TUMORILE BRONHO-PUMONARE

PROF.DR. MARICA CONSTANTIN

TUMORI CU MALIGNITATE REDUSA

EVOLUTIE LENTA RECIDIVE LOCALE FOARTE RAR METASTAZANTE

Carcinoidul bronsic (carcinoidele) -1-2% din tumorile bronsice -sunt tumori secretoriiserotonina Carcinoidul comun -proximal:vizibil endoscopic vegetant -periferic: asimptomatic radiologic=nodul izolat Carcinoidul atipic neuroendocrin diferentiat

-metastaze osoase, hepatice *Manifestari endocrine = metastaze (tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

-continuare

Carcinoame ale glandelor bronsice # carcinomul adenochistic (cilindrom) traheal # carcinom mucoepidermoid bronhii mari

TUMORI MALIGNE BRONSICE PRIMITIVE

Tumori bronhopulmonare care iau nastere la nivelul mucoasei bronsice

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer 1995 World Health Statistics
Country Sex Total Death Incidence All Causes Death Incidence/10 0.000 All Causes Total Death Death Incidence/10 Incidence Lung Cancer 0.000 Lung Cancer

United States Male Female Canada Male Female

1,113,417 1,035,046 105,438 90,130

918.4 812.0 783.7 651.1

91, 091 50, 194 9, 693 4, 562

75.1 39.4 72.0 33.0

Frecventa cancerului br.pn.la barbat si femeie fata de alte localizari neoplazice

35 30 25 20 15

33
C.B.P. Barbat C.B. Femeie Alte cancere

22

10 5 0

11

CANCER BRONSIC PRIMITIV Epidemiologie cel mai frecvent la om

C. Bronsic 1930 50/000 1950 180/000 1970 450/000 1982 710/000 La barbati 200/000 C. Colon 130/000 210/000 170/000 C. Stomac 300/000 180/000 80/000

La femei
(Franta)

Smoking Secondary smoke exposure Asbestos Radon Bis(chloromethil) ether Polycyclic aromatic hydrocarbons Chromium Nickel Inorganic arsenic compounds Genetic predisposition

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer Risk Factors

Source: (Devita VT, Hellman S and Rosemberg SA. Cancer: principles and practice of oncology, 4th edition Philadelphia; J.B. Lippincott,1993

CANCERUL PULMONAR
Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt fumatori, iar dintre fumatori 11% fac cancer pulmonar. O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza pe un an 140g de substante cancerigene. Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai mare de a face cancer pulmonar decat nefumatorii.

Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene pe care le contine, dar in acelasi timp si prin alterarea cleareanceului muco-ciliar. Secvential s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale, o metaplazie malpighiana, aparitia de atipii celulare si de carcinoame in situ (fara invazia membranei bazale), urmate de carcinoame veritabile invazive. Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH), se atribuie un rol principal in activarea hidrocarburilor policiclice, apte de a induce transformari maligne. AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele alveolare si in limfocitele fumatorilor.

Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant impreuna multiplica riscul de a face cancer pulmonar. Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu nefumatorul. Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat fata de aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara activitatea intr-un mediu inconjurator de munca nepoluat. Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20 tigarete /zi, probabilitatea de a muri de cancer pulmonar este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus la unul din cele doua riscuri.

A fost emisa si teoria patogenica in 2 trepte a cancerului fumatorilor (Two Steps Process) dupa care, intr-o prima etapa s-ar produce iritatia nespecifica a epiteliului ciliat (datorita cianurei de hidrogen, acroleinei, formaldehidei, acizilor de azot)

CONSECINTELE FUMATULUI
ASUPRA PLAMANULUI
Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor, ceea ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii; Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu hipersecretie de mucus; Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm; Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN; Alterarea calitatii surfactului. La originea acestei patologii stau substantele iritante din fumul de tigara, gudronul si gazul cianid, responsabile de dezvoltarea bronsitei si emfizemului.

Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la barbati cat si la femeile tinere, valorile fiind de 3 ori mai mari decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri. Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul, dar cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului plamanului au fost recunoscute din ce in ce mai mult. Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene asociate cu consumul tutunului, aici fiind sediul in care se dezvolta de electie adenocarcinomul.

BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE TUMORALA

Deletia bratului scurt al cromozomului 3 Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F. NSCLC Secretie si utilizarea hormonilor peptidici SCLC ca factori de crestere (bombesina; calcitonina; ACTH; lipotrofina) Receptori pentru hormoni steroidieni Factori genetici

C. anaplazic Cu celule mici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30 T. dublari =1 cm(10 9 celule)

30 timpi de dublare

10 timpi de dublare

Debut

Faza clinica
1 cm 10 9 celule

Faza infraclinica 10 12 celule

PERIOADA DE METASTAZARE CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE

T.de dublare
-C.epidermoid 60 zile ADENOCARCINOM 80 ZILE

CARCINOMUL EPIDERMOID FRECVENTA 40-45 % SEDIU PROXIMAL

Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare) elemente epidermice zone de necroza stroma bogata Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic Timp de dublare 60 zile Evolutie local + metastaze

