan", realizat cu contrast oral i intravenos. are sensibilitate mai mare, motiv pentru care trebuie folosit n toate cazurile cu suspiciune de cancer pancreatic4 se constat mrirea focal a glandei i celelalte modificri menionate mai sus4 precizeaz cu relativ acuratee invazia tumoral, e1tinderea limfatica loco-regional i eventualele metastaze hepatice, peritoneale etc.4 nici #T, ns, nu poate identifica tumori cu diametrul mai mic de ' cm4 ca i echografia, poate folosi i la ghidarea unor manevre suplimentare diagnostice sau intervenionale non-chirurgicale. /. !(). nu prezint avanta8e suplimentare.
-)

5. #olangiografie intravenoas !numai dac bilirubinemia total este sub ? mg(dl". vizualizeaz arborele biliar. #. #olangiopancreatografie endoscopic retrograd !CB#P". poate diferenia un cancer cefalopancreatic de alte tumori periampulare productoare de icter obstructiv4 n cazul opacifierii ductului pancretic, se pot constata stenoze sau obstrucii ale acestuia !imagini greu de difereniat de cele din pancreatita cronic"4 permite vizualizarea arborelui biliar, cu aprecierea gradului i ntinderii obstruciei segmentului terminal al #@P i eventuala protezare transtumoral !plasare de stent-uri"4 precizarea topografiei 8onciunii cisticului cu #@P a8ut la alegerea procedeului de drena8 biliar intern chirurgical !colecistogastrostomie n caz de 8onciune nalt, cu risc tardiv de invadare neoplazic, respectiv coledocoduodenostomie n caz de cistic 8os situat, cu risc mare de invadare rapid". 9. #olangiografie transparietohepatic !PT#". util n caz de e ec al CB#P !CB#P impracticabil datorit modificrilor de anatomie prin intervenii chirurgicale anterioare pe stomac ce desfiineaz continuitatea gastroduodenal, imposibilitate de cateterizare a papilei duodenale, etc.". ". %chografie endoscopic !echoendoscopie". util mai ales pentru evaluarea tumorilor localizate n capul pancreasului !precizeaz dimensiunile reale i invazia local, permite realizarea de puncie diagnostic intit transduodenal" i diferenierea de alte tumori periampulare. <. %xplorri radiologice vasculare. - splenoportografie. arat rsunetul tumorii asupra sistemului venos portal4 - angiografie selectiv de trunchi celiac i 0M$. poate fi diagnostic !studierea fazelor arterial, capilar i venoas ofer informaii despre dimensiunile i structura tumorii" sau intervenional !permite efectuarea de chimioterapie regional intraarterial". =. 8aparoscopie. se realizeaz sub anestezie general i permite e1plorarea vizual a pancreasului !prin introducerea camerei video n bursa omental", ficatului, omentului mare, cavitii peritoneale, teritoriului venos portal i a splinei4 reveleaz leziuni tumorale de pn la )-' mm diametru, putnd fi completat de echografia cu transductor laparoscopic, de colangiografia laparoscopic transcolecistic sau transhepatic, ca i de recoltarea de material pentru studiul citologic
-'

sau histologic ulterior !biopsie cu pensa ciupitoare, puncie-aspirativ sau puncie-biopsie, citologie pe produsul de peria8 tumoral sau pe lichidul peritoneal obinut spontan sau prin lava8 peritoneal"4 e1plorarea laparoscopic conduce la concluzia de nerezecabilitate !cu evitarea unei laparotomii inutile" sau rezecabilitate !uneori supraestimat i infirmat ulterior la laparotomia cu intenie de rezecie"4 actual e1ist i posibilitatea microlaparoscopiei, realizat cu instrumentar de calibru mic !',+-? mm", sub sedare i anestezie local. 16. &lte explorri posibile. - radiologice. tranzit baritat gastroduodenal !poate arta mpingere anterioar a corpului gastric sau a antro-pilorului, semne de invazie direct gastric, lrgire a cadrului duodenal, imagine lacunar eventual cu ni pe poriunea a doua a duodenului", irigografie !posibil mpingere caudal a transversului i(sau a unghiului splenic", urografie !posibil deplasare caudal a rinichiului stng"4 - endoscopice. CFA !eso-gastro-duodenoscopie" poate arta compresia e1trinsec sau invazia peretelui gastroduodenal !cu peria8 citologic al tumorii periampulare, recoltare de coninut duodenal pentru citologie, sau e1cizie biopsic a tumorii periampulare" i e1clude alte posibile afeciuni gastroduodenale !tumori gastrice, etc.". <n afara informaiilor utile n precizarea diagnosticului, e1plorrile imagistice permit i ghidarea de +an,*(, in ,(*,n4i%nal, c) 'c%2 3ia8n%' ic 'a) ,(a2,) ic, cum sunt. - puncii aspirative sau puncii biopsice ghidate, cu e1amen citologic, respectiv histologic4 - drenaj biliar extern care poate fi folosit ca soluie terapeutic paliativ definitiv n cazuri inoperabile, sau ca timp pregtitor decompresiv !cu o durat de cel puin --K sptmni" al unei intervenii ulterioare cu intenie de radicalitate4 - drenaj biliar intern transtumoral !endoscopic" cu plasare de endoprotez !n acelea i condiii ca cele de mai sus".

