Sunteți pe pagina 1din 78

AFECTIUNI NEURO-MUSCULARE

BOLILE NEUROMUSCULARE (NM)

Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii si sistemul nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din:

neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor aferente (NS), motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei care constituie nervii motori (NM) sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motorii

Deficit motor parcelar Hipotonie Amiotrofii ROT diminuate sau absente EMG de tip neurogen sau miogen

Afectarea cornului anterior

Deficit motor predominant proximal, progresiv Hipotonia si amiotrofia mm afectati ROT abolite in teritoriul paraliziilor Fasciculatii Absenta tulburarilor senzitive EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample) Viteze de conducere nervoasa normala

Afectarea nervului periferic

Deficit motor predominant distal Hipotonie in teritoriile mm paralizati Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa Tulb senzitive subiective si obiective si tulb vasomotorii EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a PUM) Viteze de conducere nervoasa motorie si/sau senzitiva diminuata in general

Afectarea jonctiunii neuro-musculare

Deficit motor cu variabilitate in timp si legat de efort Fatigabilitate Mm faciali, mm proximali, deglutitia fonatia ROT normale Enzime musculare normale EMG normal, decrement la stimulare repetitiva Ac antireceptor ACh+

Afectare musculara

Deficit motor predominant proximal (dar si distal) ROT +/- sau diminuate Atrofii, pseudohipertrofii Absente tulb senzitive EMG miogen ( pot polifazice de mica amplitudine si scurta durata) Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH) EKG, eco cord de cardiomiopatie

MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT

ANTERIOR HORN SPINAL MUSCULAR ATROPHIES (SMA)


Types 1-4 (Werdnig-Hoffman) (Kugelberg-Welander)

NERVE
NEUROPATHIES

NM JUNCTION

MUSCLE FIBER
DYSTROPHIES Duchenne / Becker Limb girdle (LGMD) sarcoglycanopathies Emery-Dreifuss / FSH MYOTONIC Sd Steinert / Thomsen
MISCELLANEOUS Mitochondrial Congenital Metabolic Dysimmune

MYASTHENIAS

H.S.M.N.
(CharcotMarie-Tooth, Djerine-Sotas, others)

Myasthenia gravis Congenital myasthenic syndromes

A.L.S.

H.M.N. H.N.A.

Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta

PRENATAL Reducerea miscarilor fetale Hidramnios artrogripoza

Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta

NEONATAL Hipotonie Plans slab Tulburari de deglutitie Tulburari respiratorii

Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta

SUGAR Intarzierea achizitiilor motorii Pierderea achizitiilor Tulburari respiratorii

Diagnosticul de boala neuromusculara pote fi suspicionat la orice varsta

COPIL MARE SI ADULT Tulburari de mers Fatigabilitate Dureri musculare

Evaluarea pacientului cu boala neuromusculara

Acuzele pacientului Istoricul tulburarilor Varsta debutului (prenatal, nn, copil, adult) Simptome la debut Debut ac/ progresiv Evolutie lenta, rapida, fluctuanta AHC de boala neuromusculara

Ex clinic

General- mm, osteo-articular, respirator, cardiovascular Examen neurologic (nv. Cranieni, motilitate, ortostatism, tonus mm, ROT, sensibilitate, tulburari trofice, sfinctere, limbaj, intelect) CONCLUZIE

EXAMENE PARACLINICE

EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant) -miogen (miopatii) - decrement la stim repetitiva- miastenie/ increment- sd Lambert-Eaton - fenomen miotonic miotonie Enzime mm serice- val crescute miopatii (DMP) Viteza de conducere nervoasa senzitiva si motorie scazuta in neuropatii

EMG
normal pattern

miopatic pattern

neuropatic pattern

EXAMENE PARACLINICE

CT mm EKG, Eco cord Biopsie de mm sau nerv Western Blot


pe specimen de mm, metoda semi-cantitativa reducerea nivelului proteinei sau anomalii in marime si greutate Pt un nr redus de proteine

CT de gamb la un pacient cu DMD

Biopsia musculara
Investigatie esentiala
de cele mai multe ori - in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD - toate miopatiile congenitale - metabolice , mitocondriale, sa
-

Imunocitochimie Studii de microscopie electronica ( nu de rutinacostisitoare, de durata, de interes in miopatiile metabolice,congenitale) ANALIZA GENETICA

