BIOCHIMIA INFLAMATIEI

esuturile moi ale cavitii bucale au structuri foarte asemntoare cu ale celorlalte esuturi moi din organism.
La fel, procesele metabolice defurate la nivelul lor sunt practic identice cu cele care au loc n restul organismului. ntr-adevr, n esuturile moi din cavitatea bucal se biosintetizeaz i se degradeaz proteinele, glucidele i lipidele ca i n celelalte esuturi moi din organism dar, n ritm specific fiecrui esut.

Asemenea, metabolismul apei i electroliilor decurge n acelai fel.

 n aceste condiii, este de ateptat ca la nivelul cavitii bucale s se ntlneasc i modificarile structurale sau tulburrile metabolice care au loc n alte esuturi moi din organism cnd intervin anumite cauze, bine determinate.
Printre aceste modificri i tulburri se situeaz inflamaia.

Inflamaia este "reacia" (sau "rspunsul") esutului viu fa de o lezare a lui. In cavitatea bucal asemenea lezri sunt multiple i variate. Datorit acestui fapt, majoritatea afeciunilor orale au caracter inflamator sau, dac nu se declaneaz de la nceput, inflamaia apare n urma afeciunilor respective.

 Reaciei inflamatorii i sunt specifice diverse modificri biochimice i fiziologice care au loc chiar n regiunea lezat reprezentnd, n ansamblu, msuri de aprare ale esutului fa de unele substane noxice determinante sau - de cele mai multe ori - fa de invazia microbiana asociat.

Principalele manifestri ale inflamaiei: tumefacie temperatur ridicat durere impoten funcional

Se deosebec dou tipuri de inflamaii : acut i cronic. Ambele tipuri prezint o serie de caractere comune. n inflamaia cronic degradarea eutului respectiv devine permanent. Tocmai pentru faptul c majoritatea caracterelor sunt comune ambelor tipuri de inflamaie.

ETAPELE PROCESULUI INFLAMATOR ACUT

procesul inflamator acut are loc n urmtoarele etape:

lezarea (subletal) care iniiaz procesul inflamator, producerea hiperemiei care rezult din dilatarea arteriolelor, capilarelor i venulelor ; creterea permeabilitii vasculare i apariia edemelor; invadarea leucocitelor polimorfonudeare, macrofagelor i limfocitelor ; distrugerea substanelor noxice ; limitarea inflamaiei prin circumscrierea regiunii cu esut nou conjunctiv, fibros ;

 Inceperea reprrii esutului prin apariia macrofagelor care diger fibrina i prin inmulirea capilarelor i a limfocitelor care - mpreun - asigur vascularizaia necesar la locul lezat. Aceste ultime procese, mpreun cu formarea colagenului din esutul conjunctiv nou constituit, desvresc vindecarea .

CARACTERISTICELE INFLAMAIEI ACUTE

Reacia inflamatorie acut se caracterizeaz prin dou trsturi fundamentale : a)alterrile vasculare care au loc la nceputul declanarii procesului inflamator b) fenomenele celulare care apar ulterior - n timpul procesului - i progreseaz mult mai ncet dect alterarea vascular. Alterarile vasculare microcirculatia-normal Aceasta este asigurat de arteriole, venule i intercomunicaiile lor capilare. Pereii capilarelor i venulelor sunt constituii dintr-un mozaic de celule endoteliale turtite care conin vezicule pinocitare.

 Datorit acestui fapt, prsirea vaselor de ctre unii constitueni sanguini se face n mod difereniat : 1.dac substana respectiv are greutate molecular mic ea difuzeaz la nivelul jonciunilor intercelulare din endoteliu

2.dac substana are greutate molecular mare transportul su se face direct prin celulele endoteliale,pe seama pinocitozei. Cele mai timpurii alterri vasculare observate n cazul reaciei inflamatorii acute constau ntr-o vasoconstricie arteriolic tranzitorie, urmat rapid de vasodilataie prelungit att a arteriolelor ct i a venulelor.

Ca urmare a acestei vasodilataii, fluxul sanguin crete iar celulele endoteliale din pereii vaselor se umfl lund forme sferice. Ca efect al acestui fapt, la nivelul jonciunilor intercelulare se formeaz goluri apreciabile, ceea ce determin creterea permeabilitaii vasculare.

