Sunteți pe pagina 1din 7

Metode si tehnici de evaluare clinica a copilului

Cursul 1

SPECIFICUL EVALUĂRII CLINICE A COPILULUI

Perioada copilăriei şi problematica acesteia reprezintă unele dintre cele mai interesante, dar şi dificile provocări la care poate răspunde un psiholog clinician. De cele mai multe ori, psihologul clinician este solicitat să examineze un copil mic, care în general nu cere nimic, care nu ştie, de cele mai multe ori, de ce se află în cabinetul psihologului. Psihologului i se cere să elimine o conduită considerată în general ca bizară sau nepotrivită de către persoane din anturajul copilului (părinţi, profesori, vecini, asistenţi sociali etc.), conform unor criterii de cele mai multe ori externe şi adaptative. Provocările pentru psiholog sunt majore: vârsta, problemele de comunicare, imaturitatea sau blocajele afective ale copilului fac de multe ori extrem de dificilă evaluarea psihologică a acestora. Psihologului clinician i se cere să evalueze starea psihologică actuală a unui copil, capacitatea potenţială de a menţine o dezvoltare satisfăcătoare sau, dimpotrivă, riscul incapacităţii pentru o dezvoltare satisfăcătoare. În evaluarea psihologică a copilului, mai ales dacă vorbim despre copii cu dificultăţi, este dificil de separat ceea ce ţine de un demers de investigare, de analiză a conduitelor copilului, de ceea ce ţine de un demers terapeutic. La copil, planurile diagnosticului clinic, ale evaluării psihodinamice şi ale recomandărilor terapeutice sunt strâns legate. Psihologul clinician se confruntă deci cu necesitatea evaluării caracterului patogen/maturativ al unei anumite conduite a copilului. Acest lucru necesită însă foarte solide cunoştinţe de psihologie developmentală, de psihodinamică, de psihodiagnostic, de psihologia personalităţii, toate acestea oferind, în cele din urmă, o cunoaştere aprofundată a ceea ce înseamnă „dezvoltarea normală” a copilului. Diferenţierea dintre normal şi patologic în domeniul evaluării psihoclinice a copilului este mult mai dificilă şi mai sensibilă decât în domeniul evaluării clinice a adultului, ea nu se lasă întotdeauna percepută cu aceeaşi claritate. Alături de conceptele clasice de FILOGENEZĂ (ce caracterizează evoluţia speciei) şi de ONTOGENEZĂ (ce caracterizează dezvoltarea individului pornind de la patrimoniul său genetic), a fost definit un concept nou, foarte util în domeniul psihodiagnozei clinice a copilului, şi anume acela de EPIGENEZĂ, care defineşte orice organizare progresivă somatică sau comportamentală a individului, care este o construcţie ce depinde simultan de programul genetic şi de materialele şi informaţiile puse la dispoziţia sa de către mediu. Acest concept susţine viziunea practicată în domeniul evaluării clinice a copilului, potrivit căreia nu putem separa evaluarea copilului de evaluarea mediului său natural.

1

Metode si tehnici de evaluare clinica a copilului Cursul 1

Aşa cum Winnicott spunea că un bebeluş nu poate exista fără mama lui, cei doi formând un tot asupra căruia se concentrează evaluarea şi efortul terapeutic al psihologului clinician, la fel de valabil este acest lucru şi pentru copilul mai mare, evaluarea normalului şi patologicului la acesta neputând să ignore acest context al mediului parental, fratern, şcolar, rezidenţial, amical etc. Numeroase conduite cu care ajunge copilul în faţa psihologului clinician şi care sunt calificate ca şi patologice de către anturaj, pot reprezenta:

- fie semne ale unui protest sănătos faţă de anturaj;

- fie dovezi ale patologiei anturajului (furtul, minciuna, delirul indus sunt adesea efectul apartenenţei la un mediu familial serios perturbat). Evaluarea clinică va trebui să ţină cont întotdeauna de contextul familial pozitiv sau negativ al

copilului. Nu avem de-a face cu o condiţionare directă, ci trebuie evaluat şi gradul de interiorizare a patologiei mediului, puterea sa patogenă pentru organizarea psihică actuală a copilului. Termenii de normal şi patologic sunt termeni indisociabili în evaluarea psihologică a copilului. Atunci când realizăm evaluarea psihodiagnostică a copilului, trebuie să identificăm dacă există sau nu un simptom, iar dacă acesta este prezent, să realizăm:

- evaluarea simptomatică – recunoaşterea şi încadrarea simptomului;

- evaluarea structurală – evaluarea ponderii şi funcţiei sale dinamice în evoluţia personalităţii copilului;

- evaluarea genetică – situarea simptomului în cadrul structurii mentale a copilului; capacitatea de progresare ce păstrează conduita simptomatică şi care autorizează organizarea structurală sau, dimpotrivă, puterea lor de fixare şi/sau regresie nu pot fi apreciate decât prin prisma unei perspective diacronice.

