ANTIDEPRESIVELE

Definiie: Depresia este o stare de tristee exagerat nsoit de afectarea gndirii, care devine lent i orientat spre elemente care justific starea afectiv alterat, i diminuarea marcat a activitii psiho-motorii i a iniiativei.

Tipuri de depresie: Depresia major Depresia cronic (distimia) Depresia atipic Tulburarea bipolar (manie-depresie) Depresia sezonier

Intensitatea strilor depresive este variabil, de la tristeea normal (nepatologic), trecnd prin depresia de intensitate nevrotic (n general suprtoare i care l determin pe bolnav s se adreseze medicului), pn la depresia de intensitate psihotic n care starea de tristee poate fi resimit ca o durere moral, gndirea prezint elemente de idei i interpretri delirante, n special idei de inutilitate i autoacuzare, iar bolnavul nu i recunoate boala. Simptome: tristee persistent, anxietate anhedonia (lipsa plcerii incapacitatea de a se bucura) sentimente de neajutorare, vin, puin important pentru ceilali plns, pesimism persistent oboseal, lips de energie tulburri de memorie, concentrare, incapacitatea de a lua decizii nelinite, iritabilitate tulburri de somn modificri ale apetitului cu cretere sau scdere ponderal simptome ce nu rspund la tratament (dureri abdominale, tulburri

gastrointestinale) gnduri suicidale, tentative de suicid stim de sine foarte sczut (manifestat verbal) 1 / 20

Foarte frecvent depresia asociaz ideea de suicid ns de obicei bolnavul depresiv este abulic (nu poate trece de la idee la fapt) nefiind capabil s i pun n practic ideile. Depresia poate fi ntlnit la cca. 10% din populaie. n aproximativ 60% din cazuri depresia este indus de diveri factori patologici (de exemplu boli organice diverse) sau psiho-sociali (situaii de stress sau nemulumiri profesionale, familiale sau sociale), situaie n care se vorbete despre depresie reactiv sau depresie exogen. n aproximativ 25% din cazuri nu pot fi decelai factori exogeni care s justifice depresia, siuaie n care se vorbete despre depresie endogen. n fine, n cca. 15% din cazuri depresia alterneaz cu mania, situaie n care se vorbete de psihoz maniaco-depresiv.

TRATAMENTUL DEPRESIEI medicamente antidepresive psihoterapie ocuri electrice tratamente naturiste

Medicamentele antidepresive sunt eficace n toate tipurile de depresie. n depresia exogen pot fi eficace nu numai medicamentele antidepresive ci i medicamentele anxiolitice. n depresia endogen i n depresia din psihoza maniaco-depresiv sunt eficace ns numai medicamentele antidepresive. neuroleptice, medicamentele sedative, sau medicamentele

EFECTUL ANTIDEPRESIV. Antidepresivele sunt eficace fa de toate manifestrile clinice ale depresiei iar eficacitatea lor n depresia endogen este probabil n jur de 70-80% din bolnavii tratai. Efectul antidepresiv se instaleaz n general dup 2-3 sptmni de tratament. Nu toate manifestrile depresiei rspund la fel de prompt la tratamentul cu medicamente antidepresive. Una din manifestrile depresiei care rspunde prompt la tratamentul cu antidepresive este abulia, ceea ce crete capacitatea de iniiativ a bolnavului, situaie care poate crete riscul de suicid n primele sptmni de tratament. 2 / 20

Progresiv starea timic a bolnavului se amelioreaz, dispar suferina i manifestrile legate de acesta, crete activitatea psihomotorie i capacitatea bolnavului de a comunica cu cei din jur. Ideile delirante rspund ceva mai greu la tratamentul cu antidepresive. Uneori dup un tratament suficient de ndelungat starea bolnavului poate evolua ctre o manie uoar, cunoscut sub numele de hipomanie i care constituie o reacie advers a acestor medicamente. n afar de nlturarea manifestrilor depresiei, n funcie de preparat, aceste medicamente pot avea i alte efecte psihofarmacologice: unele au efect sedativ i anxiolitic i sunt numite antidepresive sedative altele au efecte psihostimulante i chiar anxiogene i sunt numite antidepresive psihotone. Efectul sedativ sau cel stimulant psihomotor se instaleaz de regul precoce, dup primele administrri, cu mult naintea instalrii efectului antidepresiv.

