Sunteți pe pagina 1din 55

CIROZA

Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti Clinica Medicina Interna II-Gastroenterologie

Definitie
necroza hepatocitar fibroz regenerare nodular Consecine: morfologice-arhitectur hepatic anormal funcionale-insuficien hepatocelular

Cascada leziunilor hepatice - Fibroza


Necroza Leziunile hepatocitelor cel endoteliale Apoptoz Stress oxidativ a Citokine angiogenice Alterarea semnalelor intracelulare Raspuns celular la stress DAMP PAMP Chemokine & Adipokine

!ipo"ia

Raspuns i#un $ in%la#ator


DAMP = danger associated molecular patterns PAMP = pathogen associated moleculat patterns

&A'OG()(ZA
hepatocite i celulele endoteliale

Spa*iul +isse- delimitat de

Componenta : fibre de colagen, la#inin celulele stelate Ito -contractile -sintetiz a colagenului
4

cti!area cel stelate " #!eniment central in fibroza hepatica

Ficat normal stelate cu Fibroza

cti!area cel

A)A'OMI( &A'OLOGIC.
Ciroza #icronodular-noduli sub %mm &alcoolici' boli ale tractului biliar( Ciroza #acronodular&hepatita cronic !iral( Ciroza #i"t$

)storia naturala a bolilor hepatica cronice


Dez!oltarea C,C

*oli cronice hepatice

Ciroza compensata

Fara !arice +arice

Ciroza decompensat a ,emoragie !ariceala scita #ncefalopatie )cter

Deces

('IOLOGI(
Frecvente Rare 1. 2. hepatita autoimun boli metabolice congenitale: -hemocromatoza -boala il!on -"e#icitul "e $1-antitrip!in -#ibroza chi!tic %. ciroza biliar: -primar -colangita !clerozant primar -colangiopatia autoimun &. ciroza car"iac '. boala hepatic gra! nealcoolic 1(. ciroza criptogenic

1. alcool 2. hepatita B, D 3. hepatita C

CIROZA ALCOOLIC.
Boala hepatic- alcoolic/ 0 $1g2zi' 11 ani &0$ baut alc2zi( 3 0 21 g2zi' 11 ani &02 baut4alc2zi( 1 baut alc 5 146 oz ' 1%47g alcool pur &1 cutie bere' 41 ml alcool tare'1pahar !in(

A/

B/

168 dintre alcoolici - ciroz

&rogresia 0olii hepatice alcoolice


1icat nor#al 23 -4335 Steatoza 43 -675 !epatita alcoolica 8 -935 Ciroza : ;<35=

43 ani

Alcool dehidrogenaza ;A+!= A+! citozolic

Siste#ul &ero"izo#i o"idativ ;Catalaza= #icrozo#al AC('AL+(!I+A 'rigliceride AL+! AC('A' ROS

1IBROZA

&pericentrilobulara' periportala' pericelular

Cito>ine pro%i0rogenice

'ABLOUL CLI)IC
namnez atent- cantitatea2durata consumului de b4 alcoolice Si#pt/ nespeci%ice? - 9en hipoc4drept - !rsturi - diaree - anore:ie' febra Co#plica*ii ale cirozei &ascita' icter' encefalopatie ' ,D;( simptomatica' intamplator &chirurgie' necropsie(

&ARACLI)IC

Ciroza co#pensata - probe biologice normale<

Ane#ie - sangerari cronice de!icit nutritional hipersplenism " e!ect supresor direct medular #$M%&''3 " S( )ieve *A( hemolitica " acantocite+ " hep( alc( severa 'ro#0ocitopenie AS' @AL' ? 221 ' ==>

'RA'AM()'
?prirea consumului de buturi alcoolice >ratamentul complicaiilor @utritie: minerale' !itamine' proteine &leucina' isoleucina'
!alina(

Corticosteroizii &hepatit alcoolic se!er cu scor AaddreB 0%2 ;cor AaddreB: C4'$ : &>Dpac->Dnormal(E F *> Dento:ifilina: G citoHinele proinflamatorii' G >@F-I )nfli:imab' #tanercept- rezultate discutabile Colchicina' Denicilamina' ntio:idanti " fara efect

lgoritm terapeutic in ,epatita alcoolica Sta0ilirea


severitatii 0olii Risc scazut
M+1 C69 si B in sapt -4a, sau M(L+ C48 sau cu 9p in sapta -4a

