TIROIDITE

TIROIDITE
Inflamatii ale tiroidei cu caracteristici etiologice, biologice, histologice, clinice si evolutive disparate

CLASIFICARE
ACUTE: bacteriene, micozice, virale SUBACUTE CRONICE: Limfocitare

Tuberculoase
Parazitare Riedel

TIROIDITA ACUTA
Montegia 1789 prevalenta: 0.5 % din patologia tiroidiana factori predispozanti:
sex feminin ( F/B = 2/1) imunitate scazuta: SIDA, hemopatii maligne

cauza favorizante locale: chist tiro-glos, cancer anaplastic

cancer in sfera ORL infectie hematogena rara tiroida are o aparare naturala

TIROIDITA ACUTA
Germeni: obisnuiti: Gram+
streptococ, stafilococ auriu, penumococ

rari: Gram

salmonela, escherichia coli, haemofilus, gonococ, psudomonas

virusi:

HIV, pneumocistis carinii, in timpul bolii ghiarelor de pisica si febrei Q

SEMNE GENERALE SI FUNCTIONALE

Febra este constanta Durere profunda si severa cu senzatie de plenitudine si iradiere ascendenta Disfagie - 90 % din cazuri Dispnee 50 % Disfonie si tuse spasmodica

TIROIDITA ACUTA
SEMNE CLINICE
Debut brutal
Subiectul are capul flectat anterior, cu privirea fixa, dispneic, inghitind frecvent si incapabil sa ridice vocea tiroida este marita de volum, edemul putind sa se intinda de la menton la manubriul sternal palparea este dificila si examenul corect este rareori posibil mobilitatea este redusa fluctuatia este evidenta cu abcedarea

TIROIDITA ACUTA
EXAMENE PARACLINICE
VSH crescuta polimorfonucleare crescute cresterea Alpha 2 globulinelor hemoculturi uneroi pozitive

IMAGERIE
echografie: aspect hipoechogen mai caracteristic la constiturea abscesului scintigrafie clasica: nodul rece fara delimitare scinigrafie cu gallium citrat: acumularea radionuclidului in zona rece citolologie prin FNB: PNN

TIROIDITA ACUTA
echografie

TIROIDITA ACUTA
histologie

TIROIDITA ACUTA
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
tiroidita subacuta hemoragie intratiroidiana sau intrachistica infectii cervicale extratiroidiene

EVOLUTIE SI COMPLICATII:
extensie locala cu mediastinite si fistulizare in organele vecine recurenta complicatii compresive locale acute complicatii vasculare: tromboze, paralizii ale corzilor vocale exceptional hipotiroidie

TRATAMENT:
antibioterapie tratament chirurgical - drenaj

TIROIDITA TUBERCULOASA
Raritate!
miliara cazeoasa abces rece al tiroidei Nodul dur, aderent suspect

Scintigrafie : nodul rece

ABC: puroi caracteristic care impune culturi pe medii specifice TIROIDITE PARAZITARE

Parazitare
Hidatodoza: uni sau polinodulara : niciodata punctie daca este suspectata!

TIROIDITA TUBERCULOASA

TIROIDITA RIEDEL
TIROIDITA LEMNOASA, FIBROASA
Expresia tiroidiana a unei fibroze sistemice cre invadeaza structurile adiacente:

psuedotumor orbitis
mediastinita fibroasa fibroza retroperitoneala, scleroza cailor biliare HISTOLOGIE: fibroza extensiva care invadeaza vasele gitului si traheea PREVALENTA: 200 in ultimii 100 de ani, afecteaza femeile peste 40 de ani CLINICA: tiroida marita de volum, de consistenta lemnoasa aderenta la structuriel adiacente

ECHO: Zona intens hipeschogena

ABC : inadecvat TRATAMENT: chirurgical

TIROIDITA RIEDEL

TIROIDITA SUBACUTA DE QUERVAIN

1904: DE QUERVAIN descrie clinica 1936: sunt recunoscute ca entitati speciale

1948 CRILE; descrierea histologiei

Inflamatie autolimitata a tiroidei care afecteaza in particular femeile Sex ratio F/B: 3,6/1 10,6 /1