- evaluarea de mediu – evaluarea acestei structuri simptomatice în cadrul evoluţiei genetice şi în raport cu mediul său.

Prima acţiune a psihologului confruntat cu o conduită neobişnuită a copilului adus pentru

evaluare este aceea de evaluare a caracterului său normal sau patologic, cu alte cuvinte, evaluarea simptomatică. Întrebarea la care trebui să răspundă psihologul în evaluarea psihodiagnostică pe care o realizează este dacă această conduită a copilului prezintă, în cadrul funcţionării mentale a copilului, un efect patogen sau îşi asumă un rol organizator. Pentru aceasta, trebuie realizată:

- descriere semiologică a conduitei;

- evaluarea dinamică şi economică a respectivei conduite.

2

Metode si tehnici de evaluare clinica a copilului Cursul 1 Evaluarea dinamică trebuie să pună în evidenţă dacă Eul copilului este amputat în funcţiile sale adaptative de către compromisul simptomatic sau, dimpotrivă, dacă Eul poate să reintroducă această conduită în potenţialul său de interese sau al diverselor sale investiri. Evaluarea dinamică şi genetică încearcă să surprindă eficienţa cu care conduita simptomatică leagă angoasa conflictuală şi autorizează astfel continuarea mişcării maturitive sau se dovedeşte ineficientă în legarea acestei angoase ce reapare fără încetare, suscită noi conduite simptomatice şi împiedică mişcarea maturativă. În plus, ea încearcă să surprindă gradul de legătură dintre diversele conduite conduite observate la copil şi importanţa sectoarelor de activitate psihică păstrate, prin aceasta fiind evaluate şi capacităţile de mobilizare ale copilului şi ale mediului său extern, pe care psihologul se va putea baza în încercarea de tratament.

Conform lui Daniel Marcelli, în procesul de psihodiagnosticare clinică a copilului, trebuie să evaluăm succesiv locul simptomului, locul suferinţei şi nivelul cererii.

Sensul simptomului

Reperarea conduitei simptomatice nu este dificilă pentru psiholog, de cele mai multe ori ea fiind cea pentru care există solicitarea de consultaţie psihologică (din partea părintelui, profesorului sau chiar, deşi mai rar, a copilului). Psihologul va avea însă, de multe ori, surpriza să considere drept îngrijorător altceva decât ceea ce constituie motivul demersului parental (ex. el va descoperi o instabilitate emoţională, pe lângă dificultăţile relaţionale sesizate de părinţi). În acest moment, este important să precizăm importanţa cantitativă a conduitelor simptomatice,

influenţa acestora asupra celorlalte sectoare de activitate ale copilului, fiind important să identificăm şi alte eventuale perturbări în alte sectoare, ca şi gradul de legătură dintre aceste perturbări şi simptomul principal.

a) Funcţia conduitei simptomatice

Simptomul (conduita simptomatică) este întotdeauna expresia simbolică a unui conflict. Pentru

a evalua care este funcţia simptomului în funcţionarea generală a copilului, trebuie identificat locul în care se află cu adevărat originea simptomului (conflictul), precum şi gradul de interiorizare a conflictului. Se pot distinge astfel:

- manifestări de neadecvare între copil şi exigenţele exterioare – conflicte externe, datorate unor presiuni neadecvate ale mediului, fie aflate în discordanţă cu nivelul de maturitate atins de copil, fie de o intensitate excesivă sau insuficientă;

3

Metode si tehnici de evaluare clinica a copilului

Cursul 1

- manifestări care dovedesc un conflict intern real, unde simptomul capătă semnificaţia unui compromis, la fel ca şi la adult, dar care prin natura sa poate să intre în rezonanţă cu un conflict extern, ameninţând astfel să dureze;

- manifestări „sechelare”: consuite care, într-ţun stadiu precedent au fost expresia unui conflict, dar care au peirdut acest sens atunci când nivelul conflictual a fost depăşit graţie maturizării. În unele cazuri, ele persistă sub formă de obişnuinţă sau de trăsătură de comportamentm, sunt integrate şi sintonice cu Eul copilului, sunt recunoscute şi acceptate de familie. aceste conduite pot servi atunci ca un punct de fixare pentru expresia oricărui nou conflict şi devin astfel mult supradeterminate.

b) Locul suferinţei De cele mai multe ori, copilul nu exprimă el însuşi starea de suferinţă psihologică (cu excepţia unor crize de angoasă acută sau fobii). În marea majoritate a cazurilor, copiii – indiferent de intensitatea aparentă a conduitelor lor patologice – nu suferă din cauza lor, ceea ce nu înseamnă că acestea nu există. În aceste cazuri, suferinţa psihologică nu este cel mai bun indice de gravitate patologică sau de motivare a tratamentului.