InterventiiTerapeutice
Curative : - farmacologice
- Terapie celulara - Terapie genica
- ortopedic - respirator - cardiac, sa - Testare prenatala, sfat genetic

Suportiv :

Preventie :

AFECTIUNI MUSCULARE PRIMITIVE

Fig. nr. 1 Atitudine specific miopatiilor cu abdomenul extins n fa i lordoz accentuat (din colecia de fotografii a clinicii de neurologie pediatric i recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

Fig. nr. Pacient cu miopatie congenital de tipul disproporiei congenitale de fibre (Din colecia clinicii de Neurologie pediatric i recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

CLASIFICAREA AFECTIUNILOR MUSCULARE PRIMITIVE


I. DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE II. DISTROFII MUSCULARE CONGENITALE


Distrofii congenitale cu implicare SNC Distrofii congenitale fara afectare SNC sau Clasice

III. MIOPATII CONGENITALE IV. MIOPATII METABOLICE V. TULBURARI DE CONTRACTILITATE MUSCULARA PRIN CANALOPATII

Canale de CLOR Canale de SODIU Canale de CALCIU Receptori de ACETILCOLINA Receptori de ACETAZOLAMIDA Tulburari incomplet cunoscute

VI MIOPATII INFLAMATORII VII MIOPATII IN ALTE BOLI SISTEMICE

Distrofiile musculare ale copilului

Termenul de distrofie musculara este utilizat pentru o patologie variata cu semne histologice de suferinta cronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice. De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate datele clinice, genetice, evolutive si paraclinice (neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).

Distrofiile musculare ale copilului

Clasificare

PROGRESIVE
CONGENITALE

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

Clasificare

Distrofii musculare progresive cu afectare predominant la nivelul centurilor Distrofinopatii Distrofii musculare forma centurilor Distrofia muscular Emery - Dreyfuss Distrofii musculare cu afectare muscular nelocalizat predominant la nivelul centurilor
Distrofia facioscapulohumeral Landouzy - Dejerine Distrofii musculare distale Miopatia ocular i oculofaringian

Distrofii miotonice

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de structura mare (427kDa) care intra in compozitia membranei musculare Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2). Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi congelat si cantitative, prin Western-blot.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

TABLOU CLINIC Debutul insidios este precoce in copilarie si are caracter progresiv, cu: intarzierea achizitiilor motorii, dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare de la podea si de urcat treptele scarilor. Apare mers digitigrad (retractia tendonului lui Achile). semn Gowers deformari articulare cu hiperlordoza( retractia tensorului fasciei lata), pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani. ROT se diminueaza lent. Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este urmata de tulburari respiratorii.

TABLOU CLINIC

Afectarea musculaturii netede se exprima: cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi decompensare clinica. Obligatoriu cautare sistematica! undele R mai ample n precordialele drepte i unde Q profunde stngi, tahicardie, cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata anestezia! digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon. Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt simetrice si progreseaza spre imobilizarea in scaunul cu rotile inaintea varstei de 12 ani. Retardul mintal ( QI este in general <70).

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

DIAGNOSTIC POZITIV Tabloul clinic specific nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debut , EMG care are traseu miogen punctia biopsie musculara ( degenerare musculara primitiva), dozarea distrofinei ( absenta sau valori de 3-5% fata de peste 20% in Becker) test ADN cu PCR pentru deletia genei acesteia. Diagnosticul prenatal este posibil dupa varsta de 10 saptamani gestationale prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici. Screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a 15-a zi, EVOLUTIE SI PROGNOSTIC progresiv spre: imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani, decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de viata: prin afectiuni respiratorii la copii slabi prin cardiomiopatie la cei care au musculatura mai bine reprezentata. Anestezia generala trebuie evitata intrucat apar tahicardie, febra si cresterea valorilor CPK.

Patologia genei Distrofinei

Detectie : dificila

direct stop frame-shifting ins/del splice


missense

MICI MUTATII

28%

63% 9% DUPLICATII
Determinare : speciala Determinare :usoara
D959-8/H

DELETII

Distrofina se afla in sarcolema mm Si este absenta in DMD

NORMAL

DMD

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

TRATAMENTB nu beneficiaza de tratament curativ eficient. Profilactic se controleaza: cresterea in greutate (tendinta la obezitate), prelungirea mersului prin orteze usoare, iar in caz de interventii ortopedice se recurge la mobilizare precoce. cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii se poate utiliza presiune pozitiva intermitenta orala nocturna. Corticoterapia : Dubowitz 0,75 mg/kg/zi timp de 10 zile lunar cu pauza 20 de zile, timp indelungat. Deflazocortul cu reactii adverse mai putine. Ciclosporina poate fi utila. Coenzima Q10, creatina Transferul de mioblasti la soareci Mdx nu are efectele asteptate Terapia genica este in stadiu de cercetare. Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaie Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile purtatoare.

