Sunteți pe pagina 1din 9

SOCUL CARDIOGEN

DEFINIIE I ETIOLOGIE
Dezechilibrele hemodinamice majore, adic strile de oc i respectiv strile de debit cardiac sczut reprezint n jur de 25-35 % din cauzele de admisie n seciile de terapie intensiv Di!erena ntre cele dou realiti clinice" ocul i respectiv starea de debit cardiac sczut #insu!iciena cardiac acut$ rezid nu numai n !aptul c n unele stri de oc debitul cardiac poate !i chiar crescut, ci i n amploarea i reversibilitatea sau nereversibilitatea hipoper!uziei sau per!uziei neadecvate la nivel tisular %n strile de debit cardiac sczut reversibilitatea mani!estrilor clinice i a rsunetului metabolic, secundare scderii debitului cardiac, pot !i obinute cu ajutorul terapiei intite cu viz cardio-vascular #inotrope, vasomodulatoare, diuretice, suport circulator mecanic$, pe c&nd n strile de oc # cu excepia celui cardiogen$ terapia dis!unciei cardio-vasculare este doar una dintre multiplele intervenii terapeutice obli'atorii ocul cardiogen (C) este un sindrom datorat incapacitii cordului de a asi'ura o pre!uzie tisular adecvat necesitilor metabolice i care are drept rezultat dis!uncii or'anice mani!estate prin" alterarea statusului mental, con!uzie, a'itaie, hipotensiune, edem pulmonar acut, hipo(emie, cianoz, oli'urie ocul cardiogen este o ur'en e(trem medicochirur'ical cu o mortalitate !oarte mare, cuprins ntre )*-+* % ,,, %n mod clasic, starea de debit cardiac sczut de!inete insu!iciena cardiac con'estiv acut #-.. ac $, care se caracterizeaz prin coe(istena semnelor clinice de debit cardiac sczut i a semnelor clinice de con'estie pulmonar /ocul cardio'en este !orma e(trem de mani!estare a -.. acute, asociind" - se ne de de!i" cardiac sc#$u" - %i&o"ensiunea sis"e ic# - se ne de conges"ie &ul onar#' 0emnele clinice de debit cardiac sczut sunt relative uor de recunoscut" tahicardie, e(tremiti reci, puls depresibil, oli'urie #datorate reaciei secundare catecolice cu vasoconstricie sever care tinde s mascheaze scderea debitului cardiac menin&nd tensiunea arterial n anumite limite$ (i&o"ensiunea sis"e ic# es"e ) ar*er+ul, -ocului cardiogen' Dintre semnele clinice, cel mai bine cu scderea debitului cardiac se coreleaz scderea presiunii pulsului #12 di!erenial$ /. se de!inete prin" - 3resiune arterial sistolic #320$ 4 5* mm 6' pentru cel puin o or, care nu rspunde la repleia volemic i este secundar unei dis!uncii cardiace asociat cu" - semne de hipopre!uzie tisular sau - inde( cardiac #-.$ 4 2, 2 l7min m8 sau - 320 4 5* mm 6' dup o or de terapie cu inotrop pozitive #9$ %n termeni de con!irmare hemodinamic mai apro!undat, /. este de!init de urmtorul trepied #2$" - hipotensiune sistemic sever #3204 5* mm 6' sau scderea 32 cu mai mult de 3*% !a de valorile bazale - presiuni mari de umplere ventriculare st&n'i #3.:3 ; 95 mm 6'$ - scdere sever a debitului cardiac #-. 4 2, 2 l7 min m8$ Dup ali autori, valorile parametrilor hemodinamici care de!inesc /. #din punct de vedere al severitii a!ectrii !unciei de pomp ar !i$#3$" - hipotensiune sever #3204 5* mm6'$ - -. 4 9,+ l7min m8 - 3.:3 ; 9+-25 mm 6' .auzele ocului cardio'en pot !i clasi!icate ast!el" a insu!iciena de pomp a miocardului n: - in!arctul acut de miocard #incluz&nd n a!ar de miocardul necrozat i miocardul siderat i hibernant, dar i disecia de aort dac include i ostiile coronare$

