Radioterapia

Radioterapia
Este o modalitate de tratament a cancerului folosit ca metod curativ, paliativ sau de control. Peste 50% dintre pacienii cu cancer sunt tratai prin radioterapie. Poate fi utilizat ca unic modalitate de tratament a tumorilor solide sau poate fi combinat cu alte tratamente (chimioterapie sau chirurgie).

Radioterapia - preconcepii
Cuvntul radioterapie trezete la persoanele laice o serie de convingeri eronate i preconcepii: se crede c i arde pe pacieni se crede c i face radioactivi pe pacieni (valabil doar pentru implanturile temporare) de multe ori vzut ca dureroas de multe ori vzut ca ultim soluie Personalul medical trebuie adesea s educe pacienii i familia despre radioterapie nainte de nceperea tratamentului.

Radioterapia - obiective
Curativ
eradicarea bolii mai ales n cancere localizate sau radiosensibile (boal Hodgkin, seminom testicular, cancere de cap i gt, cancer de corp uterin)

Profilactic
pentru controlul bolii microscopice pentru a preveni infiltrarea leucemic a LCR

Controlul bolii maligne

cnd tumora nu poate fi ndeprtat chirurgical metastaze ganglionare locale prezente

Paliativ
pentru uurarea simptomelor bolii metastatice (cerebrale, osoase etc.)

Istoric
1895 descoperirea razelor X 1898 descoperirea radiului 1899 tratamentul reuit al unui cancer cutanat cu raze X 1915 tratamentul unui cancer de col uterin cu implant de radiu 1922 vindecarea unui cancer laringian prin terapie cu raze X 1934 enunarea principiilor fracionrii dozei

anii 50 terapia cu cobalt radioactiv (energie 1 MV) anii 60 producia de acceleratoare lineare cu raze X anii 90 planning de radioterapie tridimensional

Doze de iradiere
Dozele de iradiere sunt exprimate n gray (Gy) sau centiGray (cGy) Gray-ul este energia absorbit pe unitatea de mas (jouli / kilogram) Aceast unitate de msur este acum folosit n locul RAD-ului 1 Gy = 100 rad 1cGy = 1 rad

Radiaii ionizante
Radiaii cu energie suficient de mare pentru a expulza un electron din atom i a genera astfel ioni.
Electronii sarcin negativ Nucleul conine Protoni sarcin pozitiv Neutroni fr sarcin electric

Exist 2 tipuri de radiaie ionizant:

radiaia electromagnetic razele X razele gama radiaia cu particule grele electroni protoni neutroni particule alfa

Radiaii ionizante
Distruge celulele maligne, limiteaz creterea celular, afecteaz membrana celular i distruge ADN-ul, cu efect de blocare a diviziunii Moartea celular apare dup ore ani de la tratament Iradierea acioneaz i prin limitarea reparrii celulare ceea ce determin ncetinirea proliferrii maligne

Radiobiologie

Efectele celulare ale iradierii

Aproximativ 80% este efect indirect radiaia ionizant poate ioniza fluidele organismului, n special apa intracelular, determinnd formarea radicalilor liberi, care produc o deteriorare ireversibil a ADN-ului prin ruperea unei catene aceasta determin liz celular i moarte

Aproximativ 20% este efect direct radiaia ionizant produce rupturi directe ale catenelor dublului helix de ADN, ceea ce duce la liz celular i moarte.

Efectele celulare ale iradierii

moartea celular poate interveni imediat dac nu se produce repararea ADN-ului, sau n momentul diviziunii celulare, cnd celula afectat ncearc s intre n ciclul mitotic i moare de asemenea, celula tumoral poate deveni steril sub aciunea iradierii i moare n mod natural, fr a mai fi capabil de reproducere

Factori celulari care influeneaz rspunsul la iradiere

Ciclul celular cele mai vulnerabile faze la efectul distructiv al iradierii sunt cele de sintez a ADN-ului i de mitoz (S, G2 i M) Oxigenarea tumorile bine oxigenate sunt mai sensibile la iradiere radioterapia poate fi mbuntit prin creterea oxigenrii tumorale De aceea, cele mai sensibile celule la iradiere sunt celulele vascularizate, oxigenate i rapid divizibile.

