STRESUL POSTTRAUMATIC.

DIAGNOZA SI INTERVENTIE PSIHOTERAPEUTICA

Irina Fuerea*

Socul de bombardament" sau sindromul de oboseala din timpul razboaielor" cum a mai fost denumit TSPT, se
manifesta ca reactie la un eveniment catastrofal sever care se situeaza n afara limitelor experientei umane si ar provoca oricui suferinta. Tabloul clinic al TSPT este complex si include simptome din sfera cognitiva, afectiva, fiziologica, comportamentala si relationala. Terapia cognitiv-comportamentala, care pune un accent deosebit pe metode variate de expunere, s-a dovedit a fi cea mai eficace metoda de interventie psihoterapeutica. I. Introducere n literatura de specialitate "stresul posttraumatic" sau "sindromul tulburarilor de stres posttraumatic" (TSPT) este descris ca fiind un stres ntrziat si care poate fi declansat prin dezastre naturale, accidente gra e, agresiuni, ioluri si alte e enimente critice cu impact traumatizant, att fizic dar mai ales psi!ic"

#iata si acti itatea militara, n conditii de pace si de criza si cu atat mai mult n timp de razboi, constituie o sursa de trairi emotionale poziti e si negati e comple$e, niciodata uni oce, uneori contradictorii sau ambi alente, dar ntotdeauna aflate n situatia de a genera si de a mentine stresul psi!ic" %ercetarile asupra stresului posttraumatic au debutat cu mai mult de &umatate de eac n urma, nca n cel de'al doilea razboi mondial " Toate descrierile acestui fenomen includeau ntotdeauna un sir de elemente comune( tulburari de somn, ise cu cosmaruri, depresii, e$citabilitate crescuta" )ardiner da pentru prima data o descriere comple$a a simptomaticii acestui fenomen( *) e$citabilitate si iritabilitate+ ,) reactie nestapnita la e$citanti brusti+ -) fi$area pe circumstantele e enimentului traumatic+ .) fuga de realitate+ /) predispozitia pentru reactii agresi e necontrolate" nsa importanta cercetarii n acest domeniu a de enit e identa numai spre mi&locul anilor 012, cnd societatea americana s'a confruntat pentru prima data cu problemele pro ocate de formele dezadaptati e de comportament ale eteranilor razboiului din #ietnam" 3atele obtinute aratau ca pentru apro$imati ,/4 din cei ce au luptat n #ietnam e$perienta participarii la actiunile militare a fost cauza dez oltarii la ei a unor modificari negati e de personalitate sub influenta traumelor psi!ice " n rezultatul cercetarilor a de enit clar ca starea care se dez olta la cei ce au trecut prin situatii critice generatoare de stres psi!ic (participarea la actiuni militare, accidente, calamitati naturale, di erse forme de iolenta) manifesta tendinta nu numai sa nu dispara cu timpul dar si sa de ina tot mai pronuntata, debutnd brusc pe fondul unei aparente bunastari generale a persoanei" %omple$ul de simptome ale tulburarilor cauzate de influenta traumatizanta a di ersi factori stresanti asupra psi!icului, de regula iesiti din comun n comparatie cu e$perienta obisnuita a unui om, a fost descris n *562 si n 3S7'III, editia a -'a, primind denumirea de sindromul tulburarilor de stres posttraumatic ' TSPT" %aracteristic pentru sindromul descris este manifestarea sa tardi a, dupa o prelungita latenta, putndu'se orbi de un stres psi!ic ntrziat, si faptul ca sindromul poate fi intensificat prin alti factori stresanti adesea greu identificabili" 3atele indica faptul ca TSPT reprezinta o afectiune psi!iatrica importanta ce produce o suferinta emotionala si o inadaptare sociala considerabile, prezentnd adesea un tablou clinic comple$ ce constituie o semnificati a pro ocare n ceea ce pri este conduita terapeutica"

