Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul esofagian
Epidemiologie
carcinomul de esofag al 9-lea cancer ca frecven n lume apare la adult - btrn rat de supravieuire redus
Factori de risc
Modificabili
Fumat Alcool Refluxul gastroesofagian i consecina sa, esofagul Barrett Altele
radioterapia sindromul Plummer-Vinson ingestia de nitrozamine
Nemodificabili
Vrsta risc crescut > 60 ani Sexul mai frecvent la brbat Istorie familial de cancer
Simptome
disfagia este primul simptom la majoritatea pacienilor odinofagia poate fi prezent scdere ponderal substanial grea i vrsturi regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale simptome de diseminare
pulmonar (pneumonie recurent , pleurezie) hepatic (icter, ascit, adenopatii)
Investigaii
Ba-pasaj esofago-gastro-duodenoscopie cu prelevare de biopsie i examinare histopatologic CT de torace+/- abdomen echografie endoscopic PET-CT
Stadializare
Stadializare
Stadiile TNM pentru carcinomul esofagian T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 N0 N0 N0 N1 N1 M0 M0 M0 M0 M0 Stadiul I Stadiul IIA
Stadiul IIB
N1 M0 Orice N M0
Stadiul III
Orice T Orice N M1
Stadiul IV
Prognostic
n general, prognosticul cancerului esofagian este rezervat muli pacieni se prezint cu boal avansat supravieuirea global la 5 ani este sub 5%.
Opiuni terapeutice
Abordare general
nutriie adecvat
Chirurgie
singura terapie cu potenial curativ rezecia esofagian (esofagectomia) rmne baza tratamentului n cancerul esofagian
Tratamentul neoadjuvant poate fi necesar pentru reducerea masei tumorale Tratamentul adjuvant reduce riscul de recidiv Interveniile paliative pot restabili funcia esofagului
Chirurgie
esofagectomie transtoracic [TTE] esofagectomie transhiatal [THE]
Incizii istorice toraco-abdominale utilizate n trecut pentru nlturarea tumorilor esofagiene (A) Se folosea o incizie continu toraco-abdominal sau 2 incizii separate pentru cele 2 caviti. (B) Poriunea de esofag rezecat este colorat cu albastru. (C) Bontul esofagian se sutura la stomac n interiorul toracelui. Pilorul (muchiul sfincterului distal al stomacului) se inciza pentru a asigura golirea adecvat a stomacului dup operaie.
(A) nlturarea transhiatal a stomacului efectuat printr-o incizie abdominal i una cervical fr deschiderea cavitii toracice. (B) Vedere lateral ce prezint mna chirurgului ptrunznd n torace prin abdomen, n timp ce disecia esofagian se abordeaz prin incizia superioar, utiliznd un instrument protejat cu un burete la captul distal.
Radioterapie
poate mbunti disfagia
Stentare
pentru eliminarea unei obstrucii sau nchiderea unei fistule
Strategie
Chirurgia rmne standardul de tratament pentru boala rezecabil. Chimioradioterapia definitiv este standard n boala locoregional, dac
pacientul nu este apt medical pentru o intervenie chirurgical nu exist un chirurg specializat n esofagectomie este afectat esofagul cervical, ceea ce ar necesita o intevenie chirurgical laborioas
Cancerul gastric
Epidemiologie
pn n 1980 cel mai frecvent cancer pe glob distribuie geografic
cel mai frecvent n Japonia cel mai redus n Africa, India, rile dezvoltate
n SUA
al 10-lea cancer ca frecven incidena a sczut constant n ultimii 70 ani brbai : femei = 2:1
Factori de risc
Helicobacter Pylori
inciden crescut de 5 ori la purttori
Boala de reflux
cancer de cardia cancer Barrett
Anemie pernicioas
gastrit cronic atrofic tip A risc crescut de adenocarcinom de 3 5 ori
Istorie familial
cancerul gastric difuz ereditar mutaie CDH1 (inactiveaz e-caderina)
Patologie
Cancerul gastric
adenocarcinom GIST (gastro-intestinal stromal tumour) carcinoid limfom altele (carcinom scuamocelular, adenoacantom)
1. Adenocarcinomul
Clasificarea Lauren Difuz
de tip linitis plastica prognostic mai rezervat diseminare transmural / limfatic femei > brbai vrst mai tnr grup sangvin A
