Fecha

Nombre de Oficina

Cdigo de Oficina

N MIS

N Solicitud

SOLICITUD MULTIPRODUCTO "LNEA PERSONAL BANCARIBE - TARJETA DE CRDITO"

Bienes y Servicios Lnea Personal Bancaribe Nombre del Comercio: Lnea Personal Bancaribe Plus TIPO DE PRODUCTO A ADQUIRIR Bienes y Servicios Clientes con Cuentas Nmina en Bancaribe Lnea Personal Bancaribe Platinum Lnea Nmina Bancaribe Bienes y Servicios destinados al nacimiento de un Bebe Lnea Nueva Vida Bancaribe Tarjeta de Crdito
RIF: J-000029490

Visa Mastercard

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO (En caso del Producto Linea Personal Bancaribe con Alianza): N RIF: N de Cuenta Corriente del Comercio en Bancaribe:

Monto Solicitado:

DATOS DEL CRDITO (Aplica para los Productos de Crdito Lnea Personal, Lnea Nmina y Lnea Nueva Vida Bancaribe) Plazo: Tasa de Inters: Perodo Promocional: Destino del Crdito: Electrodomsticos Otro (Especifique): Computadoras Viajes Ciruga Esttica

Nombres / Primer y Segundo Apellido: Fecha de Nacimiento: Nivel Acadmico:

Sin Estudio Primaria Secundaria Tcnico Universitario

DATOS DEL SOLICITANTE Cdula de Identidad: Sexo: V E Estado Civil: Soltero Profesin: Nombre Edificio / Casa: Casado

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad): Cargas Familiares:

Edad:

Divorciado Viudo Concubino Direccin de Habitacin (Urbanizacin, Sector, Barrio): Calle: Piso / Apto: Parroquia:
Telfono Celular:

Avenida: Ciudad: Correo Electrnico: Valor del Vehculo Bs: Cargo: Marca del Vehculo: Estado:

Punto de Referencia: Correo Electrnico: Modelo del Vehculo: Parentesco:

Zona Postal: Tiempo en Direccin de Hab.: Tlf. Habitacin Local: Tipo de Vivienda - Habitacin: Ao del Vehculo: Propia Alquilada Familiar en el Banco? Si No

Vehculo Propio:

Familiar Si No En caso afirmativo, por favor Indique: Nombre:

Lugar de Trabajo: Relacin con la Empresa:

Actividad Econmica: Si es Dueo o Socio, indique:

DATOS LABORALES DEL SOLICITANTE Cargo / Ocupacin: Sueldo: Avenida: Ciudad: Telfono (Fax): Sueldo: Telfono (Local):

Tipo de Relacin Laboral: Fijo Contratado Tiempo en Cargo / Ocupacin: Calle: Estado: Correo Electrnico: Tiempo en el Cargo: Independiente

Empleado Dueo Participacin Accionaria (%): Direccin de Lugar de Trabajo (Urbanizacin, Sector, Barrio): Nombre Edificio / Casa: Punto de Referencia: Piso / Oficina: Zona Postal: Parroquia: Telfono (Local): Cargo que Ocup:

Empresa donde trabaj anteriormente:

Nombres / Primer y Segundo Apellido: Nombres / Primer y Segundo Apellido: Nombres / Primer y Segundo Apellido:

REFERENCIAS FAMILIARES (QUE NO VIVAN CON EL SOLICITANTE) Parentesco: Telfono Hab. (Local): Telfono Oficina (Local): Parentesco: Parentesco: Telfono Hab. (Local): Telfono Oficina (Local): Telfono Hab. (Local): Telfono Oficina (Local):

Telfono (Celular): Telfono (Celular): Telfono (Celular):

Institucin: Institucin: Institucin: Tarjetas de Crdito de Otros Bancos: Si No Cantidad

REFERENCIAS BANCARIAS / TARJETAS DE CRDITO DEL SOLICITANTE Desde: Tipo de Cuenta: Nmero de Cuenta: Desde: Desde: Ahorro Corriente Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente Tipo de Cuenta: Corriente Otra Nmero de Cuenta: Otra Nmero de Cuenta: Otra

Ahorro Mencionar Bancos Emisores:

INFORMACIN ECONMICA / GASTOS DEL SOLICITANTE Datos Financieros Ingresos mensuales Sueldo Bsico Mensual Bonificaciones/ Comisiones Libre Ejercicio Prstamo Automotriz Intereses / Dividendos / Alquileres Otros (Especifique) TOTAL INGRESOS MENSUALES Fecha de Actualizacin: 10/09/2013 Mobiliario Hipotecas por pagar Gastos Mensuales Vivienda (Alquiler o Hipoteca) Tarjetas de Crdito Banco Activos Balance General Pasivos y Patrimonios Tarjetas de Crdito Prstamos

Inversiones

Colegio Luz / Agua / Telfono TOTAL GASTOS MENSUALES

Vehculos Inmuebles TOTAL ACTIVOS

TOTAL PASIVOS Patrimonio TOTAL PASIVOS PATRIMONIOS Y

Versin: 02

Cdigo: F-001090

Pgina: 1/2

Fecha

Nombre de Oficina

Cdigo de Oficina

N MIS

N Solicitud

Nombre / Primer y Segundo Apellido: Sexo: Nivel Acadmico:

