Sunteți pe pagina 1din 54

Urgene oncologice

Urgene oncologice
urgene datorate tratamentului
induse de chimioterapie / radioterapie cele mai frecvente neutropenia febril greuri / vrsturi sindromul de liz tumoral

urgene datorate bolii


efect tumoral direct / sindroame paraneoplazice cele mai frecvente sindromul de ven cav superioar compresia medular malign hipercalcemia hiperleucocitoza epanamentele maligne

Neutropenia febril
trebuie considerat o urgen
studiile au demonstrat o cretere a mortalitii prin amnarea tratamentului antibiotic reprezenta 75% din decesele asociate chimioterapiei, nainte de perioada abordrii prin antibioterapie empiric

Definiie Febra
temperatur > 38.5C 38.0C timp de > 1 or

Neutropenia
numr absolut de neutrofile < 500 / L nadirul apare de obicei la 5 - 10 zile dup ultimul ciclu de chimioterapie, neutrofilele se refac de obicei n circa 5 zile de la nadir (anumite regimuri de chimioterapie pot provoca o neutropenie mai profund i ndelungat)

Neutropenia febril
Bacterii
80% din infecii cel mai frecvent - nsmnare hematogen de la flora endogen din tractul GI bacteriile Gram reprezint majoritatea infeciilor hematogene

Fungi
riscul crete cu durata i severitatea neutropeniei, utilizarea prelungit a antibioticelor i numrul ciclurilor de chimioterapie Candida, Aspergillus

Tip Bacteriene cu Gram negativi Bacteriene cu Gram poz pozitivi itivi Bacteriene cu anaerobi naerobi Micotice Micotice Multiple Virale Virale Pneumocystis i Toxoplasma Neidentificate

Num Numr 617 52 19 68 116 9 3 325

% 51 4 2 6 9 0.7 0.3 27

Neutropenia febril
Semne clinice
letargie inapeten febr semnele gastrointestinale pot preceda neutropenia

Evaluare
culturi
hemoculturi (periferice sau de cateter) lezionale coproculturi din scaunele diareice

hemogram examen de urin biochimie alte investigaii de laborator

Neutropenia febril
Stabilirea riscului clinic
severitatea neutropeniei
uoar moderat sever foarte sever neutrofile 1000 1500 / L neutrofile 500 1000 / L neutrofile < 500 / L neutrofile < 200 / L

neutropenie tranzitorie / persistent cronicizarea neutropeniei manifestri clinice anomalii morfologice sau ale altor linii hematologice

Neutropenia febril
Tratament
Antibioterapie empiric
se ncearc acoperirea unei infecii cunoscute sau bnuite pe baza anamnezei, examenului clinic i a informaiilor paraclinice monoterapie ceftazidim imipenem meropenem combinaii beta-lactamine + aminoglicozide evitarea tueului rectal i a altor investigaii la nivelul tubului digestiv atenie la germenii de spital! adugarea empiric a vancomicinei infecie cutanat sau de cateter hipotensiune mucozit

Neutropenia febril
Tratament
Terapie antimicotic empiric cnd
persist febra n cursul antibioterapiei cu spectru larg persist neutropenia se adaug de rutin dup 5 - 7 zile neutropenie febril, cu sau fr cauz cunoscut decesele dup neutropenie febril persistent - 69% prezint infecie micotic amfotericin B (lipozomal), caspofungin, voriconazol

Factori de stimulare a coloniilor


nu se utilizeaz de rutin nu au demonstrat o reducere a mortalitii efectele benefice sunt modeste utilizai n ocul septic neutropenic (hipotensiune, disfuncie de organ) utilizai la pacieni la care se ateapt o refacere lent a numrului de neutrofile

