PATOLOGIA VRSTNICULUI N PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE Omul parcurge de-a lungul vieii sale mai multe etape de dezvoltare,ultimele

etape(vrstnic:61-75ani; b trn:76-!5 ani;longeviv peste!5ani" asociind modi#ic ri caracteristice procesului de $mb trnire #iziologic % &mb trnirea organismului uman este cel mai bine caracterizat prin limitarea progresiv a resurselor 'omeostatice ale #iec rui sistem de organe%(cest declin este cunoscut sub denumirea de ) 'omeostenoz *, cu debut din a treia decad de via ; este un proces gradat, linear dar +i cu variaii individuale; este in#luenat de regimul alimentar, mediu +i de obiceiurile personale% ,n declin brusc al unei #uncii sau sistem nu trebuie privit ca un proces de $mb trnire normal , el #iind de #apt consecina unei maladii%*&mb trnirea normal poate #i atenuat $ntr-o oarecare m sur prin modi#icarea #actorior de risc: #umat, alcool, sedentarism, obiceiuri alimentare, -.(, etc% /tudii demogra#ice recente privind sperana de via pre#igureaz o cre+tere a acesteia $n urm torii cincizeci de ani prin $mbun t irea condiiilor de $ngri0ire a vrsnicilor +i sc derea sporului natural% &n prezent, sperana medie de via este variabil $n #uncie de vrsta de re#erin % Vrsta Sperana de v a! 65 ani 17 ani 75 ani 11 ani !5 ani 6 ani 12 ani 3 ani 122 ani 4 ani 5e de alt parte, sc derea rezervelor #iziologice determin o susceptibilitate crescut a vrstnicilor pentru apariia unor boli, in#irmit i; ast#el ei sunt vulnerabili la orice solicitare ambiental , patologic sau #armacologic % PRINCIPIILE CARE STAU LA "A#A PATOLOGIEI VRSTNICULUI Pr n$ p % O&serva 6ebutul clinic atipic /imptomatologia se va r s#rnge asupra sistemului de organe considerat veriga cea mai slab 6ebut precoce 5rin dis#uncionalitatea mecanismelor compensatorii 7oe8istena mai multor a#eciuni 5rin compromiterea simultan a mai multor mecanisme curabile 'omeostatice; amelior ri minime ale #iec reia pot aduce un bene#iciu general spectaculos 5arametrii clinici +i biologici /e poate s nu e8plice un anumit simptom; nu au modi#icai sunt #recvent $ntlnii la obligatoriu valoare diagnostic ,e8% 98trasistole vrstnici ventriculare,bacteriurie,sc derea toleranei la glucoz , sc derea mineraliz rii osoase, contracii involuntare ale vezicii urinare 9tiologie multipl +i evoluie 9ste puin probabil ca tratarea unei singure a#eciuni s comple8 duc la vindecarea unui pacient vrstnic 9#iciena crescut a pro#ila8iei +i a :rstnicul este mai predispus la consecinele negative tratamentului la vrstnic ale bolii comparativ cu subiectul tn r

6ebutul clinic atipic este #recvent $ntlnit la aceast grup de vrst ;o nou a#eciune determin simptome ce se adreseaz altor organe sau sisteme care au #ost compromise de o a#eciune anterioar (organul considerat )veriga cea mai slab *"%6e e8emplu,o 'ipertiroidie la vrstnic asociaz mai #recvent #ibrilaie atrial , insu#icien cardiac ,mani#est ri gastrointestinale(constipaie, pierdere $n greutate, anore8ie" sau stare con#uzional , sindrom depresiv, comparativ cu triada clasic : gu+ , tremor, e8o#talmie%/tarea con#uzional poate #i mai degrab consecina unei in#ecii urinare, tulbur ri 'idro-electrolitice, insu#iciene de organ +i mai rar datorat unei noi leziuni cerebrale% 6ebutul bolii este precoce &mb trnirea #iziologic este de#init ca o limitare progresiv a resurselor 'omeostatice ale organelor +i sistemelor de organe ; ast#el, o boal se mani#est mai precoce la aceast grup de vrst ('ipertro#ia benign de prostat declan+eaz o retenie urinar , 'ipertiroidismul precipit o dis#uncie cognitiv % 7oe8istena mai multor a#eciuni 5acienii vrstnici care se adreseaz serviciilor medicale prezint cel puin dou a#eciuni : poliartralgii, osteopenii, tulbur ri gastrointestinale, incontinen urinar , a#eciuni cardiovasculare, etc, prin compromiterea simultan a mecanismelor compensatorii% 9tiologia multipl si evoluia comple8 /imptomatologia vrstnicului are o etiologie multipl , tratarea unei singure a#eciuni nu amelioreaz +i celelalte simptome prezente% ;ncontinena urinar la un subiect tn r este tratat e#icient cu medicaie rela8ant vezical % &n sc'imb, la un subiect vrstnic cu incontinen urinar asociat cu #ecalom +i care prezint mobilitate articular diminuat secundar poliartrozei, medicaia nu amelioreaz simptomele pacientului dar, rezolvarea tranzitului intestinal, tratamentul corespunz tor al artrozelor, mobilizarea pacientului duc la rezolvarea continenei urinare in absena medicaiei rela8ante vezicale% 9#iciena crescut a pro#ila8iei +i tratamentului la vrstnic :rstnicul este mai predispus la consecinele negative ale bolii comparativ cu subiectul tn r prin compromiterea mecanismelor 'omeostatice%5ro#ila8ia este important la aceast grup de vrst : e8erciiul #izic, dieta bogat $n calciu pot $ncetini procesul de demineralizare osoas %<imnastica, mersul pe 0os zilnic pot $ntreine o mobilitate a articulaiilor mari, $ncetinind ast#el progresia artrozelor, imuniz rile $mpotriva gripei sau pneumoniilor pneumococice sunt mai e#iciente la vrstnici %7onsumul adecvat de lic'ide, mesele bogate in #ibre, mi+carea amelioreaz tranzitul intestinal; se combat ast#el constipaia, #ecalomul, incontinena urinar , in#eciile urinare simptomatice%