DIAGNOSTIC Aiagnosticul pozitiv i diferenial al cancerului pancreasului e1ocrin este cu att mai di-ficil cu ct pacientul se afl ntr-o etap evolutiv mai
-?

precoce. <n perioada asimptomatic i n cea de debut clinic, n care nu e1ist manifestri clinice sau acestea sunt nespecifice, rolul stabilirii diagnosticului revine e1plorrilor imagistice. <n schimb, n perioada de stare, cancerul de cap de pancreas aduce n discuie diagnosticul diferenial al icterelor mecanice i al tumorilor periampulare, iar cancerul corpului i cozii pancreasului aduce n discuie diagnosticul diferenial al durerilor pancreatice !benign(malign, acut(cronic" i al afeciunilor cachectizante !cancere viscerale, boli de sistem, psiho-patii". Dia8n%' ic)l 3if,(,n4ial se face cu. - alte tumori periampulare !tumori ampulare, tumori ale #@P distale, tumori duodenale"4 frecvena mare a sngerrii intestinale la bolnavii cu tumori ampulare i duodenale, ca i caracterul ondulant al icterului observat la unii bolnavi cu cancer ampular, pot orienta diagnosticul !ns fr specificitate prea mare"4 endoscopia i CB#P a8ut n precizarea diagnosticului4 - pancreatita cronic. tablou clinic i radiologic asemntor4 calcificri mai rare n cazul cancerului pancreatic4 - tuberculoza sau sarcoidoza cu localizare pancreatic !se pot prezenta ca formaiuni tumorale pancreatice asociate cu durere sau icter"4 biopsia endoscopic sau laparoscopic transduodenal poate s a8ute la stabilirea unui diagnostic e1act. Aiagnosticul cert de cancer pancreatic poate fi pus numai dup e1aminarea citologic a unui aspirat tumoral i(sau e1aminarea histologic a unui e antion tisular tumoral4 manevrele de recoltare a unor fragmente tisulare pentru e1amen citologic sau histologic pot fi realizate preoperator !prin e1plorri invazive ghidate ultrasonografic sau computer-tomografic" sau peroperator !prin laparoscopie sau laparotomie". E7a+,n)l ci %l%8ic se poate realiza. - pe materialul obinut prin puncie aspirativ cu ac fin #hiba !sub ghida8 imagistic"4 - prin studiul celularitii coninutului duodenal i(sau a secreiei pancreatice spontane sau stimulate e1ogen !cu secretin, colecisto6inin sau pancreozimin"4 - pe produsul de peria8 tumoral obinut cu ocazia e1plorrii endoscopice sau laparoscopice4
--

