DIAGNOSTICUL POZITIV AL GLOMERULOPATIILOR Glomerulopatii clinice majore - sindromul nefritic acut, - glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP), - glomerulonefrita cronic,

- sindromul nefrotic i - anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar (hematurie, proteinurie) DEFINITIE Sindromul nefritic acut este expresia clinic a inflamaiei glomerulare acute, n forma sa cea mai grav . Debutul brusc (zile-sptmni), frecvent cu insuficien renal acut i oligurie (< 400 ml urin/zi) clinico-biologic : proteinurie, hematurie, edeme, HTA. Afectarea renala este bilaterala si simetrica CLASIFICARE I. GN acute - difuze: - poststreptococice, - infectioase nestrept., - virale - toxic-alergice. - focale si segmentare II. GN subacute III. GN cronice: - primitive - secundare CLASIFICARE Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin apariia rapid a semnelor de suferin renal, la un subiect indemn de orice suferin renal. Sindromul nefritic acut este remarcabil prin bruscheea sa i adesea prin caracterul sau rapid rezolu tiv. Sindromul nefritic acut poate fi tipic sau atipic. Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci- sau monosimptomatice; forme cu IRA oligoanuric; forme total asimptomatice . Sindromul nefritic cronic mult vreme evolueaz cu poliurie, hematuria este mai puin pregnant, cilindrii granuloi sunt mai frecveni, edemele sunt prezente doar n puseele acute, iar HTA este mult mai frecvent. ETIOLOGIE GN pot fi: - boli primare - boli secundare - boli ereditare- sdr. Alport markeri serologici - nivelul C3 seric, - titrul anticorpilor anti-MBG i - anticorpii citoplasmici antineutrofilici (ANCA). GN SECUNDARE GN SECUNDARE 1)Factori infectiosi: a) streptococul beta-hemolitic, cel mai frecvent grup A, tipurile nefritigene, cu rol cert in GNADPS; b) alte bacterii: - Staphylococcus aureus, epidermidis - Pneumococ - sifilis, leptospiroza - Salmonella typhi - bacterii implicate in meningite, abcese viscerale. c) virusuri: - virusul hepatic B - virusul gripal, adenovirusuri - virusul Ebstein-Barr, virusul citomegalic - virusul rujeolic, virusul urlian - virusul Echo, virusul Cocsackie d) rickettsii: Rickettsia prowazekii; e) paraziti: - Plasmodium malariae (malarie); -Toxoplasma gondii (Toxoplasmoza); - filaria, schistosoma. GN SECUNDARE 2) Intoxicatii cu: metale grele, insecticide, fungicide, penicilamina, saruri de aur, anticoagulante, citostatice, antibiotice. Stari de hipersensibilizare, alergie: vaccinoterapie, seroterapie. 3) Boli metabolice: - diabet zaharat; - amiloidoza. 4) Boli de sistem: - LES; - PAN; - PR

- sclerodermie; - dermatomiozita. 5) Neoplazii: - neoplasm pulmonar, de san, de colon; - limfoame. GN SECUNDARE 6) Boli cardiovasculare: - tromboza venelor renale; - pericardita constrictiva; - ICC; - boli congenitale cardiace. 7) Boli genetice (frecvent asociate cu determinari extrarenale): sindrom Alport; sindrom Fanconi; sindrom nefrotic congenital. 8) Graviditatea, mai ales in sarcina patologica. 9) Alte cauze: - stenoza de artera renala; - jejunoileita; - mixedem. PATOGENIA GN I. mecanisme imunologice a. prin anticorpi anti-MBG, reactie de hipersensibilitate de tip II; depozite liniare, continue de IgG b. prin complexe imune circulante, reactie de hipersensibilitate tip III; depozite granulare, discontinue de Ig - complexele imune circulante sunt preformate in circulatie apoi retinute in glomeruli (GNAD poststreptococica, GN cronice, GN din LED, crioglobulinemii); - complexele imune se formeaza "in situ" (adica in glomeruli), antigenele exogene fiind "plantate" in mezangiu (n GN din purpura reumatoida, GN cu IgA). II. mecanisme neimunologice, incomplet cunoscute. PATOGENIA GN Mecanisme imunologice intermediare, pot interveni succesiv sau simultan, in ambele tipuri de reactii imune: 1) activarea complementului seric; eliberarea de subst. biologic active care au actiune: - proinflamatorie cu cresterea permeabilitatii glomerulare (anafilatoxine, factorul XII); - de stimulare a fagocitozei; - de liza celulara si declansarea fenomenelor de coagulare; - de solubilizare a complexelor imune pe care le fixeaza. Formarea complexului C5b2a = MAC (membrane attack complex) 2) activarea PMN si limfocitelor; 3) activarea trombocitelor; 4) eliberarea de amine vasoactive, kinine; 5) fenomenul de coagulare intraglomerulara. MORFOPATOLOGIE exudatia : extravazarea proteine (mai ales a fibrinei) si leucocite - proliferarea: celulelor mezangiale, endoteliale si/sau epiteliale cu hipercelularitate glomerulara; - proliferare endocapilara= cel. mezangiale si endoteliale; - proliferare extracapilara= celule capsulare - parietale; - necroza fibrinoida - alterare grava, ireversibila a capilarelor glomerulare; ansele capilare necrozate se trombozeaza frecvent. - depunerea de substante (imunoglobuline, fibrina, fibrinogen, amiloid, glicoproteine), depozitele pot fi: intramembranare, extramembranare (subepiteliale), endo-membranare (subendoteliale), dar si in mezangiu. leziunile membranei bazale : - ingrosarea uniforma/neregulata; clivarea; ruperea acesteia. hialinoza glomerulului =depunerea de material hialin in diverse structuri glomerulare. - fibroza si scleroza =forme variate de proliferare conjunctiva. SEMIOLOGIE Semne de leziune glomerular Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn); Hematurie superioar leucocituriei, cu hematii dismorfe i cilindri hematici (semn patognomonic); HTA; Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau fa, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale, pufos, nedureros, fiind determinat de retenia hiperosmolar de sodiu i ap. Insuficiena renal este constant, fie minim, cu o discret diminuare a clearance-ului creatininei, fie major, cu oligurie. CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE UNUI SINDROM NEFRITIC Sindromul nefritic poate fi descoperit n cinci circumstane: 1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i hematurie microscopic la examenul de urin i HTA, prin msurarea PA; 2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele, hematuria macroscopic; 3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie, insuficien cardiac, encefalopatia hipertensiv; 4. Prezena unor manifestri care atest existena unei IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a bolii; 5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor boli generale sau metabolice: diabet zaharat, amiloidoza, LED.

