Sunteți pe pagina 1din 51

DUREREA ABDOMINAL ACUT LA COPIL

Etiologia durerilor abdominale acute la copil n funcie de vrst (dup Lieh-Lai, 2002, Kliegman, 2003) Nou-nscut
obstrucie morfologic la diferite nivele: duplicaiile intestinale, atrezie, stenoze. obstrucie funcional: achalazie -stenoza pilorica megacolon congenital ileus meconial (frecvent ca manifestare precoce a fibroza chistic de pancreas) enterocolita ulceronecrotic (premature, hipoxie la natere + infecie) malrotaie intestinal cu volvulus -invaginaie intestinal idiopatic sau prin medicamente (indometacin-nchidere PCA, steroizi)pot induce perforaii intestinale traumatisme abdominale in timpul travaliului si a asistentei la natere

Sugar
gastroenterit acut -apendicita -diverticul Meckel refluxul gastroesofagian -esofagit malrotaie cu volvulus intestinal -invaginaie infecie tract urinar -obstructie uroteropielica traumatism abdominal aerofagie -boala Hirschprung peritonita spontana bacteriana hepatit -tumori colicile nou-nscutului i sugarului mic

Copil 2-11 ani


-apendicita -gastroenterita - traumatism -purpura Henoch-Schonlein -sindrom hemolitic uremic -hepatita -boala ulceroasa peptica -pneumonie (lob inferior) -faringita/amigdalita -faringita streptococica -tumori abdominale -pielonefrita/cistita -torsiune testicul -hernie incarcerata -diverticulita Meckel -sdr.artere mezenterice superioare -adenita mezenterica -acidocetoza diabetica -idiopatica

Adolescent

-gastroenterita acut -apendicita -boala ulceroasa peptica -boala inflamatorie pelvin -abces tuboovarian -chist ovarian -boala inflamatorie a intestinului subtire -adenita mezenteric -colecistita + litiaza biliar (anemii hemolitice !) -neoplazii -pancreatita acuta -hepatita -diverse:-dureri abdominale functionale -dismenoree -sarcina ectopica -pielonefrita -litiaza urinara -traumatism torsiune de ovar, testicul -acidocetoza diabetica -idiopatic

Cauze sistemice de dureri abdominale (Kliegman, 2003) Metabolice / hematologice


porfirie acut edem angioneurotic ereditar criza de sicklemie leucemii hemolize acute acidocetoza diabetic boala Addison hiperparatiroidism/hipercalcemie cu producere de litiaz urinar sindrom hemolitic-uremic Uremie Tulburri electrolitice Hipertrigliceridemie (pancreatita)

Neurologice
epilepsie abdominala (diagnostic de excludere, EEG, eficacitate terapie anticomitiala) migrena abdominala tumori cerebrale Scleroza multipla radiculopatii neuropatii herpes Zoster disautonomie(Sdr.Riley Day)

Musculoscheletice
artrita/discopatii osteomielita disfuncii la nivelul rdcinilor nervoase traumatism hernie abces/hemoragie/psoas

Cauze sistemice de dureri abdominale(2) Medicamente/toxice


Intoxicaii cu metale grele(Pb, As, Hg) Intoxicaii ciuperci Oprire narcotice Ineptura insecte (vduva neagr)

Inflamaii/Infecii
RAA Mononucleoza infecioas Rujeola pneumonie de lob inferior epididimita/orhita Purpura Henoch-Schonlein LES Endocardita febra patat a Munilor Stncoi parotidita epidemica faringita pericardita Sindrom hemolitic-uremic anafilaxie

Diverse
pneumotorax Aerofagie embolie pulmonara Funcional

40% din durerile abdominale acute sunt nespecifice (Marx Rosen).

Cauze extra-abdominale de durere abdominal


(dup J.A.Marx et al Rosens emergency Medicine, Ed.Mosby Philadelphia 2006)

1. Toracic -Infarct miocardic (rar la copil)


-pneumonie -embolie pulmonara -neuralgie

2. Genitourinar -torsiune testiculara/ovariana


3. Perete abdominal
-spasm muscular -herpes Zoster -hematom muscular

4. Infecii -faringita streptococica


5. Sistemic
-porfirie -LES -glaucom -acidocetoza diabetica

-mononucleoza
-Uremie -sicklemie -Vasculite -hipertiroidism

6. Toxic -intoxicatie cu methanol, metale grele, muscatura sarpe

Causes of acute abdominal pain in children


Gastrointestinal causes
Gastroenteritis Appendicitis Mesenteric lymphadenitis Constipation Abdominal trauma Intestinal obstruction Peritonitis Food poisoning Peptic ulcer Meckels diverticulum Inflammatory bowel disease Lactose intolerance

Genitourinary causes
Urinary tract infection Urinary calculi Dysmenorrhea Mittelschmerz Pelvic inflammatory disease Threatened abortion Ectopic pregnancy Ovarian/testicular torsion Endometriosis Hematocolpos

Drugs and toxins


Erythromycin Salicylates Lead poisoning Venoms

Pulmonary causes
Pneumonia Diaphragmatic pleurisy

Miscellaneous
Infantile colic Functional pain Pharyngitis Angioneurotic edema Familial Mediterranean fever

Metabolic disorders
Diabetic ketoacidosis Hypoglycemia Porphyria Acute adrenal insufficiency

Liver, spleen, and biliary tract disorders


Hepatitis Cholecystitis Cholelithiasis Splenic infarction Rupture of the spleen Pancreatitis

Hematologic disorders
Sickle cell anemia Henoch-Schnlein purpura Hemolytic uremic syndrome
A.K.C. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003, 67,11:2321-2326

Evaluare copilului cu durere abdominala. I. Anamneza (Behrman, Lieh Lai, Marx Rosen)
*timpul de la debutul durerii sub 6 ore, de obicei date nespecifice=necesita observare n continuare ntre 6 i 48 ore: mai uor de gsit o cauza i a nu ntrzia dac este chirurgical. *varsta pacientilor la debut *Localizare, recrudescenta, *intensitate, caractere, durata *Iradiere *eventual traumatism II. Sediul durerii: sediul durerii abdominale la debut schimbarea sediului / generalizare

Cadranul superior drept


-pleurezie/pneumonie, infarct pulmonar -abces subdiafragmatic -perihepatita (Sdr.Fitz Hugh-Curtis), hepatita abces, neoplazie, traumatism, congestie hepatica (ex.in Insuficienta cardiaca, pericardita) -colecistita,litiaza biliara -ulcer duodenal gastric perforat , stenoza pilorica, hernie hiatala -obstructie intestinala -apendicita retrocecala -sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura -perforatie colica diverticul Meckel, cancer -herpes Zoster -Cardiac: pericardita, infarct/ischemie -Renal: infectie, calculoza, neoplazii, ruptura -pancreatita, neoplazie, calculi in canalul pancreatic sau ampula Valter -traumatism

Cadranul superior stg.