Risc crescut
M+1 D69 , prezenta (!, sau M(L+ D48

Suport nutritional 'rata#ent suportiv

Suport nutritional

&B! Edg incert


Contraindicatii Cortizon sau ,R

Corticoterap ie

&ento"i%ilina

&rognostic
Aortalitate precoce &%1 zile( ADF J %2 - supra!ietuire spontana 61-$68 K%2 - supra!ietuire spontana .18 A#LD 011 si in ziua .1 A#LD 021 -mortalitate Ciroza alcoolic - 418 dintre M prin ciroz ;upra!ietuire la 6 ani - 618 cei cu ciroz complicat ce continua consumul

CIROZA F!B, F!C


&acien*ii cu in%/ F!C
-18 N ,epatita cr 21 -%18 8 NCiroz dup 21 -%1 ani 171 milioane persoane infectate On lume cu +,C +,C :!irus noncitopatic' leziuni hepatocitare prin mecanism imun Ciroza mi:ta &micro si macronodulara( ,istologic: fibroza portala' inf4infl portal' hepatita de interfata' steatoza

&acien*ii cu in%/ F!B


68 N ,epatita cr 218 N Ciroz %11 -411 milioane persoane infectate in lume cu +,* AarHeri : nti -,*c' g ,*s ,epatocite Pground-glassQ

A)A'OMI( &A'OLOGIC. - F!C


Microscopic fibroza periportal bridging fibrosis infiltrat infl4portal hepatita de interfa rar necroze lobulare steatoz-+,C-genotip% Macroscopic micro2macronoduli

A)A'OMI( &A'OLOGIC. F!B


Coloraii speciale g,*c-core' g,*s-suprafa

,epatocite On geam mat- prezena g,*s

'ABLOUL CLI)IC
)ecaracteristic ;0oli hep/ cr= ? astenie' dureri in hip4dr

&ARACLI)IC
c anti +,C R@ - +,C cantitati! =enotip +,C g,*s' c anti ,*s g,*e' c anti,*e D@ " +,* cantitati!

'RA'AM()'
F!B
Lami!udin' defo!ir' >elbi!udin' #nteca!ir' >enofo!ir )nterferon I : contraindicat On ciroz

F!C
Deg )F@ i Riba!irina - dificil de adm4On ciroz- efecte secundare &hematologice(

'rata#entul co#plica*iilor

CIROZA +I) !(&A'I'A AU'OIMU). GI )A1L+

!AI
Ciroza de9a constituita Fen4inflamatorii sunt reduse - trat imunosupresor ineficient Dg : @ ' ;A

)A1L+
?bezitatea-fenomen endemic - T@ FLD - @ ;, ciroz Ciroza criptogenic & secundara @ ;,( Drogresia cirozei " catabolism - fara steatoza &D*,(

)nfla4 acti!a &citoliza( " Cortizon F S >ratamentul complicatiilor " identic celorlalte forme

CIROZA BILIAR. &RIMAR.


3 ' !arsta medie etiologie-necunoscut caract4 -infiltrat inflamator portal -necroza colangiocitelor ductelor biliare mici i medii consecina : colestaza A -nu sunt patogenici' marHer diagnostic tratament : UCD i transplantul hepatic

A)A'OMI( &A'OLOGIC.
Stadiul 4
colangit cronic distructi! nesupurati! infiltrat inflamator i necroza ductelor biliare din spaiile porte

Stadiul 6
infiltrat inflamator redus nr ductelor biliare si prolife- rarea ductulelor mici fibroza portala e:tinsa periportal cu formare de punti

Stadiul 9 - periportal

Stadiul <
Ciroza #icro sau #acronodulara

inflamatia-e:tinsa periportal necroze hepatociatare-pice-meal necrosis leziuni distructi!e canaliculare staza biliara

'ABLOUL CLI)IC
simptomatici Fatigabilitate Drurit -debilitant -nocturn -poate aprea postpartum -precede icterul-semn de prognostic se!er ;imptome si semne colestaza cronic -steatoreea-malabsorbtia lipidelor On abs4 sr4 biliare -tulb4 !izuale-!itamina -tulb4 de coagulare-!itamina V -osteoporoza' fracturi - !itamina D

("/ clinic
icter hiperpigmentare-torace i brae' pe zonele de grata9 :antoame :antelasme &araclinic dureri osoase-osteopenie

colestaz :TW =>' T F L T*il ' citoliza moderata T)g A A &.18( - DDC &comple: proteic mem4intermitocondriala X D*,: asemnri cu ), - sdr4o!erlap &118(