- contuziile miocardice - miocardite #virale, autoimune, din parazitoze$ - cardiomiopatii #de e( hipertro!ice, din amiloidoze etc $ - depresii date medicamente sau to(ice #betablocante, blocante ale canalelor de calciu, antidepresive triciclice$ - depresii miocardice intrinseci #n 0-<0, n spe datorit !actorilor depresori, n acidoz, hipo(ie$ - post cardiotomie sau post circulatie e(tracorporeala #in chirur'ia cardiaca$ b di!uncii mecanice" - stenoze valvulare sau dinamice - insu!iciene valvulare - de!ect septal ventricular - de!ecte ale pereilor ventriculari sau anevrisme ventriculare /. apare n orice cicumstan n care mai mult de )*% din =0 este ne!uncional .auza predominant ca !recven n etiolo'ia /. este de departe in.arc"ul iocardic acu" #->$" un -> de mari dimensiuni #; )*% din ventriculul st&n' este ne!uncional$ sau chiar un -> mai mic aprut !ie la un pacient cu un -> vechi ntins sau !ie la un pacient cu insu!icien ventricular cronic st&n' pree(istent #!ie de cauz cardiomiopatic !ie de cauz valvular$ %n cazul pacienilor cadiomoipai sau valvulari poate !i vorba i de un -> embolic deoarece o bun parte dintre aceti pacieni sunt n !ibrilaie atrial cronic#?2$ @u n ultimul r&nd un -> de mici dimensiuni aprut la un pacient cu zone ntinse de miocard siderat #Astunned B$ sau hibernant poate precipita /. 3rin urmare, consecinele unui -> depind de" mrimea teritoriului miocardic a!ectat i CCterenulCC miocardic restant #adic starea miocardului nea!ectat i a vaselor coronare nea!ectate de ->$ /. apare la D-5 % din pacienii internai cu dia'nosticul de ->, iar timpul mediu de apariie dup internare este de )-5 ore, ceea ce !ace ca A!ereastra terapeuticB s !ie e(cesiv de mic pentru unii pacieni #2$ .elelalte cauze ale /. vor !i discutate mpreun cu sanciunile terapeutice speci!ice ale acestora

ELE/ENTE DE FI0IO1ATOLOGIE
2 .ercul vicios al ischemiei miocardice Dis!uncia cardiac aprut n cursul /. este iniiat de ischemia7in!arctul miocardic dar ulterior dis!uncia cardiac va a'rava ischemia i ast!el se va creea spirala descendent descris de 6ollenber', de !apt un cerc vicios" isc%e ia iocardic# generea$# isc%e ie iocardic# (2) 2st!el, ischemia7necroza miocardic care atin'e un pra' critic al masei musculare a =0 #n jur de )*%$ produce o insu!icien sever de pomp av&nd drept consecin scderea dramatic a volumului btaie #=E$ i a debitului cardiac #D.$ care produce hipotensiune care" - a'raveaz ischemia miocardic - iniiaz reacia hemodinamic de tip hipodinamic cu vasoconstricie #clasica reacie simpatoadrener'ic$ i Acentralizarea circulaieiB .reterea activitii simpatice nu produce numai descrcare de catecolamine ci i activarea a(ului renin-an'iotensin 0istemul renin-an'iotensin i vasopresina vor crete i ele tonusul vasomotor, n special n patul vascular mezenteric 2n'iotensina -- va crete eliberarea de aldosteron #consecin F retenia de ap i sare$ =asoconstricia, tahicardia i retenia de !luide vor a'rava at&t dis!uncia sistolic c&t i pe cea diastolic %n plus, miocardul ischemic este Ari'idB #dis!uncie diastolic$, iar aceast scderea complianei miocardice produce" creterea presiunii tele-diastolice al =0 #31D=0$ i limitarea umplerii diastolice, deci con'estie pulmonar care are drept consecin hipo(emie i a'ravarea dezechilibrului ntre aportul i necesitile de G2 miocardice deci n !inal se a'raveaz at&t ischemia c&t i dis!uncia miocardic %ntreruperea acestui cerc vicios al dis!uncie ischemiei miocardice este de !apt scopul terapiei

medico-chirur'icale a /. E >iocardul siderat #Astunned mHiocardiumB$ i miocardul hibernant 1ermenul de miocard siderat de!inete dis!uncia miocardic postischemic a unui teritoriu, care persist n ciuda restaurrii unui !lu( coronarian normal, dar a crui per!orman se poate recupera complet >iocardul hibernant este un teritoriu dis!uncional datorat unui !lu( coronarian e(trem de sczut dar a crui !uncie se normalizeaz prin ameliorarea !lu(ului coronarian #hibernarea ar putea !i un rspuns de adaptare a !unciei la !lu( i ast!el se minimalizeaz e!ectele ischemiei7necrozei$ 2mbele variante de miocard descrise anterior au deci un potenial de rezerv contractil i rspund la stimulare catecolaminic, o!erind o !ereastr terapeutic #catecoli plus suport mecanic$ p&n la recuperarea acestor teritorii " miocardul hibernate prin revascularizie iar cel siderat prin trecerea timpului

