Remodelarea cardiaca.

Consecinte fiziopatologice

Capitolul I DEFINITII

I. CONCEPTUL DE REMODELARE CARDIACA

GENERALITATI Notiunea de remodelare se refera la o modifi are a !olumului si"sau a peretilor #$rosime% ontur& a!itatilor ardia e #de re$ula !entri ulul stan$&% pre um si"sau la modifi ari ale fun tionalitatii ardia e impuse in lusi! de restru turari fi'iolo$i e si morfolo$i e de la ni!el elular. Tre(uie e) luse insa din definitie modifi arile are sur!in in urma unei resteri (ruste a presiunii de umplere !entri ulare% de i a unei resteri a ute a tensiunii parietale telediastoli e. Clasi remodelarea !entri ulara era asimilata u *reforma+ arfite turala post,infar t mio ardi . Pro esul% initiat si apoi ondus de me anisme omple)e% presupune pierdere de masa mio itara% inlo uire u tesut i atri ial% fi(roti % dar si a ti!area ompensatorie a fenomenului de restere in randul elulelor !ia(ile restante. Primele etape ale omple)ului pro es% a!and lo la ni!ele mole ulare si% mai apoi% elulare% nu sunt in a pre is des rise in literatura% desi tot mai multe des operiri se i!es in a est domeniu supus unei intense si ontinue er etari% mai ales in anii ontemporani. Ple and de la a easta notiune lasi a% termenul de remodelare !entri ulara #sau remodelare ardia a% to mai pentru a arata tendintele de e)tindere a definitiei a estui pro es& repre'inta asta'i mai de$ra(a ne!oia unei pri!iri de ansam(lu asupra unui fenomen% in intentie adaptati!% de transformare a morfolo$iei si fi'iolo$iei ardia e determinata de situatii patolo$i e in onte)tul arora fu tionea'a aparatul ardio,!as ular. O serie de afe tiuni% ardia e dar si e)tra ardia e% impun ordului onditii -emodinami e si"sau meta(oli e de lu ru are nu sunt ompati(ile u morfo,fi'iolo$ia lui normala si atun i se indu remodeland,ul. In masura in are pro esele patolo$i e de fond persista roni % a este modifi ari ontinua o e!olutie e du e la pun tul in are transformarile sur!enite de ompensea'a pompa ardia a. Iar o pro ese de adaptare% are modifi a ordul%

data instituita insufi ienta ardia a se a epta asta'i onstituirea unui er !i ios in adrul aruia ni!elul insufi ient al fun tiei ardia e indu e per se pro ese de remodelare. Ceea e de(utea'a a un me anism adaptati! si ompensator% persistand in timp% se transforma intr,un pro es are alterea'a parametrii fun tionali ai ordului% du and la de ompensarea a estuia si apoi la pro$resia% mai lenta sau mai rapida% a starii fi'iopatolo$i e de insufi ienta ir ulatorie. .e a epta ideea a mai multe afe tiuni distin te indu % in timp% fenomene de remodelare ardia a. Clasi s,a e!identiat o astfel de relatie in adrul infar tului mio ardi a ut. Dar asta'i se er etea'a si fenomenele de remodelare induse de is -emia mio ardi a roni a% u !ariantele ei/ sta(ila sau insta(ila. Deasemenea se !or(este de remodelarea aparatului !al!ular sau de -ipertensiunea arteriala roni a. Cea mai studiata si u impli atii fi'iopatolo$i e e!idente si dida ti e este remodalare ardia a postis -emi a si ea !a fa e o(ie tul prin ipal al a estui studiu. .tatisti % insufi ienta ardia a unoaste a prima etiolo$ie% in ordinea fre !entei% ardiomiopatiile # u diferitele lor forme&. In unele dintre a este situatii este !or(a de (oli primare mio ardi e are% prin ele insele% presupun a(ateri de la modelele normale de morfolo$ie si fi'iolo$ie ale mio ardului si nu despre pro ese de remodelare adaptati!a pe are le sufera mio ardul normal a urmare a e)istentei altor patolo$ii #pre um ele amintit mai sus&. Astfel% potri!it temei a estei lu rari% interesea'a a ele stari la are s,a a0uns in timp% prin pro$resia fenomenelor de remodelare ardia a% induse de situatii patolo$i e e)tramio ardi e # in speta ins -emia mio ardi a a uta sau roni a&. II. Fi'iopatolo$i IN.UFICIENTA CARDIACA repre'inta starea in are inima este ardia a indusa de afe tiunile

in apa(ila sa asi$ure o ir ulatie a san$elui orespun'atoare ratei meta(olismelor de la ni!el tisular sau reuseste a easta performanta doar fun tionand la presiuni de umplete #telediastoli e& res ute peste limitele onsiderate normale. De o(i ei starea fi'iopatolo$i a mai sus definita este au'ata de defi ienta ontra tilitatii mio ardi e% fiind !or(a de i de o insufi ienta mio ardi a. Totusi e)ista a'uri in are% desi manifestarile lini e sunt asemanatoare elor din insufi ienta ardia a% nu se poate pune in e!identa ni i o tul(urare a fun tionalitatii mio ardi e. In multe dintre a este a'uri insufi ienta ardia a este au'ata de onditii -emodinami e *e)treme+ in adrul arora ordul # -iar normal& este supus unor soli itari e ii depases apa itatile adaptati!e momentate sau e)ista situatii in are umplerea !entri ulara este restri tionata. #defi it de umplere diastoli a& Ca prin ipiu terminolo$i insufi ienta ardia a tre(uie distinsa de insufi ienta ir ulatorie in are de ompensarea poate fi pre'enta la ori are ni!el al sistemului ir ulator/ ord% !olum san$!in

efe ti!% pat !as ular% dar si o)i-emo$lo(ina din san$ele arterial. Cu alte u!inte termenii de insufi ienta mio ardi a% insufi ienta ardia a si insufi ienta ir ulatorie nu sunt intr,u totul sinomimi% i se refera la entitati pro$resi! in luse etiopato$eni una in ealalta. #!e'i s -ema 1& . -ema 1 Cele 2 notiuni se in lud su esi!% definind entitati pro$resi! mai lar$i intr,un sens etiopato$eni #!e'i e)pli atiile din te)t&

Insuficienta miocardica

Insuficienta cardiaca

Insuficienta circulatorie

Tinand ont de onsiderentale de mai sus% onditiile patolo$i e definite $eneri drept insufi ienta ardia a se lasifi a in/ Insufi ienta ardia a stan$a 3 u on$estie a patului pulmonar si in ar are pulmonara #pana la EPA& Insufi ienta ardia a dreapta 3 ordul drept este insufi ient. Con$estia retro$rada este sistemi a. Din pun tul de !edere al manifestarilor primordiale in ta(loul lini si a me anismului fi'iopatolo$i de de ompensare e)ista/ Insufi ienta ardia a sistoli a 3 prin in apa itatea sustinerii unui de(it ardia ade !at. Manifestarile lini e ara teristi e sunt ele de de(it ardia s a'ut #situatie denumita lasi si insufi ienta ardia a antero$rada&. Edemele sunt e)pli ate prin proasta perfu'ie renala e ondu e la s aderea filtratului $lomerular si resterea rea(sortiei tu(ulare pro)imale% la are se adau$a si e)a er(aera a(sortiei tu(ulare distale prin a ti!area sistemului renina,an$iotensina,aldosteron # are in multe a'uri are% de fapt% un rol entral in fi'iopatolo$ia afe tiunii& Insufi ienta ardia a diastoli a 3 prin umplere !entri ulara nesatisfa atoare% u presiuni telediastoli e mari. Manifestarile lini e ai i sunt ele de on$estie in amontele !entri ulului insufi ient. Termenul de insufi ienta ardia a on$esti a #ICC& defineste a ea de ompensare ardia a la are lini predomina semnele disfu tiei diastoli e. #se mai u'itea'a termenul de insufi ienta ardia a retro$rada& Ai i sunt definitorii presunile telediastoli e ardia e si !enoase

entrale ridi ate% on$estionate.

u produ ere de edeme prin e)tra!a'are de la ni!elul

apilarelor retro$rad

Din pun tul de !erede al de(itului ardia mentinut se deose(es / Insufi ienta ardia a u de(it ardia s a'ut 3 este ara teristi a insufi ientelor mio ardi e% dar si (olilor ardia e sau e)tra adia e are limitea'a performanta ordului #peri ardite restri ti!e% endo ardite% !al!ulopatii% aritmii e)treme et & Insufi ienta ardia a u de(it ardia res ut 3 intalnita in anumite situatii fi'io,patolo$i e ara teri'ate printr,o stare -iper4ineti a la ni!elul aparatului ir ulator/ sar ina% tireoto)i o'a% anemie% (oala (eri,(eri% sunturi arterio,!enoase% (oala Pa$et s. a. Dupa modul de instalare si e!olutie se distin$/ Insufi ienta ardia a a uta 3 de ele mai multe ori% dar nu e) lusi!% de tip sistoli . .emnele retro$rade ale de ompensarii ardia e (ruste #sau relati! (ruste& sunt aparte/ de e)emplu edemele periferi e nu au timp sa se onstituie. Insufi ienta ardia a roni a 3 aparand a si ompli atie prin ipala a e!olutiei indelun$ate a unei onditii patolo$i e u afe tare ardia a roni a. Ai i sunt tipi e edemele ardia e periferi e in ta(loul lini . E)ista% (ineinteles% o serie de onditii patolo$i e e ondu in e!olutia lor la insufi inta ardia a si dintre are unele re unos me anisme si efe te intri ate% mi)te% de ompensand si ordul rept si ordul stan$ si"sau atat fun tia sistoli a at si ea diastoli a s.a.m.d. In a est s urt apitol introdu ti! s,a dorit definirea si e)emplifi area onditiilor $enerale% lasi e% de insufi ienta de pompa% tinand ont de faptul a pro esul de remodelare # are fa e o(ie tul lu rarii& poate ondu e% in final% la atin$erea a estui tip de insufi ienta de or$an.

Capitolul II NOTIUNI DE MORFOLOGIE CARDIACA

Introdu ere A!and in !edere faptul a pro esul de remodelare ardia a presupune pana la urma u reper usiuni fun tionale modifi ari mi ros opi e si ma ros opi e ale ar-ite turii ardia e%

proprii% e!idente si importante% este ne!oie sa se pre'inte% su int% ar-ite toni a stru turala si ultrastru turala a inimii.

Fi$ura 5.1. Re onstru tie tridimensionala #$rafi a !entri ulului stan$. # op6ri$-t F7,7a$en(er$% *T-e

omputeri'ata& Cardia

olor a peretilor 8forte.f-,

Pro0e t+

-a$en(er$.at"Pro0e t,7omepa$es"CARDI& 9e'i e)pli atiile in te)t. In ima$inea de mai sus este e)pusa o re onstru tie $rafi a omputeri'ata a formei

tridimensionale a a!itatii !entri ulare stan$i% e)trasa din onte)tul spatial al intre$ului ord si pri!ita dinspre anterior% in momentul presistoli al i lului ardia . Matrita de pe suprafata peretilor !entri ulari repre'inta liniile pe are se fa e preferential s urtarea dimensiunilor mus -iului in timpul ontra tiei. Culorile diferite odifi a tensiunea de'!oltata in interiorul peretelui% u predile tie orientata de,alun$ul liniilor de pe suprafata. #al(astru : tensiunea minima; !erde : intermediar; $al(en si mai ales rosu : tensiunea ma)ima& .e o(ser!a um peretele anterior !entri ular # el mai (ine repre'entat& suporta tensiuni presistoli e mari% in timp e re$iunea de e0e tie este *in asteptarea+ !olumului e)pul'at si nu se tensionea'a la fel de tare din primele momente ale ontra tiei. Ar-ite tura mio ardi a dinami a pe durata i lului ardia este importanta pentru a asi$ura -emodinami a normala. Dar mai intai !om tre e in re!ista des riarea sa *stati a+% asa um este ea unos uta pe preparatul anatomi % in lipsa fun tionarii sale. Arfite tura mio ardului atrial si !entri ular Mio ardul este prin ipalul onstituent al peretilor atriali si !entri ulari si are o ar-ite tura perfe t adaptata fun tionarii lor.

9entri ului stan$ #9.& poate fi onsiderat elementul anatomi fundamental% in 0urul aruia sunt dispuse inferioara. 9entri ului drept #9D&% mult mai $ra il% u peretii mai su(tiri% este pra ti fi)at de partea anterioara si laterala a elui stan$. Portiunea on!e)a a peretelui !entri ulului stan$ in relatie u !entri ulul drept #de i septul inter!entri ular& proemina in interiorul a!itatii !entri ulare drepte% astfel in at 9D are aspe tul unei *pun$i+ #sau *pernita+ u li -id& e in on0oara anterior si lateral 9.. Cele doua atrii sunt dispuse deasupra (a'elor !entri ulilor orespun'atori% atriul drept #AD& o upand astfel o portiune mai anterioara de at el stan$ #A.&. Desi anatomi ei doi !entri uli sunt separati% fun tional% ei au in ea mai mare parte o mus ulatura omuna% u o dispo'itie parti ulara. .e stie% din lu rari lasi e de anatomie a ordului% a mio ardul !entri ular este ompun din fas i ule de fi(re mus ulare ontinue% dispuse in straturi suprapuse/ doua superfi iale% (ul(ospiral # u o dispo'itie spiralata ori'ontala% ir umferentiala fata de a!itatea !entri ulara& si sinospiral # u o dispo'itie in dia$onala fata de a)ul lun$ al a!itatii% o(li a& si doua profunde% deasemenea (ul(o, si sinospirale. Proportia si dispo'itia fi(relor (ul(ospirale si sinospirale difera de la un !entri ul la elalalt% dar si de la o 'ona !entri ulara la alta. 9. ontine o proportie mai mare de fi(re profunde (ul(ospirale onstri toare% situate in 'ana sa entrala% in timp e in 9D si in 'ona api ala # oni a& a elui stan$ predomina fi(rele sinospirale. Ar-ite tura a easta refle ta fidel tipul tra!aliului -emodinami pe are tre(uie sa,l efe tue'e fie are !entri ul. 9D% (o$at in fi(re sinospirale are delimitea'a o a!itate in$usta si alun$ita% se !a ontra ta mi sorand diametrul lon$itudinal al ordului si !a e!a ua in mi a ir ulatie #sistem de presiune 0oasa& o antitate mare de san$e. 9.% silit sa pompe'e san$e intr,un sistem de presiune inalta # ir ulatia sistemi a&% reali'ea'a in timpul sistolei o $eometrie aproape sferi a% prin ontra tia fi(relor profunde onstri toare si a elor api ale% trans!ersale% are *tra tionea'a+ ape)ul. In fi$ura 5.5 sunt pre'entate% in paralel% prin suprapunere $rafi a% formele !entri ulului stan$ la doua momente importante ale re!olutiei ardia e/ momentul presistoli #des ries mai pe lar$ in fi$ura 5.1 si te)tul aferent de mai sus& si el telesistoli % and dimensiunile !entri ulare sunt minime. elelalte a!itati ale ordului. El este o stru tura mus ulara uni a% solida% e delimitea'a in interiorul sau o a!itate ilindri a in partea superioara% are de!ine onoida in partea

Mio ardul atrial este mai redus% al atuit din fas i ule fine de fi(re mus ulare are plea a radiar din inelul atrio!entri ular% im(ratisant a!itatile A. si AD. .e deose(es doua ate$orii in randul a estor fi(re/ fi(re superfi iale omune am(elor atrii dispuse mai ales in 0urul orifi iilor !enelor e se !arsa in atrii si a!and% pro(a(il% rol de a impiedi a reflu)ul de san$e are a este !ene in timpul sistolei atriale; fi(re proprii fie arui atriu. Fie are atriu are ate o e)pansiune mi a a a!itatii sale% numita apendi e atrial sau auri ul% si a arei fun tie este pra ti ne unos uta.

Fi$ura 5.5 Pre'entarea s -emati a a ar-ite toni ii !entri ulului stan$ imediat inainte #forma !erde& si dupa #forma in rosu& ontra tia sistoli a. .e o(ser!a forma apro). sferi a a !entri ulului ontra tat% u diminuarea a)ului lon$itudinal prin ontra tia fi(relor o(li e% pre um si a ir umferintei% prin ontra tia elor ir ulare. # op6ri$-t F7,7a$en(er$% *T-e Cardia Pro0e t+ 8forte.f-,-a$en(er$.at"Pro0e t,7omepa$es"CARDI&

Ultrastru tura mio ardului de lu ru Mio ardul de lu ru #sau mus ulatura ardia a apa(ila sa produ a lu ru me ani & este ompus din fi(re mus ulare u diametrul de 1< 3 5< mi roni% are% spre deose(ire de ele ale mus -iului striat s -eleti % au unele parti ularitati/ , nu leul este dispun mai entral% au un numar sporit de mito ondrii si un diametru redus al fi(rei mus ulare.

In fi$ura 5.2 este pre'entata o ima$ine de mi ros opie opti a #la putere medie de marire& in are se pot o(ser!a elulele mio ardi e dispuse apro)imati! in paralel si fiind intretaiate% din lo in lo % de niste linii trans!ersale intune ate% numite dis urile inters alare. De o(i ei a estea sunt mem(ra e elulare e separa doua mio ardo ite dispuse *in serie+ ap , la , ap. La a est ni!em mem(ralene elor doua elule fu'ionea'a una u ealalta intr,un asemenea mod in at se mentin 0on tiuni permea(ile #$ap 0on tions& prin are ondu tanta ele tri a este de =<< de ori mai mare de at a mem(ranei sar olemale normale.