General Principles for the Management of Fever in Patients with Neutropenia

Neutropenia febril

1. Educai pacientul s solicite ajutor medical la orice semn de febr n perioada de risc dup chimioterapie. 2. Evaluai pacientul cel puin o dat pe zi. 3. Iniiai prompt antibioterapia cu spectru larg cnd pacientul neutropenic (neutrofile < 500 / L) devine febril (temperatur > 38.5C sau > 38.0C timp de > 1 or) 4. La pacienii cu cateter intravenos, efectuai cte o cultur la fiecare port i dintr-o ven periferic. 5. Monitorizai atent pacientul pentru a identifica infecii secundare care ar putea necesita creteri ale dozelor sau modificarea antibioticelor utilizate. 6. Continuai antibioterapia empiric dac pacientul are neutropenie prelungit (> 1 spt.), mai ales dac persist i febra. 7. Adugai terapie antimicotic empiric dac pacientul neutropenic rmne febril dup o sptmn de antibioterapie cu spectur larg sau febra reapare. 8. ntrerupei antibioterapia cnd neutrofilele cresc > 500 / L la pacienii cu risc crescut sau sunt n cretere la pacienii cu risc sczut. 9. Dei sunt n general suficiente 10 14 zile de tratament la majoritatea pacienilor, este necesar uneori o terapie prelungit la pacienii cu focare reziduale de infecie sau micoze invazive (de ex. candidoza hepatosplenic). Pizzo, P. A. N Engl J Med 1993;328:1323-1332 10. Personalul medical care trateaz pacienii cu neutropenie febril trebuie s se spele atent pe mini naintea oricrui contact cu pacienii.

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei


Clasificare Acute primele 24 ore de la chimioterapie Tardive dup 24 ore de la chimioterapie Anticipatorii naintea chimioterapiei (zile / ore) Mecanism de aciune Mecanism de stimulare central a sistemului nervos
chimioterapia determin distrucie tisular n tractul GI celulele distruse elibereaz serotonin serotonina stimuleaz receptorii specifici la nivel periferic (nervul vag) i central stimularea determin activarea centrului vomei din trunchiul cerebral

Medicamente emetogene

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei


Ageni terapeutici emetogeni
nalt (>90%)
cisplatin dacarbazin procarbazin ciclofosfamid n doze mari carmustin carboplatin ifosfamid ciclofosfamid doxorubicin epirubicin daunorubicin

Slab (10-30%)
topotecan gemcitabin paclitaxel etoposid metotrexat mitomicin 5-fluorouracil bleomicin busulfan vincristin vinblastin clorambucil hidroxiuree

Moderat (30-90%)

Minim (<10%)

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei


Ageni terapeutici antiemetici
Antagoniti de dopamin
metoclopramid proclorperazin prometazin

Antagoniti de serotonin
ondansetron granisetron dolasetron palonosetron

Antagoniti NK-1
aprepitant casopitant

Corticosteroizi Benzodiazepine Canabinoizi

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei


Chimioterapie
Fenotiazine Antagoniti de dopamin Zona trigger chemoreceptoare
(area postrema, ventriculul 4)

Centri corticali

Canabinoizi

Centrul vomei
(trunchi cerebral)

Antagoniti de serotonin Stomac, Intestin subire

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei


Antagoniti de dopamin mecanism de aciune
antagonizeaz receptorii D2 n zona trigger chemoreceptoare (ZTC) din trunchiul cerebral procinetic pe tractul GI

utili ca adjuvani antiemetici i n gastroparez efecte secundare - extrapiramidale Antagoniti de serotonin mecanism de aciune
receptorii de serotonin (5-HT3) sunt prezeni la nivel periferic (terminaiile nervoase vagale) i central nu este clar dac efectul antiemetic este periferic, central sau la ambele nivele

utili n profilaxia i tratamentul emezei induse de chimioterapie efecte secundare - anafilactice

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei


Antagoniti NK-1 mecanism de aciune
blocheaz receptorii substanei P (neurokinina 1) la nivelul SNC (efect central)

utili n emeza acut i ntrziat induse de chimioterapie efecte secundare - neutropenie Corticosteroizi mecanism de aciune - necunoscut utili n
profilaxia primar a agenilor emetogeni moderai / slabi adjuvani ai antagonitilor de serotonin i NK-1

efecte secundare
insuficien corticosuprarenal psihoz imunosupresie osteoporoz

Greuri / vrsturi asociate chimioterapiei


De reinut
profilaxia este mai eficient dect tratamentul combinaiile antiemetice sunt mai eficiente dect monoterapia medicamente scumpe! de multe ori ineficiente cercetri intense n domeniu