MODIFIC'RILE CORELATE CU VRSTA (I CONSECIN)ELE LOR Or*an%+ M,d - $!r +e - . ,+,* $e C,nse$ ne+e /,d - $!r +,r - . ,+,* $e $,re+ate $% vrsta <enerale =<r simea corporal =:olumul de distribuie al >(pa total din organism medicamentelor liposolubile >:olumul de distribuie al medicamentelor 'idrosolubile Oc'i +i 5resbiia >(comodarea urec'i Opaci#ierea cristalinului =/ensibilitatea la lumin >(cuit ii pentru #recvenele 6i#icult i de discriminare a cuvintelor $nalte dac e8ist un zgomot de #ond 9ndocrin 5erturbarea'omeostaziei =<licemia ca r spuns la a#eciunile glucozei acute >7learence-ul tiro8inei(+i >6oza .3 necesar $n 'ipotiroidism producia" Osteopenie =(6-,>renina,>aldosteronul, >.estosteronul >(bsorbia vitaminei 6 +i activarea acesteia Bespirator >9lasticitatea pulmonar +i 6ezec'ilibru ventilaie-per#uzie =rigiditatea cutiei toracice +i>5aO4 7ardiovas >7ompliana arterial +i=.( -ipotensiune la =#recvenei cardiace cular sistolic C-:/ ,depleia volemic sau pierderea >BesponsivitateaD-adrenergic contraciei atriale >/ensibilitatea baroreceptorilor >6ebitul cardiac +i bradicardie ca +i r spuns la stres > automatismul nodului sinusal 5returbarea modi#ic rii tensiunii arteriale $n ortostatism,la depleia volemic <astrointe >Funcia 'epatic &ntrzierea metaboliz rii unor stinal >(ciditatea gastric medicamente >Gotilitatea colonului >(bsorbia de 7a4@ pe stomacul gol >Funcia ano-rectal 7onstipaie -ematolo gice +i sistemul imun Benal >Bezerva medular >Beactivitatea celulelor . =(utoanticorpii >Bata F< >Funcia de concentraie-diluie a urinei (tro#ia mucoasei vaginale sau uretrale >7ontractilitatea vezicii urinare -ipertro#ia de prostat >Gasa corporal e#ectiv , masa muscular >6ensitatea osoas (tro#ia cerebral >/inteza de catecolamine cerebrale >/inteza dopaminergic la nivelul creierului >Be#le8ele de ec'ilibru >/tadiul 3 al somnului B spuns la 556 #als-negativ Factor reumatoid #als-pozitiv, anticorpi antinucleari 5erturbarea e8creiei unor medicamente B spuns $ntrziat la restricia sau la supra$nc rcarea salin sau 'idric , nicturie 6ispareunie, bacteriurie =:olumul urinar rezidual >Fora Osteopenie ,itare, senescen benign /emne de a#ectare a lobului #rontal Gers eap n =Ealansul corpului .rezire matinal , insomnie

C,nse$ ne+e &,+ +,r0n% a+e vrste Obezitate (nore8ie Orbire /urditate 6iabet za'arat 6is#uncie tiroidian >?a4@,=A@ ;mpoten Osteomalacie, #racturi 6ispnee, 'ipo8ie /incopa ;nsu#iciena cardiac Eloc cardiac 7iroz Osteoporoz , de#icit de vitamin E14 Fecalom ;ncontinen #ecal (nemie (#eciuni autoimune =7reatinina seric sau =?a@ ;n#ecii urinare simptomatice ;ncontinena urinar , retenie de urin 7ancer de prostat 5erturb ri #uncionale Fractura de +old 6emen , delir 6epresie Eoala 5arHinson

,rogenital

Osteoartic ular +i muscular /istem nervos

7 deri (pnee $n timpul somnului 6up BesniH ?G : <eriatric Gedicine%;n:-arrisson:5rincipii de Gedicina ;nterna, ed%13 Fanci (/ et al Gc<raI-ill,111!