Fi$ura 5.2 Ima$ine de mi ros opie opti a #marire medie& a mus -ilui ardia #e)pli atii in te)t& # op6ri$-t 8 >>>. 6to -emistr6.net& Fun tional mus -iul ardia repre'inta un sin itiu format din mai multe elule u limitele dintre ele mai putin pre ise de at intr,un tesut o(isnuit #in a'ul de fata datorita respe ti!elor dis uri inter alare& si astfel inter one tate in at atun i and una dintre elule de'!olta un potential de a tiune propa$a(il e) itatia se raspandeste in intrea$a masa sin itiala prin e)istenta 0on tiunilor permea(ile. Notiunea de sin itiu presupune si e)istenta unor one)iuni trans!ersale inter elulare reali'ate prin unirea% mediata deasemenea de dis urile inters alare permea(ile la propa$area fa ila a potentialului de a tiune% unor ramifi atii spe ifi e fi(rei mus ulare ardia e de lu ru. In fi$ura 5.= este repre'entata s emati a easta on eptie asupra ar-ite toni ii sin itiului mio ardi .

Fi$ura 5.= . -ema unui sin itiu pre um mus -iul

ardia in are elulele sunt unite

permea(il ele tri atat una in ontinuarea alteia #prin dis urile inters alare& at si trans!ersal% prin ramifi atii elulare. Astfel e) itatia se propa$a atat lon$itudinal de la o fi(la la urmatoarea at si lateral% uprin'and rapid intrea$a masa mus ulara. # op6ri$-t 8 >>>.learnin$la(. o.u4-eadstart& Fie are elula din mio ardul de lu ru este al atuita% in mare% din sar olema% sar oplasma% miofi(rile% mito ondrii si reti ul sar oplasmati . .ar olema este mem(rala elulara% $reu indentifi a(ila la mi ros opul opti si are la el ele toni isi de'!aluie doua stru turi distin te/ plasmalema #la interior& si $li o ali)ul #la e)terior&. La ni!elul sau se $ases o serie de re eptori pt -ormoni"-ormoni,li4e% en'ime de mem(rana # um este Na,?,ATP,a'a si adenilat i la'a& si unele proteine u $reutate mole ulara mi a% u rol in modelarea pro esului de ontra tie mus ulara. Importanta apitala si studii re ente intense dedi ate au si anumita stru turi de mem(rana u rol de re eptori pentru di!erse dro$uri sau stru turile * anal+ pentru diferitii ioni% u rol in pro esele de ontra tie 3 rela)are mus ulara #a tiune #PA& si repaus #PR&% din pun t de !edere ele trofi'iolo$i &. Lo ul de intalnire * ap,la, ap+ a doua elule mio ardi e !e ine% reali'ea'a prin apo'itia elor doua sar oleme% o stru tura omple)a% numita dis inter alar #!e'i detaliile la e)pli atiile fi$urilor de mai sus&% u rol in propa$area rapida a influ)ului ele tri de la o elula la urmatoarea. .ar oplasma este (ine repre'entata in elula mus ulara. Ea ontine un numar mare de en'ime ale $li oli'ei anaero(e # ara teristi a a mus -iului striat o(isnuit% dar lipsind la mio ardul atat de dependent de o)i$en& si ale altor pro ese meta(oli e mai putin definite deo amdata #mai ales unele dintre ele&.

Mito ondriile #sau sar o'omii& sunt raspandite in a(undenta in pro)imitatea miofi(rilelor. In total ele repre'inta 2< 3 @<A din !olumul elular. Contin en'imele fosforilarii o)idati!e si repre'inta *$eneratorul+ de ener$ie la ni!el elular. .e pare a mito ondriile parti ipa dire t #alaturi de% mai (ine unos utul pentru a easta fu ntie% reti ul endoplasmati & la dinami a intra elulara a al iului% e are lo in timpul pro esului de e) itatie" ontra tie 3 rela)are. Reti ului sar oplasmati #*endoplasmati + in denumirea $eneri a& este un sistem anali ular e)tins intra itoplasmati . Are doua omponente/ , sistemul tu(ular trans!ersal #sau sistemul T& pro!enit din in!a$inatiile profunde ale sar olemei; , sistemul tu(ular lon$itudinal are este format dintr,o retea de anale intim dispuse in 0urul miofi(rilelor. E)ista stranse le$aturi fun tionale intre ele doua sisteme anali ulare% dar si o unitate stru turala a lor #lo ul de unire intre elementele trans!ersale si ele lon$itudinale se numeste 0on tiune&. Altfel sistemul tu(ular lon$itudinal nu are le$atura u sar olema% fiint stri t intra elular. Reti ului sar oplasmati re$lea'a antitatea de al iu ioni li(er intrasar oplasmati % in ursul ontra tiei si rela)arii mus ulare. Mem(rana sa endoplasmati a #adi a ea are delimitea'a tu(ulii& pre'inta o pompa de al iu #a tionata en'imati de Ca,ATP,a'a&. Tot la ni!elul mem(ranei reti ulare au fost res rise doua proteine apa(ile sa le$e al iul% are a tionea'a a translo ator de Ca in lumenul reti ulului endoplasmi #intre ele% fosfolam(anul u rol in re$larea a ti!itatii Ca, ATP,a'ei ardia e&. Miofi(rilele repre'inta sistemul ontra til. Ai i se utili'ea'a ener$ia meta(oli a $enerata de mito ondrii si se transforma in tra!aliu me ani . Fie are elula ontine intre 2B< si B<< de miofi(rile dispuse ordonat% imprimand mus -iului un aspe t striat% lon$itudinal si trans!ersal. #striatiile trans!ersale se datorea'a alternarii in stru tura miofi(rilelor a (an'ilor intune oase% dense #(en'i A& u ele luminoase% mai putin dense #(en'ile I&. Intre doua linii C #dinspuse fie are trans!ersal prin mi0lo ul unei (en'i luminoase I& se delimitea'a un sar omer. A esta este unitatea morfofun tionala a unei miofi(rile. Miofi(rilele sunt ompuse din miofilamente al atuite la randul lor din omple)e ma romole ulare #miofilamente& ontra tile de a tina si mio'ina. Fie are miofi(rila este ompusa din 1@<< de filamente $roase de mio'ina si 2<<< de filamente su(tiri de a tina% am(ele stru turi protei e inalt polimeri'ate si responsa(ile de ontra tia mus ulara. Den'ile luminoase I sunt al atuite din miofilamente de a tina si sunt stra(atute pe la mi0lo ul lor de liniile C #niste stru turi mem(ranare de an orare a a tinei&. Den'ile intune ate A sunt al atuite in prin ipal #spre e)tremitatile lor& din miofilamante de mio'ina inter alandu,se u miofilamentele de a tina din (en'ile I !e ine% iar la mi0lo ul lor #'onele luminoase 7 & doar din miofilamente de mio'ina.

In fi$ura 5.@ este e)pusa intrea$a stru tura a sar omerului% asa um este amintita si mai sus% !a'uta la mi ros opul ele troni . In momentul in are mus -iul este rela)at onfi$uratia stru turala este ea de mai sus si lun$imea sar omerului este de apro) 5 mi roni. In momentul ontra tiei miofilamentele de a tina patrund mai adan printre ele de mio'ina% 'ona luminoasa 7 s ade in dimensiuni% la fel a si (en'ile I. Relatia dintre miofilamentele de a tina si ele de mio'ina si $lisarea lor in ontra tie"rela)are este asi$urata de o proteina filamentoasa numita titina are are o $reutate mole ulara de apro). 2<<<<<< daltoni% fiind una dintre ele mai mari mole ule protei e din or$anismul uman. Dar mus -iul isi pastrea'a o *re'er!a+ fun tionala in eea e pri!este forta ontra tiei de'!oltata. Este !or(a desi$ur de me anismul adaptati! Fran4,.tarlin$ des ris la apitolul de fi'iolo$ie ardia a. La alun$iri in repaus peste dimensiunea normala a mus -iului si stru turilor sale fine #adi a a eea e onfera sar omerului ei apro). 5 mi roni& aran0area filamentelor de a tina fata de ele de mio'ina este de o natura mai apropiata -iar de ea optima de at intr,o situatie lipsita de suprasoli itarea ne esara alun$irii suplimentare. Astfel forta de'!oltata la ontra tia !iitoare !a fi sporita% randamentul utili'arii ener$iei mito ondriale fiind si el im(unatatit. Limitarea sistemului adaptati! tine de lun$imea sar omerului ma)ima pana la are forta de ontra tie reste% are este de apro). 5%5 3 5%= mi roni. La alun$iri in repaus mai mari de at a estea forta de'!oltata nu numai a nu mai s reste suplimentar% dar ea s ade si o fa e -iar intr,un ritm a elerat% dire t proportional u alun$irea.

Fi$ura 5.@ Ultrastru tura miofi(rilei. .ar omerul in se tiune lon$itudinala #ima$ine de mi ros opie ele troni a& 9e'i e)pli atii si in te)t. # op6ri$-t/ Pur!es et al.% Life/ T-e . ien e of Diolo$6% =tEdition% (6 .inauer Asso iates #>>>.sinauer. om& and E7 Freeman #>>>.>-freeman. om&& Pro esul transpus la ni!elul intre$ului ord presupune dilatatia ardia a are% prin resterea dimensiunilor a!itatilor si a suprafetelor peretilor% fa e a lun$imea sar omerelor din stru tura fina a mio ardului sa reas a si% prin me anismul Fran4,.tarlin$% forta de ontra tie sa reas a are orespun'ator. La randul sau% dilatatia apara a urmare a tensiunii parietale res ute roni parametrii -emodinami i. Insa% asemenea situatiei e)puse la li!elul miofi(rilar% si la ni!el ma ros opi o alun$ire e)a$erata% data de dilatatia ardia a e)trema # ara teristi a de re$ula stadiilor de insufu ienta ardia a manifesta lini &% du e la pierderea a(rupta a fun tiei ontra tile mio ardi e #s a'and forta de ontra tie&% pier'andu,se din !olumul e0e tat% prin diminuarea fra tiei de e0e tie. Dineinteles% me anismul este% in parte% ontra(alansat de resterea de(itului (ataie adusa de insasi sporirea !olumelor !entri ulare din dilatatia ardia a. Insa la o pierdere semnifi ati!a a fun tiei ontra tile !entri ulul nu mai este apa(il sa mentina un de(it ardia adaptat ne!oilor

ne esita un onsum de o)i$en sporit si o forta de ontra tie superioara% pentru mentinerea a elorasi

-emodinami e ale or$anismului si apar manifestarile lini e onse uti!e #initial la efort% apoi si in repaus&% u sau fara mentinerea tensiunii arteriale sistoli e in limite normale.

Cir ulatia oronariana E)ista doua mari trun -iuri arteriale oronariene% desprinse de la (a'a aortei% formand un$-i drept u traie tul a esteia% adia ent insertiei marelui !as la (a'a ordului/ artera oronariana stan$a # u artera ir umple)a stan$a si artera des ententa anterioara " inter!entri ulara anterioara& si artera oronara dreapta #a arei prin ipala ramura este artera des endenta posterioara " inter!entri ulara posterioara&. Fi$ura 5.B adu e o pri!ire de ansam(lu asupra dispo'itiei si dire tiei a estor prin ipale artere si ale altor ramuri ale lor si asupra ariilor lor de distri(utie. Artera oronara dreapta este olorata in al(% iar pe dia$ramele alaturate% aratand distri(utia perfu'iei onsiderata la trei ni!eluri anatomi e #DACAL% MI.LOCIU si APICAL&% tot in al( apar 'olele tri(utare a estei artere. Artera oronara stan$a si ramurile ei apar olorate intr,o nuanta de $ri mai in -is; la fel si ariile mio ardi e tri(utare lor pe dia$ramele din dreapta ima$inii% pri!ite tot la ele trei ni!eluri anatomi e. A ea portiune mio ardi a olorata intermediar fa e o(ie tul unor !ariante anatomi e% putand fi iri$ata% in onstant% atat de ramuri oronariene drepte 3 *sistem arterial predominant drept+ , at si de ramuri oronariene stan$i 3 *sistem arterial predominant stan$+.

Fi$ura 5.B. Distri(utia oronariana. #D/ ramura dia$onala din artera des endenta anterioara; LAD/ artera des endenta anterioara; LCF/ artera ir umfle)a #stan$a&; LMA/ trun -iul arterei

oronare stan$i; OM/ ramura mar$inala *o(tu'a+ a arterei ir umfle)e; PD/ artera des endenta posterioara; RCA/ artera oronara dreapta; RM/ ramura mar$inala dreapta& E)pli atii aditionale in te)t. # op6ri$-t/ 7urstGs T-e 7eart 1<t- Edition " Fi$ure 5,B<% Plate 52&

Capitolul III NOTIUNI DE FICIOLOGIE A FUNCTIEI CARDIACE

1. Date fundamentale de fi'i a a a ti!itatii ardia e Intele$erea ore ta a pro eselor fi'iolo$i e si patolo$i e e defines fun tia de pompa ardia a presupune unoasterea unor noriuni de me ani a a fluidelor. .an$ele repre'inta un li -id relati! !as os e ir ula% pompat de ord% printr,un sistem de ondu te u diametre si ara teristi i parietale diferite. De,alun$ul a estui traseu ir ulatia san$elui respe ta anumite le$i fi'i e dintre are ea mai importanta este le$ea lui Lapla e. A easta sta(ileste le$atura fundamentala dintre trei parametrii impli ati in pro esul ur$erii li -idului intr,un sistem in -is/ alitatile *!asului+ ontinator al fluidului #adi a ra'a sa #R& si $rosimea peretilor sai #-&&; tensiunea parietala #T& are repre'inta forta apli ata de,a lun$ul unei linii a paretelui !asului pe unitatea de lun$ime #se masoara in d6ne" m& presiunea #P& li -idului din !as are repre'inta forta e)ar itata de a esta asupra unitatii de suprafata #se masoara in d6ne" m5 sau torri% dar mai u'ual in m75O sau mm7$& E)presia matemati a a relatiei dintre ei trei fa tori este de forma/ T : P ) R"5De i pentru mentinerea unei presiuni data tensiunea parietala !aria'a dire t proportional u ra'a a!itatii si in!ers proportional u $rosimea peretelui. Apli and a easta relatie la ord onstatam a pentru a se mentine o presiune de e0e tie% de e)emplu% data #respe ti! el putin e$ala u ma)ima TA& tensiunea de'!oltata in mio ard tre(uie sa reas a odata u alun$irea ra'ei !entri ulului #de i la dilatatia ardia a& sau ea poate sa s ada in a'ul unei e!entuale in$rosari parietale ardia a orespu'ator # orespun'atoare -ipertrofiei !entri ulare&. Ho ul dintre a este doua pro ese ondu e% de re$ula% la sta(ilirea unui e -ili(ru intre fenomenele de dilatatie si de -ipertrofie

mentinerii unor presiuni normale a li -idului in a!itatile ordului% la o rata de onsum a o)i$enului a epta(ila. #stiind a tensiunea parietala de'!oltata de mio ard este prin ipalul fa tor e influentea'a onsumul de o)i$en&