-pleurezie/pneumonie,infarct pulmonar cu sediul stg. -ruptura/infarct splenic, abces splenomegalie -perforatie ulcer gastric -pancreatita, neoplazii, calculoza -diverticulita (la unghiul splenic), perforatie colica -sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura -perforatie colica (carcinom) -zona Zoster -infarct miocardic,angina pectorala -ruptura anevrism Ao -calculoza renala / ureterala, pielonefrita, neoplazii

Cadran inferior drept


-apendicita -forma acuta a bolii Crohn -abces psoas -sarcina ectopica,hemoragie tubovariana,abces sau ruptura -boala inflamatorie pelvina -diverticulita cecala, perforarea cecului, obstructie cecala -cancer colon (perforatie) -pancreatita acuta / pseudochist -perforatie ulcer duodenal -colecistita -hernie inghinala strangulata -diverticul Meckel -traumatism

Cadran inferior stang


-diverticulita sigmoidiana, obstructie intestinala -boala inflamatorie pelvina -sarcina ectopica, hemoragie tubovariana, abces sau ruptura -perforatie carcinom sigmoidian -perforatie ulcer gastric, boala inflamatorie intestinala -hernie inghinala strangulata -renal: calculoza,pielonefrita,neoplazie -anevrism disecant Ao

Alte sedii ale durerii abdominale (Marx Rosen)


Epigastric
-boala ulceroasa peptica,obstructie evacuare gastrica,ulcer gastric -boala ulceroasa duodenala, duodenita -colecistita,litiaza biliara -pancreatita -obstructie inalta intestin subtire, debut apendicita -suferinta cardiaca: pericardita, infarct miocardic/angina(rare la copil) -pulmonar: pneumonie lob inferior,pleurezie, pneumotorax -abces subfrenic -anevrism disecant de Ao, ischemie miocardica

Periombilical
-obstructie/gangrena intestin subtire -tromboza mezenterica -acidocetoza diabetica, uremie -traumatism -debut apendicita -anevrism disecant de Ao -pancreatita

Suprapubian
-obstructie/gangrena intestinala -diverticulita -apendicita -aparat genital: sarcina ectopica, mittelschmerz, torsiune ovar/chist, salpingita,endometrioza -cistita, ruptura vezica urinara (traumatism) -traumatism

Difuza
Gastroenterita ischemie mezenterica acidocetoza diabetica hipocalcemie intoxicatii metale grele familiala obstructie intestin subtire peritonita boala inflamatorie intestinala porfirie uremie criza de siklemie vasculita intoxicatii diverse oprire opiacee angioedem ereditar

III.

Caracterele durerii in general greu de precizat de catre copil la


varstele mici -colici, crampe, senzatie de arsura -conditii de aparitie( scoala, acasa, ambele situatii, ) -durere permanenta/intermitenta (intermitent copilul acuza colici abdominale si flecteaza coapsele pe abdomen, ca in invaginatia intestinala)

Durere abdominala deosebit de intense si debut supraacut


(Kliegman, 2003) Perforatie intestinala boala ulceroasa peptica apendicita diverticulita Ocluzie luminala litiaza urinara/biliara hernie strangulata Ocluzie vasculara -valvulus intestin subtire -embolie -endocardita -hernie strangulata -torsiune ovar/testicul Hemoragie intraabdominala -sarcina ectopica -anevrism disecant Ao abdominala -ruptura splenica

Cauze de durere abdominala amenintatoare de viata


-ruptura sarcina ectopica -ruptura anevrism Ao -ischemie infarct mesenteric -peritonita -obstructie intestinala -perforatie viscerala -pancreatita acuta

IV. Nivelul activitii copilului: influiena durerii asupra activitilor


copilului Durerile importante pot perturba activitatea zilnica constituind un marker al severitii acesteia. Activitatea este cel mai adesea pereturbata de durerea de cauza organic. aprecierea dac micarile copilului au efecte asupra intensitii durerii.

V. Semne gastrointestinale

Diferentiere afectiuni tub digestive/afectiuni intraabdominale dar extradigestive: -greturi,varsaturi -diaree -constipatie VI. Semne sistemice: ex.febr, cefaleeorientare spre cauze extraabdominale. Asociere durere abdominala-febra: -infectie tract urinar -faringita -gastroenterita -limfadenita mezenterica -pneumonie -boala inflamatorie pelvina Hematurie:-calculoza renala -traumatism renal -infectie tract urinar

VII. Antecedente familiale i personale patologice:

-asociere de afeciuni virale intrafamiliale -intoxicaii alimentare la mai multi membri ai familiei -boli cu transmisie genetic (siclemie, Minkowski Chauffard, diabet zaharat, etc)

Examenul clinic
Semne generale: febr, iritabilitate, pierdere ponderal Alte semne: tahicardie, hipotensiune arterial
respirator: tuse, tahipnee, semne de insuficien respiratorie acut, ascultaie cu orientare spre pneumonie semne abdominale:- durere abdominala acuta - localizarea durerii(sediul)la palpare - contractura musculara - distensie abdominala -zgomote intestinale prezente/absente -varsaturi sanguinolente -hematochezie -prezenta de sange nemodificat in scaun/ melena (boala inflamatorie intestinala, Sdr.hemolitic uremic, purpura Henoch-Schonlein, gastroenterita ) -cautarea unor semne de precipitare a durerii: miscarea pentru durerea parietala, aparitia dupa o varsatura posibil sediul in intestinul subtire proximal -semnul Murphy present: palpare in patratul abdominal superior drept, sub marginea costala + inspir profund: durere in caz de colecistita acuta =semne de inflamatie importanta in abdomen, cel mai frecvent in colecistite, abces hepatic pneumonie bazala dreapta. -palpare: formatiuni abdominale, regiunea inghinala, anexe Palparea initial trebuie sa fie superficiala si ulterior profunda pentru evidentierea unor mase abdominale sau visceromegalie.

