Sunteți pe pagina 1din 29

CUPRINS: 1. Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologie; 2. Fizoopatologia durerii; 3. Mecanismele durerii n natere; 4. Farmacologia anestezicelor A!

Anestezia generala " Anestezicele in#alatorii; " Analgeticele ma$ore %&pioidele!; " Miorela'antele; (! Anestezia loco"regionala; ). Analgezia medicamentoas n sarcin " Aportul medicinei n uurarea durerilor; *. +aterea ,iziologic sub anestezie - Anestezia generala - Anestezia peridurala - Anestezia locoregional - Acupunctura - Auriculoterapia - Analgezia electrica .. +aterea patologic sub anestezie - Anestezia naterii /aginale n gestoz - Anestezia n cazul ,ormelor gra/e de gestoz - 0orec1ia medicamentoas n preeclampsie - Anestezia n cazul insu,icien1ei #epatice - Anestezia n cazul insu,icien1ei renale acute 2. (ibliogra,ie. Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologie 3roblema analgeziei naterii i inter/en1iilor obstetricale este ,oarte important4 deoarece de solu1ionarea ei depinde reducerea complica1iilor ,etale4 materne i neonatale. 5ntrebarea re,eritoare la asisten1a anesteziologic n obstetric este mai cuprinztoare dect amendarea senza1iilor algice. Analgezia adec/at a naterii permite a pre/eni apari1ia iner1iei uterine4 normalizeaz indicii #emodinamici ai parturientei4circula1ia uteroplacentar4 ce determin nu numai rezultatul naterii pentru mam4 dar i starea ,tului4 iar n continuare dez/oltarea i adaptarea nou"nscutului.

3roblema asisten1ei anesteziologice apare mai cu seam n cazul analgeziei naterii la parturientele cu risc sporit4 condi1ionat de patologia e'tragenital sau obstetrical %/icii cardiace4 ,orme gra/e de gestoze tardi/e4 natere cu sindrom algic accentuat etc.!4deoarece reducerea posibilit1ilor de adaptare ma$orez pericolul apari1iei complica1iilor n procesul naterii i perioada puerperal precoce4 inclusi/ s,rit letal. 6tapa contemporan a dez/oltrii anesteziologiei n obstetric se caracterizeaz prin cercetari intense pri/ind noi metode i mi$loace anestezice4 elaborarea standardelor te#nicii de anestezie4 care ar crea nu doar un e,ect analgezic optim4 dar i asigura protec1ia deplin mpotri/a ac1iunilor e'cep ionale4 a/nd e,ecte to'ice minime asupra parturientei i ,tului. Analgezia i anestezia obstetrical are un nceput istoric n 0#ina antic prin utilizarea acupuncturii i opiumului. 3rima anestezie obstetrical s"a e,ectuat de ctre 7ames 8imson la 19 ianuarie 124. cu utilizarea eterului. 5n 12)3 7o#n 8#o: aplic cloro,ormul pentru analgezie la natere. ;reis ,olosete n 19<1 anestezia spinal4 care a ,ost popularizat de ctre 3it=in n 8>A4 aplicnd te#nica #iperbar n anul 1922. ?in 19<2 se introduc analgezicele sistemice n obstetric prin ,olosirea combinaiei mor,in"scopolamin de ctre @on 8teinliic#el. 0oncomitent cu aceste date istorice4 ce re,lect descoperirile n domeniul anesteziei obstetricale4 se ,ormeaz cu timpul i gndirea anestezistului. ?in 19<< se modi,ic practica anestezic n ,uncie de e,ectul acesteia asupra progresului naterii i asupra reaciilor ad/erse asupra copilului. 5n obstetric trebuie luate n consideraie trei organisme mama4 ,tul i nounscutul4care ,iecare n parte prezint particulariti pronunate4 ceea ce ,ace ca te#nica anestezic s ,ie sesnsibil di,erit de cea c#irurgical. Analgezia obstetrical are o durat mai lung dect n c#irurgie. 6a trebuie nceput4 atunci cnd este cazul4 cu mai multe ore nainte de e'pulzie. 8e urmrete scopul ca te#nicile utilizate s aib o in,luen minim asupra ,tului i a contraciilor uterine. Rolul anesteziologului n obstetric nu se limiteaz doar la controlul dureriii. 3rin participarea la reanimarea preoperatorie a gra/idei4 ,tului i nou" nscutului4anestezistul poate contribui la scderea morbiditii materno" in,antile. Fiziopatologia durerii +er/ii peri,erici sunt ner/i micti4 con1innd ,ibre senziti/e %a,erente! i ,ibre

motorii %e,erente!. +euronii ,ibrelor senziti/e sunt localiza1i n ganglionul spinal4 iar a ,ibrelor motorii n coarnele anterioare ale madu/ei. Fibrele ner/ului sunt dendrite sau a'oni grupate n mnunc#iuri sau ,ascicule. Fiecare element anatomic este ncon$urat de cate o teaca de 1esut con$uncti/ denumit endoneurium4 perineurium i respecti/4epineurium 8tructura a'onului cuprinde o membran %a'olema! care limiteaz n interior a'opasma i o /arietate de organele4 microtubuli i euro,ilamente. A'onul din componen1a ner/ilor nemieliniza1i este ncon$urat i de o teac de celule 8c#:ann. 5n cazul ,ibrelor ner/oase mielinizate4 celulele 8c#:ann specializate care incon$oar a'onul produc mai multe straturi de mielin care se interpun ntre a'on i citoplasma celulei

8c#:ann %Fig.2!. Aceast teaca de mielin nu este continu4 ci se intrerupe periodic la ni/elul asa"ziselor noduri Ran/ier4 unde a'onul /ine n contact direct cu lic#idul e'tracelular %A60!. A/and o lungime de <4)B i dispuse la distan1e ntre <4) i 2 mm4 nodurile Ran/ier concentreaz canalele pentru ioni care strbat a'olema. A'olema4,ormat dintr"un dublu strat de ,os,olipide4 prezint din loc n loc incluziuni proteice care penetreaz par1ial sau tolal membrana4 delimitnd n ultimul caz canale pentni ioni. A'onul este specializat pentru conducerea acti/ita1ii electrice. Cmpulsuri electrice.

Fig.1 Anatomia ner/ului peri,eric. 8ec1iune trans/ersal numite poten1iale de ac1iune se deplaseaz de"a lungul a'onului sub ,orma unei unde ondulatorii. 5n repaus e'ist o concentra1ie mare de potasiu %;D! n interiorul a'onului i o concentra1ie mare de sodiu %+aD! la e'terior. 0a rezultat ai di,eren1ei de concentra1ie ionic se realizeaz o di,erent de ncrcare electric de apro'imati/ ".< m@ ntre interiorul i e'teriorul a'onului care reprezint potentialul de membran. Modi,icarea concentra1iei ionice declan eaz poten1ialul de ac1iune care se propag de"a lungul a'onului. 8ub in,luen1a stimulului electric4 mecanic4 ,izic sau c#imic se produce depolarizarea membranei cu intrarea +aD n a'on i realizarea unui poten1ial de membran de D2< m@. >rmeaz ,aza de repolarizare prin ieirea ;D n a,ara a'onului. 0oncentra1ia normal de +aD i ;D este apoi re,cut printr"un proces acti/4 consumtor de energie4 reprezentat de pompa +aD";D cu restabilirea poten1ialului de membran. 3rin depolarizri i repolarizri succesi/e poten1ialul de ac1iune se propag distal4 cu o /itez determinat de diametrul a'onului i de prezen1a tecii de mielin. A'onii mieliniza1i i cu diametrul mare au o /itez de conducere mai mare decat

a'onii nemieliniza1i cu diametrul mic. 5n a'onii mieliniza1i potentialul de actiune EsareE de la un nod Ran/ier la altul4 n timp ce n a'onii nemieliniza1i se propag continuu. 8enza1ia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor"termina1ii ner/oase libere"acti/ate de o /arietate larg de stimuli %mecanici4 electrici4 c#imici4 termici!. 3entru declanarea poten1ialului de ac1iune stimulul trebuie s ,ie su,icient de puternic ca s depeasc un anumit prag de stimulare. ?e la receptori4 stimulul nocicepti/ este transmis de"a lungul a'onilor neuronilor senziti/i la coarnele posterioare ale mdu/ei4 unde ,ace sinapsa cu un al doilea neuron. A'onii acestuia tra/erseaz linia mediana i urc la talamus4 constituind tractul spinotalamic lateral. +euronul de ordinul al 3"lea din talamus ii trimite a'onul n corte'ul senziti/ %Fig. 14!4 responsabil pentru perceperea contienta a durerii. 5n a,ara cii spino"talamo"corticale4 in,orma1ii despre stimulii dureroi sunt transmise i la alte pr1i ale creierului " centrii din bulb care regleaz ,unc1iile respiratorie i cardio/ascular; " #ipotalamus care regleaz ,unc1iile autonome i endocrine i este implicat n rspunsul de EstresE la durere; " sistemul limbic4 responsabil pentru strile emo1ionale. Cn,orma1iile asupra durerii /iscerale sunt transmise prin ,ibre simpatice la lanul ganglionar simpatic para/ertebral i de acolo la radcinile posterioare i mai departe4 prin cile spino"talamo"corticale.

ecanis!ele durerii n naterii 8unt multe ipoteze care e'plica originea durerii n tra/aliu cum ar ,i #ipo'ia musculaturii uterine4 trac1ia ligamentelor uterine4 o/arelor4 trompelor4 peritoneului; compresia uretrei4 /ezicii urinare4 rectului4 distensia perineului. 6'ist aa numita teoria portii de control F gate controlG 4 care presupune e'isten1a unui mecanism de poart care se implic n transmiterea impulsului ner/os.