PREVALENTA :
1 caz TS pentru 5 cazuri de boala Graves si pentru 20 cazuri TAI 0,01 % din totalul spitalizarilor 1,89 % din subiectii cu disfucntii tiroidiene spitalizati

9,9 % dintre subeictii cu tirotoxicoza

1,52 % dintre subeictii investigati prin ABC
Szabolosz I. Subacute thyroidits Budapesta 2000

TIROIDITA SUBACUTA
ETIOLOGIE
probabil virala sau raspuns la o infectie virala numai virusul parotiditei epidemice a fost izolat in unele cazuri

exista uneori anticospi anti: virus Coxsakie, gripal, adenovirus

GENETICA
Purtatorii de HLA-Bw35 au risc de dezvoltare a bolii intre 8-56.6 % HLA-Bw35 permite expresia bolii nu are relatie cu evolutia afectiunii

TIROIDITA SUBACUTA
Semne clinice
Antecedente de infectie virala Durere tiroidiana Febra Disfagie Tumefactie dureroasa a tiroidei Tumefactie migratorie a tiroidei Durerea iradiaza ascendent spre urechi Simptome de tirotoxicoza Stare de rau pseudogripala

Forma clasica 1/3 90 % 90 % 90 % 50 % 76 %

Forma atipica

18 %

42 %

TIROIDITA SUBACUTA
Date de laborator Date imagistice

Viteza de sedimentare foarte crescuta Leucocitoza moderata FT4 si FT3 crescuti TSH supresat Tiroglobulina crescuta Anticopri antitirodieni crescuti tranzitor HLA-Bw 35+

Hipoechogenitate generalizata sau in puncte diseminate Hipoechogenitate localizata Absenta captarii de iod sau Tc 99 m Captare redusa 67 Gallium citrat: scinigrama pozitiva

TIROIDITA SUBACUTA

Diagnostic diferential

Evolutie si complicatii

Chist cu hemoragie intrachistica Tirotoxicoza indusa prin incarcare iodata (amiodarona) Cancer tiroidian: ABC
Particular : forma nedureroasa

Hipotirodie tranzitorie ( faza II de evolutie) Recurenta inprevizibila Vindecare Hipotiroidie definitiva <1/10

TIROIDITA SUBACUTA

TIROIDITA SUBACUTA

Echo Doppler color

Scintigrama Tc 99m

TIROIDITA SUBACUTA TRATAMENT

FORME SEVERE: GLUCOCORTICOIZI: prednison 30-40 mg /zi la debutul tratamentului cu reducerea dozei Dexametazon 3-4 mg /zi FORME USOARE: Antiinflamatorii nesteroide: indometacin

TIROIDITA AUTOIMUNA

1912 : HASHIMOTO descrie 4 cazuri de gusa limfomatoasa 1956: ROSE si WITEBSKI; tiroidite experimetale 1956: ROIT si DONIACH: identifica prezenta anticorpilor antitiroidieni Ulterior au fost descrise alte forme s-au identificat alti anticorpi s-a emis conceptul de tiropatie autoimuna cu diferite variante

TIROIDITA AUTOIMUNA
INCIDENTA
3,5 4,5 % din populatie prezinta disfunctii tiroidiene autoimune 4,6 % femei si 1,23 % barbati prezinta anticorpi antitiroidienei 15 % dintre femeile peste 60 de ani infiltratie linfocitara: 6,8 5 dintre femei si 2,7 % dintre barbati 50 % dintre cei cu anticorpi antitiroidieni au TSH> 6 U.I./ml 60 % dintre cei cu TSH > 6 U.I./ml au anticopri antitiroidieni 80 % dintre cei cu TSH > 10 6 U.I./ml au anticorpi antitiroidienei 5 % dintre cei cu TSH > 6 U.I./ml dezvolta hipotiroidie clinic evidenta in fiecare an

TIROIDITA AUTOIMUNA
PATOGENIE
predispozitie genetica agresiune virala aport de iod exagerat

PREDISPOZITIE GENETICA TEREN PARTICULAR

alte tiropatii autoimune in familie
aparitia la subiectii cu alte afectiuni genetice :Turner, Down asocierea cu alte afectiuni autoimune: poliendocrinopatii autoimune tip I si II (ICSR, menopauza precoce) hipofizita autoimuna, anemia Biermer, sd, Sjogren, lupus, poliartrita reumatoida, miastenia gravis, pneumopatie interstitiala Grupe tisulare predispuse: HLA-DR3 si HLA-DR4 Klinefelter,

