Sunteți pe pagina 1din 62

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

Sistemul venos superficial al membrelor inferioare

Sistemul venos profund al membrelor inferioare

Fiziologia intoarcerii venoase


vidul toracic inspirator
Valvele venoase

Contractia musculara

Definitia TVP
Obstructia cu tromb a sistemului venos profund al:
Membrelor inferioare Micului bazin

Membrelor superioare

Tromboza determinata de:


Staza sanguina Hipercoagulare Leziunea endoteliala

Asociata cu risc de embolie pulmonara

Tromboza venoasa profunda


TVP si TEP: principala cauza de
mortalitate intraspitaliceasca prevenibila din SUA

260.000 cazuri / an in SUA


Peste 50% din cazuri raman nediagnosticate

Cauza de deces la pacienti


terminali (+ TEP) In asociere cu TEP 50-100.000

decese / an in SUA

Tromboza venoasa profunda


Incidenta:
Subiecti nespitalizati = ?: oculta, se rezolva fara complicatii

1 subiect din 20 dezvolta c.p. un episod de TVP in decursul vietii


80 - 100 cazuri la 100.000 / an in SUA 1 caz la 1000 locuitori/an in Europa; 1% pe an dupa 60 ani Pacienti spitalizati: 20-70% Mai frecventa iarna decat vara

M / F = 1.2 / 1 Apare dupa 40 ani:


0.005% sub 15 ani 0.5% dupa 80 ani

1/3 din TVP se asociaza cu TEP; 2/3 din TVP sunt izolate
White RH. Circulation 2003;107:I-4 I-8.

Fiziopatologie
Activarea trombozei prin asocierea triadei Virchow
Staza, hipercoagulabilitate, leziune endoteliala

Dezechilibru intre factorii protrombotici si liza spontana (factorii anticoagulanti


circulanti si sistemul fibrinolitic)

Hipertensiunea venoasa:
Edem Derivarea sangelui in sistemul venos superficial

Extensia proximala:
Edem al unui membru inferior RISC TROMBOEMBOLIC PULMONAR

Obstructia difuza a venelor mici si a sistemului superficial + TVP iliofemurala: oprirea fluxului sanguin arterial = GANGRENA VENOASA

Factorii predispozanti ai TVP si TEP


Primari:
Deficitul de AT III (1-3% din TVP) Deficitul de proteina C, S (2-5%)
Factorul V Leiden

Secundari:
Traume/fracturi

AVC
Imobilizarea la pat Varsta avansata Interventii chirurgicale Sarcina/lauzia Obezitatea ICC Neoplaziile: plaman, pancreas, stomac, carcinoame localizare obscura

AC anticardiolipinici Deficitul de plasminogen (0.5-2% din TVP) Excesul de PAI-1 Deficitul de F V, XII Disfibrinogenemia

Contraceptivele orale
Sdr. nefrotic Hipervascozitatea (policitemia vera) Insuficienta venoasa cronica

Hiperhomocisteinemia

Calatoriile lungi

Riscul relativ de dezvoltare a TVP in functie de factorul favorizant principal

Bates SM, Ginsberg JS. NEJM 2004;351:268-77.

Manifestari clinice: simptome


Depind de nivelul de obstructie a circulatiei venoase si de severitatea procesului inflamator parietal
Asimptomatica in 30-50% din cazuri DUREREA SPONTANA:
Durere in planta la mers
Durere in molet (50% din cazuri) Senzatie de tensiune in molet (75% din cazuri)

DUREREA PROVOCATA:
Durere in molet la dorsiflexia plantei (semn Homans < 30% din cazuri) Durere la compresia moletului Durere la compresia axelor venoase profunde

Dispnee paroxistica, tuse, junghi toracic, hemoptizie = TEP


10% din TVP confirmate debuteaza cu TEP

Manifestari clinice: semne


Ex clinic al membrelor inferioare = NORMAL sau: Edem unilateral:
Localizarea edemului indica cu aproximatie localizarea TVP
Edem masiv,alb,moale,nedurereos,uniform

Circulatie venoasa superficiala turgida-semnul Pratt Cianoza a tegumentului m.afectat,mai ales in ortostatism Molet de consistenta crescuta Eritem si semne inflamatorii in cazul tromboflebitei superficiale
In absenta varicelor: risc de TVP asociata (40% din cazuri) Progresia la crosa safenei mari: idem