CANCERUL CU CELULE MICI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL

Microscopic: celule mici 5% bob de ovaz(oat cell) celule intermediare 15% absenta arhitecturii stroma discreta necroza abundenta Secretie argirofila (cel.KULTCHISCKY)neurosecretie Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE) -C. cu celule mici -Carcin. neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid) CNE putin diferentiate (c. cu celule mici intermediare)

CANCERUL CU CELULE MARI FRECVENTA 15-20% SEDIU PROXIMAL SI DISTAL

Microscopic: celule mari nediferentiate

Macroscopic: variabil Evolutie: local + metastaze Timp de dublare: scurt

CLASIFICARE ANATOMICA
Frecventa c.epidermoid 40-45% Sediu Proximal sau distal Micro Elem.tesut epiteliat; Necroza Celule bob de ovaz Intermediar Cel.struct. Glandulare Macro Evolutie Tratament Burjon Local+meta Chirurgie endobronsic Radioterapie

c.cu celule mici

15-20%

Proximal

Infiltratie peribronsic a Variabil

Extensiv Meta bilateral Variabil asem c.secundare Local + meta

Chimio+radio terapie

Adenocarcinomul

15-20%

Proximal si distal

Chirurgie+ra diochimioterapie Chimio-radiochirurgie

c.cu celule mari

15-20%

Proximal si distal

Celule mari

Variabil

c.bronhioloalveolar

3%

distal

Pneumocite Struct. II papilara Celule Clara

ADENOCARCINOMUL FRECVENTA 15-20% SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR SI CENTRAL (C.SECUNDAR?)

Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice aspect glandular tubular -acinos -papilar Macroscopic: cu sau fara manifestari endoscopice Evolutie: variabila Timp de dublare: 80 zile

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR FRECVENTA 3% SEDIU PERIFERIC Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara) si invelisul alveolar (Pneumocite tip II) -unifocal - difuz Macroscopic:endoscopie adesea normala secretie abundenta Evolutie: variabila 1.etapa trenanta 2.etapa cu evolutie mai rapida

Cancer Clinical Trials Staging of Lung Cancer

Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell Lung Cancer
Symptom Fatigue Percentage 84

Decreased activity Cough Dyspneea Decreased appetite Weight loss Pain hemoptysis

81 71 59 57 54 48 25

MANIFESTARI CLINICE
Perioada asimptomatica lunga Simptome de imprumutdominante -iritatie -obstructie -infectie Simptome propriisarace -hemoptizie -modificari radiologice Debut 1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%

MANIFESTARI CLINICE
LENT tuse iritativa rebela hemoptizii(x)-durere toracica sd.de obstr. bronsica partiala (xx) astenie. anorexie rar febra pierdere ponderala x-mici , matinale, repetate, rar jeleu de coacaze xx caracteristic parasternal in expir si inspir ACUT pneumopatie acuta(1) - sindrom supurativ retrosternotic - sindrom pleuretic :infectios metastatic ATIPIC sd.embolic sd.neurologic(2) sd.de vena cava superioara -disfonie(paralizie recurentiala) disfagie(invazie esofag) -dispnee acuta (3) adenopatie supraclaviculara -dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias) -sd.algic osos sindroame paraneoplazice prelungita ,subacuta,recidivanta in situ (2)-metastaza de la c.pn.latent (3) atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal
(1)

ASPECTE RADIOLOGICE
Condensare parenchimatoasa Pneumonie Atelectazie Localizate preferential in : segm.ventral superior varf la lob inferior Piramida bazala, culmen Hil tumoral -arborescent umbra nucleara contur policiclic (adenopatie) Nodul pulmonar solitar Rotund ombilicat cu/fara prelungiri Cavitati Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici Rar la adenocarcinom Marginale pereti grosi neregulati (in rama)

ASPECTE RADIOLOGICE
Aspecte particulare Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat Localizari Preferential plaman drept si lobii superiori C.epidermoid si microcelular= central si periferic Adenocarcinom= periferic

BRONHOLOGIC
Muguri neoplazici Netezi neuniformi vegetanti Hemoragici necrozanti Infiltratie Neregulata stenozanta Disparitie cartilagii rigiditate bronsica Bronhografic Obstructie bronsica distala -amputare partiala/totala -stenoza progresiva -stenoza limitata cu bronsectazii in aval

ALTE EXAMENE PARACLINICE

Angiopneumografia Amputari compresii Deplasari abolire de perfuzie Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113 Amputari vasculare perfuzie in mozaic Zone reci egale cu opacitatile (metastaze) Examenul CT: Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M). Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic. Asociere cu B.A.F. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza (FDG) permite aprecierea tesutului tumoral pe baza activitatii metabolice crescute a acestuia

Tehnologia PET CT
Computed Tomography (CT) Positron Emission Tomography (PET)

Imagistica Anatomica

Imagistica Functionala

ALTE EXAMENE PARACLINICE

Examenul RMN: Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast), Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei cave; Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala. Mediastinoscopia: Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N. Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala in cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii succesive. Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarea recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica metastazele cerebrale.