- pe lichidul peritoneal spontan recoltat !prin puncia ascitei neoplazice, sau n cursul laparoscopiei sau laparotomiei"4 - pe produsul de lava8 peritoneal !recoltat prin puncie abdominal sau prin laparoscopie". E7a+,n)l >i' %l%8ic se poate realiza. - pe cilindri tisulari recoltai prin puncie biopsic4 - pe fragmente tisulare prelevate chirurgical sau endoscopic !cu pensa ciupitoare de biopsie", sau pe piesa operatorie !biopsie e1cizional". Trebuie menionat faptul c, dac rezultatul pozitiv confirm diagnosticul de cancer, cel negativ nu l e1clude !'*D rezultate falsnegative"4 mai mult, puncia percutan este n general nerecomandat !poate conduce la nsmnare neoplazic de-a lungul traseului de puncie". Dia8n%' ic ' a3ial: $copul stadierii preoperatorii a cancerului pancreatic este acela de a determina fezabilitatea tratamentului chirurgical i de a stabili soluia terapeutic optim pentru fiecare bolnav n parte. <n general, stadierea preoperatorie a cancerului pancreatic este mai folositoare dect pentru alte tipuri de tumori periampulare, deoarece rezecabilitatea ultimelor este semnificativ mai mare la momentul prezentrii dect n cazul cancerului pancreatic !dintre toate tumorile periampulare, cancerul pancreatic prezint rata cea mai sczut a supravieuirii la + ani". #lasificarea stadial ")( a cancerului pancreatic propus de 0X## !0merican Xoint #ommittee for #ancer" i acceptat de /5## !/nion 5nternationale #ontre le #ancer" n )O&, este urmtoarea. - ' a3i)l 3, LTM. T1 [ tumor limitat la pancreas !substadii. T)a [ tumor L ' cm, T)b [ tumor T ' cm"4 T2 [ e1tensie direct limitat la duoden, duct biliar sau stomac4 T/ [ e1tensie direct avansat, incompatibil cu rezecia chirurgical4 - ' a3i)l 3, LNM. N6 [ fr implicarea limfonodulilor regionali4 N1 [ limfonoduli regionali implicai4
-+

- ' a3i)l 3, L0M. 06 [ fr metastaze la distan4 01 [ prezena metastazelor la distan. $e accept urmtoarele 5 ' a3ii ,*%l) i*, al, canc,()l)i 2anc(,a ic. $tadiul 5 T)-' J* M* Ef!(! ,7 ,n'i, 3i(,c !K f!(! i+2lica(, li+f%n%3)la(! (,8i%nal!F $tadiul 55 [ T? J* M* E,7 ,n'i, 3i(,c ! Nn 4,') )l a3iac,n K f!(! i+2lica(, li+f%n%3)la(!F $tadiul 555 [ T)-? J) M* Ei+2lica(,a li+f%n%3)lil%( (,8i%naliK c)Gf!(! ,7 ,n'i, 3i(,c ! a )+%(iiF $tadiul 5M [ T)-? J*-) M* E+, a' a:, la 3i' an4! 2(,:,n ,F. G clasificare practic macroscopic clasific cancerul pancreatic n ? stadii. rezecabil, nerezecabil local i metastazat. /n rol important n stadializarea preoperatorie au urmtoarele in*,' i8a4ii i+a8i' ic,. - echografia i computer-tomografia. pot demonstra prezena metastazelor hepatice, a ocluziilor vasculare porto-mezenterice i a limfonodulilor4 - laparoscopia. vizualizeaz leziuni hepatice sau peritoneale nedetectabile prin /$ sau #T !)-' mm", permite splturi peritoneale i e1aminarea citologic a lichidului rezultat !e1istena de celule neoplazice n acest lichid indic nerezecabilitatea"4 - angiografie selectiv de trunchi celiac i 0M$ !obstrucia sau ngustarea v.porte, v.lienale,MM$, trunchiului celiac, a.hepatice i 0M$ reprezint criterii de nerezecabilitate, de i n ultima vreme e1ist chirurgi care ndeprteaz tumora mpreun cu fragmente din vasele invadate, reconstituind apoi aceste vase". #omputer tomografia, laparoscopia i angiografia sunt investigaii complementare pentru stabilirea indicaiei de rezecabilitate. bolnavii la care toate aceste ? teste sunt negative prezint o rezecabilitate de <6$, pozitivarea unuia sau mai multora dintre aceste teste scznd rata rezecabilitii la #$. [