(bordarea pacientului vrstnic necesit cunoa+terea modi#icarilor #iziologice ale organelor corelate cu vrsta +i consecinele lor precum +i consecinele bolilor +i nu ale vrstei%(s#el, este important de reinut #aptul c $naintarea $n vrst asociaz o sc dere a apei totale din organism, prin urmare cre+te volumul de distribuie al medicamentelor liposolubile(cre+te timpul de $n0um t ire" +i scade cel al medicamentelor 'idrosolubile(scade timpul de $u0um t ire"%6iminuarea #unciei 'epatice duce la $ntrzierea metaboliz rii unor medicamente iar sc derea ratei #iltr rii glomerulare asociaz perturbarea e8creiei unor medicamente%7unoa+terea acestor modi#ic ri #iziologice ne a0ut s obinem o supraveg'ere corespunz toare a tratamentului la vrstnic%(dministrarea unor doze mici de medicamente comparativ cu subiectul tn r, in#ormarea pacientului cu privire la o serie de e#ecte nedorite ale medicamentelor sc'emele de medicaie ct mai simpli#icate duc la o complian crescut a pacientului +i implicit e#icien terapeutic crescut % 7unoscnd modi#ic rile +i consecinele #iziologice la nivelul oc'iului +i urec'ii, un screening al v zului +i auzului ne a0ut s prevenim sau s diagnostic m si s trat m precoce a#eciunile ap rute la acest nivel( cataracta, glaucom cu ung'i $nc'is sau desc'is, degenerescena macular senil , surditate"% (portul de calciu din alimentaie +iJsau din medicaie , $n special la persoanele cunoscute cu 'ipocalcemii,e8erciiul #izic previn instalarea osteoporozei% /c derea motilit ii colonului +i #unciei ano-rectale duce la constipaie , simptom #recvent $ntlnit la vrstnici% Gesele bogate in #ibre, consumul adecvat de lic'ide +i e8erciiul #izic pot normaliza tranzitul intestinal% /c derea masei corporale e#ective +i a masei musculare ,sc derea densit ii osoase conduc la o diminuare a mobilit ii articulare , instalarea artrozelor, #racturilor de +old%Gersul pe 0os zilnic, gimnastica, tratamentul #armacologic previn progresia artrozelor +i a osteoporozei% EVALUAREA VRSTNICULUI Eva+%area vrstn $%+% se p,ate rea+ .a pe par$%rs%+ /a /%+t,r $,ns%+ta 1 9tapele consultaiei ;n#ormaiile obinute Observaia direct - abordarea pacientului $n sala de a+teptare - r spuns a#ectiv, cognitiv - #ora strngerii de mn - u+urina ridic rii de pe scaun - tipul de mers, stabilitatea pa+ilor, ec'ilibrul - modul cum se $mbrac Jdezbrac (namneza - pacientul vrstnic o#er date anamnestice corecte - pacientul o#er multe in#ormaii(multitudinea acuzelor $ngreuneaz obinerea anamnezei" - $n cazul pacienilor cu di#icultai de $nelegere sau comunicare, in#ormaiile vor #i obinute de la #amilie, prieteni,personalul de $ngri0ire, #i+a medical - pacienii omit adeseori s menioneze a#eciuni importante, nu pentru c nu $i deran0eaz ci pentru c ei le consider mai degrab rezultatul $mb trnirii +i nu al bolii(c deri, depresie, tulbur ri memorie, alcoolism, incontinen " - trebuie evaluat +i aportul alimentar care poate #i red%s(venituri insu#iciente,a#eciuni medicale coe8istente,probleme de aprovizionare,di#icultai legate de proteze dentare, tulbur ri memorie"sau e2$es v0 mai ales pentru vitamine(multe dintre acestea #iind to8ice prin acumulare" 98amen #izic - se realizeaz un e8amen #izic integral greutatea, variaia postural a .( trebuie evaluate la #iecare consultaie - vederea, auzul trebuie veri#icate;'ipoacuzia sugereaz prezena dopurilor $n conductul auditiv e8tern

98aminarea mental

statusului

9valuarea capacit ii #uncionale a vrstnicului

e8aminarea cavit ii bucale dup $ndep rtarea protezei pentru depistarea precoce a unor leziuni maligne - e8aminarea snilor; riscul de cancer mamar este crescut la aceast grup de vrst - pacienii cu episoade de c dere trebuie observai $n timpul ridic rii de pe scaun, $n timpul mersului pe o distan de K metri, $ntoarcerii +i rea+ez rii din nou - $n cazul pacienilor imobilizai este important e8aminarea tegumentelor pentru apariia zonelor eritematoase sau a ulceraiilor la nivelul zonelor de presiune - se realizeaz prin veri#icarea di#eritelor elemente din anamnez pentru stabilirea concordanei - pacienii care urm resc +tirile trebuie $ntrebai despre evenimentele care $i intereseaz +i motivaia interesului; acela+i lucru se aplic +i $n cazul cititului, evenimentelor sociale, etc%LLL sunt evaluate activit ile de baz din viaa de zi cu zi((6M-activities o# dailN living"capacitatea de a se urcaJcobor din pat, de a se a+ezaJridica de pe scaun, de a se $mbr ca, sp la sunt evaluate +i activit ile mai comple8e- activitai instrumentale din viaa de zi cu zi(;(6M-instrumental activities o# dailN living"capacitatea de a #ace cump r turi,etc