II. Managementu d!agno"t!c a "!ndromu u! de "tre" #o"ttraumat!c n 3S7'I# tulburarea posttraumatica de stres este definita prin sase criterii de baza( (*) e$istenta n antecedente a unui e eniment traumatic care implica att iminenta sau amenintarea cu moartea sau cu atamarea importanta, ct si un raspuns intens de frica, nea&utorare sau groaza+ (,) retrairea persistenta a e enimentului traumatic prin intermediul amintirilor intruzi e, a flas!bac8'urilor disociati e, a iselor c!inuitoare recurente si9sau a reacti itatii psi!ologice sau fiziologice la e$punerea la unele acti itati sau situatii care amintesc trauma+ (-) e itarea stimulilor asociati e enimentului sau o paralizare a responsi itatii generale, incluznd eforturile facute de a e ita gnduri sau sentimente legate de trauma, eforturi de a e ita acti itati sau situatii care trezesc amintiri ale traumei, pierderea interesului pentru acti itatile importante, detasare de alti oameni si9sau tocire emotionala+ (.) e$istenta unor simptome persistente ale unei stari de !iperacti are" egetati a ca, de e$emplu, !iper igilenta, tulburari de somn, iritabilitate sau izbucniri de furie, tulburari de concentrare si9sau o reactie de surpriza e$agerata+ (/) tulburarea are o durata de cel putin o luna+ (:) efectele tulburarii produc o suferinta clinica semnificati a sau o afectare n functionarea sociala, ocupationala sau n alte domenii importante" 3esi simptomele TSPT sunt n mod obisnuit grupate n trei categorii primare (retraire, e itare9paralizie, !iperacti are), simptomele tipice ce includ repetate retrairi ale traumei mpreuna cu reacti itatea fiziologica asociata sunt cele care deosebesc cel mai bine TSPT de alte tulburari afecti e sau an$ioase ;:<" =aber si colaboratorii ;**< au constatat ca tabloul clinic al TSPT include simptome din sfera cogniti a, afecti a, fiziologica, comportamentala si relationala" 3intre simptomele cogniti e e identiem urmatoarele( dificultati de concentrare a atentiei oluntare si fi$are a memoriei+ retrairi intense si repetate ale e$perientei traumatice+ prezenta tulburarilor de senzorialitate (iluzii, !alucinatii)+ simptome disociati e+ amnezia psi!ogena, incapacitatea de a'si aminti aspecte importante ale traumei+ e itarea gndurilor asociate cu e enimentul traumatic+ ise cu cosmaruri repetate+ perceptie neobisnuita, adesea distorsionata a realitatii+ afectarea iitorului n ceea ce pri este profesia, orientarea profesionala sau casatoria+ sentimente de auto ino atie+ lipsa integrarii cogniti e a e enimentului traumatic perceput ca un factor de ulnerabilitate si interpretare a unor situatii neutre sau inofensi e ca un pericol si o amenintare+ rezol area unor probleme se asociaza cu crize de an$ietate sau mnie" n sfera afecti a putem regasi urmatoarele simptome( stari de iritabilitate, e$plozii de mnie+ disconfort intens aparut la confruntarea cu e enimente care simbolizeaza sau se aseamana prin unele aspecte cu e$perienta traumatica+ reducerea gamei reactiilor emotionale+ incapacitatea de a trai sentimente de dragoste+ anestezie emotionala sau tocire afecti a manifestata prin diminuarea capacitatii de raspuns afecti + labilitate emotionala+ sentimente de culpabilitate si ino atie+ dispozitie depresi a, tristete+ stari de an$ietate+ incapacitatea de a trai bucuria si placerea unor acti itati rela$ante" >eactiile fiziologice se pot manifesta astfel( dificultati la instalarea sau mentinerea somnului+ raspuns e$agerat n situatii n care persoana este surprinsa sau speriata+ reacti itate fiziolgica crescuta n prezenta unui stimul care reacti eaza amintirile, sentimentele sau senzatiile asociate cu trauma+ !iper igilenta+ modificarea parametrilor itali prin cresterea frec entei cardiace si a tensiunii arteriale" n sfera comportamentala ntlnim o gama de simptome ariate, cum ar fi( e itarea fobica a situatiilor care determina rememorarea e enimentului stresant+ scaderea interesului si reducerea participarii n cadrul unor acti itati importante+ fuga psi!ogena manifestata prin calatorii neasteptate departe de casa sau asumarea unor identitati noi+ neliniste psi!omotorie+ dificultati n ndeplinirea sarcinilor cotidiene+ sc!imbari ale stilului de iata sau a locuintei+ impulsi itate, episoade de