-K

Ae i numai bolnavii ce se prezint cu icter au ansa unei rezecii radicale, doar 16-26$ din pacienii icterici prezint un cancer rezecabil !la ma8oritatea pacienilor este fezabil numai un procedeu paliativ de b%pass biliar i(sau duodenal". Pacienii cu cancer nerezecabil au o supravieuire medie de 9 l)ni4 soluia acceptabil n aceste situaii este reprezentat de plasarea de stent-uri pe cale endoscopic sau percutan pentru ndepr-tarea obstruciei biliare !eficacitate egal cu cea a b%passului chirurgical". Aoar pacienii cu obstrucie duodenal necesit invariabil intervenie chirurgical pentru b%pass. ". TRATA0ENT O&i,c i*)l ideal n tratamentul cancerului de pancreas e1ocrin are o component oncologic !ndeprtarea tumorii, cu absena metastazelor i(sau recidivelor la + ani de la tratamentul cu intenie de radicalitate" i o component funcional !rezolvarea complicaiilor biliar, pancreatic i(sau duodenal determinate de e1tinderea tumoral". Ain nefericire, n ma8oritatea cazurilor singurul obiectiv realizabil este reprezentat de paliaie, intervenia cu intenie de radicalitate fiind imposibil fie datorit evoluiei locale avansate a tumorii !cu invazie masiv mai ales a vaselor mari", fie datorit diseminrii masive locoregionale i la distan, fie datorit vrstei naintate !terenul biologic degradat nu permite o intervenie laborioas i de lung durat"4 paliaia isi propune ameliorarea funcional a pacientului prin rezolvarea unor complicaii produse de e1pansiunea tumoral !retenie biliar, retenie pancreatic, stenoz duodenal, stenoz colonic, sindrom dureros pancreatic" i se poate realiza prin tehnici chirurgicale !convenionale sau laparoscopice" sau tehnici intervenionale non-chirurgicale !imagistice i(sau endoscopice". /ltima soluie terapeutic este reprezentat de tratamentul simptomatic analgezic !calmare a durerilor intense n faze dep ite din punct de vedere al oricrei alte soluii terapeutice". A. TRATA0ENTU1 CHIRURGICA1 $upravieuirile dup ablaia chirurgical sunt relativ scurte, cu att mai scurte cu ct tumora este operat ntr-un stadiu mai avansat4 n stadii incipiente ns, ablaia tumorii dup principii oncologice obine
-,

supravieuiri pe termen lung, ma8oritatea intervalului fiind liber de boal4 de aceea, chirurgia este considerat tratament de elecie, mai ales al tumorilor n stadii incipiente. Tratamentul chirurgical al cancerului de pancreas este dependent de topografia tumorii, ablaia integral a pancreasului fiind aplicat relativ rar i cu rezultate ndoielnice. Mutilarea organic i ntinderea ablaiei dincolo de limitele glandei este dependent de un diagnostic cert de cancer al pancreasului. Aiagnosticul cert se obine numai prin examen histopatologic, chiar dac tabloul imagistic i clinic fac foarte suspect o astfel de leziune. Aiagnosticul histopatologic, necesar n primul rnd diferenierii cancerului de o pancreatit cronic pseudotumoral !de i asemntoare, rezecia pentru cancer trebuie s dep easc limitele organului i s realizeze ablaia limfonodulilor locoregionali", se poate realiza preoperator sau intraoperator !prin conducerea trans-duodenal a acului de puncie". Cste important de tiut c, pe lng riscul nsmnrii cu celule neoplazice a traseului de puncie, toate tipurile de puncie cu ac gros, ca i biopsia incizional, conduc la stabilirea unor fistule pancreatice ce rmn ulterior ca probleme terapeutice n cazul renunrii la ablaia zonei pancreatice puncionate4 aceasta face ca, n cazul suspectrii macroscopice a unor metastaze limfonodulare sau hepatice, s se prefere biopsia e1cizional a unui astfel de limfonodul sau nodul hepatic presupus metastatic !stabilirea diagnosticului pe aceast cale are o rat mult mai mic de complicaii". #olangiografia intraoperatorie !posibil de realizat chiar i n cazul apelrii la tehnica laparoscopic", realizat prin puncie vezicular sau hepatic !echografia cu transductor intraoperator poate a8uta la orientare" ofer informaii utile despre starea arborelui biliar !mai ales n absena unei colangiografii preoperatorii de orice fel". 1. In ,(*,n4ii c) in ,n4i, 3, (a3icali a , !presupun ? timpi principali [ timpul e1plorator, timpul de e1erez, timpul de reconstrucie": - 3)%3,n%2anc(,a ,c %+i, c,falic! !AP#". se e1ecut n caz de cancer localizat n regiunea cefalopancreatic !cancerele care ocup regiunea supero-e1tern a capului pancreatic determin timpuriu obstrucia #@P cu icter, fiind urmate de rezultatele cele mai bune dup AP#, aspect care nu se regse te n cazul cancerelor cu debut n regiunea corporeal i e1tensie ulterioar cefalic n zona #@P"4 intervenia ncepe cu evaluarea rezecabilitii !atent e1plorare a
-&