TIROIDITA AUTOIMUNA
Agresiunea virala: prezumata dupa observarea de autoimunizari Modificari ale aportului iodat excesul de iod determina modificari ale configuratiei Tg care devine antigenica in prezenta unei anumite predispozitii individuale expunere la agresiuni virale sau de mediu determina modificari ale configuratiei Tg cu dezvoltarea procesului autoimun

TIROIDITA AUTOIMUNA
HISTOLOGIE: infiltratie linfocitara cu formare de foliculi cu centri clari infiltratie linfocitara simpla celule Hurthle, mari cu citoplasma eozinofila fibroza mai mult sau mai putin importanta regenerare sau proliferare foliculara uneori cu caracter nodular

TIROIDITA AUTOIMUNA
TIROIDITA HASHIMOTO DATE BIOLOGICE
T4, T3 frecvent normale
TSH normal raspuns exagerat la TRH anticorpi anti TPO 100 %

gusa
stare metabolica eutiroidie 80 % hipotiroidie 15 % hipertiroidie 5 % TRATAMENT: HORMONI TIROIDIENI

anticorpi anti TG 90 %
anticorpi TBII 15-20 % ECHO Tiroidda cu volum crescut sau nu dar inenst hipoechogena Scintigrafie : captare neomogena ABC: linfocite si celule Hurthle

TIROIDITA AUTOIMUNA
FORME CLINICE: HASHITOXICOZA LA COPIL SI ADOLESCENT: ATROFICA SILENTIOASE SAU INDOLORE TIROIDITA DE POSTPARTUM:
hipotiroidie tranzitorie sau definitiva pedispozitie detectabila din luna a VI-a prin prezenta anticpilor: gusa difuza eutiroidiana 10-15 % din gusile de la copil sau adolescent

faza de hipertiroidie + depresie postpartum 11-12 saptamini post-partum

TIROIDITA SI LIMFOMUL MALIGN TIROIDITA SI CANCERUL TIROIDIAN IATROGENE:

interferon, aportul masiv de iod, radioterapia externa

TIROIDITA AUTOIMUNA HISTOLOGIE

TIROIDITA AUTOIMUNA ASPECT CLINIC

TIROIDITA AUTOIMUNA ASPECT CLINIC

TIROIDITA AUTOIMUNA ASPECT CLINIC

TIROIDITA AUTOIMUNA ECHOGRAFII

TIROIDITA AUTOIMUNA ECHOGRAFII

VARIANTA ATROFICA

INCIDENTA NODULILOR TIROIDIENI

CLINIC: 4-7 % (5-20%) NECROPTIC 40-50 % (30-60%)

ECHOGRAFIC 16-67 %
CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI: -

BARBATI: 27,37 %

- FEMEI: 30,3 %

LA COPII: 1-2%
PREVALENTA CRESTE CU VIRSTA: 0,08 % / an
CANCER: < 10 % NODULI PALPABILI, <5 % NODULI ECHODETECTABILI NODULI 4 % DIN POPULATIE X 4% RISC= INCIDENTA PREZUMATA: 1,6/103 PREVALENTA REALA: 0.025-0,050/103 1/30 MICROCANCERE AJUNG LA RELEVARE CLINICA (MEYER 2000)

NODULUL TIROIDIAN
CHIST PROLIFERARE HETEROGENA IN ZONELE ENDEMICE ADENOM TIROIDITA

CANCER
LIMFOM LEZIUNE EXTRATIROIDIANA

NODULUL TIROIDIAN
AUTORUL (ANUL)
Reshetnikov 1990 Filatov 1991 Brander 1991 Finlanda