-durere abdominala localizata la nivelul fosei iliace drepte dupa ridicarea rapida a mainii=semn de iritatie peritoneala, consecinta apendicitei(semnul Blomberg) -durere la palpare: deseori semn orientativ pentru etiologie: **Semnul Rowsing: presiunea din ptratul inferior stg. mpinge coloana gazoas colic i induce durere n patratul inf.dr.in caz de apendicita. **Testul ileopsoasului pozitiv sau testul obturatorului (rotatia membrului inferior drept flectat), pot sugera un apendice retrocecal inflamat/ruptura de apendice/abces ileopsoas Cauza medical cea mai frecvent: gastroenterita n timp ce apendicita acut este cauza chirurgical cea mai importanta. Durerea viscerala este consecinta stimularii sistemului nervos autonom de la nivelul peritoneului ce acopera viscerele(Marx Rosen). Stimulii: distensia de organ. De obicei este difuza, prost localizata. La organe cu peristaltica: durerea este intermitenta,colicativa sau sub forma de crampe durere in abdomenul superior: stomac/duoden/ficat/pancreas durere in abdomenul mediu: intestin subtire,colon proximal,apendice=sediul periombilical abdomenul inferior: colonul distal/tractul genitourinary Deseori durerea este maxim in alt parte dect sediul leziunii: precoce n apendicit durerea are sediul periombilical, iar cnd i peritoneul este afectat durerea este n cadranul inferior drept = sediul apendicelui. Durerea parietal prin afectarea peritoneului parietal = in general prin procese inflamatorii / infectie, ntinderea peritoneului parietal. In general este localizat, deseori intens, dar i discreta, iar micarile pacientului sau tusea o pot exacerba.

Durerea la distanta (proectata, referred) de sediul leziunii=radacinile nervilor diferitelor viscere sunt situate alaturi de fibre nociceptive de la alte localizari. Ambele tipuri viscerala si parietala pot avea asemenea proiectie = ex.durerea in umar din prezenta sangelui in peritoneu care irita diafragmul. Durerea abdominala proiectata sau iradiata: principalele cauze (Kliegman): **Afectiuni extraabdominale cu durere reflectata la nivelul abdomenului. Durerea iradiaz adesea n zona aceluiai dermatom. Ex. dermatomul T9 are distributie i la toracele inferior i abdomen, ceea ce explic uneori durerile abdominale intense dintr-o pneumonie bazal; *coloana vertebrala-traumatism, osteumielita; * articulatia coxofemurala si regiunea pelvina:ex.artrite, boala inflamatorie pelvina); *hematom in teaca dreptilor abdominali, prostatita, epididemita, orbita, torsiune testiculara; *angina/infarct miocardic(rar copil), miocardita, pericardita **Afectiuni intra abdominale dar extraperitoneale: rinichi, pancreas, uretere, vase mari, spatiul retroperitoneal, pelvis)

**Durere abdominala iradiata.


*regiunea subscapulara in colecistita *in umar in cazul lezarii splinei *la nivel testicular, inghinal sau portiunea superioara a coapsei in calculoza ureterala in spate in caz de pancreatita

A.K.C. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003, 67,11:2321-2326

Argumente pentru etiologia organica a durerii abdominale


(Kliegman, 2003) varsta sub 4 ani durere localizata situata in alta zona decat periombilical iradierea durerii durerea trezeste pacientul din somn debut brusc al durerii chinuitoare durerea cu intensificare progresiva uneori agravare brusca a durerii febra >39,4 sugereaza pneumonie, pielonefrita, dizenterie, colangita, mai mult decat perforatie sau abces aparitia icterului distensie abdominala de etiologie diversa: grasime, materii fecale, flatulenta (prin aerofagie sau obstructie), fluide (prin ascita, hidronefroza, chiste), fetus (sarcina sau mase anormale intraabdominale,ex.tumori) disurie varsaturi(mai ales bilioase) anorexie pierdere ponderala anamneza familiala pentru tulburari metabolice (ex.diabet), boala ulceroasa peptica modificari ale culorii scaunelor(sanghinolente sau acolice) sau ale frecventei lor secretii vaginale abundente crestere VSH anemie date specifice: hepatomegalie *absenta zgomotelor intestinale *sensibilitate la palparea anexelor *sensibilitate difuza sau focala *tuseu rectal pozitiv *afectiuni perineale *aparare musculara

Tueul rectal:
-Tuseul trebuie efectuat cu mare blandete si dupa o buna lubrefiere a manusii. -Tuseul trebuie sa fie ultima manevra a examenului fizic si sa fie efectuat doar o singura data -copilul trebuie sa fie relaxat si sa i se explice manevra. Poate evidentia: *durere *formatiuni *prezenta de materii fecale in rect ( prezenta de sange in scaun sau pe degetul manusii: invaginatie?) -daca diagnosticul este cert, tuseul rectal nu mai este necesar -daca s-a putut efectua in bune conditii examenul ecografic si/sau endoscopia digestiva, tuseul rectal de asemenea nu mai este obligator

Primul lucru care trebuie cercetat in anamneza si examenul fizic: elemente care sugereaza necesitatea unui examen chirurgical de urgenta

Necesitatea consultului chirurgical (Pomeranz A, 2002, Kliegman, 2003)


debut brusc a durerii durere deosebit de intensa sensibilitate la palpare localizata sau difuza Durere abdominala severa cu deteriorare progresiva a starii generale

varsaturi bilioase/fecaloide
aparare musculara abdominala, aparare involuntara rigiditate a peretelui abdominal rebound a sensibilitatii la palpare rebound a durerii dupa relaxarea palparii distensie abdominala marcata cu timpanism difuz semne de pierdere de sange/fluide in abdomen traumatism abdominal sever suspectarea unei cause chirurgicale

durere abdominala fara obiectivarea etiologiei

A.K.C. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003, 67,11:2321-2326

A.K.C. LEUNG Acute Abdominal Pain in Children AMERICAN FAMILY PHYSICIAN 2003, 67,11:2321-2326

Abdomenul acut
(dupa Lieh Lai, Marx Rosen, Kliegman, 2003)

Abdomenul acut: grup de afectiuni ce constituie o urgen major i cu un prognostic vital i la care durerea abdominala reprezinta simptomul major.
Sunt incluse in aceasta categorie : obstructia/perforatia intestinala Tumori Leziuni traumatice Leziuni ischemice gastrointestinale(ex. EUN) Infectii cu sau fara peritonita ( fie primitiva ca in sdr.nefrotic sau septicemii, fie secundare unor abcese intraabdominale sau perforatii viscerale-ex.ulcer gastric,etc.)

