Sunteți pe pagina 1din 111

HEMORAGIILOR DIGESTIVE SUPERIOARE

Prof. Dr. Mircea Diculescu Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni Bucuresti Departamentul 5 UMF Carol Davila

Clasificarea hemoragiilor digestive

Hemoragii digestive superioare (HDS)

Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul unghiului Treitz Unghiul Treitz Valva ileocecala Valva ileocecala Anus

Hemoragii digestive medii (HDM)

Hemoragii digestive inferioare (HDI)

Hemoragii digestive oculte


Reactia Adler (1.5 2.5 ml sange in scaun) Hemocult (> 5 ml sange in scaun) Hemoquant

Importanta HDS

Acute = urgenta majora = internare obligatorie Cronice = diagnostic tardiv

NB nu trebuie tratata o anemie feripriva fara sa cuoastem cauza NB anemie feripriva poate fi si prin deficit de absorbtie in Boala Celiaca

Importanta HDS

Generalitati

Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK) Mortalitate 10 % (recent 4 %) De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani 50 % prin ULCER 1/ 3 AINS 4 % prin VARICE 1 / 3 DECES !

De ce se produc sangerarile digestive?

Leziune mucozala inflamatorie injurie Leziune vasculara Responsabil - tubul digestiv

Deficit al hemostazei Factori de coagulare Trombocitele Vasele sangvine Deficit al procesului de reparare al injuriei Responsabil - ficatul

Abordarea unei HDS

Diagnosticul pozitiv Evaluarea gravitatii Stabilizarea efectelor hemodinamice Diagnosticul etiologic Tratamentul hemostatic

Etiologia HDS

Leziuni ale tubului digestiv


Patologie
o

esofagiana

Hemoragie variceala explozie sau eroziune (85%) sunt hemoragii medii sau severe o Esofagita de reflux sunt hemoragii usoare o Hernie gastrica transhiatala o Ulcere esofagiene o Cancere esofagiene o Tumori benigne esofagiene

Patologie gastrica
o

Etiologia HDS

Ulcer gastric

Mica curbura, unghi gastric, sub cardial Prepiloric, fata anterioara 30% sunt severe Stress chirurgical, arsuri intinse Medicamente (AINS) HDS moderate

Gastrita eroziva

o o o

Cancer gastric operat HDS moderate Polipi/polipoze HDS usoare Cauze rare

Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare) Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)

Stomac operat

Sutura / ulcer / cancer gastric

Etiologia HDS
Patologie
o

duodenala

Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara sangerari moderate sau severe (70%) o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragica o Tumori duodenale rar o Cauze rare

Varice duodenale Pancreas ectopic

Etiologia HDS

Afectiuni ale glandelor anexe

Patologie hepatica
o o

Hipertensiune portala Hemobilia

singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA + MELENA + ICTER Origine ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas

Patologie pancreatica
o o o

Cauze benigne PAC, PCR Cancere pancreatice invazive HTP segmentara

Etiologia HDS

Cauze extradigestive

Sindroame hemoragipare prin:

Coagulopatii Purpure Hemofilie

Atitudinea terapeutica in HDS

Conditii necesare
Personal medical calificat / interdisciplinaritate: gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg, asitent medical Camera de garda dotare ATI adecvata Posibilitate de a institui transfuzii sangvine Laborator aceesibil 24 ore din 24 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24 Existenta unor protocoale de inteventie si monitorizare a bolnavilor Accesul la serviciul de chirurgie

Protocol HDS

Diagnostic pozitiv hematemeza + melena Tuseu Rectal + sonda Da Nu acasa Evaluarea gravitatii

Usoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)

Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS 5 zile ATI, PEV, chirurgie

Grava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate

Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste hepatice

Protocol HDS

Rechilibrare hidroelectrolitica Detectarea sursei de sangerare Selectarea tipului de tratament:


Medical Endoscopic Interventional (TIPS) Chirugical

HDS non - variceala

Tratamentul HDS nonvariceala

Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare

tratament medical

Sindromul Mallory Weiss injectare de alcool

clips

Ulcer gastric, cancer gastric trat. chirurgical Ulcer duodenal

< 40 ani
la prima sangerare trat. medical a doua sangerare trat. chirurgical

> 40 ani, recidiva la 48 ore trat. chirurgical

Tehnici de hemostaza endoscopica


Injectii Metode topice Metode mecanice Metode termice Combinatii

Injectarea I

Adrenalina in dilutie 1 / 10.000.