ARIA INVESTIGATA
CIS CIS

INCIDENTAGUSII NODULARE

18,8 %

3,45 %
27,3 %Solitar 57 %
Multinodular 43 %

Hintze 1992
Grun 1992 Mettler1992

Germania,

> 60 ani

24,78 %
27,6 %
Femei: 36 %, barbati: 18,8 %

zona endemica

Germania
Prevalenta gusii: 37,7 %, iod scazut

Ukraina, in aria Cernobil

Copii: 0,5 % Adulti 14,9 %

Mogos 1994

Iasi, Romania

Femei: 30,3 % Barbati: 27,7 %

61,84 < 1 cm, 21 % 1-2 cm.9,2 %> 3 cm

INCIDENTA CANCERELOR TIROIDIENE INCIDENTA

B/106
USA: Japonia: 2,4-2,8 0,7 1.1 Australia:

MORBIDITATE:
F/106
5,6-6,2 2,1 2
SOKAL 1954: CUTTLER 1975: INGBAR 1981: IMPIERI 1984: 12 / 106/an femei: 52 /106/an barbati: 21/ 106/an 36 / 106/an 10-30 / 106/an Noi cazuri /106/ an

Hawai:
Germania:

3,1
2,7

USA: 85-95: 13.856 cazuri = 1 % Cancer Data Base

MAZAFFERRY 1988: 37 / 106/an

Necroptic:
Honolulu: 15,16% Hiroshima 25,3 USA: 1,09-1,84

CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE EPITELIALE

BENIGNE:
Adenomul folicular cu varianele sale Adenomul folicular cu caractere atipice Adenomul trabeculat hialinizant Adenomul cu celule oxifile Adenomul cu celule in inel cu pecete Adenomul cu lipide

NONEPITELIALE
BENIGNE:
Paragalgliomul Teratom Tumori meznechimale vasculare

miogene
neurale

MALIGNE
CARCINOMUL FOLICULAR CARCINOMUL PAPILAR CARCINOMUL MEDULAR CARCINOMUL NEDIFERENTIAT ALTE: CU CELULE SCUMAOASE, MUCOEPIDERMOID

MALIGNE
LIMFOPROLIFERATIVE: Hodgkin Nonhodgkin Plasmocitom SARCOAME TUMORI METASTATICE

CLASIFICAREA TUMORILOR TIROIDIENE

ETIOPATOGENIA TUMORILOR TIROIDIENE

Iradierea externa:
..pina in prezent singurul factor carcinogenetic tiroidian recunoscut la om este iradierea externa (Hard 1988) - Duffy si Fitzgerald 1936: primele observatii de cancer papilar la copii iradiati pentru leziuni benigne ale capului si gitului Dinamica noilor cazuri de cancer tiroidian in Belarus 1990-1995 efectul Cernobil ( Pacini: J.Clin.Endorinol.Metab.1997)

1990 31, 1991 66, 1992 72, 1993 94, 1994 96, 1995 90

78.8 % sub 14 ani

Dupa 1996: scade incidenta in cohorta celor de 9 ani la accident si ramine stationara in cohorta celor de 5 ani

Numar de cancere prezumate: 10- 40 Cernobil: 200 - 800

Susceptibilitate crescuta: - toti copii iradiati extern -cei iadiati extern pentru alte neoplazii -Virsta sub 20 ani

Cancere in exces datorate efectului

-Sexul feminin (risc usor crescut:CO, inductori de ovulatie, scazut: fumatoare) -Predispozitia genetica la dezvoltarea defectelor de reparare ale ADN

CONTAMINAREA RADIOACTIVA DUPA CERNOBIL 1986 - ROMANIA

ETIOPATOGENIA TUMORILOR TIROIDIENE

ROLUL APORTULUI IODAT
Iodul favorizeaza cresterea incidentei cancerului papilar
Bacher-Stier, Ricabona 1997:2 cohorte: 1957-1970 si 1985-1990

Profilaxia iodata: creste incidenta cancerului tiroidian de la 3.07-7,8/106

creste incidenta cancerului diferentiat de la 56 % la 91,5 % creste incidenta stadiilor T1-T3, No de la 29 % la 72,2 % scade incidenta stadiului T4 de la 71, 5% la 28 % supravietuirea la 10 ani creste de la 73 % la 90,7 %

DeAndreea 1997: 1974-1976: raportul CP/CF = 0.60

1992-1994: raportul CP/CF = 6.88

Bakiri 1998: Zone endemice: CF = 42,13 %, C Anaplazic = 14 % Zone cu aport iodat suficient: CF = 36,4 %, C.anaplazic = 6,25 %

