Neoplasmul pulmonar

Boala cu impact social marcat, cumuland 33% din neoplazii, depasind ca incidenta neoplasmul mamar si digestiv. Nu exista teste de screeninig si supravietuirea la 5 ani este de 13%. Factori de risc Exista o corelatie puternica intre fumat si neoplasmul pulmonar, astfel: fumatul a 20 tigarete/zi timp de 20 de ani creste riscul cu 20% Fumatul a peste 20 tigarete/zi timp de 20 de ani creste riscul cu 60% renuntarea la fumat de la 20 tigarete/zi, dupa 20 de ani de la renuntare riscul este identic cu cel al populatiei general Renuntarea la fumat de la peste 20 tigarete/zi, dupa 20 de ani de la renuntare riscul nu scade Substantele nocive din fumul de tigara detramina: 1. Paralizia cililor 2. Substantele carcinogene inhlalate din fumul de tigara modifica AND-ul celuleleor, acestea dezvoltand caractere de proliferare dezordonata 3. Inhibarea productiei de anticorpi 4. Au efect iritant 5. Fibroza Incidenta este mai mare la persoanele care lucreaza in industria chimica, fiind expusi la subst carcinogene precum: polivinil, sapunuri, cauciuc etc. acestea putandu-se transforma in particule ce disemineaza in aer si pot fi inhalate. Relatia dintre neoplasmul pulmonar si atmosfera poluata este incerta, prevalenta fiind asemanatoare in mediul urban si rural. Fumatul pasiv este asociata cu o crestere relativa a incidentei. Presonele expuse la fibre de azbest si care fumeaza au un risc de 80 de ori mai mare sa dezvolte un neoplasm pulmonar. Profilaxia

Nu se poate efectua din punct de vedere practic. Ex radiografic nu identifica formatiuni tumorale cu diametrul mai mic de 5 mm CT identifica formatiuni tumorale cu diametrul de minim 1-2 mm Microscopia din lavajul bronhoalveolar poate evidentia celule atipice ! Stadiul Tx al neoplasmului este caracterizat prin: 1. 2. 3. 4. 5. Absenta modificarilor radiologice Absenta modificarilor vizibile la bronhoscpie Prezenta de celule atipice in lavajul bronhoalveolar Corespunde metaplaziei celulelor epiteliului bronsic Se asociaza cu un risc crescut de a dezvolta o neoplazie pulmonara

Clasificarea Se face pe criterii histopatologice, fiind in corelatie cu raspunsul la tratament. Atat neoplasmul microcelular cat si cel non-microcelular au stadii in care se poate intervenii chirurgical. Transformarea maligna este la nivelul: celulelor epiteliului bronsic - au cel mai frecvent o dispozitie centrala glandelor mucoase epiteliului alveolar Dispozitia neoplamului pulmonar este: centrala in 70% din cazuri periferica in 30% din cazuri

A. Neoplasmul non-microcelular Raspunde mai bine la tratamentul chirurgical 1. Scuamos legat de fumat

 se dezvolta central, parahilar. celule cu caractere neoplazice, legate prin punti cu aspect de scuame perioada de dezvoltare foarte lunga pana devine simptomatic, debutand ca neoplasm in situ dezvoltrea se face lent, la lavaj se observa celule atipice 2. Adenocarcinom corelatie stransa cu fumatul originea poate fii: i. din celulele glandelor bronsice, determinand o forma centrala ii. din epiteliul alveolar, determinand o forma periferica se produce frecvent pe cicatrici pulmonare: i. Abces pulmonar vindecat ii. Tuberculoza iii. Infarct pulmonar iv. Fibroza pulmonara 3. Cu celule mari este situat periferic celulele sunt de dimensiuni mai mari B. Neoplasmul microcelular: Mai putin responsiv la tratamentul chirurgical, preferandu-se tratamentul chimioterapic. Mai invaziv, timpul de dedublare fiind de 3 luni de la debutul tumori Asociaza mai frecvent sindroame paraneoplazice Simptomatologia 1. A unei boli generalizate: scadere in greutate subfebra/febra astenie 2. Tusea: element important deorace se poate depista precoce

