Curs 5 Complicaiile bolii carioase

Majoritatea complicaiilor bolii carioase au ca simptom major DUREREA. Durerea este cel mai frecvent simptom pentru care se prezinta un bolnav la cabinet, determinata fiind cel mai adesea de afectiunile pulpare si complicatiile acestora. Perturbarile emotionale puternice ce o insotesc adeseori, pot produce aparent simptome de tipul durerii fizice. Durerea si anxietatea sunt aproape inseparabile in medicina dentara. Durerea creeaza anxietate, iar anxietatea la randul ei creste sensibilitatea, fiind capabila sa produca singura durere. Durerea de origine dentara (odontalgia) este cea mai frecventa si cea mai violenta forma a durerilor oro-faciale. Durerea dentara insoteste aproape toate afectiunile odontale, de orice natura ar fi ele, chiar si unele etape fiziologice din evolutia dentitiei, cum ar fi eruptia primei dentitii si aparitia dentitiei definitive. Clasificare Durerea de origine dentara poate fi: - durere pulpara - durere parodontala - durere gingivala - durere osoasa - durere asociata cu proteza dentara. Dup localizare, poate fi: localizat, sau iradiat. n funcie de factorul decanator , durerea poate fi: - Spontan, cnd apare brusc, n formele inflamatorii pulpare acute - Provocat de factori iritativi (mecanici, chimici, termici), care acioneaz direct asupra dentinei expuse n mediul oral. Durerea pulpar este cauzata de expunerea dentinei si deschiderea canaliculelor dentinare din motive diverse (hipersensibilitate/hiperestezie dentinara, carii ce depasesc smaltul afectand dentina, sau care chiar deschid camera pulpar, dinte rupt sau fracturat, pulpite acute si cronice, eroziune si abraziune, atritie, retractie gingivala, traume operationale excesive iatrogene, lucrari protetice necimentate pe dinti vitali).

Pulpita, sau inflamaia pulpar

Inflamaia pulpar = totalitatea reaciilor i proceselor de adaptare ce se desfoar n pulp ntr-o succesiune de faze. Un proces carios profund va evolua prin declanarea unei inflamaii pulpare, stadiu iniial (hiperemie preinflamatorie), care netratat corespunztor va evolua spre un stadiu mai avansat de inflamaie pulpar (pulpit seroas sau purulent).

Clasificare: a- pulpita initiala (hiperemia pulpei) b- pulpita acuta c- pulpita supurativa/purulenta (abces pulpar) d- pulpita cronica a. Pulpita initiala (hiperemia preinflamatorie): poate fi datorata detartrajului recent, restaurari recente ale unor cavitati profunde, leziuni carioase profunde, trauma ocluzala in antecedente. Simptome: - durere unilaterala ascutita, patrunzatoare, recunoscuta ca durere de dinti. - durerea este intermitenta si activata imediat de un stimul cald, rece, dulce. - dintele nu este dureros pana nu este stimulat si poate raspunde mai degraba la rece decat la cald. - durerea la stimulare este de foarte scurta durata; nu dureaza mai mult de 1015 minute dupa ce stimulul a fost indepartat. - dintele dureros este greu de localizat; pacientul poate fi incapabil sa precizeze dintele afectat. Semne obiective: Poate exista o restaurare mare intracoronara sau extracoronara, leziuni carioase mari implicand pulpa. Teste de diagnosticare: - dintele nu prezinta sensibilitate la percutie. - dintele afectat da un raspuns exagerat la testele de vitalitate, in comparatie cu dintii normali adiacenti. - dintele afectat are o culoare normala.