ELEMENTE ORIENTATIVE PENTRU BENINGITATE SAU MALIGNITATE IN NODULII TIROIDIENI

Element orinetativ Anamneza Benignitate Zona endemica,istoric de patologie tiroidian benigna, sex feminin, virsta inaintata Gusa multinodulara, nodul moale , fara adenomapatie Malignitate Istoric de iradiere cervicala, CMT in familie (CP?) nodul solitar cu crestere rapida,tulburari de compresiune, sex masculin, copil, adult tinar Nodul solitar, ferm, cu adenopatie, descoperirea uneo metastaze la distanta

Aspect clinic al nodulului

Examene biologice
Echografie

AAT+ la titruri mari, TSH scazut, T3,T4 crescuti

Chist pur, halou transonic, calcificaari priferice, izosau hiperechogen Nodul captor,cald benign Reducerea semnificaativa a volumului

Calcitonina serica crescuta

Nodul neregulat, absenta haloului, invazie locala,a denopatii laterocervicale Nodul hipo sau acaaptor, rece Suspect sau malign Neinfluentat sau crestere sub tratamnt

Scintigrafie ABC (FNB) Raspunsla tratamentul supresiv ccu hormoni tiroidieni

ULTRASONOGRAFIA IN NODULII TIROIDIENI

identifica apartenenta tiroidiana a formatiunii Identifica multicentricitatea in formatiuni aparent solitare identifica adenopatiile atentie la degenerescenta chistica in adenopatii ghideaza

FNB

permite stabilirea relatiilor cu structurile vecine

risc scazut: chist pur, hiper sau izoechogen, halou transonic, calcificari mari, periferice
risc crescut: absenta limitelor nete, microcalcificari, formatiuni vegetante intrachistice Color Flow Doppler Sonography -tip A: <30 cm/s, tip B: > 30 cm/sec (specificitate 86 % pt. neoplazii maligne - benign: halou vascular perinodular, malign: vascularizatie intranodulara

Traductorul trebuie sa reprezinte prelungirea miinii oricarui clinician

SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN

Pentru cancerele diferentiate CLASICA: I cea mai utilizata pentru diagnostic initial ( nodul acaptor), urmarire si terapie 99m Tc : fals negative : cancere captoare : 5-8 % :indiciu de malignitate : captor pe Tc, acaptor pentru 131 I
131

METODE NOI
99 Tc MIBI: meta os: sensibilitate: 73 %, specificitate; 90% meta pulmon: sensibilitate: 21 %, specificitate: 94 %

VPPozitiva : 96,1 %, VPNegativa 86,5 %

99 mTc tetrafosmin 201 Tl ambele pot fi utilizate pentru detectarea recidivelor si metastazelor fara intreruperea tratamentului

SCINTIGRAFIA IN CANCERUL TIROIDIAN

18F-

FDG PET

pentru cancere care pierd expresia NIS ( afixatoare pt. 131I) dar conserva expresia GLUC 1 expresia pentru glucose transporter 1 pentru WBS este superioara 131I, 99 Tc MIBI sau 201Tl clorid Sensibilitate: pentru meta 131I pozitive 85 % pentru meta 131I negative 75 %

RMN:

rezervata stabilirii raporturilor cu structurile adiacnete in particular pentru cancerele cu invazia traheii si esofagului

PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNB) IN DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI

ABC permite:

Detectarea cu succes a neoplasmelor tiroidiene papilare, medulare, anaplastice

planificarea preoperatorie a extinderii interventiei chirurgicale selectionarea cazurulor de tumori tiroidiene care beneficiaza de alte terapii (radio-chmioterapie) terapia chistilor tiroidieni (evacuare, sclerozare) terapia non-conventioanala a adenoamelor tiroidiene autonome si toxice -PEI

terapia non-conventionala a nodulilor reci - PEI

PUNCTIA CU AC SUBTIRE (ABC, FNB) IN DIAGNOSTICUL NODULILOR TIROIDIENI

Performante ale ABC: Performante ale ABC echoghidate

Fals negative:0,3 10 %
Fals pozitive: 0 - 37 % Sensibilitate: 69 - 97 % Specificitate: 72 -100 %

