PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI O.

M CUSCHIZOFRENIE PARANOIDA Plan de ingrijire Date relative stabile: Nume - O Prenume - M Varsta 30 - ani Sex - masculin Religie ortodoxa Nationalitate romana Stare civila necasatorit Ocupatie pensionar Date variabile Domiciliul Ploiesti, Prahova Conditii de viata si munca Pacientul locuieste cu mama intr-o casa cu 3 camere, bine incalzite, salubre. Dispune de venituri materiale decente. A efectuat 8 clase primare la o scoala normala. Gusturi personale si obiceiuri Pacientul prefera carnea de pasare si lactate, consumator ocazional de cafea, tutun, nu consuma bauturi alcoolice. Mod de petrecerea a timpului liber Pacientul petrece marea majoritate a timpului in fata televizorului, iese cateodata cu prietenii in parc. 1.2 Date Privind Starea De Sanatate Anterioara 1.2.a Date Antopometrice - Greutate 64 Kg - Inaltime 172 cm - Grup Sanguin 01 - Rh (-) 1.2 b Limite Senzoriale - Alergii- neaga - Proteze nu prezinta - Acuitate Vizuala Si Auditiva buna - Somn Modificat insomnie - Mobilitate integra - Alimentatie satisfacatoare 3 mese/zi - Eliminari - 1 scaun/zi - urina cu aspect macroscopic normal 1.2.c Antecedente Heredocolaterale nesemnificative 1.2.d Antecedente Personale Apendicectomie in 1995 1.3 Informatii Despre Boala 1.3.a Motivele Internarii stare de neliniste psihomotorie - delir de persecutie - interpretativitate - suspiciozitate - insomnie Medicatie de fond Zyprexa cp. 10 mg (1 cp. Seara) 1.3.b ISTORICUL BOLII Pacientul O.M in varsta de 30 de ani se interneaza in serviciul psihiatrie cronici pentru stare de neliniste psihomotorie, delir de persecutie, interpretativitate, suspiciozitate.

Debutul fenomenologiei psihopatologice a fost in urma cu aproximativ 10 ani avand repetate internari in servicul psihiatrie. 1.3.c DIAGNOSTIC LA INTERNARE Schizofrenie Paranoida 1.3.d DATA INTERNARII 20.09.2006 ora 11:00 1.3.c EXAMEN CLINIC GENERAL Tegumente si mucoase palide Sistem limfloganglionar nepalpabil Sistem Osteoarticular intregu Aparat respirator torace normal conformat cu sonoritate pulmonara bilaterala. Murmur vesicular present R=18/min Aparat Cardiovascular TA= 120/70 mm Hg AV= 78p/min Cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice bine batute Aparat digestiv Dentitie incomplete Limba de aspect normal Abdomen suplu nedureros la palpare, participa spontan la miscarile respiratorii Tranzit intestinal prezent Nu prezinta greturi, varsaturi Ficat, Cai biliare, Splina = in limite mormale Aparat urogenital- lajele renale libere nedureroase - urina cu aspect macroscopic normal Sistemul nervos ROT prezente bilateral - Orientat temporospatial - Stare de neliniste Psihomotorie - Delir de persecutie - Suspiciozitate - Insomnie

2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR 2.1 ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE Nevoia Manifestari de Fundamentala Independenta 1. A respira, a avea o buna circulatie Frecventa respiratorie normala varstei 18r/ min.Respiratii ritmice fara zgomote patologice. Miscari respiratorii libere, amplitudine normala egala de ambele hemitorace. Respiratie buna pe nas de tip costal inferior: TA-120/70mm Hg, AV78p/min Dentitie incomplete, limba roz, mucoasa bucala roz si umeda, gingii roz aderente dintilor. Reflex de deglutitie prezent, digestie nestingherita, apetit prezent 3mese/zi. Tranzit intestinal prezent. Greutate 64 Kg, inaltime 172 cm