E3ALUARE I /ONITORI0ARE
/. este o ur'en major, ast!el nc&t clinicianul trebuie s acioneze rapid i simultan pe mai planuri Gdat a!irmat dia'nosticul de /., evaluarea I identi!icarea cauzei I monitorizarea - iniierea terapiei se !ac concomitent %n mod clasic, pacientul n Jstare de ocK era decris din punct de vedere clinic ca prezent&nd" tendin la hipotensiune plus e(tremiti reci i umede, puls depresibil, tahicardie, oli'urie, alterarea statusului mental .u e(ccepia hipotensiunii, acestea sunt de !apt Jsemne de debit cardiac sczutK datorate reaciei secundare catecolice cu vasoconstricie peri!eric i splahnic #reacia hipodinamic$, care mascheaz scderea debitului cardiac, menin&nd tensiunea uneori n limite normale, dar cu preul hipoper!uziei peri!erice i splahnice %n !aa unui ast!el de pacient, se pune problema dia'nosticului di!erenial ntre cele dou entiti !iziopatolo'ice care pot 'enera tabloul clinic al hipoper!uziei peri!erice descris mai sus" hipovolemia sever #sau chiar oc hipovolemic$ i insu!iciena cardiac con'estiv acut #sau chiar oc cardio'en$ Dia'nosticul di!erenial ntre cele dou entiti descrise mai sus poate prea simplu la prima vedere deoarece" at&t hipovolemia c&t i insu!iciena cardiac con'estiv acut sunt stri de hipoper!uzie peri!eric #i au n comun scderea semni!icativ a debitului cardiac, dei prin mecanisme di!erite$ sau JloL !loL statesK, dar insu!iciena cardiac asociaz n plus semne de con'estie vascular pulmonar #dispnee7 ortopnee, apoi raluri subcrepitante i n !inal edem pulmonar$ Desi'ur c !ormele e(treme sunt uor de deosebit chiar i clinic" edemul pulmonar nu poate !i con!undat cu ocul hipovolemic la un pacient cu s&n'erare di'estiv masiv i e(teriorizat Din pcate ns n practica clinic curent, i mai ales la pacientul critic, cele dou entiti 'eneratoare de hipoper!uzie peri!eric sunt deseori 'reu sau chiar imposibil de deosebit numai pe baza semnelor clinice i a monitorizrii non-invazive Diagnos"icul di.eren4ial este di!icil mai ales la pacientul critic la care tulburarea hemodinamic s-a instalat insidios, sau nu este e(trem ca ma'nitudine, sau n cazul n care, la acelai pacient, cele dou dezordini coe(ist i se intric #pacient cardiac care devine hipovolemic, sau dimpotriv un pacient care este hipovolemic sever i su!er un in!arct miocardic cu insu!icien de pomp$ 2lteori, la pacienii critici, chiar metodele terapeutice pot masca cauza hipoper!uziei peri!erice" un pacient ventilat mecanic poate s nu mai aib raluri, dar cauza debitului cardiac sczut rm&ne tot insu!iciena de pomp Di!icultatea unui dia'nostic di!erenial corect, poate bloca luarea unei decizii terapeutice sau chiar poate produce o iatro'enie, cele dou stri de hipoper!uzie av&nd terapii di!erite" repleie volemic n principal #dar nu numai$ n cazul hipovolemiei i tratament inotrop pozitiv #i7sau vasomodulator, diuretic, suport circulator mecanic etc $ n insu!iciena cardiac con'estiv sau ocul cardio'en %n lumina celor a!irmate mai sus e5a enul ec%ocardiogra.ic "rans"oracic (ETT) este o metod de rutin e(celent at&t pentru a!irmarea dia'nosticului de /. c&t i pentru dia'nosticul di!erenial

M11 poate evidenia" - starea contractil 'lobal i se'mentar a cordului - cauze mecanice ale /." de!ect septal ventricular, ruptura de muchi papilari cu insu!icien mitral acut, ruptura peretelui liber al=D etc - semne de in!arct al =D - alte cauze de deters hemodinamic " tamponad, embolie pulmonar /oni"ori$area %e odina ic# in6a$i6# cu ajutorul ununi cateter arterial i a cateterului 0LanNanz este de mare ajutor nu numai n con!irmarea 'ravitii dis!unciei hemodinamice #/. F hipotensiune severO -. 4 2, 2 l7min m8O 3.:3 ; 95 mm6'$ dar mai ales n optimizarea terapiei !armacolo'ice G nou i interesant alternativ de monitorizare o reprezint aparatul 3i..G care prin termodiluie transpulmonar o!er parametrii volumetrici e(treme de interesani #volumul de s&n'e intratoracic7-1E=, volumul de s&n'e 'lobal telediastolic7NMD= i apa pulmonar e(travascilar7M=P:$ n paralel cu msurarea D. de manier continu %n plus, orice cateter peri!eric arterial i unul plasat n orice ven central sunt su!iciente pentru aplicarea acestei metode