 La rndul ei, aceasta permite pierderea de fluid i proteine din compartimentul intravascular =edeme. Pe de alt parte,pierderea fluidului face s creasc viscozitatea sngelui conducnd la staz n regiunea lezat.

Fenomene celulare
Modificrile vasculare produse la locul leziunii antreneaz i modificri de repartizare a unor celule.
Leucocitele -ader de peretele venulelor. Migreaz prin spaiile libere dintre celulele endoteliale ale venulelor i se acumuleaz n compartimentul interstiial din regiunea lezat

 Leucocite au capacitatea de a fagocita: bacteriile iar prin organitele lor lizozomi bogate n enzime hidrolitice (hidrolaze), determin degradri de resturi celulare sau de diverse substane strine n regiunea lezat. Aproximativ n acelai timp cu migrarea leucocitelor,ajung din fluxul sanguin n esutul interstiial i monocitele. Sunt celule mari mononucleare. n spaiul interstiial monocitele sufer transformri trecnd n celule numite macrofage. Ele ndeplinesc n infIamaia cronic aceleai roluri cu ale leucocitelor.

 Funcia de fagocitoz a limfocitelor i macrofagelor este mult influenat de modificrile metabolice i de schimbrile de pH extracelular i intracelular, n regiunile inflamate. Cele mai frecvente modificari de pH sunt virrile spre acid. Datorit acestor modificri ale mediului se pot altera activitaile unor enzime implicate,n formarea sau degradarea diverilor mediatori ai reaciei inflamatorii. In inflamaiile gingivale se constat c odat cu exacerbarea reaciei inflamatori crete i numrul leucocitelor polimorfonucleare datorit: bacteriilor plcii dentare activitii hidrolitice lizozomale

 Alte tipuri de celule asociate cu inflamaia: limfocitele mastocite(datorit compuilor vasoactivi. Reaciile inflamatorii acute nlesnesc adesea i procese implicate n formarea fibrinei, att n spaiul intravascular ct i cel extravascular. In general, plachetele ader la pereii vaselor i se constituie n agregate. Ca rezultat al agregrii plachetelor i formrii de fibrina iau natere trombusuri n vasele afectate.

Dac acest proces este intens el conduce la ischemie, anoxie tisular i n final la necroza vaselor sau chiar a esutului din regiunea lezat. Un rol important n reacia inflamatorie l joac i capilarele limfatice.

ntre celulele endoteliale ale capilarelor limfei se afl spaii relativ mari (1 500-2 000 A) care asigur trecerea moleculelor proteice cu greutate molecular mare i a macrofageler. Ca rezultat, fluxul limfatic crete i, odat cu el, se dreneaz n leziunile lezate diveri mediatori ai inflamaiei.

 Caracteristicile inflamatiei acute, menionate aici, persist tot timpul ct prin rspunsul inflamator organismul caut s ndeprteze agenii noxici.
Dac aceast ndeprtare reuete, rezult vindecarea. Aadar, reacia inflamatorie acut reprezint - prin caracteristicile sale - un veritabil mecanism de aprare i este absolut necesar pentru asigurarea reparrii tisulare. Sub acest aspect, reacia inflamatorie acut nu ar trebui complet inhibat de agenii terapeutici. Mai degrab ea ar trebui s fie controlat din punct de vedere farmacologic astfel nct s i se previn degenerarea n reacie inflamatorie cronic ce are ca rezultat (asa cum s-a mai menionat) degradarea tisular permanent.

INIIATORII REACIEI INFLAMATORII

. TIPURILE DE INIIATORI
Orice cauz care poate determina lezarea tisular poate avea ca rezultat o reacie inflamatorie. Acestor cauze ale reaciilor inflamatorii li se spune, n genere, stimuli. Ei pot fi de natur foarte variat : mecanici, traumatici, termali, chimici, biochimici si imunologici. Dintre stimuli, un interes particular prezint cei chimici. Aceasta cu att mai mult cu ct majoritatea reaciilor inflamatorii care au loc spontan rezult n urma efectelor toxice directe exercitate de unele substane chimice.

Pe de alta parte, stimulii chimici pot activa diverse sisteme endogene ale organismului care, la rndul lor, determin reacii inflamatorii.