GLOMERULONEFRITA ACUTA POSTSTREPTOCOCIC (GNAPS) apare n medie dup 10 zile de la o faringit sau la 2 sptmni de la o infecie cutanat (impetigo) cu o tulpin nefritigen din grupul A al streptococului -hemolitic (tipurile M l, 2,4,12,18,25,49,55,57 si 60). Este prototipul GN postinfecioase PATOGENIE 1. Ag streptococici circulanti - au rol de antigen plantat si induc formarea in situ de complexe imune, care activeaza complementul. 2. Autoimunitatea- Streptococii elibereaza neuroaminidaza -> desializeaza IgG -> molecule cationice de IgG fixate pe glomeruli prin interactiuni de sarcina electrica -> genereaza raspuns anti IgG -> depozite anti IgG fixate la IgG atasate anterior. 3. Reactie ncrucisata Ac fata de Ag streptococici reactioneaza ncrucisat cu Ag glomerulari 4. Depunerea de CIC, dovedita de titrul crescut al CIC n ser (totusi, exista tot mai multe dovezi pentru formarea in situ a reactiei Ag-Ac). 5. Imunitatea celulara - demonstrata de infiltratul limfocitar cu Ly CD4+ si monocite n interstitiu n fazele precoce. MANIFESTARI CLINICE Triada diagnostic cuprinde: 1. sindromul urinar- hematurie macro- scopic (urina roie sau fumurie"), - Hematurie (E.dismorfe+ cilindri) - Proteinurie- 1,5-3,5 g/d - Oligurie (GFR, Cr, BUN) 2. sindromul edematos- edeme renale 3. sindromul cardio-vascular HTA cu valori moderate sistolo-diastolice. EXPLORRI PARACLINICE Examen de urin: -produi de degradare ai fibrinei i fibrinopeptide apar n urin doar n faza iniiala a bolii -proteinuria neselectiva, 0,5 3 g/24 ore, functie de severitatea si natura leziunilor -sindrom nefrotic rar 5% -hematuria micro sau macroscopica; originea glomerulara este atestata de prezenta de hematii dismorfice, alterate, si de cilindrii hematici -densitatea urinar este normala; nu permite diferentierea dect de necroza tubular acut, nu i de acutizrile GNC. -natriureza si calciuria sunt scazute EXPLORRI PARACLINICE Examenul sngelui ureea rel. crescuta < 100 mg/dl-cresteri mai mari n formele anurice > 24 ore sau febrile creatinina normala sau moderat crescuta ; (88-177nmol/l sau 1-2 mg/dl). endotelina si factorul natriuretic atrial crescute n faza initiala anemie moderata normocroma, normocitara, secundara hemodilutiei reactanti de faza acuta VSH (80 100 mm/h); Proteina C reactiva (crestere precoce, marker sensibil pentru infectia streptococica); fibrinogen si a1 antitripsina crescute EXPLORRI PARACLINICE Teste serologice confirma infectia streptococica recent prin prezena Ac mpotriva Ag streptococice(90%): - ASLO > 400u Todd, titrul maxim n 3 5 sptmni de la infecie; persist crescut pna la 3 luni de la episodul infecios. - Ac antiendostreptozina crescui pe o perioad > de 12 luni ; ), anti-nicotinil adenin dinucleo-tidaza (ANAD-az), sau antihialuronidaza (AH-aza), anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B), antistreptokinaza (ASK-aza ). - Ac anti proteine M - specificitate de tip, dau imunitate specifica; detectai la 4 saptamni dupa infectie, persista ani de zile. n faza activa a bolii activitatea C seric si fractiunile C3 i CH50 sunt sczute si sunt markeri biologici importanti. Persistena hipocomplementemiei peste 8 sptmni este neobinuit i impune cercetarea unui focar infecios latent sau reconsiderarea diagnosticului (de regula GNRP) - Hipergamaglobulinemie 75- 80% - Cresterea crioglobuline, FR +(30-40%),Ac anticolagen IV si CIC- 75% EXPLORRI PARACLINICE Examene microbiologice atestarea infectiei streptococice prin prelevari faringiene si cutanate. Punctie biopsie renala (PBR)- indicaii : - complement seric normal n faza acuta - complement seric scazut la debut care ramne scazut dupa 2 luni (nefrita lupica sau membranoproliferativa ? ) - persistenta HTA si proteinurie > 3 g/zi dupa 3 4 saptamni Prin microscopie imunofluorescent - depozite granulare difuze ale IgG i C3 ( aspect de cer nstelat). Depunerea extensiv a depozitelor de imunoglobuline n peretele capilarelor glomerulare (aspect de ghirland") = prognostic mai rezervat. GNADPS- schema modificari APSGN- MO APSGN- IF