tuturor organelor abdominale, a peritoneului, mobilizare duodenopancreatic 9ocher cu aprecierea aderenei pancreasului la MM$ i vena port", ablaia interesnd !atunci cnd tehnic este posibil" regiunea cefalic a pancreasului situat la dreapta istmului i a1ului mezentericoport, regiunea antropiloric a stomacului, potcoava duodenal, vezicula biliar, poriunea distal a #@P, prima ans 8e8unal i limfonodulii peripancreatici4 procedeul clasic (9hipple) restabile te continuitatea pancreaticointestinal, biliointestinal i gastrointestinal prin montarea pancreasului, coledocului i bontului gastric pe primele anse 8e8unale !acest tip de monta8 este susinut pe faptul c pE-ul alcalin al secreiilor biliare i pancreatice are un efect protector i profilactic asupra apariiilor ulceraiilor marginale ale anastomozei gastroenterice", fiind urmat n cazul tumorilor mai mici de ' cm de o suprevieuire la + ani de ?*D !supravieuirea medie a bolnavilor cu cancer cefalopancreatic supu i rezeciei este de apro1imativ )& luni, fa de supravieuirea de numai K luni a bolnavilor nerezecai4 n ordinea frecvenei, complicaiile postoperatorii constau n fistule pancreatice !)*-'*D", fistule biliare !+-)+D", hemoragii intestinale i sepsis intraabdominal"4 procedeul "raverso-8ongmire !AP# cu prezervare a regiunii antropilorice i a primilor ' cm duodenali" urmre te mbuntirea strii nutriionale postoperatorii i a a afectate de ablaia parial a pancreasului !acest procedeu mai puin radical este posibil numai n cazul absenei invaziei tumorale a primei poriuni duodenale i a antecedentelor de ulcer duodenal, fiind nsoit de supravieuiri pe termen lung similare celor din cazul procedeului clasic"4 n cazul pacienilor cu icter prelungit, intens i cu suferin hepatoce lular trebuie asigurat un drena8 biliar eficient pentru o perioad de cel puin --K sptmni nainte de a tenta operaia cu intenie de radicalitate !drena8 realizat printr-o colecistogastrostomie clasic sau laparoscopic, prin protezare coledocian transtumoral endoscopic, sau prin realizarea unui drena8 biliar e1tern, fie transcutaneohepatic prin montarea unei endoproteze sub ghida8 )B* imagistic, fie prin realizarea unei colecistostomii", avnd ca scop prote8area funciilor )B* pancreas hepato-renale i calmarea pruritului tegumentar pancreas e1trem de stomac suprtor4
jejun

-O opera0$a Ch$pp(e <1@,>=

jejun

opera0$a Traver#o!Lon"m$re <1@AB=

- '2l,n%2anc(,a ,c %+i, c%(2%(,%ca)3al! !$P#" c) li+fa3,n,c %+i, (,8i%nal!. realizeaz, n caz de tumor corporeo-caudal, e1ereza n bloc a pancreasului la stnga istmului glandei mpreun cu splina i cu limfonodulii din hilul acesteia !datorit evoluiei ndelungate asimptomatice, ns, adesea se intervine n stadii evolutive avansate care limiteaz aplicarea ablaiei radicale"4 tran a de seciune a pancreasului restant poate fi suturat sau poate fi implantat ntr-o ans 8e8unal n Q4 - 2anc(,a ,c %+i, % al! c) li+fa3,n,c %+i, (,8i%nal! . realizeaz e1ereza n bloc a ntregului pancreas mpreun cu duodenul, splina, marele epiploon, mare parte din stomac i staiile limfatice corespunztoare4 alegerea acestei atitudini se nsoe te de argumente 2pro3 !dezvoltare multicentric a cancerului pancreatic la peste )(? din pacieni, e1istena de material tumoral restant pe tran ele de seciune din ablaiile subtotale, posibilitatea efecturii unei limfadenectomii mai radicale dup ndeprtarea pancreasului, evitarea spinoasei probleme a tratrii bontului pancreatic restant, lipsa de importan funcional a unui pancreas restant i a a fibrozat, posibilitatea compensrii relativ u oare a diabetului secundar datorit absenei concomitente a glucagonului" i 2contra3 !morbiditate i mortalitate postoperatorii relativ mai mari, supravieuire nemodificat"4 conform concepiei actuale, pancreatectomia total reprezint o intervenie chirurgical e1cesiv n afara cazurilor n care e1ist o afectare cert multifocal sau prin continuitate a ntregului organ !pancreatectomie total de necesitate", renunndu-se la pancreatectomia total efectat de principiu !doar pe baza argumentelor 2pro3 enunate". Ae i laparoscopia este proscris de principiu n cazul patologiei neoplazice !e1ist constatri certe privind agravarea evoluiei ulterioare
+*