Radiosensibilitate
o tumor radiosensibil este o tumor care poate fi distrus cu o doz de iradiere ce permite regenerarea celular la nivelul esutului sntos nconjurtor esuturile cu vitez redus de cretere sau hipoxice sunt relativ radiorezistente

Radiosensibilitate
Mare
mduv hematogen esut limfoid tract gastrointestinal membrane mucoase gonade plmni glande salivare piele

Moderat

Redus
ficat rinichi tiroid nervi periferici inim

Radiorezisten

esut conjunctiv cartilagii muchi

Cei 4 R ai radiobiologiei

Reoxigenarea tumorii Redistribuirea n cadrul ciclului celular Repararea distruciei celulare Repopularea celular

Reoxigenarea
Oxigenul stabilizeaz radicalii liberi Celulele hipoxice necesit mai mult iradiere pentru a fi distruse Zone tumorale hipoxice
colabarea vascular datorat creterii anarhice creterea celular malign depete reeaua vascular existent

Scderea volumului tumoral din cursul RT reduce zonele hipoxice Argument pentru fracionarea dozelor Se pot utiliza ageni chimioterapici ca radiosensibilizatori

Redistribuirea
Radioterapia fracionat redistribuie celulele n cadrul ciclului celular Celulele aflate n faz de diviziune sunt mai sensibile la distrugere Iradierea distruge iniial celulele aflate n fazele radiosensibile (S, G2 si M) rmnnd cele n faze radiorezistente (G0, G1). Acestea din urma progreseaz n ciclul celular determinnd o sincronizare relativ a populaiei de celule supravieuitoare Celulele rapid divizibile sunt mai sensibile (mucoas, piele) Celulele cu ritm lent sau absent de diviziune (esut conjunctiv, cerebral) sunt protejate

Repararea leziunilor subletale

Leziuni subletale
celulele expuse la iradiere rar pot fi reparate

Distrugerea celular necesit doz total mai mare cnd este administrat n fraciuni Majoritatea esuturilor necesit 3 24 ore pentru reparare Permite repararea esutului normal afectat, ceea ce i confer un avantaj terapeutic asupra esutului malign

Repopularea
Regenerare crescut a celulelor supravieuitoare Tumorile cu proliferare rapid regenereaz mai repede Determin durata i ritmul tratamentului radioterapic Regenerare (tumoral) vs. Recuperare (normal) Argument pentru tratamentul accelerat Argument mpotriva: amnrii tratamentului cure de RT prelungite, ntrerupte

Tipuri de radioterapie
Teleterapia (radioterapia extern) Brahiterapia Terapia radioizotopic Radioterapia intraoperatorie Iradierea corporal total

Radioterapia extern
Pot fi alese o varietate de tehnici de radioterapie extern, n funcie de profunzimea zonei care urmeaz s fie iradiat. Cu ct energia este mai mare cu att este mai profund zona de iradiere.

Aparate folosite n radioterapia extern

Terapia de kilovoltaj (radiaie superficial sau de ortovoltaj) furnizeaz doza de iradiere la leziunile superficiale

Tip de radiaie raze X Energie 80 300 kV Tip de leziuni superficiale piele sn

Aparate folosite n radioterapia extern

Sursele de raze gama (aparatele de Cobalt-60) furnizeaz doza de iradiere la structurile profunde i protejeaz tegumentul de eventuale efecte adverse. Tip de radiaie raze gama Energie 1,25 MV Tip de leziuni profunde sn ginecologice digestive toracice etc.

Aparate folosite n radioterapia extern

Terapia de megavoltaj (Acceleratoare lineare i Betatroane) furnizeaz doza de iradiere la structurile profunde fr s afecteze pielea; produc o iradiere mult mai concentrat pe structurile int. Tip de radiaie raze X fascicul de electroni Energie 4 20 MeV Tip de leziuni profunde sn ginecologice digestive toracice etc.