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker

INCIDENTA: Desi este de 3 x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la 100000 de n.n.) prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita expectantei de viata mai mari.

GENETICA: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau cantitativ. Nivelul distrofinei este peste 20%
TABLOU CLINIC Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta, mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la varsta de adult. Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca in Duchenne si se poate atenua cu varsta. Durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si ameliorat prin relaxare. ROT sunt pastrate. Crampele musculare sunt frecvente.

Cardiomiopatie rara.
Hipofertilitate prin atrofie testiculara Intelectul este normal, desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker

PARACLINIC: CPK ~ distrofia Duchenne. EMG-ul este cu traseu miogen, biopsia musculara releva degenerare miogena primitiva. CT-ul muscular este util pentru diferentierea de formele atipice de amiotrofie spinala . Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru diferentierea bolii Becker severe de Duchenne si alte miopatii autosomal recesive (AR). In DM Becker distrofina este prezenta in procent de peste 20%.

Sd. Miastenice

Sindroamele miastenice reprezint un grup de afeciuni dobndite sau motenite, care sunt consecina unei tulburri n transmiterea neuro-muscular ( bloc neuro-muscular) i care se caracterizeaz clinic prin slbiciune i fatigabilitate muscular. FIZIOPATOLOGIE Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente ale sistemului de transmisie: - potentialul de actiune a impulsului nervos, - depozitarea si eliberarea de acetilCol, - activitatea acetilcolinesterazei, - reducerea numarului de receptori de acetilCol, - legarea de receptorii placii neuromusculare, - generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel muscular

Mecanismul autoimun este predominant.

Clasificarea sd miastenice
Etiologic Autoimune (Miastenia gravis juvenil, miastenia neonatal tranzitorie, sindromul Lambert- Eaton) Neautoimune ( Miastenii congenitale cunoscute i ca miastenii genetice) Toxice ( Botulism, sindroame miastenice medicamentoase) Dupa etiopatogenia sindroamelor miastenice:

Blocul neuro-muscular este mecanismul patogenic principal i se produce prin : - Bloc presinaptic (Blocarea ieirii Acetilcolinei)- Botulism (toxic), Sindrom Eaton-Lambert (autoimun), tulburarea congenital de stocaj sau de eliberare a acetilcolinei (miastenii congenitale presinaptice) - Bloc postsinaptic : Miastenia ( autoimun), Curara (toxic), defecte congenitale de receptori pentru acetilcolin ( miastenia congenital postsinaptic) - bloc prin medicamente care nu sunt distruse de colinesteraze - deficit congenital de Acetilcolinesteraz ( miastenia congenital forma sinaptic)

- depolarizare insuficient

- depolarizare excesiv

Miastenia autoimuna, Miastenia gravis

Definiie Miastenia gravis este o boal autoimun, cea mai frecvent dintre tulburrile de jonciune neuro-muscular, caracterizat clinic prin slbiciune muscular i fatigabilitate. Prevalena sa este de 125 la 1.000.000 locuitori[10], 7-9 la 100.000 n Europa de Nord [19]. Debuteaz la orice vrst, cu un vrf de frecven ntre 15-30 ani i o predominan la sexul feminin (3: 2), i un al doilea vrf de frecven dup 50 ani cu o distribuie egal pe sexe [8]. n 10-15% din cazuri debuteaz nainte de 15 ani [1]. Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului nervos spre fibra muscular este legat de un bloc postsinaptic prin blocarea receptorilor de Acetilcolin de ctre autoanticorpi(90%, in 10% mec imun celular).