'rata#ent
4/ Medica#entos UCDA ? amelioreaz lez4 histologice i profilul biochimic
util-stadiile precoce de boal 1%-16 mg2Hgc efecte secundare: diaree' cefalee

Simptomatic
Drurit: ntihistaminice' ntag4 rec4 narcotici &@altre:one( Rifampin' Cholestiramina &chelator al srurilor biliare(' Dlasmafereza ?steopenia : *ifosfonati

24 'ransplantul hepatic

COLA)GI'A SCL(ROZA)'. &RIMAR. Sindrom colestatic cronic: inflamatie si fibroza intregului tract biliar cu
obstructia acestuia< Etiologie si Patogeneza: inf4 bacteriene si !irale' to:ine' predispozitie genetica' mec4 imunologice PBH: proliferare ductala' ductopenie'fibroza &pericolangita(

Imagistica MRCP: stricturi multifocale ale C*) si C*# ERCP : stricturi scurte cu zone normale' colecist F cistic &168( Tratament: UCD &21mg2Hg2zi(4 Dilatarea stricturilor' >ransplant hepatic Complicatii: Ciroza '

Ciroza cardiaca
)nsuficienta cardiaca dreapta< Dilatarea sinusoidelor hepatice' ischemia a4 hepatice< @ecroza centrolobulara cu fibroza pericentala< Clinic: semenele insuficientei cardiace' hepatomegalie< Daraclinic: ;> 0 L>' F Dg4 diferential: ;d4 *udd " Chiari' *oala

Alte tipuri de ciroza


Meta0olice Hemocromatoza - acumularea fierului in hepatocite - fibroza portala ciroza - genetic ,F# &C-.-/' 012 D+ 12261 68 - sideremie ' feritina ' C; - glande &pancreas'gonade('cord' articulatii' tegument - flebotomii repetate' transplant hepatic Boala ilson - acumularea Cu in hepatocite' tineri &adolescenti( - ceruloplasmina serica , Cu urinar - )nel VaBser- Fleischer' tulb4 neurologice' renale'

Alte tipuri de ciroza


Meta0olice
De!icit de " # antitripsina - fenotipul SS :acumularea I1 antitripsina in hepatocit - I1 antripsinei &absenta' G (< - D*, : granule D ; &F( - emfizem pl &elastaza leucocitara(' tulb4 hematologice - transplant hepatic

Co#plicatii
Co#plicatiile cirozei
!' portala +arice gastroesofagiene =astropatia portal hipertensi!a ;plenomegaliehipersplenism scita D*; (nce%alopatia hepatica S/ !epatorenal >ipul 1 >ipul2 Sd/ !epatopul#onar Malnutitia Coagulopatii Deficit de factori de coagulare Fibrinoliza >rombocitopenia Bolii osoase ?steopenia ?steoporoza ?steomalacie 'ul0urarii he#atologice nemia ,emoliza >rombocitopenia @eutropenia

!I&(R'()SIU)(A &OR'AL.-!'&
Cresterea gradientului !enos hepatic

06mm,g
rezistenta intrahepatica crescuta cresterea flu:ului splanhnic &!asodilatatie( ,emoragia !ariceala
&21-%18(

Y scita Y ,ipersplenism $18 din cirotici dez!olta ,> portala Ciroza cea mai frec!enta cauza a ,>D

Clasi%icarea !'&
&rehepatica
3rom4oza de vena porta *infectii' pancreatita' ciroza' hematologice'
traumatisme abd(

3rom4oza se vena splenica Splenomegalia masiva *Sd( 5anti+

!epatica
.6 8

Presin$soidala Schistosomiaza 6i4roza hepatica congenitala Sin$doidala Ciroza 0epatita alcoolica Postsin$soidala Sd (venoocluziv

&osthepatica
Sd( 5udd"Chiari Mem4rane pe #C, Cauze cardiace &Cardiomiopatia restricti!a' Dericardita constricti!a' )C %6

congesti!a(

Farice eso%agiene
dintre pacienii cirotici- +4#4 dintre acestia - ,D; prin ruptur de +4# Risc de sZngerare &predictie( :
X scorul C,)LD X scorul A#LD X ,+D= 0 12 mm,g X stigmatele #D; : spoturi rosii' eritem difuz X dimensiunea X localizarea !aricelor