5. Prin ipii de re$lare a a ti!itatii ardia e Prin ipala e)presie a fun tiei de pompa ardia a este de(itul ardia . A esta depinde de fre !enta ardia a si de de(itul (ataie% are la randul lui depinde de presar ina% postsar ina si ontra tilitate mio ardi a. #s -ema 2.1& presarcina postsarcina contractilitate

debit-bataie

frecventa cardiaca

DEBIT CARDIAC . -ema 2.1. Determinantii fi'iolo$i i ai de(itului ardia si modul in are isi e)ar ita influenta. Cresterea fre !entei ardia e repre'inta me anismul la are se poate apela el mai rapid pentru resterea de(itului ardia . Ea este folosita la su(ie tii normali% mai ales ei neantrenati% in onditii de efort% dar si in multe ir umstante patolo$i e. Utilitatea ei este insa mult restri tionata de faptul a nu se poate fa e de at pe seama unui onsum de o)i$en mult res ut. La ordul normal% umplerea diastoli a !entri ulara are lo u pre adere in protodiastola #umplerea !entri ulara rapida& and se produ e si fenomenul a ti! #tot onsumator de o)i$en& de rela)are mio ardi a si mai putin in telediastola # and inter!ine sistola atriala& si -iar si mai putin in me'odiastola #fenomenul de umplere foarte lenta si pra ti pasi!a% numit diasta'is&. In am(ele a este ultime doua perioade ale diastolei resterea !olumului !entri ular nu se mai fa e prin rela)are mio ardi a a ti!a% i in !irtutea proprietatilor !as o,elasti e ale a!itatilor ardia e #repre'entate% in prin ipiu% de omplianta&. Cresterea fre !entei ardia e se fa e in primul rand pe seama s urtarii me'odiastolei # el mai pasi! timp al i lului ardia & si de i nu afe tea'a important fenomenul de umplere !entri ulara. In doua situatii se poate a a est me anism *prote ti!+ din ta-i ardi'are sa fie depasit/

fre !enta ardia a e)trema #de re$ula peste 1I<"min pt odrul normal& and durata $lo(ala a diastolei este prea mult s urtata; importanta res uta a fenomenului de diasta'a in onditii patolo$i e de redu ere #me ani a de e)emplu& a umplerii !entri ulare rapide sau de suprimare a sistolei atriale. In am(ele a este situatii resterea fre !entei ardia e nu mai du e la resterea de(itului ardia % i dimpotri!a% la s aderea lui. Fre !enta ardiala este su( un dire t ontrol ner!os% omponenta ea mai importanta fiind ea simpati a. Astfel ta-i ardia este un me anism e a tionea'a foarte rapid pentru resterea de(itului in onditii fi'iolo$i e #pre um efortul& sau patolo$i e a ute. Presar ina repre'inta in ar area !entri ulara de la sfarsitul diastolei% de i ea de la are porneste efortul sistoli . Con ret ea este e)primata prin tensiunea parietala telediastoli a si de ide primordial lun$imea sar omerului de la in eputul ontra tiei. Me anismul Fran4,.tarlin$ defineste relatia dintre alun$irea sar omerului inainte de ontra tie si forta pe are a esta o !a $enera in timpul ontra tiei. Astfel la o presar ina mai mare% alun$irea sar omerelor din intrea(a stru tura a mio ardului !a fi mai mare si forta ontra tiei ulterioare !a fi% deasemenea% mai mare. Fenomenul se numeste si re$lare -eterometri a. Totul pana la o alun$ire optima a sar omerelor # onsiderata a fi apro). 5%2 mi roni&% orespun'atoare unei forte ma)ime% dupa are ori e suprasoli itare suplimentara ondu e la o des restere # -iar a elerata& a fortei de ontra tie. In onditiile in !i!o presar ina este determinata de !olumul telediastoli #de i de umplerea !entri ulara ma)ima dinainte de de(utul sistolei&. A est !olum telediastoli depinde de omplianta !entri ulara # are este o ara teristi a a * omportamentului+ !as o,elasti !entri ular% de i o proprietate intrinse a a peretelui ardia &. Presiunea telediastoli a intra!entri ulara este o alta marime de are depinde umplerea !entri ulara #de i si presar ina&. A easta presiune este partial determita si ea tot de omplianta !entri ulara din diastola% dar nu in intre$ime. Ea mai depinde si de !olumul san$!in ir ulant si de de(itul intoar erii !enoase% de i de tonusul !enos. La randul lui% !olumul ir ulant este re$lat mai ales umoral #mai u seama de sistemul renina,an$iotensina, aldosteron #R.A.A.&% !asopresina #AD7& si peptidele natriureti e&% iar tonusul !enos este re$lat prin ipal ner!os% simpati mai ales. Ca o on lu'ie a a estor me anisme putem afirma a o s adere a ompliantei !entri ulare sau o restere a tonusului !enos sau o restere a !olumului ir ulant efe ti! !or ondu e la o sporire a presar inii si prin a easta #$ratie re$larii -eterometri e 3 me anism Fran4,.tarlin$& la o restere a de(itului ardia #prin resterea ontra tilitatii&. Postsar ina repre'inta tensiunea parietala sistoli a de'!oltata in timpul ontra tiei !entri ulare si este o e)presie a re'istentei intampinate la e0e tie. Ea nu este e$ala de,alun$ul sistolei% i !aria'a in fun tie de dimensiunile !entri ulare are s ad in sistola% in onformitate u

le$ea lui Lapla e. Postsar ina depinde de unele ara teristi i ale peretelui !entri ular #la peretele mai $ros% tensiunea parietala este mai redusa&% de !as o'itatea% dar si !olumul% san$elui ir ulant si de fa tori !as ulari arteriali # omplianta !aselor mari #adi a distensi(ilitaeta a estora& si re'istenta !aselor mi i&. Toti a esti parametrii sunt ontrolati u pre adere umoral% respe ti! mai ale !a$etati! simpati pt re'istenta arteriolara. O s adere a postsar inii usurea'a e0e tia !entri ulara% s ade onsumul de o)i$en mio ardi si im(unatateste performanta ardia a% in ultima instanta res and de(itul ardia . Postsar ina mare are efe tele in!erse. Contra tilitatea este o proprietate intrinse a a fi(rei mus ulare are se poate e)prima e)perimental a fiind !ite'a de s urtare a preparatului mus ular ion sar ina nula. Depinde de o serie de fa tori% pre um tonusul simpati % su(stantele inotrope sau antitatea de al iu intra elular. 9ariatiile ontra tilitatii du la !ariatii ale de(itului ardia prin asa 'isa re$lare -omeometri a% adi a independenta de alun$irea miofi(rilei dinaintea momentului ontra tiei.

2. Me anismele de ompensare ale defi itului fun tional ardia Au la (a'a prin ipiile adaptati!e prin are ordul isi re$lea'a de(itul ardia #respe ti! performanta ardia a& 3 asa um am fost ele des rise mai sus% dar la a estea se adau$a si alte mi0loa e de adaptate% pre o e sau tardi!e% e impli a si sistemul !as ular% dar si el renal sau neuro-ormonal. In ta(elul urmator sunt listate a este me anisme de ompensare a disfun tiei ardia e. Ta(elul 2.1. Me anismele de ompensare a s aderii de(itului ardia me anisme imediate #rapide& entrale periferi e 1. ta-i ardia 1. redistri(utia de(itului ardia 5. dilatatia ardia a 5. resterea desaturarii -emo$lo(inei 2. a ti!area meta(olismul anaero( me anisme tardi!e #lente& entrale periferi e 1. -ipertrofia 1. retentia -idrosalina

Dintre me anismele imediate ta-i ardi'area si redistri(utia de(itului ardia #de fapt o redistri(utie a !olumului ir ulant atre or$anele !itale& au a su(strat prin ipal resterea tonusului simpati . #dar nu numaiJ de e)emplu resterea fre !entei ardia e are lo si a urmare a distensiei atriale drepte% prin intoar ere !enoasa res uta si"sau prin resterea !olumului san$!in&. E)ista forme de insufi ienta ardia a aso iata u (radiaritmii #de e)emplu prin (lo uri sinoatriale sau atrio!entri ulare& la are ompensarea prin ta-i ardi'are nu se poate produ e delo . Dilatatia ardia a este e)presia folosirii me anismului Fran4,.tarlin$ de re$lare -eterometri a a de(itului ardia % in onditiile disfun tiei de pompa% u performanta ardia a s a'uta. Prin resterea dimensiunilor a!itatilor ardia e se asi$ura o alun$ire mai mare a fi(relor mus ulare si% de i% o forta de ontra tie superioara. Dineinteles este ne!oie de o tensiune parietala mai mare pt a o(tine a eeasi performanta a pompei ardia e% omparati! u a!itatea nedilatata. Fenomenul de dilatatie este pri!it drept un pro es de remodelare #relati! rapida& a ordului in situatii de soli itare fun tionala anormala si la fi dis utat mai pe lar$ in apitole urmatoare. Dintre me anismele tardi!e -ipertrofia ardia a este tot un pro es de remodelare #mai intar'iata insa& e permite ordului sa ai(a o performanta me ani a mai (una si sa redu a stressul parietal #important mai ales pentru ordul de0a dilatat&% dar adu and o si mai mare ne!oie de o)i$en la ni!el mio ardi . 7ipertrofia !a fi deasemenea tratata pe lar$% fiind o manifestare a remodelarii ardia e. Retentia de apa si sare isi e)pli a apartenenta printre me anismele adaptati!e in fata unei insufi iente de pompa prin a eea a% intr,un anumit sens% or$anismul per epe in periferie #la ni!el renal de e)emplu& s aderea de(itului ardia a pe o relati!a s adere a !olemiei. Astfel se de lansea'a o serie de me anisme prin are se sporeste retentia de apa si sare si se tinde in a est fel spre o refa ere a !olumului ir ulant *!irtual+ s a'ut. De fapt se produ e o a umulare de li -ide in or$anism% u resterea !olumului ir ulant # eea e ontri(uie intr,ade!ar la ridi area performantelor ardia e prin ta-i ardi'are si dilatare 3 !e'i mai sus&% dar si u onstituirea edemelor u me anism adesem mi)t% ardia si renal% atun i and a umularea este e) esi!a si ir ulatia de!ine on$estionata. De(itul ardia insufi ient% e -i!alent u o s adere a !olemiei *efi a e+% au$mentate si de redistri(utia ir ulatiei sistemi e ara teristi a unor astfel de impre0urari #!e'i mai sus&% fa $lomerulare si% de i% la o(tinerea unei urini on entrate% in a la ni!el renal sa e)iste o stare de -ipoperfu'ie $lomerulara. A easta du e per se la s aderea filtrarii antitate mi a pe 5= de ore. Con entrarea urinei se datorea'a suplimantar si unui pro es de redistri(utie a ir ulatiei la ni!el lo al% intrarenal% mediat mai de$ra(a para rin de at ner!os,simpati #prin se retia prosta$landinei I si E5% la ni!el renal% su( a tiunea in -emiei si a an$iotensinei II& prin are se iri$a preferential nefronii 0u)tamedulari # u ansa 7enle lun$a si u apa itate mare de on entrare&. 7ipoperfu'ia

$lomerulara insa inseamna si o is -emie a intre$ii re$iuni 0u)ta$lomerulare. A olo se afla aparatul 0u)ta$lomerular% stru tura -istolo$i a sensi(ila la a este modifi ari reolo$i e si se retoare de renina. .e a ti!ea'a astfel sistemul renina,an$iotensina,aldosteron are are a efe t final #aldosteroni & retentia de sodiu la ni!el tu(ular. 7ipernatremia de'!oltata !a ondu e in ele din urma la resterea osmolaritatii plasmati e si prin a easta la -iperse retia neuro-ipofi'ara de AD7 #!asopresina& are ondu e si la retentie -idri a tot in se torul tu(ular. Prin toate a este me anisme on0u$ate se reali'ea'a retentia de apa si sare si resterea !olumului de li -ide din or$anism. Unele dintre me anismele retentiei -idro,saline #sistemul renina,an$iotensina,aldosteron si% uneori% -iar -iperse retia de -ormon antidiureti & au si efe te !aso onstri toare dire te% u impli atii fi'iopatolo$i e proprii.

=. Con epte despre a ti!area neuroendo rina de lansata de defi itul ir ulator. Toate me anismele ompensatorii% periferi e si entrale% des rise au o a tiune initial adaptati!a% utila in onditiile spe iale ale unei performante ardia e s a'ute% dar are de!ine ulterior no i!a% indu and prin a tiune roni a asupra ordului modifi ari a estuia e ompromit o data in plus apa iateta sa fun tionala. A este pro ese sunt de lansate si apoi oordonate a urmare a a ti!arii unui omple) sistem re rea tii neuroendo rine. Dintre me anismele neuroendo rine a ti!ate% unele au efe te !aso onstri toare #stimularea simpati a% sistemul R.A.A.% se retia de !asopresina% endotelinele&% iar altele au efe te !asodilatatoare #sistemul peptidelor natriureti e% EDRF,ul #o)idul nitri prosta$landinele& Tri$$er,ul pentru a ti!area neuroendo rina este repre'entat% in primul rand% de modifi arile de presiune din sistemul ir ulator% prin $rade diferite de distensie a !aselor si a!itatilor inimii pe are a este !ariatii presionale le produ si are sunt sesi'ate de (arore eptorii din diferite re$iuni ale sistemului ir ulator% iar% in plus% mai sunt dete tate% dire t de atre elulele se retoare neuroendo rine% modifi arile meta(oli e tisulare induse de diferitele re$imuri de perfu'ie la ni!el apilar. O s adere a performantei pompei ardia e% de i si a de(itului ardia % !a fi% pe semne% interpretata a o s adere a !olumului efi a e ir ulant #similara u ea din situatiile -ipo!olemi e ade!arate& si !a de lansa me anisme de adaptare u pre adere !aso onstri toare. .e poate afirma a a est tip de raspuns este o adaptare a me anismelor de aparare naturale ale animalelor sal(ati e% mult mai fre !ent onfruntate u traumatisme si pierderi de !olum ir ulant% la pro esul e!oluti! suferit de fiinta umana% ferita in pre'ent de desimea a identelor din sal(ati ie% dar supusa unor onditii patolo$i e noi% spe ifi e stilului de !iata parti ular. se retat endotelial&%

A. .timularea simpati a. De lansata in primul rand de stimulii de la (arore eptorii !as ulari% dar pro(a(il si de alti fa tori% printre are -ipo)ia tisulara% ea du e la eli(erarea de noradrenalina de la ni!el ner!os si de adrenalina de la ni!el suprarenal. .e undar% determina resterea ni!elului de an$iotensina si de !asopresina. La ni!elul mio adrului intensitatea efe tului stimulator simpati nu orespunde intru totul elei sistemi e% fiind mai redusa% mai ales dupa un timp. Ni!elul de noradrenalina in mio ard este relati! s a'ut #pro(a(il prin insufi ienta sinte'ei lo ale datorate unei mai sla(e e)presii fenotipi e a tiro'in,-idro)ila'ei% oro(orate u o depletie a re'er!elor% in timp% si u o insufi ienta fi)are tisulara&. Deasemenea densitatea (eta,re eptorilor adrener$i i mio ardi i este mi a% mai ales dupa stimulare prelun$ita% prin e)istenta unui me anism de do>n,re$ulation. .timularea simpati a determina/ La ni!el entral/ , ta-i ardie , resterea ontra tilitatii , resterea !ite'ei de rela)are #de i umplerea diastoli a& 5& La ni!el periferi / , !aso onstri tie% u redire tionarea de(itului din periferie , s aderea !asodilatatiei mus ulare de efort , distri(uirea flu)ului plasmati renal atre 'ona 0u)tamedulara 2& La ni!el endo rin/ , stimularea se retiei de renina% !asopresina si% posi(il% a altor mediatori. D. .istemul renina,an$iotensina,aldosteron. A est sistem este a ti!at de s aderea presiunii de perfu'ie in arteriola aferenta $lomerulara% de s aderea on entratiei de sodiu la ni!elul ma ulei densa si de stimularea simpati a. Eli(erata in ir ulatie% renina transforma an$iotensino$enul% de ori$ine -epati a% in arte en'ima de on!ersie #ECA& in an$iotensina I. A easta este ulterior transformata de

an$iotensina II% are are o a ti!itate !aso onstri toare puterni a% dar si alte efe te/ stimulea'a eli(erarea de aldosteron si sinte'a de ate olamine la ni!el suprarenal% stimulea'a eli(erarea de noradrenalina din terminatiile ner!oase.

activare simpatica

perfuzie glomerulara

nivel sodic urinar

renala de renina . -ema 2.5. A ti!areaeliberare si efe tele sistemului renina,an$iotensina,aldosteron.

transformarea angiotensinogen in angiotensina I

angiotensina II apare sub actiunea ECA

stimulare simpatica

eliberarea de aldosteron

efect vasoconstrictor

retentie hidro-salina

In afara de sistemul R.A.A lasi % *sistemi +% s,a des ris re ent apa itatea de eli(erare lo ala de renina #sau ori um mediatori *renina,li4e+&% o(ser!ata la unele tesuturi pre um mio ardul% media arteriolelor sau tesutul ere(ral% u efe t dire t !aso onstri tor lo al% sau indire t laso!ilatatorK #prin eli(erare se undara de prosta$landine& C. .istemul ar$inin,!asopresinei #AD7,ul&. .e retia de -ormon antidiureti este a ti!ata de osmolaritatea plasmati a res uta #dar in onditiile -emodinami e ale defi itului de pompa ardia a a easta se intalneste rar; e!entual -iperaldosteronismul o(tinut prin sistemul R.A.A.% are retine renal mai mult sodiul% poate reste presiunea osmoti a plasmati a&% dar se unoaste si o a ti!are data de stimulii de la (arore eptori #de i dependenta de !olumul relati! din sistemul ir ulator& si de efe tul dire t al an$iotensinei II. #de i tot se undar a ti!arii sistemului R.A.A.& Totusi on lu'ia este a ni!elul res ut al !asopresinei% aso iat unei tul(urari ir ulatorii se undare defi itului de pompa ardia a% este in onstant. Atun i and resterea este insa inre$istrata ea ontri(uie la retentia ridro,salina si la !aso onstri tie. D. Prosta$landinele. In timp e la ni!el sistemi predomina a ti!itatea me anismelor

!aso onstri toare #asa um s,a aratat mai sus&% e)ista teritorii in are ir ulatia lo ala sufera fenomene !asodilatatorii. .timulul !asodilatator prin ipal ai i este repre'entat de unele prosta$landine #I #sau prosta i lina& si E5& are sunt se retate lo al su( a tiunea an$iotensinei II sau

a efe telor is -emiei #asa um se intampla la ni!el renal% u o dilatatie a arteriolelor aferente $lomerulilor 0u)tamedulari& E. Fa torul #peptidul& natriureti atrial. Cresterea presiunii de umplere atriale% u dilatare atriala % determina se retia a estui -ormon ardia . Efe tele sale sunt multiple/ !asodilatatia resterea diure'ei si a eliminarii de sodiu redu erea se retiei de renina #de i si a ni!elului de an$iotensina si aldosteron& redu erea se retiei de noradrenalina Astfel a est sistem tinde sa s ada !olemia% presar ina si postsar ina. Con lu'ie A ti!area neuro-ormonala des risa du e la/ 1& !aso onstri tie sistemi a% u resterea re'istentei periferi e #de i si a postsar inii&; 5& redistri(utia ir ulatorie; 2& retentie -idro,salina #si marirea !olumului li -idian e)tra elular&; =& ta-i ardie; @& $rad de !eno onstri tie # u resterea presar inii&; B& efe te lo ale ardia e are ondu la a entuarea is -emiei #in spe ial su(endo ardi e&% fa!ori'area fi(ro'ei si a remodelarii ardia e si alterarea% in ultima instanta% a elulelor mio ardi e. #A este fenomene de la ni!el ardia % pentru are mediatia (ioumorala nu este in a -iar (ine unos uta% dar ori um mult mai ompli ata de at ele des rise mai sus 3 de e)emplul rolul lo al al o)idului nitri K& repre'inta esenta pro esului treptat de remodelare a inimii si !or fi dis utate in apitolele urmatoare.&

Capitolul I9 NOTIUNI DE.PRE DOALA CARDIACA I.C7EMICA

DOALA ATERO.CLEROTICA Intru at a easta lu rare isi propune o dis utie in primul rand asupra remodelarii ardia e post,is -emi e si asupra onse intelor sale% tre(uie amintite si notiunile $enerale despre (oala ateros leroti a% su(ie tul a estui apitol. Epidemiolo$ie

Ateros lero'a% impreuna u ompli atiile sale% repre'inta prin ipala au'a de mortalitate si mor(iditate in tarile lumii de'!oltate so io,e onomi . .pre e)ample in .tatele Unite #o tara *etalon+ a notiunii de de'!oltare so io,e onomi a& se apre ia'a o ifra de B< de milioane de adulti suferind in mod urent de maladie ardio!as ulara. =5A dintre mortile anuale se datorea'a a estei patolo$ii. .ituatia este statisti similara in elelalte state de'!oltate. In tarile mai putin de'!oltate se poate apre ia a e!olutia pro esului ateros leroti la ni!el populational se $aseste la un ni!el inferior% orespun'ator $radului de de'!oltare $enerala a natiunilor respe ti!e. Ori$inea a tualei *epidemii+ de (oli ardio!as ulare poate fi urmarita inapoi in timp pana prin !remurile industriali'arii timpurii din anii 1L<<. .e onsidera a trei fa tori parti ipa% in epand in a de atun i% la de'!oltarea pro esului mor(id la s ara mondiala/ 1. onsumul in restere al produselor pe (a'a de tutun; 5. redu erea $raduala a a ti!itatii fi'i e in stilul de !iata *moderni'at+; 2. adoptarea tot mai lar$a a unei diete $rasimi% alorii si olesterol. Morfopatolo$ia !asului ateros leroti In primul rand ateros lero'a este un pro es patolo$i afe tand initial stratul intimal al arterelor elasti e. Interesant% din moti!e ramase in a in mare parte neelu idate% unele se toare arteriale sunt mai se!er afe tate de at altele. Este !or(a despre paturile arteriale oronariene% arotide" ere(rale% renale si% deasemenea% artera aorta intra in a est $rup. Pe un lo doi a !ulnera(ilitate in fata pro esului s leroti se afla arterele mem(rului inferior. La un pol opus se afla artera mamara interna% are este aproape intotdeauna ferita de pro esul patolo$i % fiind astfel atat de !aloroasa pentru operatii de (6,pass oronarian.