In 4 cadrane 10 ml ( 20 ml nu induc leziuni tisulare) Opreste hemoragia prin efect vasoconstrictor si compresiv De obicei resangereaza Trebuie dublata cu alta tehnica

Injectarea submucoasa induce albirea ariei injectate cu adrenalina

Hemostaza prin injectare in 4 cadrane

Injectarea II

Agenti sclerozanti

Alcool absolut Polidocanol Tetradecil sulfat Etanolamina oleat Glucoza hipertona

Induc necroza tisulara Induc tromboza vasculara Aceeasi ca in scleroterapia variceala Cantitati mici Necroze uneori extinse greu de controlat Cantitati f.f.mici ( ex alcool absolut 0,2- 0,4 ml = siringa mica de insulina)

Metode topice ( injectare) I

Trombina
Nu da necroze Accelereaza cicatrizarea Riscuri
La injectare intravasculara tromboza sistemica Soc anafilactic Transmisie hepatita

E mai bine topic Dupa adrenalina pt oprirea sangerarii

Metode topice ( injectare) II

Fibrina
Doua canale Marcate pt a nu le confunda Unul cu trombina Unul cu fibrinogen in CaCl Forta mare pt injectare Injectare submucoasa In 4 cadrane

0,5 ml 0,5 ml

Aplicare de fibrina ce necesta doua canale

Metode termice

Contact direct
Electrod multipolar = 2 mm diametre + compresie BICAP = trei perechi de electrozi in contact cu tesutul Somda Gold ( microvasive)

Noncontact
Laser Coagulare in plasma de argon (APC )

Tehnica termocoagularii

Proba calda si unitate centrala

Proba calda

Proba calda cu cap teflonat si jet de apa

Electrod multipolar cu jet de apa

Metode mecanice

Clips-uri
Aplicator + clips-uri Pentru vase vizibile Metalice Aplicare greu
in retroflexie La sangerari tangentiale

Montare de clips hemostatic

Proba mixta injectare + termala

Etapele hemostazei endoscopice

Momentul Pregatirea pacientului Alegerea endoscopului Alegerea procedurii Monitorizarea pacientului HEMOSTAZA Urmarirea postinterventie

Alegera momentului

URGENTA
Hemoragie activa pacient stabil hemodinamic Hemoragie activa pacient instabil hemodinamic

Se stabilizeaza apoi EDST Se efectueaza EDST in sectie de ATI cu pacient intubat

NONURGENTA
Hemoragie activa Hemoragie oprita

Pregatirea pacientului

Stabilizarea hemodinamica Echilibrare hematolgica ( optional) IOT la pacientul instabil Monitorizare O2, puls, TA, PVC Sonda nazogastrica spalatura (decubit lateral stang)

Alegerea endoscopului

Endoscop operator Endoscop cu 2 canale Endoscop cu canal larg 3,2 mm pt aspiratie Endoscop standard = mai flexibil, mai usor de manevrat

Alegerea procedurii

Functie de leziunea de asteptat Functie de debit Functie de starea hemodinmica a pacientului Functie de tarele asociate Functie de aparatura Functie de accesoriile disponibile

Monitorizarea pacientului

Linie venoasa ( 2 ?) Puls TA O2 IOT Anestezist Coleg gastroenterolog / internist Chirurg avizat

Clasificarea Forrest a HDS (gastrice)

I = sangerare Activa

a = in jet
continuu pulsatil

b = in panza capilara

II = stigmate de sangerare
a. vas vizibil b. cheag aderent c. spot hemoragic plat

III = leziune potential hemoragica

HEMOSTAZA ENDOSCOPICA

Injectare : prima 1976 Soehendra polidocanol Adrenalina Agenti sclerozanti Trombina fibrina

Urmarirea postinterventie

Monitorizare Tratament antisecretor Tratament anti - HP Endoscopia de control Reinterventie