TRATA/ENTUL OCULUI CARDIOGEN


I' /#suri "era&eu"ice ini4iale -i generale a' >eninerea unei o(i'enri i a unei ventilaii e!iciente este crucial @u de puine ori o(i'enoterapia pe masc este ine!icient i pacientul trebuie intubat #-G1$ i ventilat mecanic #=>$ chiar nainte de orice act cu viz terapeutic #de e(emplu coronaro'ra!ie$ 0e poate tenta aplicarea de .323 non-invaziv dar peste 5*% din pacienii cu edem pulmonar cardio'en tot vor necesita -G1O=> #)$ !' 1erapia durerii i an(ietii cu mor!inomimetice #mai de'rab ?entanHl dec&t >or!in dac hipotensiunea este !oarte important$ reduce reacia simpatic dar i presarcina, postsarcina cardiac i n consecin necesarul 'lobal de G2 c' Dac pacientul prezint aritmii severe sau blocuri atrio-ventriculare cu e!ect evident ne'ativ asupra debitului cardiac acestea trebuie tratate ur'ent !ie cu antiaritmice !ie prin cardioversie, respective pacin' e(tern temporar d' 2dministrarea de !luide n vederea optimizrii presarcinii este o etap obli'atorie dac pacientul nu are edem pulmonar 3este 2*% din pacienii cu /. sunt hipovolemici !ie datorit pierderii prin transpiraii pro!uze !ie datorit pierderilor prin vrsturi @u trebuie omis !aptul c pacienii coronarieni prezint o dis!uncie diastolic important, a'ravat de /., i n consecin pot avea nevoie de presiuni de umplere mari pentru a-i menine un D. adecvat 2dministrarea de !luide intravenos trebuie !cut ns cu pruden, titrat, i pe c&t posibil sub monitorizare invaziv care s permit construirea unei curbe ?ranQ-0tarlin' chiar n timp real, ast!el nc&t s evideniem presiunile de umplere la care D. este ma(imal dar !r a asocia con'estie7edem pulmonar >eninerea unei presarcini adecvate este de importan crucial la pacienii cu in!arct al ventriculului drept #=D$ e' Tera&ia 6aso&resoare se adresea$# %i&o"ensiunii (%TA) re.rac"are la msurile terapeutice anterioare i are scopul de a menine presiunea de per!uzie coronarian i cerebral la valori compatibile cu viaa i de a ntrerupe cercul vicios h12-ischemie coronarian, Pa pacienii cu 1204 D*-+* mm 6' dro'ul de elecie rm&ne @oradrenalina Pa pacienii cu 120F+*-5* mm 6' se poate ncepe prin administrarea de dopamin #crete at&t 120 c&t i D.$ dar dac nu se obin rezultate rapide se trece imediat la @oradrenelin 3acienii tahicardici pot bene!icia de e!ectul al!a 9 a'onist pur al !enile!rinei #2$ Grice dro' s-ar !olosi, administrarea n per!uzie endovenoas se !ace cu pruden i titr&ndu-se dozele n scopul ma(imizrii per!uziei coronariene n paralel cu meninerea celei mai mici cereri miocardice de G2 %n acest scop, monitorizarea hemodinamic invaziv cu msurtori punctuale dar repetate ale D., -., =E, 3.:3, 0vG2 este de importan capital .' 1ratamentul inotrop pozitiv este rezervat pacienilor care n ciuda unei presarcini optime i a