 La fumatorii tusitori se va remarca scimbarea caracterului tusei si frecventa mai mare a episodelor 3. Durerea toracica: apare prin prinderea pleurei parietale este semn de inoperabilitate accentuata de tuse, inspir, pozitie si mobilizare 4. Hemoptizie intermitenta, in cantitate mica (ex: un episod de expectoratie cu sputa hemoptoica in urma cu 2 luni) Examen Obiectiv 1. Semne generale: casexie paloare degete hipocratice la membrele superioare si/sau inferioare 2. Tumora ce nu obstructioneaza bronsia: raluri sibilante si subcrepitante localizate 3. Obstructia completa a bronsiei: atelectazii, condensare pulmonara silentiu respirator, matitate 4. Ravarsat lichidian pleural: matitate, curba Damoiseau suflu pleuritic 5. Sindrom Claude-Bernard-Horner: sectionarea simpaticului cervical mioza enoftalmie ptoza palpebrala 6. Sindrom Courfour du Petit iritatia simpaticului cervical midriaza exoftalmie fanta palpebrala largita 7. Sindrom Pancoast Tobias

 infiltratea plexului nervos cervical durere si tulburari de sensibilitate, ambele la membrul superior de partea afectata 8. Sindrom de vena cava superioara edem in pelerina, la nivelul: i. toracelui ii. membrelor superioare iii. fetei, mai ales pleoapelor cianoza periferica localizata la nivelul zonele cu edem jugulare turgescente, fara pulsatii ! 9. Semne date de copresia: venei subclavii: cianozsa si edem la nivelul membrului superior afecta traheei: raguseala Nervului laringeu: voce bitonala nervului vag: constipatie (simptom), distensie abdominala 10. Sindroame paraneoplazice Sindroamele paraneoplazice A. Endocrine Tumora secreta substante hormon-like in exces si nu semnifica metastaze la distanta, dispar dupa rezectia chirurgicala a tumori 1. PTH-like hipercalcemie sindrom Gorham-Stout obnubilare 2. ADH-like hiponatremie 3. ACTH-like Sindrom Cushingoid 4. MSH-like acantosis nigricans 5. FSH-like - ginecomastie 6. STH like osteoartropatia hipertrofica pneumica Pierre-Marie-Bamberger i. unghi si degete hipocratice

B. Cardiovasculare 1. Dezvoltarea unei endocardite trombotice aseptice (marantica) 2. Tromboflebita migratorie, mai ales la membrele inferioare. C. Neurologice 1. Mielita transversa 2. Sindrom cerebelos 3. Degenerescenta corticala 4. Nevrite periferice D. Renale Sindrom nefrotic proteine urinare > 3,5g/24h detrminat de: i. substante secretate de tumora cu actiune nociva directa asupra membranei bazale ii. reactia dintre tumora si anticorpii circulanti, cu formare de complexe antigen-anticorp ce se vor depune pe membrana bazala glomerulara Paraclinic Nu exista test de screening ! Persoanele peste 50 de ani au indicatie pentru efectuarea CT spirala cu sbstanta de contrast 1. Analize uzuale (se efectueaza la toti pacienti internati) Hemograma i. Leucocitoza ii. Anemie VSH: crescut Radiografie pulmonara Glicemie Uree Sumar de urina 2. Antigene tumorale: sunt nespecifice

 Pot sa apara si in alte afectiuni, insa mai frecvent in neoplazii Tratamentul eficace duce la scaderea acestora (urmarirea evolutiei) 3. Examentul de sputa: rareori poate evidentia celule tumorale 4. Bronhoscopia biopsie transbronsica daca tumora este in lumen lavaj bronhoalveolar 5. Puctie si biopsie, pentru nodul pulmonar solitara ce nu prezinta legatura cu bronsia Examenul Radiologic Modificarile apar tardiv, rata de supravietuire fiind de doar 13% la 5 ani de la diagnostic 1. Localizare: 70 % central 30% periferic 2. Numar: pot fi unul sau mai multe neoplasme primare neoplasmele pulmoanare primare multiple se pot confunda cu metastazele 3. Aspectul neoplasmului structura neomogena mergine prost delimitata prelungiri digitiforme intensitate submediastinala 4. Afectarea parenchimului pulmonar: atelectazii i. pot fi segmentare, lobare sau liniare (cel mai greu de diagnosticat) ii. spre deosebire de pneumectomie nu exista deplasarea mediastinului edem i. datorat blocarii limfaticelor ii. imagine de geam mat limfangita carcinomatoasa i. diagnostic diferential cu limfangita din TBC primar Metastaze ganglionare intrapulmonare

5.

