Psoriazis eritrodermic si artropatic

1. Bolnavul V.L., 35 ani, mediul urban, se interneaza in martie 2008, in conditii de ambulator, pentru o eruptie generalizata eritemato-scuamoasa, pe alocuri cu caracter exudativ, asociata cu senzatia de usturime si prurit, cu evolutie trenanta de aproximativ luni. 2. Istoricul bolii! - debut in urma cu "5 ani! leziuni tegumentare multiple #predominant gutate, con$luate% si leziuni la nivelul scalpului - se stabileste diagnosticul de psoriasis vulgar - evolutie ondulanta cu remisiuni si recaderi din ce in ce mai prelungite si mai severe - a$ectare ung&iala progresiva - primul episod de eritrodermie in urma cu ' ani - episoade eritrodermice numeroase in ultimii 2 ani, partial sau deloc remise dupa administrare sistemica de (etotrexat #de mentionat! autoadministrarea de (etotrexat, in doze variabile, perioade variabile, intrerupere brusca% - la scurt timp de la debutul su$erintei cutanate #"-2 ani%, se instaleaza mani$estari articulare initial de tip entezal #tendonul lui )&ile bilateral%, ulterior de tip *+-li,e si dureri cu caracter in$lamator la nivelul coloanei vertebrale, predominant lombar 3. Conditii de viata si munca! - debutul leziunilor dupa terminarea armatei #20ani%, nu a lucrat, ne$umator, nu consuma alcool, in ultimii ani a iesit de 2 ori din casa #dezavuat de societate---% - neaga alergii medicamentoase - tratamente anterioare pentru leziunile cutanate! aplicatii topice cu .ermovate "-3 ori/zi, de aproximativ "5 ani0 2 cure de retinoizi sistemici #1eotigason "mg/,c/zi, ' saptamani%0 multiple cure sistemice de (etotrexat 2,5-"5mg/saptamana, -' saptamani #totalizand -5 luni/an in ultimii "0 ani%0 multiple tratamente &omeopate topice si sistemice. 3nitial leziunile cutanate s-au remis in totalitate dupa retinoizi si (etotrexat, ulterior e$ectul acestora $iind din ce in ce mai redus 4 absent in ultimii 2 ani. - pentru mani$estarile articulare! .iclo$enac "-3 cp/zi, ultimii ani

4. APP si AHC 4 mama cu 56)0 neaga istoric $amilial de psoriasis0 neaga contact 6B7 sau 6B7 in antecedente 5. Examen clinic general pe aparate si sisteme 4 in limite normale, cu exceptia modi$icarilor osteo-articulare! - mani$estari articulare de tip *+-li,e la nivelul mainilor si picioarelor, cu artralgii severe, semianc&iloze, anc&iloze si impotenta $unctionala importanta - semianc&iloza coatelor si genunc&iului drept - durere lombara 8oasa de tip in$lamator - dureri cu caracter in$lamator la nivelul intregii coloane vertebrale - limitarea importanta a mobilitatii coloanei vertebrale . Examenul local 6egumente! - eruptie generalizata eritemato-scuamoasa #9:0; din supra$ata corporala%, pe alocuri cu caracter exudativ, cu scuama in cantitate redusamoderata, asociata cu senzatia de usturime si prurit - la nivelul zonelor de extensie ale membrelor in$erioare! eritem viu 4 violaceu, scuama in cantitate abundenta, semn )uspitz pozitiv, semnul <lumanarii de spermantet= prezent - la nivelul toracelui superior, umerilor si bratelor! tegumente subtiri, cu multiple telangiectazii - la nivelul $etei! eritem moderat, scuama redusa (ucoase! in limite normale >anere! - scalp! placi numeroase eritemato-scuamoase, pe alocuri con$luate, cu scuama in cantitate moderata, semn )uspitz pozitiv, cu respectarea $irului de par, pruriginoase, dispuse di$uz la nivelul scalpului - ung&ii! maini 4 liza ung&iala proximala si distala, <pata de ulei=, pitting, &iper,eratoza subung&iala, opaci$ierea lamei ung&iale0 picioare 4 aceleasi ? distructia totala/partiala extensiva a lamei ung&iale !. "iagnosticul clinic de suspiciune in baza istoricului si a examenului clinic! ". @ritrodermie cronica recidivanta secundara psoriazisului 2. *soriazis artropatic cu a$ectare ung&iala severa 3. .ermita cortizonica