Inadecvate: 4,73 %
Sensibilitate: 87,8 - 93 % Specificitate: 78,5 - 81 % Acuratete: 79,53 - 90 %

Acuratete/fidelitate:41 97,8%

VPN - 98.13
VPP - 33,51%

Risc de malignitate in situatiile de ABC tip neoplazie foliculara: Sex masculin 43 % vs feminin 16 % Nodul > 4 cm diametru 40 % vs < 4 cm: 13 % Nodul solitar la palpare 25 % Barbat/nodul solitar/>4 cm : 80 % vs femeie, nodul < 4 cm 3%

ALTE EXPLORARI IN CANCERELE TIROIDIENE

CALCITONINA: cind este pozitiva in prezenta unui nodul tiroidian este superioara oricaror
alte explorari Fals pozitive: pina la 52 %, obligatorie in MEN 2

TIROGLOBULINA dupa tiroidectomie totala sensibilitate 94,7 % ( valoarea limita de 3 ng/ml), 84,2 % (v.limita-10 ng/ml)
specificitate 71,8 % (pt.v. limita 0,5 ng/ml), 89, 7 % (3 ng/ml), 100 % (pt 10 ng/ml)

ALTE EXPLORARI
Spectrofotometria in RMN pe tesut : dd. Benign /malign in neoplaziile foliculare

Analiza computerizata a densitatii microvasculare

Analiza planimetrica cu analizator semiautomat de imagine: diametrul nuclear > decit cel de referinta la peste 30 % din celule: sensibilitate 100 % Studiul in 3 D a vascularizatiei tumorale cu ajutorul PECAM-1

TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE

Tratamentul chirurgical
tiroidectomie totala +/- controlul ggl.santinela loboistmectomie: copil, adult tinar, cind exista posibilitatea de control controlateral, in microcancerul papilar

Complicatii:
recurent: 2-8 % hipoparatiroidie: 1-4 % (EMG corzi vocale intraoperator) hemoragii postoperatorii

Opinii conservatoare:
ablatia totala nu aduce beneficii suplimentare daca nu exista indicii de prognostic rezervat: pattern folicular, angiogeneza, invazie vasculara, extensie extracapsulara, virsta inaintata, markeri de prognostic rezervat

TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV Indicatii (Schlumberger 2000)
-rezectie incompleta - rezectie completa daca exista factori de risc de recurenta sau meta : <16 ani sau > 45 ani -variante papilara: cu pattern inalt,columnar, difuz sclerozant - varianta foliculara: invaziv sau mai putin diferentiat, Hurthle cell - tumori mari, cu extensie extracapsulara, meta ggl, metastaze -Tiroglobulina peste 3 ng/ml la 3 luni de la tratament - exceptional: preoperator pentru reducerea volumului tumorilor mari rezultate favorabile

131I

Ablatie: 30 mCi suficient sau calculata functie de captare cu ablatie totala de 80% (atentie poate fi mai mare in zonele endemice, fara semnificatie de tesut restant excesiv) Terapie 100-150 mCi pt. recurente locale sau metastaze la distanta pt.copii: 1 mCi/Kg
Atentie: evitarea aportului iodat inainte de administrare si asocierea cu Litiul cresc acumularea si retentia radionuclidului in leziune

TRATAMENTUL CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE

TRATAMENTUL CU IOD RADIOACTIV Efecte secundare acute: xerostomia profilaxie prin aminofosmin (radical scavanger) sialadenita 33 % aguezia 27 % hiposalivatia 42 % accidente cerebrale HIC prin edemul metastazelor cerebrale
131I

soc
alopecia tranzitorie - 28,2 % Imunosupresie tranzitorie biologica

Efecte secundare cronice: leucemia acuta efecte asupra fertilitatii: doza testiculara gamma: 18-20 mCi, beta: 3-14 mCi

TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR TIROIDIENE DIFERENTIATE

URMARIREA:
Tiroglobulina (IRMA)
rste cel mai bun indicator nedetectabila la 98 % din cei in remisiune detectabila la 5 % din cei cu meta ggl. la cei cu reccurente sau metastaze: detectabila si creste la oprirea tratamentului (56 %) sau sub rhTSH (52%) erori : tesut restant, anticorpi anti Tg. RT-PCR mARN pt. Tg la cei cu t-ectomie totala