Sindromul de liz tumoral


pacieni cu tumori voluminoase sau rapid progresive risc de liz rapid a celulelor tumorale i de eliberare a coninutului intracelular ntr-un ritm care depete capacitatea renal de excreie poate aprea ca diagnostic iniial, dar cel mai adesea apare precoce dup administrarea chimioterapiei risc de insuficien renal i tulburri hidroelectrolitice amenintoare de via apare cel mai adesea n
limfomul Burkitt leucemia/limfomul cu celule T leucemia cu celule B

Sindromul de liz tumoral


Consecine
Hiperpotasemia astenie, aritmii Hiperfosfatemia hipocalcemie, insuficien renal Hipocalcemia tetanie, schimbri de status mental Hiperuricemia nefropatia uric cu oligurie, insuficien renal

Sindromul de liz tumoral


Tratamentul ideal este profilaxia
Hidratare
2-3 litri / m2 / zi - crete excreia de acid uric i fosfai

Alcalinizarea urinii adugare de NaHCO3


acidul uric este mai solubil la pH urinar de 7 dect la pH urinar de 5 densitate urinar ideal 1.015 i pH de 7 7,5 atenie la pH urinar > 7,5 poate aprea litiaz

Allopurinol - inhib xantin-oxidaza


300 mg / m2 / zi n 3 prize, oral / i.v. doze reduse n insuficiena renal

Urat-oxidaz
prezent la alte specii de mamifere catalizeaz conversia acidului uric la alantoin alantoina este mai solubil, se elimin renal mai uor urat-oxidaza recombinant (rasburicase) este mai eficient dect alopurinolul n prevenia i tratamentul hiperuricemiei

Sindromul de liz tumoral


Dializa
Indicaii
oligurie hiperpotasemie azotemie hiperfosfatemie hiperuricemie refractar

Hemodializa sau hemofiltrarea continu venovenoas cu dializ sunt cele mai eficiente

Sindromul de ven cav superioar


Definiie obstrucia circulaiei sangvine n vena cav superioar Etiologie
invazie direct a VCS de ctre masa tumoral compresiune extern a VCS ganglioni limfatici alte structuri mediastinale tromboz de VCS patologie de plmn drept

naintea erei antibioticelor, cele mai frecvente cauze erau datorate complicaiilor postinfecioase
anevrismul toracic sifilitic mediastinita fibrozant

boala malign este actualmente cea mai frecvent cauz

Sindromul de ven cav superioar


Etiologia malign
cancerul bronhopulmonar + limfomul reprezint mpreun 94% din cazuri

Cancerul bronhopulmonar fr celule mici (NSCLC)


2-4% dezvolt sindrom VCS compresiune extrinsec / invazie direct a tumorii primare sau ganglionilor mediastinali

Cancerul bronhopulmonar cu celule mici (SCLC)


risc maxim (20% dezvolt sindrom VCS) mai frcvent deoarece SCLC se dezvolt de obicei central

Limfomul
2-4% din pacieni predominant limfom non-Hodgkin, boala Hodgkin cauzeaz rar sindrom VCS

compresiune extrinsec prin ganglionii mediastinali mrii subtipul cu celule B mari poate evolua intravascular cu obstrucie (angiotropic) limfomul difuz cu celule mari i cel limfoblastic produc mai frecvent sindrom VCS

Timomul Neoplazii mediastinale cu celule germinale Tumori solide cu metastaze ganglionare mediastinale (cancer mamar)

Sindromul de ven cav superioar


Alte cauze
Fibroza vascular local postiradiere
radioterapia toracic poate preceda sindromul VCS cu muli ani