#. Investigatii $u%uale& de autenti'icare a bolii& extensie sistemica& alte investigatii( a% investigatiile uzuale! in limite normale, cu exceptia unui sindrom in$lamator important #VA5B20mm/&, , proteina 7 reactivaB:5mg/l% b% investigatiile de autenti$icare a bolii! examenul &istopatologic a stabilit diagnosticul de psoriasis #clasic! &iper,eratoza cu para,eratoza0 microabcesele (unro, cu neutro$ile, la nivelul statului cornos 4 patognomonice0 reducerea/absenta stratului granulos0 $alsa acantoza0 crestele interpapilare alungite, maciucate, coalescente cu cogenerele0 vase de sange alungite si tortuoase la nivelul dermului0 in$iltrat in$lamator polimor$, predominant cu lim$ocite0 edem mai ales in var$ul papilelor dermice% c% investigatii care sa stabileasca gradul de extensie sistemica a bolii! +adiogra$ie maini! microgeode stangi, artroze inter$alangiene stangi, deviatie in ax inter$alangian deget 33 drept +adiogra$ie picioare! &alus valgus bilateral, subluxatii metatarso-$alangiene 33, 333, 3V stangi, deviatii in ax inter$alangiene stangi +adiogra$ie bazin! bazin asimetric0 condensarea sprancenei cotiloide drepte +adiogra$ie coloana lombara si cervicala #$ata, pro$il%! nu sau e$ectuat >actor reumatoid! slab pozitiv d% investigatii care sa ateste complicatiile eritrodermiei cronice! 7onsult o$talmologic #con8unctivita purulenta, ectropion bilateral%! nu s-a e$ectuat deoarece pacientul nu prezenta acuze o$talmologice 3onograma, proteinele serice! in limite normale e% investigatii in vederea introducerii unei terapii biologice! o 3.+ la **.! 5mm o +adiogra$ie pulmonara! $ara leziuni evolutive pleuro-pulmonare o (ar,eri virali! )g5Bs absent, )c antiV57 negativi

o @cogra$ie abdominala cu viza &epatica! $icat de "38/'3mm, cu ecogenitate crescuta, omogena $% investigatii pentru excluderea altor a$ectiuni! @xamen micologic de la nivelul scalpului! nu sa e$ectuat @xamen micologic de la nivelul patului ung&ial! nu s-a e$ectuat )c anti-77* negativi #speci$icitate pentru *+% g% investigatii pentru stabilirea predispozitiei genetice! 5L)-B22 po%itiv, 5L)-7C', 5L)-B"3, 5L)-B"2 #nu s-au e$ectuat% ). "iagnosticul po%itiv de certitudine 3n urma bilantului clinic si paraclinic! ". *soriazis eritrodermic si artropatic cu a$ectare ung&iala severa 2. .ermita cortizonica 1*. "iagnosticul clinico+evolutiv 4 2 $orme clinice asociate! psoriazis eritrodermic si psoriasis artropatic0 eritrodermie cronica recidivanta 11. "iagnosticul etiopatogenic! @tiologia psoriazisului este necunoscuta. *soriazisul este o a$ectiune cronica cu determinism genetic #poligenic%, declansata de $actori trigger variabili. A-au descris 2 gene associate cu aparitia psoriazisului! *AD+ "-2. *AD+", principala gena implicata in psoriasis, este situata pe bratul scurt al cromozomului ', corespunzand complexului ma8or de &istocompatibilitate ce codi$ica antigenele de supra$ata 5L). o H,A+C- - clar implicata in psoriasis. o *soriasis pustulos, acrodermatita continua 5allopeau 4 H,A+.2! o *ustuloza palmo-plantara 4 H,A+A-1)& H,A+.-35 o *soriasis gutat la copii 4 H,A+.13& H,A+.1! o *soriasis eritrodermic / H,A+.13& H,A+.1! o *soriasis artropatic cu a$ectare axiala 4 H,A+.2! # 0-50; din cazuri, $ata de :0; in A)% *acientii cu debut precoce #sub 0ani%, istoric $amilial de psoriasis si 5L)-7C' pozitiv 4 6ip 3 *acientii cu debut tardiv, $ara istoric $amilial de psoriasis si 5L)-7C' negativ 46ip 33.