Manifestari de Dependenta ----

Sursa de dificultate ----

2. A bea, A Manca

----

----

3. A elimina

Lojele normale libere, mictiuni fiziologice, urini mormocrome, scaun normal 1/zi

----

----

2.2 PROBLEME DE DEPENDENTA anexietate severa perturbarea imaginii de sine incapacitatea de a se odihnii comunicare inadecvata la nivel afectiv dificultatea de a-si asuma rolul social incapacitatea de a se adapta la realitate vulnerabilitate fata de pericole deficit de cunostinte 2.3 DIAGNOSTIC DE NURSING Anexietate severa din cauza afectarii psihice manifestata prin suspiciozitate, interpretivitate. Insomnie datorita agitatiei psihomotorii manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri frecvente. Vulnerabilitate fata de pericole datorita tulburarii de gandire manifestata prin insecuritate psihologica. Comunicare inadecvata la nivel afectiv datorita afectarii gandirii manifestata prin comportament agresiv. Dificultate in a actiona conform propiilor convingeri datorita afectarii psihice manifestata prin frustare. Alterarea capacitatii de realizare datorita tulburarii de gandire si pierderea de sine, manifestata prin lipsa motivatiei.

Deficit de cunostinte medicale din cauza tulburarii de gandire manifestata prin lipsa de informatii 3 PLANIFICAREA INGRIJIRILOR 3.1 OBIECTIVE asigurarea conditiilor optime de spitalizare prin plasarea pacientului intr-un salon luminos, aerisit, cu temperatura si umiditate optima(22 de grade C), lipsa curentilor de aer, cu pat confortabil si cu lenjerie de pat curate precum si lenjerie de corp curate pacientul sa beneficieze de repaos fizic si psihic pacientul sa fie alimentat corespunzator diagnosticului si zilei de boala pe toata durata spitalizarii pacientul sa fie supravegheat atent pe toata durata internarii asigurarea medicatiei prescrise de medic pacientul sa beneficieze de pregatire fizica si psihica adecvata in vederea oricarei tehnici interprinse mentinerea functiilor vitale si vegetative in limite normale si notarea lor in foaia de temperatura pacientul sa beneficieze de o igiena corespunzatoare mentinerea legaturii pacient-familie pe toata durata spitalizarii pacientul sa prezinte o stare de confort fizic si psihic in urmatoarele zile prevenirea complicatiilor prin indepartarea obiectelor ascutite din preajma pacientului, izolarea lui in camera special amenajata sau imobilizarea lui in camasa speciala pana la diminuarea agitatiei psihomotorii pacientul sa-si satisfaca autonom nevoile fundamentale in urmatoarele zile pacientul sa capete cunostinte medicale si sa prezinte intelegerea lor. 3.2 INTERVENTII asigur conditiile de microclimat si mediu securizat am schimbat lenjeria de pat si de corp a pacientului supraveghez, masor si notez in foia de temperatura functiile vitale ale pacientului administrez la indicatiile medicului tratamentul neuroleptic asociat cu sedative, tranchilizante, hipnotice si vitamine colaborez cu echipa de ingrijire asigur regimul alimentar corespunzator incurajez pacientul ori de cate ori este nevoie informez familia despre starea pacinetului pregatesc fizic si psihic pacientul in vederea oricarei tehnici ce urmeaza a fi efectuata pregatesc materialele necesare tehnicii respective recoltez probe biologice si patologice pentru examene de laborator insotesc pacientul la orice alt examen recomandat de medic in alta sectie de specialitate planific timpul de odihna pentru ca pacinetul sa beneficieze de un numar de ore suficiente de somn supraveghez atent comportamentul pacientului si informez medicul cu privire la orice schimbare imobilizez pacientul la indicatia medicului in camasa speciala pentru evitarea ranirii sale sau a celor din jur efectuez educatia pentru sanatate si verific gradul de luare la cunostinta de catre pacient si de catre familie insotesc pacientul pe tot parcursul externarii pana la redarea acestuia familiei

4 APLICAREA INGRIJIRILOR TRATAMENT Forma de ADM Oral Oral

Denumire medicament Zyprexa Cp. 10.mg Nitrazepam Cp. 5 mg

Actiune Antipsihotic Tranchilizant Hipnotic Miorelaxant Anticonvulsivant Neuroleptic Antivomitiv Antipsihotic Sedativ Hipotermizant Anxiolitic Tranchilizant Miorelaxant Anticonvulsivant Recalcefiant Nootrop.(favorizeaza procesele mintale si protejeaza neuronii cerebrali fata de agresiuni). Factor vitaminic, corecteaza diferite tulburari

Doza zilnica 10 mg 5 mg

Doza unica 10 mg 5 mg

Plegomazin f.