Adic cnd poarta este desc#is impulsul se transmite spre corte'4 cnd ea este nc#is impulsul nu se transmite i durerea nu este receptat. Hransmiterea impulsului ner/os spre corte' de la receptorii peri,erici are loc n urmtorul mod 8unt mai multe ni/eluri de control al transmiterii impulsului. Aa peri,erie sunt 2 ,eluri de ,ibre ner/oase cu diametrul mic i mare. 3oarta este desc#is prin e'citarea ,ibrelor ner/oase mici i apoi se transmite la corte'. Hotodat acest semnal de durere poate ,i blocat %poarta poate ,i nc#is ! prin e'citarea ,ibrelor de diametru mare. ?eoarece n piele sunt situate mai mult ,ibre de diametru mare ,olosind mane/ra de msare4 ,ric1ie a pielii4 se e'cit ,ibrele de diametru mare i impulsul nu se propag mai departe. Alt ni/el de control este ,orma1iunea reticular care indeplinete rolul unui ,iltru4 care regleaz transmiterea spre corte' al impulsului. Aa ,el ea poate a/ea i o ac1iune retro/ers prin blocarea por1ii la ni/el de peri,erie. 0ellalt ni/el de control este corte'ul cerebral care la ,el poate in#iba poarta la peri,erie4 precum prin acti/area ,orma1iunii reticulare. Melzac consider c sunt 3 compartimente ale durerii 4 respecti/ ,olosind di,erite metode de acionare la aa ni/el se poate de micorat durerea. 1.Sistemul de difereniere senzorial Acest component transmite in,orma1ia spre corte' de la receptorii peri,erici %mecanoreceptori4 termoreceptori4 baroreceptori!. 8unt di,erite regiuni de propagare a durerii n dependen1 de primipare sau multipare4 de ni/elul desc#iderii colului uterin. Manipularea la acest ni/el se poate prin ,olisirea urmtoarelor metode - 3ozi1ionare I parturienta poate s"i ocupe orice pozi1ie care i este comod. & pozitie con,ortabil poate ,i cea n decubit lateral stng. - 8timulare cutanat J 0ldura sau rceala. 0ldura este utilizat mai des n dureri uoare4 moderate prin utilizarea duului cldu14 o sticl cu ap cldu1 pe regiunea cu durerea ma'ima timp de )"1< min. Rceala este utilizat mai des n durerea acut. 8e poate de utilizat o pung cu g#ea1 n regiunea lombar timp de 2<"3< min. J Masa$ul regiunii dureroase prin micri circulatorii de $os n sus n regiunea abdomenului4 apsarea cu ambele mini n regiunea para/ertebarl4 sacral. - Acupunctura - 8timularea electric transcutanat a ner/ilor 2.Sistemul motivaional afectiv

6ste n strns dependen1 de e'perien1a trecut a persoanei4 sim1urile persoanei4 ni/elul de cultur4 memorie. Manipularea la acest ni/el se ob1ine prin utilizarea urmatoarelor metode - Rela'are I prin punerea unei perne ntre picioare pe cnd parturienta este n decubit lateral4 ea la ,el poate zmbi4 csca4 respira adnc n timpul contrac1iei - 3rezen1a unei personae apropiate alturi care sa"i /orbeasc4 s o distrag de la durere. 3. Sistemul cognitiv-evaluativ. 6ste n strns dependen1 de cunotin1ele persoanei4 aten1ia ei4 e/aluarea situa1iei. Aici se e'plic rolul important al pregtirii psi#o"pro,ilactice al gra/idei antepartum. Metode de manipulare la acest ni/el sunt - He#nici de respira1ie Irespira1ii adnci n timpul contrac1iei - Micri corporale ,igurate - Muzica - Antrenarea n discu1ii a ,emeei +u se tie e'act de ce contrac iile uterine sunt dureroase n timpul naterii4 comparati/ cu contraciile uterine din timpul sarcinii sau cu cele post" partum4care cauzeaz doar dureri moderate. 0er/i'ul este locul unde pornesc stimulii nocicepti/i a,ereni. cu progresarea naterii4 cer/i'ul se dilat mpreuna cu segmentul uterin in,erior4 corelndu"se cu intensitatea durerii. Fibrele ner/oase a,erente4 care transmis impulsurile dureroase n timpul naterii4 includ att ,ibre senziti/e /iscerale4 ct i somatice. 5n timpul primei perioade a naterii I de la debutul tra/aliului pn la dilataia complet I durerea are ca punc de plecare dilataia cer/i'ului i distensia segmentului uterin in,erior4 implicnd o component /isceral. Receptorii de durere se gsesc sub ,orm de terminaii senziti/e4 care rspund calitati/ doar la stimuli dureroi speci,ici. Aceste terminaii au rol de mecano" receptori. ?urerea se sesizeaz numai atunci cnd presiunea intrauterin depete 2<"3< mmKg i nu se simte ntre contraciile uterului. 3entru transmiterea durerii sunt importante ,ibrele mari A"delta mielenizate %cu

diametrul 3"2 B i /iteza de conducere de *"3<mLsec! i ,ibrele ner/oase /iscerale de tip 04 nemielinizate %cu diametrul mai mic de 2B i cu /iteza de conducere lent de <4)"2 mLsec!4 care pornesc bilateral de cr/i'4 trans/erseaz esutul paracer/ical4 baza ligamentului larg4 ple'ul #ipogastric in,erior4 mi$lociu i superior4 nsoind ,ibrele ner/oase simpatice. 5n ,aza initiala durerea poart un caracter tipic /isceral i se re,er la dermatomurile iner/ate de rdcinile senziti/e posterioare respecti/e. 5n ,aza tardi/ durerea iradiaz mai des la dermatomul H1< sau de la cel caudal pn la A1 i A2. ?urerea n ,aza C se datoreaz mai ales dilataiei colului i a segmentului uterin in,erior. Fibrele senziti/e A"delta i 0 de la uter i col cltoresc mpreun cu ,ibrele simpatice4 trecnd prin ple'ul cer/ical posterior %Fran=en#auser! i apoi ptrund n lanul simpatic la A2"A3. Apoi urc cu lanul simpatic para/ertebral i ptrund n mdu/a spinrii pe calea ramurilor comunicante albe i a rdcinilor posterioare la ni/elul H11" H12. ?in aceast cauz o blocare a lanului simpatic la A2 pre/ine transmiterea impulsurilor a,erente senziti/e de la ni/elul colului i uterului. ?urerea este simit n zonele abdomenului4 n lombar in,erioar4 cea sacral i ing#inal. 3artea cea mai durereoas a tra/aliului este la s,ritul primei ,aze. 5n timpul celei dea doua perioade a naterii durerea apare prin distensia planeului pel/ian4 /aginului i perineului. Cmpulsurile dureroase sunt transmise prin ,ibrele ner/oase somatice4 care a$ung prin ner/ii ruinoi n segmentul sacral 82"84 al mdu/ei spinrii. ?urerea somatic este transmis prin ,ibre ner/oase cu /itez rapid %A"delta!4 ,iind bine localizat de placent. Aceast durere este mai de,icitar dect cea /isceral4caracteristic primei perioade a naterii. 0ontraciile uterine i leziunule tisulare sporesc sensibilitatea structurilor ner/oase peri,erice i centrale. 8ensibilitatea peri,eric scade pragul pentru a,erentele nocicepti/e la ni/elul terminaiilor ner/oase a,erente4 iar sensibilitatea central produce o cretere a e'citabilitii neuronilor medulari.