agresi itate impre izibila+ dependenta medicamentoasa fata de antialgice sau an$iolitice, utilizate pentru terapia disconfortului emotional si9sau a durerii fizice produse de e enimentele traumatice+ abuz de substante psi!oacti e+ tentati e de auto atamare corporala" n sfera relationala se nregistreaza o serie de simptome, de tipul( detasare, nstrainare si izolare fata de antura&+ afectarea capacitatii de traire a sentimentelor de tandrete si intimitate+ deteriorarea relatiilor maritale si parentale+ distantare e$cesi a e$primata n relationarea interpersonala cauzata de teama unei e$periente anterioare de tradare+ e itarea unor dez aluiri personale determinate de lipsa de ncredere n alte persoane si de teama de a fi respins" Simptomele ntlnite n TSPT pot fi considerate, initial, o componenta a raspunsului normal al unei persoane la o e$perienta coplesitoare" 3aca durata e$istentei lor depaseste trei luni si se prelungeste o perioada de luni sau ani de zile nseamna ca este orba de o tulburare posttraumatica de stres" Indi izii care sufera de TSPT prezinta cel putin un episod n care e enimentul traumatic re ine n iata cotidiana" ?neori, acest fenomen se petrece brusc, e ocarea re ine clar n memorie si se acompaniaza de emotii intense, dureroase" @lteori, se produce o retraire a traumei n care amintirile sunt att de puternice nct persoana re ede scenariul traumei n fata oc!ilor sau considera ca este orba de o traire autentica a traumei" 7anifestarile clinice descrise pot sur eni n mod brusc, sub forma unui atac emotional dureros, fara reo cauza aparenta" Amotiile pot e$prima o stare de suparare care se nsoteste de frica, mnie, crize de plns" A$perientele emotionale se produc n mod repetat sub forma ree ocarilor e enimentelor traumatice sau a iselor cu cosmar" n TSPT se manifesta pregnant fenomenul de e itare" Persoanele care au suferit traume se simt amortite, mpietrite, e ita relatiile emotionale cu familia, colegii de ser iciu, prietenii si ndeplinesc numai acti itatile mecanice, de rutina, a nd o aparenta rece, distanta, plictisita " Bla8e, %oo8 ;-< descriu lipsa de afectiune a acestor persoane fata de propria familie, care se reflecta n conduita lor mecanica, inadaptata ambiantei" n acest conte$t relatarile membrilor familiei, ale prietenilor, ale colegilor de ser iciu a&uta la stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice" Persoanele care prezinta TSPT e ita situatiile care le reamintesc de e enimentul traumatic, dez oltnd c!iar o stare de teama puternica fata de aceste situatii deoarece acestea pot agra a tabloul simptomatologic" 7ulti eterani de razboi refuza sa accepte anumite responsabilitati fata de alte persoane, deoarece nu se considera n stare sa le asigure siguranta si protectia lor" @ltii se simt ino ati pentru faptul ca au supra ietuit dezastrului, n timp ce familiile lor sau prietenii au murit" n studiile sale SCmes ;*1< arata ca depresia constituie o trasatura comuna a TSPT, ca o consecinta a inabilitatii de rezol are a emotiilor dureroase, a starii de mnie si suparare determinate de pierderile si suferintele cauzate de e enimentul traumatic" 3upa ncetarea actiunii traumelor, comportamentul persoanelor cu TSPT este influentat n continuare de reactii emotionale dureroase, fara ca ele sa constientizeze acest lucru" Starea de !ipere$citatie cronica si !iper igilenta produce o modificare a comportamentului pacientilor care sufera de TSPT, o scadere a capacitatii de concentrare a atentiei oluntare si de fi$are a memoriei si induce insomnii" @desea, eteranii de razboi actioneaza ntr'un mod asemanator cu cel prezentat n perioada n care erau amenintati de trauma" =enrC ;*,< arata ca starea de !iper igilenta ntlnita n TSPT determina o scadere a perfomantelor profesionale si o interrelationare mai redusa cu familia si prietenii" @paritia unei reactii de alarma biologica se e$prima prin declansarea unor atacuri de panica,