Elemente utile pentru diagnostic:

**antecedente personale, familiale **Tipul debutului acut: ex.invaginatie, volvulus, torsiune de organe insidios: apendicita,etc. **Caracterele durerii: deosebit de intensa continui=apendicita intermitent=invaginatie colicativ: obstructie,nefrolitiaza **factori de agravare sau ameliorare a durerii **Semne clinice asociate: -varsaturi -modificari ale scaunelor(ritm evacuare, aspect) -tulburari mictionale - semne extraabdominale

Etiologie abdomen acut la copil


non chirurgical abdomen acut medical -boala inflamatorie pelvina -suntul ventriculoperitoneal -infectie de cateter in dializa peritoneala -enterocolita ulceronecrotica-in faza preperforatie -litiaza urinara/infectie urinara -pancreatita -traumatisme ale organelor solide intraabdominale, fara tulburari hemodinamice -gastroenterite -acidocetoza diabetica -adenita mezenterica --sicklemie -sdr.dureros abdominal urgenta chirurgicala imediata -volvulus -hernie strangulata -invaginatie nonreductibila (irigografie!) -obstructie totala intestin subtire (ocluzie intestinala) -torsiune de gonade -sarcina ectopica -enterocolita ulceronecrotica perforata -traumatism abdominal instabil hemodinamic -perforatie de organ urgenta chirurgicala intirziata -atrezie intestinala -apendicita -obstructie partiala intestin subtire -mase abdominale: abcese,tumori -post traumatic, stabil hemodinamic(pancreas,vezicula biliara,etc.)

Jeffrey P. Louie,Essential Diagnosis of Abdominal Emergencies in the First Year of Life Emergency Medicine Clinics of North America 2007, Volume 25, 4

Semne de afectare a peritoneului in cadrul abdomenului acut chirurgical(Kliegman, 2003)


Afectarea peritoneului induce aparitia unor semne clinice particulare, care trebuie sa atraga atentia asupra stadiului avansat al procesului patologic:
-durere severa -privire anxioasa a pacientului in timpul examinarii -pacient mai putin mobil -absenta zgomotelor intestinale -aparare musculara voluntara la palpare usoara -sensibilitate extrema la palpare sau percutie -aparare musculara involuntara: abdomen de lemn -durere accentuata de miscare sau tuse Asocierea socului ridica suspiciunea de: -pancreatita severa -hemoragie intraabdominala severa -ruptura splenica (mononucleoza, traumatica) -peritonita spontana -peritonita secundara (apendicita,invaginatie,ulcer perforat) -sepsis cu punct de plecare aparatul urinar -asociere de hemoragie gastrointestinala severa -sarcina ectopica cu ruptura trompei -embolie pulmonara -disectie de Ao -volvulus -child abuse -criza adissoniana - insuficienta adrenala

DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPIL

Date de laborator si paraclinice

Hemoleucograma anemia hemoragie/hemoliza -- sicklemie(?) ex.urina (urocultura!) leucocitoza=infectie mai ales cand apar granulatii toxice in PN test de sarcina electroliti,calciu amilaza, lipaza

Teste curente pentru diagnostic (dupa Lieh-Lai)

teste hepatice(transaminaze, gama GT)

Rx.abdominal si toracic (afectiuni pulmonare:pneumonie lob inferior, pleurezie) Rx. abdominala.: utilitate redusa in evaluarea de rutina a durerii abdominale. Utila pentru evidentierea: -calculoza renala (ureterala), vezica biliara. -fecaloame calcificate -suspectare a obstructiei sau perforatiei unui viscer -perforatie intestinala=pneumo-peritoneu -ileus: diminuarea peristaltica in absenta obstructiei intestinale (infectie, postchirurgical,anomalii metabolice: hipokaliemiei). Radiologic: multiple nivele hidroaerice ecografia abdominala : utila in urgenta mai ales pentru cauze ginecologice de tipul torsiune de ovar, chiste ovariene sau inflamatie periapendiculara

Utilizare eco in diagnosticul apendicitei:exercitarea unei bune compresii in cadranul inferior dr.vizualizarea peretelui abdominal posterior, muschiul psoas si vasele iliace: *Poate fi vizualizat apendicele normal dar si cel anormal (N <6mm si compresibil; apendicita: > 7mm si noncompresibil). Eco Doppler: cresterea fluxului indica inflamatia. Apendicele nu mai este evidentiat cand a perforat si poate fi evidentiata o masa sau un abces. Alte afectiuni abdominale care pot beneficia de examinarea ecografica: *Adenita mezenterica: diagnostic de excludere: evidentierea adenopatiei in cadranul corespunzator in absenta unei alte patologii * Invaginatia *chist de duplicatie *diverticul Meckel * infarct mezenteric *tulburari ale tractusului urinar:-calculoza -infectie tract urinar -infectie urac *Tulburari ginecologice: -hematometrocolpos (la adolescente la pubertate cu amenoree primara si dureri abdominale sau pelvine ciclice dilatarea uterului) -hematocalpos -chisturi/rupturi de chisturi (ovariene), neoplasme ovariene, abcese tuboovariene -sarcina ectopica -torsiune ovariana *purpura Henoch-Schonlein (ingrosarea peretelui intestinal prin inflamatie si hemoragii intramurale, lichid liber intraperitoneal, adenopatii, invaginatie) *obstructie intestinala *boala inflamatorie intestinala (intestin subtire/colon) de tipul bolii Crohn, colita ulceroasa sau pseudomembranoasa, ileita cu yersinia,etc. Ex. scaun: hemoragii oculte, coprocitograma, coprocultura, ex.oua paraziti CT scan (mai ales cand excesul de gaze din intestin nu permit ecografia).