unei 120 restabilite prezint nc semne de hipoper!uzie tisular %n cazul pacienilor cu 120 ; +* mm6' se pre!er dobutamina #care uneori produce ns e!ecte nedorite " hipotensiune i tahicardie$ %n cazul pacienilor cu 120 4 +* mm6' se pre!er dopamina #dei tahicardia i7sau creterea <=0 pot a'rava ischemia miocardic$ sau chiar adrenalina De multe ori o combinaie #n doze diverse i titrabile$ de dobutamin, dopamin i adrenalin poate !i mult mai e!icace -nhibitorii de !os!odiesteraz #amrinon sau milrinon$ au !ost utilizai limitat n tratamentul /. doar atunci c&nd catacolaminele nu au dat rezultat, din cauza e!ectelor lor vasodilatatoare i a timpului lun' de njumtire g' Su&or"ul circula"or ecanic 0in'ura metod de asistare mecanic a cordului care s-a dovedit a !i util i relativ accesibil #ca tehnolo'ie i pre$ n terapia /. este balonul de contrapulsaie intra-aortic #E.-2$ M!ectele bene!ice ale asistrii cordului cu E.-2 se datoresc n principal combinaiei ntre sc#derea &os"sarcinii i cre-"erea &resiunii ar"eriale dias"olice care mpreun amelioreaz !lu(ul coronarian i prin acelai e!ect combinat produc o cretere a D. #nu !oarte mare, ci cu ma(im 25% !a de valoarea de la care se pornete$ 2ceste 2 e!ecte sunt obinute !r a crete i necesarul de G2 miocardic, ceea ce reprezint un avantaj notabil !a de inotrope oricare ar !i acestea E.-2 sin'ur, !r terapie de reper!uzie sau revascularizaie, nu s-a dovedit a scdea mortalitatea la pacienii cu -> i /., probabil i pentru !aptul c E.-2 nu produce o cretere a !lu(ului san'uine miocardic distal de o stenoz critic 1otui, n cazul pacienilor cu /. i hipoper!uzie tisular, E.-2 poate reprezenta un suport decisiv care s permit stabilizarea pacientului i c&ti'area de timp p&n la rezolvarea de!initiv i adaptat patolo'iei 'eneratoare a /. #5,R$ 2lte tipuri de suport circulator mecanic de tip @ovacor sau Eerlin-6eart sunt mult mai puin populare !iind mult mai scumpe , mai laborios de montat i rezultatele sunt 'reu de evaluat II' Tra"a en"ul e"iologic al C consecu"i6 I/ #Tera&ia de re&er.u$ie iocardic#$ .onsideraiile !iziopatolo'ice prezentate anterior conduc la idea c terapia etiolo'ic a /. este sin'ura n msur s intrerup cercul vicios prin care ischemia 'enereaz ischemie a 1erapia !ibrinolitic #1?$ #reper!uzia medicamentoas$ 1?#tromboliza$ s-a dovedit e!icace n tratamentul -> necomplicat#restaurarea per!uziei miocardice, diminuarea necrozei, scderea mortalitii, protejarea !unciei =0$ i prevenirea apariiei /. #D-5$ %n ceea ce privete rolul 1? la pacienii care au dezvoltat deja /., majoritatea studiilor din literatur, disponibile n acest moment#N-00-, -0-02, NS01G$ nu au dovedit scderea mortalitii, sau au dovedit o scdere nesimni!icativ statistic #studiul 06G.T" 5)%vs R)% dar pF*,**5$#9*-93$ .auza relativei ine!iciene a 1? ar putea !i le'at de nsi starea de D. sczut, de aceea asocierea 1? cu suportul inotrop i7sau contrapulsaia #E.-2$ pare a ameliora rezultatele #93$ b <eper!uzia percutan de ur'en #31.2 de ur'en$ 1erapia etiolo'ic de elecie n anul 2**), a /. consecutiv ->, este considerat a !i angio&las"ia de urgen4# #31.2$ @umeroase studii au demonstrat" - scderea mortalitii de la +*-5*% la 778 #9)$ - scderea mortalitii la 79+:98 #superioritatea net !a de 1? c&t i !a de terapia conservatoare$ - scderea mortalitii de la R2% la ;<8 #95$ dac este comparat cu revascularizaia chirur'ical de ur'en #bH-pass coronarian$ - 31.2 de ur'en #2R 2+* pacieni$ scderea mortalitii la 92,5% ,,, #9R$ %n ceea ce privete s"en"area de prim intenie la pacienii cu /., cele c&tevea studii e(istente au dovedit o scdere semni!icativ a mortalitii p&n la valori 2R-2D% #9D, 9+$ M(ist in derulare un studiu" s"en" = A>CI?I/A> care ar putea aduce ar'umente n !avoarea acestei acocieri #95$ Nhid de terapie medical a /. aprut n cursul evoluiei unui -> 9 /. este cea mai !recvent cauz de mortalitate n spital la pacienii cu ->

2 <estabilirea !lu(ului coronarian este A placa turnant B a unei terapii e!icace 3 1ratamentul trombolitic previne apariia /. dar nu este terapia de elecie a /. odat instalat ) 31.2 este procedura terapeutic de prim intenie i poate crete sin'ur rata de supravieuire 5 E.-2 nu s-a dovedit a crete supravieuirea dar asistarea precoce cu E.-2 poate reprezenta o A punte B ctre o 31.2 de ur'en n condiii de si'uran sporit R Dac 31.2 nu este disponibil, 1? O E.-2 pare a !i cea mai bun alternativ p&n la trans!eral la o unitate teriar capabil s e(ecute an'ioplastia de ur'en III' Re6asculari$area c%irurgical# de urgen4# Deoarece pacienii cu /. i leziuni tri7multicoronariene severe asociate dis!unciei sistolice a =0 sunt mai di!icil de instrumentat in laboratorul de cateterism cardiac sau chiar nu au soluie instrumentar, ei ajun' la chirur' ca ultim soluie i n consecin, n 'eneral, rezultatele n termeni de mortaliate imediat sunt considerate in!erioare terapiei prin an'ioplastie #2*$ 1otui studiul #randomizat, n dublu orb$, NS01G- 9 a 'sit rezultate mult mai bune la pacienii an'io'ra!iai i apoi tratai !ie cu 31.2 !ie prin revascularizaie chirur'ical #n primele 2) ore de la debutul /.$ comparativ cu cei tratai JclasicK #mortalitate 3+% !a de R2%$ #95$ M(ist i studii care au artat c la pacieni correct selecionai #asistai n preoperator cu E.-2$ i operai n primele 9+ ore de la debutul /. mortalitatea este !oarte mic #9D%$, dar nu a e(istat un lot martor#29$ Dei astzi se admite c terapia de elecie a /. din -> este 31.2 de ur'en e(ist cate'orii de coronarieni la care &ri a in"en4ie es"e re6asculari$a4ia c%irurgical# " - stenoz ; 5*% le!t main O -> n teritoriul P2D sau al .ircum!le(ei - stenoz ; D5% le!t main O -> n teritoriul coronarei drepte - leziuni tricoronariene severe - leziuni coronariene di!icil de instrumentat