Tromboza Catetere venoase centrale


pot produce i embolism pulmonar

Sindromul de ven cav superioar


Simptomatologie
presiunea venoas crescut determin tabloul clinic caracteristic evoluia obstruciei determin dezvoltarea circulaiei colaterale debutul simptomelor depinde de viteza cu care se obstrueaz VCS boala malign evolueaz n sptmni luni, timp insuficient pentru dezvoltarea circulaiei colaterale mediastinita fibrozant necesit ani pentru a deveni simptomatic presiunea venoas central rmne crescut i n colaterale

dispnee tuse cianoz

Sindromul de ven cav superioar


Semne clinice distensie venoas
gt perete toracic

semnul Pemberton edem al membrelor superioare edem facial


exacerbat de aplecare anterioar sau clinostatism

Sindromul de ven cav superioar


Diagnostic
identificarea rapid a cauzei este esenial aprox. 60% din pacienii cu sindrom VCS malign nu au un diagnostic cunoscut de cancer necesit biopsie pentru confirmare histopatologic

Radiografie toracic P-A


majoritatea pacienilor au o radiografie toracic anormal cel mai adesea se observ lrgire mediastinal i pleurezie

CT torace cu substan de contrast


investigaie de elecie definete nivelul obstruciei evideniaz circulaia colateral poate evidenia cauza obstruciei

Venografie
venografie bilateral de membre superioare superioar CT n definirea nivelului obstruciei cu excepia trombozelor, nu evideniaz cauza obstruciei

RMN

RMN axial indic tumora primar i masa paratraheal invadant n VCS

Acelai pacient ntr-o tehnic RMN diferit care definete suplimentar masa intramural

Sindromul de ven cav superioar


Diagnostic histologic
esenial ghideaz tratamentul ajut la elucidarea prognosticului

biopsia tumorii primare prin bronhoscopie, mediastinoscopie, puncie ghidat CT sau toracotomie citologie din sput citologie din lichidul pleural biopsia ganglionilor periferici mrii biopsie medular n limfomul non-Hodgkin

Sindromul de ven cav superioar


Management
intete rezolvarea cauzei n ultimii ani a survenit o schimbare a abordrii medicale anterior sindromul VCS era considerat o afeciune amenintoare de via, standardul de abordare fiind intervenia imediat obstrucia simptomatic este de obicei un proces ndelungat majoritatea pacienilor nu sunt n pericol imediat la prezentare n majoritatea cazurilor este timp pentru o evaluare complet diagnostic actuala abordare presupune un diagnostic etiologic complet naintea interveniei

Excepie de la regul - Stridor


obstrucia cilor respiratorii principale sau edem glotic urgen medical e necesar intervenia imediat intubarea poate fi necesar trebuie intervenit pentru a elimina sursa obstruciei

Sindromul de ven cav superioar


Tratament
Tratament oncologic (radioterapie, chimioterapie)
limfomul non-Hodgkin, tumorile germinale i SCLC stadiul limitat la torace rspund de obicei la radioterapie i/sau chimioterapie se poate obine o remisiune de lung durat ameliorarea simptomelor survine de obicei dup 1-2 sptmni de la iniierea terapiei

Stentare intraluminal
plasare endovascular la pacienii cu boal recurent n cmpuri anterior iradiate la pacienii cu tumor refractar la chimioterapie la pacienii care nu mai pot suporta radioterapie sau chimioterapie datele existente indic un beneficiu imediat n plasarea stentului la pacieni cu NSCLC determin o ameliorare mai rapid a simptomelor problema anticoagulrii dup stentare rmne deschis

Corticosteroizi

Compresia medular malign


invazia neoplazic a spaiului dintre vertebre i mduva spinrii (invazie epidural)
cel mai adesea prin metastaze osoase

compresia sacului tecal medular complicaie frecvent a tumorilor maligne poate fi extrem de dureroas poate cauza afectare neurologic ireversibil apare la 5-10% din pacienii cu cancer mai frecvent n tumori
mamare prostat bronhopulmonare limfom mielom multiplu

Compresia medular malign


20% din cazuri sunt la prima prezentare osul (scheletul axial) este un loc frecvent de metastazare cele mai frecvente mecanisme
metastaze hematogene n corpul vertebral care se extind n spaiul epidural fractur patologic a corpului vertebral (infiltrat tumoral) ce determin atingere medular