>actori declansatori/agravanti! "% 3n8urie cutanata #$en. Eoebner%! traumatism #cel mai $recvent%, arsura solara, exantem viral, eruptie morbili$orma postmedicamentoasa 2% 3n$ectii bacteriene! cel mai $recvent la copii, adolescenti #determina debutul psoriazisului in 30-50; din cazuri% 4 cele mai $recvente sunt in$ectiile streptococice #rino$aringite% 4 psoriasis gutat cu evolutie acuta. 1u este o incidenta crescuta a psoriazisului la pacientii cu in$ectie 53V, dar $ormele de psoriasis sunt mai severe in aceste cazuri. 3% (edicamente! mai ales beta-blocante, saruri de litiu, inter$eron0 mai rar antimalarice de sinteza, 3@7, sartani, tetracicline, uneori )31A. % Atress psi&oemotional 5% >actori endocrini! &ipocalcemia, sarcina '% 7onsumul de alcool si $umatul! nu reprezinta $actori de risc ma8ori 7ascada patogenica nu este pe deplin elucidata. Predispo%itie genetica #se cunoaste locatia acestor gene, dar nu si secventa genomica% F prezenta unor auto+antigene de supra$ata #nu se stie cu exactitate natura lor sau a celulelor care le exprima% F activarea unor populatii lim'ocitare 0 cu memorie 4 7. 5+D? #posibil initial sunt implicate 7. , ulterior 7.8% F eliberare de cito1ine pro+ in'lamatorii si cu rol proli'erativ 4 3L-", 3L-8, 3>1-G, 61>-H #61>-H este o cito,ina c&eie in in$lamatia din psoriasis0 apare precoce in cadrul procesului in$lamator0 nivele crescute au $ost detectate in lic&idul sinovial, leziunile cutanate, ser% F proli'erare epidermica #ciclul celularB",5 zile, normalB"3%, migrarea neutro'ilelor in epiderm& proli'erare vasculara la nivelul dermului papilar. @ritrodermia apare in primul rand datorita intreruperii tratamentului corticoid sistemic/topic potent sau cu (etotrexat0 ocazional 4 in$ectii sistemice #generalizarea unui psoriasis gutat%, $ototoxicitate, dermatita iritativa de contact F in acest caz! autoadministrarea necontrolata de (etotrexat #cel mai probabil%. )rtrita psoriazica apare la '-38; #$r.% sau 5-30; #am.% dintre pacientii cu psoriasis cutanat, mai ales la adulti cu varste intre 30 si 0ani! 25; - a$ectiunea cutanata precede artrita

 "0-"5; - artrita precede a$ectiunea cutanata "0-"5; - apar concomitent )rtrita se asociaza mai $recvent cu! psoriasis pustulos generalizat psoriasis eritrodermic #sunt autori care considera ca exista un paralelism intre gradul de intindere a leziunilor cutanate si riscul aparitiei a$ectarii articulare% a$ectare ung&iala #:0; vs 0- 5; in psoriazisul $ara a$ectare articulara% A-au descris 5 subtipuri de mani$estari articulare in psoriasis! "% mono/oligoartrita asimetrica #20;% 2% poliartrita seronegativa #"5;% 3% spondilita #5;% % artrita peri$erica cu a$ectarea articulatiilor 3>. #5;% 5% artrita mutilanta #5;%

12. "iagnosticul di'erential a% @ritrodermia! )lte $orme de psoriasis! psoriasis pustulos generalizat von Iumbusc& 4 debut brutal cu $ebra mare, alterarea severa a starii generale, zone intinse de eritem cu numeroase pustule mici in supra$ata, con$luate #<lacuri de puroi=% .ermatita atopica! istoric personal sau $amilial de alergii, stigmate de dermatita atopica, prurit sever, lic&eni$icare #inclusiv la nivelul pleoapelor%, ex. &istopatologic +eactii postmedicamentoase! anumite medicamente incriminate, $ara istoric de leziuni cutanate, edem $acial, debuteaza cu un exantem morbili$orm/scarlatini$orm, uneori purpuric, remisiune dupa 2-' saptamani de la intreruperea medicamentului incriminat @ritrodermie idiopatica! barbati varstnici, prurit sever, ,eratodermie palmo-plantara, lim$adenopatie dermatopatica Lim$om cutanat cu celule 6! &emograma modi$icata, lim$adenopatie, prurit sever, alopecie, $acies leonin, ex. &istopatologic