TRATA/ENTUL CO/1LICAIILOR /ECANICE ALE I/ CU C


a' DS3 &os"in.arc" (DS31I) -i insu.icien4a i"ral# acu"# (R/A $ G complicaie mecanic de tip D0=3- sau <>2 trebuie suspicionat imediat ce apare un su!lu sHstolic nou la un pacient cu -> care se deterioreaz hemodinamic rapid sau la care reapare durerea Mdemul pulmonar aprut la un pacient cu un su!lu sistolic recent instalat este !oarte su'estiv pentru <>2 Dia'nosticul pozitiv al tipului de complicaie c&t i dia'nosticul di!erenial ntre D0=3- i <>2 presupune minimum un e(amen echocardio'ra!ic transtoracic #M11$ urmat apoi dac pacientul este stabil de un e(amen an'io'ra!ic #coronaro'ra!ie Oventriculo'ra!ie$ M11 " permite vizualizarea unui D0=3-, evaluarea valvei mitrale, a tricuspidei, a !unciei =0 i =D, msurarea presiunii sistolice pulmonare, iar prin metoda doppler color pune n eviden chiar i soluiile de continuitate mici de la nivelul septului interventricular Sn cateter 0Lan-Nanz deja inserat ajut la punerea unui dia'nostic corect" 'azometria din atriul drept, artera pulmonar i artera peri!eric pun n eviden un unt st'-dr #D0=3-$, iar nite unde = 'i'ante pledeaz pentru <>2 D0=3- este o adevrat catastro! hemodinamic iar /. apare n primele )+ ore de la producere la peste 5*% din pacieni D0=3- se asociaz numai cu -> transmurale, de obicei ntr-un sin'ur teritoriu #anterior sau in!erior$ #9D$ <>2 apare cel mai !recvent prin rupture muchiului papilar posteromedial #>33$ i se poate nsoi de -> al =D <uptura v&r!ului >33 produce re'ur'itare mitral acut #<>2$ sever cu apariia rapid a edemului pulmonar i a ocului cardio'en 0trate'ia terapeutic n cazurile de D0=3- i <>2 este astzi clar" - imediat dup dia'nostic pacientului i se monteaz un E.-2 i dac stabil, este trimis ntr-un serviciu de an'io'ra!ie - dup e(plorarea an'io'ra!ic pacientul trebuie operat de ur'en ,,, - chiar dac sub E.-2 pacientul este stabil sau chiar se amelioreaz, pacientul rm&ne o ur'en

chirur'ical i trebuie operat c&t de repede ,,, !' Ru&"ura cardiac# 2pariia unei deteriorri hemodinamice subite dac se asociaz mai ales cu disociaie electromecanic ridic suspiciunea de ruptur a peretelui liber a ventriculului cu -> .onsecina unei per!oraii de asemenea natur este apariia unei tamponade cardiace prin hemopericard masiv i a decesului M11 pune dia'nosticul iar de rapiditatea unei pericardocenteze urmat imediat de actul chirur'ical de ur'en depinde eventualitatea destul de mic de alt!el de supravieuire

INFARCTUL /IOCARDIC AL 3ENTRICULULUI DRE1T (I/3D)


Dei destul de des i'norat, ->=D este o realitate clinic care poate !i responsabil de apariia /. la orice pacient cu -> in!erior sau anterior =entriculul drept mai subire i mai puin musculos dec&t =0 rspunde !oarte prost la ischemie-necroz" dis!unie sistolic i diastolic care provoac diminuarea umplerii diastolice a =D, creterea presiunii n atriul drept, dilatarea =D cu insu!icien de pomp a acestuia %n !inal apariia !enomenului de Jinterdependen ventricularK #JbombareaK diastolic a 0-= n =0$ produce o scdere dramatic a umplerii =0 #presarcina$ cu scderea consecutiv a D. i apariia /. Dia'nosticul de ->=D poate !i suspectat la orice pacient n /. prin -> care nu are edem pulmonar ,nici mcar radiolo'ic dar prezint 3=. mare .ertitudinea dia'nosticului este dat de semnele de necroz M.N din derivaiile precordiale drepte n asociere cu semnele M11 i msurtorile hemodinamice care arat valori mari ale 3=. #32D$ n jur de 9* mm6' acompaniate de un raport 32D7 3.:3 crescut spre *,+ #9$ 1ratamentul /. secundar ->=D este cel recomandat n 'hidul pentru =0, adic n ordinea e!icacitii" - de elecie 31.2 de ur'en - 1? O E.-2 - 1? izolat - 1ratament conservator" optimizarea umplerii, inotrope, meninerea unei !recvene convenabile i a ritmului sinusal, precum i a unei conduceri atrioventricularenormale #pacin' e(tern sau intracavitar$