n ciuda reu itei tehnice, datorit favorizrii diseminrii neoplazice intraperitoneale i chiar parietale la nivelul gurilor de trocar", e1ist susintori ai folosirii acestei tehnici n scopul efecturii de rezecii pancreatice radicale, cu rezultate remarcabile din punct de vedere tehnic. 2. In ,(*,n4ii 2alia i*,: <n momentul stabilirii diagnosticului, cancerul pancreatic este nerezecabil n O*D din cazuri4 nerezecabilitatea nu poate fi ntotdeauna stabilit nainte de e1plorarea chirurgi-cal4 odat ptruns n abdomen, chirurgul are ns sarcina de a rezolva cel puin compli-caiile evoluiei cancerului pancreatic !icter, stenoz duodenal, stenoza colonului transvers, stenoza ductului pancreatic, durere necalmat de analgezice". - (,:%l*a(,a ic ,()l)i !a reteniei biliare". se recurge la drenaj biliar extern !prin colecistostomie sau plasare de cateter n cile biliare intrahepatice dilatate, soluii rezervate pacienilor cu degradare biologic marcat" sau drenaj biliar intern !b%pass biliodigestiv, n care partenerul biliar poate fi reprezentat de colecist sau #@P, iar partenerul digestiv poate fi reprezentat de antrul gastric, duoden sau 8e8un"4 utilizarea colecistului pentru derivaie este condiionat de permeabilitatea cisticului i de e1istena unei distane suficiente ntre 8onciunea acestuia cu #@P i tumora pancreatic4 coledoco8e8unostomia e considerat cea mai bun modalitate de b%pass !recunoa te o inciden mai redus a colangitei sau a icterului recidivat prin dezvoltarea tumorii de-a lungul cii biliare"4 n practic se recurge ns destul de frecvent la coledocoduodenostomie !supravieuirea de numai ?-K luni ce urmeaz operaiilor paliative spri8in monta8ul coledocoduodenal, nee1istnd de obicei timpul necesar invaziei tumorale a anastomozei constituite chirurgical", asociat sau nu cu gastro8e8unostomie4 n cazul cnd nerezecabilitatea a fost apreciat preoperator i icterul nu este asociat cu o stenoz duodenal sau colonic, ca i n caz de inoperabilitate !stare general alterat i boli asociate care nu permit ocul anestezico-chirurgical", se poate realiza drena8 biliar intern endoscopic !tutorare transtumoral, iniial cu tub rigid, actual cu tub e1pandabil cu diametrul de )*-)' Srench", demonstrat statistic a avea supravieuire similar celei constatate n cazul b%pass-ului chirurgical !ns cu cost i morbiditate sczute"4 imposibilitatea plasrii endoscopice a endoprotezei la pacienii inoperabili orienteaz spre unica soluie terapeutic rmas, reprezentat de
+)