*****
MECANISMUL DE ACIUNE al medicamentelor antidepresive nu este la ora actual suficient de clar elucidat. Depresia major i tulburarea bipolar sunt caracterizate de tulburri de reglare a dispoziiei (episoade depresive recurente n depresia major; episoade de manie (hipomanie) ce alterneaz cu episoade depresive n tulburarea bipolar). Ipoteza monoaminic propune ca principal cauz a depresiei (i a altor tulburri de dispoziie) scderea nivelului de serotonin +/- noradrenalin un dezechilibru chimic la care se adaug i modificri complexe ale activitii circuitelor neuronale. Serotonina (5-HT) i noradrenalina (NA) au roluri importante n reglarea dispoziiei, ciclul veghe-somn, comportamentul motivaie-recompens, procese cognitive, percepia durerii. n plus, sistemul noradrenergic intervine rspunsul la stress, controlul durerii i activitatea sistemului nervos simpatic. Gama larg de procese fiziologice reglate de 5-HT i NA explic numrul relativ mare de boli n care medicamentele ce influeneaz disponibilul de 5-HT i NA pot fi utile.

3 / 20

Eliberarea noradrenalinei din varicozitile neuronale (www. http://faculty.pasadena.edu)

5-HT i NA sunt eliberate n principal de ctre varicozitile neuronale ceea ce determin eliberarea unor cantiti mari de 5-HT i NA n spaiile extracelulare cu stabilirea unui gradient de concentraie n ariile de proiecie ale varicozitilor neuronale. Neuronii serotoninergici (din nucleii rafeului) i noradrenergici (locus coeruleus) au arii de proiecie largi / difuze la nivelul ntregului cortex cerebral, n timp ce neuronii dopaminergici au arii de proiecie bine stabilite. Ambele sisteme (5-HT i NA) dispun de autoreceptori presinaptici ce vor controla concentraia local de 5-HT i NA. Aceast autoreglare permite o depolarizare coordonat ce determin descrcri spontane i sincrone cu anumite frecvene. De ex., celulele nucleilor rafeului descarc impulsuri cu frecvena de 0.3 7 impulsuri /sec. Frecvena de descrcare se menine relativ constant ceea permite eliberarea unor cuante constante de neurotransmiator care vor menine concentraia extracelular de neurotransmiatori ntr-un interval foarte ngust (prin autoreglare). Acest proces determin activitatea tonic a sistemelor serotoninergic i noradrenergic. Stimuli specifici pot determina activarea acestor sisteme cu descrcarea rapid de impulsuri suprapus activitii tonice. Proieciile difuze ale celor 2 sisteme asigur 2 tipuri de informaii: impulsuri rapide caracteristice neurotransmisiei clasice i impulsurile lente tonice care determin integrarea informaiei pe o perioad mai lung de timp.

4 / 20

5 / 20

Sinteza i reglarea eliberrii de serotonin

5-HT (serotonina=5-hidroxitriptamin) este sintetizat din triptofan care sub aciunea triptofan hidroxilazei este transformat n 5-hidroxitriptofan. Sub aciunea unei decarboxilaze 5-hidroxitriptofanul este transformat n serotonin. Serotonina este captat n veziculele situate la nivelul axonilor, corpului neuronal i dendritelor neuronilor serotoninergici dup care va urma aceleai etape ca i n cazul noradrenaline exocitoz n spaiul sinaptic, aciune la nivelul receptorilor serotoninergici, recaptare n terminaiile presinaptice i apoi fie degradare enzimatic, fie recaptare n veziculele de depozit. 5-HT este transportat n veziculele de depozit de ctre VMAT (vesicular monoamine trasporter) care este un trasportor nespecific fiind responsabil i de recaptarea dopaminei, noradrenalinei i adrenalinei. REZERPINA se leag ireversibil de VMAT cu inhibarea nglobrii dopaminei, serotoninei, adrenalinei i noradrenalinei n veziculele de depozit. Recaptarea serotoninei din spaiul sinaptic n terminaiile presinaptice se realizeaz cu ajutorul unui trasportor specific. Spre deosebire de VMAT, transportorii responsabili de recaptarea dopaminei, serotoninei, adrenalinei i noradrenalinei din spaiul sinaptic (proteine transmembranare ce realizeaz transportul monoaminelor n funcie de gradientul sodiului) prezint specificitate pentru o anumit monoamin ( SERT6 / 20