Intestinal
localizat prognostic mai bun stomacul distal diseminare hematogen brbai > femei inciden crescut cu vrsta
Simptome
Precoce
asimptomatic anemie dispepsie n 50% din cazuri, poate rspunde la terapia antisecretorie
Avansate
durere abdominal pierdere ponderal mas tumoral epigastric ascit acanthosis nigricans mas tumoral supraclavicular disfagie icter
Investigaii
Laborator (hemograma, testele funcionale hepatice i renale) Status de performan Evaluare fiziologic
funcia cardio-pulmonar
CT torace i abdomen
limitri metastaze < 5 mm stadializarea ggl. afectai este real doar n 25 86% din cazuri
Endoscopia poate fi luat n calcul dac simptomele persist dup eradicarea HP sau dac exist
ulcer gastric sau chirurgie gastric n antecedente necesitatea utilizrii AINS risc crescut de cancer gastric anxietate datorat cancerului
Stadializare
T
T1 - invazia submucoasei T2a - invazia muscularei proprii T2b - invazia subseroasei T3 - penetreaz seroasa - fr invazia structurilor adiacente T4 - invazia structurilor adiacente
N
N0 - fr ggl. + N1 - 1-6 ggl. + N2 - 7-15 ggl. + N3 > 15 ggl. +
M
M0 fr metastaze M1 metastaze la distan (inclusiv ggl. la distan)
T1 T1 T2a/b T1 T2a/b T3 T2a/b T3 T4 T3 T4 T13 Any T N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N13 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Stadiul IIIA
T2a
T1
Tratament
tratament endoscopic
rezecie endoscopic de mucoas (endoscopic mucosal resection - EMR) doar n T1 cu invazia mucoasei risc minim de metastazare ganglionar
chirurgie - gastrectomie
total subtotal
tratament multimodal
neoadjuvant adjuvant
tratament paliativ
Chirurgie
gastrectomie subtotal
gastrectomie total
se rezec ntregul stomac se sutureaz distal duodenul reconstrucie cu intestin subire
Chirurgie
Rezultate chirurgie cu intenie curativ
42% din pacieni
sindrom de dumping
hipoglicemie precoce hipoglicemie tardiv
Limfadenectomie
Metastaze limfonodale Diseminare radial
grupul 1 - perigastric grupul 2 - hepatic, splenic, celiac grupul 3 - para-aortic
Limfadenectomie extins controversat (sistemul japonez) D1 grupul 1 D2 grupele 1 i 2 D3 D2 + grupul 3 pentru ndeprtarea grupelor ggl. 10 & 11 splenectomie rezecia D2 pancreatectomie parial
Treatment multimodal
Chimioterapia neoadjuvant
crete rata de rezecie curativ supravieuire la 2 ani superioar se utilizeaz combinaii de citostatice (de ex. EOX) epirubicin oxaliplatin capecitabin
Chimioradioterapia adjuvant
indicat n cancerul gastric local avansat, dup chirurgie
Tratament paliativ
20 30% din cancerele gastrice se prezint n stadiul IV tratamentul paliativ urmrete ameliorarea simptomelor, cu morbiditate ct mai redus
chimioterapia paliativ
n boala metastatic beneficiu de supravieuire mediu de 3 6 luni combinaiile de citostatice au eficien superioar mbuntire cu pn la 50% a calitii vieii (QoL)
Supraveghere post-terapeutic
Recuren frecvent n primii 3 ani
examinare clinic la 4 luni n primul an apoi la 6 luni pentru 2 ani dup aceea anual hemogram, teste funcionale hepatice Rx-grafie torace i CT abdomen/pelvis endoscopie anual n cazul gastrectomiei subtotale
2. Tumori stromale
GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumour)
prezentare
incidental sngerri
patologie
straturi suprapuse de celule fusiforme uneori se confund cu leiomiomul celulele de origine celulele interstiiale Cahal c-kit (CD117) pozitive
factori de prognostic
mrimea (>4 cm) margini de rezecie mitoze vacuole la echografia endoscopic
Tratament
Tratament chirurgical
excizie cu limite de rezecie nu necesit limfadenectomie
Terapie intit
Glivec (imatinib)
blocant al receptorului c-Kit (CD117) blocheaz activitatea tirozin kinazei anormale adjuvant dup chirurgie sau tratament unic n boala metastatic