DUREREA ABDOMINALA ACUTA LA COPIL

Tratament

Nu trebuie administrate analgezice pana la precizarea cauzei=ar putea interfera cu diagnosticul si evaluarea. Uneori totusi analgezia usoara este necesara pentru a permite o mai buna cooperare a pacientului (Lieh Lai, Marx Rosen). Scopul principal a tratamentului: stabilizare fiziologica, minimalizare a durerii si altor semne (greata,varsaturi), consultatie. -aspiratie nazogastrica daca este suspectata obstructia intestinala -antiemetrice: *droperidol *prochlorperazina *promethasine *trimethobenzamida pentru varsaturi incoercibile (dezavantaj: sunt sedative/neuroplegice). Alte antiemetice nonsedative(antagonisti 5HT3):*Granisetron *Ondasetron -infectii abdominale: antibiotice cefalosporine generatia a II-a=cefamandole, cefotetan, cefoxitinmetronidazole alternative: betalactamice+antagonisti de betalactamaza (ampicilin/ sulbactam, ticarcilin/clavulanat) bacterii gram negative rezistente (mutante) cu activitate betalactamazica neantagonizata de acidul clavulanic sau sulbactam carbapenem (imipenen,meropenem)sau cefopime - analgezice: usoara calmare a durerii poate facilita diagnosticul chirurgical: *analgezice opioide *antagonisti receptori H2 pentru durerile din aciditatea gastrica, *anticolinergice orale(Donnatal)= colici abdominale.

Durerea abdominal cronic/recurent la copil

Durerea abdominala cronic/recurent la copil


Prevalenta: 2-4% din consultatiile pediatrice din ambulator Importanta problemei: Academia Americana de pediatrie si Societatea Nord Americana de Gastroenterologie, Hepatologie si Nutritie: comisie pentru stabilirea de ghiduri pentru evaluare i tratament (Raport tehnic 2004). Definitia durerii abdominale cronice/recurente:

Dureri abdominale recurente (dupa Apley si Naish 1950): cel putin 3 episoade de dureri abdominale suficient de severe pentru a perturba activitatea intr-o perioada de 3 luni cel putin = referire doar pentru cazurile fara o etiologie organica.
Astazi: termenul nu trebuie considerat un diagnostic ci doar o descriere. trebuie incluse si cazurile datorate unor afectiuni organice.

Dureri abdominale functionale: dureri abdominale produse in absenta unor anomalii anatomice, inflamatie sau lezare tisulara.
Ecografia abdominala poate determina modificari renale, ficat, vezica biliara, pancreas, apendice, intestin, ovare, uter, dar cand este efectuata pentru dureri recurente fara semne de alarma, anomaliile gasite sunt sub 1%. De asemenea prezenta unor modificari ecografice nu trebuie obligatoriu sa constituie o legatura cauzala cu durerea abdominala. In prezenta unor semne atipice ca icter, semne urinare, dureri de spate sau in flancuri sau anomalii abdominale gasite la examenul clinic, ecografia abdominala va detecta anomalii in peste 10% din cazuri.

Currently Used Definitions to Describe Childhood Abdominal Pain


Recurrent abdominal pain as defined by Apley and Naish:
3 episodes of abdominal pain, over a period of 3 mo, severe enough to affect activities

RAPA common abbreviation for recurrent abdominal pain that has been used in the literature to
depict recurrent abdominal pain as defined by Apley and Naish; many physicians incorrectly use this term to imply functional abdominal pain

Chronic abdominal pain: Abdominal pain with a minimum duration of 3 mo; some clinicians
believe that pain lasting >12 mo is chronic

Rome II criteria for abdominal pain:


Abdominal pain for at least 12 wk, which need not be consecutive, in the preceding 12 mo; these criteria apply to IBS, functional dyspepsia, and functional abdominal pain

Functional abdominal pain:


Abdominal pain that occurs in the absence of anatomic abnormality, inflammation, or tissue damage

Nonorganic abdominal pain:


A term that is often used interchangeably with functional abdominal pain

Psychogenic abdominal pain:


A term that is often used interchangeably with functional abdominal pain

Classification systems for abdominal pain in children


Apley and Naish, 1958 Recurrent abdominal pain: Abdominal pain that waxes and wanes, occurs for at least three episodes within three months, and is severe enough to affect a childs activities Subcommittee on chronic abdominal pain, 2005 Chronic abdominal pain: *Longstanding intermittent or constant abdominal pain *Functional in most childrenthat is, without objective evidence of an underlying organic disorder Rome III criteria, 2006 Functional dyspepsia Must include all of the following, no evidence of an inflammatory, anatomical, metabolic, or neoplastic process that explains symptoms(*): Persistent or recurrent pain or discomfort centred in the upper abdomen (above the umbilicus) Not relieved by defecation or associated with the onset of a change in stool frequency or stool form Irritable bowel syndrome Must include all of the following(*): Abdominal discomfort (uncomfortable sensation not described as pain) or pain associated with two or more of the following at least 25% of the time: Improved with defecation Onset associated with a change in frequency of stool Onset associated with a change in form (appearance) of stool
M Y Berger, M J Gieteling,M A Benninga Chronic abdominal pain in childrenBMJ 2007;334;997-1002

Classification systems for abdominal pain in children(2):


Functional abdominal pain Must include all of the following(*): Episodic or continuous abdominal pain Insufficient criteria for other functional gastrointestinal disorders Functional abdominal pain syndrome Must include functional abdominal pain at least 25% of the time and one or more of the following(*): Some loss of daily functioning Additional somatic symptoms: headache, limb pain, or difficulty in sleeping Abdominal migraine Must include all of the following,no evidence of an inflammatory, anatomical, metabolic, or neoplastic process that explains symptoms (**): Paroxysmal episodes of intense, acute periumbilical pain that lasts for one or more hours Intervening periods of usual health lasting weeks to months The pain interferes with normal activities The pain is associated with two or more of the following: Anorexia Nausea Vomiting Headache Photophobia Pallor
*Criteria fulfilled at least once a week for at least two months before diagnosis **Criteria fulfilled two or more times in the preceding 12 months respectively
M Y Berger, M J Gieteling,M A Benninga Chronic abdominal pain in childrenBMJ 2007;334;997-1002

Riscul de dureri abdominale recurente la vrsta colar:


apreciat la varsta de 1 an pe un lot de 8272 copii.( P.G. Ramchandani et al.Early parental and child predictors of Recurent Abdominal Pain at scholl age: results of a large population-based stage J.Am.Acad. Child.Adolesc.Psychiatry 2006,45,6: 729-736. Prevalenta durerilor abdominale recurente la varsta de 6 1/2 ani a fost 11,8% *anxietate materna si paterna in primul an de viata *asociere deseori cu simptome materne somatice de tip durere. Anxietatea parintilor poate modela raspunsul copilului sau sa amplifice prezentarea si recurenta simptomelor copilului. *temperamentul copilului in primul an de viata: alimentatia neregulata si somnul,prezenta de colici(mai rar gastroenterite). Asemenea dureri abdominale recurente pot fi reflectarea predispozitiei pentru anxietate a copilului. Aspecte ale modificarilor temperamentale la copil la 1 an: La copil scala ritmicitatii la varsta de 1 an arata o neregularitate a functiilor biologice de tip alimentatie si somn.Cel mai adesea starea de anxietate a copilului precede debutul durerilor abdominale.De aceea incercarile de a reduce anxietatea copilului ar putea fi un beneficiu pentru durerile abdominale recurente. Sunt in general copii hiperactivi. Este necesar la copiii cu dureri abdominale recurente neexplicate sa existe si colaborarea pediatru/psihiatru pentru prevenire si interventie precoce la nivel familial. Absenta anxietatii parentale: dureri abdominale recurente 11,3%. Anxietate parentala la 1 parinte: durerile la 14,6%. Anxietate ambii parinti: dureri la 22,4%.