Fi$ura =.1. .tadiile timpurii ale ateros le'ei oronariene. E)ista proliferare intimala #intre ele doua sa$eti&% insa media si ad!enti ia raman normale. # op6ri$-t *Topol 3 Te)(oo4 of Cardio!as ular Medi ine+ 5<<5&

Le'iunile ateros leroti e se de'!olta pe par ursul a multi ani si tre prin mai multe stadii. 7istolo$i % el mai timpuriu stadiu este a ela al a umularilor su(endoteliale de elule spumoase%

ma rofa$e in ar ate lipidi % si a limfo itelor T aso iate a estora # onstituind asa 'isul fatt6 strea4 : *fasie $rasoasa+& A este fasii elulare sunt asimptomati e si nonstenoti e. Ele au fost e!identiate prin e)aminari postmortem a fiind pre'ente in peretele aorti de la sfarsitul de adei 1 de !iata% iar la ni!el oronarian de la sfarsitul elei de,a doua de ade #si% respe ti!% de la sfarsitul de adei 2 in eea e pri!este arterele ere(rale& Cu timpul insa% le'iunile pro$resea'a si mie'ul !iitoare pla i ateros leroti e de!ine ne roti % ontinand si elule inflamatorii% olesterol ristali'at si% in ontinuare% a ele elule spumoase. A esm mie' ne roti de!ine a operit pe partea sa 0u)taluminala de un * apa + fi(ros endoteli'at pe suprafata sa #de i anomalia se mentine su(endotelial& Celulele inflamotorii se re$ases deopotri!a si in a est in!elis fi(ros% tin'and sa se a umule'e ai i limfo ite T% masto ite si% in spa ial% ma rofa$e. Le'iunile ele mai a!ansate pot de!eni in a si mai omple)e% aparand pro ese lo ale de al ifi are% ul erare"-emora$ie% neo!as ulari'atie si ruptura sau ero'iune. Astfel ompo'itia pla ilor ateros leroti e este !aria(ila si omple)a% iar intera tiunea dintre diferitele tipuri elulare din interiorul le'iunii este ea are determina e!olutia% ompli atiile si pro$nosti ul final al (olii.

Fi$ura =.5. .tadiile a!ansate ale ateros lero'ei oronariene. E)ista in$rosare intimala mar ata% de natura fi(roti a #intre ele doua sa$eti $al(ene& si mi i 'one de al ifi are intimala #sa$etile al(e& # op6ri$-t/ *Topol 3 Te)t(oo4 of Cardio!as ular Teorii ale atero$ene'ei De,alun$ul anilor mai multe teorii au fost a!ansate pentru a e)pli a a est pro es de ateros lero'a. Teoria lipidelor. A easta ipote'a% a!ansata initial in 1M2< de atre Anits -4o>% estimea'a a de'!oltarea ateros lero'ei este re'ultatul a umularii $raduale de material lipidin in peretele arterial% iar pre'enta a estui aterial intratisular la a el ni!el ar fi responsa(ila de modifi arile ara teristi e ateros lero'ei% des rise mai sus. In modelele animale% -iperlipidemia% fie datorata unor diete Medi ine+ 5<<5&

ne orespun'atoare% fie datorata alterarilor $eneti e% du e in mod semnifi ati! statisti la de'!oltarea le'iunilor ateros leroti e la multe spe ii. Teoria trom(o$eni a. A easta presupune a le'iunile ateros leroti e se de'!olta prin $raduala in orporare a unui trom(us intraluminal in stru tura peretelui arterial. Fi(rina si proteine pla -etare au fost $asite atat in pla ile in de'!oltare at si in ele mature. Insa teoria in sine aste $reu de pro(at% din moment e neoan$io$ene'a in pla a de aterom este omuna% $asindu,se astfel la ni!elul ei o multitudine de !ase de san$e imature de neoformatie% -emora$iile si trom(u'ele in situ fiind fre !ente astfel si putand sa e)pli e des operirile enuntate. Astfel trom(usul ar putea fi foarte (ine un re'ultat al atero$ene'ei si nu o au'a a ei. Teoria raspunsului la a$resiune. Ipote'a mai !e -e% emisa de 9ir -o> in 1I@B% are presupune a modifi arile de$enerati!e aso iate u ateros lero'a sunt datorate pro esului de !inde are al intimei arteriale% se undar unor in0urii me ani e. Teoria raspunsului modifi at la a$resiune. In 1ML2 Russle Ross si Ho-n Glomset au e!identiat similitudini -istolo$i e intre pla ile ateros leroti e a!ansate% nati!e% de e!olutie naturala% si ele reeate in urma le'arii endoteliului aorti % la maimute% u o sonda u (alon. Ei au su$erat a ateromul este au'at de o proliferare elulara e) esi!a de lansata de in0uria endoteliala. 9ersiuni ulterioare ale teoriei% re!i'uite% e)primau a o le'iune endoteliala de ori e natura% nu neaparat me ani a% este un pro es ru ial pt de'!oltarea ateros lero'ei. Iar a$entii le'ionali ai endoteliului ar fi eea e asta'i numim fa tori de ris pentru (oala ateros leroti a si in ludem ai i -ipertensiunea% fumatul% -iperlipidemia. Teoria inflamatorie. A esta este ea mai re enta re!i'uire a pato$ene'ei ateros lero'ei. Ea ontinua sa puna a ent pe importanta disfun tiei endoteliale a ori$ine a ateros lero'ei #la fel a in teoria pre edenta 3 de i on eptul raspunsului *e)a$erat+% a(erant&% dar deasemenea su(linia'a rolul 0u at de inflamatie de,a lun$ul fie arui pas al pato$ene'ei. Inflamatia despre are este !or(a ai i este sustinuta de elule endoteliale% elule spe ifi inflamatorii si elule mus ulare netede. Pla a de aterom si lumenul !as ular Indiferent de a uratetea uneia sau alteia dintre a este teorii% doua e!enimente se pot intampla in e!olutia relati! tar'ie a unei pla i de aterom/ ruptura apului fi(ros si ero'iunea endoteliala. Desi o pla a ateromatoasa matura si sta(ila poate atra$e simptomatolo$ie prin steno'area mar ata a arterei respe ti!e datorita dimensiunilor sale mari% ea nu de!ine se!er amenintatoare de at atun i and indu e trom(o$ene'a. A easta se poate intampla fie prin puptura partii e)terioare #luminale& a pla ii 3 * apul fi(ros+% de a operire% al a esteia 3 si atun i se e)pune intre$ materialul trom(o$en fi(ros din onstitutia pla ii atre fa torii oa$ularii plasmati i si atre pla -etele san$!ine% fie se poate produ e o ero'iune a tratului endotelial are in mod normal isi pastrea'a

ontinuitatea si peste le'iunea ateromatoasa; endoteliul intrerupt ondu e% de re$ula% la a$re$are si a ti!are trom(o itara lo ala res uta% a0un$andu,se astfel tot la trom(o$ene'a. A easta ultima e!entualitate este mai rara% pro(a(il doar 2< A dintre e!enimentele oronariene a ute omportand a est e!eniment *tri$$er+ si pare sa se intample mai fre !ent la femei. Totusi nu este o(li$atoriu a o pla a ateromatoasa are sufera unul dintre a este doua e!enimente trom(o$eneti e a ute sa de!ina omplet o lu'i!a. .unt situatii and% de e)emplu% un flu) san$!in normal #si nu diminuat& prin artera respe ti!a poate sa pre!ina a umularea unor oa$uli de prea mari dimensiuni% sal!and astfel perfu'ia teritoriului respe ti!. Dar -iar si asa pla a le'ionata sufera apoi pro ese de reparare% onduse a a tori prin ipali de elulele mus ulare netede !as ulare% si a0un$e% prin a easta remodelare posta uta% sa ai(a dimensiuni mai mari de at ele pre edente. Asadar o pla a de aterom poate de!eni mai mare in timp% tin'and pana la urma la o lu'ia semnifi ati!a a !asului% prin doua ai. Prima este o restere $raduala a dimensiunilor pla ii prin a umularea ontinua a unui mie' ne roti ,lipidi ontinand elule spumoase apoptoti e% inflamatie si fi(ro'a. A doua o repre'inta su esiunea de e!enimente *a ute+% dar lipsite de e)presie lini a% de ruptura a pla ii sau ero'iune endoteliala% urmate de reparatii tisulare e mi sorea'a *in pasi su esi!i+ lumenul arterial.

7IPOFIE .I I.C7EMIE Is -emia este ara teri'ata printr,un de'e -ili(ru intre ne!oia mio ardi a de o)i$en si antitatea de o)i$en asi$urata de perfu'ia mio ardi a. In unele situatii de'e -ili(rul este au'at de redu erea se!era a flu)ului san$!in oronarian% se undar unor pro ese um ar fi !aso onstri tia se!era% a$re$are pla -etara intra!as ulara sau trom(o$ene'a lo ala. A este onditii% numite de unii in -emia de aport sau is -emia u flu) s a'ut% sunt responsa(ile pentru infa t ul mio ardi sau ele mai multe dintre episoadele de an$ina insta(ila. In alte situatii% de re$ula in pre'enta unei o(stru tii oronariene roni e% dar *su( riti e+% efortul fi'i % ta-i ardia sau stressul emotional ridi at er o restere a flu)ului san$!in oronarian e insa nu poate fi asi$urata in totalitate de patul !as ular suferind; apare asa 'isa is -emie u flu) res ut. Ea este responsa(ila pentru multe dintre episoadele de an$ina roni a sta(ila. Desi$ur intr,o mare parte a episoadelor is -emi e intalnim atat o restere tran'itorie a ne!oilor de o)i$en at si o diminuare # el putin relati !a& a flu)ului oronarian lo al. 7ipo)ia repre'inta starea in are aportul de o)i$en este redus in iuda unei perfu'ii san$!ine normale. Ea apare in stati de asfi ie% into)i atie u CO% (oli ardia e on$enitale iano$ene sau (ali aso iate u ord pulmonar.

O diferenta imediata este a eea a in a'ul is -emiei u flu) s a'ut% fata de is -emia u flu) res ut sau fata de -ipo)ie% mio ardul nu doar sufera de lipsa antitatii ne esare de o)i$en% i si de o inade !ata drenare lo ala a ompusilor meta(oli i% perfu'ia lo ala fiind s a'uta. A umularea lo ala a di!ersilor meta(oliti% in spe ial a fosfatilor% redu e sensi(ilitatea miofilamentelor la pre'enta al iului% astfel diminuand ontra tilitatea. Pe de ealalta parte% flu)ul san$!in si presiunea de perfu'ie oronariana res performanta sistoli a !entri ulara stan$a #efe t Gre$$& si redu distensi(ilitatea !entri ulara diastoli a #efe t .alis(ur6& #Dra>n>ald&% iar a esti doi parametrii ir ulatori lo ali sunt diminuati intr,o situatie is -emi a tipi a. Prin urmare% la pa ientii u is -emie u flu) s a'ut e)ista o alterare a fun tiei sistoli e !entri ulare si o distensi(ilitate diastoli a superioare elor intalni e in is -emia u flu) res ut # are% de re$ula% ni i nu ondu e lini de at la episoadele o(isnuite de an$ina sta(ila *de efort+& TIPURI DE .INDROAME I.C7EMICE DOALA CARDIACA I.C7EMICA. Repre'inta un termen lar$% e a opera mai multe entitati lini e% dar a!and toate in omun statusul is -emi mio ardi % de re$ula roni % si de re$ula presupunand afe tarea ateros leroti a oronariana. De fapt me anismul este de re$ula om(inat in a este afe tiuni% fiind !or(a atat de o redu ere a flu)ului san$!in% datorata afe tarii oronariene% at si de o situatie de restere a onsumului% a ne esarului de o)i$en% a tionand drept tri$$er al simptomatolo$iei. Asa se intampla mai ales in ANGINA .TADILA unde este tipi un fond is -emi su( lini % dar e!identia(il prin teste spe ifi e # um ar fi testul de efort% insa posi(il si o ele ro ardio$rama standard de repaus&% peste are sur!in re urentele an$inoase # ri'ele de an$ina pe torala& atun i anmd onsumul de o)i$en reste% din !arii moti!e #de e)emplu efortul&% peste putinta de perfu'ie ma)imala a patului arterial oronarian. ANGINA IN.TADILA este numita afe tiunea in are re urenta an$inoasa% posi(il mai $ra!a lini de at o ri'a de an$ina sta(ila la efort% sur!ine pentru prima data in istori ul pa ientului respe ti!% ne unos ut u o afe tare is -emi a ardia a roni a% sau% la ardia ul unos ut% sur!ine o ri'a de repaus sau no turna. Toate a este situatii indi a un e!eniment a ut petre ut la ni!el mio ardi ; starea de perfu'ie este riti a% flu)ul oronarian fiind diminuat su( ne!oile meta(oli e de repaus. De re$ula ai i de0a se petre e in patul oronarian o(stru tia a uta% insa su(totala. E)ista flu) san$!in re'idual e nu permite instalarea ne ro'ei is -emi e in a. De fapt a est termine de an$ina insta(ila este asta'i uprins intre asa 'isele .INDROAME CORONARIENE ACUTE are se (a'ea'a pe o(stru tii oronariene a ute si adu modifi ari mio ardi e la $ranita de prele'iune ne roti a. Da a intr,o anumita situatie lini a orespun'atoare a estor sindroame a ute apare si supradeni!elarea .T spe ifi a le'iunii si% (ineinteles% ni!eluri

res ute ale en'imelor ardia e in ser% atun i de0a este !or(a despre infar t. Pe de alta parte da a a este elemente de la(orator si para lini e lipses % e!enimentul se ins rie in randul an$inelor insta(ile. E)ista si o lasa de mislo ; sindromul a ompaniat doar de usoare resteri ale en'imelor ardia e #de e)emplu troponine dete ta(ile% dar su( inter!alul o(isnuit pentru infar t&% insa fara semne E?G tipi e de le'iune. Atun i se pune pro(lema unui INFARCT .UDENDOCARDIC " NONTRAN.MURAL # are in mod normal nu du e la aparitia se -elelor E?G de tipul unda N&. El% alaturi de restul an$inelor insta(ile% intra in definitia sindroamelor oronariene a ute. .i tot ai i mai este inte$rata% el putin semiolo$i % si ANGINA 9ARIANTA #PRINTCMETAL& are se datorea'a unui episod re urent de spasm oronarian important% indu and is -emie a uta. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT este onsiderat separat intru at el este el are presupune a definitorie le'iunea mio ardi a ne roti a% de ori$ine is -emi a a uta. INFARCTUL TRAN.MURAL este el are se o(tine printr,o o lu'ie oronariana ompleta% fara flu) re'idual in patul arterial deser!it. O astfel de afe tare se tradea'a prin supradeni!elarea .T tipi a si lasa% de re$ula% se -ele E?G de tipul undei N de ne ro'a. Pentru aparitia IMA in aproape toate a'urile este initiatoare le'area unei pla i de aterom oronariene% are nu este neaparat riti a si produ atoare de an$ina re urenta prin diminuarea roni a a flu)ului san$!in lo al% dar este sufi ient de insta(ila pentru a suferi un e!eniment a ut si trom(o$eneti # um ar fi fisurarea% -emora$ia in pla a et .& Fie trom(usul astfel format in situ% fie em(oli'area lui mai distal% !or da o lu'ia arteriala ompleta ne esara pentru instalarea infar tului. .unt rare situatiile in are IMA are alte e)pli atii% um ar fi spasmul oronarian e)trem de se!er si prelun$it% em(olii oronarieni de alta pro!enienta% nu ea lo ala% afe tari oronariene neateros leroti e mult limitatoare de flu) #afe tari on$enitale% onsum de dro$uri et .&