Sin Estudio Primaria Secundaria

Cdula de Identidad: V E

Fecha de Nacimiento: Ocupacin:

Edad:

Profesin:
Tcnico Universitario

Familiar en el Banco? SI NO

En caso afirmativo, por favor Indique: Nombre: Actividad Econmica: Si es Dueo o Socio, indique: Participacin Accionaria (%): Avenida: Ciudad: Telfono (Celular): Cargo: DATOS LABORALES DEL CNYUGE / CONCUBINO Cargo / Ocupacin: Sueldo: Calle: Estado: Telfono (Fax): Parentesco: Tipo de Relacin Laboral: Fijo Contratado Tiempo en Cargo / Ocupacin: Nombre Edificio / Casa: Punto de Referencia: Correo Electrnico: Independiente

Lugar de Trabajo: Relacin con la Empresa: Empleado Dueo

Direccin Lugar de Trabajo (Urbanizacin / Sector / Barrio):

Piso / Oficina: Parroquia: Zona Postal: Telfono (Local):

Nombres: Fecha de Nacimiento: Nivel Acadmico:

Sin Estudio Primaria Secundaria

Primer y Segundo Apellido: Edad: Sexo: Estado Civil:

DATOS DEL FIADOR Cdula de Identidad: V E

Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad): Cargas Familiares:

Soltero Casado Profesin:

Tcnico Universitario

Divorciado

Viudo Concubino Direccin de Habitacin (Urbanizacin / Sector / Barrio): Piso / Apto: Parroquia: Telfono Celular: Marca del Vehculo: Modelo del Vehculo: Ciudad:

Avenida: Estado: Correo Electrnico: Ao del Vehculo: Cargo:

Calle: Punto de Referencia:

Nombre Edificio / Casa: Zona Postal: Tiempo Domicilio Actual:

Telfono de Habitacin (Local): Valor Vehculo Bs:

Tipo de Vivienda - Habitacin: Propia Alquilada Relacin con el Solicitante del Crdito: Familiar Empresarial Amistad Familiar Otro

Vehculo Propio: Si No Familiar en el Banco? Si Parentesco: No

En caso afirmativo, por favor Indique: Nombre:

Lugar de Trabajo: Relacin con la Empresa:

Actividad Econmica: Si es Dueo o Socio, indique:

DATOS LABORALES DEL FIADOR Cargo / Ocupacin: Sueldo: Avenida: Ciudad: Telfono (Fax):

Tipo de Relacin Laboral: Fijo Contratado Tiempo en Cargo / Ocupacin: Calle: Estado: Correo Electrnico: Independiente

Empleado Dueo Participacin Accionaria (%): Urbanizacin / Sector / Barrio (Empresa): Nombre Edificio / Casa: Punto de Referencia: Piso / Oficina: Zona Postal: Parroquia: Telfono (Local):

Nombres: Telefno (Local):

DATOS DEL CNYUGE / CONCUBINO DEL FIADOR (EN CASO QUE APLIQUE) Primer y Segundo Apellido: Cdula de Identidad:

Profesin:

V
Correo Electrnico:

Institucin: Institucin: Institucin: Tarjetas de Crdito de Otros Bancos: Si No Cantidad

Desde: Desde: Desde:

REFERENCIAS BANCARIAS / TARJETAS DE CRDITO DEL FIADOR Tipo de Cuenta: Nmero de Cuenta: Ahorro Corriente Tipo de Cuenta: Ahorro Corriente Tipo de Cuenta: Corriente Otra Nmero de Cuenta: Otra Nmero de Cuenta: Otra

Ahorro Mencionar Bancos Emisores:

Nombres / Primer y Segundo Apellido: Nombres / Primer y Segundo Apellido: Nombres / Primer y Segundo Apellido:

SOLICITUD DE ADICIONALES (EN CASO DE TARJETA DE CREDITO) Cdula de Identidad Fecha de nacimiento Cdula de Identidad Cdula de Identidad Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento

Parentesco Parentesco Parentesco

Autorizo a cargar el monto de los consumos a mi cuenta en Bancaribe Nro.:

DOMICILIACIN DE CARGO AUTOMTICO EN CUENTA / DECLARACION Entrega en Agencia Bancaribe (Indique el nombre): Indique donde desea recibir estados de cuenta mensuales/correspondencia:

Saldo Total

Pago minimo

Correo Electrnico

Direccin de Habitacin

Direccin de Empleo

El solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de informacin crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.

Lugar

Fecha

Firma del Solicitante / Cnyuge/ Concubino

Firma del Fiador / Cnyuge/Concubino

PARA SER LLENADO POR BANCARIBE (Resolucin del Crdito)

Aprobado Aplazado Negado Monto a Financiar Bs: Tasa de Inters Fija Promocional: Limite Mastercard: Comisin FLAT (%): Plazo de Financiamiento - Aos: Plazo de Inters Promocional: FIRMA DE APROBACIN: Nmero de Cuotas Mensuales: Limite Visa:
OBSERVACIONES:

Fecha:

Fecha de Actualizacin: 10/09/2013

Versin: 02

Cdigo: F-001090

Pgina: 2/2

RIF: J-000029490

DATOS DEL CNYUGE / CONCUBINO Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):