Subfebrilitate, febra sau hiperpirexie (febra cataratoare)

Forme clinice de TVP


TVP a membrelor inferioare:
a gambei (vena poplitee-femurala distala) a coapsei (vena femurala-iliaca comuna) a intregului membru inferior (ax iliofemural)

Phlegmatia alba dolens Phlegmatia coerulea dolens

TV a cavei inferioare TV profunda a membrelor superioare (vena axilara sau subclavie)

TV a cavei superioare (sdr. cav superior = sdr. de


compresie mediastinala

Sdr. de cava superioara

Sdr. cav superior

TEP in Sdr. Paget-Schrotter

Diagnostic paraclinic in TVP


METODE IMAGISTICE Ecografia duplex cu

METODE DE LABORATOR
D-dimerii (> 500 gamma/l =

compresie
Scintigrama cu fibrinogen marcat cu I-125 Pletismografie de impedanta Flebografia RMN

dg de TEP sau TVP)


Sensibilitate 93% ptr TVP proximala

Determinarea proteinei C si S, AT-III, F V Leiden in ser

1. Ecografia duplex +/- compresie


Metoda diagnostica de electie, prima utilizata in caz de suspiciune Sensibilitate si specificitate = 98% in formele proximale Nu are acuratete ptr formele

distale (TVP a gambei)

2. Pletismografia de impedanta
Inregistrarea modificarilor volumului sanguin al membrului
Modificarea impedantei electrice

Sensibila si specifica ptr TVP proximala Nu este fiabila in:


TVP a gambei TVP proximala non ocluziva TVP iliaca comuna

RFP in ICC severa si in arteriopatia obliteranta

3. Diagnosticul TVP prin RMN

Semnal exacerbat T1 fata de sange si tesut adipos Vizualizare directa a trombusului Caracteristicile trombusului
Kelly J et al. Circulation 2003;107:2165.

Explorarea concomitenta a arterelor pulmonare

RMN

TVP cu TEP sever dupa imobilizare in timpul unui zbor de lunga durata

4. Flebografia
Dezavantaje:
Iradiere Administrare de substanta de contrast iodata
Toxicitate renala Reactii alergice

Imagini artefactuale, probleme de interpretare

Diagnosticul pozitiv al TVP


Scorul WELLS:
Neoplazie activa (in tratament): AVC, imobilizare in gips: Imobilizare la pat > 3 zile, interventie chir majora < 4 sapt: Durere la compresia axelor venoase: Edem al intregului membru inferior: Edem al moletului > 3 cm fata de cel opus Edem cu godeu: Circulatie venoasa superficiala turgida: Suspiciunea unei alte boli cu edeme: 1p 1p 1p 1p 1p 1p 1p 1p -2p

Probabilitate inalta: scor > 3 Probabilitate medie: scor 1 -2 Probabilitate redusa: scor 0
Wells PS et al. Thromb Haemost 2000;83:416420

Diagnostic diferential al TVP


Tromboflebita superficiala pe fond varicos
Sdr. post trombotic si insuficienta venoasa cronica Celulita, dermohipodermita unilaterala infectioasa (ex. erizipel) Limfedemul, sdr. Klippel - Trenauney

Edemele hidrostatice din ICC


Chistul Baker rupt

Hematomul muscular, ruptura musculara

Chistul Baker rupt

Hematomul muscular

Complicatiile si evolutia TVP


EMBOLIA PULMONARA
Asociata cu extensia proximala a TVP

Hipertensiunea pulmonara embolica +/- IVD EXTENSIA PROXIMALA


20% din TVP gambiera = propagare proximala

Recurenta in lipsa tratamentului profilactic:


7% recurenta la 6 luni chiar sub anticoagulante orale

Insuficienta venoasa cronica (sdr. post trombotic)


Distrugerea valvelor venoase prin propagare si organizare

Deces la 30 zile:
6% din TVP 12% din TVP cu TEP

EVOLUTIE:
Aderenta si organizarea trombusului incep la 5 10 zile de la formare Liza spontana apare la < 10% din cazuri

Sdr. post trombotic


Incidenta: 17% la un an

23% la 2 ani
28% la 5 ani 29% la 8 ani - De 2 x mai frecvent fara ciorap elasctic - Uneori asociat cu claudicatie venoasa