- pe radiografie se pot vedea cariile si restaurarile dentare; aspect radiografic normal al zonelor apicale si parodontale; nu este pierduta lamina dura apicala, nu apare radioluminiscenta/radiotransparenta apicala. b. Pulpita acuta: Aceasta situatie este de obicei ireversibila si poate duce la pulpita supurativa/purulenta (abces pulpar) sau la gangrena. Simptome: - durere initiala unilaterala, ascutita, patrunzatoare, care in timp devine surda sau pulsanta (zvacneste); durerea ascutita, patrunzatoare este adesea intrerupta de perioade cu durere surda. - initial durerea este un raspuns exagerat mai ales la un stimul cald si este de lunga durata, persistand pentru mai mult de 15 minute (chiar si pana la cateva ore) dupa ce stimulul a fost indepartat. - iradierea durerii este frecventa si pacientul solicita tratament de urgenta. - daca procesul continua, durerea apare spontan (fara un stimul evident) si adesea se accentueaza noaptea. - durerea poate sa impiedice adormirea sau poate sa trezeasca pacientul din somn. - deoarece durerea se datoreaza presiunii pulpare crescute, asezarea la orizontala sau aplecarea maresc presiunea si deci si durerea. - recele poate sa reduca presiunea si sa aduca o usurare temporara. - problemele persista cateva zile sau cateva saptamani si apoi se opresc brusc cand pulpa s-a necrozat. - durerea este greu de localizat, pana ce dintele devine sensibil n ocluzie; urmeaza moartea pulpei cu aparitia unei parodontite apicale acute. Semne obiective: - leziuni restaurative/carioase mari, dinte fracturat sau decolorat, etc. - initial dintele nu va fi sensibil n ocluzie, dar va deveni sensibil in ultimele etape ca urmare a dezvoltarii unei pulpite seroase totale sau parodontite apicale acute. Teste de diagnosticare: - o anestezie locala de diagnosticare poate fi necesara pentru localizarea dintelui afectat ca si scoaterea restauratiilor pentru a examina expunerea pulpei, cariile adanci, fracturile, etc. - la inceput, va exista un raspuns exagerat la cald si la testele electrice de vitalitate; mai tarziu nu va mai fi nici un raspuns, deoarece pulpa a murit; recele poate usura durerea prin reducerea presiunii pulpare. - rezultatele testelor de vitalitate pot fi confuze la dintii cu mai multe radacini cand o radacina poate contine tesut viu si o alta material necrozat.

- in ultimele etape dintele poate deveni sensibil la percutie in ax si sa capete o nota surda la percutie ca semn al aparitiei unei parodontite apicale. - radiografiile pot arata carii sau restaurari adanci, largirea spatiului ligamentelor parodontale si in ultimele etape pierderea laminei dura apicale. c. Pulpita cronica: Simptome: - durere moderata intermitenta pe o perioada lunga de timp (luni sau ani). - durerea este greu localizata si poate fi limitata de ocazionala hipersensibilitate la cald. - simptomele dureroase ale pulpitei cronice sunt rareori principala ingrijorare a pacientilor, dar pot fi descrise ca o chestiune incidentala. Semne obiective: restaurari mari, cavitati carioase profunde. Teste de diagnosticare: - vitalitate: o reactie treptata, conducand spre un raspuns exagerat la cald este uzuala; raspunsul la rece si la testele electrice este redus, in comparatie cu dintii vitali, sanatosi. - pot apare foarte mici sensibilitati si dureri surde la percutie. - radiografiile pot arata sclerozarea camerei pulpare si a canalului radicular, si unele pierderi de lamina dura apicala; osul alveolar in zona apexului radacinii poate deasemenea sa fie demineralizat.

Necroza i gangrena puplar Necroza puplar reprezint moartea aseptic a pulpei dentare datorate aciunii agresive a unor ageni: -fizici (nclzire extrem pe parcursul manoperelor terapeutice n care se lucreaz cu turbine fr rcire) -chimici (monomerul din acrilat, relizarea unei obturaii de compozit fr material de protecie pulpar).) -traumatici (un traumatism dento-parodontal care secioneaz pachetul vasculo-nervos puplar) Gangrena puplar reprezint moartea septic a puplei cu descompunerea consecutiv a esutului pulpar sub influena florei microbiene anaerobe de putrefacie, care intereseaz strict teritoriul dintelui (gangrena simpl), sau cu interesarea parodoniului apical (gangrena complicat ca parodontit apical acut). Att necroza ct i gangrena pulpar sunt asimptomatice, n caul gangrenei existnd o halen fetid datorat descompunerii prin putrefacie a esutului pulpar. Obiectiv se poate observa n cazul gangrenei simple un dinte cu un proces carios profund, care a deschis camera pulpar, exereza dentinei alterate nefiind nsoit de durere, sau obturaie cu carie secundar sau recidivant.

