Pneumologia vol. 60, nr.

4, 2011

Rezecie bronhoanastomoz de bronhie primitiv dreapt cu prezervare pulmonar total pentru stenoz post-traumatic
Andrei Cristian Bobocea, Radu Matache, Mihaela Codrei, Ciprian Bolca, Ioan Cordo Clinica Chirurgie Toracic I, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti

REZUMAT
Introducere: Rupturile traheo-bronice sunt cele mai grave consecine ale traumatismelor toracice nchise. Suspiciunea clinic i interpretarea imaginilor radiologice duc la un diagnostic rapid i corect. Acest tip de leziuni evolueaz cel mai frecvent spre stenozare total. Intervenia chirurgical pentru restituirea continuitii arborelui bronic este tratamentul de elecie. Prezentarea cazului: Un pacient de 21 de ani, victima unui accident de munc, se prezint n clinica noastr pentru evaluare chirurgical. Radiografia toracic arat pneumotorax bilateral, emfizem cervical i mediastinal. Parenchimul pulmonar se expansioneaz complet i emfizemul se remite dup drenarea bilateral a cavitailor pleurale. Ruptura de bronhie primitiv este suspicionat de la nceput, dar examinarea bronhoscopic nu pune n eviden dect minime leziuni ale mucoasei primitivei drepte de la debut. Radiografiile toracice seriate arat iniial o evoluie favorabil, simpl. Stenozarea la nivelul zonei de ruptur este suspicionat din cauza unei pneumonii drepte n evoluie sub tratament antibiotic i este diagnosticat bronhoscopic. Se intervine chirurgical i se practic rezecia stenozei de la nivelul primitivei drepte cu bronhoanastomoz. Bronhoscopia de control arat primitiv dreapt liber cu sutur slab vizibil. Discuii: Ruptura de bronhie primitiv n traumatismele toracice nchise reprezint un efect cumulativ al compresiei peretelui toracic ntre dou suprafee dure, al traciunii aplicate la nivelul carenei i al creterii brute a presiunii intraluminale. Semnele sunt variate: mici pierderi aeriene, pneumotorax, emfizem mediastinal. Bronhoscopia trebuie efectuat de urgen. Ruptura evolueaz cel mai frecvent, din cauza esutului de granulaie, spre stenoz complet cu infecie retrostenotic i leziuni pulmonare ireversibile. Rezecia zonei de stenoz cu bronhoanastomoz este tratamentul de elecie i permite pstrarea ntregului parenchim pulmonar. Concluzii: Ruptura de bronhie primitiv este o complicaie important a traumatismelor toracice. Bronhoscopia este de prim importan n diagnosticul rapid al leziunilor posttraumatice ale arborelui traheo-bronic. Diagnosticul tardiv duce la leziuni ireversibile ale parenchimului pulmonar, din cauza pneumoniei retrostenotice. Rezecia cu bronhoanastomoz este cheia succesului n aceste cazuri. Cuvinte-cheie: bronhoanastomoz, stenoz posttraumatic, rezecie de bronhie primitiv dreapt

ABSTRACT
Sleeve resection of right main bronchus for posttraumatic bronchial stenosis Introduction: Tracheobronchial disruption is one of the most severe injuries caused by blunt chest trauma. A high index of clinical suspicion and accurate interpretation of radiological findings are necessary for prompt surgical intervention with primary repair of the airway. Delays in treatment increases the risk of partial to complete bronchial stenosis. Case report: A 21 years old male was admitted to our hospital following a workplace accident. A chest radiograph showed bilateral pneumothorax, cephalic and mediastinal emphysema. Chest tubes were placed on each side, with full pulmonary expansion and remission of emphysema. Minimal lesions of the right main bronchus were found at fiberoptic bronchoscopy. Daily chest X-rays showed an uncomplicated recovery. A stenosis was suspected due to right lung pneumonia evolving under specific antibiotherapy. Right main bronchus posttraumatic stricture was diagnosed by fiberoptic bronchoscopy. He underwent a right lateral thoracotomy with sleeve resection of stenotic bronchi. Control bronchoscopy reveals main bronchus widely patent with untraceable suture line. Discussion: Main bronchus rupture in blunt chest trauma is an additive effect of chest wall compression between two solid surfaces, traction on the carina and sudden increase in intraluminal pressure. Symptoms may vary: soft air leak, pneumothorax or limited mediastinal emphysema. Bronchoscopy should be performed immediately or when available. Granulation tissue leads to progressive bronchial obstruction, with distal infection and permanent parenchymal damage. Sleeve resection of the stenosed segment is the treatment of choice and restores fully the lung function. Conclusion: Rupture of main bronchus is a complication of blunt chest trauma. Flexible bronchoscopy is useful and reliable for early diagnosis of traumatic tracheobronchial injuries. Delayed diagnosis can lead to lung parenchyma alteration due to retrostenotic pneumonia. Resection and end-to-end anastomosis is the key of successful in these cases. Keywords: posttraumatic bronchial stenosis, blunt thoracic trauma, main bronchial resection

Introducere
Rupturile traheobronice dup traumatismele tora cice nepenetrante sunt leziuni rare. Circa 0,5% din toi pacienii admii n centrele specializate de traum prezint rupturi traheobronice. Aceast entitate pune evidente probleme de diagnostic 1. De cele mai multe ori, diagnosticul este pus tardiv, intervenia chirurgical fiind amnat cteva luni de la evenimentul traumatic iniial. Cel mai frecvent simptom este cel legat de obstrucia progresiv a cilor respiratorii.