Această suferinţă este, însă, în cele mai multe cazuri prezentă şi manifestă la anturajul copilului, ea devenind ceea ce se numeşte „cerere terapeutică”. Suferinţa părinţilor poate lua mai multe forme:

- traduce empatia părinţilor pentru propriii copii aflaţi în dificultate şi dorinţa reală de a-şi ajuta cu adevărat copiii; pune în evidenţă capacitatea de identificare cu copilul, care asigură un nivel de motivaţie suficient pentru a-şi sprijini copilul în demersul terapeutic;

- traduce rana narcisică a părinţilor, datorată imaginii devalorizante pe care le-o transmite copilul: eşecul acestuia în raport cu alţi copii de aceeaşi vârstăm conduitele deviante. Această situaţie apare mai ales atunci câmd propriile conflicte şi patologii narcisice intră în rezonanţă cu suferinţa copilului. Vorbim aici despre „copilul – simptom al părinţilor”, care este tributar nivelului patologic parental;

- traduce rejecţia copilului de către părinţi – părinţii sunt deranjaţi în confortul lor general de conduita patogenă a copilului şi doresc să fie „debarasaţi” de ea. Nu vor să-şi înţeleagă copilul, nu colaborează cu psihologul, externalizează adesea conflictul pentru a nega un eventual sentiment de vinovăţie (sunt de vină fiziologia copilului, şcoala, societatea etc.). Î acest caz, conduita patologică a copilului poate fi adesea văzută ca traducând dorinţa sa de relaţie cu părinţii sau ca o renunţare abandonică la această relaţie.

4

Metode si tehnici de evaluare clinica a copilului

Cursul 1

Uneori, părinţii nu au ei o plângere sau o suferinţă personală în raport cu starea copiilor lor, ci vin la sfatul unui terţ (prieten, profesor etc., care le sesizează aspectul patologic al unor conduite ale copilului). Această situaţie are mai multe explicaţii:

- părinţii nu percep natura manifestărilor simptomatice ale copilului lor dintr-un exces de identificare cu copilul, ale cărui conduite patogene sunt similare cu cele din copilăria părinţilor: „şi eu eram timid”, „şi eu eram fricos” etc. (cazul pozitiv). Acest exces de empatie şi această acceptare familială a simptomului fac ca acesta să fie sintonic cu Eul copilului şi cu dinamica familială;

- părinţii nu percep sau nu recunosc natura manifestărilor simptomatice ale copilului, deci nu suferă din această cauză pentru că ei nu o percepţie adecvată a copilului în autonomia şi individualitatea sa, copilul fiind inclus într-o relaţie fuzională sau fiind doar ignorat în realitatea sa psihică individuală.

Suferinţa mediului extern se referă, din punctul de vedere al psihologului clinician, la răul provocat de comportamentul copilului. Cel mai frecvent apare suferinţa legată de şcoală. Cererea unor profesori pentru consult psihologic al unui copil poate să traducă:

- o preocupare sinceră şi profundă pentru dezvoltarea normală a copilului, în faţa dificultăţilor şcolare şi relaţionale ale unui copil;

- nevoia de a scăpa de disconfortul produs de un copil care nu este adaptat „normei” sociale, educative, culturale şi care, prin ieşirea sa din normă, „perturbă clasa”. Apare aici necesitatea de a-i lua şi pe aceşti profesori ca parteneri în activitatea de evaluare a copilului. Uneori, solicitarea pentru consult se poate realiza şi la presiunile exercitate asupra părinţilor de către alte persoane din anturajul copilului: bunici, mătuşi, unchi, vecini, profesionişti în protecţia copilului. Această situaţie poate servi uneori clinicianului ca un indicator al interacţiunilor sociale în care este prins copilul şi familia acestuia.

c) Capacităţile de schimbare Evaluarea presupune şi aprecierea posibilităţilor de a odifica, chiar uşor, interacţiunile familiale cele mai deviante sau cele mai patogene. Aici trebuie să se ţină cont de faptul că anumite patologii ale copilului au determinat deja în familie o serie de reamenajări defensive, cu puternice beneficii secundare, care fac dificilă intervenţia şi modificarea (reîntărirea unei legături mamă-copil infantile şi regresive, stabilirea unei relaţii privilegiate cu darea la o parte a fratriei, instalarea într-o conduită de