 *itiriazis rubra pilar! eritem <somon=, insule de crutare, papule $oliculare, ,eratodermie palmoplantara <ceroasa=, agravare dupa expunerea la soare, ex. &istopatologic .ermatita de contact! distributia initiala a leziunilor, prurit sever, anamneza, patc& teste, ex. &istopatologic )lte a$ectiuni! dermatita cronica actinica, eritrodermie paraneoplazica, maladii buloase #pem$igus $oliaceu% b% Leziunile de la nivelul scalpului! o .ermatita seboreica! ex. &istopatologic #atentie! sebopsoriazis-% o 6inea capitis! examenul micologic direct #nu s-a e$ectuat% c% Leziunile ung&iale! 6inea unguium! examen micologic direct #nu sa e$ectuat% )lopecia areata! prezenta placilor alopecice Dnicoliza idiopatica si onicoliza traumatica! aria de onicoliza nu este incon8urata de eritem, absenta &iper,eratozei subung&iale d% (ani$estarile articulare! *oliartrita reumatoida! a$ectare simetrica0 de$ormare sistematizata a degetelor maini si picioare0 mai rar! a$ectare inter$alangiana distala, calcaneita, sacroileita asociata0 prezenta nodulilor reumatoizi0 semne generale severe0 $actor reumatoid pozitiv0 )c anti-77* prezenti0 modi$icari radiologice Apondilita anc&ilozanta! )g 5L) B22 pozitiv #:0; $ata de 0-50; in psoriasis%0 modi$icari radiologice0 absenta a$ectarii articulare peri$erice 13. Evolutia naturala a bolii& complicatii si prognostic @ritrodermia este o a$ectiune potential grava prin complicatiile care pot aparea datorita pierderilor &idro-electrolitice, proteice #prin descuamare excesiva% si tulburarilor de termoreglare!

&ipotermie edeme peri$erice ta&icardie insu$icienta cardiaca suprain$ectii bacteriene casexie, alopecie di$uza, ,eratodermie palmoplantara, distro$ie ung&iala, ectropion, con8unctivita purulenta bilaterala 4 eritrodermia de lunga durata

-nici o complicatie la acest pacient ----*soriazisul este o a$ectiue in$lamatorie cronica cu evolutie in pusee. A-au raportat remisiuni spontane! "2-55;, durata remisiunii! "-5 ani. Leziunile se amelioreaza dupa expunerea la soare. )socieri morbide! "% suprain$ectia bacteriana apare mult mai rar in psoriazis comparativ cu dermatita atopica 2% a$ectiunile cutanate de natura alergica apar mult mai rar la pacientii cu psoriasis #dermatita atopica, dermatita de contact alergica% 3% lic&en simplex cronic 4 mai $recvent % dermatita seboreica 4 mai $recvent #sebopsoriazis% 5% a$ectiunile cardiovasculare si diabetul - mai $recvent '% spondilita anc&ilozanta si 5L)-B22 pozitiv - mai $recvent Prognosticul! vital! rezervat #desi $ara complicatii datorate eritrodermiei, consecinte datorate a$ectarii articulare, impact psi&ologic ma8or% estetic! sumbru #episoade multiple de eritrodermie, leziuni ung&iale progresive, a$ectarea severa a scalpului, anc&iloze si semianc&iloze% social! sumbru #pacientul a iesit din casa de 2 ori in ani --- $unctional si de munca! sumbru #reducerea importanta a mobilitatii coloanei vertebrale, anc&iloze si semianc&iloze la nivelul mainilor si picioarelor, artralgii cvasipermanente% 4 pacientul nu a lucrat niciodata ----