Prezentare de caz
Un pacient de 21 de ani, victima unui accident de munc, se prezint n clinica noastr, prin transfer din teritoriu, pentru evaluare chirurgical. Dei pacientul are ambele caviti pleurale drenate, radiografia toracic arat pneumotorax bilateral, emfizem cervical i mediastinal. Se schimb ambele tuburi de dren cu unele de calibru superior (figura 1). Parenchimul pulmonar se expansioneaz complet, iar emfizemul se remite treptat, n aproximativ 24-48 de ore.

Contact: Andrei Cristian Bobocea, Clinica Chirurgie Toracic I, Institutul de Pneumologie Marius Nasta, Bucureti; andrei.bobocea@gmail.com

225

Pneumologia vol. 60, nr. 4, 2011

Ruptura de bronhie primitiv dreapt este suspicionat nc de la prezentarea pacientului n clinica noastr, din cauza prezenei emfizemului mediastinal. Examinarea bronhoscopic nu pune n eviden o zon patent de ruptur, ci doar minime leziuni ale mucoasei primitivei drepte de la debut, pe peretele postero-lateral al acesteia (figura 2). Radiografiile toracice seriate arat iniial o evoluie favorabil, simpl, cu suprimarea succesiv a tuburilor de dren. Pacientul prezint n ziua anterioar i n ziua externrii febr, frisoane, iar analizele de laborator certific o leucocitoz cu devierea formulei leucocitare la dreapta i sindrom inflamator sistemic. Radiografia toracic arat debutul unei pneumonii de lob inferior drept (figura 3). Stenozarea primitivei drepte la nivelul zonei cu leziune post-traumatic de

mucoas este suspicionat din cauza acestei pneumonii n evoluie sub tratament antibiotic. Examinarea bronhoscopic evideniaz stenoz punctiform a bronhiei drepte de la debut, stenoz ce nu poate fi depit cu bronhoscopul (figura 4). Se decide intervenia chirurgical i se intervine prin toracotomie lateral. La ptrunderea n cavitatea pleural, parenchimul pulmonar are aspect cvasinormal. Se disec traheea inferioar, primitiva dreapt i carena. Se decide i se practic rezecia zonei de stenoz de la nivelul primitivei drepte cu bronhoanastomoz (figurile 5 i 6). Bronhoscopia de control efectuat postoperator, apoi la control la o lun i la 6 luni arat primitiv dreapt liber cu linie de sutur slab vizibil (figurile 7, 8, 9).

Figura 1. Radiografia toracic a pacientului dup refacerea drenajului ambelor caviti pleurale. Emfizem mediastinal i cefalic

Figura 2. Schema localizrii leziunilor minime de mucoas la nivelul primitei drepte, postero-lateral

Figura 3. Radiografia toracic arat pneumonie de lob inferior drept

Figura 4. Schem - stenoz punctiform la nivelul bronhiei drepte de la debut

226

Pneumologia vol. 60, nr. 4, 2011

Figura 5. Aspect intraoperator dup rezecia zonei de stenoz. Se observ bontul primitivei drepte, traheea i o zon de esut de granulaie ce a fost ulterior excizat

Figura 6. Aspect intraoperator: realizarea bronhoanastomozei

Figura 7. Captur video: bronhoscopie de control

Figura 8. Arborele bronic post-operator - reconstrucie 3D

Figura 9. Bronhoscopie virtual. Se observ bronhoanastomoz de calibru normal

Discuii
Ruptura de bronhie primitiv n traumatismele toracice nchise este destul de rar ntlnit, fie pentru c celelalte leziuni asociate (n special n politraumatisme) produc decesul rapid al pacientului, fie pentru c semnele i simptomele sunt fine, aceaste leziuni trebuind cutate pentru a fi gsite. Astfel, se apreciaz c o foarte mic parte, sub 0,5%, dintre victimele accidentelor care ajung n centrele specializate de traum i politraum prezint o astfel de leziune 1. Ruptura de bronhie primitiv se produce prin mecanisme multiple ce concur la acelai pacient, dar pot fi individualizate