Capitolul 9 REMODELAREA CARDIACA PO.TI.C7EMICA

I. INTRODUCERE Initial tre(uie a(ordata o dis utie preliminara #!e'i si apitolul introdu ti!& Asa um s,a mai enuntat% notiunea de remodelare ardia a #sau% adesea% !entri ulara& repre'inta un pro es de transformare pe are ordul il suporta% su( presiunea unor onditii de desfasurare a a ti!itati de pompa deose(ite si anormale% onstituite intr,unul dintre felurile de

suprasoli itare -emodinami a. Asadar remodelarea ardia e.

uprinde modifi ari induse de pro ese

patolo$i e are au o intentie adaptati!a de multe ori% tin'and initial la refa erea fun tionalitatii Un pro es de remodelare !entri ulara a fost initial des ris in a'ul pa ientilor are suferisera de infar t mio ardi . Astfel% au fost des rise modifi ari suferite postinfar t si $enerate de le'iunea in sine #de pierderea fun tiei si proprietatilor me ani e ale unei mase mio ardi e& si de ne esitatile indeplinirii fun tiei de pompa in a este noi onditii. Insa un rol important si% in parte% inteles a(ia ulterior in a est pro es remodelant il are si starea perfu'iei in restul mio ardului restant% asadar is -emia re'iduala sau pe fondul areia a sur!enit infar tul. E)ista% de i% diferente intre situatia $enerata de (oala oronariana multi!as ulara u le'iune a uta intr,un anumit teritoriu si situatia o(stru tiei solitare% mono!as ulare% u infar t si mio ard restand normal perfu'at. Mai mult% se poate lua in dis utie o remodelare ardia a *ade!arat is -emi a+% in a'ul areia pro esul patolo$i indu tor este is -emia roni a a mio ardului% fara o arie de le'iune a uta si ne ro'a. De i un pro es distin de el al remodelarii postinfar t. Dineinteles a in a est a' modifi arile de ela(ile la ni!el ardia sunt mai su(tile% aparand initial aproape e) lusi! la un ni!el fun tional% dar putand e!olua spre alterari tot mai ample% ulminand u asa 'isa ardiopatie is -emi a. A tualmente tendinta este de a e)tinde aria de a operire a notiunii de remodelare ardia a si asupra altor situatii in are ordul raspunde adaptati! unor onditii patolo$i e. Pe s urt se poate sinteti'a a est aspe t prin onsiderarea e)istentei unor stari% de etiolo$ie !ariata% u suprain ar are a fun tiei de pompa ardia a. A esta suprain ar are poate fi% lasi !or(ind% une de !olum #!olume san$!ine !e-i ulate de amerele ardia e peste ele normale; mai u seama% dar nu e) lusi!% resterea !olumelor telediastoli e& sau une de presiune #presiuni res ute anormal in re$imul de lu ru al pompei !entri ulare& .uprain ar area% fie ea de !olum sau de presiune% poate afe ta preponderent una dintre ele doua ir ulatii #respe ti! ordul drept sau ordul stan$& sau poate afe ta $lo(al inima. Uneori situatii patolo$i e spe iale% afe tand un ni!el destul de intim al stru turii ardia e% pot di ta manifestari remodelante lo ali'ate la anumite stru turi anatomi e ardia e #sept% ape) et .& Cau'ele remodelante% in a easta a eptiune lar$a a notiunii% sunt !ariate. Pot tine de -emodinami a interna% intra ardia a% si ai i se pot numara defe tele septale sau defe tele !al ulare #steno'e% insufi iente si le'iunile om(inate 3 *(olile+ !al ulare&% fie ele on$enitale sau% intr,un fel sau altul% do(andite. .tarea -emodinami a ir ulatorie $enerala anormala deasemenea are influente remodelante asupra ordului. 7ipertensiunea arteriala roni a% de e)emplu. .au alte stari roni e afe tand ir ulatia periferi a si indu and re'istenta res uta sau% dimpotri!a% s a'uta% au'and stari ir ulatorii -iperdinami e. Etiolo$iile impli ate in atin$erea a estui ultim $rup de afe tiuni u

-emodinami a alterata sunt la randul lor !ariate si in lud patolo$ii !as ulare #sunturi arterio, !enoase% de e)emplu& sau endo rine% neurolo$i e si altele. Ori are ar fi au'a indu toare a pro esului remodelant a esta este% prin definitie% unul desfasurat lent% sau relati! lent% in timp. Desi$ur a i se pot distin$e etape% unele sur!enind -iar odata u starea patolo$i a indu toare% iar altele de'!oltandu,se ulterior% dar intotdeauna este ne!oie de timp pentru a se atin$e ompleta remodelare. Pro esul este unul roni % impli and modifi ari ma ro, si mi ro,stru turale. Desi se pot distin$e multe *(oli+ are sa *remodele'e+ ordul o(ie tul studiului se refera la remodelarea postis -emi a si atun i a easta !a fi pri!ita mai in detaliu. II. 7IPERTROFIA PATOLOGICA .I DILATATIA 7ipertrofia patolo$i a #spre deose(ire de ea fi'iolo$i a intalnita in anumite etape de de'!oltare re$ionale. Initial resterea masei mio ardi e ser!este la redu erea stressului parietal aso iat u suprasoli itarea respe ti!a si% astfel% permite normali'area fun tiei ardia e in repaus si in timpul efortului. A easta este -ipertrofia ompensata. Insa da a stimulul de lansator al -ipertrofiei este sufi ient de intens sau de prelun$it se a0un$e la -ipertrofia de ompensata% le$atura dire ta atre insufi ienta ardia a. .uprain ar area de presiune onfera un stress parietal res ut #tensiunea parietala din le$ea inimii a lui Lapla e& si indu e -ipertrofie on entri a #raportul $rosime parietala 3 ra'a a!itara este pastrat& Pe de alta parte% suprain ar area de !olum% pre um ea are apare in re$ur$itarile roni e mitrale sau aorti e si in fistulele arterio!enoase% deasemenea indu e modifi ari ardia e adaptati!e% dar de a easta data este o -ipertrofie e) entri a #raportul dintre $rosimea peretelui si ra'a a!itatii este s a'ut; inima se si dilata in a elasi timp& De fapt oride ate ori e)ista o suprasoli itare om(inata% si de presiune% dar si de !olum% -ipertrofia are re'ulta are ara teristi ile elei e) entri e #este insotita de dilatatie ardia a& A easta este o idee interesanta are !ine sa $rupe'e -ipertrofia si dilatatia ardia a su( um(rela unui pro es adaptati!% de remodelare% unitar. 7ipertrofia re$ionala are apare la mio ardul !ia(il adia ent sau mai indepartat de aria de infar t are ara teristi ile de e) entri itate. O -ipertrofie remodelanta tre(uie sa fie diferentiata de situatii in are -ipertrofia patolo$i a nu se datorea'a unor suprasoli itari; asa se intampla in ardiomiopatia -ipertofi a% de e)emplu% in ardia a fetala si postnatala% pre um si resterea ardia a intalnita in le$atura u senes enta si la atletii antrenati& este un important raspuns adaptati! la suprasoli itari $lo(ale sau

are resterea masei mus ulare este datorata unor mutatii pun tiforme ale $enelor proteinelor sar omeri e #in spe ial lantului $reu al (,mio'inei&

Me anismele produ erii -ipertrofiei Me anotransdu tia. A esta este un pro es prin are stimuli de natura me ani a #stress parietal stati sau dinami & a ti!ea'a ai intra elulare e du la -ipertrofiere mus ulara. E)ista asta'i e!idente #7urtGs T-e 7eart 1<t- Edition& a a est pro es poate fi a ti!at la ni!el mio itar de a atre omponente sar olemale *sensi(ile+ la stressul me ani #mai e)a t la intindere&. Printre a estea/ anumite anale ioni e% re eptori uplati u proteine G% otransporteri antiporti Na"7% re eptori u tiro'in,4ina'a si"sau ai de a ti!are elulara le$ate de matri ea e)tra elulara u inte$rina. A esti *me anotransdu eri+ de pe suprafata elulara a ti!ea'a apoi semnale itoplasmati e e indu trans riptie si transdu tie $eneti a suplimentare% onstituindu,se astfel antitati res ute de proteine elulare. Astfel de *mesa$eri se un'i+ intra elulari% le$ati asta'i e!ident de $radul intinderii sar olemale *sesi'at+ si tran'mis lor e me anotransdu torii mentionati mai sus% sunt/ protein,4ina'a C% protein,4ina'ele de a ti!are mito$eni a #MAP,?&% protein,4ina'ele a ti!ate de stress si% posi(il% protein,4ina'a dependenta de ardiomio itele neonatale supuse la stressul me ani AMP # AMP,?&. In ultura% sufera o a ti!are protein G,indusa a

fosfolipa'ei C mem(ranare% are apoi de lansea'a i lul lasi des ris al -idroli'ei PIP2 #fosfatidil, inositol (ifosfat& din are se o(tine IP2 si DAG #dia il,$li erol& DAG apoi a ti!ea'a P?C si astfel se indu e sporirea sinte'ei protei e. A esta este numai un me anism (ine do umentat si reprodu ti(il in la(olator% pe ulturi elulare. Un alt me anism re unos ut asta'i drept important presupune parti iparea MAP,? a mesa$er se und intra elular. .,a o(ser!at a fa tori de trans riptie ma0ori% pre um ,0un% ,m6 % pB5TCF% sunt su(straturi pe are a tionea'a MAP,?. Astfel% re ent #7urtGs T-e 7eart 1< t- Edition&% introdu erea% prin * -irur$ie $eneti a+% a unui nu leotid antisens #se !enta $eni a in!ersata& pt MAP,? in $enomul ardiomio itelor de ultura a pre!enit -ipertrofierea a estor elule% -iar da a ele au fost supuse ulterior unei suprasoli itari de natura me ani a. .timulii non,me ani i. In urma di!erselor er etari #rapoarte similare ale mai multor entre& e!enimente pre um is -emia mio ardi a% -ipo)ia% stressul o)idati!% neuro-ormoni #-ormonii tiroidieni% T2% T=% -ormonul de restere% G7& si ito4ine #TNF% fa tori de restere/ NGF% PDGF% IGF,1% EGF&% pot a ti!a sistemele semnal intra elulare si astfel a tiunile intranu leare trans riptionale are stau la (a'e sinte'ei protei e% sporindu,le. Re'ultatul a estor as ade poate fi -ipertrofia mio itara si -iperpla'ia fi(ro(lasti a #tendinta a easta spre fi(ro'a este pro(ata si de do!e'i de ordin (io -imi % des rise in ontinuare&

Modifi ari (io -imi e aso iate -ipertrofiei Prin alali'e de la(orator imuno(io -imi e s,a putut e!identia faptul a di!ersele proteine, en'ime elulare mio ardi e pre'inta adesea una sau mai multe i'oforme. In mod normal e)ista preponderenta una dintre !ariatele i'oforme si ea este responsa(ila de rolul en'imati respe ti!. Insa in situatia unei modifi ari adaptati!e mio ardi e raportul dintre e)presi!itatea diferitelor i'oforme se poate altera. In ta(elul urmator sunt listate modifi arile i'oformelor ator!a proteine ardia e importante% modifi ari o(ser!ate in stadiile de -ipertrofie ompensata. Ta(elul @.1. Modifi arile unor i'oforme ardia e in -ipertrofia ompensatorie # ontinuarea ta(elului pe pa$ina urmatoare& I'oforma Miofi(rile , lantul $reu O de mio'ina , lantul $reu P de mio'ina , lantul de mio'ina usor em(rionar"atrial !entri ular , A tina O , Tropomio'ina P Reti ulul sar oplasmati , CaQQ ATP,a'a spe ifi a ardia a"lenta , Re eptorul pt R6anodina #RRR,5& , Fosfolam(an spe ifi , Antiportul Na"Ca Matri ea e)tra elulara , Cola$en III Mem(rana elulara , Re eptorul P1,adrener$i , ATP,a'a Na"? su(unitatea O5 su(unitatea O2 En'ime itoplasmati e reste nedete tat pre'ent s ade reste pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent s ade nedete tat pre'ent reste pre'ent pre'ent ardia "lent reste s ade nemodifi at nemodifi at s ade s ade s ade reste pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent nedete tat pre'ent nedete tat s ade reste pre'ent pre'ent pre'ent pre'ent Modifi are mARN #trans riptie& Proteina # itoplasma&

, Creatin,4ina'a DD , La tatde-idro$ena'a M

reste

nedete tat

pre'ent

Asa um reiese din anali'a datelor din ta(el% in a'ul mus -iului ardia -ipertrofiat a ti!itatea en'imelor itoplasmati e este res uta% definind un meta(olism elular sporit. Dar mult mai interesante sunt elelalte des operiri. In masa mio ardi a -ipertrofiata matri ea e)tra elulara este mai (o$ata in ola$en de tip III; are lo si o a ti!are #-iperpla'ie& fi(ro(lasti a% astfel in at o oare are a ti!itate de fi(ro'a poate fi onsiderata a a!and lo odata u resterea masei mus ulare. Corelat a est pro es u fa torul timp onse intele pot fi au$mentate. Unitatile ontra tile miofi(rilare isi s -im(a onstitutia. Raportul dintre lantul $reu O # are s ade in on entratie& si lantul $reu P # are reste& de mio'ina se alterea'a. Asemanator% in a'ul a tinei% lantul usor din onstitutia a estei proteine este inlo uit din forma sa *!entri ulara+ sau matura # are a0un$e -iar la un pra$ nedete ta(il&% u o forma em(rionara #atriala 3 pt a la ni!el atrial ea in a persista si la !arsta adulta& De i sar omerele a estor elule au din a(undenta mio'ina u lanturi $rele Psi a tina u lanturi usoare em(rionare. Confi$uratia nu onfera a eeasi efi a itate in ontra tie; forta de'!oltata este diminuata omparati! u onsumul de o)i$en ne esar asi$urarii suportului meta(oli % dar mai ales fun tia de rela)are este $reoaie in a este mole ule. Unele modifi ari de la ni!elul reti ulului sar oplasmi #RE& ii fa pe numiti autori sa onsidere a starea de -ipertrofie este ompati(ila u o stare de defi ienta a anumitor onstituienti intra elulari% um ar fi fosfolam(anul ardia . De ai i s,ar putea ridi a ipote'a a a est defi it sa fie in fapt un fa tor au'ator al -ipertrofiei% eea e ramane de er etat.

III. FORMELE REMODELARII PO.TI.C7EMICE Cum s,a afirmat de0a% remodelarea postis -emi a uprinde totalitatea modifi arilor

topo$rafi e ale peretilor !entri ulilor si ale $eometriei !entri ulare% a re'ultat al pertur(arilor is -emi e% ele mai a entuate anomalii putandu,se a!identia dupa infar tul mio ardi a ut. Remodelarea post,IMA In umra unui infar t mio ardi se instituie pro ese adaptati!e !entri ulare% diferite de ne ro'a is -emi a si% apoi% reparatia fi(roasa a 'onei impli ate in infar t. A este pro ese

remodelante se adresea'a% topo$rafi % instituirea infar tului/

elor doua re$iuni !entri ulare diferentiate odata

, 'ona iri$ata de artera o lu'ionata #'ona de le'iune si perile'ionala imediata& , restul mio ardului% ramas !ia(il% neafe tat de pro esul infar tului. In eea e pri!este re$iunea impli ata in infar t se o(ser!a a pro es remodelant o e)pansiune a re$iunii afe tate. E)pansiunea infar tului% are repre'inta ne ro'a mio ardi a aditionala elei ontitionate dire t de a(stru tia arteriala. Morfolo$i % este !or(a despre o dilatatie si o su(tiere a ariei initial afe tate de ne ro'a is -emi a. E)pansiunea infar tului in epe rapid dupa de(utul o lu'iel oronariene si este un pro es re!ersi(il in onditiile in are flu)ul san$!in este resta(ilit prompt #re!as ulari'are rapida&. Totusi% in a 'ul in are flu)ul san$!in nu este resta(ilit sau reperfu'ia se fa e u intar'iere% pro esul de e)pansiune !a e!olua intr,o maniera dependenta de timp atre ni!ele de ire!ersi(ilitate. In aparenta% pro esul de e)pansiune pare sa fie au'at de mai multi fa tori/ un pro es de *alune are+ intre mio itele restante in aria infar ti'ata #slippa$e&% astfel redu andu,se numarul de elule al 'onei impli ate in ne ro'a; ruptura elulara; pierdere de tesut in 'ona de ne ro'a. A este pro ese ar su$era afe tari la ni!el mole ular% u pre adere al sistemelor mem(ranare elulare% are% afe tate de is -emie% desi$ur% si de omponentele ne roti e spe ifi e mediului ne roti % sufera alterari ale re'istentei me ani e si ale ade'i!itatii inter elulare. In plus% a fost demonstrata afe tarea matri ei inter elulare de ola$en. Astfel sunt posi(ile alune ari inter elulare% u pierderea ar-ite toni ii tisulare si -iar rupturi elulare fran e. Toate a estea ondu la pierderi de masa elulara suplimentara in patul de ne ro'a respe ti!. Printre fa torii determinanti ai intensitatii pro esuluid e e)pansiune se numara% in primul rand% dimensiunea infar tului. Infar tele mari sufera e)pansiune mult mai fre !ent si la !alori mai mari de at ele mi i. Deasemenea pare sa onte'e si lo ali'area infar tului. Infar tele anterioare si ele de ape) au ris ul el mai mare de e)pansiune% pro(a(il datorita su(tirimii peterelui !entri ular si a ra'ei de ur(ura res ute in re$iunea ape)ului #a este onformatii $eometri e lo ale indu stress me ani in peretele !entri ular% in onformitate u le$ea inimii a lui Lapla e&. Infar tele inferioare% posterioare si laterale% fara omponenta de ne ro'a ape)iana% sufera e)pansiune mai putin fre !ent. Tipul infar tului este si el important in di tarea pro esului de e)pansiune. Infar tul transmural este tipi a ompaniat de e)pansiune unlerioara% iti timp e infar tul are pastrea'a o lama su(tire mio itara su(epi ardi a pre'inta e)pansiune mult limitata.