Mecanismul sensibilitii centrale ets legat de sumarea central a acti/itii nocicepti/e indus prin ,ibrele A" delta i 04 care mrete capacitatea de rspuns a neuronilor prin cornul posterior. Aa aceasta contribuie eliberarea a trei mediatori la ni/elul terminaiilor ,ibrelor 0 glutamatul4 care acti/eaz receptorii speci,ici4 substana 34 care ,uncioneaz pe receptorii neuro=inini I 1 i neuro=inina A4 care lucreaz pe receptorii neuro=inini I 2. ?istructia tisular din cursul tra/aliului induce o stare de #iperalgie primar i secundar. Kiperalgia primar se produce la ni/elul leziunilor i este urmarea sensibilizrii receptorilor ,ibrelor senziti/e A"delta i 0. Far!acologia anestezicelor Anestezia generala 5n practica curent4 o multitudine de ageni cu aciuni speci,ice sunt utilizai pentru a produce componentele anesteziei generale. Acetia includ anestezicele in#alatorii %cu e,ecte multiple i n primul rnd realizarea incontien1ei!4 anestezicele intra/enoase %utilizate mai ales pentru induc1ia anesteziei!4 analgeticele opioide i rela'antele musculare. Protoxidul de azot a ,ost cunoscut de peste 2<< de ani i sub denumirea de Egaz ilariantE ntrucat unul dintre primii care 1"au utilizat a ,ost un animator de music"#all. +u este iritant i poate ,i uor in#alat. +u produce e,ecte secundare la ni/elul organelor /itale4 dei o e'punere de +2& de peste 24 de ore produce o o'idare semni,icati/a a /it.(12 cu posibile implica1ii clinice %in#ibi1ia sintezei de A?+!. 3roto'idul de azot este greu solubil n 1esuturi i /atoarea MA0 depete o atmos,er %MA0 M 1<1N!. 5n consecin14 o anestezie numai cu +2& nu e posibil ,ar a produce o #ipo'emie4 cu e'cep1ia unui mediu de #iperpresiune. 5n po,ida acestor limitari4 este anestezicul in#alator cel mai utilizat. 0on,er analgezie i #ipnoz. ?atorit solubilit1ii sale sczute4 instalarea e,ectului este rapid4 la ,el i trezirea. +u poate ,i administrat cu mai putin de 3<N o'igen si amestecul +2&L&2 este de obicei utilizat ca transporter pentru un anestezic /olatil. >tilizarea +2& n amestecul gazos transporter reduce necesarul de anestezic /olatil. 5n contrast cu poten1a anestezic scazut4 proto'idul de azot este un analgetic e'celent. 5n concentra1ie de )<N n o'igen %6ntono'! este utilizat pentu combaterea durerii n cursul naterii4 a durerii postoperatorii i la acordarea primului a$utor. 5ntruct este mai solubil n sange decat azotul4 proto'idul de azot di,uzeaza

comparati/ mai rapid n ca/it1ile care con1in aer. 5n timpul anesteziei cu proto'id de azot orice ca/itate con1innd aer se /a e'pansiona sau presiunea gazului din interior /a crete4 n ,unc1ie de complian1a pere1ilor ca/it1ii. ?in acest moti/ nu se recomand administrarea +2& la bolna/ii cu complian1 intracranian diminuat sau traumatiza1i toracici cu risc de pneumotorace. & alt contraindica1ie o reprezint bolna/ii cu per,oratia timpanului n antecedente sau cu trompele 6ustac#e impermeabile. 3enetreaz membrane placentar i trece la ,t rapid. 3este 2"1< minute de in#alare Administrarea de lung durat poate pro/oca eliberarea n plus a catecolaminelor n porganismul matern4 succedat de un grad nalt de /asoconstricie la ni/elul uterului i cordonului ombilical4 ,apt ce duice la o natere a unui ,t cu scor Apgar sczut. Promedolul I dup administrarea parenteral e,ectul analgetic apare peste 1< min i dureaz 2"4 ore. 6,ectele n tra/aliu pot ,i ,a/orabile scade uor tonusul uterin i ,rec/ena contraciilor4 dar crete amplituda lor4 ,a/oriznd ast,el e,ectuarea dilataiei cer/icale . trece uor bariera placentar. ?up 2 min de administrare intra/enoas4 n ,uncie de ,t4 concentraia ombilical poate s /arieze de la <4. la 24< ,a de ea matern. 3romedolul administrat calitati/ un produce e,ecte secundare4 ns n Onele cazuri poate pro/oca o depresiune respiratorie la nou"nscut4 cauzat de e,ectele sale asupra centrului respirator i a proceselor de glicoliz. Tiopentalul sodic. 5n solu1ie puternic alcalin %pK 1<4)! se utilizeaz e'clusi/ pentru induc1ia anesteziei. 6,ectul anestezic4 caracterizat printr"o stare accentuat de #ipnoz ,ar component analgetic4 este consecin1a in#ibrii substan1ei reticulate din trunc#iul cerebral. 5n doze mici4 subnarcotice4 are e,ect antianalgetic4 prin reducerea pragului la durere. 5n consecint4 nu se recomand utilizarea tiopentalului ca anestezic unic. 6ste deprimant al centrului respirator pan la apnee i produce #ipotensiune arterial prin /enodilata1ie. 5n concentra1ii mari poate deprima miocardul i impune

utilizarea cu pruden1a la bolna/ii #ipertensi/i4 #ipo/olemici sau cu insu,cien1 cardiac. >n alt e,ect important este deprimarea sistemului ner/os /egetati/4 predominant a sistemului /egetati/ simpatic4 cu #iperparasimpaticotonie relati/. Aceasta poate produce bron#ospasm4 tuse i screamt n cursul induc1iei anesteziei. Hrezirea dupa doza de induc1ie este rapid4 urmare a metabolizrii n ,icat4 dar mai ales a redistribu1iei la alte 1esuturi. ?up recptarea cunotin1ei4 tiopentalul redistribuit se intoarce progresi/ in snge i produce o stare de somnolen1a %ma#mureal!. ?in acest moti/ este periculos ca bolna/ul operat ambulator n anestezie cu tiopental s conduc autoturismul sau s consume alcool in primele 24 de ore postoperator. 5ntruct solu1ia de tiopental este e'trem de alcalin4in$ectarea acesteia subcutanat sau mai gra/4intraarterial4 produce leziuni de necroz tisular. ?oza de inductie este de 3")mgL=g i./. ?ozele #ipnotice ale tiopentalului nu modi,ic n timpul tra/aliului intensitatea4 durata i ,rec/en a contrac iilor uterine. ?ozele #ipnotice super,iciale un in#ib re,le'ele perineo"abdominale e'pulsi/e i ,orele au'iliare la natere4 dar mpiedic cooperare acu parturienta pentru dozarea ,orei de screamt. Hrece ,oarte repede membrana placentar la ,t4 stabilind ec#ilibrele de concentraie sanguin materno",etal4 dup un minut de la in$ectarea intra/enoas la mam4 dup care concentraia din /ena ombilicala scade progresi/ proporionalcu timpul scurs de la in$ectare. ?aca in$ectarea dozei unice la mam are loc la nceputul unei contracii uterine4 concentraia din /ena ombilicala a nou"nscutului /a ,i mai mic n primul minut de la in$ectare dect n cazul in$ectrii n timpul repausului uterin. Propofolul (Diprivan). 6ste di"isopropil,enol n emulsie de ulei de soia. Cnduc1ia anesteziei este asemanatoare cu a tiopentalului4 dar trezirea mai rapid4 lipsit de sedarea rezidual. ?intre toate anestezicele intra/enoase asigur rectigarea cea mai rapid a capacita1ii de orientare n mediu4 calitate care l recomand n c#irurgia ambulatorie. ?e asemenea4 eliminarea rapid i lipsa e,ectelor cumulati/e permit utilizarea propo,olului pentru te#nica anesteziei intra/enoase. ?oza de induc1ie este de l4)"24)mgL=g i./. Ketamina (Ketalar). ?eri/at de ,enciclidin4 =etamina produce o anestezie disociati/4 caracterizat prin catalepsie4 sedare4 amnezie i analgezie. 6,ectui analgetic este deosebit de puternic. Cnduc1ia anesteziei se realizeaz pe cale intra/enoas cat i intramuscular. ;etamina are a/anta$ul c nu deprim re,le'ele laringiene i mentine permeabile caile aeriene. (olna/ii sunt mai bine prote$ati n cursul induc1iei. ?e asemenea4 nu produce depresie respiratorie central. ;etamina stimuleaz eliberarea de catecolamine i determin creterea tensiunii arteriale i a pulsului. ?in acest moti/ este contraindicat la bolna/ii #ipertensi/i i cu cardiopatie isc#emic n