1. MIASTENIA GRAVIS -CLASIFICARE Forme clinice

- forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la copil, au evoluie favorabil, sunt rezistente la tratament, iar Ac antiRACh sunt prezeni n 50% cazuri dup unii autori n 10-40 % cazuri dup alii. Ac MuSK 40-60% - forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%) - forme oculare la debut, ulterior generalizate, mai frecvente la adult - tipul adult - tipul juvenil , debut dup 10 ani, niciodat sub 1 an, cu frecven mai mare la fete mai ales postpubertar -tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din nounscuii mamelor cu miastenie gravis sau seropozitive pentru MG, prin pasajul transplacentar al anticorpilor antireceptori ACh de la mam la ft (n special n a doua jumtate a gestaiei).

dup vrsta de debut :


1. MIASTENIA GRAVIS SIMPTOMATOLOGIE CLINICA


Deficitul de forta musculara este variabila de la o zi la alta si in cursul aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la repaus. Topografic (variabil)cuprinde: Muschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie, ptoza uni/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent Muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu tulburari de fonatie si deglutitie Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de tulburari respiratorii cu dispnee de efort Muschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT DIAGNOSTICUL POZITIV: fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica, testul la Miostin pozitiv, EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal dupa Miostin, det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)

n funcie de severitate se face clasificarea MG pe stadii

sau grade.

Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai comun. Gradul I- localizat la un singur grup muscular ( musculatura extraocular) Gradul II- forme generalizate ,fr tulburri respiratorii

IIa- form uoar fr tulburri de deglutiie IIb- form moderat spre sever cu tulburri de deglutiie

Gradul III- form generalizat acut sever cu instalare rapid n cteva sptmni sau luni, cu disfagie, tulburri respiratorii Gradul IV- form tardiv, sever cu afectare bulbar important (sau criza miastenic)

TRATAMENT:

Anticolinesterazice :neostigmina (2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg) corticosteroizi. Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina G iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile), timectomie (80% cz asoc anomalii timice), azatioprina(2-3mg/kg/zi). Riscul decompensarii determina tratamentul energic al infectiilor, limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea medicamentelor contraindicate bolii.
PROGNOSTICUL: este greu de apreciat, depinde de forma clinica si de raspunsul la tratament.

1.MIASTENIA GRAVIS

BOLI ALE CORPULUI CELULAR AL MOTONEURONULUI SPINAL

CLASIFICARE

AFECIUNI ACUTE
DOBNDITE
FORME INFECTIOASE POLIOMIELITA ECHOVIRUSURI VIRUSURI COXSACKIE ALTE ENTEROVIRUSURI FORME NEINFECOASE TRAUMATISME MEDULARE BOLI VASCULARE ALE MDUVEI

AFECIUNI CRONICE
GENETICE

AMIOTROFIILE SPINALE SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC

DOBNDITE

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

Definitie:
Degenerarea primitiv i moartea prin apoptoz a corpilor celulari ai neuronilor motori periferici din mduva spinrii i cei ai nucleiilor motori ai trunchiului cerebral ; In SUA reprezint cea mai frecvent boal autozomal recesiv dup fibroza chistica; Majoritatea transmiterea autozomal recesivaLOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

Clasificare:
- clasificarea ISMAC (International Spinal Muscular Atrophy Consortium): 1. SMA I (forma sever infantil, boala WerdnigHoffmann); 2. SMA II (forma intermediar); 3. SMA III (forma uoar, juvenil, boala Kugelberg-Welander); 4. SMA IV (forma adult, care include mai multe entiti);

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA

SMA I (Werdnig-Hoffmann)

Debut: < 6 luni (30% din cazuri debuteaz in utero); Clinic: I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat: hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul membrelor; ROT abolite generalizat; deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant proximal (copilul misca doar foarte putin degetele membrelor), progresiv ascensionind in timp spre muschii inervati de nervii cranieni; Atrofia musculara generalizata; Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii); II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei vertebrale, artrogripoza); III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali); IV. Dezvoltare psihica: normala; Evolutie: insuficien respiratorie + tulburari de deglutitie deces inaintea virstei de 18 luni;

SMA tip I

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA


SMA tip II (forma intermediara) Debut: intre 6 18 luni; Clinic: I. Sindrom de neuron motor periferic: Hipotonia membrelor si axiala; ROT abolite generalizat; Deficit motor simetric, predominant proximal (totusi achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza mersul); II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara, retractii tendinoase); III. Tremor al extremitatilor superioare; Evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres motor) stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut) afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie deces la o virsta medie de 20 ani;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA


SMA tip III (Kugelberg-Welander) Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta); Clinic: I. Sindrom de neuron motor periferic: ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au reflexele pastrate dar diminuate); Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal (manevra Gowers pozitiva); Atrofii musculare proximale (unii pacienti au hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei) II. Tremor al extremitatilor superioare; III. Deformari scheletice rare; Evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta adulta;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE AMIOTROFIA SPINALA