Atun i and ea se produ e si mai ales orelat u intensitatea ei% e)pansiunea infar tului se aso ia'a atat u o rata mai mare a mortalitatii post,IMA% at si u o rata mai mare a ompli atiilor non,fatale dintr,un infar t # um ar fi insufi ienta ardia a sau ane!rismul !entri ular& Pro esul de e)pansiune a fost o(ser!at la mai mult de trei sferturi dintre pa ientii are au de edat prin IMA si la o treime% pana la o 0umatate% dintre ei suferin'i de un infar t anterior u unda N. E)pansiunea infar tului este el mai (ine re unos uta para lini prin e -o ardio$rafie% fiind o(ser!a(ila o elon$atie a ariei ne ontra tile !entri ulare. Da a e sufi ient de se!ara pentru a produ e simptome% e)pansiunea indu e o deteriorare a fun tiei sistoli e !entri ulare% u aparitia unui nou '$omot de $alop sau intarirea unuia pree)istent si aparitia sau a$ra!area on$estiei pulmonare. Ruptura de perete !entri ular aso iata IMA poate fi onsiderata a o onse inta a e)pansiunii e)treme a infar tului. Pentru restul peretelui !entri ular se independete de eea e s,a des ris mai sus. Dilatarea !entri ulara este un fenomen de remodelare la ni!elul mio ardului !ia(il are in epe imediat dupa infar t si pro$resea'a pe durate de luni si -iar ani de 'ile. Desi e)pansiunea infar tului are un rol important in remodelarea !entri ulara imediata dupa IMA #in lusi! in dilatarea initiala&% pro esul de remodelare $lo(ala se datorea'a si a estei dilatari !entri ulare. Dilatatia este a ompaniata de o deplasare la dreapta a ur(ei normale presiune,!olum pentru !entri ulul stan$% re'ultand astfel un !olum !entri ular res ut pentru a eeasi presiune diastoli a de umplere #diferenta ma0ora intre dilatatie !s. distensie& A easta dilatatie $lo(ala a 'onelor neinfar tate poate fi pri!ita a o masura ompensatorie pentru mentinerea !olumului (ataie% mai ales in onditiile unui infar t mare% prin fun tionarea a estei pompe !entri ulare modifi ate% lu rand u !olume mari% dar u randament s a'ut. Dilatatia !entri ulara este aso iata u fenomene de repolari'are neuniforma a mio ardului impli at predispunand astfel pa ientul la aritmii posi(il amenintatoare de !iata. 7ipertrofia !entri ulara apara a o onse inta a e)istentei unei suprasar ini a tionand asupra mio ardului re'idual fun tional # are preia intrea$a po!ara de a mentine de(itul (ataie&. Asadar este !or(a de o -ipertrofie ompensatorie are poate a0uta #alaturi de dilatatie& la suplinirea lipsei fun tionalitatii ariei infar ti'ate. La unii pa ienti ea poate ameliora -emodinami a in ate!a luni post,IMA #a!and o durata de instituire ea nu apare imediat dupa ne ro'a a elelalte me anisme remodelante& Importanta -ipertrofiei !entri ulare% are a tionea'a ompensator impreuna u dilatatia a!itatii% su( forma unei -ipertrofii e) entri e este onsiderata mare si !a mai fi dis utata #!e'i si onsideratiile de0a pre'entate anterior& onsemnea'a alte pro ese remodelante% insa nu

In final% fa torii de are depinde remodelarea ardia a post,IMA #amploarea ei& si tipul relatiei de proportionalitate intre remodelare si a esti fa tori pot fi re'umati astfel/ marimea ariei infar tului " proportionalitate dire ta; repermea(ili'area arterei impli ate la s urt timp dupa o(stru tie " proportionalitate in!ersa; presiunea de umplere !entri ulara res uta " proportionalitate dire ta; formarea i atri ei post,IMA " proportionalitate in!ersaK De i fa tori farma olo$i i are se opun pro esului de i atri'are mediat inflamator #$lu o orti oi'i% antiinflamatoare nesteroidiene& fa ilitea'a e)pansiuneaK% iar medi amentele are au fost demonstrate a!and efe te *modulatoare+ ale i atri'arii #in-i(itorii en'imei de on!ersie a an$iotensinei& atenuea'a dilatarea !entri ulara. Remodelarea din DCI roni a Is -emia mio ardi a% au'ata de (oala oronariana% despre are s,a dis utat in apitotul pre edent% indu e o serie de modifi ari mio ardio itare% impunand elulelor ardia e onditii meta(oli e spe iale de lu ru. Lipsa o)i$enului intr,o antitate sufi ienta la ni!el tisular influentea'a pro esele (io -imi e elulare u atat mai mult u at ele sunt onsumatoare de ener$ie. Asadar fun tia prin ipala a ardiomio itului de lu ru% are este ontra tia sistoli a% !a fi afe tata. Dar si pro esul de rela)are este un pro es a ti!% desfasurat in urma unui onsum ener$eti % astfel in at si el este afe tat. La ni!ele relati! a!ansate ale is -emiei a easta influenta nefasta asupra fun tiei $lo(ale diastoli e !entri ulare poate a!ea un rasunet fi'iopatolo$i ir ulator si lini -iar predominat. Cir ulatia oronariana are unele parti ularitati fata de alte ir ulatii periferi e% de e)emplu ine)istenta per primam a !ariantelor olaterale de iri$atie a unui anumit teritoriu% dar posi(ilitatea de'!oltarii lor ulterioare% su( impulsul stimulului is -emi roni % insa doar la un ni!el mi ro, si% e!entual% mediu, ir ulator si nu si la ni!el su(epi ardi . La fel e)ista si o natura spe ifi a a meta(olismului ener$eti mio ardi #lipsa posi(ilitatilor de $li oli'a anaero(a% dar% pe de alta parte% putinta folosirii la tatului drept su(strat ener$eti o)idati!&. A este aspe te fa % pe de o parte% posi(ila adaptarea ardia a la onditiile is -emi e roni e #pre onditionare&% dar du % pe de alta parte% si la a(olirea destul de a(rupta a fun tiilor tisulare spe ifi e in momentul pri!atiunii de o)i$enul ne esar si la aparitia durerii an$inoase. Cate!a aspe te ale mio ardului is -emi sunt des rise si (ine intelese asta'i. .iderarea mio ardi a a fost des risa de Draun>ald si ?olner. Ea presupune o disfun tie mio ardi a persistenta si dupa reperfu'ia teritoriului initial afe tat de o is -emie riti a a uta% dar pre'enta in lipsa instituirii le'iunilor ire!ersi(ile ne roti e elulare. Posi(ilitatea restaurarii ontra tilitatii in aria siderata% dupa o preala(ila reluare aproape de normal a flu)ului oronarian lo al% este totusi ridi ata.

.iderarea afe tea'a atat fun tia sistoli a at si pe ea diastoli a a teritoriului respe ti!. .e onsidera a siderarea este intalnita in teritoriile ele mai $ra! afe tate is -emi in timpul ri'elor de an$ina insta(ila sau de an$ina de efort ne$li0ata sau u re uperare intar'iata% dar si in infar tul mio ardi a ut% a!and ai i o dispo'itie perile'ionala #o * oroana+ de mio ard siderat in 0urul elui ne ro'at&. Intre posi(ilele au'e ale a estei siderari mio ardi e doua s,au impus. Este !or(a despre resterea on entratiei al iului intra elular si de produ erea radi alilor li(eri post,reperfu'ie. 1. Cresterea on entratiei al iului ioni itosoli poate a!ea mai multe e)pli atii% pro ese e!entual pre'ente intr,o as ada au'ala sau altele simultan in masa mio ardului siderat/ , refa erea ener$eti a dupa reperfu'ie du e la un e) es de os ilatii ale potentialului transmem(ranar; , des -iderea analului de al iu !olta0,dependent poate urma a estor os ilatii; , eli(erarea al iului din reti ulul endoplasmati su( posi(ila a tiune a radi alilor li(eri #si a easta ar putea fi o le$atura intre inrta elulare de Ca&; , al iul intra in elulele reperfu'ate si prin s -im(ul Na"Ca onse uti! s -im(ului Na"7 #in timpul is -emiei se!ere apare a ido'a intra elulara are odata u reluarea perfu'iei este ore tata prin eliminarea surplusului de protoni la s -im( u Na din spatiul e)tra elular; apoi% p7,ul fiind normali'at% e) esul ionilor de sodiu din elule este eliminat si prin intermediul unui antiport Na"Ca% a i me anismul normal pt a easta e -ili(rare #antiportul Na"?& nu poate fa e fata antinatii mari de sodiu intra elular&; , este luata in onsideratie si posi(ilitatea a tiunii unor a$enti stimulatori ai i lului fosfatidilino'itolului% u a umularea ino'itoltrifosfatului #astfel de a$enti ar fi an$iotensina II% endotelina% stimularea adrener$i a&. Cresterea tran'itorie a Ca intra elular este responsa(ila si de aritmiile de reperfu'ie% alte entitati unos ute si relati! (ine do umentate asta'i% dar pare impli ata si la $enerarea starii de siderare mio ardi a. 5. Produ erea radi alilor li(eri de o)i$en SOT are lo in urma stressului o)idati!. In a'ul impli arii lor in siderarea mio ardi a me anismul pre is al aparitiei lor in elulele mio ardi e este ne unos ut. Este posi(ila o a elerare a eli(erarii elulare res ute de $lutation o)idat are sa lase mediul intra elular neprote0at si predispus la aparitia radi alilor li(eri SOT. Cara teristi a fun tionala definitorie a siderarii mio ardi e este *de'e -ili(rul flu) oronarian 3 fun tie mio ardi a+ #flo>,fun tion mismat -& Asadar este !or(a despre o 'ona mio ardi a lipsita de fun tie #atat sistoli a at si diastoli a% um s,a amintit&% dar pre'entand un flu) de iri$atie san$!ina resta(ilit. ele doua ipote'e referitoare la resterea on entratiei

Astfel e!identierea 'onei siderate se poate fa e prin te-ni i ima$isti e e -o ardio$rafia (idimensionala% !entri ulo$rafia tomo$rafia radioa ti!e sau sonomi rometri . u ontrast% an$io$rafia u emisie de po'itroni #PET& sau% asta'i de e)emplu%

are enumera u radionu lid%

u a0utorul mi rosferelor

.e onsidera a siderarea mio ardi a are o durata de ore. Dar% uneori% re uperarea fun tiei re$iunii impli ate se fa e mult mai $reu% -iar si in de urs de 'ile. A easta poate fi semnul asa 'isei siderari mio ardi e roni e % datorate modifi arilor persistente ale on entratiei Ca itosoli % u alterarea matri ei protei e elulare #refa erea fun tionala este ane!oioasa% fiind ne!oie de sinte'a protei a in preala(il&. 7i(ernarea mio ardi a a fost introdusa a si on ept in ardiolo$ie de atre Ra-imtoala. Ea presupune s aderea fun tiei mio ardi e la un ni!el foarte redus #stead6 state&% un fel de stare de *e -ili(ru la ni!el minim+. A este elule fun tionand la un ni!em meta(oli de stead6,state pre'inta un ni!el minim de e)tra tie a su(stratului ener$eti #$lu o'a& din san$ele oronarian si% astfel% pot fi e!identiate prin e -o$rafia de stress la do(utamina sau prin PET #s anarea emisiei de po'itroni&. Fun tia de pompa a mio ardului -i(ernal poate fi ameliorata prin te-ni ile de re!as ulari'are. Altfel ea este% pra ti % nula% a est mio ard neparti ipand la -emodinami a% elulele din onstituienta sa anali'andu,si resursele meta(oli e spre un e -ili(ru minim are sa le asi$ure supra!ietuirea pe termen nedefinit. .e trasea'a o diferentiere intre mio ardul -i(ernal si el siderat. Astfel% -i(ernarea #asimila(ila u suspendarea fun tiilor& sur!ine in onditii de perfu'ie mio ardi a minima% ea aparand a un raspuns ne esar supra!ietuirii in a este onditii pre are. .iderarea insa presupune o asemenatoare lipsa a fun tionalitatii% dar intalni a in onte'tul unei perfu'ii oronariene satisfa atoare% -iar da a aproape onstant su(optimale. Me anismele are e)pli a a easta siderare #tipi stare tran'itorie de relati! s urta durata& au fost e)pli ate mai sus. E)ista insa si a'uri de mio ard -i(ernal% indentifi at prin te-ni ile de dete tie enuntate anterior% la are re$imul de perfu'ie este aproape normal. Pentru a este a'uri se presupune a episoade re urente de is -emie riti a% indu and siderare mio ardi a tran'itorie repetata% pot ondu e la -i(ernare -iar in onditii de flu) oronarian onsistent #de i efe tul omulati! al siderarilor mio ardi e repetate poate fi o -i(ernare mio ardi a& Pre onditionarea is -emi a A easta se refera la s -im(ari adaptati!e de la ni!el (iomole ular e s,au putut o(ser!a in perioade de is -emie sufi ient de s urte pentru a nu se institui ne ro'a elulara. .e produ e o

a ti!are a re eptorilor adeno'ini i si% su(sidiar% o as ada tipi a de e!enimente mole ulare la ni!el intra elular e ulmina u fosforilarea unei proteine mem(ranare u efe t itoprote tor. A easta proteina mem(ranara este analul de ?,ATP,dependent a arui a ti!are #prin pro esul de fosforilare respe ti!% adeno'in,dependent& du e la are efe te nefa!ora(ile. Efe tul dire t al s aderii influ)ului de al iu este o s adere a fortei de ontra tie% dar in a elasi timp elula astfel *transformata+ reuseste o e onomie de ener$ie% de i o rutare a antitatii de o)i$en onsumate% are intr,o situatie is -emi a este de dorit% oronarele nefiind apte in a asi$ura un flu) san$!in ne esar si sufi ient pentru de'!oltarea fortei de ontra tie normale. Canalul de ?,ATP,dependent poate fi stimulat si pe ai farma olo$i e% o(tinandu,se a elasi efe t itoprote tor% u su(stante a ti!e de tipul ni orandilului sau (ima4alinului. O alta dire tie a pre onditionarii is -emi e o repre'inta s aderea ratei $li oli'ei si prin a easta s aderea tendintei la a ido'a intra elulara #stare itoto)i a si in-i(itoarie prin a arei inlaturare ulterioara se tinde% asa um s,a aratat mai sus% la o into)i are elulara al i a e ontri(uie la aparitia siderarii mio ardi e&. In s -im(ul a estei redu eri a sinte'ei de la tat se fa!ori'ea'a indu erea unui status *mai o)idati!+ al elulei #stimularea i lurilor o)ido,re udatoare&. Pre onditionare is -emi a adui e astfel si modifi ari de s utes onsumul de o)i$en% dar si modifi ari are elimina !ariantele ener$o$ene neo)idati!e% pa$u(oase% stimuland lanturile REDOF. Re'ultatul final este insa o mai (una re'istenta la is -emie a mio ardului% u suportarea mai (una a insufi ientei o)i$enului transportat oronarian% dar u dimunuarea performantelor ontra tile #un pret de altfel de nee!itat% intru, at usor si mai repede la ne ro'a& Ta(elul urmator listea'a diferentele importante intre ele trei stari in are mio ardul poate fi adus de is -emie si a aror dia$nosti diferential este important% a!and impli atii terapeuti e si% mai ales% pro$nosti e foarte mari. Ta(elul @.5 Diferente importante intre siderare% -i(ernare si is -emie mio ardi a * riti a+ Parametru Fun tia mio ardi a Flu)ul san$!in oronarian Meta(olismul ener$eti mio ardi siderare U N"V N"V -i(ernare U WU U la *stead6,state+ is -emie riti a U UU U pro$resi! pana la < antitatea insufi ienta de o)i$en disponi(ila mio ardului is -emi ori um nu ar fi putut sustine ontra tia normala si s,ar fi a0uns% fara pre onditionare% mai resterea duratei potentialului transmem(ranar de a tiune #PA& si la o s adere a influ)ului de al iu despre are s,a !or(it de0a a

Durata fenomenului E!olutia *naturala+ a fenomenului CaQQ intra elular

ore 3 'ile re uperare totala suprain ar are u Ca itosoli

'ile 3 luni re uperare da a se restaurea'a flu)ul ATP sufi ient pt a pre!eni ontra tura

minute , ore IMA da a persista is -emia se!era ATP insufi ient pt a pre!eni ontra tura si ire!ersi(ilitatea

Toate pro esele remodelante% si

ele induse de is -emia mio ardi a si

ele urmand

infar tului% presupun transformari adaptati!e are a(at stru tura ardia a% si la ni!el ma ros opi si la ni!el tisular si mole ular% de la al atuirea ei normala. A easta presupune si o a(atere a fun tiei de la parametrii o(isnuiti. Desi totul are o intentie adaptati!a si reuseste% pentru in eput% sa readu a o stare de e -ili(ru in mio ard si sa asi$ure supra!ietuirea elulara si -iar un anumit $rad de fun tionalitate. Insa% in timp% alterarile morfolo$i e a!ansea'a% *fran a+. . -ema urmatoare reaminteste prin ipalele modele de remodelare post,is -emi a% pre um si a easta dire tie de e!olutie pro$resi!a a lor. FG ele fun tionale le urmea'a asemenea% si se a0un$e la o disfun tie la in eput asimptomati a% apoi la insufi ienta ardia a

I C!E"IE

I"A

activare neuro-endocrina

hibernare

re-I"A

siderare RE"&DE'AREA (C'A ICA) DI #$%CTIE "I&CARDICA

DI #$%CTIE A I"*T&"ATICA

. -ema @.1. Diferitele tipuri de remodelare si onditiile lor de aparitie% in relatie u pro esul lor e!oluti! atre disfun tie mio ardi a $lo(ala si insufi ienta ardia a.