65% din cazuri afecteaz coloana toracic


20% din cazuri apar n zona lombar (cu predilecie n tumorile de colon i prostat) implicarea coloanei cervicale i sacrate este rar

metastazele vertebrale sunt mai frecvente dect CMM


cancer de prostat 90% cancer mamar 74% cancer bronhopulmonar 45% limfom 29% cancer renal 29% cancere digestive 25%

RMN cu compresie medular epidural la o pacient cu istoric de neoplasm mamar

Compresia medular malign


Prezentare clinic
Dureri dorsale
n anumite cancere trebuie considerate de origine metastatic dac nu se dovedete altfel exist o inervaie bogat n periostium corpii vertebrali sunt sensibili la palpare / percuie cel mai adesea precede simptomele neurologice cu 1 2 luni dureri radiculare mai frecvente n leziunile lombosacrate durerea radicular toracic este de obicei bilateral, n band

Afectare motorie progresiv: slbiciune muscular, afectarea mersului, paralizie


majoritatea compresiilor sunt la nivel toracic, cu paraparez afectarea lombar nalt: sindromul de corn medular (slbiciune distal pe membrele inferioare, parestezii n a, incontinen fecal i urinar prin preaplin)

Afectare senzorial progresiv


mai rar dect afectarea motorie, apare totui n majoritatea cazurilor amoreal, parestezii ascendente

Afectarea funciei sfincteriene vezico-uretrale i anale


apare n general tardiv

Compresia medular malign


Diagnostic
timpul mediu de la debutul simptomelor la diagnostic este de 2 3 luni RMN de coloan este investigaia cea mai util Decizia de efectuare a RMN se bazeaz pe aspectele anamnestice ale durerii dorsale
suspiciune de durere secundar unei afeciuni degenerative afecteaz mai ales regiunea cervical i lombar joas variaz mult ca intensitate n timp rspunde la AINS i repaus la pat suspiciune de durere secundar CMM n regiunea toracic durere progresiv n ciuda tratamentului conservator

Compresia medular malign


Tratament
Corticosteroizi doza optim? Opioide
cele mai eficiente antalgice

Bifosfonai
reduc riscul fracturilor patologice

Evitarea repausului la pat Prevenia constipaiei Anticoagulare

Compresia medular malign


Tratament
Radioterapie
nltur durerea n majoritatea cazurilor

Chimioterapie poate fi eficient n cazul tumorilor chimiosensibile


limfom Hodgkin limfom non-Hodgkin neuroblastom tumori germinale neoplasm mamar (manipulare hormonal) neoplasm de prostat (manipulare hormonal)

Abordare chirurgical agresiv


toi pacienii ar trebui evaluai pentru o eventual rezecie radical decompresiv rezecia tumoral vertebral cu reconstrucie este actualmente posibil este practicat doar de chirurgi cu experien

Hipercalcemia
Trei mecanisme
metastaze osteolitice cu eliberare local de citokine
mai frecvent n cancerul mamar i NSCLC se elibereaz citokine (TNF, IL-1) stimuleaz diferenierea precursorilor osteoclastici n osteoclaste mature determin osteoliz i eliberare de calciu

secreie tumoral de PTH-related protein (PTHrP)


mai frecvent la pacieni cu tumori non-metastatice numit i hipercalcemie umoral malign secreia de PTH este rar PTHrP cupleaz acelai receptor ca PTH i stimuleaz activitatea adenilat ciclazei crete resorbia osoas crete reabsorbia renal a calciului i excreia de fosfat

secreie tumoral de calcitriol


boala Hodgkin (mecanism majoritar) limfom non-Hodgkin (n 1/3 din cazuri) de obicei rspunde la glucocorticoizi

Hipercalcemia
Simptome
de obicei nespecifice de multe ori pacienii se prezint cu un nivel seric de calciu foarte crescut

Gastrointestinale
constipaia e cea mai frecvent exacerbat sau confundat cu efectul narcotic anorexie dureri abdominale vagi rareori pancreatit