Flegmatia coerulea dolens


Cea mai grava.se poate complica cu gangrena-amputatie Se asociaza frecv. cu neoplazii , traumatisme,boli cardiace, Fiziopatologie:obstructie masiva venoasa,fara circulatie colaterala care genereaza spasm reflex arterial Clinic:edem masiv cu instalare rapida,tegumente destinse cu culoare rosie purpurica cianotica,uneori flictene;durere puternica,puls arterial slab sau absent Complicatii:gangrena umeda cu evolutie grava 55%.Se poate transforma in gangrena gazoasa Tratament trombectomie si anticuagulant; -la nevoie fasciotomie -antibioterapie in doze mari

Tromboliza:

Tratamentul curativ

SK: 250.000 UI bolus; 100.000 UI/h 1-3 zile UK: 4400 UI/kg bolus; 4400 UI/kgc/h 1-3 zile tPA: 15 mg bolus; 50 mg IV / 30 min; 35 mg / 1h

Heparinoterapia:
Heparina nefractionata: bolus de 5-10.000 U IV, apoi 1250 U IV/ora ptr aPTT intre 1.5 2.5 valoarea de baza (concentratie serica 0.3 0.7 U/ml) Heparina cu MMM: alternativa:

Enoxaparina 1 mg/kgc x 2 /zi sau 1.5 mg/kgc/zi


Tinzaparina: 175 U antiXa/kg x 1/ zi Reviparina: 85 U antiXa/kg x 2 / zi sau 1750 U/zi SC

Fondaparinux 7.5 mg / zi SC

Suprapunere cu antiocoagulante orale 3-5 zile


La INR = 2-3 se administreaza numai acenocumarol 2-4 mg/zi

Durata tratamentului:
3-6 luni dupa primul episod Timp nedefinit daca factorul de risc persista

Tratamentul profilactic
Tratament non farmacologic:
Evitarea imobilizarii prelungite Miscari active in caz de imobilizare la pat

Compresie externa intermitenta prin pantaloni elastici in ATI


Evitarea deshidratarii

Heparina nefractionata:
5000 U sc la 8-12 ore

Trombocitopenie 3-4%

Heparina cu masa moleculara mica:


Enoxaparina: 30 mg sc x 2 / zi 7 10 zile, la 12-24 ore dupa operatie Reviparina: 1750 U anti F Xa / zi pe durata imobilizarii

Fondaparinux 2.5 mg / zi SC Profilaxie secundara: acenocumarol, warfarina, XIMELAGATRAN Aspirina:


cu 39% riscul de TVP si cu 64% riscul de TEP fata de placebo la pacientii imobilizati

Compresia externa intermitenta

Tromboembolismul pulmonar

Algoritm de management al TEP


1.

Suspiciunea clinic

Identificarea factorilor de risc Simptomatologie


Investigaii paraclinice

2.

3.

Strategii diagnostice

1. Suspiciunea clinic Identificarea factorilor de risc

Factori de risc majori


Fractura de old sau a membrului inferior
Protezare articular (genunchi sau old)

Intervenii majore de chirurgie general


Politrauma

Traumatismul maduvei spinrii

Factori de risc moderai


Intervenie chirurgical artroscopic a genunchiului Catetere centrale Chimioterapia Insuficien cardiac sau respiratorie cronic Terapie hormonal de substituie Malignitate Utilizarea de contraceptive orale AVC n sarcin, post-partum TVP sau TEP in antecedente Trombofilia

Factori de risc minori


Imobilizarea la pat de peste 3 zile
Cltorii prelungite Vrsta avansat Intervenii chirurgicale laparoscopice Obezitatea n sarcin, ante-partum Varice

Markeri utili pentru stratificarea riscului in TEP


Markeri clinici
Markeri ai disfunciei de VD

oc Hipotensiune Dilataie de VD, hipokinezie sau HTP - ecocord


Dilataia de VD CT BNP sau NT-proBNP

HTP - cateterism cardiac


Markeri ai afectrii Troponina T sau I pozitiv miocardului

Stratificarea riscului n TEP n funcie de mortalitate


Markeri de risc

Risc de deces nalt > 15%


Intermediar

Clinici Disfuncie VD

Injurie miocardic (+)

Atitudine terapeutic Tromboliz sau embolectomie

(+)

3-15%
Sczut Foarte sczut > 1%

+ + -

+ +

Internare in spital Internare scurt sau tratament la domiciliu

1. Suspiciunea clinic Simptomatologie

TEP
dg. dificil se suspicioneaz la orice pacient cu dispnee paroxistic + factori de risc pt. TVP + hTA Clinic:
simptome: dispnee paroxistic, polipnee, hemoptizie, tuse iritativ, durere pleuritic obiectiv: raluri, frectur pleural, AV>100/min, Z2 ntrit n focarul pulmonarei, febr (semne de IC dr.)