LLL 7a regul general ,de#icitul e8cesiv pentru memoria recent este sugestiv pentru de/en! $n timp ce de#icitul pentru memoria de scurt durat (e8 lista de obiecte" sugereaz depres a%Ma pacienii cu de#icite de atenie recunoscute prin imposibilitatea de a spune $n ordine invers literele unui cuvnt scurt(lume"sau lunile anului, suspicion m de+ r%+% .rebuie evaluat +i nivelul socio-economic precum +i posibilit ile de a0utor social% INVESTIGA)IILE DE LA"ORATOR 7onstantele de laborator au , $n general, acelea+i valori pentru vrstnici ca +i pentru adultul tn r,cu cteva e8cepii%<licemia a 0eun nu se modi#ic semni#icativ cu vrsta dar la 4 sau K ore postprandial este mai mare comparativ cu adultul tn r% CELE MAI FRECVENTE AFEC)IUNI ALE VRSTNICULUI 5atologia vrstnicului este vast ,ea #iind rezultatul compromiterii unuia sau mai multor mecanisme 'omeostatice ;debutul bolilor este de cele mai multe ori atipic iar m surile de pro#ila8ie +i tratament au o e#icien crescut la aceast grup de vrst % 31Ater,s$+er,.a $ard ,vas$%+ar! 4 $ere&r,vas$%+ar! Eoala (teroscleroza cardiovascular 7aracteristici (ngina pectoral (vasospasm coronarian" Goartea subit ; poate #i prima mani#estare clinic a bolii coronariene $n 45O din cazuri; de cele mai multe ori apare la pacieni cu dis#uncie ventricular stng sever +i antecedente de in#arct miocardic (ngina instabil ;G( (nevrism aterosclerotic al aortei abdominale; 12O dintre acestea sunt localizate sub originea arterelor renale

(teroscleroza cerebrovascular

(nevrism de aort toracic :asculopatii peri#erice : boala ocluziv a aortei +i arterelor iliace,boala ocluziv a arterei #emurale +i poplitee, boala ocluziv a arterelor distale ale membrelor in#erioare(tibial , peronier " (;.(accident isc'emic tranzitor" : de#icite neurologice #ocale cu durat mai mic de 43 ore (:7(accident vascular cerebral":de#icit neurologic caracteristic cu debut brusc; semnele neurologice re#lect interesarea unei anumite regiuni cerebrale%

51 A-e$ %n a+e s ste/%+% de $,nd%$ere $ard a$ $% &+,$%r de $,nd%$ere - blocul nodului sinusal - tulbur ri de conducere intraventriculara(blocuri de ramur " 61 P,+ / a+* a re%/at $!0,ste,p,r,.a0-ra$t%ra de 4,+d Eoala (rtroza 7aracteristici - boal degenerativ articular # r mani#estari sistemice - durere ameliorat de repaus - redoare matinal de scurt durat - in#lamaie articular minim

- aspecte radiolgice: $ngustarea spaiului articular,cre+terea densit ii osoase subcondrale, c'isturi osoase (rtrita cu depozite 6e microcristale 7aracteristici - dedut acut nocturn, de obicei monoarticular adesea localizat Ma nivelul primei articulaii metatarso#alangiene - prurit +i descuamare postin#lamatorii - 'iperuricemie; identi#icarea cristalelor de urai $n lic'idul articular, prezenta de to#i - r spuns spectaculos la (;?/ sau colc'icina - $n stadiul cronic,depozite de cristale de urai la nivelul esutului subcutanat, os,cartila0, articulaii

71D a&et%+ .a8arat t p5 4 8 per*+ $e/ a n,n$et,. $! 7aracteristici - de obicei la pacieni peste 32 ani +i obezi - poliurie, polidipsie(cetonurie, pierdere ponderal sunt rare" - la #emei, prima mani#estare poate #i candidoza vaginal - muli dintre pacieni sunt oligoJasimptomatici - -.(, 'iperlipemie, ateroscleroza sunt #recvent asociate - glicemia a 0eunP146mgJdl la cel puin dou recolt ri succesive iar dup $nc rcarea cu 75g de glucoz ,valori ale glicemieiP422mg Jdl la 4 ore de la ingestie, au valoare diagnostic - indi#erent de greutatea corporal ,prezint o rezisten tisular crescut la insulina care asociaz mai muli #actori:genetici, vrsta($mb trnirea cre+te rezistena tisular la insulin ", obezitatea abdomino-visceral - considerat cel mai important #actor%