INIIATORII CHIMICI I BIOCHIMICI CU ROL N INFLAMAIILE ORALE

Anumite substane chimice folosite necorespunztor n tratamentele stomatologice - n special, pentru obturaii i proteze - pot cauza reacii inflamatorii acute sau cronice. Spre exemplu, materialele de felul cimenturilor cu fosfat de zinc sau cimenturilor cu silicai conin cantiti apreciabile de acid fosforic ceea ce imprim i silicailor respectivi reacie acid. dac asemenea cimenturi vin n contact cu pulpa dentar sau ajung la aceasta difuznd prin tubulii dentinali, acidul determin o inflamaie acut urmat, eventual, de inflamaie cronic.

 Pe de alt parte, anumite substane din categoria rinilor acrilice conin adesea cantiti apreciabile de monomer - n special, de metilmetacrilat - ce pot provoca inflamaia esuturilor moi orale cu care vin n contact direct. Tocmai datorit acestor efecte iritante i pentru a se preveni reacia inflamatorie a esuturilor vitale, n terapeutic dentar se folosesc - n mod obinuit diveri ageni protectori. Inflamaia gingival este iniiat adesea de stimuli biochimici.

 ntr-adevr, produsele secundare eliberate n procesele metabolice ale bacteriilor din placa dentar pot fi direct toxice pentru esutul gingival sau pot activa sisteme de mediatori endogeni ai inflamaiei. Astfel, substantele citotoxice produse de bacteriile plcii atac, n genere, bariera epitelial facilitnd intrarea ulterioar a altor substane noxice. Endotoxinele bacteriene sunt iniiatori multipoteniali ai inflamaiei gingivale prin faptul c determin toxicitatea primar i prin aceea c servesc ca antigen n reaciile imunologice asociate cu inflamaia. Enzimele bacteriene din placa dentar reprezint un alt grup de ageni biochimici care pot iniia inflamaia.

Dintre aceste enzime fac parte: hialuronidaza, colagenaza, condroitinsulfataza, elastaza, proteazele, i diverse enzime proteolitice care activeaz sistemele unor mediatori endogeni ai inflamaiei.

INIIATORII IMUNOLOGICI
Organismul reacioneaz fa de un stimul (celula sau molecula strin) printr-un rspuns imun care are rolul s localizeze i, eventual, s ndeprteze stimulul respectiv. Acest rspuns este realizat de ctre un sistem imunitar care n timpul funcionrii determin o reacie inflamatorie. n rspunsul imun sunt implicai trei categorii de factori importani: antigenii, limfocitele antigen-reactive i anticorpii.

 Antigenii:
Un antigen este o substan care induce formarea anticorpilor i a limfocitelor antigen-reactive. n genere, antigenii snt macromolecule (cu greuti moleculare mai mari de 10000) din categoria proteinelor sau polizaharidelor. Unii antigeni snt rezultai din combinarea ntre ele a proteinelor cu polizaharidele, cu lipidele sau cu acizii nucleici. Exist i antigeni cu molecul mic. Acestia odata introdui n corp au capacitatea s se absoarb pe proteinele organismului formnd complexe numite antigeni conjugai. Ca i antigenii cu molecul mare, antigenii conjugai pot determina formarea anticorpilor sau pot reaciona cu asemenea componeni imunitari constituii n prealabil. Indiferent de compoziia i mrimea lor, antigenii snt relativ uor biodegradabili. Pe de alt parte, antigenii se prezint sub forme foarte variate: perei de celule microbiene, membrane, enzime, toxine.

 Limfocitele antigen-reactive: Acestea sunt limfocite modificate sau activate de ctre stimularea antigenic pentru a produce diveri compui biologic-activi i pentru a reaciona ct mai eficace cu antigenii lor specifici. Limfocitele antigen-reactive asigur imunitatea mediat celular. Aceasta este una din cele dou forme ale rspunsului imun.

 Anticorpii:
Anticorpii snt constituii din glicoproteine solubile, ca i limfocitele antigen-reactive, anticorpii au capacitatea de a reaciona specific i eficace cu antigenii care le induc formarea. Anticorpii mediaz imunitatea umoral, cea de a doua form a rspunsului imun. Caracteristica fundamental a rspunsului imun o reprezint specificitatea reactanilor: antigen-limfocite, antigen-reactive sau antigen-anticorp. Aceasta nseamn c att limfocitele antigen-reactive ct i anticorpii au capacitatea s reacioneze numai cu acelai antigen sau cu antigeni similari celor care induc formarea lor. Aceast reacie specific de imunitate este cea care iniiaz procesul inflamator. De aceea, reaciile de imunitate - realizate de ctre sistemele respective - sunt considerate i ele ca iniiator ai inflamaiei, i anume, ca iniiatori imunologici.