Prevalena semnelor si simptomelor in TEP in funcie de diagnosticul final


TEP confirmat (n = 219) TEP exclus (n = 546)

Simptome
Dispnee Durere toracic Tuse Hemoptizii Sincop Tahipnee (>20/min) Tahicardie (>100/min) Semne de TVP Febr (>38.5 C) Cianoz

80% 52% 20% 11% 19%

59% 43% 25% 7% 11%

Semne
70% 26% 15% 7% 11% 68% 23% 10% 17% 9%

Scorurile de predicie clinic


Geneva
Variabila Probabilitatea clinic Factori predispozani Sczut Vrsta > 65 ani Intermediar TEP sau TVP n antecedente nalt Fractur/interv. chir. < 1 lun Neoplasm activ Pct Total

Wells
Variabila Probabilitatea clinic (3 nivele) Factori predispozani Sczut Intermediar TEP sau TVP n antecedente nalt

Pct Total

0-3 1 4+ - 10 3 + 11
+2 +2

Imobilizare/interv. chir. recent Probabilitatea clinic (2 nivele) Cancer

0-1 2-6 + 1,5 7


+ 1,5 +1

Simptome Durere unilateral mbr. inf. Hemoptizii Semne AV 75-94/min AV 95/min Semne clinice de TVP

+3 +2 +3 +5 +4

TEP probabil Simptome TEP puin probabil


Hemoptizii Semne AV > 100/min Semne clinice de TVP

0-1 >4
+1

+ 1,5
+3

Alt diagnostic puin probabil de TEP + 3

2. Investigaii paraclinice

D-Dimerii
Nivelele plasmatice sunt crescute datorit activrii coagulrii i fibrinolizei
Au doar valoare prectiv negativ Utili in excluderea diagnosticului de TEP la pacienii cu probabilitate clinic sczut sau moderat

Sunt descrise cazuri de TEP cu D-Dimeri negativi

Diagnosticul ecografic al TVP


30-50% din pacienii cu TEP asociaz si TVP
Dezavantaje:
Rezultate fals pozitive (pn la 3%) Utilitatea variaz in funcie de experiena tehnicianului

Utilitate:
Nu sunt semne de TEP la examenul CT single-detector Examinarea CT cu substan de contrast este contraindicat (insuficiena renal, pacient alergic)

Radiografie pulmonara TEP


Zona de hipertransparenta (semn Westermark) cu diminuarea desenului pulmonar Ascensionarea unui hemidiafragm Dilarea arterei pulmonare Zona de condensare cu aspect triunghiular cu virful la hil-semnul Hampton

Rx n TEP

Modificri EKG
70% din pacienii cu TEP au modificri EKG, majoritatea avnd modificri nespecifice de segment ST sau ale undei T
S1Q3T3 i semnele de suprasolicitare ale cordului drept sunt nespecifice dar frecvente in TEP masive Modificri asociate cu prognostic negativ:
Aritmii supraventriculare BRD major Unde Q n derivaiile inferioare Unde T negative in derivaiile precordiale i modificri de segment ST

Ecografia cardiac
Doar 30-40% din pacieni prezint semne ecografice de TEP:
Dilataia de VD Scderea funciei VD Regurgitare tricuspidian Semnul McConnell Semnul 60/60(timp de ascensiune a fluxului sistolic pulmonar scurt,asociat
cu gradient sistolic transtricuspidian >30mm dar <60

Util cnd pacientul este in stare general grav, nedeplasabil (oc, hipotensiune) absena semnelor ecografice exclude TEP

Ecocadiografia n TEP

scintigram de perfuzie i de ventilaie

TEP:

Scintigrafia de ventilaie-perfuzie
Dei mai puin validat in studii, poate exclude TEP la pacienii cu probabilitate clinica sczut sau moderat
Probabilitatea de TEP n funcie de suspiciunea clinic si de suspiciunea la scintigrafie in studiul PIOPED*
Suspiciunea scintigrafic nalt Intermediar Sczut Normal sau aproape normal
* Studiul PIOPED, JAMA 1990; 263:2753.