I9. MECANI.ME MOLECULARE .I CELULARE GENERALE IMPLICATE IN REMODELAREA CARDIACA

Prin er etari mai !e -i sau mai re ente% efe tuate in entre diferite si o(tinand de'ultate ompara(ile% s,au putut demonstra o serie de me anisme intime% de ordin elular si mole ular% are slu0es la initierea si desfasurarea pro eselor de remodelare induse de onditiile is -emi e la are este supus mio ardul. In ontinuare sunt $rupate% pe s urt% in trei ate$orii definite prin omponenta tisulara pe are o impli a% ele mai importante pro ese unos ute. Modifi ari mio itare Doua elemente sunt dete ta(ile imediat dupa initierea unui infar t de mio ard/ alune area mio itelor restante #slippa$e& in 'ona infar tului #detalii in dis utiile anterioare&; -ipertrofia restere. .uprasoli itarea !entri ulului de situatia -emodinami a post,ne ro'a du e la e)istenta permanenta a unei tensiuni parietale si dis utiile anterioare&. .uprasoli itarea de presiune% de e)emplu si% prin a easta% -ipertrofierea elulara si !entri ulara. S Influentele pe are re$imul de suprasoli itare de presiune res uta il are asupra pro esului de remodelare ardia a% u sau fara ante edente is -emi e sau de infar t mio ardi % !or fi pre'entate mai pe lar$% asa um reies ele din doua studii relati! re ente% in su( apitolul urmator. T Modifi ari intra elulare E)ista mai multe pro ese e!identiate onstant la ni!el intra elular in a'ul mio itelor supuse ins -emiei si are desfasoara me anisme de remodelare/ remodelarea reti ulului endoplasmati #sar oplasmi & u pastrarea pompei de CaQQ #!e'i si ta(elul @.1.&; remodelarea proteinelor ontra tile #!e'i ta(elul @.1.&; ea intalni a in on omitenta patolo$iei -ipertensi!e roni e alaturi de (oala is -emi a% este stimulata repli area in paralel a sar omerelor res ute. A easta% la randul ei% du e la o repli are a sar omerelor in serie de i la alun$ire mio itara si% pri!ind $lo(al pro esul% la dilatatia a!itatii #!e'i ompensatorie a mio itelor !ia(ile prinm stimulare res uta u fa tori de

remodelarea mem(ranei elulare% u pastrarea pompei de al iu% a re eptorilor mem(ranari si a me anismelor de tran'mitere a semnalelor inter, elulare; remodelarea mito ondriilor% de a easta data u alterarea sistemelor ener$eti e de transport a CaQQ; Tardi!% dupa o perioada mai lun$a de is -emie si o pro$resie apre ia(ila a pro esului remodelant% se instalea'a asa 'isa stare de epui'are elulare% are onsta in/ li'a miofi(rilelor; de'or$ani'area reti ulului sar oplasmi ; resterea numarului de li'o'omi per elula; s aderea densitatii mem(ranare a pun telor de le$atura u sistemele tu(ulare de transport intra elular #sistemul *tu(ular T+&; in final% inlo uirea elulelor ardia e u tesut fi(ros. Modifi arile omponentei nemio itare A ti!area neuro,endo rina au'ata de defi ientele fun tionale ardia e #e)pli ata pe lar$ in apitolul de fi'iolo$ie"fi'iopatolo$ie& modifi a si omponenta nemio itara a mio ardului% formata din fi(ro(lasti% masto ite% elule mus ulare netede% elule endo ardi e% ma rofa$e& A ti!area fi(ro(lastilor du e la o a umulare de fi(re de ola$en I si III in interstitiul mio ardi si in ad!enti ia arterelor oronariene intramio ardi e # ele de ali(ru mai mi &. A easta transformare ad!enti iala arteriala du e si la stimularea se undara a fi(relor mus ulare netede arteriale% in lusi! u tran'itia a estora atre fenotipul se retor #a ela impli at in fi'iopatolo$ia ateros lero'ei&. Afe tarea omponentei nemio itare presupune si o inflamatie #infiltrat interstitial&. A easta este% de fapt% latura preponderenta a modifi arilor interstitiale in a'ul -ipertrofiei *patolo$i e+. Deasemenea inflamatia este impli ata in s aderea suplimentara a ompliantei mio ardi e% prin resterea ri$iditatii% si in resterea re'istentei oronariene la flu)% u s aderea re'er!ei oronare #atun i and fenomenul se e)tinde de la interstitiu si la patul arterial intramio ardi % de re$ula a easta intamplandu,se rapid&. Fi(ro'a mio ardi a este de doua feluri. Fi(ro'a rea ti a% peri!as ulara si interstitiala% este re'ultata in urma a tiunii fa torilor de restere. Fi(ro'a reparati!a% adi a ea impli ata in pro esul de i atri'are post,IMA% are are lo in impiedi area pro esului de dilatare !entri ulara ulterioara #afara de i de dilatarea initiala si de e)pansiunea imediata&% fiind astfel un e!eniment oare um (enefi si pre!enti! al rupturii de perete ardia .

Apopto'a si ne ro'a... Pierderea elulara #tisulara& in is -emie si IMA% mai ales% repre'inta un fa tor de isi! in su(tierea si dilatatia de perete !entri ular. E)ista a este doua me anisme prin are se poate fa e pierderea de masa tisulara/ apopto'a elulara si ne ro'a #is -emi a&. Ne ro'a apare la oprirea (rus a a flu)ului san$!in are durea'a el putin 5< de minute. Modifi arile de!in total ire!ersi(ile and se distru$ mito ondriile% miofi(rilele si se de'or$ani'ea'a romatina nu leara% fiind ne esare ele apro). 5< minute pentru toate a estea. Apopto'a insa% repre'inta un sui id elular% onditionat #prepro$ramat& $eneti si a ti!at de is -emie% reperfu'ie si suprasar ina. A este trei e!enimente de lansea'a fenomene de fra$mentare a ADN,ului elular% initial u pastrarea fun tiilor mem(ranare elulare si a or$anitelor itoplasmati e% dar in final u moartea *lenta+ a elulei% fara de lansarea unui raspuns inflamator lo al. In !itro s,a e!identiat a TNF stimulea'a apopto'a% a!and sfin$o'ina a mesa$er se und intra elular. Dar apopto'a este influentata si de doua protoon o$ene #DLC5 si DAF& a aror derepresare initia'a pro esul. Apopto'a tre(uie onsiderata a o adaptare% in is -emie a si in reperfu'ie% sa rifi and elule afe tate $ra! si pasi(ile ori um la e!entuala moarte% supunandu,le a estui pro es * ontrolat+ de pierdere elulara% prefera(il ne ro'ei% are este mai inflamatorie si mai aritmo$enaK 9. REMODELAREA CARDIACA .I INFLUENTELE .UPRA.OLICITARII DE PRE.IUNE #pre'entarea re'ultatelor a doua studii re ente& 1. Insufi ienta ardia a in -ipertrofia prin suprasolititare de presiune. Rolul relati! al remodelarii !entri ulare in disfun tia mio ardi a. .tudiul a fost pu(li at in anul 5<<5 in re!ista Cole$iului Ameri an de Cardiolo$ie #*H Am Coll Cardiol. 5<<5; 2M#=&/BB=,L1 #I..N/ <L2@,1<ML&+&. Cole ti!ul are a parti ipat la reali'area sa #Norton GR; Eoodi>iss AH; Gaas - E7; Mela T; C-un$ E.; Auri$emma GP; Me6er TE& repre'inta *La(oratorul de Fi'iopatolo$ie Cardio!as ulara+ al *Departamentului de Fi'iolo$ie+ din *Uni!ersitatea Eit>atersrand+% Ho-annes(ur$% Afri a de .ud. .tudiul e)plorea'a ontri(utia relati!a a remodelarii !entri ulare si a disfun tiei mio ardi e la insufi ienta ardia a din -ipertrofia prin suprasoli itare de presiune. s,a folosit un lot de so(olani la are s,a pra ti at (andarea aorti a suprarelaniana si are% dupa 5< de saptamani% a fost impartit in

doua $rupuri/ unul u so(olanii e pre'entau semne de insufi ienta ardia a% altul u ei fara a easta patolo$ie #animalele din am(ele $rupuri pre'entand insa -ipertrofie !entri ulara&. Masa !entri ulului stand a fost similara% la 5< de saptamani% in am(ele $rupuri. Remodelarea ardia a la $rupul e pre'enta si insufi ienta de pompa a fost ara teri'ata prin dilatatia a!itatii !entri ulare% u pastrarea aproape de normal a raportului ra'a a!itara 3 $rosime parietala; este !or(a% de i% de o -ipertrofie e) entri a. In opo'itia% la $rupul fara insufi ienta ardia a dimensiunile !entri ulare erau apropiate de normal% fiind !or(a doar despre o restere a $rosimii peretilor 9.% de i de o -ipertrofie on entri a. Fun tia sistoli a a 9. a fost determinata prima data in !i!o prin raportul presiune 3 diametru !entri ular in telesistola si e) !i!o tot prin relatia a estor doi parametrii% asa um au fost ei $asiti la ne ropsie. Re'ultatul a fost o fun tie sistoli a alterata la $rupul u insufi ienta ardia a% omparati u el a!and doar -ipertrofie% fara dilatatie. A doua oara fun tia sistoli a a fost determinata prin relatia dintre stressul parietal si fra tia de s urtare sistoli a #in !i!o& si prin relatia dintre stressul parietal si forta de'!oltata in sistola #e) !i!o&. A este ultime determinari au $asit performante mio ardi e sistoli e asemenatoare la am(ele $rupuri. Complianta diastoli a a fost s a'uta la $rupul u insufi ienta ardia a% dar toni itatea mio ardului a fost similara la am(ele $rupuri. Con lu'iile sunt a ele doua $rupuri u -ipertrofie prin suprasoli itare de presiune difera in primul rand prin tipul de remodelare instalata. A este tipuri de remodelare ardia a diferite au permis fie statutul de ompensare roni a a fun tiei ardia e% la unul din $rupuri% fie au adus insufi ienta ardia a% la elalalt $rup. Astfel manifestarile de insufi ienta mio ardi e. 5. Intera tiunea dintre 7TA pree)istenta si remodelarea !entri ulara post,IMA. .tudiul a fost pu(li at in anul 5<<= in Osa4a Cit6 Medi al Hournal #*Osa4a Cit6 Med H. 5<<=; @<#5&/@2,M #I..N/ <<2<,B<MB&+&. Cole ti!ul de reali'atori #?amimori ?; Ros-i6ama M; .-imada R; Iida 7; Na4amura R; U -ida E; Ros-ida ?; Hiss-o .; Fu4uda .; Ta4eu -i ?; Ros-i4a>a H& fa e parte din *Departamentul de Medi ina Interna si Cardiolo$ie+ al *. olii .uperioare de Medi ina+ din u.a .0p& Autorii au pornit de la ideea a remodelarea !entri ulara este un fa tor predi ti! u IMA. Remodelarea !entri ulara independent al fun tiei !entri ul;are stan$i la pa ientii adrul Osa4a Cit6 Uni!ersit6% Haponia #>>>.msi .med.osa4a, ardia a in suprasoli itarea de presiune sunt% mai de$ra(a% induse de remodelarea *a(eranta+% e) entri a a !entri ulului% de at de s aderea fun tiei

a elerata este% pro(a(il% un fa tor e ontri(uie la mortalitatea res uta post,IMA o(ser!ata la

pa ientii -ipertensi!i. Asadar tre(uie e!aluata relatia dintre ante edentul -ipertensi! si pro esul de remodelare post,IMA. In studiu au fost admisi LM de pa ienti la primul infar t d emio ard% trom(oli'at% o(tinandu, se $radul 2 de reperfu'ie la 15 ore de la de(ut simptomelor. Toti pa inetii au fost supusi !entri ulo$rafiei imediat dupa reperfu'ie si% apoi% la B luni dupa e!eniment. Lotul a fost di!i'at de la in eput in doua $rupuri/ $rupul de -ipertensi!i si $rupul de normotensi!i. Compararea intre ele doua $rupuri s,a fa ut pe (a'a !olumelor !entri ulare teledias oli e si telesistoli e% pre um si pe (a'a fra tiei de e0e tie% atat ele masurate in fa'a a uta% at si ele de la B luni post,IMA. Re'ultatele au fost a elea a $rupul de -ipertensi!i suferise o restere semnifi ati!a atat a !olumului telediastoli % at si a elui telesistoli % la B luni dupa IMA% in timp e $rupul de normotensi!i nu a aratat a eleasi modifi ari. In plus% nu s,a inre$istrat ni i o restere a fra tiei de e0e tie la sfarsitul elor B luni% pentru $rupul -ipertensi!ilor% in timp e la pa ientii normotensi!i fra tia de e0e tie a fost e!ident im(unatatita in a est inter!al% printr,o re uperare fun tionala post, infar t. Pro entual e)ista o diferenta semnifi ati!a statisti parametrii amintiti% astfel in at fun tiei ardia e. intre ele doua $rupuri% pri!ind on lu'ia autorilor a fost a ante edentele -ipertensi!e

intera tionea'a u remodelarea !entri ulara post,IMA% au$mentand efe tele ei de deteriorare a

Capitolul 9I ELEMENTE DE DIAGNO.TIC .I E9ALUARE A REMODELARII CARDIACE

Ca in ori e alt pro es patolo$i % si in a'ul uprins in su(ie tul a estei lu rari tre(uie sa fie puse la pun t metode prin are sa se e!identie'a modifi arile anormale ara teristi e pro esului% sa se sume'e si sa se onture'e o modalitate at mai si$ura si mai simpla% sau apli a(ila% de a dia$nosti a pre'enta e!enimentelor patolo$i e respe ti!e la un indi!id dat si de a in!esti$a amploarea fenemonelor. Numai (enefi iind de onturarea unei astfel de ima$ini asupra onditiei ardia e se poate institui tratamentul orespun'ator si se poate trasa un pro$nosti % intuindu,se e!olutia ulterioara. In patolo$ia uprinsa in dis utia a estei lu rari se plea a% desi$ur% de la e)istenta onditiei de is -emie mio ardi a% in forma ei de (oala ardia a is -emi a sau de infar t a ut de mio ard. A este entitati au propriile lor metode si prin ipii dia$nosti e. Dar odata sta(ilit dia$nosti ul po'iti! al

a estor (oli si e!aluarii $radului se!eritatii lor si al e!olutiei lor pre'ente% in!esti$atiile se fa mai departe pentru a estima raspunsul ardia la onditia is -emi a% pentru a surprinde si uantifi a remodelarea despre are s,a !or(it in apitolul tre ut. Cunos and faptul a remodelarea ardia a are multe forme su( are se poate desfasura si a tendinta ei naturala este spre pro$resie roni a ea poate a0un$e in stadii in are afe tea'a performanta ardia a% alterand fun tiile mio ardi e si% astfel% -emodinami a. Este important de i sa se fa a o astfel de e!aluare% u impli atii terapeuti e% pro$nosti e si stiintifi e e!idente. Is -emia mio ardi a poate sa fie tipi a% u sa fara ante edente tre ute sau pre'ente de infar t mio ardi a ut% si are du e% in timp% prin alterarile su esi!e ale masei mio ardi e% la ardiopatia is -emi a o (oala u e!olutie roni a spre insufi ienta ardia a tipi a/ on$estie ir ulatorie si sindrom de de(it mi . Dar e)ista si is -emia silentioasa% fara e)presie lini a si% adesea% in lusi! u o e!identiere difi ila folosind metodele para lini e de rutina ale a(inetului ardiolo$i % si a easta e!oluea'a *as uns+ dar fara a feri ordul de transformari are il adu % in ele din urma% intr,un stadiu de (oala asemanatoare ardiomiopatiei dilatati!e #*CMD,li4e+&% deasemenea u manifestari de insufi ienta ardia a atun i and se produ e de ompensarea. A est stadiu de ompensat #$radat si el de mai multe etape su esi!e de se!eritate& pre'inta elemente de dia$nosti lini % su(ie ti!e si o(ie ti!e% oare um superpo'a(ile peste ta(loul de insufi ienta ardia a. .i% apoi% e)ista elementele de dia$nosti para lini % mai multe si mai pre ise. . aderea flu)ului san$!in sistemi determina suferinta de or$an are se ara teri'ea'a prinretentie a'otata si tul(urari ele troliti e #-ipoNa% -ipoM$% -iper, sau -ipo?&. Toate a estea refle ta s aderea iri$atiei renale% rini -iul nefiind intre or$anele *!itale+ prote0ate de rea tia de redire tionare ir ulatorie din situatiile de perfu'ie tisulara diminuata% desprisa in apitolul trei. Con$estia -epati a roni a% din sta'a !enoasa sistemi a% du e la alterarea fun tiei fepati e #*fi atul de sta'a+% u o morfopatolo$ie spe ifi a& are se poate tradu e in resterea moderata #*su(-epatiti a+& a aminotransfera'elor seri e. O alta modifi are onstatata este resterea ni!elelor seri e de -ormoni adrener$i i noradrenalina% adrenalina si dopamina. Cresterea este sesi'ata initial doar la stimulare fi'i o, emotionala% dar apoi si in repaus. Dintre ei trei -ormoni !aloare pro$nosti a s,a o(ser!at a a!ea noradrenalina #ni!elurile ridi ate se orelea'a ne$ati! u supra!ietuirea pe termen lun$&. O alta onstatare tipi a si importanta #de a eea dis utata separat in apitolul trei& este a ti!area sistemului renina 3 an$iotensina 3 aldosteron. Re'ultatele a estuia imediate sunt resterea presiunii arteriale #si a presiunii de perfu'ie& si sporirea efe tului antidiureti al aldosteronului #tul(urari ele troliti e si retentie !olemi a&.