MEDIATORII CHIMICI ENDOGENI AI INFLAMAIEI

n procesul inflamator lezrile tisulare determinate de stimulii noxici snt de dou feluri : a) deteriorri vasculare produse direct de ctre stimuli i b) deteriorri vasculare determinate indirect prin eliberarea i activarea unor compui endogeni care mediaz majoritatea modificrilor vasculare i celulare descrise . n ceea ce privete deteriorarea direct a vascularizrii procesele implicate sunt uor de recunoscut deoarece - de fiecare dat - se observ o veritabil scurgere de lichid din vase prin pereii acestora, nsoit de pierderi celulare i proteine. n schimb, deteriorrile vasculare indirecte - mediate de compui chimici endogeni - sunt mai greu de recunoscut. Aceasta cu att mai mult cu ct compuii endogeni determin procese vasculare sau celulare i n regiunile adiacente degradrilor directe din locul lezat. Pentru a se putea nelege mecanismul interveniei mediatorilor endogeni n procesul inflamator este util ca - n prealabil - s se cunoasc modul n care sunt grupai aceti compui precum i reprezentanii mai importani ai fiecarei grupe.

 Principalele categorii de mediatori endogeni ai inflamaiei sunt : a) amine vasoactive (histamina) ; b) proteaze (plasmina, kalicreina) ; c) polipeptide (bradikinina, kalidina) ; d) acizi lipidici solubili (lizolecitina, prostaglandinele); e) constitueni lizozomali (enzime lizozomale) ; f) limfokine (proteine intracelulare din limfocite stimulate).

AMINELE VASOACTIVE
Din categoria aminelor vasoactive principalul reprezentant este histamina. Ea rezult din aminoacidul histidina, sub aciunea enzimei histidindecarboxilaza i, dup mplinirea rolului sau biologic, este inactivat enzimatic (prin dezaminare oxidativ) de ctre histaminaza (fig. VII-1). Histamina se afla, n special, n mastocitele din diverse esuturi i n bazofilele sanguine. ( cantiti mari de histamin se gsesc n unele celule din mucoasa stomacal.) Sub aciunea stimulilor noxici (ca i a iniiatorilor imunologici, chimici sau a medicamentelor), histamina este eliberat din mastocite prin liz celular. Cu toate acestea, aa cum au dovedit diverse studii histochimice, eliberarea histidinei din mastocite poate avea loc i fr citoliz. Odat eliberat, histamina intervine direct asupra microvascularizaiei, provocnd vasodilatarea arteriolelor i venulelor. Histamina acioneaz direct asupra celulelor endoteliale vasculare - n special, ale venulelor - determinnd formarea de spaii goale la nivelul jonciunilor intercelulare, ceea ce are ca rezultat.

 Scurgerea prin goluri a fluidului i proteinelor plasmatice. Este de remarcat faptul c histamina mediaz numai modificrile vasculare timpurii observate n procesul inflamator, nefiind implicat n modificrile care apar mai trziu i care menin permeabilitatea vaselor. De asemenea, histamina nu mediaz, n nici un fel, modificrile celulare care apar n inflamaia acut. n esutul gingival uman se afl un numar relativ mare de mastocite care asigur astfel i un debit mare de histamin. Aceast histamin mediaz modificrile vasculare timpurii care au loc n cursul inflamaiei gingivale acute. Studii relativ recente tind s arate ca histamina, nlesnind creterea tranzitorie a permeabilitii vasculare, asigur trecerea n spaiile extravasculare i a enzimelor din categoria proteazelor. Acestea devenind active mediaz - la rndul lor modificrile tisulare subsecvene constatate n inflamaiile gingivale.