6.

7.

8.

i. microopacitati difuze ii. diagnostic diferential cu TBC miliara, ce afcteaza mai pregnant lobi superiori Suprainfectia producerea unei pneumonii tipice segmentare i. datorata suprainfectiei procesului tumoral ii. diagnostic diferential pentru orice pneumonie ce apare pe un plaman ce era sanatos anterior abcedarea tumorii Afectarea pleurei si a spatiului pleural pleurezie pneumotorax Diagnostic dferential cu tuberculomul afectarea preferentiala a lobilor superiori prezenta complexelor primare TBC calcificate prezenta: i. treneului de limfangita ii. nodulilor calcificati Metoda utilizata: Radiografie pulmonara: i. obligatorie la tori pacienti spitalizati ii. nu identifica formatiunile cu diametrul < 5 mm CT spiral cu substanta de contrast: i. recomandata tuturor personelor peste 50 de ani ii. iradiere mai mare iii. identifica formatiunile cu diamtrul de > 1mm RMN nu este superioara CT

Clasificare TNM Doar pentru neoplasmul non-microcelular. Neoplasmul microcelular este localizat difiz, si nu prezinta aceasta clasificare. I. T in functie de procesul Tumoral

1. T0: absenta procesului tumoral bronhoscopie pulmonara normala citologie normala poate sa apara (mai rar), la un pacient care a fost tratat pentru neoplasm pulmonar 2. Tx: bronhoscopia pan la nivelul bronsiilor minici nu identifica un proces tumoral citologia din lavajul bronhoalveolar evidentiaza celule atipice 3. T1: tumora macroscopica < 3 cm nu afecteaza plaura la > 2cm distanta de bifurcatia traheei (carina) 4. T2: > 3m afecteaza pleura > 2 cm distanta fata de carina 5. T3: > 3cm < 2cm de carina 6. T4: Tumora invadanta in i. vase mari ii. mediastin iii. pericard N in functie de andenopatii (Nodes) 1. N0: fara adenopatii 2. N1: adenopatii hilare, de aceasi parte a tumori 3. N2: adenopatii hialare si mediastinale de aceasi parte a tumori 4. N3: adenopatii contralaterale

II.

III.

M in functie de Metastaze 1. M0: fara metastaze 2. M1: cu metastaze

Stadializarea Se face atat pentru neoplasmul non-microcelular cat si pentru cel microcelular, reprezentand un criteriu in functie de care se va detrmina tratamentul 1. Stadiul I: T1 sau T2 N0 M0 2. Stadiul II: T1 sau T2 N1 M0 3. Stadiul III-A: T1 sau T2 N2 M0 4. Stadiul III-B: T1 sau T2 sau T3 sau T4 N3 M1 5. Stadiul IV: orice T, ex: T1 orice N, ex: N3 orice M, ex: M1 Indicatie chirurgicala o au stadiile I, II, III-A. Pentru stadiile III-B si IV se va face tratament chimioterapic si radioterapie. Tratament

1. Profilactic: renuntarea la fumat 2. Tratament chirurgical in stadiile I, II si III-A. Mai frecvent indicat in neoplasmul nonmicrocelular 3. Paleativ: Roentgen terapie cand exista compresii: i. vasculare ii. osoase iii. traheale 4. Chimioterapie: Ciclofosfamida Anticorpi monoclonali se va efectua o luna, urmata de control la 6-7 saptamani. Daca neoplasmul intra in remisie tratamentul se opreste, daca nu se reia Aparitia unor efecte adverse majore impune intreruperea tratamentului