91Can$er%+: /a a+es $,+,n $0 pr,stat $0p%+/,nar0 /a/ar 4 $%tanat R s$%+ ;n $%rs%+ v e pentr% $e+e /a -re$vente 9 $an$ere 7ancer Bisc de Biscul de diagnostic(O" deces(O" 5rostat 17 K,6 /n(#emei" 13,4 K,3 5l mn(b rbai, !,K 7,2 #emei" 5,6 3,5 7olorectal(b rbai, 6,2 4,5 #emei" 5,1 4,5 :ezica K,3 2,7 urinar (b rbai" ,ter(include +i 7,6 2,! colul +i corpul" 6ate obinute de la programul /99B al ?ational 7ancer ;nstitute <1 Es$are+e de pres %ne 7aracteristici - leziuni de decubit de tip ulcerativ cauzate de diminuarea Flu8ului sangvin +i a nutriiei tisulare ca urmare a presiunii prelungite e8ercitate de proeminene osoase sau cartilaginoase - sunt a#ectate cel mai #recvent tegumentele din regiunea bazinului; pot apare ulceraii de decubit +i pe cea# , coate, glezne, c lcie - apar la pacieni vrstnici, paralizai, debilitai sau incon+tieni - pot #i complicate de in#ecii u+oare% =1 T"C p%+/,nar! 7aracteristici - oboseal ,sc dere ponderal , transpiraii nocturne +i tuse - in#iltrate pulmonare #recvent la nivel apical - ;6B pozitiv la tuberculin - identi#icarea GNcobacterium tuberculosis pe #rotiurile din sput sau $n culturile din sput - $ntlnim mani#est ri atipice ale bolii $n cazul b trnilor, bolnavilor din c minele de $ngri0ire, pacienilor in#ectai cu -;: >1 Catara$ta0 *+a%$,/%+0de*eneres$ena /a$%+ar! Eoala 7aracteristici Glaucomul acut primar cu ;nstalare rapid la vrstnici(datorit cre+terii #iziologice a unghi nchis dimensiunilor cristalinului", 'ipermetropie, asiatici 6urere sever +i a#ectarea pro#und a vederii Oc'i ro+u, pupile dilatate <lob ocular dur la palpare Glaucom acut unghi deschis primar cu 6ebut insidios la vrstnici F r simptome $n #azele iniiale ale bolii 5ierdere progresiv a vederii peri#erice ducnd la vederea )$n tunel* 7re+tere persistent a presiunii intraoculare )'alouri $n 0urul luminilor* nu apar dect la persoanele cu presiune intraocular crescut .ulburare de vedere instalat progresiv $n decurs de luni sau ani (bsena durerii +i eritemului Opaci#ierea cristalinului macular Beprezint cauza cea mai #recvent a pierderii permanente a vederii la vrstnici

Cataracta Degenerescena senil

?1 S%rd tatea 7aracteristici - de transmisie Q se datoreaz cel mai #recvent dopurilor de cear sau dis#unciei temporare a trompei lui 9ustac'io asociat cu in#ecii ale tractului respirator superior;#orma cronic apare $n cazul unor in#ecii cronice ale urec'ii, traumatism, otoscleroz - de recepie Q apare la vrstnici, apare predominent pentru sunetele de #recvene $nalte 3@1M e+,- &r,.a0 / e+,/ /%+t p+% Eoala Gielo#ibroza 7aracteristici (pare mai #recvent la aduli peste 52 ani 6ebut insidios (#ectare mieloproli#erativ caracterizat prin #ibroz m duvei osoase, splenomegalie +i poiHilocitoz )$n pic tur * pe #rotiul de snge peri#eric (#eciunea vrstnicului peste 62 ani (nemie, dureri osoase(mai #recvent lombare", in#ecii(cele mai #recvente cu -aemop'ilus in#luenzae +i /treptococcus pneumoniae" &nlocuirea m duvei osoase cu plasmocite maligne /e pot $ntlni #racturi patologice, $n special la nivelul colului #emural

Gielom multiplu

331 C,ns pat e0 -e$a+,/0 n$,nt nen! ana+! 7aracteristici - Conipaia - este prezent atunci cnd pacientul are cel mult dou scaune pe s pt mn sau di#icult i e8cesive la de#ecaie - Incontinena anal- este prezent la aproape 12O dintre vrstnici% 5entru asigurarea continenei intestinale sunt necesare cinci condiii generale : 1% scaun solid sau semisolid 4% rezervor rectal e8tensibil K% senzaia de plenitudine rectal 3% nervi +i musc'i pelvini intaci 5% posibilitatea de a a0unge la toalet $n timp util 351 ",a+a ParA ns,n 7aracteristici - asocierea $n orice combinaie :tremor, rigiditate,bradiHinezie,instabilitate postural progresiv , piele seboreic , adeseori, u+oar deteriorare intelectual 361Depres a 4 s% $ da+ 7aracteristici - diagnosticul de depresie se pune pe baza deprim rii st rii a#ective timp de cel puin dou s pt mni consecutive plus patru dintre cele opt semne vegetative : - tulbur ri de somn - lips interes - sentiment de vinov ie - sc derea energiei - sc derea capacit ii de concentrare - sc derea apetitului - agitaie psi'omotorie - idei de suicid (/;:97(5/"

371 "r,n8,pne%/,pat a $r,n $ ,&str%$t v!