imagistica intervenional !drena8 biliar e1tern adresat colecistului sau cilor biliare intrahepatice dilatate, sau drena8 biliar intern prin plasare percutan de endoprotez, metod care recunoa te ns complicaii mai frecvente i necesit un timp ndelungat de realizare"4 - (,:%l*a(,a ' ,n%:,i 3)%3,nal, constituite sau doar iminente. se practic gastro8e8unostomie !efectuat concomitent cu derivaia biliar, sau la un moment ulterior acesteia4 16-/6$ din pacienii ce necesit derivaie biliar dezvolt ulterior obstrucie duodenal ce necesit reintervenie chirurgical"4 - (,:%l*a(,a ' ,n%:,i 3)c )l)i 2anc(,a ic !implicat n disfuncia grav a glandei i n producerea durerilor incurabile acuzate de bolnavi". uneori poate fi realizat 7irsungo-8e8unostomie laterolateral pe ans n Q4 ca alternativ, se poate tenta montarea endoscopic de endoprotez4 - (,:%l*a(,a ' ,n%:,i c%l%nic, !complicaie rar, ntlnit n cancerul pancreatic avansat". se practic colectomie segmentar cu refacerea continuitii digestive4 - c%+&a ,(,a 3)(,(ii !n condiiile imposibilitii practicrii oricrei alte soluii paliative, cum este cazul cancerelor corporeale cu invazie posterioar a ple1urilor nervoase periaortocave". s-au ncercat iradierea intraoperatorie n doz unic mare cu energie de volta8 nalt i splahnicectomia bilateral, ns problemele de logistic, respectiv dificultile tehnice determinate de e1tinderea procesului neoplazic, determin dificulti adesea imposibil de dep it n conte1tul unui beneficiu minimal4 astzi se prefer splanhnicectomia chimic !chemoneuroliza" prin infiltrarea ple1ului celiac cu fenol sau alcool etilic +*D fie n momentul interveniei chirurgicale paliative !cu ameliorare net a durerii pentru cteva luni", fie anterior sau ulterior acesteia prin puncie percutan !beneficiu mai mic". N.-.. Trebuie menionat, cu titlu de inventar, i posibilitatea efecturii pe cale laparoscopic a derivaiei biliare e1terne sau interne !colecistogastrostomie, colecisto8e8unostomie", ca i a derivaiei digestive !gastroenterostomie". 0ctual se accept c ablaia chirurgical, n spe AP#, reprezint cel mai bun tratament paliativ n caz de cancer pancreatic avansat !ndeosebi
+'

pentru localizarea cefalopancreatic a cancerului". pe lng reducerea impresionant a masei tumorale, aceast operaie permite n acela i timp drena8ul ductului pancreatic restant, drena8ul biliar i drena8ul gastric, iar disecia spaiului retropancreatic intercepteaz terminaiile nervoase care conduc e1citaiile dureroase cu punct de plecare n pancreas4 mai mult, +%(&i3i a ,a Bi +%( ali a ,a f%a( , (,3)', %&4in) , 3, c>i()(8i Nn :il,l, n%a' (, 2l,3,a:! 2,n () c>i()(8ia a8(,'i*!K ,f%( )(il, fiin3 (,c%+2,n'a , 3, (,:)l a , +ai &)n,. -. TERAPIA CO0P1E0ENTAR #himioterapia, radioterapia, hormonoterapia i imunoterapia sunt uneori utilizate ca metode adjuvante ale rezeciei chirurgicale, iar alteori ca terapie paliativ n caz de cancer nerezecabil4 ele nu influeneaz supravieuirea cnd sunt utilizate ca monoterapie. 1. Ra3i% ,(a2ia poate fi folosit n tratamentul cancerului pancreatic singur sau n asociere cu chimioterapia4 este utilizat ca tratament ad8uvant !preoperator, intraoperator sau postoperator" asociat unei intervenii chirurgicale cu scop curativ, sau ca o component a protocoalelor paliative comple1e n absena chirurgiei curative. - radioterapia e1tern cu -*-K* F% poate fi un procedeu paliativ de calmare a durerii la bolnavii cu cancer pancreatic nerezecabil, supravieuirea nefiind ns semnificativ prelungit4 - combinarea radioterapiei cu chimioterapie !+-S/" permite o supravieuire medie de )* luni, fa de +,+ luni n cazul radioterapiei e1terne paliative e1clusive4 - completarea rezeciei curative cu terapie combinat iradiant i chimic determin supravieuiri medii mai mari de ') luni, fa de numai )) luni n absena adugrii radiochimioterapei4 - radioterapia poate fi administrat sub form de teleradioterapie !iradiere e1tern cu surs de cobalt, cu accelerator de particule, cu fascicul de neutroni sau de ioni grei" sau brahiradioterapie !iradiere intern cu fascicul de electroni sau prin implanturi de iod radioactiv la nivel tumoral"4 iradierea intraoperatorie are avanta8ul realizrii de doze suficiente cu leziuni radice minime ale viscerelor ncon8urtoare !se citeaz ns posibilitatea apariiei de ulceraii i stenoze duodenale n urma leziunilor de iradiere, motiv pentru care se indic asocierea unei
+?