transport serotonina; NET transport noradrenalin; DAT transport dopamina; aceti transportori pot transporta i alte monoamine dar cu eficacitate mult redus). Dup recaptare n terminaiile presinaptice serotonina poate fi preluat de VMAT i reintrodus n veziculele de depozit sau poate fi supus aciunii MAO enzime mitocondriale care regleaz nivelul monoaminelor n esutul neuronal i inactiveaz monoaminele preluate din diet (tiramina). MAO se regsete sub 2 izoforme: MAO-A care oxideaz preferenial serotonina, noradrenalina i dopamina; MAO-B care oxideaz preferenial dopamina. COMT este o enzim extracelular responsabil de inactivarea monoaminelor dar rolul su este mai redus la nivelul SNC comparativ cu rolul su n periferie.

RECEPTORII SEROTONINERGICI

Exist 7 tipuri de receptori serotoninergici notai: 5-HT1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 . 5-HT1 sunt cuplai cu proteine Gi i exist mai multe subtipuri. 5-HT2 sunt cuplai cu proteine Gq i exist 3 subtipuri. 5-HT3 canale ionice ligand dependente. 5-HT4, 6, 7 cuplai cu proteine Gs Receptorii serotoninergici presinaptici sunt de tip 5-HT1B i 5-HT1A i au rolul de reglare a neurotransmisiei serotoninergice. Ceilali receptori serotoninergici sunt exprimai de obicei la nivelul postsinaptic dar i la nivelul corpului neuronal al neuronilor din nucleii rafeului. Diferitele tipuri de receptori serotoninergici sunt exprimate n proporii diferite n zonele de proiecie ale neuronilor serotoninergici: de ex. 5-HT2A se gsesc n proporie mare n cortexul cerebral, 5-HT1A predomin la nivelul sistemului limbic.

7 / 20

IPOTEZA AMINIC A DEPRESIEI

Primele observaii privind procesele fiziopatologice ale depresiei au fost realizate n 1940-1950 cnd s-a constatat c imipramina, iproniazida i rezerpina influeneaz semnificativ dispoziia pacientului (ameliorarea sau accentuarea simptomelor de depresie). Primul medicament studiat a fost imipramina care iniial a fost dezvoltat ca sedativ-hipnotic dar care s-a dovedit ineficient ca sedativ. n timpul studiilor privind efectul antipsihotic al imipraminei s-a observat c aceasta avea n schimb un puternic efect antidepresiv. Ulterior s-a dovedit c imipramina inhib preferenial transportorul serotoninei (SERT) iar metabolitul ei (desipramina) inhib trasportorul noradrenalinei (NET). Astfel, imipramina determin o cretere a concentraiei extracelulare a serotoninei i noradrenalinei i a activitii acestor neurotransmitori asupra receptorilor postsinaptici corespunztori. n 1951 s-a demonstrat c iproniazida utilizat ca antituberculos prezint proprieti antidepresive prin inhibarea MAO ceea ce reduce degradarea 5-HT, NA i a dopaminei cu creterea recaptrii acestor monoamine n veziculele de depozit i ulterior favorizarea exocitozei cu eliberare crescut a acestor neurotransmitori. n 1950 s-a constatat c rezerpina utilizat ca antihipertensiv determin ca reacie advers depresia la 10-15% din pacienii tratai. Rezerpina blocheaz VMAT responsabil de introducerea monoaminelor n veziculele de depozit. Serotonina, noradrenalina i dopamina se acumuleaz n citoplasm i sunt degradate de MAO. Reducerea eliberrii de monoamine este considerat responsabil de depresia determinat de rezerpin.

Aceste observaii au dus la formularea teoriei monoaminice a depresiei care susine c depresia este rezultatul unei reduceri neurotransmisiei serotoninergice i adrenergice astfel nct un medicament antidepresiv pentru a fi eficace trebuie s creasc / mbunteasc aceast neurotransmisie.