Cancerul colorectal
Epidemiologie
al 4-lea cancer ca frecven pe glob apare mai frecvent la vrste de > 50 ani de obicei se dezvolt lent, pe o perioad lung de timp n SUA
al 3-lea cancer ca frecven al 2-lea ca mortalitate peste 1 milion de americani triesc cu cancer colorectal
Factori de risc
Vrsta
90% apar la persoane peste 50 ani
Sexul
ceva mai frecvent la brbat
Istoria familial de
polipi adenomatoi cancer de colon
Sporadic (risc mediu) (65%85%)
Istoria personal de
boli inflamatorii de intestin gros polipi adenomatoi Sindroame rare cancer de colon (<0.1%)
Polipoza adenomatoas familial (FAP) (1%)
Factori de risc
Dieta
hiperlipidic, n special grsime de origine animal
Alcoolul
Polipi
cancerul colorectal debuteaz de obicei ca un polip benign un polip
este o cretere anormal n interiorul colonului sau rectului poate fi de mai multe tipuri nu este ntotdeauna malign
95 % din cancerele colorectale se dezvolt ca polipi maligni ce cresc progresiv i cuprind n adncime straturile peretelui colorectal
Polipi
Diferite tipuri:
Hiperplastic
potenial malign minim
Adenomatos
aproximativ 90% din cancerele de colon i rect iau natere din adenoame
Polipi
Normal
Adenom
Carcinom
Anatomie
Prevenie
screening regulat diet i exerciii fizice AINS atenie la persoanele cu risc
persoane cu istorie familial de cancer colorectal teste genetice! persoanele cu FAP ar trebui s efectueze colonoscopie din adolescen persoanele cu HNPCC ar trebui s efectueze colonoscopie din tineree
Screening
Testul hemoragiilor oculte din scaun Sigmoidoscopie Flexibil
Colonoscopie
Irigoscopie cu contrast
Ghid de screning
dup 50 ani, femile i brbaii ar trebui s efectueze: un test al hemoragiilor oculte anual o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani un test al hemoragiilor oculte anual i o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani
testul combinat este preferat
Simptome
sngerare rectal cel mai frecvent simptom sngerarea cronic poate determina anemie, manifestat prin:
astenie tegumente palide
Stadializare
T1: n submucoas T2: n musculara proprie T3: n subseroas T4: n esuturile/organele nvecinate N1: 1 - 3 limfonoduli invadai N2: > 4 limfonoduli invadai M1: diseminare la distan
Stadiul IIIA T1, N1, M0 T2, N1, M0 Stadiul IIIB T3, N1, M0 T4, N1, M0 Stadiul IIIC Orice T, N2, M0
Tratament
Stadiul I
doar chirurgie
Stadiul II i III
chirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul de colon) chimioradioterapie neoadjuvant + chirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul rectal)
Stadiul IV
chimioterapie paliativ i / sau terapie intit
Tratament
Chirurgie
baza tratamentului curativ excizia tumorii primare i a ganglionilor locoregionali poziia i extinderea tumorii trebuie cunoscut naintea interveniei
CT / RMN pentru evidenierea tumorii primare, a ganglionilor i a eventualelor metastaze
segmentul intestinal i ganglionii locoregionali se rezec intaci n cancerul rectal, excizia total de mezorect este considerat esenial limitele de siguran (2 5 cm) sunt foarte importante i trebuie verificate de anatomopatolog
Tratament
Chimioterapia
n stadiul II i III sunt mari anse de a exista micro-metastaze scopul chimioterapiei este de a eradica aceste micro-metastaze Combinaii chimioterapice adjuvante i paliative
FOLFOX combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, OXaliplatin) FOLFIRI combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, IRInotecan) FUFOL combinaie de 2 citostatice (5 FU, calcium FOLinat) Capecitabina (XELoda) i combinaiile cu Oxaliplatin (XELOX) i Irinotecan (XELIRI)
Tratament
Terapia intit
Bevacizumab
agent antiangiogenic anticorp monoclonal ce intete VEGF n combinaie cu chimioterapia
Cetuximab
anticorp monoclonal ce intete EGFR tratament unic sau n combinaie cu chimioterapia