sc#imb4 este util pentru induc1ia anesteziei la #ipo/olemici. 6,ectul bron#odilatator o recomand pentru induc1ia anesteziei la pacien1ii cu astm bronic. ?atorit calit1ilor ,armacologice =etamina este un agent anestezic sigur pentru asisten1a de urgent din teren %accidente de circula1ie4 catastro,e!4 la marii ari i n general la bolna/ul critic. 3rezinta ns unele e,ecte ne,a/orabile la trezire %/ise bizare4 #alucinatii4 dis,orie!4 care pot ,i pre/enite i tratate prin administrare de )"1< mg diazepam intra/enos. ?oza de induc1ie este de l" 2mgL=g i./. sau *4)"13mgL=g i.m. ?up administrarea intra/enoas a =etaminei e,ectul narcotic apare peste 3< sec. cu durata de )"1<min. Are un e,ect analgetic pronunat4 nu rela'eaz muc#ii4 un suprim re,le'ele respiratorii4 mrete tonusul uterin. ;etamina trece bariera placenta i n doze mari de 142mgL=g poate duce la depresiunea nou"nscutului. Midazolamul. 6ste o benzodiazepin #idrosolubil care are toate calit1ile ,armacologice ale diazepamului4 dar o durat de ac1iune mai scurt. 5ntruct este de 2"3 ori mai potent i nu produce irita1ie /enoas4 midazolamul a nlocuit diazepamul ca agent de induc1ie intra/enoas. 0omparati/ cu tiopentalul4 deprim n mai mic masur respira1ia i circula1ia. 5n sc#imb4 induc1ia este mai lent iar trezirea prelungit %de 2"3 ori mai lung dect dup tiopental!. ?oza de induc1ie este de <41)"<43<mgL=g i./. Diazepamul are un e,ect sedati/4 scade rata metabolic4 reduce incidena greurilor i /omei4 are o aciune rela'ant4 amnezic4 anticon/ulsi/ant. ?up ) min de la in$ectarea intra/enoas se obser/ concentraia ma'im n snge. ?oza pn la 1< mg duce la o concentraie egal la mam i la ,t. Aa o durat ndelungat de administrare4 diazepamul poate causa o depresiune respiratorie la nou"nscut i trecerea acidozei respiratorii n metabolic. ?atorit posibilitii de a grbi desc#iderea colului uterin i de a scdea starea de tensiune psi#ic4 s"a obsr/at c administrarea de diazepam n timpul tra/aliului scade

durata acestuia n medie cu 33N4 ,r a da e,ecte secundare la mam i la ,t. Droperidolul. 6ste un neuroleptic ma$or din clasa butiro,enonelor. 3rincipalul domeniu de utilizare sunt bolile psi#ice. Are i un e,ect antiemetic puternic. 5n anestezie4 droperidolul este utilizat n asociere cu ,entanilul pentru induc1ia neuroleptic4 neuroleptanestezia ,iind o te#nic de anestezie intra/enoas analgetic. ?intre e,ectele secundare trebuie men1ionate dis=inezia e'trapiramidal i rigiditatea par=insonian4 determinate de inter,eren1a cu transmisia dopaminergic din sistemul ner/os central i #ipotensiunea arterial4 cauzat de e,ectul al,ablocant al droperidolului. ?oza de induc1ie este de <41<"<41)mgL=g i./. Analgeticele !a"ore #$pioidele% 8unt utilizate pentru premedica1ie4 dar mai ales pentru asigurarea analgeziei pe timpul anesteziei. Reprezint componentul de baz al anesteziei intra/enoase4 n asociere cu un #ipnotic %propo,ol4 midazolam4 etomidat!4 dar se asociaza n doze mici i la anestezicele in#alatorii. Anestezia general cu #alotan de e'emplu4 impune in$ectarea intermitent a unui opioid %,entanil!4 intruct #alotanul con,er o anaigezie de slaba calitate. 5n grupul opioide sunt incluse toate medicamentele care se leaga de receptorii pentu mor,in. Acetia sunt receptori speci,ici localizati in 8+04 care mediaz algezia. 5n a,ar de analgezie4 interac1iunea cu receptorii pentru opioide determin i alte e,ecte ,armacologice4 dintre care cel mai important este depresia /entila1iei. 3rincipalul receptor opioid este receptorul mP %B!4 subdi/izat in mP1 responsabil pentru anaigezie i mP24 responsabil pentru deprimarea /entila1iei. 8"au mai descris receptorii =apa si delta4 a caror stimulare produce anaigezie4 sedare4 dis,orie. Acti/area receptoriior pentm opioide produce un e,ect in#ibitor. &pioidele in#ib adenil ciclaza cu reducerea productiei de AM3! inc#id canalele pentru 0aQQ /olta$" dependente i desc#id canaleie pentm ;Q. Rezult o #iperpolarizare a membranei cu scaderea e'citabilita1ii neuronale. Cnterac1iunea cu receptorul poate ,i de tip agonist sau antagonist. & prim clasi,tcare a opioidelor le mparte n agoniti %mor,in4 petidin4 ,entanil4 al,entanil4 su,entanil4

remi,entanil!4 agoniti"antagoniti %pentazocin4 butor,anol4 nalbu,in! i antagonist %nalo'on!. 3entru induc1ia i mentinerea anesteziei sunt utilizate opioidele agoniste iar agonitii"antagoniti i nalo'onul sunt utiliza1i pentru antagonizarea agonitilor4 n /ederea trezirii din anestezie. "pioidele agoniste. 0ele mai utilizate opioide pentu induc1ia i men1inerea anesteziei sunt ,entanilul i al,entanilul datorit instalrii rapide a e,ectului analgetic i duratei de actiune scurt. ?e asemenea4 puterea analgetic este ,oarte mare. Fentanilul de e'emplu este de 1<< de ori mai potent decat mor,ina i de 1<<< de ori mai potent decat petidina %<41 mg ,ontanil M 1<mg mor,in M 1<< mg petidin!. ?urata e,ectului analgetic este de 2<"3< min. Al,entanilui are acceai potent analgetic ca i ,entanilul4 dar durata de ac1iune este mult mai scurt4 ceea ce l ,ace util pentu administrare intra/enoas continu. 0el mai potent opioid este su,entanilul4 de apro'. )"1< ori mai potent decat ,entanilui. 8u,entanilul este mai pu1in utilizat4 intruct deprim n aceeai msur /entila1ia. Remi,entanilul este scindat de colinesterazele plasmatice. ?in acest moti/ trebuie administrat continuu4 pe seringa automat. Aa oprirea administrrii e,ectul analgetic dispare instantaneu. Mor,ina si petidina %Mialgin! sunt utilizate mai ales pentru premedica1ie i asigurarea analgeziei postoperatorii. Agonitii # antagoniti. 8unt opioide care ac1ioneaz antagonistic pe receptorii mP4 anulnd e,ectul analgetic i depresor /entilator al agonistului pur %e'. ,entanil! i agonistic pe receptorul opioid =appa si sigma4 realiznd analgezie proprie. iorela&antele Ac1ioneaz la ni/elul $onc1iunii neuro"musculare mpiedicnd transmisia stimulului ner/os sub ,orma moleculelor de acetilcolin %Ac#! ntre membrana presinapticb a termina1iei ner/oase i membrana postsinaptic a ,ibrei musculare. 5n raport cu mecanismul realizrii blocului neuro"muscular4 miorela'antele se impart in depolarizante si nedepolarizante. Miorelaxantele depolarizante. 8unt reprezentate de succinilcolin %su'amet#onium!4care prin structura c#imic %dou molecule de Ac# legate ntre ele! se ,i'eaz puternic pe receptorii colinergici ai membranei postsinaptice i produce depolarizarea acesteia prin desc#iderea canalelor