Aparate folosite n radioterapia extern

Terapia cu particule grele (Ciclotroane) este folosit pentru iradierea tumorilor hipoxice, radiorezistente Tip de radiaie fascicul de protoni, neutroni Energie 70 250 MeV Tip de leziuni profunde sn ginecologice digestive toracice etc.

Brahiterapia
Surs radioactiv n contact direct cu tumora
implanturi interstiiale implanturi intracavitare de suprafa

Doz administrat mai mare Rat continu de administrare Avantaj n cazul tumorilor hipoxice sau cu indice redus de proliferare Durat mai redus de tratament Limitri
tumora trebuie s fie accesibil bine delimitat nu poate fi unica metod de tratament la tumori cu risc mare de metastazare local

Tipuri de brahiterapie
Intracavitar - material radioactiv inserat n cavitile organismului
cancer de col/corp uterin, bronhopulmonar, esofagian i de ducte biliare secreiile i lichidele organismului nu sunt radioactive

Interstiial - material radioactiv inserat n esuturi

cancer de prostat, mamar, anal, cap i gt secreiile i lichidele organismului nu sunt radioactive

De suprafa - material radioactiv aplicat pe tumor

cancer de piele sau ocular

Clasificarea implanturilor
Manuale avantaje bun control la inserie dezavantaje risc de iradiere pentru personalul medical After-loading materialul radioactiv este ncrcat n interiorul unor aplicatoare inserate anterior n regiunea tumoral int fr risc de iradiere pentru personalul medical se pot introduce atent aplicatoarele pentru o geometrie optim a sursei Remote after-loading aparate care deplaseaz pneumatic sursele radioactive

Brahiterapia

Brahiterapia

Terapia radioizotopic
administrarea sistemic a unor izotopi radioactivi cel mai utilizat
131I

administrat oral

n cancerul tiroidian difereniat i tireotoxicoz tratament adjuvant dup tiroidectomie iodul radioactiv este ncrcat prefenial de celulele tiroidiene normale i maligne distruge esutul tiroidian restant dup tiroidectomie

Radioterapia intraoperatorie
administrare unic de pn la 30 Gy administrare n cursul interveniei chirurgicale radioterapie extern (raze X sau electroni) utilizat n diverse cancere:
esofag stomac rect ducte biliare pancreas cap i gt cerebral

Iradierea corporal total

utilizat naintea transplantului medular obiective
eliminarea bolii maligne reziduale ablaia mduvei reziduale pentru a permite grefarea celulelor stem donoare supresia imun

indicaii
hemopatii maligne (leucemii, limfoame) neuroblastom

tehnic
accelerator linear energie optim de circa 6 MV fracionat cmpul de iradiere acoper ntregul corp

Planul de tratament
Desenarea volumului int
GTV gross tumor volume CTV clinical target volume (GTV + invazia microscopic) PTV planning target volume (CTV + erori: micrile pacientului/organului, erori de aparat) definirea poziiei organelor critice (mduv, ochi, rinichi)

Planificarea dozei
iradierea uniform a intei i evitarea organelor critice fascicule: numr, dimensiune i direcie + doz / fascicul

Verificarea tratamentului
folosind radiografii de megavoltaj

Prescrierea i administrarea tratamentului

oncologul prescrie doza i regimul de fracionare adecvat datele se introduc n computer, odat cu informaiile de configurare a fasciculelor

Planul de tratament

Fracionarea
obiective alegerea unui regim adecvat n ceea ce privete:
doza total de radioterapie (Gy) pentru obinerea efectului scontat numrul de fraciuni (doze) timpul total de tratament

numr de fraciuni
n mod tradiional radioterapia se administreaz o dat pe zi, luni vineri se mai pot utiliza 2 alte regimuri de fracionare fraciuni zilnice mari, multiple fraciuni zilnice mici, multiple