Renale
nefrolitiaz (mai frecvent n hiperparatiroidism) diabet insipid nefrogen defect de concentrare urinar poliurie i polidipsie insuficien renal cronic (datorit calciului crescut timp ndelungat) calcificri, degenerescen i necroz tubular

Hipercalcemia
Simptome
Neuropsihiatrice
anxietate depresie disfuncii cognitive delir psihoz halucinaii somnolen com

Cardiovasculare
interval QT scurt aritmii supraventriculare aritmii ventriculare

Hipercalcemia
Diagnostic
Simptomatologie clinic i
istoric de cancer factori de risc malign nivel seric crescut de Ca PTH sczut

Examen fizic
de obicei nespecific deshidratare secundar diurezei crescute prin hipercalcemie depunere corneean de calciu keratopatia n band

Trebuie exclus o cauz malign la pacienii care prezint un nivel seric foarte crescut de calciu fr alt cauz evident

Hipercalcemia
Tratament
Obiective
reducerea concentraiei serice a calciului tratarea eventualelor complicaii tratarea afeciunii cauzale

Volum
administrarea unui mare volum de soluii saline crete volumul intravascular crete excreia calciului inhib reabsorbia la nivelul tubului proximal i ansei reduce reabsorbia pasiv de calciu atenie la suprancrcarea de volum!

Inhibiia resorbiei osoase trei terapii


calcitonin bifosfonai nitrat de galiu

Hipercalcemia
Tratament
Bifosfonai
se absorb la suprafaa hidroxiapatitei osoase afecteaz activitatea osteoclastic efect citotoxic pe osteoclaste inhib eliberarea de calciu din os molecule mai utilizate clodronat pamidronat acid zoledronic acid ibandronic mai poteni dect calcitonina efect maxim n 2 4 zile pot fi utilizai profilactic, la pacieni cu metastaze osoase pot fi nefrotoxici

Hipercalcemia
Treatment
Calcitonin
crete excreia renal de calciu scade resorbia osoas prin afectarea maturrii osteoclastelor agent slab dar cu aciune rapid

Nitrat de galiu
eficient potenial nefrotoxic crescut rar utilizat

Hipercalcemia
Dializa
ultima soluie se folosete lichid de dializ srac n calciu util la pacienii care nu pot tolera hidratare masiv dac este necesar o corectare rapid a calciului

Hiperleucocitoza
Neutrofile > 250 000 / l pot determina complicaii ocluzive vasculare n LMC Blatii leucemici (LMA) nu sunt deformabili
pot determina hipervscozitate la valori mai reduse (> 70 000 / l)

Leucostaza n circulaia microvascular determin simptomele clinice


pulmonar - hipoxemie SNC - cefalee, tulburri/pierdere de vedere, deficite focale

Hiperleucocitoza simptomatic din LMA este asociat cu mortalitate iniial crescut

Hiperleucocitoza
Tratament
Leucoforez poate fi utilizat ca adjuvant n chimioterapie metod de temporizare Terapie citoreductiv ct mai rapid poate determina alte urgene oncologice (sindrom de liz tumoral)

Epanamente maligne
Cauze de epanamente maligne pleurale
mezoteliom limfom carcinomatoz hemangiosarcom timom

Cauze de epanamente maligne peritoneale


limfom carcinomatoz hemangiosarcom ascita bicameral este cel mai adesea malign

Cauze de epanamente maligne pericardice


mezoteliom hemangiosarcom

Epanamente maligne
Se dezvolt secundar unei
invazii tumorale ganglionare obstrucii sau eroziuni a vaselor sangvine sau limfatice permeabiliti capilare crescute pleurite i/sau atelectazii hipoalbuminemii

Evaluare paraclinic
hemogram / biochimie fracie de ejecie a VS teste imagistice toracice teste imagistice abdominale analiza lichidului

Epanamente maligne
Tratament
Stabilizarea pacientului perfuzii iv +/ transfuzii cu produse sangvine toracocentez / paracentez Tratamentul bolii cauzale chirurgie radioterapie chimioterapie

Cazuri refractare
toracocentez / paracentez repetat chimioterapie intracavitar pleurodez tetraciclin bleomicin talc pericardiocentez