pentru ioni %+aD!. Aegatura persistent cu receptorul produce o depolarizare prelungit canalele ionice transmembranare nu se mai nc#id4 mpiedicnd propagarea poten1iaiului de actiune la ni/elul ,ibrei musculare care paralizeaz. (locul neuromuscular se instaleaz n mai patin de *< sec. i are o durat scurt4 antagomzndu"se spontan n )" 1< min. prin #idroliza moleculelor de acetilcolin sub actiunea acetil" colinesterazei. 8uccinilcolina dez/olt numeroase e,ecte secundare aritmii4 eliberare de potasiu4 ,ascicula1ii urmate de mialgii4 cresterea presiunii intracraniene i intraoculare4 eliberare de #istamin. Miorelaxantele nedepolarizante: 8e substitute molecule de Ac#4 ocupnd receptorii colinergici de la ni/elul membranei postsinaptice. 6ste impiedicat acti/area canalelor pentru +aD4 depolarizarea nu se produce i paralizia muscular persist atata timp ct receptorii pentru Ac# sunt ocupati. ?upa durata blocului neuromuscular4 miorela'antele nedepolarizante se mpart n miorela'ante cu durata lung %d"tubocurarina4 pancuronium4 pipecuronium! i cu durata intermediar %gallamina4 /ecuronium i atracurium!. Miorela'antele nedepolarizante di,er ntre ele prin e,ectele secundare pe care unele le produc sau pri/ind calea de metabolizare " eliminare din organism. ?"tubocurarina prezint deza/anta$ul c produce #ipotensiune prin ac1iunea ganglioblocant i #istaminoeliberatoare. Rallamina %Fla'edil! se elimin aproape n totalitate prin rinic#i i este contraindicat la bolna/ul cu insu,icien1 renal. @ecuronium4 lipsit de e,ecte cardio/asculare4 este utilizat la cardiaci4 iar atracurium este indicat la bolna/ii cu insu,icient #epatic i renal4 intruct se metabolizeaz prin #idroliz i degradare Ko,,mann i nu solicit ,icatul sau rinic#iul pentru eliminare. >tilizarea miorela'antelor nedepolarizante impune antagonizarea blocului neuromuscular la s,aritul anesteziei cu a$utorul unui in#ibitor de acetil" colinesteraz %neostigmina! in$ectat intra/enos. Anestezia loco#regionala ?epozitarea unui anestezic local n imediata /ecintate a unui trunc#i ner/os4 a rdacinilor ner/oase4 n $urul componentelor unui ganglion sau n lic#idul ce,alora#idian4 constituie practica anesteziei loco"regionale. Multe substante au propriet1i de anestezic local4 dar numai acelea care produc o in#ibi1ie temporar complet re/ersibil a propagrii poten1ialului electric membranar sunt clinic utile.

(locarea conducerii abolete sensibilitatea i4 e/entual4 motricitatea n teritoriul iner/at distal de locul in$ectrii. 5n compara1ie cu anestezia general4 mecanismul instalrii anesteziei locoregionale este di,erit. Anestezicul local %AA! realizeaz o ntrerupere a conducerii stimulului nocicepti/ pe traiectul ner/ilor peri,erici4 de la receptori i pna la madu/. Mecanismul de ac1iune const n impiedicarea procesului de depolarizare a membranei4 prin blocarea canalelor pentru +aD. Receptorul pentru anestezicele locale se gsete n interiorul canalului pentru +aD. 3entru a a$unge la receptor4 anestezicul local di,uzeaz prin bariera tisular bogat n lipide. Aceasta o realizeaz ,orma neionizat4 lipo,il a anestezicului local. Clasificarea i caracteristicile clinice ale anestezicelor locale 8tructura c#imic a anestezicelor locale cuprinde o grupare aromatic lipo,il i una aminic #idro,il4 unite printr"un lan1 intemiediar de tip ester sau amid grup aromatic lipo,il"""""""""lant intermediar"""""""""grup aminic #idro,il %ester "0&& sau amida "+K0&"! Aegatura ester poate ,i #idrolizat de esteraze %colinesteraza plasmatic!. Aegatura amidic este rezistent i nu poate ,i scindat dect n ,icat. 5n raport de tipul legaturii dintre doua grupri4 anestezicele locale se impart in dou clase ,armacologice clasa esterilor %cocaina procaina4 cioroprocaina4 ametocaina! i clasa amide %'ilina4 prilocaina4 mepi/acaina4 bupi/acaina4 ropi/acaina4 le/obupi/acaina!. ?in clasa esterilor4 procaina este un AA slab cu timp de laten1 lung i durata e,ectului scurt. 3rincipalul a/anta$ al procainei este to'icitatea scazut4 prin metabolizare rapid n plasm. >n alt a/anta$ este pre1ul de cost sczut. Cloroprocaina are aceeai to'icitate ca i procaina. ?ebutul ac1iunii solu1iei 3N este scurt4 la ,el i durata e,ectului4 din cauza biodegradrii rapide. ?in cauza unei posibile ac1iuni neuroto'ice4 nu este indicat pentru administrare subara#noidian. !metocaina "#etracaina$ este de 1< ori mai potent dect procaina4 dar4 de asemeni4 mult mai to'ic. 6,ectele to'ice apar la doze peste 14) mgL=g. ?in acest moti/ este utilizat aproape e'clusi/ pentru anestezie subara#noidian. Hoate anestezicele locale din aceast grup sunt metabolizate de colinesteraza

plasmatic4 rezultand din biodegradare acidul para"aminobenzoic4 care produce uneori reac1ii alergice. Anestezicele locale din clasa amidelor sunt ,oarte stabile i pot tolera o scurt autocla/are. Aidocaina4 mepi/acaina i prilocaina au un timp de laten1 scurt i o to'icitate moderat. 0ea mai pu1in to'ic este prilocaina% utilizata pentru anestezie regional intra/enoasa. 3roduce ns4 prin metabolizare4 orto"toluidin care4 n doze mari are actiune met#emoglobinizant. &idocaina "'ilina$ are o durat de ac1iune relati/ scurt %*<"9< minute! necesitnd asocierea adrenalinei. ?urata de ac1iune a mepivacainei este mai lung %9<"1)< minute! i poate ,i administrat ,ar adrenalin4 ceea ce ,ace s ,ie pre,erat la bolna/ii cu boli cardio"/asculare. (upivacaina i etidocaina sunt mai to'ice decat primele trei amide mentionate4 dar i mult mai potente. Ambele au o durata lung de ac1iune4 dar di,er n pri/in1a timpuiui de laten14 mai prelungit in cazul bupi/acainei. 5n contrast cu etidocaina4 care poate produce un bloc motor pro,und4 lsnd unele ,ibre nocicepti/e neblocate4 bupi/acaina intercepteaz n principal ,ibrele sub1iri care transmit sensibilitatea dureroas. Adrenalina prelungete e,ectul anestezic al etidocainei4 dar nu i al bupi/acainei. ?in cauza ac1iunii cardioto'ice a bupi/acainei4 utilizarea solu1iei concentrate <4.)N nu este recomandat. )opivacaina% recent introdus n practica clinic este mai pu1in potent i mai putin cardioto'ic dect bupi/acaina. 5n concentra1ie <4)N produce /asoconstric1ie similar cu e,ectul adrenalinei. 8pre deosebire de bupi/acain4 ropi/acaina nu este un amestec racemic4 ci con1ine doar enantiomerul 8 al compusului; se pare c acest ,actor reduce to'icitatea anestezicului. >n alt anestezic local de tip amidic recent sintetizat este levo*upivacaina. Are o actiune de lunga durata i un pro,il clinic similar cu al bupi/acainei. ?e ,apt este izomerul 8 al bupi/acainei. >n anestezic local destinat e'clusi/ anesteziei de contact este 6MAA4 o emulsie uleiLap de 24)N lidocain i 24)N prilocain. 8e aplic pe tegumentul intact n doz de 14)"2 gL1< cm24 realiznd o durat de anestezie de 1"3 ore. 6ste indicat n cazul punc1iilor arteriale sau /enoase %la copii!4 debridarei unui ulcer /aricos4 biopsii cutanate sau plastii cutanate4 circumcizii4 tratamentul ne/ralgiei post#erpetice. !nalgezia medicamentoas in sarcin 3ercepera indi/idual a durerii de natere /ariaz n limite mari. Ast,el4 circa 1)N din numrul naterilor ,izilogice decurg indolor sau cu senza1ii dolore nensemnate.