Regimuri de fracionare
Fracionare convenional
1.8 - 2.0 Gy administrat de 5 ori / spt. total de 6 - 8 spt. ncearc reducerea complicaiilor cronice

Fracionare accelerat
1.8 - 2.0 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi aceeai doz total (timp de tratament redus) reduce la minimum repopularea tumoral (control local crescut) complicaii acute mai intense

Hiperfracionare
1.0 - 1.2 Gy administrat de 2 - 3 ori / zi acelai timp total de tratament se poate crete doza total se poate mbunti controlul local aceeai rat de complicaii cronice, complicaii acute mai intense

Tehnica reducerii cmpului

Doza iniial = 45 - 50 Gy (4.5 - 5 spt.)
administrat prin portale largi acoper tumora primar i zonele de posibil metastazare regional

Doza secundar = 15 - 25 Gy (1.5 - 2.5 spt.)

cmpul de intensificare (tumora cu mici margini) doz total de 60 - 75 Gy n 6 - 7.5 spt.

Doza boost = 10 - 15 Gy
tumori masive a doua reducere de cmp timp total 7 - 8 spt.

Tehnica reducerii cmpului

Principii de tratament
Mrimea i localizarea tumorii primare Prezena/absena i ntinderea/incidena metastazelor regionale/la distan Starea general a pacientului Cancere n stadiu incipient
chirurgia = RT ca eficien alegerea tratamentului depinde de eventualele deficite funcionale sechelare

Cancere avansate de obicei o combinaie de tratamente Salvarea chirurgical a eecurilor radioterapeutice este mai avantajoas dect salvarea radioterapic a eecurilor chirurgicale distrugerea celulelor maligne prin radioterapie este o funcie exponenial
doza de control tumoral e proporional cu logaritmul numrului de celule maligne

Terapia combinat
Chirurgia i radioterapia sunt metode terapeutice complementare Chirurgia nltur tumorile voluminoase (greu de controlat prin RT) RT eficient n boala microscopic mai eficient n tumori exofitice dect n cele ulcerative Terapia combinat contracareaz limitele fiecrei proceduri RT pre- sau post-operatorie Chimioradioterapie

Radioterapia preoperatorie
Avantaje
leziunile nerezecabile pot deveni rezecabile reduce dimensiunea rezeciei chirurgicale boala microscopic este mai radiosensibil (irigaia vascular) risc sczut de metastazare la distan datorit manipulrii chirurgicale

Dezavantaje
vindecare dificil a plgii doz mai redus (totui, 45 Gy n 4.5 spt. elimin boala subclinic la 85% - 90% din pacieni)

Radioterapia postoperatorie
Avantaje
stadializare chirurgical pot fi administrate doze crescute (60 - 65 Gy n 6 - 7 spt.) doza total poate fi calculat pe baza evalurii bolii reziduale rezecia chirurgical e mai uoar plaga se vindec mai bine

Dezavantaje
metastazarea din cursul interveniei chirurgicale? ntrzierea tratamentului postoperator dac apar probleme de vindecare a plgii (rezultate mai slabe la ntrzieri de peste 6 spt.)

Chimioradioterapia
efectul chimioterapiei administrat simultan cu radioterapia
crete eficiena radioterapiei reduce potenialul de dezvoltare a micrometastazelor

substane citotoxice cu proprieti de radiosensibilizare

cisplatin 5-fluorouracil (5-FU) gemcitabin

aplicaii n diverse cancere:

esofagian de stomac rectal de col uterin laringian bronhopulmonar

Radioterapia paliativ
utilizat pentru a obine o ameliorare simptomatic rapid
sindrom de ven cav superioar metastaze osoase metastaze cerebrale

utilizat pentru a mbunti calitatea vieii se prefer doza i numrul minim de fraciuni care determin efectul scontat se evit afectarea acut a esutului normal iradiat efectele secundare cronice pot fi irelevante