STENO0A AORTIC@ I C
0tenoza aortic #02$ poate !i cauza unui /. care se instaleaz la un pacient de orice v&rst #chiar t&nr dar cu bicuspidie aortic necunoscut, sau un btr&n de +* ani cu valve calci!icate$ care s !i !ost complet asimptomatic p&n la episodul actual sau doar paucisimptomatic Dei !iziopatolo'ia ischemiei miocardice cu coronare normale e(plic apariia /. la aceti pacieni #obstacolul cronic din tractul de ejecie al =0 provoac" hiperto!ie miocardic;scderea complianei =0, creterea consumului G2 miocardic, dar i scurtatrea duratei diastolice a !lu(ului coronarian i compresia vaselor intramiocardice i subendocadice de ctre masa contractil crescut$ la pacienii de peste )* ani nu se poate e(clude o component ateriosclerotic dec&t prin coronaro'ra!ie %n a!ar de semnele proprii, n cazul asocierii /.O02, semnele clinice ale 02 sunt 'reu de evideniat, dar dac respectm etapele care trebuie parcurse n evaluarea pacientului cu /., dia'nosticul poate !i pus cu certitudine odat e!ectuat e(emenul echo'ra!ic transtoracic #M11$ 1ratamentul de elecie al /. datorat 02 este cel chirur'ical #nlocuire i protezare valvular$ de ur'en =alvuloplastia percutan cu balon rm&ne o alternativ terapeutic cu rezultate mai proaste dec&t chirur'ia #risc de a provoca o sincop sau de a trans!orma o 02 n insu!icien aortic$ rezervat pacienilor la care se consider c riscul chirur'ical nu se justi!ic" v&rstnici tarai, pacieni cu /. i dis!uncii severe de or'ane #9$ 3&n la luarea unei decizii, asistarea cu E.-2 este o metod e!icient de ameliorare a tabloului clinic i hemodinamic, cu condiia ca pacientul s nu asocieze i o insu!icien aortic semni!icativ

CARDIO/IO1ATIA (I1ERTROFIC@ (C/()


.>6 este din punct de vedere hemodinamic o Jstenoz subaorticK rezultat din hipertro!ia=0 #devenit !oarte 'ros i puin compliant$ care realizeaz o obstrucie dinamic n tractul de ejecie al =0

%n consecin, aceti pacieni, n condiii de hipovolemie necorectat sau de pierdere a ritmului sinusal#contracia atrial este e(trem de important pentru o presarcin adecvat al aceti pacieni$ i7 sau tahicardie important pot prezenta rapid tabloul hemodinamic al /. /i n cazul .>6 , e(amenul M11 este crucial pentru dia'nosticul corect %n cazul contrar, n care un ast!el de pacient este tratat ca un /. JoarecareK, cu inotrope care vor crete contractilitatea unui ventricul deja hipercontractil, se va a'rava obstrucia dinamic i vor crete necesitile miocardice de G2 cu a'ravarea ischemiei#9$ 1ratamentul /. asociat .>6 este" - repleia volemic n scopul optimizrii presarcinii - cardioversia electric la ritm sinusal - beta-blocantele n scopul reducerii tahicardiei i a scderii contractilitii miocardice

INSUFICIENA AORTIC@ ACUT@ (IAA)


.auzele -22 sunt reprezentate de" endocardita bacterian, disecia acut de aort, sau dehiscena unei proteze valvulare aortice %n cazul -22 cu edem pulmonar i /., semnele clinice cardiovasculare nu sunt uor de pus n eviden iar semnele peri!erice lipsesc datorit instalrii acute a su!erinei /i n acest caz e(amenul M11 este capital n a!irmarea dia'nosticului de -22 -22 sever cu /. este o ur'en chirur'ical a crei sanciune este protezarea valvular#9, 2, 3$ %n pre'tirea actului chirur'ical de ur'en, meninerea unei presiuni de per!uzie sistemice convenabile se bazeaz pe terapia combinat" inotrope O vasodilatatoare arteriale maniabile #nicardipin, nitroprusiat de sodiu cu scopul scderii postsarcinii =0 i deci a volumului re'ur'itat$ -

CONCLU0II
9 %n ciuda pro'reselor teoretice i tehnolo'ice , /. rm&ne o realitate clinic de temut chiar n centre cu mare renume #mortalitate )*-+*%$ 2 1otui, ceea ce era considerat n urm cu 9*-95 ani un Jeveniment !atalK se arat a !i astzi a !i Jposibil de tratatK 3 /. rm&ne principala cauz de mortalitate la pacienii spitalizai pentru -> ) 1erapia de elecie a -> cu /. #revascularizaia medical-instrumentar$ este una ur'ent i a'resiv cu scopul resabilirii unui !lu( antero'rad bun n vasul responsabil de apariia -> 5 .ea mai bun alternativ de tratament a /. este 31.2 de ur'en #U stent$ R Dac 31.2 nu este disponibil, atunci terapia trombolitic #1?$ sub asistare cu E.-2 este soluia de ales D M(ist pacieni care bene!iciaz i de revascularizare chirur'ical de ur'en + .omplicaiile mecanice al -> cu /. #D0=3-, <>2$ se asist cu E.-2, sunt o ur'en chirur'ical i pacientul trebuie operat c&t de repede ,,, 5 0tenoza aortic cu /. este o ur'en chirur'ical care necesit nlocuire-protezare valvular#unele cazuri se preteaz la valvuloplastie$ 9* -nsu!iciena aortic acut cu /. este o ur'en chirur'ical care necesit nlocuire-protezare valvular 99 %n toate cazurile de /. le'ate de ->, msurile terapeutice 'enerale precum" optimizarea o(i'enriiventilaiei, meninerea unei presarcini optime, combaterea hipopre!uziei tisulare severe cu vasopresoare, ameliorarea contractilitii miocardice prin inotrope7 vasomodulatoare, sau asistarea cu E.-2#e(ccepie-22$ reperzint o terapie suportiv necesar i obli'atorie pentru continuarea cu succes a terapiei de elecie 92 Mchocardio'ra!ia devine o e(plorare obli'atorie in terapia intensiv