I.M

12.5 mg

12.5 mg

Diazepam f, 10 mg

I.M

10 mg

10 mg

CA. Lactic Cp. 250mg Piracetam Cp 250 mg

Oral Oral

750 mg 800 mg

250 mg 400 mg

Vitamine Complex

1 dr

1dr

Numele Problemei Timp Quik

Timp Howell

Colesterolemie

VSH

Glicemie

Creatinina Uree Sanguina Calcemie Transaminaze Fibrinogen

Tehnica de Recoltare Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu Punctie venoasa 9ml sange + 1ml azotat de potasiu Punctie nevoasa vacutainer cu dop rosu Punctie venoasa 1.6mg sange + 0.4 ml citrat de Na Fara staza Punctie Venoasa 5ml sange sau 2ml sange + 4mg florura de Na uscat Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu Punctie venoasa 5-10 ml sange simplu Punctie venoasa 10ml sange simplu Punctie venoasa 510ml sange Punctie venoasa 4,5ml sange +0.5 ml citrat de Na

Valori Normale T.Q =12-14``

Valori Obtinute 12``

T.H=1`30``-2`30``

1`60``

1.80-2.80g%

1.40g%

1-10mm/1ora 7-13mm/2ore 0.80-1.20mg%

10mm/1ora

94mg%

0.6-1.20mg% 0.20-0.40g% 9-11mg% TGO=2-20 U.I TGP=2-16 U.I 200-400mg%

1.19mg% 0.30g% 7.0mg% 17.8 U.I 19.60 U.I 241mg%

5 EXTERNAREA PACIENTULUI 5.1 DATA EXTERNARII 15.XI.2006 5.2 STAREA PACIENTULUI LA EXTERNARE Pacientul O.M in varsta de 30 ani s-a internat in serviciul psihiatrie pentru stare de neliniste psihomotorie, delir de persecutie, interpretativitate, suspiciozitate, insomnie. Sub tratament neuroleptic atipic, sedativ anxiolitic, evolutia a fost favorabila. Se externeaza ameliorat 5.3 BILANTUL AUTONOMIEI In timpul sipatizarii au fost asigurate pacientului conditii optime de microclimat si mediu securizat S-a asigurat conditii de igiena corespunzatoare In urma tratamentului neuroleptic atipic, anxietatea pacientului a fost diminuata la minim prin aplicarea unui tratament sedativ si a unui program de odihna Insecuritatea psihologica a fost diminuata pacientul fiind increzator in vindecarea sa Comunicarea la nivel afectiv a fost modificata, pacientul este calm, linistit, isi poate exprima sentimentele, emotiile Sentimentul de frustare al pacientului a fost inlaturat pacientul este increzator in Dumnezeu ca va depasi situatia de criza Pacientul si-a recapatat increderea si stima de sine partial, recunoaste ca are nevoie de ajutor, Lipsa cunostiintelor despre boala, tratament, stare de neliniste, au fost inlaturate partial avand in vedere capacitatea de intelegere a pacietului 5.4 RECOMANDARI LA EXTERNARE Respectarea normelor de viata si alimentatie corespunzatoare Evitarea stresului Evitarea de consum de alcool, tutun, cafea Respectarea tratamentului, medicamentelor prescris de medic conform Rp sec nr. Zyprexa 10mg cp1/zi= 3 luni Control periodic prin ambulatorul de specialitateSupravegherea permanenta medico-sociala Prezentarea de urgent la medic in cazul revenirii, acutizarii si simptomelor.