 calitatea vietii! $oarte scazuta, atat datorita su$erintei cutanate, cat si datorita su$erintei articulare severe 4 impactul psi&ologic extrem de important ------14. 0ratament / multidisciplinar& in colaborare cu medical specialist reumatolog 2copuri! a% prevenirea complicatiilor eritrodermiei b% rezolvarea episodului eritrodermic actual c% decaparea scuamelor #tegumente, scalp% d% stoparea distructiei ung&iale extensive 4 ameliorarea leziunilor ung&iale prezente e% prelungirea intervalului liber dintre puseele de psoriasis, reducerea gravitatii puseelor si scurtarea acestora $% ameliorarea a$ectiunii articulare #in colaborare cu medical specialist reumatolog% g% imbunatatirea prognosticului si a calitatii vietii pacientului 3. 0ratament igieno+dietetic! +egim alimentar &iperproteic, aport &idroelectrolitic adecvat #zilnic! min. 2litri de lic&ide, saruri de re&idratare, ceaiuri dulci, sucuri naturale de $ructe, supe sarate% 3mbracaminte ocluziva din materiale neiritante, le8ere #bumbac% 4 prevenirea &ipotermiei @vitarea consumului de alcool #studii neconcludente, opinii discordante% @vitarea stresului psi&oemotional @xpunerea la soare 33. 0ratamentul medical!

6ratamentul medical se adreseaza psoriazisului, eritrodermia $iind secundara acestuia #$ara complicatii%. 1u exista tratament etiologic in psoriasis. 6ratamentele topice si sistemice actuale sunt patogenice si/sau simptomatice.

3n cazul acestui pacient s-a optat pentru urmatoarea sc&ema terapeutica! 6ratament sistemic! "% 6erapie biologica anti-61>H! 3n$liximab #+emicade% 4 anticorp monoclonal c&imeric uman-murinic 3gJ" 3ndicatiile terapiei biologice in psoriasis! $ormele moderat-severe de psoriasis cronic in placi rezistente, care nu tolereaza sau care prezinta contraindicatii la alte terapii sistemice #(etotrexat, 7iclosporina, *KV)%. <@$icacitatea biologicelor este inconstanta, modesta si a priori non-superioara tratamentelor sistemice clasice mentionate=. 34 exista nici un studiu disponibil la ora actuala care sa demonstreze e$icacitatea lor comparativ cu a (etotrexatului sau 7iclosporinei. Biologicele nu sunt autorizate pentru tratamentul psoriazisului eritrodermic. 3n$liximab este indicat la adultii cu artrita psoriazica activa si progresiva, in cazul in care raspunsul terapeutic a $ost inadecvat dupa administrarea de )31A. .oza! 5mg/,c in 250ml A> pev #2 ore% 4 pacientul are 25,g, 00mg +emicade. Ac&ema! terapie de inductie la 0-2-' saptamani, apoi terapie de intretinere la $iecare 8 saptamani. +eactiile adverse cele mai $recvente sunt cele legate de per$uzie! urticarie, ce$alee, dispnee. *entru prevenirea acestora s-a administrat premedicatie cu anti&istaminice, antiin$lamatoare si corticoizi 557! *aracetamol 500mg, "cp in preziua per$uziei si inainte de per$uzie ALmp&oral "0mg, "cp in preziua per$uziei si inainte de per$uzie 557 "50mg iv in bolus inainte de per$uzie Pacientul nu a pre%entat nici o reactie alergica legata de per'u%ie A-au raportat numeroase reactii adverse ale medicamentului, de la punerea pe piata a acestuia #CCC.emea.europa.eu% 4 de mentionat!

 3n$ectii 4 virale, bacteriene, $ungice, cu germeni oportunisti, activarea unei tuberculoze latente, activarea/agravarea unei &epatite virale B,7 5ipersensibilitate de tip intarziat )paritia )c anti-3n$liximab si scaderea e$icientei acestuia )gravarea insu$icientei cardiace congestive 7resterea transaminazelor &epatice )paritia )1), )c anti-).1dc, sindrom de tip lupus 6ulburari lim$oproli$erative si maligne A-a realizat un screening anterior al pacientului! nu prezinta $ocare radiologice de tuberculoza activa, 3.+ la **. normal, neaga contact 6B7, mar,eri virali pentru &epatita B si 7 negative, transaminaze in limite normale. 2% (etotrexat sistemic #antagonist al acidului $olic% 20mg/saptamana #Luni! "0 mg ? Vineri! "0 mg% potenteaza e$ectul 3n$liximab scade riscul aparitiei reactiilor legate de per$uzie scade riscul aparitiei anticorpilor anti-3n$liximab. +eactii adverse importante! supresie medulara &epatotoxicitate $ibroza pulmonara greata, varsaturi, anorexie, sangerari gastrointestinale alterarea $unctiei renale -