Dureri abdominale cronice/recurente la copil (Kliegman, 2003) Aspecte etiologice in funcie de vrst
Sub 2 ani: colici hernie inghinala alergie la laptele de vaca boala Hirschprung malrotatie intestinala malformatii 2-11 ani: constipatie boala ulceroasa peptica parazitoze intestinale osteomielita/discopatii abces intraabdominal (hepatic, renal, pelvis, psoas, subfrenic, pancreatic) dureri functionale intoxicatii cu Pb mase/tumori abdominale diabet zaharat chist coledocian malabsorbtie fibroza chistica de pancreas esofagita giardiaza Pancreatita migrena abdominala volvulus

Adolescent 12-19 ani Sindromul colonului iritabil Mittelschmerz Boala inflamatorie pelvina chist ovarian abcese intraabdominale

factori psihogenici dismenoree boala peptica ulceroasa colecistita/calculoza malignitati giardiaza diabet zaharat Serozita (LES,etc.) angioedem ereditar

durerea nocturna disfagie hematemeza pierdere ponderala involuntara reducerea curbei de crestere pierderi de sange gastrointestinale varsaturi importante, persistente diaree cronica severa febra inexplicata durere persistenta in cadranul superior si inferior drept anamneza familiala de boala intestinala inflamatorie cronica prezenta de sange in scaun artrita intarziere in crestere sau pubertara anamneza familiala de boala inflamatorie intestinala cronica Deseori tulburarile functionale sunt precedate de gastroenterite = durerile abdominale functionale ar rezulta dintr-o hipersensibilitate viscerala a gazdei consecinta unor infectii inflamatorii precedente, tulburari ale motilitatii,traumatism intestinal sau alergie. Dupa gastroenterite pot apare post infectios sindrom de colon iritabil (la 7-31% din cazuri post gastroenterite), dispepsie functionala post infectioasa si dureri abdominale functionale postinfectioase. Stress-ul este adesea asociat cu dezvoltarea unor semne somatice de tipul durerilor abdominale, cefalee, algii musculare. Cei cu un nivel ridicat de stress si tulburari ale sanatatii mentale au sanse crescute de dezvoltare a sdr.intestin iritabil postinfectios.

Semne de alarma pentru o etiologie organica a durerilor abdominale cronice sau recurente

Cercetarea anamnezei psihologice a copilului este deosebit de utila si permite:


**evidentierea unor evenimente stresante din viata **semne emotionale de comportament **probleme familiale Datele obtinute necesita o interpretare prudenta: -evenimentele negative, chiar frecvente, nu permit o diferentiere intre durerile functionale si alte cause -stress-ul negativ repetat si intens: creste frecventa durerilor abdominale (comparativ cu copiii care nu au asemenea stress-uri). Nici anxietatea, tulburarile de comportament, depresia nu pot confirma caracterul functional a durerii abdominale, desi copiii cu dureri abdominale sunt mai anxiosi, au depresii sau tulburari de comportament. Copiii cu dureri abdominale recurente au riscul de semne emotionale (anxietate, depresie) si tulburari psihiatrice mai tarziu. Problemele familiale: parintii acestor copii au mai frecvent anxietate, depresie sau somatizare a unor tulburari functionale. Mult mai rar ar influenta situatii particulare / conflictuale intrafamiliale.

Elemente(semne asociate) de orientare etiologica in durerile abdominale cronice (Pomeranz, 2003):


febra, pierdere ponderala sau incetinirea cresterii, semne articulare, varsaturi-mai ales bilioase sau sanguinolente, date anormale la examenul fizic abdominal (ex.mase abdominale), evidentiereade sange in scaun, iar durerea este localizata in zone in afara celei periombilicale si cu iradiere perturband adesea somnul pacientlui pierdere ponderala:-boala inflamatorie cronica, neoplazie Necesare: hemoleucograma, reactanti de faza acuta, hemoragii oculte, electroforeza Rx.: renal,biliar, ureter Rx.gastrointestinal (urmarire pe 24 ore) Endoscopie digestiva agravare sau reducere prin alimentatie:-esofagita -boala de reflux gastroesofagian -boala ulceroasa peptica -dispepsie nonulceroasa -pancreatita meteorism abdominal scaune nelegate/diaree: -sdr.intestin iritabil -boala inflamatorie cronica -intoleranta la carbohidrati(lactoza in principal) -pancreatita -infestare masiva cu giardia Asociere cu ciclul menstrual: -dismenoree -mittelschmerz (durere ciclica menstruala) legata de ovulatie( ore- 2-3 zile0 -hematocalpos -endometrioza -constipatie -sdr.intestin iritabil -boala ulceroasa peptica -malrotatie cu volvulus intermitent/alte anomalii congenitale intestinale (Malrotatia intestinala: Rx. G.intestinala cu substanta de contrast, cu urmarirea pasajului la nivelul intestinului subtire. -hidronefroza/obstructie ale jonctiunii ureteropielice