EXAMENE BIOUMORALE
VSH Crescut peste 50mm/ora 80% din cazuri nespecific Anemie normo sau hipocroma Markeri biologici Antigen carcino-embrionar (ACE) 30% + Enolaza neuronal specifica (NSE) 80% + SCLC 30% + NSLC

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

TIPURI: Neurologice: neuropatia Denny-Brown polinevrite senzitive/motorii sindroame cerebeloase encefalomielopatii Musculare si cutanate dermato si polimiozite sd.psudomiastenice acanthosis nigricans

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Osteoarticulare sd.Pierre Marie-Bamberger sd.reumatoide hipocratism digital Endocrine sd.Cushing hiper-tiroidism /paratiroidism sd.Schwartz-Bartter ginecomastie

SINDROAME PARANEOPLAZICE FRECVENTA 2-20% PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL CLINIC MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Hematologice anemii poliglobulii purpura reactii leucemoide etc. Vasculare flebite superficiale recidivante

Clasificarea T.N.M. 1997-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva -T1s = cancer in situnu depaseste membrana bazala -T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam. Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici decat lobarele -T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2 cm de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonita obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman -T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura (parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de carena (se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului plaman -T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+), ,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral ,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se afla tumora primara

Clasificarea T.N.M. UICC 1988 -pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare

N-N0 =fara invazie ganglionara -N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici) -N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.) mediastinali homolateral (frecv.paratraheali) -N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali sau ggl.supraclaviculari

Clasificarea T.N.M. UICC 1997 -pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare; -permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor pulmonare M -Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata -M0 =metastaze absenta -M1 =metastaze la distanta Stadializare Std. 0: carcinom in situ Std. I: IA T1N0M0; IB T2N0M0. Std. II: IIA T1N1M0; IIB T2N1M0; T3N0M0 Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0 IIIB T4N0M0; T4N1M0; T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0 Std. IV toate T toate N cu M1

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL NB
Cancerul periferic rotund -metastaza unica pulmonara -tuberculom -granuloame infectioase (histoplasmoza, coccidiodomicoza, aspergilom) -granuloame neinfectioase -hematom -leziuni diverse (chist hidatic,pneumonie lipoida, chist bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)

-continuareCancerul centrohilar -tuberculoza primara a adultului -boala Hodgkin -limfom non-Hodgkin -tumori mediastinale -sarcoidoza -adenopatii silicotice Cancer cu opacitate segmentara lobara -pneumopatie acuta (diverse etiologii) -tuberculoza -pneumonii cronice -infarct pulmonar -atelectazii de diverse cauze

-continuareCancer cavitar -abces pulmonar -tuberculoza cavitara -chist hidatic pulmonar Cancer bronsic cu pleurezie importanta -toate tipurile etiologice de pleurezii serofibrinoase, hemoragice sau chiloase

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.

Semne de cancer nerezecabil -metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral
-revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-) -afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica) -Obstructia venei cave -Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent -Compresie sau invazie esofagiana -Paralizia hemidiafragmului -Adenopatie mediastinala controlaterala (cu histologie +) sau supraclaviculara laterocervicala -Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la <2cm de carina (dupa unii, lez. rezecabila- rezectie de carina) -neoplasm cu celule mici (scc) cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo (posibil leziune chirurgicala)

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE IN NB.

Stare cardiaca -insuficienta cardiaca necontrolata -aritmii necontrolate -infarct miocardic recent (3-6 luni) Rezerva pulmonara mica -PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg CV<40%din valoarea anticipata FEV1< 1l -Pap < 35mmHg in repaus

ETIOLOGIA NPS
Nodul malign aprox.40% -carcinom bronsic -adenom bronsic -leziune metastatica unica Nodul benign aprox.60% -granuloame infectioase (tuberculom, histoplasmoza, coccidiodomicoza etc) -granuloame neinfectioase (granulom reumatoid, granulomatoza, Wegener etc.) -tumori benigne (hamartom etc) -diverse (infarct pulmonar, fistula arterio-venoasa, leziuni de amiloid, pneumonie lipoida, chist bronhogenic etc)

METASTAZE
Ganglioni mediastinali Ficat Ganglioni supraclaviculari Pleurezii Pulmonare Cardio-pericardice Cerebrale Osoase Renale Subcutanate 30-90% 30-50% 30-60% 5-30% 10-30% 5-20% 20-30% 25-30% 15-20% 1-5%

PROGNOSTIC
NETRATAT = 80-90% DECES SUB 1 AN
Factori determinanti: -tip histologic -timp de dublare -stadiul TNM -stare clinico-biologica -varsta/sex Microcelular supravietuire 1-6 luni Nemicrocelular dependent de stadiul TNM (st.I- supravietuire la 5 ani 61%; st. II- la 5ani-34%; st.IIIB- 5%; St. IV-1%) Epidermoid S II- III- 10 % la 5 ani Indicele KARNOFSKY (1948) -capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6 luni, -simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului) -nevoia de asistenta medicala