TRATAMENTUL SUPRESIV:
L-Thyroxina >/= 200 g/zi 2,1-2,8 g/Kg.corp/zi Pt TSH < 0.1 UI/ml Nu este neaparat necesara supresia: cind Tg < 2 ng/ml cind nu exista factori de risc recidiva

WBS: 6-12 luni:

Tg < 10 ng/ml : 100 mCi2-5 mCi

rhTSH 10 UI repetat la 2-3 zile apoi 4 mCi 131 I cu WBS la 48 ore

Tg . 10 ng/ml: 100 mCi

Pt cei cu Tg + si WBS negativ: 18 F-FDG-PET

Rx TERAPIA IN CANCERUL TIROIDIAN DIFERENTIAT

Indicatii exceptionale cancerul papilar T4 N1B se poate asocia cu captante

131

se poate executa pe metastaze necaptante sau

Amelioreaza rata de recidive locale peste 45 ani

TRATAMENTUL SI URMARIREA CANCERELOR MEDULARE

Tiroidectomie totala La 6 saptamini CEA,CT,Test PG
CT<50 Pg-CT<500 crestere Repeta anual

Repeta anual

Repeta la 2 ani

Stabil.asteptare

Fara meta detectabile

CT>50 PG-CT>500

US,CT,RMIN
negative

Cateterism venos Micrometa PG CT =N Meta.dist Medical tt sau Imunoscintigrafie(AEH)

Repeta anual

abstentie
Fara detectie de tumora Meta ggl rezectie

Chir.incompleta
Modigliani 2000

Repeta anual

TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN ANAPLASTIC

Forme nediferentiate Cancer anaplastic RX
131 IRA >150 mCi WBS + rezectie iradiere RX Chemoterapie supresia TSH cu T4 Flavonoizii Terapie genica Prodrug suicide gene therapy

Rediferentierea Ac.13 cis retinoic

5 mg/zi 5 saptamini

Chemoterapie
Doxorubicin+cisplatin+bleomicin Doxorubicin+cisplatin+vindesin Metoxantrone, aclarubicina, taxol

5 - azacitidina
demetilarea promoterului NIS cu restabilorea captarii

Chemorezistenta
MDR-1 multidrug resistance protein = glicoproteina P MRP TOP II topoizomeraza II Pompeaza drogul in afara celulelor

RAPORTUL DINTRE DIFERITE FORME HISTOLOGICE DE CANCER TIROIDIAN % 1975 2000

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)

60

53.3 48.2
44.1

50

39.53
40

30 21.48 16.54 20

14.3 9.3 10.5 7.4 2.96

Papilar Folicular FPNedif Anaplastic

10

0 <1980 1981-1990 1991-2000

EVOLUTIA RAPORTULUI DINTRE CANCERUL PAPILAR SI CEL FOLICULAR 1975 2000

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI (326 CAZURI)
3.5 3 2.5 2 1.5

3.5

3.14

2.21 1.86 1

1 0.5 0

<1980

1981-85

1986-90

1991-95

1996-2000

Lind p. 1998: raportul dintre CP/CF depinde de aportul iodat: 6,5/1 - 3,4 /1: aport iodat crescut; 3,7/1 - 1,6/1: aport iodat moderat 1,6/1 - 1,19/1 zone cu deficit iodat

DATELE CLINICE IN DIFERITE FORME HISTOLOGICE DE CANCER TIROIDIAN %

70 60 50 40 30 20 10 0

Papilar Folicular Mixt/dedif Nediferentiat Medular

NS

Nsad

GP

GPad

Metap

Metaos

ALGORITMUL DE EXPLORARE IN NODULII TIROIDIENI CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

NODUL TIROIDIAN
CHIST ECOGRAFIE SOLID SAU PARTIAL CHISTIC

BENIGN ABC

ABC

SCINTIGRAFIE

SUSPECT SAU NEOPL.FOLIC

MALIGN

EVACUARE, SCLEROZARE

T4

CALD

RECE

VINDECA RE

REFACERE

RISC SCAZUT

RISC CRESCUT

TIROIDECTOMIE SUPRAVEGHERE /PEI E.Zbranca si col.Simp.Nat.Endocrinol.1995, Endocrinologie Clinica 1997