8 / 20

9 / 20

Limitele teoriei monoaminice Dei toate antidepresivele ajung la locul aciunii farmacodinamice foarte repede i acioneaz imediat, efectul antidepresiv nu este observat dect dup cel puin 2-3 sptmni de tratament. De asemenea, rezerpina reduce imediat neurotransmisia serotoninergic i noradrenergic dar simptomele de depresie apar dup sptmni de tratament. Instalarea lent a efectului antidepresiv este principalul motiv pentru care se consider c teoria monoaminic a depresiei este incomplet / insuficient. n plus s-au observat diferene de reactivitate a pacienilor: unii pacieni rspund la antidepresive care cresc disponivbilul de serotonin dar nu i la cele care influeneaz disponibilul de noradrenalin, n timp ce ali pacieni rspund foarte bine la antidepresivele ce cresc neurotransmisia noradrenergic dar foarte puin la cele care cresc neurotransmisia serotoninergic. n general se consider c orice antidepresiv este eficace la aproximativ 70% din pacieni iar studiile populaionale arat c nu exist diferene semnificative ntre eficacitatea antidepresivelor care influeneaz predominant sistemul serotoninei i cele care afecteaz mai mult neurotransmisia noradrenergic. Latena de instalare a efectului antidepresiv reflect modificrile mecanismelor de autoreglare ce afecteaz neuronii presinaptici sau la nivelul circuitelor postsinaptice. Tratamentul acut cu antidepresive determin o scdere a impulsurilor descrcate de neuronii din locus coeruleus i nucleii rafeului datorit inhibiiei ce apare prin autoreceptorii presinaptici 5-HT1A i alfa-2. Acest proces determin scderea sintezei i a eliberrii 5-HT i NE ceea ce ar explica accentuarea iniial a simptomelor de depresie i intensificarea gndurilor suicidare cu o frecven crescut a suicidului la iniierea tratamentului cu antidepresive. Tratamentul cronic determin down-reglarea i desensibilizarea gradual a autoreceptorilor cu creterea neurotransmisiei. Modificarea sensibilitii

autoreceptorilor se produce n cteva sptmni fiind concordant cu latena de apariie a efectului antidepresiv.
Studiile pe animale de laborator au artat c iniial antidepresivul reduce recaptarea serotoninei. Creterea nivelului de serotonin activeaz autoreceptorii 5-HT1A cu reducerea descrcrii de impulsuri nervoase. Desensibilizarea acestor receptori va duce ulterior la creterea eliberrii de serotonin. Receptorii 5-HT1B (a cror stimulare determin reducerea eliberrii de serotonin) sufer de asemenea fenomenul de desensibilizare. Aceste evenimente sunt iniiate de inhibarea sistemului de recaptare a serotoninei care va duce intr-un final la potentarea

10 / 20

neurotransmisiei serotoninergice centrale. Desfurarea acestui proces este concordant cu latena necesar instalrii efectului antidepresiv.

IPOTEZA NEUROTROFIC A DEPRESIEI

Modificrile factorilor trofici BDNF i a hormonilor joac un rol important n fiziopatologia depresiei majore. CREB - cAMP response element-binding (protein); BDNF, brain-derived neurotrophic factor.

Exist dovezi substaniale care arat c BDNF (brain-derived neurotrophic factor) are un rol foarte important n plasticitatea neuronal i neurogenez. Astfel depresia este asociat cu pierderea suportului neurotrofic i c medicamentele antidepresive determin o cretere a neurogenezei i a conectivitii sinaptice la nivelul SNC hippocampus. BDNF