n cazul necrozei, camera pulpar este nchis, dintele putnd avea un aspect modificat n ceea ce privete culoarea (vireaz spre gri-maroniu). Testele de vitalitate sunt negative. Inflamaia parodoniului apical. Parodontitele apicale Parodontita apical acut de origine pulpar: sursa infectiei apicale este camera pulpara, ea constituind o complicaie acut a gangrenei puplare simple. Simptome: - durere unilaterala, severa, continua, surda/pulsanta, cu aparitie foarte rapid. - dintele este excesiv de sensibil la atingere i ocluzie si se simte nalt n ocluzie - durerea este destul de severa ca sa impiedice masticatia si somnul, si poate trezi pacientul noaptea. - durerea este foarte bine localizata; pacientul va fi intotdeauna capabil sa indice dintele afectat si poate incerca sa-l protejeze de atingerea cu oglinda stomatologica manevrata de dentist. - tumefacia tesutului moale poate apare, de obicei moale si pufos (edem de vecintate) - durerea deseori scade la aparitia tumefaciei sau a unui punct de abces, din cauza reducerii presiunii. - tumefierea dureroasa a fetei, a anurilor bucale, a palatului sau a gatului poate fi ntlnit, nsoite de alterarea strii generale. - daca dintii posteriori sunt implicati, pacientul nu isi mai poate deschide complet gura (trismus), in timp ce implicarea dintilor anteriori maxilari poate conduce la tumefierea fetei si a fantelor palpebrale. Semne obiective: - restaurari/carii/pivoti mari, obturarea defectuoasa a canalelor radiculare, etc. - tesuturile gingivale inconjuratoare pot fi inflamate. - daca exista extravazarea puroiului prin sanul gingival, o punga poate fi prezenta. - nodulii limfatici regionali sunt adesea mariti si sensibili. - pacientul poate fi febril. - dintele afectat poate fi decolorat (sangerarea pulpei in canaliculele dentinare). - pot apare tumefacii ale tesutului moale n dreptul apexului, sau chiar o fistul. - dintele va fi uor mobil, datorit edemului ligamentelor parodontale. - palparea tesutului moale umflat poate arata ca acesta este fie moale=edem local, fie tare (fibros) si eritematos=celulita.

Teste de diagnosticare: - dintele va fi mobil si extrem de sensibil la percuie; sensibilitatea se manifesta in special la presiunea aplicata in directie apicala; sunetul la lovire va fi surd (indicand acumularea de fluid in ligamentul parodontal). - teste de vitalitate: de obicei vor fi negative, sau dintele poate avea mai multe radacini cu ceva tesut vital in unul sau mai multe canale; dintele poate raspunde la caldura ca rezultat al expansiunii gazelor in camera pulpara; recele poate reduce durerea prin reducerea presiunii in camera pulpara si tesuturile apicale. - radiologic: initial largirea spatiului ligamentelor parodontale cu pierderea conturului de lamina dura, urmata de cresterea radiotransparentei apicale; semnele radiologice pot fi intarziate.

Parodontita apicala cronica (granulom apical): Simptome: - durerea apare rar, dar cand apare este surda si pulsanta si nu este bine localizata. - poate avea loc o extravazare ocazionala de puroi (gust rau) daca o fistul este prezent. Semne: - restaurari mari, carii profunde vechi, cu deschiderea camerei pulpare, dintele poate fi colorat si cu fistul. Teste de diagnosticare: - posibila sensibilitate minora la lovire si o usoara nota surda la percuie. - vitalitate: de obicei negative; caldura poate ocazional sa cauzeze un raspuns prin expansiunea gazelor in camera pulpara. - radiografii: o radiotransparenta apicala va fi prezenta, care poate fi mare si bine definita; sau o obturaie de canal anterioara incorect realizat, cu radiotransparen periapical - un con de gutaperca trecut printr-un orificiu fistulos va trece catre apexul dintelui afectat si va fi vizibil pe radiografie; aceasta este deseori o metoda utila de diagnostic.

Leziuni parodontale-endodontice: dintii molari sunt cel mai des implicati; la originea leziunilor poate fi o parodontita marginal cronic profund primara sau o afeciune pulpar primara, sau sa coexiste ambele afectiuni pe acelasi dinte; astfel, o leziune endodontica poate mima o leziune parodontal, in timp ce o leziune parodontal poate mima o leziune endodontica; ca o alternativa ambele leziuni pot sa coexiste !

Semne si simptome: ca la parodontitele apicale sau marginale (vezi mai sus) sau o combinatie a acestora, functie de etiologie. Teste de diagnosticare: - vitalitate: nici un raspuns daca este o endodontita primara sau combinata; raspuns daca este o parodontita primara. - sensibilitate si o nota surda la lovire. - radiografie: pierdere a septului osos alveolar dac este de cauz parodontal, asociat cu radiotransparen periapical.