*entru prevenirea acestor reactii s-a administrat! o )cid $olic 5mg, 'cp/saptamana #cate 2 cp (arti, (iercuri si Moi% o &epatoprotectoare #Liv 52 3cp/zi% o pacientul a prezentat greata, anorexie, ce$alee si somnolenta dupa $iecare administrare de (etotrexat 4 s-a recomandat aport lic&idian crescut, antiemetice

o dupa ' saptamani s-a inregistrat o crestere a transaminazelor de ",5-2 ori, $ara modi$icarea 5J sau a $unctiei renale 4 reducerea dozei la "5mg/saptamana 3% )nti&istaminic! ALmp&oral "0mg, "cp/zi, " 6ratament topic! a% Eeratolitice! uree 0; pentru leziunile scuamoase de la nivelul membrelor in$erioare 4 " aplicatie/zi, 2 ore b% @moliente! uree 8; la nivelul intregului tegument, "-2 aplicatii/zi, a la longue c% Acalp! 7alomel in crema simpla, " aplicatie/zi, seara ? .iprosalic lotiune, " aplicatie/zi, dimineata @valuarea e$icientei terapeutice! Acor *)A3 la internare B 3 ,2 F scor *)A3 la " saptamani B 2,2 F o reducere a scorului cu :3; #studii e$ectuate la "0 saptamani! *)A3 25 in 80; cazuri, *)A3 :0 in 52; cazuri% +educerea sindromului biologic in$lamator 4 la 2 saptamani! VA5B5 mm/&, *7+B"", mg/l0 la ' saptamani! VA5B20mm/&, *7+B ":,28mg/l0 la " saptamani! VA5B33mm/&, *7+B"3,82mg/l )meliorarea semni$icativa a su$erintei articulare 4 evaluata de reumatolog la " saptamani 3mbunatatirea marcata a calitatii vietii Krmarire! *acientul continua terapia de intretinere cu 3n$liximab 4 5mg/,c la $iecare 8 saptamani #cu doua prelungiri de cate saptamani ale perioadei libere, datorate unor motive obiective legate de $urnizarea medicamentului% 4 in total 2 cure de 3n$liximab in cursul unui an ) urmat tratament cu (etotrexat "5-20 mg/saptamana # in $ct. de transaminaze, sindrom biologic%, timp de ' luni 4 intrerupt la

333. 3V.

cererea pacientului, datorita proastei tolerante digestive La " an! *)A3 B ,' 4 scazut cu 8',5; $ata de valoarea initiala #studii e$ectuate in saptamana 50! *)A3 25 se mentine la '"; dintre pacienti% )melioararea spectaculoasa a leziunilor ung&iale #scor 1)*A3%! persista doar pitting la nivelul mainilor, pitting si onicoliza distala redusa la nivelul picioarelor Ae mentine ameliorarea marcata a su$erintei articulare 3mbunatatirea progresiva a calitatii vietii pacientului

0ratamentul c5irurgical 4 anc&iloze 6ecomandari suplimentare!

a% @valuarea periodica a a$ectarii articulare de catre medicul specialist reumatolog b% Einetoterapie si $izioterapie c% 7onsiliere psi&ologica d% .ispensarizare prin medicul de $amilie

15. Particularitatile ca%ului! a% Varsta precoce de debut si evolutia agresiva, rapida a leziunilor cutanate, ung&iale si articulare b% *rezenta a doua $orme clinice severe de psoriasis la acelasi pacient! eritrodermic si artropatic c% *robleme de incadrare clinica a psoriazisului #cutanat, articular% d% )$ectarea ung&iala extensiva, severa e% *robleme de diagnostic di$erential $% *robleme importante de prognostic g% 7alitatea vietii $oarte scazuta, cu impact psi&ologic ma8or

&% *osibilitatea introducerii unei terapii moderne #acces di$icil% 4 raspuns $avorabil $oarte rapid si mentinut