11 / 20

influeneaz supravieuirea neuronal i stimuleaz creterea neuronal prin activarea receptorului B al tirozin kinazei la nivel neuronal i glial. Studiile realizate pe animale de laborator i om au artat c stressul i durerea determin o reducere a nivelului BDNF cu reducerea suportului neurotrofic i modificri structurale atrofice la nivelul hippocampusului, cortexului frontal i cortexul cingulat anterior. Hippocampul este implicat n memoria contextual i n reglarea activitii axului hipotalamic-hipofizo-adrenal. Cortexul cingulat anterior este implicat n integrarea stimulilor emoionali i n atenie, n timp ce cortexul frontal orbital medial este implicat n memorie, nvare i emoii. Unele studii imagistice au artat c depresia major este asociat cu o reducere de 5-10% a volumului hipocampului. Depresia i stressul cronic au fost de asemenea asociate cu o reducere a volumului cortexului cingulat anterior i frontal orbital medial. De asemenea reducerea volumului hippocampic se coreleaz cu durata depresiei netratate. Alte dovezi privind implicarea BDNF n fiziopatologia depresiei provin de la efectele BDNF asupra reglrii emoiilor. Infuzia de BDNF la nivelul hippocampusului i ventriculilor laterali ai roztoarelor a avut efect antidepresiv n modelele experimentale de depresie. n plus cele mai multe antidepresive administrate cronic (nu acut) vor determina o cretere a BDNF care este asociat cu neurogenez la nivel hippocampic. Terapie electroconvulsiv determin de asemenea o cretere semnificativ a nivelului BDBF cu promovarea neurogenezei n modele experimentale realizate pe animale de laborator. Studiile pe om susin ipoteza neurotrofic depresia se asociaz cu reducerea nivelului BDNF n LCR precum i cu o reducere a tirozin-kinazei. Administrarea de antidepresive a determinat i la om o cretere a BDNF iar la unii pacieni chiar s-a observat creterea volumului hippocampic dup tratamentul antidepresiv. Exist unele studii care contrazic ipoteza neurotrofic studiile realizate pe oarecii BDNF knock-out nu au demonstrat c aceti oareci ar prezenta o intensificare a comportamentului anxios sau depresiv aa cum ar fi fost de ateptat n cazul deficienei de BDNF. Alte studii au artat c stressul social crete BDNF. Rezultatele contradictorii privind ale studiilor privind ipoteza neurotrofic se pot datora polimorfismului BDNF. Mutaiile genei BDNF au fost asociate cu comportament anxios i depresiv la animalul de laborator. Ipoteza neurotrofic este n continuare foarte studiat mai ales pentru posibile noi metode de tratament.

12 / 20

MEDICAMENTELE ANTIDEPRESIVE
Medicamentele antidepresive cresc disponibilul unor neurotransmitori n fanta sinaptic, cum ar fi serotonina, noradrenalina sau dopamina: fie prin mpiedicarea recaptrii acestora fie prin mpiedicarea metabolizrii lor. De asemenea, n funcie de preparat, antidepresivele blocheaz uneori receptori colinergici de tip muscarinic, receptori alfa-adrenergici sau histaminergici. La ora actual se apreciaz c creterea disponibilului de noradrenalin i serotonin n fanta sinaptic este responsabil de efectul antidepresiv. *** n sprijinul acestei teorii vine i faptul c rezerpina, medicament care epuizeaz depozitele de noradrenalin i dopamin, cu scderea consecutiv a disponibilului neurotransmitorilor respectivi, produce stri depresive ca reacii adverse. O problem delicat n interpretarea acestei teorii const n faptul c disponibilul de noradrenalin i serotonin crete n sinapse dup primele administrri, pe cnd efectul antidepresiv se instaleaz dup 2-3 sptmni de tratament. Farmacocinetica medicamentelor antidepresive (liposolubile pentru a ajunge n SNC): se absorb n general bine din tubul digestiv. Absorbia bun i latena mare a efectului antidepresiv fac s nu fie interesant administrarea injectabil astfel nct aceste medicamente se administreaz practic numai pe cale oral. Legarea de proteinele plasmatice se face n proporie mare, de cca. 90%, iar distribuia este n general larg. Eliminarea din organism se face predominant prin metabolizare hepatic rezultnd de regul compui inactivi din punct de vedere biologic. Exist ns i situaii de metabolii activi. Timpul de njumtire este n general lung de 20-80 de ore, ceea ce permite o administrare unic pe 24 de ore. n mod obinuit ns aceste medicamente se administreaz n doze relativ mari la nceputul tratamentului, cel mai adesea n 3 prize pe 24 de ore, iar ulterior, dup atingerea obiectivului terapeutic, aceste doze se scad la aproximativ o treime, doz care se administreaz o dat pe zi.

13 / 20

Indicaia terapeutic principal depresia endogen i depresia din psihoza maniaco-depresiv

n depresia reactiv se prefer de obicei medicamentele anxiolitice sau medicamentele sedative care prezint mai puine reacii adverse. Eficacitatea este n jur de 70-80% din bolnavii tratai, iar bolnavii care nu rspund la tratamentul cu medicamente antidepresive sunt supui unei terapii electroconvulsivante. n afar de depresie exist ns i o serie de alte indicaii i utilizri ale medicamentelor antidepresive: fobiile de orice fel, inclusiv fobia de coal a copiilor hiperactivi cu rezultate slabe la nvtur. tratamentul enurezisului nocturn, mecanismul prin care se produce acest efect nefiind precizat. dureri cronice, probabil cele n care este implicat mult o component afectiv. tratamentul cenestopatiilor i al bolilor psihosomatice. Este posibil ca unele cenestopatii s fie n fapt stri de depresie mascat, care nu se manifest prin deteriorarea strii afective, ci printr-o suferin a unui organ n lipsa leziunilor organice. n ceea ce privete bolile psihosomatice este cunoscut rolul factorului psihic n ntreinerea unor astfel de boli i nlturarea suferinei depresive poate contribui la ameliorarea bolii.