7aracteristici

- #um tori $n prezent sau $n antecedente - tuse cronic productiv ($n bron+ita cronic Qtipul E-blue bloater" +i dispnee( $n em#izem Qtipul( QpinH- pu##er" - e8amen #izic :raluri bron+ice, e8pir prelungit, diminuarea murmurului vezicular - limitarea debitelor respiratorii la testele #uncionale pulmonare 391 B pertr,- a &en *n! de pr,stat! 7aracteristici - sc derea #orei +i calibrului 0etului urinar - nicturie - cre+te volumul rezidual urinar - uneori azotemie +i retenie urinar

3<1 D vert $%+ ta 4 an* ,d sp+a. a Eoala 6iverticulita 7aracteristici 6urere abdominal acut +i #ebr Meucocitoz /ensibilitate $n cadranul in#erior stng al abdomenului +i #ormaiune tumoral /ecundar unei per#oraii la nivelul unui diverticul colonic(variaz de la microper#oraie, #orma cea mai #recvent , pn la per#oraie cu abces sau peritonit generalizat /unt mai #recvente la nivelul cecului +i colonului ascendent la persoanele $n vrst 7onstituie cauza cea mai #recvent de sngerare acut sau cronic a tractului gastro-intestinal superior +i in#erior

(ngiodisplazii

.otu+i, anumite probleme medicale sunt mult mai #recvent $ntlnite la vrstnicul tarat, mai ales la persoane peste !2 ani +i sunt prezentate prin sintagma celor* cinci ;*: dis#uncie intelectual , imobilitate, instabilitate, incontinen +i reacii medicamentoase iatrogene% D s-%n$ a nte+e$t%a+! - 6emena Definiie: este o dis#uncie intelectual dobndit , persistent +i cu evoluie progresiv care a#ecteaz cel puin dou din urm toarele #uncii :limba0, memorie, de8teritate spaio-vizual , personalitate +i cogniia(calcul, raionament, 0udecat abstract "% Caracteristici - este cea mai #recvent a#eciune a vrstnicului(5-12O la vrsta 65 ani; P42O la subiecii peste !5 ani" - 62-72O sunt cazuri de demen senil de tip (lz'eimer, 12-42O sunt demene vasculare; 42-K2O sunt demene mi8te - uitarea reprezint simptomul precoce - debut insidis, evoluie progresiv , deces $n !-12 ani - demena vascular este mai #recvent $ntlnit la b rbai cu 'ipertensiune cuJ# r antecedente de (;. sau (:7% Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:- istoric - e8amen #izic +i al statusului mental - revizuirea atent a medicaiei administrate +i a consumului de alcool - investigaii de laborator pentru a elimena alte cauze ale dis#unciei cognitive(electrolii serici, calcemie, glicemie,./-, teste #uncionale renale, 'epatice, sumar urin "

- BG? sau 7.- trebuie e#ectuate $n ma0oritatea cazurilor cu semne precoce de demen (cteva luni pn la 1-4 ani"% (mbele investigaii sunt utile pentru e8cluderea 'ematomului subdural, tumori de lob #rontal, (:7 isc'emic, 'emoragic, demena vascular % Diagnostic diferenial : delirul depresia medicaia +i drogurile: alcool, sedative, 'ipnotice, digo8in, neuroleptice, anti'ipertensive pot produce con#uzie la vrstnic alte probleme psi'iatrice tulbur ri senzoriale : pierderea auzului duce la izolare social , r spunsuri nepotrivite interpretate ca mani#est ri ale demenei - tulbur ri metabolice +i endocrine:dis#uncii tiroidiene, 'ipoJ'iperglicemia, insu#iciena 'epatic , insu#iciena renal , insu#iciena cardiorespiratorie determin st ri con#uzionale - dis#uncii vezicale +i intestinale(retenia acut de urin , #ecalom sunt cauze de st ri con#uzionale la pacienii vrstnici spitalizai - de#icite nutriionale, traumatisme, tumori, in#ecii, accidente cardiovasculare +i cerebrale% Tratamentul const $n identi#icarea +i tratarea #actorilor care contribuie la dis#uncia cognitiv +i mai ales tratament de specialitate% Pat,+,* a +e*at! de /,& + .are 7auzele principale sunt: - sc derea #orei musculare secundar malnutriiei, anemiei, tulbur ri electrolitice, neuropatii, miopatii - anc'iloza: osteoartrita, E%5arHison, poliartrita reumatoid , artroze, guta, pseudoguta, polimialgia reumatic cu dureri +i anc'iloz mai ales la nivelul centurilor pelvin , scapulo'umeral - durerea osoas :tumori, metastaze, traumatisme, osteoporoz , b%5aget articular ,bursal ,muscular - tulbur ri de ec'ilibru +i teama de a c dea sunt cauze importante de imobilizare% 7onsecinele sunt urm toare :riscurile repausului la pat pentru vrstnici sunt multiple, serioase, cu instalare rapid : decompensare cardio-vascular , escare, trombo#lebite +i embolia pulmonar % Conduita terapeutic 7ea mai important m sur este pro#ila8ia: - se va evita repausul la pat - dac acest lucru nu poate #i evitat trebuie luate cteva m suri: a"nutriie adecvat b"tegumentele din regiunile de presiune crescut trebuie inspectate c"poziionarea pacientului de mai multe ori pe zi pentru a reduce decompensarea cardiac d"pentru a reduce riscul sl birii #orei musculare trebuie $nceput e8erciiul #izic(izotonice, izometrice" e"pacientul trebuie s participe activ la poziionarea sa $n pat #"utilizarea agenilor #armacologiciJnon#armacologici pentru evitarea trombozelor g"pe m sur ce mobilizarea devine posibil , mi+c rile trebuie $ncepute treptat; se solicit s#atul unui #izioterapeut% Pat,+,* a +e*at! de nsta& + tate