227

Pneumologia vol. 60, nr. 4, 2011

n funcie de tipul traumatismului. Cel mai adesea, rupturile se produc din cauza compresiei peretelui toracic ntre dou suprafee dure, a traciunii aplicate la nivelul carenei i a creterii brute a presiunii intraluminale. Primul i cel mai frecvent mecanism este urmarea decelerrii brute: plmnii sunt fixai la nivelul carenei, dar liberi n cavitatea pleural; astfel apare o for de forfecare la nivelul arborelui traheo-bronic exact la nivelul emergenei primitivelor din trahee. Acest mecanism este cel mai des ntlnit n accidentele rutiere 2. n momentul producerii accidentului apare o cretere brusc a presiunii intraluminale, n urma nchiderii reflexe a glotei. Acest mecanism produce leziuni la nivelul membranoasei bronice, ce are o rezisten inferioar cartilaginoasei 3. Compresia cutiei toracice ntre dou suprafee dure scade diametrul antreo-posterior i crete diametrul transversal. Plmnii rmn n contact cu peretele toracic i se dezvolt o for de traciune la nivelul carenei spre inferior, ce produce leziuni bronice 2, 3. Leziunile traheobronice sunt de regul fatale, mai mult de 75% dintre pacieni decednd pn la prezentarea ntr-o unitate medical specializat n traumatologie sau chirurgie toracic 4. Peste jumtate din rupturile traheo-bronice sunt diagnosticate tardiv, la peste 24-48 de ore 5. Cel mai frecvent, aceasta se ntmpl din cauza stabilirii ca prioritare a leziunilor pacienilor politraumatizai. Astfel, leziunile evidente i zgomotoase din punct de vedere clinic sunt tratate primele. Simptomele leziunilor traheo-bronice sunt variate i de regul minime: mici pierderi aeriene, pneumotorax, emfizem mediastinal. Bronhoscopia trebuie efectuat de urgen, pentru a gsi sau a se exclude cert o astfel de leziune 6. O dat pus diagnosticul de ruptur bronic, restabilirea chirurgical a continuitii cilor aeriene aduce cele mai bune

rezultate pe termen lung. Netratat, ruptura evolueaz invariabil, din cauza esutului de granulaie, spre stenozare complet i dezvoltarea unei infecii retrostenotice i leziuni pulmonare ireversibile 7. Rezecia zonei de stenoz de la nivelul primitivei afectate cu bronhoanastomoz este tratamentul de elecie n astfel de cazuri i permite pstrarea ntregului parenchim pulmonar. Prima rezecie cu bronhoanastomoz cu prezervare pulmonar total a fost efectuat n 1947, n prezent avnd diverse indicaii, att n patologie traheo-bronic benign, ct i malign 8,9. Particularitatea cazului este reprezentat prin faptul c nu s-a vizualizat o zon cert de ruptur la nivelul primitivei drepte, ci doar minime leziuni de mucoas, care au evoluat foarte repede (n 7 zile) spre stenoz punctiform, cvasicomplet. Dei cel mai probabil a existat o ruptur la momentul prezentrii pacientului, aceasta s-a nchis prin edemul de mucoas i prin scderea presiunii intrapleurale o dat cu drenajul eficient. Bronhoscopia trebuie efectuat sistematic, chiar dup identificarea unor leziuni aparent nesemnificative la pacienii care au suferit un traumatism toracic, deoarece aceste leziuni pot evolua, uneori foarte rapid, spre stenoz complet, cu compromiterea parenchimului pulmonar retrostenotic.

Concluzii
Ruptura de bronhie primitiv este o complicaie important a traumatismelor toracice. Bronhoscopia este de prim importan n diagnosticul rapid al leziunilor posttraumatice ale arborelui traheo-bronic. Diagnosticul tardiv duce la dezvoltarea unei stenoze complete, cu leziuni ireversibile ale parenchimului pulmonar, din cauza pneumoniei retrostenotice. Rezecia cu bronhoanastomoz este cheia succesului n aceste cazuri.
5. Kieser AC, Obrien SM, Detterbeck C. Blunt tracheobronchial injuries: treatment and outcomes. Ann Thorac Surg 2001;71:2059-2065. 6. Richardson JD. Outcome of tracheobronchial injuries: a long-term perspective. J Trauma 2004;56:30-36. 7. Karmy-Jones R, Wood DE. Traumatic injury to the trachea and bronchus. Thorac Surg Clin 2007;12:35-46. 8. Thomas CP. Conservative resection of the bronchial tree. J R Coll Surg Edinb 1956; 3:168-86. 9. Cordo I, Bolca C, Paleru C. Main bronchial sleeve resection with pulmonary conservation. J Med Life 2008;1:130-137.

Bibliografie
1. Gussack GS, Jurkovich GJ, Luterman A. Laryngotracheal trauma: a protocol approach to a rare injury. Laryngoscope 1986;96:660-5. 2. Kirsh MM, Orringer MB, Behrendt DM, Sloan H. management of tracheobronchial disruption secondary to nonpenetrating trauma. Ann Thorac Surg 1976;22:93101. 3. Estridge CE, Hughes FA, Pate JW, Cole F, Richardson R. Tracheobronchial injury caused by blunt trauma. Am Rev Respir Dis 1970;101:230-7. 4. Bertelsen S, Howitz P. Injuries of the trachea and bronchi. Thorax 1972;27:18894.

228