PROTEAZE I PRODUSE POLIPEPTIDICE

n celule i n vase se afl un bogat echipament enzimatic. Printre aceste enzime se afl i proteazele, o categorie special de hidrolaze care scindeaz proteinele n peptide. Att timp ct se afl n celule i vase, proteazele sunt inactive dar se activeaz n spaiile extracelulare i extravasculare. Proteazele activate,
acionnd asupra substra-

Fig. VII-2. Structuranonapeptidului bradikinlna (sageata arata locul de scindare sub actlunea kintninazei Inactivante). telor corespunztoare catalizeaz scindarea lor hidrolitic n compui (peptide sau polipeptide) care joac rolul de mediatori endogeni n procesul inflamator.

 Ca exemplu deproteaze care acioneaz n modul descris poate fi citat cel al enzimelor kalicreinice. Acestea catalizeaz scindarea hidrolitic a substratelor numite kininogene prezente n fraciunea -globulinic a proteinelor plasmatice sau alte substrate din esuturi. n urma hidrolizei substratelor respective rezult cel puin 4 polipeptide distincte, cu marcat activitate vascular, numite kinine.

Una din polipeptidele kininice, bradikinina, ia natere sub aciunea kalicreinei din plasma asupra fraciunii 2-globulinice din proteinele plasmatice. n fig. VII-2. Kininele sunt mediatori endogeni foarte activi n fazele mai trzii ale inflamaiei acute (spre deosebire de histamina care intervine n fazele timpuri).

Cteva nanograme din peptidele kininice pot determina vasodilataii mari, creterea marcat a permeabilitii vasculare i durerea n regiunea inflamat.

 Dup ndeplinirea rolului de mediator bradikinina este inactivat prin ndepartarea hidrolitic a argininei, aminoacidul C-terminal, sub aciunea carboxipeptidazei numit kinininaz. Deoarece activitatea carboxipeptidazelor este inhibat la pH slab acid (6,0-6,5) - frecvent ntlnit n esuturile inflamate - bradikinina nu mai este scindat i continu s-i exercite aciunea sa de mediator al inflamaiei acute. Sistemul kalicreina-kinina intervine adesea i n inflamaiile gingivale acute.

n fluidul gingival al pacienilor suferinzi de parodontite s-a decelat activitate kalicreinic i s-au evideniat kinine.

Gradul de inflamaie gingival este n raport direct cu intensitatea activitaii kininice din esutul respectiv. Aplicarea extractelor de plac dentar pe gingii sntoase din punct de vedere clinic induce inflamaii gingivale acute caracterizate prin creterea marcat a permeabilitii vasculare i prin prezena n exsudatele gingivale a unor intense activiti kalicrein-kininice.

ACIZII LIPIDICI SOLUBILI

Din categoria acizilor lipidici solubili cele mai reprezentative substane sunt prostaglandinele. Importana pe care o prezint aceti compui - ca mediatori n procesul inflamator - a fost pus n eviden de curnd. Prostaglandinele cuprind n constituia lor un nucleu ciolopentanic saturat i catene de acizi grai parial nesaturate. Din punct de vedere constituional, prostaglandinele sunt strns nrudite cu acizii grai superior alifatici, polinesaturai, de felul acidului arahidonic.

Ele provin chiar din asemenea acizi sub aciunea unei enzime lipidoxidazice.

 n natur se ntlnesc patru grupe (serii) de prostaglandine desemnate prin iniialele : E, F, A i B. Acestea difer ntre ele - din punct de vedere structural - prin locurile de plasare a dublelor legituri i prin liganzii la catenele alifatice sau la nucleul ciclopentanic.

Deosebirile structurale atrag i diferene ntre rolurile lor fiziologice i farmacologice.

Prostaglandinele din seria E, n mod particular prostaglandina E2, joac un rol important de mediator chimic endogen n procesul inflamator. Alte prostaglandine spre exemplu, cele din seria F - au activitate contrar, intervenind n procese anti-inflamatorii.

 Nivele ridicate de prostaglandine E2 s-au constatat i n esutul gingival inflamat, ceea ce confirm rolul su de mediator endogen al inflamaiei. innd seama de faptul c prostaglandina E2 stimuleaz i resorbia osoas - caracteristic parodontozelor prezena ei n esutul gingival inflamat este cu att mai grav din punct de vedere clinic. Intervenia prostaglandinelor n diverse procese biologice trebuie s fie pus n relaie direct cu aciunea pe care o exercit aceste substane asupra nivelelor celulare ale AMP-ului ciclic.