Clasificarea antidepresivelor se realizeaz n funcie de mecanismul lor de aciune. 1. antidepresive triciclice 2. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei SSRIs (selective serotonine re-uptake inhibitor) 3. antidepresive inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei i

noradrenalinei SNRIs (serotonine noradrenaline re-uptake inhibitor) 4. antidepresive atipice 5. antidepresive inhibitoare ale monoaminoxidazei (IMAO).

1. Antidepresivele triciclice (ADT), numite astfel dup structura lor chimic, sunt primele introduse n terapeutic. Prototipul clasei este imipramina. Ele acioneaz prin inhibarea recaptrii noradrenalinei i serotoninei. Eficacitatea lor clinic a fost clar demonstrat. 14 / 20

Din punct de vedere al strii de vigilen ADT-urile sunt: de tip sedativ - amitriptilina, trimipramina i doxepina - care produc sedare i efecte anxiolitice de tip psihoton, cum sunt protriptilina, fenoxetina, amfebupramona, producnd creterea strii de vigilen, uneori chiar anxietate. n prezent, ADT-urile sunt folosite n depresia care nu rspunde la SSRIs sau SNRIs. Se utilizeaz mai puin datorit multiplelor reacii adverse care rezult din blocarea receptorilor muscarinici i adrenergici. Se mai utilizeaz pentru tratamentul: unor anumite tipuri de durere enurezis n unele forme de insomnie migrene severe sindrom de oboseal cronic. Sunt cele mai ieftine antidepresive astfel nct n cazul pacienilor cu venituri mici se administreaz un ADT dar frecvent acesta determin reacii adverse care impun utilizarea unui SSRI sau SNRI. Eficacitatea lor este practic maxim pentru grupa terapeutic din care fac parte (7080% din bolnavii cu depresie endogen). n caz de eec terapeutic la bolnavii cu depresie endogen sau la cei cu depresie n cadrul psihozei maniaco-depresive se apeleaz de regul la tratament electroconvulsivant. n depresiile anxiogene se prefer antidepresivele de tip sedativ care au i efect anxiolitic. Dac se utilizeaz antidepresive psihotone, n general mai bine suportate din punct de vedere al strii de vigilen, de obicei se asociaz medicamente anxiolitice pentru a contracara proprietile anxiogene ale acestui tip de antidepresive. Medicamentele se administreaz obinuit n doze progresiv cresctoare timp de 2-3 zile, pn la doza de atac care este n general n jur de 150-250 mg pe zi, repartizate n 2-3 prize. Dup 2-3 sptmni de tratament, odat cu ameliorarea strii bolnavului, se poate trece la doza de ntreinere care este 1/3 1/4 din doza de ntreinere ntr-o singur priz pe zi. Reaciile adverse ale ADT rezult din aciunea blocant a acestor medicamente asupra receptorilor alfa-1, muscarinici i histaminergici H1. 1. sedarea este determinat de blocarea receptorilo H1 i alfa-1 centrali de ex. amitriptilina determin sedare intens. Sedarea poate fi util n cazul unor pacieni dar de obicei este considerat reacie advers deoarece interfer activitatea zilnic a pacientului. 15 / 20