5

Metode si tehnici de evaluare clinica a copilului Cursul 1 eşec cu atitudine de prestanţă). Evaluarea presupune aprecierea uşurinţei sau a dificultăţii cu care se poate interveni în aceste relaţii, gradul de mobilizare, uşurinţa de schimbare sau, din contra, rezistenţa la orice schimbare în modalităţile de interacţiune familiale şi/sau sociale din jurul simptomului. Uneori, se întâmplă ca simptomul să reziste doar în virtutea aceastor beneficii secundare, sensul primar şi iniţial dispărând demult. Evaluarea acestor interacţiuni familiale face necesară întâlnirea grupului familial (copil, tată, mamă, fratrie, bunici) înaintea oricărei decizii finale diagnostice şi terapeutice.

d) Sensul conduitei simptomatice Contează, în evaluarea conduitei simptomatice, nu doar semnificaţia sa în evoluţia psihogenetică a copilului însuşi, ci şi locul pe care acest copil vine să-l ocupe încă dinaintea naşterii sale, în dinamica familială, şi chiar dinainte de conceperea sa, în structurile genealogice parentale. Când terapeutul înţelege sensul genetic şi istoric al simptomului, el înţelege mai bine dinamica familială şi rezistenţele care se opun oricărei schimbări. Nu este suficient însă să înţelegi sensul inconştient sau preconştient al simptomului, deoarece, la copil, un simptom o dată constituit, reprezintă apoi un punct de fixaţie patogen, activ atâta timp cât persistă, sursă de distorsiune potenţială în raport cu mişcarea de maturizare a copilului. În evaluarea psihodiagnostică, căutarea sensului genetic şi istoric al simptomului este secundară punctelor anterior prezentate de investigare, urmând a dobândi un rol mai important în terapie.

Nivelul răspunsului

Investigarea acestor elemente complexe legate de conduita patologică a copilului face necesară

mai mult decât o întâlnire. Sunt necesare 3-4 întâlniri cu copilul, dintre care cel puţin două cu părinţii. Ca modalităţi de abordare, contează în bună măsură orientarea teoretică şi metodologică la care aderă psihodiagnosticianul:

- unii clinicieni preferă să-i asculte mai întâi pe părinţi, alţii pe copil;

- unii îi primesc pe părinţi fără copil, alţii care nu-i văd pe părinţi decât în prezenţa copilului; Prin aceste întâlniri prealabile de investigaţie, se stabilesc:

- natura dificultăţilor, a locului şi intensităţii suferinţei;

- nivelul exact al cererii;

- capacitatea de modificare a interacţiunilor patogene;

- gradul de motivaţie a copilului şi mai ales a părinţilor, capacitatea lor de reflecţie şi de reelaborare între întâlniri a ceea ce s-a spus, a toleranţei lor la frustrare.

6

Metode si tehnici de evaluare clinica a copilului

Cursul 1

Aceste întâlniri de evaluare se completează cu investigaţii mai specifice, în diverse sectoare de activitate psihică a copilului (examenul psihologic, cu toate ariile sale de investigaţie). Sinteza acestor informaţii disparate permite o primă ipoteză de diagnostic, asociată cu o reflectare asupra posibilităţilor de intervenţie terapeutică.

Înainte de a se lua o decizie terapeutică pe baza evaluării psihodiagnostice, este necesară o reflecţie atentă asupra cazului copilului, a familiei sale şi a contextului său social, care să precizeze:

- ce ar fi ideal - idealul;

- limita dincolo de care orice acţiune terapeutică este nulă şi neavenită - indispensabilul;

- ceea ce este posibil - posibilul.

Rolul întâlnirilor de evaluare este acela de a face ca posibilul să se apropie de ideal şi să se îndepărteze de indispensabil („pregătirea parentală” la abordarea terapeutică). Indispensabilul este nivelul sub care acţiunile terapeutice nu servesc la altceva decât la liniştirea conştiinţei copilului şi a familiei, fără vreo schimbare reală.

Absenţa aparentă a oricăror conduite deviante în sensul normei statistice este o eventualitate destul de rară în psihodiagnoza clinică a copilului. Există 2 situaţii:

- unii copii cresc fără să manifeste asemenea simptome, ei nu vin la consultaţie, acest lucru traducând cel mai probabil sănătatea mentală;

- alţi copii prezintă o normalitate de suprafaţă, adică un conformism adaptativ exagerat, o organizare de tip (Winnicott), o supunere exagerată la presiunuile şi exigenţele anturajului. Aceşti copii conformişti, care se adaptează la suprafaţă, se dovedesc în timp incapabili să construiască o organizare psihică internă coerentă şi să elaboreze conflictele de dezvoltare. La ei se ajunge cel mai adesea la crize grave de identitate în adolescenţă.

7