Components of the Evaluation of Children with Abdominal Pain


Location, intensity, character and duration of pain, time of day or night that pain occurs Appetite, diet, satiety, nausea, reflux, emesis Stool pattern, consistency, completeness of evacuation Review of systems: weight loss, growth or pubertal delay, fever, rash Medications and nutritional interventions Family history, travel Interference with school, play, peer relations and family dynamics Physical examination Weight, height, growth velocity, pubertal stage, blood pressure Complete physical examination Objective abdominal findings: location, rebound, mass, psoas sign Liver, spleen and renal size, ascites, flank pain Perianal findings: rectal and pelvic examinations, stool testing for occult blood Laboratory tests Complete blood count with differential, erythrocyte sedimentation rate Urinalysis and urine culture Laboratory tests individualized according to indication --Stool testing and culture for polymorphonuclear leukocytes, parasites, Giardia antigen --Serum chemistry profile, amylase level --Pregnancy test, cultures for sexually transmitted diseases --Breath hydrogen test: lactose, fructose --Serologic testing for amebae, Helicobacter pylori Imaging studies individualized according to indication Abdominal and pelvic sonography Upper gastrointestinal contrast study with small bowel testing, abdominal computed tomography Upper endoscopy, colonoscopy, laparoscopy

History

Empiric interventions

Patient and parent education Symptom diary of pain, bowel pattern, diet and associated features, response to intervention Constipation investigated as a factor Dietary interventions, including adjusted fiber intake, reduced lactose intake, reduced juice intake Trial of peptic management

A. M. Lake Chronic Abdominal Pain in Childhood: Diagnosis and ManagementAmer Familly Physician 1999

Criteriile Rome II pentru tulburari intestinale functionale asociate cu dureri abdominale cronice/recurente la copil xx Dispepsia funcional la copilul mare:
durere abdominala timp de 12 saptamani (non consecutive) in anul precedent -durere persistenta sau recurenta in abdomenul superior (supraombilical) -lipsa unei afectiuni organice (exclusa endoscopic) -dispepsia nu este usurata exclusiv prin defecatie sau asociata cu schimbarea frecventei sau aspectelor scaunelor Dispepsia functionala= durere recurenta sau persistenta sau discomfort localizat in principal in abdomenul superior. Incidenta 5-10% din scolari si adolescenti.

Criteriile Rome II:


-cel putin 12 saptamani (nu obligatoriu consecutive) in cele 12 luni anterioare -absenta unei afectiuni organice precizate (excludere si prin endoscopie digestiva superioara) declansatoare a suferintei digestive -absenta asocierii a debutului simptomatologiei cu defecatie sau debutul modificarilor frecventei/formei scaunelor(in asemenea situatii nu gandim la un sdr.de colon iritabil). Aspecte particulare: -unele semne sunt similare cu cele din ulcer: situate in abdomenul superior, sunt calmate de alimentatie, antiacide sau antisecretoare si sunt mai intense inaintea mesei, asociate cu senzatia de foame si pot perturba somnul pacientului -senzatia de disconfort ,nedureros la nivelul abdomenului superior poate fi simptomul principal asociind uneori senzatie de satietate precoce, balonare sau greturi -uneori cele doua aspecte nu sunt prezente, suferinta digestiva fiind nespecifica.

In precizarea diagnosticului de dispepsie functionala este necesara o atentie deosebita pentru diferentierea de afectiuni inflamatorii gastrointestinale(adesea asociaza si varsaturi si durata<1 an)

La adolescent numeroase afeciuni se asociaza cu dispepsia:


-refluxul gastroesofagian esofagita peptica -esofagita infectioasa sau indusa de medicamente (tetraciclina) -gastrita medicamentoasa (AINS) sau din infectia cu H. Pylori, alergica, peptica, boala Crohn -ulcer gastric sau duodenal -duodenita (infectioasa, boala Crohn, alergica, peptica) -afectiuni ale vezicii biliare -boli hepatice/pancreatice Pentru toate este obligatorie endoscopia digestiva superioara, mai ales daca simptomele sunt persistente sau revin dupa oprirea unei terapii empirice. Absenta acestor afectiuni = dispepsie functionala.

Tratament
tratament empiric: excludere medicatie agresiva (ex.AINS), excludere/limitare alimente ce
pot agrava suferinta (cofeina, grasimi,etc.) scaderea secretiei gastrice acide la cei ce au si dureri epigastrice: antacIde, dar cel mai bine inhibitori receptori H2 (cimetidine, ranitidine, famotidine) inhibitorii de pompa protonica (Omeprazol) in caz de esec cei care asociaza si varsaturi: metoclopramid, dar are efecte multiple adverse: iritabilitate, slabiciune uneori eficace tegaserode ( antagonist receptori 5-HT4 ) cu proprietati prokinetice

tratamentul afectiunii cauzale: ex.infectarea H.Pylori ca si in sindromul colonului iritabil pot fi utile doze mici de antidepresive triciclice (mai
ales daca asociaza si dureri si varsaturi) si evaluarea pentru factori psihosociala adjuvanti. Peste 30% din cazuri asociaza si sdr.colonului iritabil. acomodarea gastrica dificila la cantitatea alimentelor ingerate poate induce o saturare precoce pentru ameliorarea acomodarii gastrice poate fi utila clonidina, sumatriptan, buspirone.

xx

are in definitie: dureri abdominale recurente associate cu tulburari ale defecatiei in absenta unei boli demonstrabile.

Sindromul intestinului iritabil

Criteriile Rome II:


12 saptamani de dureri abdominale ce pot sa nu fie consecutive in timp de12 luni , durerea are 2 din 3 din caractere: ameliorare prin defecatie debut asociat cu schimbarea frecventei scaunelor sau schimbarea aspectelor scaunelor Nu exista anomalii structurale sau metabolice care sa explice simptomele. Semne orientative pentru afectiune: frecventa anomalie a scaunelor >3 defecatii/zi sau < 3/saptamana modificarea frecventei scaunelor sau modificarea formei scaunelor, cand apare durerea, pana la aspect apos pasaj anormal al scaunului: urgenta evacuarii/evacuare incompleta prezenta de mucus in scaun distensie abdominala(balonare) durerea cedeaza dupa defecatie scaune cu mucus balonare si distensie abdominala diaree sau constipatie fara cauze structurale sau metabolice care sa explice simptomatologia

xx

Sindromul intestinului iritabil(2) Caractere scaun:

-frecventa anormala: peste 3 scaune/zi sau mai putin 3 scaune/saptamana -aspect anormal a scaunului (bine legatapos) -pasaj anormal a scaunelor (evacuare de urgenta sau incompleta evacuare) -pasaj de mucus -balonare/distensie abdominala