caracterizate printr'o teama se era asemanatoare celei din timpul razboaielor sau catastrofelor naturale, prin manifestari neuro egetati e de tipul( epigastralgiilor, senzatiei de sufocare si algiilor cefalice n casca ;*-<" >epartizarea celor mai semnificati e simptome utilizate n e aluarea TSPT arata astfel( *) prezenta n anamneza a unei situatii traumatizante (5-4 din e$perti i'au acordat nota cea mai mare)+ ,) ntoarcerea permanenta la trairile legate de circumstantele traumei (164)+ -) isele si cosmarurile pe tema traumei (114)+ .) amintirile obsesi e (1/4)+ /) ntoarcerile la situatia traumatizanta prin asociatii sau asemanarea circumstantelor (1-4)+ :) "reacti itatea fiziologica" (mai mult de ::4)" III. Inter$ent!a #"!%otera#eut!ca !n tu &urarea #o"ttraumat!ca de "tre" Psi!oterapia a&uta pacientii cu TSPT sa identifice si sa stabileasca relatii benefice, cu rol de suport si siguranta, care au o importanta itala n procesul de recuperare" 3esi au fost e$perimentate di erse strategii terapeutice pentru TSPT (terapia psi!odinamica, inter entie n criza), terapia cogniti 'comportamentala care pune un accent deosebit pe metode ariate de e$punere, a fost cea mai atent studiata si s'a do edit a a ea rezultatele cele mai promitatoare ;,, 1<" 3atele obtinute din aceste studii indica faptul ca e$punerea intensi a a&uta la reducerea trasaturilor distincti e ale TSPT (de e$( simptomele intruzi e si reacti itatea fiziologica), precum si a unei mari parti din an$ietatea generala care o nsoteste" Totusi, studiile nu indica faptul ca e$punerea ar a ea un efect semnificati asupra simptomelor negati e" ale TSPT (e itarea, retragerea sociala, dificultatile interpersonale, neadaptarea ocupationala, paralizia emotionala) si nici asupra unor anumite aspecte pri ind controlul furiei" 3esi e$punerea poate diminua teama si !iper'acti area" maladaptati a, ea nu se adreseaza deficitelor de aptitudini de baza, nu a&uta la restabilirea relatiilor deteriorate si nici nu mbunatateste controlul furiei" n acest conte$t unii autori au sugerat ca este necesar un program de tratament comportamental care sa tinteasca ariile disfunctionale specifice folosind strategii comportamentale si faze de tratament diferite, adresndu'se simptomelor multiple si comple$e asociate cu aceasta tulburare ;*.<" @stfel, folosirea e$punerii a fost combinata cu antrenarea n managementul an$ietatii generale, terapia cogniti 'comportamentala de grup si antrenarea abilitatilor sociale, obtinndu'se rezultate benefice pentru tratamentul TSPT" Un mode de tratament cogn!t!$'com#ortamenta ?n model de tratament cogniti 'comportamental cu multiple componente este adec at pentru ma&oritatea persoanelor cu TSPT" @cest model include un tratament multilateral destinat di erselor aspecte ale sindromului clinic asociat cu TSPT, cum ar fi reacti itatea emotionala si fiziologica la anumite situatii sau actiuni care reamintesc trauma, simptomele intruzi e si comportamentul e itant, aptitudinile sociale deteriorate si modularea emotiilor (controlul furiei)" Programul unifica abordarea terapeutica psi!osociala a TSPT cu cea mai empirica sustinere (terapia prin e$punere) cu o componenta de e$ersare a aptitudinilor sociale si a managementului an$ietatii ;*2<" %omponentele principale ale acestui model sunt( !" #ducatia. Tuturor pacientilor li se furnizeaza date generale despre TSPT cronica incluznd modalitatile frec ente de manifestare, problemele de diagnostic, comorbiditatea cu alte tulburari an$ioase sau ale @$ei I, etiologia si o recapitulare a strategiilor actuale de tratament" n plus, aceasta etapa este importanta pentru a garanta ca pacientii dez olta nu numai o ntelegere realista a prognozei tratamentului, ci si o e$pectanta poziti a n ceea ce pri este eficacitatea tratamentului comportamental" n ultima instanta, aceasta faza este folosita pentru a educa pacientii cu pri ire la

tratamentul pe care'l or primi si la ceea ce se asteapta de la ei referitor la participarea lor la programul de tratament" @ceasta componenta poate fi eficient realizata n *'6 sedinte" $" %ntrenamentul abilitatilor pentru managementul anxietatii. Scopul acesteia este de a n ata pacientii sa'si controleze an$ietatea si ni elurile stresului, inclusi atacurile de panica" ?n program structurat de e$ersare a aptitudinilor de management al an$ietatii, administrat ntr'un format de grup, poate fi a$at pe un set de simptome an$ioase att specifice, ct si generale pe care ictimele traumelor le prezinta adesea" @cesta