7 derile reprezint o problem ma0or pentru vrstnici, mai ales pentru #emei; sunt $nsoite de traumatisme grave +i constituie a +asea cauz de deces la vrstnici%Fracturile de +old consecutive +i teama de c dere reprezint cauze ma0ore de imobilizare% Factorii de risc intrinseci care predispun la c deri sunt: - tulbur ri ale vederii(sc derea acuit ii vizuale, a adapt rii la $ntuneric" - sc derea auzului - dis#uncii vestibulare, a#eciuni degenerative cervicale, neuropatia peri#eric - demena - a#eciuni musculo-sc'eletale - a#eciuni ale piciorului(calusuri, durioane, de#orm ri" - 'ipotensiune postural - anumite medicamente: sedative, antidepresive, anti'ipertensive, anticonvulsivante Factori de risc extrinseci sunt reprezentai de obstacole din mediul $ncon0ur tor, surse de lumin , podele, sc ri, buc t rie, baie, curte, intrarea% Complicaiile cderilor - cele mai #recvente #racturi sunt la nivelul pumnului, +old, vertebre( la #emeile vrstnice, #racturile de +old asociaz o mortalitate de 42O pe an" - teama de o nou c dere conduce la pierderea independenei de mi+care - 'ematomul subdural( pacient vrstnic cu semne neurologice ap rute recent , inclusiv con#uzie" - des'idratarea , dezec'ilibre 'idro-electrolitice , escare de presiune, rabdomioliza% rofilaxie!tratament - tratarea #actorilor patogenici #avorizani - reducerea riscurilor din mediul incon0ur tor +i a num rului de medicamente administrate

In$,nt nena %r nar! 6e#iniie: pierderea controlului vezical cu important impact psi'ologic +i social, adesea contribuind la instituionalizare% 7auze de incontinen urinar 7auze tranzitorii Delirul- mai #recvent $ntlnit la pacienii spitalizai Infecia-in#ecii simptomatice ale tractului urinar produc sau contribuie la incontinen "retrita #i vaginita atrofic $edicamente diuretice, anticolinergice, sedative, antidepresive, antipsi'otice, alcoolul Cauze psihologice: depresia, psi'oze De%it urinar excesiv(diuretice, aport e8cesiv de lic'ide"- debit urinar e8cesiv care poate dep +i capacitatea persoanei $n vrst de a se deplasa $n timp util la toalet Fecalomul este o cauz #recvent de incontinen urinar ; mobilizarea #ecalomului

7auze permanente &iperreactivitatea detrusorului! scurgeri urinare la #emei $n absena manevrelor de stres +i a reteniei urinare care asociaz +i nevoia imperioas de a urina Incontinena de stres- mai #recvent la #emeile vrstnice; apar scurgeri urinare instantanee secundare unei manevre de stres; apar numai $n timpul zilei '%strucie uretral-#recvent la vrstnici, este secundar 'ipertro#iei benigne de prostat , stricturii uretrale, cancer de prostat ; - pic turi ap rute dup terminarea miciunii, senzaie imperioas de miciune datorit 'iperreactivit ii detrusorului sau incontinena prin preaplin determin retenia

stabilizeaz continena

urinar &iporeactivitatea detrusorului- este o cauz rar de incontinen ; este idiopatic Jsecundar nervului motor in#erior sacrat; apar miciuni #recvente, nicturie, polaHiurie, reziduul postmicional este mare(P352ml"

.ratamentul const $n identi#icarea +i tratarea cauzelor tranzitorii +i tratament de specialitate%

Rea$ /ed $a/ent,ase atr,*ene /usceptibilitatea dezvolt rii reaciilor adverse este de 4-K ori mai mare la vrstnici comparativ cu subiectul tn r% 7auze: 9purarea medicamentoas este mai redus datorit sc derii ratei F< +i sc derii clearence-ului 'epatic :olumul de distribuie al medicamentelor este a#ectat%7u $naintarea $n vrst scade apa total +i cre+te masa adipoas , ast#el medicamentele 'idrosolubile se #i8eaz mai repede $n timp ce medicaia liposolubil are un timp de $n0um t ire mai mare% 5entru a evita to8icitatea medicamentoas , la pacienii vrstnici trebuie avute $n vedere urm toarele precauii: 1"asigurai-v c simptomul care necesit tratament nu este el insu+i declan+at de un alt medicament% 4"utilizarea tuturor resurselor non#armacologice K"$ncepem cu o doza redus (comparativ cu pacientul adult"ce poate #i crescut treptat $n #uncie de #armacocinetica vrstnicului 3"#olosim o sc'em de administrare ct mai simpl +i un num r ct mai redus de medicamente 5"veri#icai $n cadrul consultaie dac pacientul sau unul din membrii #amiliei cunoa+te sc'ema de tratament, modul de administrare, doze, eventuale reacii adverse 6"monitorizarea nivelelor serice pentru medicamentele cu #ereastr terapeutic $ngust (#enitoina, digo8in,c'inidina, teo#ilina, aminoglicozide, psi'otrope"