>ltimele depind de acti/itatea ini1ial a sistemelor antinocicepti/e4 statutul emo1ionalpsi#ologic al parturientei. >n anumit rol l are i pragul nalt al sensibilit1ii la durere4 determinat genetic4 i probabil4 ,actorul socio"religios. Hotodat4 a ,ost demonstrat c4 ,olosind metode speciale de trening psi#o",izic4 ponderea naterilor indolore poate ,i mrit esen1ial. +u este ntmpltor ,aptul c n 1rile occidentale dez/oltate este obligatorie /izitarea colilor"pro,ilactorii specializate de pregtire a gestantelor pentru natere. 3ornind de la cele e'puse4 sistemul contemporan de analgezie poate ,i clasi,icat n 3 etape 1.6tapa de ,ormare a dominantei poziti/e la /iitoarele mame pri/ind sarcina i naterea. Aa aceast etap un rol important au msurile de educa1ie corect a adolescentelor n /ederea pregtirii pentru maternitate. 2.6tapa pregtirii psi#o"pro,ilactice propriu"zise a gra/idelor pentru sarcin i naterea normal. 3.A$utorul anesteziologic n natere. Aportul !edicinei n uurarea durerilor 6ste posibil naterea ,ar dureriS A priori4 nu4 n a,ara unor situatii e'ceptionale. 5n ma$oritatea cazurilor durerea este suportabil; doar 2)N dintre ,emei o gasesc insuportabil. Acest lucru depinde de starea psi#ic a /iitoarei mame n momentul naterii. ?ac sunte1i increztoare i a1i urmat pregtirea prenatal4 poseda1i cte/a te#nici care /a linitesc i / dau con/ingerea c /e1i putea ,ace ,a1 situa1iei. Ti acest lucru este ade/arat. 5n cazul unei nateri normale4 cnd totul se des,oar ,r probleme4 aa cum se ntampl n ma$oritatea situa1iilor4 te#nicile de respiratie i de rela'are bine conduse / a$uta e,icient de"a lungul ntregii durate a tra/aliului. 8e ntampl i in/ers4 cu o ,emeie slab pregtit i mai ales prea ingri$orat ca s poat pri/i cu pu1in detaare e/enimentul pe care l triete4 care nu reuete sa" i controleze durerea. 6a o simte cu atat mai intens4 cu ct i"o ampli,ic singur. Ti cnd a,irmm aceasta4 nu ne gndim doar la un ,enomen de autosugestie cum s"ar putea crede4 ci la un ,enomen pur ,iziologic. 8ub e,ectul durerii4 creierul secret nite substan1e asemntoare mor,inei4 care au rolul s"o atenueze. Acestea sunt endorfinele. &ri4 sub e,ectul stresului datorat angoasei4 sau ca s"o spunem pe sleau4 datorit ,ricii4glandele suprarenale secret adrenalin care in#ib produc1ia de endor,ine. Rezultatul

este o percep1ie ascu1it a durerii4 care contribuie la accelerarea ,rec/en1ei cardiace i a celei respiratorii4 precum i la creterea tensiunii arteriale. 0onsecin1a este c muc#iul uterin stimulat pe de o parte de o'itocin i pe de alt parte ,rnat de adrenalin4 lucreaz incoerent4 ,ar e,icient. 6l se ncarca cu to'inele rezultate din oboseala muscular indus de contrac1ii i de/ine4 din aceast cauz4 din ce n ce mai dureros. Hra/aliul dureaz mai mult4 dilatarea este ntarziat i uneori c#iar nceteaz complet. ?urerea de/ine insuportabil. Hendin1a actual a corpului medical este de a nu mai considera durerea ca strict necesar la nastere. 8e propun solu1ii " este ade/rat4 moderate " de suprimare cu mi$loace medicale a durerii4 cum ar ,i anestezia peridurala. ?ar ma$oritatea ,emeilor pre,er sa triasc din plin tot ce este legat de natere4 considernd i durerea un ,el de s,idare lansat ctre ele nsele4 ca e'perient ,izic i emo1ional. ?oresc s"i ating propriile limite i mai ales s mearg pn la captul e'perien1ei lor. 6le se simt totui asigurate4 tiind c4 n ultima instan14 dac durerea de/ine prea puternic pot primi un medicament sau c li se poate e,ectua anestezie peridural. Aceast incredere n derularea ac1iunii permite ,emeii care nate sa ,ie mai destins i4 prin c#iar acest lucru4 s suporte mai uor durerea. Anestezia de/ine atunci inutil. &ricum ar ,i4 durerea trebuie s ,ie suportabil. Ti o buna pregtire n /ederea naterii este de un real ,olos. +u e mai putin ade/arat ca n anumite cazuri ea nu este su,icient. A uura durerea cnd ea atinge o anumit intensitate e/it c naterea s de/in un comar pe care ,emeia nu /a /rea sa"l retriasc4 cu nici un pre1. 0t pri/ete aprecierea c durerea este suportabil sau nu4 ea trebuie sa re/in nsai celei in cauza i nimnui altcui/a. 0apacitatea de a suporta durerea ne,iind la ,el pentru toate ,emeile4 trebuie a/ut n /edere administrarea unui analgezic atunci cnd ,emeia l solicit. 8uprimarea sau cel putin atenuarea durerii sunt posibile astazi prin te#nici bine controlate. 6ste ns bine de tiut c4 oricare ar ,i te#nicile ,olosite4 nu se pune problema utilizarii lor c#iar de la inceputul tra/aliului. $aterea fiziologic% su& anestezie Anestezia generala 8e practica atunci cand /iitoarea mama su,era prea mult si cand starea ei de epuizare sau de panica compromite nasterea4 in bune conditii4 a copilului. +u depaseste

in general o ora4 ast,el ca nu se administreaza decat cand dilatarea colului este de$a a/ansata4 adica spre s,arsitul tra/aliului4 cand contractiile sunt prea puternice si mai ales in cazul unor di,icultati la e'pulzie. Anestezia generala se utilizeaza mult mai putin de cand s"a raspandit cea peridurala. 8e practica doar cand nu se poate recurge la aceasta din urma4 din di/erse moti/e " necesitatea urgenta de a practica o cezariana " necesitatea de a utiliza ,orcepsul in anumite conditii in momentul e'pulziei " pentru decolarea manuala a placentei4 cand aceasta nu se realizeaza in mod natural " cand ,emeia prezinta o piedica de natura ,izica4 cum ar ,i de pilda o mal,ormatie a coloanei /ertebrale. Anestezia peridurala Anestezia peridurala4 sau simplu peridurala4 se practica in Franta de circa 1) ani. Fata de anestezia generala prezinta enormul a/anta$ ca desensibilizeaza numai partea in,erioara a corpului4 lasand constiinta treaza. Cn ,unctie de doza$4 se mai resimt cate/a senzatii sau absolut nimic. 8e practica in momentul in care dilatarea colului este de$a a/ansata4 adica a a$uns la circa 3 cm. Anestezistul in$ecteaza un anestezic intre a 3"a si a 4"a /ertebra lombara; acesta actioneaza asupra ner/ilor ce pleaca din madu/a spinarii. >n cateter %tub ,in din plastic! este ,i'at acolo in e/entualitatea ca mai este necesara o rein$ectare. 3rima doza este slaba4 pentru a nu se desensibiliza complet micul bazin si ast,el mama sa ,ie ,rustrata de toate senzatiile4 alt,el spus4 sa nu i se U,ureE intr"o ,orma oarecare nasterea. +u toate maternitatile sunt ec#ipate cu personal competent4 capabil sa e,ectueze peridurala. Cn plus4 ,iind obligatorie prezenta continua a anestezistului4 ea nu poate ,i practicata sistematic4 necesitand e'istenta mai multor ec#ipe de anestezisti in maternitate4 ceea ce este imposibil datorita costurilor ridicate. Cn orasele mari ale Frantei4 cum sunt 3aris4 AVon4 Marsilia4 de acest gen de anestezie bene,iciaza doar circa 4<N din ,emei. Cn celelalte orase mai mari din pro/incie4 doar )N4 iar in rest nu se practica

deloc. 3rocentual4 ,emeile care sunt anesteziate prin aceasta metoda4 in Franta4 nu reprezinta mai mult de 1<N. W 'ndicatiile anesteziei peridurale " ea e/ita e,ectuarea anesteziei generale in toate cazurile in care este necesara ,orceps sau c#iar cezariana; "cezariana e,ectuata sub peridurala permite mamei sa ,ie constienta la nasterea copilului ei4 sa"i auda primul strigat si sa"l atinga; desigur4 mama trebuie sa stie in prealabil ca /a a/ea de suportat prezenta ec#ipei c#irurgicale4 ca /a auzi manipularea instrumentelor si comentariile "pentru nasterile prea lungi si prea dureroase " cand dilatarea nu a/anseaza; prin e,ectul ei antispastic asupra colului4 ea il ,ace mai suplu si accelereaza in acest ,el dilatarea " permite o nastere normala ,emeilor cu sarcini cu risc crescut4 diabetice sau cardiace4 care ar trebui alt,el sa suporte o cezariana. W 'nconvenientele anesteziei peridurale sunt putine la numar si pri/esc urmatoarele aspecte " se mareste numarul de nasteri la care se utilizeaza ,orcepsul4 la ,emeile primipare4 din cauza ca desensibilizarea micului bazin micsoreaza dorinta de a impinge " pot aparea dureri lombare dupa 24"3* de ore. 6ste interesant de stiut ca ma$oritatea ,emeilor care nasc pentru prima data4 adica 2<"9<N dintre ele4 nu doresc sa li se ,aca anestezie peridurala4 pre,erand sa traiasca toate senzatiile nasterii. ?ar4 aproape .< N dintre ele o solicita la a doua nastere. 8e ,olosesc doze subterapeutice de Aidocain4 (upi/acainp n asociere cu anestezie local cu no/ocain. 0ategoric nu se ,olosete mor,ina. Anestezia locoregional% (loca+ul paracervical este ,orma de anestezie prin in,iltra1ie4 substan1a anestezic ,iind in$ectat n /ecintatea colului uterin i cer/i'. Metoda este ,olosit pentru analgezia primei perioade a naterii. ?ac metoda se ,olosete dup o dilata1ie de 2 cm a colului4 realizarea te#nic este mai de,icil4 bloca$ul ner/os este mai pu1in e,icient4 iar e,ectele negati/e asupra ,tului sunt mai importante. (loca$ul paracer/ical prezint a/anta$ele unei realizri te#nice uoare i instalarea rapid a analgeziei. +u produce