poate include controlul an$ietatii generalizate, atacurilor de panica si comportamentelor compulsi e" n felul acesta, e$ersarea aptitudinilor de management al an$ietatii poate ser i unor functii multiple si probabil poate fi eficient realizata n -'*2 sedinte" Programele pentru suplimentarea terapiei prin e$punere cu e$ersarea aptitudinilor de management al an$ietatii au fost cu succes realizate cu alte populatii de ictime ale traumelor ;/< si pot sa includa elemente de e$ersare a rela$arii, a respiratiei si de control al panicii" nzestrarea pacientilor cu aptitudini de management al an$ietatii i a&uta n primul rnd sa tolereze sedintele de e$punere mult mai eficient" &" #xpunere. S'a aratat ca e$punerea se adreseaza eficient trasaturilor unice ale structurii fricii caracteristice fiecarui indi id permitnd o reducere n an$ietatea generala, reacti itatea fiziologica si n simptomele intruzi e" n esenta pacientii trebuie e$pusi la stimulii ce produc an$ietate sau frica (legati de trauma) ntr'o maniera prelungita pna e$ista o reducere a fricii sau an$ietatii (pna se obtine obisnuinta sau stingerea) n cursul sedintelor" %ontactul repetat cu stimulul ce produce frica grabeste procesul de obisnuinta si, cu suficiente asocieri, stimulul si pierde abilitatea de a declansa raspunsul de frica (obisnuinta)" n mod caracteristic, ma&oritatea persoanelor cu TSPT e ita stimulii ce declanseaza teama si acest lucru a&uta la cresterea intensitatii raspunsului de frica" @sadar scopul e$punerii este de a furniza un contact prelungit cu stimulii ce declanseaza teama cu o durata suficienta ca obisnuinta sa se produca n cursul sedintelor (o reducere cu /24 n reacti itatea din cursul sedintei)" @socierea repetata pe durata unui numar de zile este, de asemenea, importanta si a grabi procesul de obisnuinta" A$ista diferite moduri de a ndeplini elementele centrale ale e$punerii( imaginar s" in i o+ intensi (flooding") s" gradat (desensibilizare sistematica)" %u toate ca ma&oritatea cercetarilor anterioare pri ind eficacitatea e$punerii au fost realizate cu e$punere intensi a si alte modalitati de administrare este probabil sa fie eficiente, att timp ct ratiunea pentru e$punere este bine nteleasa si procedurile de tratament adera la un set comun de principii de baza" 7oti atia pentru terapia de e$punere a fost descrisa amanuntit de catre De is ;*/<" Se considera ca e$punerea trebuie administrata ct de curnd posibil dupa psi!o'educatie astfel nct pacientii sa poata percepe o ameliorare relati rapida a simptomelor acute ale TSPT, ceea ce sa le permita sa se concentreze pe dez oltarea controlului emotional si sa'si mbunatateasca functionarea sociala" 3atele sugereaza ca aceasta componenta poate fi eficient realizata n .'*/ sedinte" '" Temele pentru acasa". %omponenta temelor pentru acasa" (sau practica programata") se poate aplica odata ce mai multe sedinte de e$punere au fost realizate cu succes si reprezinta o forma de e$punere care nu necesita prezenta terapeutului" Temele de e$punere trebuie planificate cu atentie astfel nct pacientii, desi intens solicitati, sa poata obtine rezultate multumitoare" Terapeutul nu trebuie sa fie descura&at de opozitia pacientului de a'si imagina aceste teme pe cont propriu" %u o planuire atenta si cu o ncura&are suporti a indi izii trebuie sa fie capabili sa ndeplineasca aceste sarcini" Temele de e$punere, ca si sedintele de e$punere, trebuie ndreptate n mod specific catre modelul indi idual al fricii al fiecarui pacient, dar, de asemenea, trebuie sa furnizeze si cea mai cuprinzatoare e$perienta posibila" Pentru a a ea ma$imum de eficacitate, pacientul trebuie sa participe la planificarea temelor si la a stabili cnd si unde or a ea loc" @stfel, nu se poate face o lista concreta a lor deoarece ele trebuie sa fie dez oltate de la caz la caz asa cum sunt si scenele indi iduale de terapie prin e$punere" Totusi, e$emple de e$ercitii potri ite centrate pe temerile traumatizante includ sedinte de auto'e$punere n imaginatie realizate acasa care pot sa ser easca drept pas initial catre acti itatile n i o, ca de e$emplu, izionarea unor filme, discutarea cu alte