RPGN RPGN- MO RPGN-PAS DIAGNOSTICUL POZITIV Diagnosticul pozitiv se pune pe: I. criterii clinico-biologice: 1. absenta unei nefropatii APP 2. antecedente recente de infectie streptococica 3. debut acut cu sindrom nefritic acut 4. ASLO crescut; Complement seric scazut 5. Scaderea RFG 6. Absenta unei boli generale II. Criterii histopatologice: 1. proliferare endoteliala si mezangiala difuza 2. polinucleare in lumenul capilar si mezangiale 3. prezenta de humps-uri. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1. GNDAc nestreptococica: absenta APP si stigmate de infectie streptococica, prezenta unei alte infectii, vaccinare sau seroterapie n antecedentele recente. 2. Pielonefrita acuta: stare toxico-septica, leucociturie cu cilindrii leucocitari; absenta hematuriei, HTA, edemelor; uroculturi pozitive 3. Necroza tubular acut: antecedente de hipovolemie prelungit, densitate urinar sczut, absena edemelor, hematuriei, HTA 4. Nefropatia tubulonterstitial acut: APP semnificative (ingestie de medicamente,etc), densitate urinar sczut, absena edemelor, hematuriei, HTA 5. GNC acutizat: acutizarea se produce intrainfecios; PBR diminuarea rinichilor, valori crescute ale reteniei azotate, exagerat de mari n comparaie cu debutul recent. 6. GNA din boli generale: LES, vasculite sistemice, purpura Henoch-Schonlein EVOLUIE Evoluia GNADPS este variabil, descriindu-se 3 ci evolutive: 1) Vindecarea complet - 80-90% ; criterii: a. clinic - absenta sindroamelor din GNA b. morfologic - disparitia leziunilor histologice dupa un an. c. biologic - normalizarea sindromului urinar d. functional - Clearance creatinina normal. 2) Remisiune partiala- Vindecarea cu defecte (9%): hematurii reziduale, proteinurii reziduale, tulburri de concentrare, cilindrurie (dup 1- 6 ani). 3) Cronic evolutiva spre GN cronic- IRC (1%) Exitusul poate surveni EXTREM DE RAR in faza iniial prin: - IRA - EPA - edem sau hemoragie cerebral - infecie intercurent.

Glomerular Diseases : Fate COMPLICATII 1. IRA - complicaie grav 2. Insuficiena cardiac 3. EPA 4. Hemoragia cerebral (mai des la varstnici) 5. Eclampsia 6. Infecii: pneumonii, bronhopneumonii, septicemii, infecii urinare, cutanate TRATAMENT I. Tratamentul profilactic cuprinde: - profilaxia bolii prin: tratarea precoce i corectarea infeciilor streptococice cu: Penicilina G timp de 10 -14 zile, claritromicina 1g/zi sau eritromicina 2g/zi. asanarea chirurgicala sub protectie de antibiotice a infeciilor de focar - profilaxia recderilor TRATAMENT -Spitalizarea este obligatorie in :

- anasarca, EPA, pneumonie - oligo-anurie - HTA mare , encefalopatie - uree sanguina > 50 mg%, Cl creatinina < 60 ml/min. - Repausul la pat / - Regimul hiposodat si/sau hipoproteic - Tratamentul etiologic al GNAPS :Penicilina G 400.000 - 600.000 U /4 ore, 10-14 zile; reactii alergice - Macrolide. - Asanarea chirurgical a focarelor de infecie . Amigdalectomia i profilaxia cu preparate retard de penicilin - rezultate ??? - Tratamentul patogenic :heparina cu actiune antiinflamatoare, anticoagulanta, anticomplementara ?! ; heparina sodic 5000-10.000 UI la 4-6 h; heparina fractionata /12 h s.c. - persistenta proteinuriei la 3- 4 luni de la debutul GN (+/- SN), corticoizi asociati cu imunosupresoare, numai la pacientii cu GN crescentica.