Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE PENTRU PLATA AJUTORULUI DE DECES Inregistrat sub numarul din .. 200 Viza pentru controlul inanciar pre!enti!

! . "semnatura si data# CASA JUDETEANA DE PENSII PRAHOVA LOCALITATEA . Subsemnatul"a#domiciliat"a#


in ..strada.nr blocul..scaraeta$ap$udetul"sectorul#

SE APROBA

"semnatura#

posesor al B.I. seria .nreliberat de . in calitate de ..!a rog ca in baza dosarului de pensie nr. si a celorlalte acte sa aprobati plata. %&
indemnizatie in caz de deces pentru a!and calitatea de pensionar"membru de amilie# care a decedat' ast el dupa cum rezulta din certi icatul de deces numaruldin eliberat de primaria

In sustinerea cererii mele' declar pe propria raspundere urmatoarele( )e unctul are"nu are# urmasi cu drept la pensie si ca la data decesului se a la"nu se a la# in ingri$irea subsemnatului "ei# 2& ca suport "am suportat# c*eltuielile ocazionate de deces' ca nu am incasat si nu !oi incasa indemnizatia de deces de la nici o alta unitate.
)e unctul la data decesului nu era incadrat in munca. Odata cu prezenta cerere depun si urmatoarele acte( a# actul de deces + copie si original,

b# buletin de identitate + copie si original, c# cupon de pensie, d# documente din care sa rezulte ca s&au suportat c*eltuielile de inmormantare.

)ata

Semnatura ..