simpaticoliz4 scderea HA materne. 3oate a/ea e,ecte in#ibitorii asupra contractibilit1ii uterine cu consecin1e asupra duratei tra/aliului. Cndica1iile principale ale bloca$ului paracer/ical distocia colului uterin n natere 4C discoordonarea acti/itii contractile a uterului. (locul pudendal este o anestezie prin in,iltra1ie care const n in$ectarea solu1iei anestezice locale n $urul ner/ului pudendal4 la ni/elul spinei sciatice i careare ca e,ect analgezia por1iuniiin,erioare a cilor de natere4 /ul/ei i perineului. Aplicarea metodei este rezer/at perioadei a doua a tra/aliului4 cnd poate realiza o anestezie satis,ctoare pentru unele inter/en1ii obstetricale4 cum sunt aplica1ia de ,orceps4 perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este bine/enit n cazul naterii premature pentru pre/enirea traumatismului nou"nscutului4 condi1ionat de #ipertonie muscular intern i e'tern a bazinului. ,nfiltraia presacral bloc#eaz ple'ul sacral4 #ipogastric i ner/ii erectori4 in,iltra1ia se ,ace pe cale recto" sau laterorectal pn la C"CCC gaur sacral. Fiind incomod nu este utilizat n practic.

Acupunctura Cnca putin raspandita in Franta4 acupunctura incepe sa ,ie utilizata in marile orase. Cnteresul pentru aceasta metoda rezida in ,aptul ca nu necesita prezenta unui anestezist4 ea putand ,i practicata si de o asistenta instruita in mod special. Acupunctura se utilizeaza pentru " declansarea nasterii " usurarea durerii; in mod deosebit durerile lombare sunt atenuate rapid " permite diminuarea dozelor de medicamente asociate in cazul aparitiei unei complicatii. He#nica consta in introducerea a 2"l< ace sterilizate in antebrate4 picioare si in regiunea lombara. Acele se pun la ,iecare ora4 pe o durata de 2< de minute.

Auriculoterapia 6ste o /arianta de acupunctura in care nu se utilizeaza decat trei ace introduse in puncte precise de pe urec#e4 a/and ca e,ect o detensionare a ,emeii care naste. Rezultatul se mani,esta printr"o regularitate mai mare a contractiilor si o dilatare mai rapida4 in *<N din cazuri. Analgezia el(ctrica 6ste o te#nica destul de recenta si deci4 deocamdata putin raspandita. Analgezia electrica consta in stimularea printr"un curent de $oasa ,rec/enta4 imperceptibil4a secretiei de endor,ine de catre creier. 3entru aceasta4 se plaseaza cate un electrod autocolant in spatele ,iecarei urec#i si un al treilea intre urec#i. ?urerea pare sa se diminueze si tra/aliul decurge mai rapid. 6'ista si alte metode de usurare a durerii in timpul nasterii4 bazate pe o ma'ima rela'are4 simultan cu o decontractare musculara. Acestea sunt so,rologia si de #aptonomia4 te#nici manuale care par sa usureze coborarea ,atului si anga$area capului4 concomitent cu rela'area musculara a mamei. 3entru reusita metodei4 trebuie urmate cursurile de pregatire pe timpul sarcinii. $aterea patologic% su& anestezie 1. Anestezia naterii 'aginale n gestoz ' perioad% a naterii) (locada epidural 2<"12< mg Aidocain peste 2 ore sau n microget4 Hrimecaina 3N *"2 ml peste 2 ore4 (upi/acaina <4)N 4"* ml peste 4 ore4 Ropi/acaina <4)N 4"* ml. 3entru o blocad epidural e,ecti/ ar trebui s ducem cont nu de inter/alele de administrare a anesteticului4 dar de ,inisarea e,ectelor clinice ale blocadei epidurale i de a nu permite apari1ia sindromului dolor i ma$orarea HA. Aa nceputul C perioade de natere este posibil administrarea n spa1iul epidural a anestezicelor opiace I 3romedo 1< mg sau Mor,in ) mg4 Al,entanil4 Remi,entanil sau Fentanil )<"1<< m=g. Cndica1ii pentru anestezia epidural n timpul naterii J 8enza1ii dolore insuportabile ale parturientei n timpul contrac1iilor J ?iscoordonarea ,or1elor de contrac1ie

J 3rezen1a gestozei J +aterea la parturientele cu patologii e'tragenitale boal #ipertonic4 /icii cardiace4 patologia sistemului respirator4 renal4 miopie grad nalt. J Aplicarea ,orcepsului 0ontraindica1ii pentru anestezia epidural J Re,uzul parturientei J Cncompeten1a medicului n te#nica de anestezie J Kipo/olemia pronun1at %oc #emoragic4 de#idratarea! JKipotensiunea arterial %HA X9<L)< mmKg! JModi,icarea coagulabilit1iisanguine n direc1ia #ipocoagulrii i trombocitopeniei %HrX1<<Q1<YY! JA,ectarea purulent a locului punc1iei J ?isplazia coloanei /ertebrale J Cntoleran1a anesteticelor locale J 0onduita conser/ati/ a naterii la parturientele cu cicatriciu pe uter J 8itus ,etal /icios J3rezen1a la parturient a patologiei cardio/asculare stimulator al ritmului cardiac4 stenoz aortal4 coarcta1ia aortei4 stenoz mitral pronun1at. & alt /atiant de anestezie n C perioad de natere >tilizarea analgezicelor opiace IMor,in 1< mg sau 3romedol 2<"4< mg iL/ n asociere cu (aralgin 1< mg4 Ma'igan4 +o"pa4 Atropin. 3ot ,i utilizate de asemenea anestezicele neopiace ;etorolac4 8tadol %Moradol!. '' perioad% a naterii) Aa internarea parturientei n maternitate cu ,orm gra/ a gestozei a/nd contrac1ii uterine se e,ectuiaz anestezie general %(arbiturice )"* mgL=g4 ?ipri/an 2"3 mgL=g4 3romedol 1<"2< mg4 8edu'en 1<"2< mg!. 5n acest caz este necesar de a/ut pregtit totul pentru @A3"ul nou"nscutului. ''' perioad% a naterii) ?i/erse manipula1ii %e'aminarea4 eontrolul manual al ca/it1ii uterine4 restabilirea integrit1ii 1esuturilor moi! se e,ectuiaz sub anestezie epidural sau iL/ cu (arbiturice4 ?ipri/an4 ?ormicum4 Ftorotan 14)"2N D &2 prin masc. 2. Anestezia n cazul (or!elor gra'e de gestoz Metoda tradi1ional n dou etape a g#idului anesteziologic cu anestezie