ictime ale traumelor sau cu persoanele dragi despre e$perientele traumatice, etc" Trebuie, de asemenea, imaginate e$periente care cer pacientului sa se anga&eze n alte acti itati de care se teme si care pot interfera cu calitatea ietii" A$emplele de acti itati potri ite includ e enimentele sociale (petrecerile, mesele mpreuna cu prietenii), cumparaturile, mersul la filme, mesele la restaurant, etc" (" %ntrenamentul abilitatilor sociale. Scopul acestuia este de a forma abilitati absolut necesare unor interactiuni sociale eficace si care pot antrena sentimentul de satisfactie" %u toate ca persoanele ictime ale traumelor pot sa difere destul de mult n ceea ce pri este aptitudinile sociale de baza, la ma&oritatea lor e$ista loc pentru perfectionare" ?n program structurat de antrenament n abilitati sociale, administrat n cadrul unui format de grup, poate fi ndreptat catre categoria de simptome ale TSPT care pare sa reziste metodelor de e$punere, respecti an$ietatea sociala, retragerea sociala si nstrainarea, furia e$cesi a si ostilitatea, episoadele e$plozi e, conflictul marital sau familial" @ntrenamentul abilitatilor sociale poate fi deprins eficient n :'*/ sedinte" @ntrenamentul abilitatilor sociale izeaza instruirea, modelarea, repetitia comportamentala sau &ocurile de rol", feedbac8'ul si ntarirea" 3upa fiecare sedinta pacientilor li se dau teme pentru acasa pentru a permite e$ersarea ulterioara si consolidarea abilitatilor nou dobndite" @ntrenarea abilitatilor sociale include urmatoarele elemente;6,5<( )onstiinta mediului social stabileste nuantele legate de cnd, cum si de ce sa initieze sau sa ntrerupa interactiunile sociale" @ceasta include mecanismele erbale si non' erbale ale ntlnirilor sociale de succes, incluznd identificarea unor subiecte de con ersatie adec ate, e$ercitii specifice destinate sa creasca aptitudinile de atentie si ascultare, precum si sc!imbarile de subiect eficace ;*6<" Stimularea abilitatilor sociale urmareste formarea unor deprinderi de a initia si de a mentine prieteniile, aptitudini adec ate pentru con ersatiile telefonice si comunicarea aserti a" @ceasta componenta este destinata sa'i a&ute pe pacienti sa n ete acele abilitati care le sunt necesare implicarii n acti itati sociale di erse si noi cu scopul de a'si creste repertoriul social si posibilitatea ca interactiunile sociale sa de ina intrinsec mai multumitoare ;*6<" *anagementul furiei izeaza controlul furiei si al emotiilor intense" @r trebui sa fie destinat reducerii izbucnirilor temperamentale si manifestarii problematice a furiei" n mod specific, aceasta componenta trebuie sa a&ute prin a oferi pacientilor o gama de strategii pentru a'si e$prima furia, a' si rezol a problemele, a'si mbunatati modularea emotionala si a comunica aserti cu ceilalti, astfel nct iolenta fizica si erbala sa nu continue sa le perturbe relatiile sociale" *anagementul consecintelor traumei i n ata cum sa'si mbunatateasca comunicarea cu ceilalti pri ind trauma, astfel nct sa sporeasca ntelegerea acestora" Pacientii trebuie n atati cum sa comunice aserti cnd nu or sau nu pot sa discute cu altii despre anumite subiecte sau e enimente" n plus, ei trebuie, de asemenea, n atati sa identifice si sa se opuna modelelor de gndire negati a sau di!otomica (credinta de a nu se ncrede n toti ceilalti), ceea ce le limiteaza calitatea ietii prin reducerea implicarii n relatii cu ceilalti" n ultima instanta, acest element trebuie sa includa informatii despre cum sa e ite sa mai fie ictime ale traumelor n iitor (sfaturi pri ind siguranta personala)" Persoanele care dez olta simptomele TSPT nu trebuie sa se astepte ca *'. luni de terapie cogniti ' comportamentala intensa sa indece" toate problemele" 7ai curnd tratamentul trebuie pri it ca un mi&loc de a a&uta pacientii sa'si stapneasca si sa'si controleze simptomele" tinnd cont de acestea, este de asteptat ca urmarirea continua pe termen lung sa fie necesara la ma&oritatea persoanelor cu TSPT"