Part $%+ar t! +e trata/ent%+% pr,- +a$t $ a+ vrstn $%+% O etap important a tratamentului la aceast grup de vrst o constituie pro#ila8ia%;nterveniile pro#ilactice se adreseaz populaiei generale +i $n special populaiei cu risc% Interven pentr% p,p%+a a *enera+! S$reen n* C,/p,rta/ent se2%a+ .( LLL 5revenirea E./:evitarea .alie +i greutate comportamentului se8ual cu risc, -emocult +iJsigmoidoscopie #olosirea prezervativelor Gamogra#ie@R e8amen clinic al snilor la #emeiS61 ani" .est 5apanicolau /creening al vederii 9valuarea problemelor consumului de alcool C,ns + ere I/%n .!r Oprirea #umatului :accinarea antipneumococic 9vitarea consumului de alcool $n timpul :accinarea antigripal conducerii auto, $notului,etc :accinarea 6.-rapel 6ieta : aport adecvat de calciu(la #emei", sc derea consumului de gr simi saturate +i colesterol (ctivitate #izic regulat Preven rea a$$ dente+,r C8 / ,pr,- +a2 e 7entura de siguran , casc'eta(moto, 6iscuri de pro#ila8ie 'ormonal la #emei bicicleta" a#late la menopauz S!n!tatea dentar! :izite regulate la stomatolog /p latul pe dini LLL7re+terea valorilor tensionale se asociaz cu morbiditate +i mortalitate crescut la aceast grup de vrst %/tudii recente sugereaz c la vrstnici pot #i utilizate acelea+i valori limit pentru de#inirea -.( iar tratarea acesteia reduce cu 45-35O riscul de (:7 +i deces secundar a#eciunii cardiovasculare% Interven pentr% p,p%+a a $% r s$ 5ersoane instituionalizate 556, vaccinare 'epatita( Eoli cronice, contact .E7 556 5ersoaneT75 ani cu risc de c dere 5revenirea c derilor Factorii de risc pentru bolile 5ro#ila8ia cu 75-122mg aspirinaJzi scade cardiovasculare incidena in#arctelor de miocard /e ia $n considerare screeningul pentru colesterol Familii cu cancer de piele 9vitarea e8punerii la soare, #olosirea unei $mbr c mini de protecie O atenie deosebit trebuie acordat b trnilor*cu risc crescut*pentru o deteriorare mai rapid +i instituionalizare; ast#el, ei trebuie monitorizai mai $ndeaproape: cei peste !2 ani; cei care locuiesc singuri 7ei indoliai sau deprimai; cei cu perturb ri intelectuale 7ei care au c zut de mai multe ori; cei cu incontinen 7ei care nu s-au descurcat bine anterior%

E;EM;O<B(F;9

31 (drian Bestian, Eazele Gedicinei de Familie, 9ditura Gedical , Eucure+ti 422K; 51 Eart',/%,7ampbell,M%:%,(llen,/%, ;ntensive education improves HnoIledge, compliance and #ood problems in tip4 6iabetes Gedicine, !,1111,111-117; 61 7ecil .e8tbooH o# Gedicine, 9d% Uingaarden V,E%,, /mit', M%-%,, Eenett V,7%,E% /ounders 7omp%, 5'iladelp'ia, 1114; 717ristina 5anea, ?europatia 6iabetic din punct de vedere al neurologului, EGV nr%3, vol%11,4223, 1!!-114; 91 6umitrac'e,G%, O#talmologie, 9ditura ?aional, Eucure+ti,111! ; <1 <'erasim,M%,Gedicina ;ntern , Eucure+ti, 1115; =1M%<'erasim, Gedicina ;ntern , 9ditura Gedical , Eucure+ti, 1116; >1 -arrison*/,5rinciples o# ;nternal Gedicine; ?1 MaIrence%(, G% .ierneN, Ga8im (% 5apadaHis, /tep'en V%Gc 5'ee, 6iagnostic +i .ratament $n 5ractica Gedical , 4221; 3@1Gariana <ram, Gedicaia oral $n 6iabetul za'arat tip 4, EGV, nr%!, vol%12, 422K, K63-K66 331 Olteanu G, .ratat de o#talmologie, 9ditura Gedical , Eucure+ti, 11!1,; 351 Bobert EerHoI,G%6%, (ndreI V% Fletc'er, Ganuel GercH de 6iagnostic et .erapeutiWue, 9dition /;69G - .%G%, 11!!