Maxim o data Alta tehnica

48 h 7 zile

Chirurgie

Experienta CGH Fundeni 1998 2002 nr. internari


9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Internari 1998 5340 1999 5860 2000 6840 2001 8250 2002 8531 5340 5860 6840 8250 8531

Experienta CGH Fundeni 1998 2002 nr. internari ciroze hepatice


2500 1967 2000 1372 1500 1000 500 0 Internari CH 1273 2151 2221

1998 1273

1999 1372

2000 1967

2001 2151

2002 2221

Experienta CGH Fundeni 1998 2002 nr. internari pacienti cu HDS vs. pacienti cu anemie
2002 2001 2000 1999 1998 0 1998 HDS (antecedente+acut) Pacienti cu anemie 151 312
172 325 151 312 195 491 221 412 236 511

200 1999 172 325 2000 221 412

400 2001 195 491 2002 236 511

600

Experienta CGH Fundeni 1998 2002 HDS de cauza non-variceala


350 300 250 200 150 100 50 0 HDS non-variceala 1998 110 1999 148 2000 311 2001 298 2002 311 110 148 311 298 311

Experienta CGH Fundeni in tratamentul HDS acute


Toti pacientii primesc tratament antisecretor HDS Non-Variceala

HDS Variceala

Trat. endoscopic

Trat. HTP

Endoscopic

Medical

Terlipresina

Octreotid

Rezultate

Pacienti internati cu HDS non-variceale

29%

71% Cauza ulcer Leziune difuza

Rezultate

Rata de resangerare in cazul hemoragiei digestive prin ulcer gastric


%
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Forrest Ia 87 Forrest Ib 26 Forrest IIa 47 Forrest IIb 22

87

47

26 22 6
Forrest IIc 6

0.6
Forrest III 0.6

Rata de resangerare

Forrest Ia Sangerare arteriala in jet Forrest Ib Sangerare in panza Forrest IIa Vas vizibil nesangerand Forrest IIb Cheag aderent proaspat Forrest IIc cheag vechi Forrest III baza ulcerului curata

Concluzii

1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta. 2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale. 3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza; tratamentul antisecretor reprezinta una din cele mai importante solutii adjuvante ale terapiei endoscopice. 5. Tratamentul antisecretor reprezinta o masura profilactica utila, atat primara cat si secundara.

HDS variceala

Criterii minime de apreciere a HTP

Ecografie abdominala
Diametrul venei porte > 14 mm Splenomegalie ( > 11 cm )

Endoscopie digestiva
Prezenta varicelor esofagiene Prezenta (posibila) a gastropatiei portal hipertensive

Protocol de abordare a pacientului cirotic cu HDS


Hemoragie digestiva superioara manifesta Fara semne clinice de HDS Cu anemie prezenta EDS (+) (-) Hemoragie oculta ? Tuseu rectal Rectosigmoidoscopie (+) (-) (+) (-) Arteriografie selectiva Eritrocite marcate