2. efectele antimuscarinice uscciunea gurii, constipaie, retenie urinar, tulburri de vedere; datorit aciunii antimuscarinice sunt contraindicate la pacienii cu glaucom sau adenom de prostat. 3. tremor i intensificarea sudoraiei mecanism neclar 4. hipotensiune ortostatic prin blocarea alfa-1 5. convulsii pot determina convulsii n absena antecedentelor de epilepsie / convulsii 6. cardiotoxicitate cele mai multe ADT-uri reduc contractilitatea miocardic. n doze mari pot produce tahicardie i aritmii severe datorit blocrii receptorilor muscarinici i suprastimulrii noradrenergice. De asemenea, ADT-urile acioneaz asupra canalelor de sodiu n mod asemntor cu chinidina astfel nct supradozajul cu ADT (alungesc intervalul Q-T) va determina scderea conducerii AV cu BAV gr. I i blocuri de ramur. Obligatoriu se face un EKG pacientului nainte de nceperea tratamentului cu ADT pentru a se identifica o posibil aritmie cardiac preexistent. 7. cretere ponderal stimuleaz apetitul prin receptorii H1 8. favorizeaz hiponatremia care se manifest prin ameeli, confuzie, convulsii prin reducerea secreie de ADH. 9. sindrom de abstinen oprirea ADT dup tratament cronic se realizeaz progresiv prin reducerea treptat a dozelor. Oprirea brusc a tratamentului determin agitaie, cefalee, tulburri gastrointestinale. 10. interaciuni medicamentoase nu se asociaz cu alcool deoarece determin deprimare marcat a SNC. Nu se asociaz cu IMAO deoarece determin cretere exagerat a nivelului serotoninei mai ales n condiiile asocierii cu un IMAO hipertermie, rigiditate muscular, mioclonii, fluctuaii rapide a statusului mental i a semnelor vitale.

2. Antidepresivele inhibitoare specifice ale recaptrii serotoninei SSRIs inhib n mod specific recaptarea serotoninei, fr s inhibe recaptarea noradrenalinei, i de obicei fr s aib efecte antimuscarinice sau alfaadrenoliotice: fluoxetina (Prozac), setralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopramul, trazodona. Eficacitatea acestor medicamente n tratamentul depresiei endogene este comparabil cu a medicamentelor antidepresive triciclice. Exist unele studii clinice care 16 / 20

sugereaz c aceste medicamente ar putea fi mai eficace dect antidepresivele triciclice n tratamentul fobiilor sociale, ns aceste studii trebuiesc confirmate. Neinfluennd ns neurotransmisia adrenergic i dopaminergic, aceste medicamente sunt mult mai bine suportate de bolnav i prezint mult mai puine reacii adverse comparativ cu antidepresivele triciclice. Avnd n vedere c sunt n general medicamente mult mai scumpe dect antidepresivele triciclice ele se utilizeaz de obicei atunci cnd medicamentele antidepresive triciclice nu pot fi suportate din cauza reaciilor adverse. Nu prezint cardiotoxicitate i nu blocheaz receptorii muscarinici, H1 sau alfa-1 => SSRI sunt mult mai bine suportate comparativ cu ADT-urile. Reacii adverse ale SSRI: 1. grea, dureri abdominale, diaree / constipaie 2. insomnie, agitaie 3. rash tegumentar 4. hiponatremie 5. disfuncii sexuale 6. sindromul serotoninei cretere exagerat a nivelului serotoninei mai ales n condiiile asocierii cu un IMAO hipertermie, rigiditate muscular, mioclonii, fluctuaii rapide a statusului mental i a semnelor vitale. 7. sindrom de abstinen oprirea SSRI dup tratament cronic se realizeaz progresiv prin reducerea treptat a dozelor. Oprirea brusc a tratamentului determin agitaie, cefalee, tulburri gastrointestinale i o cretere a incidenei suicidului. Att ADT ct i SSRI pot precipita episoadele de manie la pacienii cu tulburare bipolar.

3.

Antidepresive

inhibitoare

specifice

ale

recaptrii

serotoninei

noradrenalinei SNRIs Sunt reprezentate de venlafaxin i duloxetin. La doze mici venlafaxina se comport ca un SSRI dar la doze mari inhib i recaptarea noradrenalinei. Duloxetin inhib specific transportul serotoninei i noradrenalinei. Sunt foarte asemntoare cu ADT cu excepia aciunii antagoniste asupra receptorilor muscarnici, alfa-1 i histaminici H1 ceea ce mbuntete semnificativ profilul de siguran al acestei clase.