super,icial la etapa operatorie pn la e'tragera ,tului este inadec/at n /ederea lipsei e,ectului analgetic i lipsei bloca$ului neuro"/egetati/4 ce conduce la modelarea #ipertensiunii arteriale4 corespunznd srii ma'ime de gra/itate a gestozei i ntr" un ir de cazuri pro/oacnd #emoragii cerebrale4 edem pulmonar4 insu,icien1 renal acut4 sindromul 0C? la mam i #ipo'ie gra/ a ,tului4 ceea ce este legat cu scderea circula1iei sanguine uterine. 5n cazul ,ormelor gra/e de gestoz este indicat ,inisarea sarcinii doar n condi1ii de ma'im protec1ie. Hermenul optim pentru ,inisarea sarcinii reprezint inter/alul stabilizrii relati/e a #emodinamicii pe ,onul terapiei intensi/e4 iar n cazul cnd opera1ia se ncepe pe ,onul decompensa1iilor repetate4 crearea unei protec1ii anesteziologice este cu mult mai di,icil. a$ !nestezia intravenoas cu ventilarea artificial pulmonar 5ntrebuin1area analgezicelor opiace i substan1elor sedati/e asigur o protec1ie ma'im a organismului matern n timpul stresului operator i protec1ia antenatal a ,tului. 5n cazul acestui tip de anestezie sunt necesate condi1ii pentru e,ectuarea /entila1iei arti,iciale pulmonare prelungite nou"nscutului. J-remedicaia: Atropin %Metamicin! <4) mg4 ?imedrol 2< mg4 Fentanil %Remi,entanil! .<"1<< m=g %1"14) mgL=g!4 3romedol 2< mg4 Mor,in 1< mg JMioplegia in intu*area tra.eei: miorela'ante depolarizante J!nestezia de inducere: Hiopental de natriu sau #e'enal ."2 mgL=g4 (rietal 14)" 2 mgL=g4 ?ipri/an 24)"3 mgL=g4 &'id de azot 2 1 J!nestezia de meninere: 3romedol 2<"3< mg sau Fentanil 1<<"2<< m=g4 &'id de azot4 ?roperidol4 (enzodiazepine. 6ste acceptabil utilizarea 6tranului sau Czo,luranului %Foran! n concentra1ie de <42)"<4.)N. J)elaxarea: Arduan <4<) mgL=g4 Hra=rium <4) mgL=g J#actica ulterioar: /entilarea arti,icial pulmonar prelungit n condi1ii de miorela'are i sedare cu benzodiazepine i opiace. *$ !nestezia epidural: 6,ectuarea anesteziei epidurale necesit o cali,icare nalt de la anesteziologulreanimatolog i poate ,i utilizat ca o /ariant separat i ca un component al anesteziei combinate n acele cazuri cnd este necesar @A3. 0a /ariant separat anestezia epidural n cazul opera1iei cezariene poate ,i utilizat doar n cnd e /orba de ,ormele uoare i medii de gestoz4 n cazul ,ormelor gra/e este necesar e,ectuarea @A3 n

timpul opera1iei. 8cderea brusc a HA n cazul anesteziei regionale %HA sistolic mai mic de 1<< mmKg! conduce la o scdere a circula1iei uterine i #ipo'ie acut a ,tului. 6ste mai pre,erabil utilizatra anesteziei epidurale deoarece conduce la o ,luctua1ie minim a HA. 3unc1ia i catetirizarea spa1iului epidural se produce la ni/elul A C I H# Z"ZCC4 cateterul se deplaseaz cu 3 cm mai sus. Hest"doza de Aidocain I 4< mg. 3este ) min n lipsa semnelor de anestezie cerebro"medular se administreaz doza de baz I 3 mgL=g Aidocain D Adrenalin 1 2<< <<< %Hrimecain 3N I 2< ml4 (upi/acain %Ropi/acain! <4)N I 1)"2< ml!. 3entru sedare se ,olosete ?ipri/an iL/ sau barbiturice 1<<"2<< mg. ?up e'tragerea ,tului n spa1iul epidural se intoduce Fentanil %Al,entanil! )<"1<< m=g4 sau 3romedol 1< mg sau Mor,in ) mg4 iar pentru sedare se pot ,olosi benzodiazepine %?ormicum!. Administrarea anesteticelor locale cu anestetice opioide se prelungete n perioada post"operatorie n calitate de analgezie i restabilirea peristaltismului intestinal. Acest tip de anestezie asigur o analgezie adec/at i o blocad neuro"/egetati/ e,ecti/. ). Corec*ia !edica!entoas n preecla!psie: - 5nlturarea tremorului %pe etape! - Herapie #ipotensi/ i anticon/ulsi/. 6 necesar de re1inut c terapia #ipotensi/ adec/at reprezint cea mai bun pro,ila'ie a sindromului con/ulsi/. 3reparatele de baz 8ul,atul de magneziu4 Kidralazina4 +itroprusiatul de +a4 dup ,inisarea naterii t"adrenoblocatori4 antagonitii de 0a4 in#ibitorii AH3. - Membranostabilizatori 6sen1iale4 @it. 64 Acidul ascorbic4 ?imedrol. - 3reparate pentru nbunt1irea circula1iei cerebrale i a metabolismului 6u,ilin4 Hrental4 8epmion4 +imodipin. - Herapie in,uzional se e,ectuiaz n /olum minim4 n general n calitate de mediu pentru preparatele #ipotensi/e. 4. Anestezia n cazul insu(icien*ei +epatice: J-regtirea: 5n cazul #ipotoniei arteriale pronun1ate I conectarea ?opaminei pn

la suplinirea @80. Ftorotanul este contraindicat. J -remedicaia: 3rednizolon *<"9< mg4 Atropin %Metamicin! <4)"<4. mg4 ?imedrol 1<"2< mg4 Fentanil %Remi,entanil!. J!nestezia de inducere: ;alipsol 2"3 mgL=g4 &'id de azot. JMioplegia la intu*area tra.eei: miorela'ante depolarizante ?itilin4 Aistenon4 Miorela'in 2 mgL=g. 5n cazul insu,icien1ei #epatice gra/e este posibil ac1ionarea prolongat a miorela'ante depolarizante pn la cte/a ore dup opera1ie. J!nestezia de meninere: ;alipsol4 Fentanil4 &'id de azot4 (enzodiazepine. J)elaxarea: miorela'ante depolarizante %?itilin4 Aistenon!4 Arduan <4<) mgL=g4 Hra=rium <4) mgL=g J#actica ulterioar: suplinirea #emoragiei pe masa de opera1ie i doar cu o #emodinamic stabil se trans,er n salonul de terapie intensi/. ). Anestezia n cazul insu(icien*ei renale acute: &pera1iile se e,ectuiaz doar la indica1ii /itale[ - -regtirea: aprecierea bilan1ului #idric. 5n #iper#idratarea pronun1at ultra,iltrarea sau #emodializa trebuie s percead opera1ia.Acidoza matabolic se cori$eaz cu Hrisamin i bicarbonat de +a. - -remedicaia: Atropin %Metamicin! <4) mg4 ?imedrol 1< mg4 Fentanil %Ali,entanil4Remi,entanil! 1<< m=g. - !nestezia de inducere: ;alipsol 2 mgL=g4 8edu'en 1< mg4 &'id de azot. - Mioplegia la intu*area tra.eei: miorela'ante antidepolarizante %Hracrium!. - !nestezia de meninere: ;alipsol4 Fentanil4 8edu'en4 &'id de azot4 6tran4 Foran. - )elaxarea: miorela'ante antidepolarizante - #erapia: suplinirea #emoragiei pe masa de opera1ie. @olumul terapiei in,uzionale *<< ml D /olumul diurezei i al #emoragiei. - #actica ulterioar: @A3 prelungit i e,ectuarea #emodializei.

*i&liografie) 1. M. Ttemberg4 6. Rladun /0*stetric fiziologic14 or.0#iinu 2<<1 2. C. Acalo/sc#i /Manual de anestezie% terapie intensiv1% edi1ia a CC"a4 0lu$"+apoca 2<<2 3. R#. 3aladi /Medicamentele i sarcina1% 0#iinu 2<<< 4. :::. alta/ista.com ). RreVton A. 2uman p.3siolog3 and mec.anism of disease% 3#iladelp#ia4 2<<4. 4. -aladi 5..% C. ,leadi% 6(uletin de perinatologie1 nr.3% or. C.i inu% 2778. 9.. Caldeiro-(arcia ).% !lvares 2. !*normal uterine action in la*or. :. 0*st. 53necol. of (ritis. ;mpire% 1<<2. =. Caldeiro-(arcia ).% -oseiro :.:. -.3siolog3 of uterine contrac-tions. Clinical 0*st. and 53necolog3% 1<47% nr.3% p. 3=4->7=. <. ?riedman ;.!.% Sac.tle*en M. @3sfunctional la*or. -rounged latent p.ase in t.e nullipara. 0*stetr. 53necol.% 1<41% nr 19% p. 13<-1>=. 17..Munteanu &% Carad+a A.% Suflea -. Conduita la na tere. in 6#ratat de o*stetricB "su* red. 1.Munteanu$% (.% 2777% p. 39<-3<>.

+lev),lmanu Alina +lena !lasa)AM- ''' *

A$A.-+/'A 0' A$+0T+/'A '$ "*0T+T1'!A