Diagnostic: I. Manifestari clinice + debut tipul de amiotrofie spinala; II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale; potenialele de unitate motorie au amplitudine i durat crescute, adesea polifazice; poteniale de aciune ritmice (frecven: 5-15/sec); III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari patognomonice): medular: degenerarea i pierderea neuronilor motori din coarnele anterioare, la fel i n nucleii motori bulbari; rdcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizai; muscular: apar modificri secundare denervrii; IV. Genetic molecular: deleia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-13.3;

Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic, recuperator) doar


imbunatateste calitatea vietii;

AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Din punct de vedere topografic afectiunea se poate localiza la diferite nivele

Radiculopatie leziune la nivelul unei radacini nervoase

Poliradiculopatie leziunea cuprinde mai multe radacini Plexopatie leziunea afecteaz un plex nervos
Mononeuropatie leziunea este la nivelul unui nerv periferic Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex) multiple leziuni la nivelul mai multor nervi periferici Poliradiculonevrita afectiune difuza la nivelul radacinilor si trunchiurilor nervoase Polineuropatia leziune simetrica, bilaterala a nervilor periferici

CLASIFICAREA POLINEUROPATIILOR

Exista mai multe criterii de clasificare: Dupa modul de debut sunt neuropatii acute, subacute, cronice Dupa functiile perturbate sunt motorii, senzitive, vegetative, mixte Dupa procesul patologic implicat sunt neuropatii axonale, demielinizante Dupa etiologie sunt neuropatii infectioase, paraneoplazice, metabolice, inflamatorii, vasculitice, ereditare, toxice Dupa distributie sunt simetrice sau asimetrice, proximale sau distale

POLIRADICULONEVRITA DEMIELINIZANTA INFLAMATORIE ACUT (PDIA ) SINDROMUL GUILLAIN - BARR

DEFINITIE
PDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic cu afectare senzitivo motorie demielinizanta a radacinilor si trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in pata de ulei .

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa la sexul masculin In toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au fost descrise si epidemii in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripal

ETIOLOGIE
Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV, B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 4 saptamani) Poate fi asociat cu: - boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie - boli sistemice - lupus eritematos diseminat - paraneoplazii

FIZIOPATOLOGIE
Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun

CLINIC
Boala evolueaza n 3 faze: Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice evolutie ascendenta

Faza de platou

- durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime

Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea simptomelor

PDIA CLINIC

Deficit motor
muschii membrelor muschii respiratori musculatura inervata de nervii cranieni VII, IX, X

ROT

Diminuate / abolite

Tulburari senzitive
Tulburari vegetative
Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari vasomotorii

Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda

EXAMENE PARACLINICE

LCR
saptamana a 2 - a de boala

- disociatia albumino citologica: proteinorahie crescut si celule < 10/mmc din


Examen neurofiziologic
-

EMG - traseu neurogen

VCN motorii -
Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene, neuniforme dispersie temporala Bloc de conducere Unda F intirziata Reflex H - scazut sau absent

DIAGNOSTIC POZITIV

PDIA Criterii de diagnostic necesare (dupa Asbury si Cornblath 1990): 1. Deficit motor progresiv la mai mult de un membru, care variaza de la deficitul muscular minim la nivelul picioarelor la paralizie totala a celor 4 membre 2. Areflexia de grade variate - ROT ahiliene absente si ROT rotuliene si bicipital scazute
Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic

Criterii foarte sugestive pentru diagnostic

1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani de la debut, deficit relativ simetric, semne / simptome senzitive usoare, implicarea nervilor cranieni, disfunctie vegetativa 2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce se opreste progresia 3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice 4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1 saptamana de afectare clinica, cu <10 elemente mononucleare / mmc 5. Anomalii ale VCN ntr-un anumit moment al bolii (in aproximativ 80 % din cazuri)

TRATAMENT

A.

PDIA este o urgenta medicala!


Tratamentul specific Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi 2 zile Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile severe cu extensie rapida precoce) Tratamentul simptomatic Tratament preventiv al complicatiilor de decubit Supraveghere si urmarire clinica si paraclinica

B.