EDS - T
EDI - T Fara Anemie

Colonoscopie

Tratament HDS variceala


Varice

Tratament HDS

Tratament HTP

Tratament EPH

Protocol terapeutic pentru pacientul cu hemoragie variceala

Reechilibrare hidroelectrolotica
Reechilibrare hematologica

EDS terapeutica
Administrare de terlipresina / somatostatina

Tratament cronic al HTP cu propranolol and/or izosorbide 5 mononitrate


Tratament antisecretor cronic

Terapia endoscopica a HDS variceale in CGH Fundeni


Bandare

42 58

Bandare

35,4 11,1 16,7 27,8 34,6 17,2 10,3 37,9 0 20 Etiologie alcool VHC 40 VHB Mixt

Scleroterapie

34,5 65,5

50 Sex M Sex F

100

Scleroterapie

Terapia endoscopica a HDS variceale in CGH Fundeni


Bandare Bandare

16,7 47,2 36,1

8,3 66,7 25 0 0 69 27,6 3,4 0 50 VE gr. 2 VE gr. 4 100 VE gr. 3 VE gr. 5

Scleroterapie

10,3 48,3 41,4 0 Child A 20 40 Child B 60 Child C

Scleroterapie

Rezultate

Modalitatea de tratament in cazul pacientilor internati cu HDS variceale acute


92 100 70 80 60 40 30 8

Trat. Medical + sonda Blackmore

20 0 EDS + EDS -

Trat. Medical
70 30

Internari cu HDS activa Internari cu HDS oprita 92 8

Scleroterapie vs. bandare

100 80 60 40 20 0 DA NU bandare 24,1 13,9 86,1 75,9

Resangerare la 24 h

100

Resangerare la 48 h
83,3

80 60 40 20 0 DA NU bandare 41,4 59,6

16,7

scleroterapie

scleroterapie

Concluzii HDS variceala

Grupe populationale similare Scor Child comparabil Grad varice similar Preventie cu propranolol +/- ISDN + antisecretor de rutina Bandarea - risc mai mic de resangerare la 24 si 48 de ore Risc relativ similar de resangerare la 7 zile pentru cei internati cu sangerare activa sau oprita

Tipul de interventie in HDS variceale

Profilaxia primei sangerari


EDS Trat HTP Antisecretor

Tratamentul HDS variceale acute

Profilaxia resangerarii

Tratamnetul HTP Antisecretor

Medical (octreotid/vapreotid, antisecretor manevre locale (sonda) endoscopic radiologie interventionala (TIPPS) chirurgical

Profilaxia primei sangerari si preventia resangerarii

PROFILAXIE = Metaanaliza 9 trialuri cu 996 pacienti PROPRANOLOL indeosebi la pacienti fara ascita, cu varice mici = reduce riscul de sangerare si mortalitatea

Alternativa = Isosorbid mononitrat

PREVENTIE RESANGERARE = Metaanaliza 11 studii cu 755 pacienti PROPRANOLOL reduce riscul de resangerare dar NU scade mortalitatea

Efect similar SCLEROTERAPIEI ( 9 studii = 787 pacienti)

Efect mai bun PRO + SCL ( 9 studii = 459

pacienti)

PRO + ISMN = la fel de eficace ca procedurile invazive Tratament antisecretor reduce riscul de sangerare

Indicatii

Toti pacientii cu HDS V dovedita sau suspectata Necesar ocluzie TOATE pachetele varicoase Durata 1 - 2 Luni ! Controversata profilaxia primei sangerari complicatii (indeosebi in cazul scleroterapiei)

Contraindicatii

Pacienti necooperanti HDS recurente dupa proceduri repetate chirurgie

Complicatii scleroterapie/ligatura
Scleroterapie
Ulcer Febra Stenoze 15% 14% 12%

Ligatura
3% 5% 0%

Bronhopneumonie
Peritonita Perforatie

6%
10% 2%

4%
6% <1%

Tratamentul adjuvant

SCOP - oprirea hemoragiei pre EDS SCL


preventie resangerare din ulcer post preventie sepsis favoriz vindecare ulcer post SCL

Propranolol trat de lunga durata Terlipresina (octreotid , vapreotid ?) pre EDS

Tratament antisecretor
Antibiotic NB - NU SUPRAINCARCARE VOLEMICA, NU Ht > 25 % CACI RESANGEREAZA !

(Garcia-Tsao G - Gastroenterol 2001 ; 120:726 - 48)

Eficacitate

URG = 90 % RESANGERARE

LIG = SCL 20 % in primul an mai bine LIG ( 50 % ) Deschidere de colterale la 2 / 3 din pacienti creste HTP SCL = MEDICAM = Blakemore = SUNT CHIRURGICAL RESANGER LIG < SCL CONCLUZII

LIGATURA e mai buna pt EDS la rece SCLEROTERAPIA e mai buna in urgenta. PROFILAXIA PRIMEI SANGERARI = NEDOVEDITA

NB - Nadolol + IS5MN = mai bun ca ligatura in preventia resangerarii

( Vilanueva C. New Engl J Med- 2001 345; 647-55)

Varice esofagiene

Ulcere postbandare

Bandare

Bandare

Inel 1

Inel 2

Inel 3

Ulcere postbandare

Ulcere postbandare

Ulcere postbandare

Cost

10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS VARICEALA

Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001; 345; 669 - 81

Concluzii

1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de morbiditate si mortalitate la populatia adulta. 2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS variceale si non-variceale. 3. Terapia endoscopica a produs modificari majore in mortalitatea prin HDS indiferent de cauza