Probabilitatea clinic nalt 95 66 40 0 Intermediar 86 28 15 6 Sczut 56 15 4 2

CT n TEP

Examinarea CT
Valoarea diagnostic depinde de posibilitile tehnice (CT single-detector (CTSD) fa de CT multi-detector (CTMD)) Studiul PIOPED II (a utilizat CT4MD):
Sensibilitate 83% Specificitate 96% Valoarea predictiv pozitiv (86%) Valoarea predictiv negativ (97%)

CTMD 64 de ultima generaie pot detecta trombi pn la a 6-a subsegmentar ntr-un singur inspir

Angiografia pulmonar
Metod invaziv dar de ncredere in diagnosticul TEP Rar utilizat astzi datorit apariiei CT spiral Mortalitate de 0,2% Indicat cnd rezultatele explorrilor noninvazive sunt neconcludente Simultan, se pot masura i presiunile intracavitare

Alte investigaii de laborator


Gazometrie: hipoxie, hipocapnie, alcaloz respiratorie BNP se coreleaz mai bine cu prognosticul ulterior dect cu diagnosticul pozitiv Troponinei T sau I n special la pacienii cu TEP masiv
Leucocitoz, VSH, LDH, TGO

EKG in TEP
Tahicardie sinusala Suprasolicitare de presiune in VD:
- QRS deviat la dreapta

- bloc de ramura dreapta incomplet sau complet tranzitoriu - unde T neg in V1-V3 - aspect de P pulmonar

Aspectul clasic S1Q3T3 apare in nr.redus de cazuri

Suspiciune TEP cu risc nalt (oc, hipotensiune)

CT imediat disponibil *
NU DA

Ecografie cardiaca Suprancrcare VD CT disponibil, pacient stabilizat

NU

DA

CT negativ

Fr alte investigaii disponibile, sau pacient instabil hemodinamic

pozitiv

Cutai diagnostice alternative Tromboliza/embolectomia nu se justific

Tratament TEP De luat n considerare tromboliza / embolectomia

Cutai diagnostice alternative Tromboliza/embolectomia nu se justific

Suspiciune TEP fr risc nalt (fr oc, hipotensiune)

Determinati probabilitatea clinic de TEP (conform scorurilor clinice)

Probabilitate sczut / intermediar (TEP puin probabil)

Probabilitate crescut (TEP probabil)

D-Dimeri

negativ

pozitiv

CT multidetector

Fr tratament

CT multidetector

Negativ pt. TEP Fr tratament

Pozitiv pt. TEP

Pozitiv pt. TEP

Negativ pt. TEP Fr tratament, investigaii suplimentare

Tratament TEP

Tratament TEP

Scorul PERC pt. pacienii ambulatori, cu risc sczut de TEP


Criteriile PERC:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Vrsta < 50 ani Frecvena cardiac < 100 bpm SaO2 95% Fr hemoptizii Fr tratament estrogenic Fara antecedente de TEP/TVP Fr edeme gambiere unilaterale Fr intervenii chirurgicale sau traumatisme necesitnd spitalizare n ultima lun

+ probabilitate clinic sczut de TEP (conform scorului Wells)


exclud TEP
Prospective multicenter evaluation of the pulmonary embolism rule-out criteria, Kline JA, Courtney DM, J Thromb Haemost. 2008;6(5):772.

TEP
trombolitice:
SK: 250.000 UI iv n 30 min, apoi piv cu 100.000UI/or timp de 24 de ore (se asociaz HSHC 100mg) UK: 4400 UI/kg n 10 min, apoi piv 4400 UI/kg/h x 12-24h tPA piv cu 100mg/2h

heparina: bolus 10.000 UI, apoi 1500-2000 UI/h (reglat de valoarea aPTT) msuri adjuvante:

oxigen AINS dextran 40 20ml/h timp de 24-48 ore la pacientii cu risc crescut de hemoragii prin trombocitopenie

Embolectomia pulmonar Profilaxia secundar:


tratamentul i profilaxia TVP filtre GREENFIELD sau clame ADAMS