gastro8e8unostomii la toi bolnavii tratai cu fascicul electronic intraoperator". 2. C>i+i% ,(a2ia este utilizat n cancerul pancreatic ca terapie ad8uvant !administrare preoperatorie i(sau postoperatorie" sau paliativ !ncercare de prelungire a supravieuirii, mai ales n asociere cu radioterapia, n cazurile inoperabile, nerezecabile sau n caz de recidiv tumoral local sau la distan", folosind ca ageni +-S/, mitomicina #, streptozotocina i ifosfamida !administrare sistemic n mono- sau polichimioterapie"4 rezultatele finale ale chimioterapiei administrate pe cale general s-au dovedit dezamgitoare, oarecare speran fiind 8ustificat actual de folosirea chimioterapiei intraarteriale intite !catetere plasate prin laparotomie n a.gastroduodenal i n a.lienal", al crei efect poate fi potenat prin administrare de angiotensin 55 !cre te flu1ul sanguin n esutul tumoral i l reduce n cel netumoral" i prin asocierea hemofiltrrii e1tracorporeale !permite cre terea dozei totale fr efecte to1ice secundare". /. T,(a2ia ,n3%c(in!: este susinut de frecvena mai mare a bolii la se1ul masculin, de prezena receptorilor tumorali pentru androgeni i estrogeni, de modificrile hormonilor androgeni !testosteron scazut, androsteron crescut, raport testosteron(dihidrotestosteron modificat", de stimularea proliferrii celulelor pancreatice de ctre unii hormoni gastrointestinali !colecisto6inin, secretin, gastrin", ca i de inhibarea proliferrii celulelor pancreatice prin diferite manipulri hormonale !administrare de somatostatin, de tamo1ifen sau de analog al hormonului eliberator de hormon luteinizant >E-BE, suprimare a secreiei endogene de gastrin prin antrectomie gastric"4 rolul hormonoterapiei, studiat mai ales n ce prive te prelungirea supravieuirii la pacienii cu cancer pancreatic nerezecabil, rmne a fi evaluat mai bine n viitor. 5. I+)n% ,(a2ia poate fi asociat celorlalte forme terapeutice sub forma imunostimulrii generale nespecifice sau a tratamentului cu anticorpi monoclonali4 se afl n stadiu e1perimental con8ugarea anticorpilor monoclonali cu citostatice sau cu izotopi radioactivi. 0bordarea terapeutic a cancerului pancreatic mizeaz pe un tratament n esen ineficient, chirurgia, radioterapia, chimioterapia sau combinaii ale acestora nereu ind s mbunteasc semnificativ supravieuirea medie4 efectul pozitiv asupra calitii vieii reprezint ns un imbold
+-

pentru practicarea chirurgiei agresive n cazul acestei patologii cu e1pectaie infaust. N.-.. Cste dificil s afirmi caracterul radical al rezeciei chirurgicale n cazul patologiei maligne, tiut fiind faptul c boala canceroas nu este o boal de organ ci o boal de organism, n care invazia local i la distan este greu de evaluat i de combtut4 de aceea se vorbe te de rezecii 2cu intenie3 de radicalitate, ce au ansa de a surprinde o proporie mai mare a masei neoplazice, a crei ablaie s poat oferi sperana unei vindecri ulterioare, vindecare eventual potenat prin aplicarea metodelor terapeutice ad8uvante chirurgiei4 este ns sigur faptul c e1ist intervenii chirurgicale care nu las nici mcar sperana radicalitii unei intervenii, cum ar fi de e1emplu operaia @eger n cazul unui cancer cefalopancreatic.
#%#p$c$%ne c($n$c+ 'e cancer pancrea $c me a# a&e (a '$#! an0+1 e4 $n'ere e4 rapancrea $c+

U6 )$ E #a% CT

me a# a&e a2#en e

$c er pre&en

$c er a2#en

E5CP )$ E #a% PTC

a( e %mor$ per$amp%(are

cancer pancrea $c

(aparo#cop$e

me a# a&e pre&en e

! 2$op#$e perc% an+ ! # en $n" 2$($ar en'o#cop$c #a% ran#hepa $c ! 2Fpa## '$"e# $v E 2$($ar ! ra'$o erap$e $n raopera or$e ! ch$m$o erap$e ! chemone%ro($&+ ! ra'$o erap$e e4 ern+

me a# a&e a2#en e

an"$o"ra-$e

$nva&$e va#c%(ar+ pre&en +

-+r+ $nva&$e va#c%(ar+

re&ec0$e ch$r%r"$ca(+ D ra amen a'*%van

AL7O5ITM DE A8O5DA5E A CANCE5ULUI PANC5EATIC

++