17 / 20

4. Antidepresivele atipice sunt o serie de medicamete care au efect antidepresiv comparabil cu al celorlalte medicamente antidepresive, dar spre deosebire de antidepresivele triciclice, prezint foarte puine reacii adverse de tip simpatomimetic (tahicardie, aritmii) sau parasimpatolitice, iar mecanismul lor de aciune este necunoscut i n orice caz nu implic nhibarea recaptrii neurotransmitorilor din fanta sinaptic. 1. Mianserina este un antidepresiv care prezint efecte antidepresive ce se instaleaz foarte repede comparativ cu antidepresivele clasice, dup numai 2-3 zile de tratament, i care nu inhib recaptarea nici unui

neurotransmitor. Este posibil ca efectul antidepresiv al mianserinei s fie datorat blocrii receptorilor alfa2-presinaptici cu facilitarea transmisiei sinaptice, oarecum asemntor cu rezultatul final al administrrii de inhibitoare ale recaptorii noradrenalinei, dac se accept teoria conform creia efectul depresiv al medicamentelor care inhib recaptarea

noradrenalinei este datorat n ultim instan scderii numrului de receptori alfa2-adrenergici presinaptici. 2. Un alt medicament din aceeai categorie este nafazodona, medicament care inhib receptorii serotoninergici presinaptici de tip 5-HT1A. Efectul su antidepresiv ar putea fi datorat unui mecanism oarecum asemntor mianserinei noradrenalina. dar implicnd neurotransmitorul serotonin, nu

5. Antidepresivele IMAO sunt medicamente care inhib cea de-a doua cale de eliminare a neurotransmitorilor noradrenalin, dopamin i serotonin din fanta sinaptic, metabolizarea acestora de ctre monoaminoxidaze (MAO). Efectul lor antidepresiv este probabil de aceeai intensitate cu al antidepresivelor triciclice i se instaleaz cu aceeai laten de 2-3 sptmni ca i n cazul antidepresivelor triciclice. Aceasta ne face s putem aprecia c i n cazul antidepresivelor IMAO efectul antidepresiv este datorat creterii disponibilului de neurotransmitor n fanta sinaptic cu producerea de modificri adaptative n sensul scderii numrului de receptori presinaptici i facilitarea transmisiei sinaptice. Fenelzina i tranilcipromina inhib ireversibil i nespecific MAO. Aceste medicamente inhib monoaminoxidazele n general, nu numai pe cele din terminaiile neuronale. Inhib, spre exemplu, inclusiv monoaminoxidazele hepatice mpiedicnd n acest fel metabolizarea unor substane endogene sau exogene. Creterea 18 / 20

disponibilului monoaminelor n organism sub influena acestor medicamente face ca reaciile adverse ale acestor medicamente s fie mai frecvente dect n cazul antidepresivelor triciclice: hipotensiune arterial, mai ales la vrstnici, sau, dimpotriv, crize hipertensive afectare hepatic polinevrite agitaie, hiperreflexie, delir, convulsii.

n prezena lor tiramina, un aminoacid care este un simpatomimetic indirect care determin eliberarea de catecolamine n fantele sinaptice, poate determina crize severe de hipertensiune arterial toxicitate tiraminic. Tiramina se gsete ntr-o serie de alimente cum sunt brnzeturile fermentate, berea, vinul rou, carnea procesat, etc. Bolnavii sub tratament cu antidepresive IMAO trebuie sftuii s nu consume astfel de alimente. Au fost descrise 2 tipuri de monoaminoxidaz, o monoaminoxidaz numit MAO A specific pentru serotonin, noradrenalin i o monoaminoxidaz B (MAO B) specific pentru dopamin. n ultima vreme au aprut medicamente inhibitoare specifice pentru una sau alta din cele dou monoaminoxidaze. Medicamentele inhibitoare specifice pentru monoaminoxidaza A cum sunt clorgilina i moclobemida au efect antidepresiv, fiind ns mult mai bine suportate dect inhibitoarele nespecifice de monoaminoxidaz fenelzina i tranilcipromina. Inhibitoarele specifice de MAO B, cum este selegilina, se folosesc n principal ca antiparkinsoniene, nu ca antidepresive. Antidepresivele IMAO au probabil aceeai eficacitate ca i antidepresivele triciclice dar n principiu sunt mult mai greu suportate de bolnav. Din aceste considerente aceste medicamente se utilizeaz de obicei pentru aceleai indicaii ca i antidepresivele triciclice, dar numai la bolnavii la care antidepresivele triciclice nu au avut efect i care au n acelai timp contraindicaii pentru terapia electroconvulsivant.

19 / 20

http://pneupnurse.tumblr.com

20 / 20