&ro%ila"ia pri#ara
[ blocante neselecti!e : Propranolol Nadolol ligaturarea endoscopica !ariceala

&ro%ila"ia secundara
ligaturarea endoscopica !ariceala &obliterare( [ blocante neselecti!e

Ruptura F(
reechilibrare hemodinamic: ;ange ' DDC &2 linii !enoase( !asoconstrictoare splanchnice: ?ctreotide 61-111 \g2h'>erlipresina antibiotice profilactic-risc de D*; - @orflo:acina 411mg:22zi' p4o4' 7 zile - Ceftria:ona 1g2zi' i4!4eficien superioar

%7

Ruptura F(

Ligaturarea #D;

;onda ;engstaHen*laHemore

;cleroterapie &etanolamina
>etradecil sulfat de @a(

&218(

>)D;N#4,

>ransectie esofagiana
%-

'rata#entul sangerarii variceale Sangerare acuta recurente


recurenta '/ (ndoscopica @'/ #edica#entoasa Controlul sangerarii

Ciroza co#pensata Child A

Sunt chirurgical vs 'I&S

Ciroza deco#pensata Child B sau C (valuare 'RA)S&LA)' '/ (ndoscopica sau H 0locante

'RA)S&LA)'

'I&S 'RA)S&LA)'

ASCI'A
cumularea lichidului On ca!itatea peritoneal
Ciroza !'& Fasodilatatie splanchnica &resiunii splanchnice 1or#area li#%ei 1or#area ascitei ("pansiune plas#atica Folu# arterial Activare vasoconstrictoare si %act / antinatriuretic Retentie de )A

+iagnostic clinic si paraclinic


T!olum abdomen &1-2 l( dispnee &hidrotora: hepatic( matitate deplasabil pe flancuri ecografie abdominal' C4>4 abdomen paracenteza dg si e!acuatorie - proteine
- leucocite - culturi ; = 0141 g2dl &,> portala( - hematii

'rata#ent ascitM%s$ri generale


repaus la pat - amelioreaz perfuzia renal restricie de lichide - cZnd @a sericK126m#]2l regim alimentar hiposodat K2g@aCl2zi

Tratament !armacologic
;pironolactona cp426mg' 61mg &111 - 211mg2zi( Furosemid cp4 41mg &41 - -1mg2zi( Doze ma:ime 411 " $11mg 2zi ; F 121-1$1mg2zi F Daracenteze !oluminoase &4-$ l2zi( F albumina &--11g2l( >)D;

Supravietuirea la 9 ani de la %or#area ascitei C735

'rata#entul Ascitei re%ractare


Ascita re%ractara &aracenteza volu#inoasa Al0u#ina Restrictie de sare +iuretice Reacu#ularea ascitei

'I&S

&aracenteze volu#inoase Al0u#ina

'ransplant

&eritonita 0acterian- spontan )nfecia spontan a ascitei ' On absena unei infecii intraabdominale %18 dintre pacienii cu ciroz< M 268 din cirotici >ranslocarea bacterian : flora intestinala gg mezenterici bacteriemie l de ascita
bacilii =ram negati!i: #4Coli' Vlebsiella coci =ram poziti!i-rar: ;treptococi' ;tafilococi

Clinic: durere abdominal' febr' alterarea contienei #:4lichid: D*; 5 DA@ 0 2612 l' cultura F ascita neutrocitara 5 DA@ 0 2612 l'

'rata#entul &BS
Cefalosporina de gen a ))) a: C$673A8,M C$63A),D,M$ 2g 2-h i4!4 -6 zile A95:M,NA : 146g2 Vg -4- h apoi 1g2Vg -% zile &*04mg2dl( amelioreaza supr!ietuirea' pre!ine )R C,PR76978AC,N " nespitalizati Drofila:ie: X #pisod de D*; : Nor!loxacin *;''mg+ sau 3rimethoprim"Sul!ametoxazole X ,D; : tratament profilactic 7 zile Drognostic prost : !arsta inaintata' interesarea renala' bilirubina06mg8' inf4nosocomiala

Sindro#ul !epatorenal
)nsuficien renal funcional la pacienii cu ciroz a!ansat sau insuficien hepatic acut &118( Ciroza
TRezistentei intrahepatice !ipertensiune portala ;sinusoidala= A +asodilatatie splanchnica2sistemica BB+olumul arterial efecti! TT cti!area sistemului neurohumoral
Retentia de )a Ascita Ascita re%ractara Retentia de apa Fasoconstrictie renala