>I>LIOGRAFIE
9 0hoemaQer :. 1e(tbooQ o! .ritical .are, 2***, pa' 9*3D-)) 2 6ollenber' 0> .ardio'enic 0hocQ, in" 2**3 VearbooQ o!-ntensive .are and Mmer'encH >edicine, 2**3, p ))D-5+ 3 6i''ins 1P .ardiopulmonarH critical care, 2**2, p +2-5+ ) 3an' D, Teenan 03, .ooQ DW 1he e!!ect o! .323 on mortalitHand the need !or intubation in cardio'enic pulmonarH edemaX a sHstematic revieL .hest 955+X99)"99+5-52 5 :illerson W1, .urrH N., :atson W1 -ntraaortic baloon-pump inpatients in cardio'enic shocQ 2m W >ed 95+5XD2"9+3-52

R Eates <, 0tomel <W 1he use o! intraaortic baloon-pump as anadjunct o! reper!usion therapH in cardio'enic shocQ -nt W .ardiol 955+XR5"03D-0)2 D NS01G investi'ators 2n international randomized trialcomparin' !our trombolithHc strate'ies !or acute miocardial in!arction @ Mn' W >ed 9553X325"RD3-+2 + <Han 1W, 2ntman M>, ErooQs @6, et al 2n update 2.27262 W 2m .oll .ardiol 9555X3)"+5*-599 5 2->0 1rial 0tudH Nroup M!!ects o! intravenous 2302. onmortalitH a!ter acute mHocardial in!arction Pancet 955+X9" 5)5-5 9* .ol @?, NurLitz N6, 2lpert W0, Noldber' <W ?reYuencH o!inclusion o! patients Lith cardio'enic shocQ in trials o! trombolHthic therapH 2m W .ardiol 955)XD3"9)5-5D 99 N-00- M!!ectiveness o! intravenous trombolHthic therapH inacut mHocardial in!arction Pancet 95+RX2"35D-)*2 92 0anborm 12, 0leeper P2, Eates M<, et al 2 report o! 06G.Ttrial re'istrH W 2m .oll .ardiol 9553X3R"9923-5 93 EecQer <. 6emodHnamic, mechanical and metabolicdeterminants o! trombolHthic e!!icacH" a theoretic !rameLorQ !or assesin' the limitations o! trombolHsis in patients Lithcardio'enic shocQ 2m 6eart W 9553X925"595-25 9) GCTee!e W6, EaileH W, <uther!ord ED, et al 3rimarH an'ioplastH!or acute mHocardial in!arction in 9*** consecutive patients 2m W .ardiol 2**3XD2"9*DN-9*N 95 Eer'er 3E, 6olmes D< Wr, 0tebbins 2P, 1opol MN -mpact o!an a''resive invasive catheterisation and revascularization strate'H on mortalitH in patients Lith cardio'enic shocQ inNS01G-9 trial .irculation 955DX5R"922-D 9R <o'ers :W, .anto WN, PambreL .1 1emporal trends in thetreatment o! over 9, 5 milion patients Lith mHocardial in!arction in the S0 !rom 955* to 9555-@<>- W 2m .oll.ardiol 2***X3R"2*5R-R3 9D 2ntoniucci D, =alenti <, 0antor N>, et al 0Hstematic directan'ioplastH and stent-supported direct an'ioplastH !or cardio'enic shocQ complicatin' acute mHocardial in!arction"in hospital and lon' term survival W 2m .oll .ardiol 955+X39" 25)-3** 9+ :ebb WN, .arere <N, 6ilton WD Ssse!ulness o! coronarH stentin'!or cardio'enic shocQ 2m W .ardiol 2***XD5"+9-) 95 >ontalescot N, Earra'an 3, :ittenber' G, et al 3latelet'lHcoprotein --b7---a inhibition Lith coronarH stentin' !or acute mHocardial in!arction @ Mn' W >ed 2**9X3))"9+55-553 2* MverH @<, >aHnard ., .ochran <3 .haracteristics,mana'ement and outcome o! patients Lith acute mHocardial in!arction treated Lith bH-pass sur'erH .irculation 955RX+)"+9-R 29 2llen E0, <osenQrantz M, EucQber' D, et al 2 medical-sur'icalemer'encH reYuirin' ur'ent revascularization W 1horac .ardiovasc 0ur' 95+5X5+"R59-D*3