Diferentiere de:boala inflamatorie intestinala (Crohn)


boala celiaca

Terapie
educatie pacient modificare dieta: cantitate crescuta de fibre alimentare (varsta+5=grame fibre/zi), evitare cafea si glucide care se obsorb dificil. Daca fibrele nu sunt suferinte pentru constipatielubrefiere (ulei mineral) sau laxative (lactuloza). Intermitent poate fi administrat polietilenglicolul 3350 (Mira Lax). Diareea usoara: loperamida. medicatie: anticolinergice,doze mici de antidepresive triciclice (0,2-0,4mg/kg mai ales la culcare). Amitriptilina: sedativ si anticolinergic preferat fata de imipramina si mai ales la cei cu diaree si tulburari de somn. ulei de menta in capsule enterice pH dependente medicatie pentru anomaliile senzoriale/motorii din sindrom: antagonisti de 5 HT3=alosetron sau tagasetron (antagonist 5 HT4) la cei cu constipatie consilierea psihologica: deseori esentiala.

xx Dureri abdominale funcionale: Criteriile Rome II:


-durere abdominala timp de 12 saptamani durata nonconsecutiva la copilul scolar si adolescent -absenta unor relatii cu alimentatia, menstruatuia, defecatia, sau alte evenimente bine precizate -uneori perturbari ale activitatii zilnice -durerea nu este simulata -criterii insuficiente pentru alte tulburari gastrointestinale functionale Dureri abdominale functionale sunt induse de: -alterarea motilitatii intestinale -presiune intraluminala crescuta cu distensie sau spasme musculare -colici -mittelschmerz Etiologia disfunctionala este frecventa la copilul cu dureri abdominale recurente. Deseori etiologia precisa, specifica care le declanseaza, este greu de evidentiat. Durerea psihogena: -fara substrat organic
-survine si in absenta unor stimuli fizici -deseori asociere cu cefalee,scolarizare mediocre,dureri musculare,depresie, greturi,varsaturi,cefalee,oboseala. -survine frecvent

Sindrom dureros abdominal functional include cazurile in care durerea abdominala functionala de la adolescent nu imbraca caracterele sdr.colonului iritabil sau a dispepsiei functionale. Datele clinice si paraclinice sunt normale.

xx

Dureri abdominale funcionale(2):

Factorii psihosociali joaca un rol important in patogenia acestei manifestari.


Functiile afective de la nivelul SNC (memorie, atentie, starea psihologica) contribuie efectiv la experienta durerii unii factori de tipul stresului, abuzul, tulburari ale starii de sanatate mentala pot juca un rol direct si induc perceptia durerii care apare si in absenta unor stimuli receptivi din tubul digestiv (diferentiere de celelalte doua forme unde stimulii generatori sunt sensibilitatea viscerala sau motilitatea tubului digestiv). Este caracteristica discrepanta intre suferinta uneori dramatica si care poate perturba performantele scolare si absenta unor date obiective si acesta poate face dificila terapia bolii.

Diagnostic diferential al durerilor abdominale functionale


infectioase=giardiaza infectii tract urinar intoleranta la hidrati de carbon-lactoza,fructoza,sorbitol,deficit de izomaltoza-sucroza inflamatorie: boala Crohn, colita ulceroasa, gastroenterita eozinofilica, boala celiaca, pancreatita functionala: sdr.intestinului iritabil

Terapie
Esential pentru acesti pacienti este obtinerea unei anamneze si a unui examen clinic in detaliu pentru a descoperi factorii psihosociali ce contribuie la geneza suferintei. Primul scop al terapeutului trebuie sa fie revenirea adolescentului la o functionalitate zilnica normala, durerea putand sa nu dispara prea rapid. Sunt interzise analgezicele, opioide si mai utile antidepresantele (amitriptilina), rar imipramina=efecte adverse notabile. Rareori necesari antagonisti serotoninici. Foarte utile tratamentele psihologice (cunoastere proprie,psihoterapie,hipnoterapie).

xx

Migrena abdominala:

durata de minimum 12 sapt. cand apar: -trei sau mai multe episoade de dureri abdominale intense, situate pe linia mediana,cu o durata 2 ore mai multe zile, urmate de perioade de acalmie de saptamaniluni -absenta unor alte cause metabolice sau organice (gastrointestinale, SNC) care sa explice simptomatologia. -Aspecte particulare(cel putin 2): cefalee in timpul puseului cefalee cu sediu fix fotofobie in timpul puseului antecedente familiale de migrena (mai ales materne) posibilitatea unei aure: tulburari vizuale, semne senzoriale, anomalii motorii Unii autori definesc migrena abdominala prin dureri abdominale recurente associate cu greturi,varsaturi,cu o severitate ce perturba activitatea la care se asociaza 3 semne: paloare, febra, dureri in membre, slabiciune, vertij, ameteli sau cefalee. Durerea e deseori de tip colicativ, periombilical sau localizare dificila: simptomele dispar complet dupa atac. Deseori acest diagnostic este dificil deoarece copiii cu dureri abdominale recurente au mai frecvent cefalee, dureri articulare, anorexie, varsaturi, gaze intestinale excesive, semne de alterare a functionalitatii intestinale, fata de cei ce nu au asemenea dureri. Eficacitatea pizotifenului (antihistaminic si antagonist al serotoninei H2A-5HT 2A) (Pizotyline, Sandomigran) ) in tratamentul migrenei abdominale. Medicatia este eficienta (0,25mg x2 ori/zi), reduce numarul crizelor, necesita inca confirmari.

Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition
The term recurrent abdominal pain should be retired Diagnosis Diagnostic triage to discriminate functional abdominal pain from organic disorders in young people aged 4 to 18 years with chronic abdominal pain can be carried out by a general practitioner Diagnostic triage should be carried out by means of assessment of alarm symptoms or signs and physical examination Additional diagnostic evaluation is not required in children without alarm symptoms Testing may be carried out to reassure children and their parents Treatment

Deal with psychological factors Educate the family (an important part of treatment) Focus on return to normal functioning rather than on the complete disappearance of pain Best prescribe drugs judiciously as part of a multifaceted, individualised approach, to relieve symptoms and disability

Consideraii finale
*Chronic abdominal pain in children is not usually caused by organic disease *Diagnostic triage focuses on the assessment of alarm symptoms by means of history and physical examination *Additional diagnostic evaluation is not required in children without alarm symptoms *Family characteristics rather than patient characteristics influence the chronicity of abdominal pain *A specific intervention cannot be recommended owing to lack of evidence of a beneficial effect *The challenge is to identify children at risk of a prolonged course of pain and its correlated functional disability
M Y Berger, M J Gieteling,M A Benninga Chronic abdominal pain in childrenBMJ 2007;334;997-1002