!iponatre#ie Sd/ !epatorenal

+iagnostic

Ciroza cu ascita re!ractara si ret( azotata *cr%&(<mg=dl #:cluderea cauzelor de )R acuta &soc' med4 nefroto:ice' cauze parenchimatoase renale( #:pansiune !olemica cu albumina 1g2Hg2zima:'111g2z >ipuri : 14 deteriorarea rapida a functiei renale &Cl creat4 cu 0618 in 1-2 sapt( 24 deteriorarea progresi!a a functiei renale >ratament - I agonist #( sistemic *Midodrine+ > #( splanchnic *7ctreotide+ > Sta4ilizator volemic Al4umina " 3erlipresina > Al4umina Dializa A R; ' >ransplantul hepatic

(nce%alopatia !epatic

lterarea statusului mental i a funciilor cogniti!e la pacienii cu insuficien hepatic<

Datogeneza: neuroto:ine intestinale &sunt F masa hepatica redusa(: N02' 6alsi Neurotransmitatori
Mercaptani?

>ulburari de personalitate : confuzie' !iolenta' somno-lenta' asteri:is< >ulburari neurologice : R?> ' *abinsHi F' foetor hepatic &aminoacizi ce contin sulf(

1actorii precipitanti ai (/!/


hemoragia digesti! azotemia narcotice' benzodiazepine sepsis e:ces de proteine alimentare diuretice hipopotasemia constipatia e:ces de proteine animale inter!entii chirurgicale

Gradele (!
Grad Mani%est-ri
;ubclinic teste psihometrice anormale' fr alte modificri &1( 1 2 % 4a 4b in!ersare ritm nictemeral' scderea ateniei flapping' modificri de comportament somnolen' rspunde la stimuli !erbali com' rspunde la stimuli dureroi com' nu rsp4 la stimuli dureroi

'rata#entul (!
)dentificarea' tratamentul factorilor precipitanti< )nlocuirea proteinelor animale cu Droteine !egetale - creste eliminara produsilor azotati in scaun< Clisme e!acuatorii " elimina produsii azotati< Lactuloza - dizaharid neabsorbabil' acidifierea colonului &@,% @,4(' 2-% scaune2zi< ntibiotice neabsorbabile: Y Ri!aximine &411 mg de % ori2zi( Y Neomicina &to:ic renal' neuroto:ic( Y Metronidazol &neuropatie periferica( Y Sinc

Sindro# !epatopul#onar
,ipo:emie &Da?2 K71 mm,g( in ciroza ,> portala; bsenta bolilor pulmonare sau cardiace< capilare al!eolare &med4 !asoacti!i(< Clinic: cianoza' hipocratism' ortodeo:ie &;a?2 in ortosta-tism &dilatatie in lob4inf('platipnee &dispnee in orto(< difuziune al!eolara dificila ;unturi &dilatatii !asculare( intrapulmonare pre "

Clasi%icarea Child &ugh


&ara#etrii
1 ascita encefalopatie bilirubina &mg2dl( albumina &g28( >D &sec4 peste @( nu nu K2 0%'6 K4

Scor nu#eric
2 mica uoar 2-% 2'--%'6 4-$ % moderat2 se!er se!era 0% K2'0$

C!IL+ A E 6-$ puncte' supra!ieuire 1 an--28' 11 ani268 C!IL+ B - 7-. puncte C!IL+ C - 0 11 puncte' supra!ieuire 1 an-428' 11 ani-

'ransplantul hepatic
1.$% - Drimul transplant hepatic< 1.-1 - )ntroducerea ciclosporinei supra!ietuirea< 6 ani - -.-.18 )ndicatii comune: Ciroza post necrotica C si * ,epatita autoimuna Ciroza etilica Ciroza post @ FLD Ciroza biliara primiti!a Colangita sclerozanta primara ,epatocarcinomul primiti! insuficienta hepatica acuta

'ransplantul hepatic
>ransplant cada!eric &ortotopic(2>ransplant cu donator in !iata< ;plit transplant : 2 donatori separati &lobul dr-adult' lobul stg "copil(< ;cor A#LD 016 " prag minim< )munosupresoare Ciclosporina ABcofenolat mofetil ;irolimus >acrolimus zatioprine Complicatii: re9et grefei &acut si cronic(' infectii &D4carinii' CA+' boli limfoproliferati!e post transplant