Efecte secundare ale radioterapiei

Acute
apar n cursul sau la cel mult 6 luni dup tratament de obicei reversibile localizate n special la regiunea iradiat apar cnd celulele normale sunt distruse iar regenerarea celular este mai mic dect pierderea cele mai afectate esuturi sunt cele care prolifereaz rapid

Cronice
apar n cursul tratamentului dar sunt prezente la 6 luni de la tratament de obicei datorate fibrozei consecutive reducerii vascularizrii pot fi extrem de severe dac afecteaz organe vitale plmni inim SNC vezic urinar

Efecte secundare
Medulare
Acute risc crescut de infecie i sngerare
Anemie Leucopenie Trombocitopenie

Cronice
Anemie

Sistemice
Astenie
ncepe dup circa o spt. de tratament cauzat de liza tumoral

Cefalee, stare general alterat Greuri i vrsturi

probleme ce apar indiferent de localizarea cmpului de iradiere pot fi secundare unor substane eliberate prin liz celular

Efecte secundare
Cutanate
Acute
reacie eritematoas de arsur descuamare ulceraie

Cronice
atrofie fibroz teleangiectazie

Orale
Acute
eritem ulceraii dureroase

Cronice
uscciunea gurii (iradierea glandelor salivare)

Efecte secundare
Gastrointestinale
Acute - mucozit
esofagit stomac / intestin subire greuri i vrsturi colon diaree rect tenesme, secreii mucoase, sngerri

Cronice
ulceraie mucoas fibroz / obstrucie necroz

SNC
Acute nu apar Cronice efect al demielinizrii
cerebral somnolen mduva spinrii sindromul Lhermitte necroz de iradiere (deficit neurologic ireversibil)

Efecte secundare
Pulmonare
Acute obstrucia cilor respiratorii Cronice
pneumonia de iradiere (tuse, dispnee) fibroza pulmonar ireversibil

Renale
Acute nu apar Cronice nefropatia de iradiere (proteinurie, hipertensiune, insuficien renal)

Cardiace
Acute nu apar Cronice
pericardit cardiomiopatie tulburri de conducere

Noiuni de nursing
Educarea pacientului i familiei
ngrijorarea pentru potenialele riscuri descrierea echipamentului durata procedurii necesitatea imobilizrii pacientului n cursul procedurii conservarea energiei, odihna pacientul nu e radioactiv prin radioterapie extern nu exist risc pentru familie

Stil de via
astenia este considerat a fi sistemic, ncepe cam la o spt. dup debut schimbarea rolurilor n cadrul familiei

Consideraii psihologice
exist multe temeri cderea prului, durere, grea RT interfer cu alte activiti zilnice

Noiuni de nursing ngrijirea pielii

pielea iradiat este foarte fragil se va evita
expunerea excesiv la soare utilizarea loiunilor, uleiurilor, parfumurilor, pudrelor mbrcmintea strmt, rugoas (curele) aplicarea spunurilor pe zona iradiat (sunt indicate spunuri speciale)

se vor utiliza creme protectoare (FP >15) pe zonele iradiate uleiurile cu vit. A i D i vaselina sunt permise se va menine pielea uscat

Noiuni de nursing nutriie i hidratare

problem independent de zona de iradiere meninerea igienei orale fr soluii orale cu alcool atenie la candidoza oral! pacientul ar trebui s consume 2-3 litri de lichid zilnic mesele frecvente i antiemeticele pot preveni greaa se vor evita
condimente, alimente srate, acide alcool, cofein, buturi citrice fumat

Noiuni de nursing implanturi interne

atitudinea difer n funcie de tipul de implant pacientul trebuie s neleag c este doar o etap temporar de tratament, fr riscuri speciale dup aplicarea implanturilor, sarcina cea mai important este meninerea lor ct mai curat i uscat poate necesita repaus la orizontal poate necesita diet cu reziduuri minime i ageni antidiareici n general lichidele organismului nu sunt contaminate (doar n terapia radioizotopic)