EVOLUTIE

Pe termen scurt, in faza acuta a bolii sunt prezente urmatoarele riscuri:


Insuficienta respiratorie acuta Tulburari de deglutitie Afectare cardiovasculara Complicatii de decubit

Pe termen lung sau in cursul cronicizarii: 80 % - recuperare completa in saptamani sau luni, fara sechele 20 %

- sechele motorii de obicei usoare sau severe

DEFINITIE Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele caracteristici comune: transmiterea genetica, afectarea clinica predominant motorie simetrica si in mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva, degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta axonala sau /si mielinica (Dyck). NOMENCLATURA \ DENUMIRI clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM) CMT (Charcot Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine Sottas).

NEUROPATII GENETICE NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO MOTORII

Classificarea actuala a bolii CMT

Modul de transmitere Autosomal dominant sau recesiv X-linkat Teste electrofiziologice CMT demielinizanta: MNCVs 30 m/s ; CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ; Forme Intermediare : 30 MNCVs < 40 m/s. Genetica Moleculara

I. a. BOALA CHARCOT- MARIE - TOOTH TIP


MIELINIC CMT TIP 1

DEFINITIE: Este o afectiune heterogena din punct de vedere etiologic, caracterizata printr-o neuropatie senzitivo-motorie cronica care nu este consecinta unei cauze dobandite sau identificate.

EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT 1A reprezinta 70 -80 % din toate tipurile de CMT 1

BOALA CMT TIP 1


Clinic Tulburari de mers Amiotrofii distale simetrice, predominant la membrele inferioare Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit) Deficit muscular distal, simetric, predominant la membrele inferioare ROT abolite, predominant distal Tulburari de sensibilitate minore, distale, simetrice, predominant sensibilitatea proprioceptiva

BOALA CMT TIP 1

BOALA CMT TIP 1


GENETICA CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine din structura mielinei. Subtipurile sau formele acestei clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai prin studii de genetica moleculara Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1: CMT1 A - gena PMP22 CMT1 B - gena MPZ (P0) CMT1 C - gena LITAF CMT1 D - gena EGR2

Teste electrofiziologice

Scadere marcata si uniforma a VCNm in toti nervii VCNm frequent nedectabila la nivelul nervului peroneal CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul de reducere se coreleaza cu severitatea bolii Absenta sau reducerea marcata a SNAPs Absenta blocului de conducere

Este o metoda foarte sensibila pentru detectarea purtatorilor mutatiei care sunt asimptomatici

BOALA Charcot-Marie-Tooth TIP 1 ANATOMIE PATOLOGICA


scade numarul si densitatea fibrelor mielinice Formatiuni de tipul onion bulbs (bulbi de ceapa) in jurul multor fibre ceea ce indica demielinizare si remielinizare demielinizarea este paranodala si segmentara nu este necesara pentru diagnosticul cazurilor clare cu istoric familial pozitiv

BOALA CMT TIP 1


Tehnici speciale de diagnostic: genetica moleculara (evidentierea mutatiilor)

DIAGNOSTICUL PRENATAL
Presupune efectuarea testelor moleculare pe celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale in saptamanile 10-12 de gestatie sau amniocenteza in saptamanile 16-18. Inainte de diagnosticul prenatal trebuie identificata alela mutanta prezenta in familia repectiva

Diagnosticul prenatal este posibil pentru formele CMT 1A, CMT 1B,

EVOLUTIE

Este lent progresiva pe durata mai multor ani Majoritatea pacientilor raman activi o perioada nedefinita Deformarea piciorului tinde sa se accentueze cu timpul De obicei pacientii raman clinic stationar mari perioade de timp fara o deteriorare vizibila In formele cu debut precoce evolutia este mai grava Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si evolutia rapid progresiva la un parinte se asociaza cu exprimare similara la copii

TRATAMENT

Nu exista tratament curativ Tratamentul este simptomatic Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa multidisciplinara care include neurologi, psihiatri, ortopezi, kinetoterapeuti i ergoterapeuti (specialisti in terapia ocupationala).

NEUROPATIA EREDITARA SENZITIVOMOTORIE TIP AXONAL, CU AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE PUR BOALA CHARCOT MARIE TOOTH TIP 2 (CMT 2) CRITERII CARDINALE (Dyck): Patologie: prezenta semnelor de afectare axonala fara implicarea tecii de mielina sau a celulelor Schwann, fara "bulbi de ceapa" Clinic seamana cu NESM TIP I dar are debut mai tardiv, deficitul motor mai putin sever VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub nivel normal