Aspectul scintigrafic si echografic al unul cancer folicular

CMT- nodul tiroidian hipoechigen cu adenopatie

Cancer foliculopapilar dezvoltat la un subiect cu LGC

Aspct de chist cu formatiune intrachistica Cancer papilar cu degenerescenta chistica

Cancer medular tiroidian multicentric la un subiect cu MEN II a

CLASIFICAREA CLINICA A CANCERELOR TIROIDIENE

STADIALIZAREA CLINICA A CANCERELOR PAPILARE SI FOLICULARE

BOLNAVI SUB 45 ANI

STADIUL I - orice T, orice N, M0
STADIUL II - orice T, orice N, M1

BOLNAVI PESTE 45 ANI

STADIUL I - T1, N0, M0
STADIUL II - T2 / T3, N0, M0

STADIUL III - T4, N0,M0, orice T,N1,M0

STADIUL IV orice T, orice N, M1 STADIALIZAREA CLINICA A CANCERULUI MEDULAR STADIUL I - T1, N0, M0

STADIUL II - T2 / T3 / T4 , N0, M0
STADIUL III orice T, N1, M0 STADIUL IV orice T, orice N, M1

FACTORI CARE DETERMINA PROGNOSTICUL CANCERELOR TIROIDIENE

FACTORI DEPENDENTI DE BOLNAV

VIRSTA SEX

SCORURI PROGNOSTICE

AGES
Age, Grading, Extension, Size

FACTORI DEPENDENTI DE TUMORA

TIP SI SUBTIP HISTOLOGIC DIMENSIUNI MULTICENTRICITATE INVAZIE LOCALA METASTAZE GANGLIONARE METASTAZE LA DISTANTA

AMES

Age, Metastases, Extension, Size

MACIS Metastases, Age, Completion of resection, local Invasion, Size

TERAPIE

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

120

100

80 PAPILAR 60 FOLICULAR MEDULAR NEDIF

40

20

0 0 5ANI 10 ANI 15 ANI

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI
120

100

80

60 PAP.PUR PAP/FOL 40

20

0 0 5 ANI 10 ANI 15 ANI

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

120

100

80 Fol.inalt dif. Fol slab dif

60

40

20

0 0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE FORMA HISTOLOGICA

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

120

100

80 Dif/nedif Nedif.

60

40

20

0 0 1 an 2 ani 3 ani 4 ani 5 ani

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE VIRSTA

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

120

100

80 <45 ani > 45 ani

60

40

20

0 0 5 ani 10 ani 15 ani

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE SEX

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

120

100

80 Femei Barbati

60

40

20

0 0 3 ani 5 ani 10 ani 15 ani

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE IN FUNCTIE DE STADIUL TNM

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

120

100

80
STADIUL I STADIUL II STADIUL III STADIUL IV

60

40

20

0 0 5 ani 10 ani 15 ani

SUPRAVIETUIREA IN CANCERELE TIROIDIENE DIFERENTIATE FUNCTIE DE TERAPIE

CLINICA ENDOCRINOLOGICA IASI

120

100 80 TT-IRA 60 Tsubt-IRA Tsubt-Rx TECT 40 20

0 0 5 ANI 10 ANI 15 ANI

Concluzii
1. 2 3. S-au acumulat date multiple asupra patogeniei tumorilor tiroidiene, conturindu-se rolul predispozitiei genetice in aparitia acestora Genetica moleculara deschide noi perspective in diagnosticul, tratamentul si supravegherea evolutiei cancerelor tiroidiene Diagnosticul cancerelor tiroidiene care este in fond cel al nodulilor tiroidieni se bazeaza in principal pe investigatii imagistice si citologice Calitatea actului terapeutic este dependenta in principal de cea a actului chirurgical care trebuie sa fie radical in majoritatea cazurilor

4.

5.

Principalul factor care influenteaza supravietuirea in cancerul tiroidian este forma histologica, urmat de virsta subiectului si calitatea actului terapeutic in ansamblu.