Deasemenea sunt stimulate eli(erarile plasmati e de -ormon antidiureti #!asopresina& si de fa tor natriureti atrial #PNA&. Efe tele a estor doua se ins riu intr,un ir uit are adesea este $reu de e -ili(rat si retentia -idro,salina totusi se produ e. Creste si ni!elul de endotelina dete ta(il in san$e si% er etarile re ente a)ate tot mai mult pe !aloarea -ormonilor lo ali% a ito4inelor si a altor tipuri de mesa$eri primari% au aratat o !aloare pro$nosti a a ei mai insemnata -iar de at ea a noradrenalinei% a fra tiei de e0e tie determinata in!a'i! sau al ulate si a do'arii reninei% asta doar pentru enumerarea unora dintre parametrii onsiderati deasemenea foarte importanti. Din pa ate insa do'area endotelinei nu este e!a fa il de reali'at si delo a esi(ila finan iar astfel in at ea este destul de departe de folosinta in lini a. Dar pentru a putea determina da a e)ista sau nu influente ale pro esului is -emi #sau ale ori arei alte afe tiuni ardia e de fapt& asupra a ti!itatii de pompa% de i asupra fun tiei ardia e% tre(uie e!aluata performanta ardia a. Astfel se poate e!identia in e masura un pro es patolo$i interfera u fun tia ardia a si se pot emite onsideratii pro$nosti e despre e!olutia ulterioara a a estei ompromiteri fun tionale. Desi$ur si impli atiile terapeuti e nu !or intar'ia sa apara% a i adesea este ne!oie de instituirea unui tratament suporti! sau ore ti! al defi ientei fun tionale ardia e odata e ea se fa e manifesta lini sau para lini . Pentru a se putea o(tine o ima$ine de ansam(lu asupra apa itatii fun tionale ardia e pre'ente si asupra re'er!ei fun tionale e!entuale se fa e o e!aluare ampla a performantei ardia e% iar pentru a easta se apelea'a la o serie de e)plorari para lini e $enerale si spe iale. O des riere a lor si a ontri(uriei pe are o adu ontinuare. in pro(lemati a remodelarii ardia e este pre'entata in

E!aluarea performantei ardia e I. Radio$rafia ord,pulmon # omplet denumita radio$rafie tora o, ardio,pleuro,pulmonara& poate fi interesanta% stri t in dis utia a estei lu rari despre remodelarea ardia a% in masura in are poate pune in e!identa o ardiome$alie $lo(ala% la un indi e ardio,tora i #raportul dintre diametrul trans!ersal ardia si el al a!itatii tora i e& mai mare de !aloarea <%@@. A est raport res ut% semnul ardiome$aliei% este e -i!alent u dilatatia ardia a. Mai mult% sunt situatii and o radio$rafie ore t e)e utata poate e!identia u ertitudine dilatatii alea unora dintre a!itatile ardia e #9D% 9.% AD% -iar si A. in indi enta antero, posterioara% mai si$ur insa in indi enta de profil& si despre rapoartele si doametrele anormale ale

unor !ase mari # rosa aorti a% artera pulmonara% artere si !ene pulmonare intraparen -imatoase mai mari% ele -ilare si para-ilare&. II. Ele tro ardio$rama ontri(uie destul de su(stantial in definirea starii de is -emie

mio ardi a si in in er area de uantifi are e $radului ei de se!eritate. Desi se stiu destule a um referitoare la ine)a titatea a estei metode de e)plorare para lini a in eea e pri!este determinarea alitatii perfu'iei tisulare mio ardi e% mai ales da a pro(lemele au o dispo'itie par elara si nu una $lo(ala% totusi metoda isi pastrea'a importanta foarte mare si tre(uie apli ata de rutina la toate a'urile. Pentru indi area starii is -emi e mio ardi e E?G,ul adu e o serie de semne/ modifi arile fa'ei terminale #unda T si se$ment .T&; se -elele de IMA #unde N u distri(utie teritoriala% modifi ari ale unedei R in deri!atiile pre ordiale drepte et .&; aritmii re unos ute drept foarte posi(il induse de is -emie% pre um fi(rilatia atriala% e)trasistolele !entri ulare% ta-i ardia !entri ulara; tul(urari de ondu ere do(andite in e!olutia (olii is -emi e ardia e #(lo de ramura% (lo atrio!entri ular&. III. Monitori'area E?G 7olter% metoda e presupune inre$istrarea traseului ele tri ontinuu

pe o durata de timp mai mare #15 3 5= de ore% de re$ula&% este mult mai utila de at efe tuarea ele tro ardio$ramei standard in apre ierea ris ului aritmo$en determinat potential de ori e stare de is -emie. Deasemenea% prin monitori'area 7olter se poate efe tua si studierea !aria(ilitatii fre !entei ardia e #!aria(ilitatea in timp a inter!alelor RR&. .,a onstatat a o s adere a !aria(ilitatii fre !entei se orelea'a u un de'e -ili(ru al re$larii ner!oase ardia e% u predominanta sistemului autonom simpati si diminuarea influentelor parasimpati e. A easta stare de de'e -ili(ru% mai u seama resterea stimularii ardia e simpati e% este impli ata statisti in resterea ris ului de infar t mio ardi a ut si de moarte su(ita ardia a% u atat mai mult u at e)ista si o afe tare is -emi a e!identa. I9. Potentiale !entri ulare tardi!e. Depistarea a estora este onsiderata semn al ondu erii ele tri e de rementiale !entri ulare% eea e se onstituie intr,o onditie fa!ori'anta a aparitiei ir uitelor de ma roreintrare si% astfel% a aritmiilor !entri ulare si% in primul rand% a ta-i ardiei !entri ulare.

A(senta potentialelor !entri ulare tardi!e are o apa itate de predi tie ne$ati!a (una in eea e pri!este episoadele !iitoare de ta-i ardie !entri ulara% in timp e pre'enta potentialelor tardi!e indi a un ris pro$ramata. 9. E -o ardio$rafia In ultima instanta a easta repre'inta metoda para lini a ea mai utili'ata% ea mai sensi(ila si spe ifi a din ardiolo$ia moderna. Are a!enta0e nenumarate. Asa um am amintit de0a% sensi(ilitatea si spe ifi itatea a estei in!esti$atii sunt% intr,ade!ar mari. Astfel% in ele mai multe situatii% se poate spune a ofera o *si$uranta+ satisfa atoare dia$nosti ianului. Pro(lema ar fi a eea a su(ie ti!itatea metodei% profund le$ata de apa itatea si e)perienta elui are reali'ea'a in!esti$atia adu un fa tor de !aria((ilitate asupra parametrilor de spe ifi itate si sensi(ilitate. Dar -iar si asa e -o ardio$rafia ramane o metoda are permite o(tinerea detaliilor pri!ind morfolo$ia si fun tia ardia a. A easta olo(orat si u faptul a efe tele ad!erse e!entuale% pe termen lun$ mai ales% dar si pe termen s urt% intar'ie sa se arata% fa e a medi ina de asta'i sa fie aproape de ne on eput fara e)plorarile e -o$rafi e in ele mai !ariate forme ale lor. In eea e pri!este e!aluarea fun tiei ardia e e -o$rafia ontri(uie din plin% si u modurile !e -i #M& si u sinte'a de ima$ini #5D% 2D re ent&% dar si u apli atia Doppler. .e pot e!alua separat% atat fun tia sistoli a% at si fun tia diastoli a mio ardi e% iar apoi se poate e)a uta o e -o$rafie de stress pentru a pre i'a si e!entualele pro(leme are impli a $radul de perfu'ie si posi(ilele sale defe te. Pentru apre ierea fun tiei sistoli e se auta punerea in e!identa a modului in are se desfasoara ontra tilitatea $lo(ala si re$ionala a !entri ulului e)plorat. Tipurile de mis are spe ifi a% are tre(uie e!identiate la o e -o ardio$rafie si are pot fi le$ate strans de onditia is -emi a sunt/ -ipo4ine'ia " a4ine'ia #s aderea sau -iar a(olirea ontra tilitatii% de i a s urtarii sistoli e% a re$iunii respe ti!e&; dis4ine'ia #lipsa ontra tilitatii aso iata u o mis are in!ersa% parado)ala% de e)pansiune sistoli a a re$iunii&; ane!rismul !entri ular # are om(ina e)istenta lo al a unei dilatatii spre e)terior permanente a peretelui a!itatii ardia e% plus mis area parado)ala de elon$atie sistoli a&. A este tul(urari de ontra tilitate pot fi% um s,a spus% fie $lo(ale% ale intre$ului !entri ul de e)emplu% atun i and este !or(a de o (oala multi #tri,& !as ulara oronariana% sau pot fi re$ionale% indi and astfel artera oronara impli ata #steno'ata&. aritmo$en res ut% e ar tre(ui in!esti$at dire t prin stimulare !entri ulara

In plus% pentru determinarea mai e)a ta a fun tiei ontra tile $lo(alea mio ardului se foloses anumiti indi atori masura(ili si ompara(ili u ei onsiderati normali. Intre a estia se determina in mod fre !ent/ fra tia de e0e tie% parametru nu foarte sensi(il% e!a mai e)a t determinat prin te-ni a .impton in e -o ord 5D de at apre ierea ei prin e -o ord mod M% se orelea'a totusi satisfa ator u pro$nosti ul insufi ientei ardia e de ori$ine is -emi a; fra tia de s urtare a diferitelor 'one u o mis are sistoli a relati! liniara; !ite'a medie si ma)ima de s urtare; La e)amenul Doppler% se pot determina alti parametrii le$ati dire t de ontra tilitatii sistoli e/ 1&!elo itatea ma)ima aorti a; 5& inte$rala fun tiei !elo itate 3 timp; 2& de(itul sistoli #de(it (ataie&. Pentru apre ierea fun tiei diastoli e se apelea'a la te-ni i spe iale de in!esti$atie% e foloses prin ipiul e -o$rafiei Doppler. Prin determinarea parti ularitatilor flu)ului transmitral din timpul diastolei% de i a umplerii !entri ulare% se poate estima tipul de rela)are mio ardi a. Flu)ul mitral diastoli % de i el responsa(il de umplerea !entri ulara% are doua omponente/ E : *earl6+% timpuriu 3 adi a in prima parte a diastolei !entri ulare% inainte de ontra tia atriala; ai i ur$erea atrio,!entri ulara se fa e pasi!% in fun tie de diferenta de presiune transmitrala% dependenta% intre altele% de omplianta !entri ulara " A : *atrial+ 3 desemnea'a flu)ul transmitral reat de ontra tia sistoli a atriala; dependenta a estuia este multipla% tinad si de forta atriala si de omplianta !entri ulara finala&. De re$ula% la ei e se pot pune in e!identa disfun tii a estea sunt om(inate% sistoli e si diastoli e. Dar am la 2< 3 =< A dintre pa ientii u disfun tionalitati mio ardi e se poate e!identia doar o tul(urare de rela)are diastoli a% asadar autarea a estor pro(leme este importanta. La e)plorerea e -o$rafi a Doppler se pot e!identia urmatoarele tipuri de tul(urari in rela)area diastoli a/ tip de rela)are intar'iata #$rad I& #E"AX1&. .imptomele sunt a um% tipi % aproape a(sente in repaus% insa dispnea apare la eforturi medii sau mari; tip de pseudonormali'are a flu)ului mitral #$rad II& #E"AY1&. Dispneea apare la efertul mi si"sau mediu. Presiunea telediastoli a de umplere a !entri ulului stan$ #PTD9.& este res uta si in repaus; tipul restri ti! #$rad III& #E"AY5&. .imptomele sunt pre'ente la eforturi minime sau -iar in repaus% iar presiunea de umplere telediastoli a a 9. este mult res uta. alitatea

E -o$rafia de stress Prin ipiul este a ela al e)a utiei unei e -o ardio$rafii su( influenta mio ardo,stimulanta% puterni a% a do(utaminei #amina simpatomimeti a u a tiuni ardiostimulatoare preponderente si folosita% dina est moti!% in starile de insufi ienta ir ulatorie% mai ales ele de ori$ine ardia a% a ute&. A easta metoda% standardi'ata a um si desfasurata in si$uranta% permite apre ierea destul de fidela% din nou satisfa atoare% a !ia(ilitatii mio ardului posi(il supus is -emiei #de e)emplu el din 'onele -ipo,"a4ineti e&. Apre ierea !ia(ilitatii mio ardi e. Conele siderate% a4ineti e la e)plorarea o(isnuita% pre'inta un $rad de in$rosare sistoli a # eea e inseamna el putin o partiala reluare a fun tiei ontra tile& su( perfu'ia u Do(utamina in do'e mi i 3 @ 3 1< m$"4$ "min. A este re'ultate sunt on ordante u ele $asite la in!esti$atia PET,s ann. Ariile e nu pre'inta perfu'ie la PET #nu se semnalea'a emisie% nefiind meta(olism lo al& nu se !or stimula ontra til ni i la e -o$rafia u perfu'ie de do(utamina #'one pro(a(il ne ro'ate&. La mio ardul -i(ernant perfu'ia dete ta(ila la PET,s ann este redusa% iar re uperarea la do(utamina este pre'enta% dar partiala fata de ea o(ser!ata in a' de siderare; deasemenea re!enirea fun tionala a la lon$ in a est a' este medio ra. Apre ierea mio ardului le'at. Pentru depistarea at mai pre isa a re$iunilor de le'iune is -emi a% de i ne ro'a% unde elulele au suferit modifi ari de$enerati!e a ute ire!ersi(ile si nu mai merita o atentie pentru o e!entuala re uperare prin te-ni i de re!as ulari'are din partea terapeutului% se fa e o in!esti$atie e -o ardio$rafi a su( stimul;are farma olo$i a u do(utamina e omporta doua fa'e/ o fa'a u perfu'ie Do(utamina in do'e mi i #@ 3 1< m$"4$ "min& si o ulterioara fa'a u perfu'ie Do(utamina in do'e mari #5< 3 =< m$"4$ "min& plus o in0e tare de Atropi!a i.!. <%5@ 3 1 m$. Re'ultatele posi(ile in urma a estor doua etape sunt re'umate astfel/ a ti!itatea 4ineti a reste la am(ele do'e de stimulant : 'ona este !ia(ila% fara steno'a oronariana riti a; a ti!itate stimulata la do'a mi a% dar neinfluentata de do'a mare de dro$ : mio ardul lo al pre'inta asa'isa stare de s adere a re'er!ei oronariene% adi a steno'a oronarei aferente este riti a si nu se poate institui o adaptare fun tionala ade !ata la onditiile mai soli itante; alterarea pro$resi!a a ontra tilitatii la am(ele re$imuri de perfu'are a do(utaminei #de e)emplu a4ine'ie (a'ala% fara stimulare% u -ipo4ine'ie la perfu'area de do(utamina& : IMA in omplet " nontransmural; lipsa modifi arilor de ontra tilitate la am(ele do'e de medi ament #se pastrea'a a4ine'ia totala& : IMA trasnmural.

.timulare po'iti!a in a'ul am(elor do'e atra$e dupa sine o sensi(ilitate de L=A si o spe ifi itate de L2A in apre ierea pa ientilor u o apa itate de re uperare a fun tiei mio ardi e am de M<A si de re uperare (iolo$i a $lo(ala de B<A dupa e!enimentul a ut% omparati! u sensi(ilitatea% in a elasi sens% al tomo$rafiei u emisie de po'itroni #PET,s ann& are este de apro). IMA. E)ista si alte metode de a efe tua teste de stimulare im(inand e -o ardio$rafia. Dintre ele mai pot fi folosite% fiind relati! asemanator de !aloroase din pun t de !edere al a uratetii determinarilor% urmatoarele/ Testul de efort plus e -o ardio$rafia efe tuala si pre, si postefort% in perioada de re uperare pre o e #sensi(ilitatea este de LI 3 MLA& E -o$arafia si stimularea u Dipiridamol #sensi(ilitate de M<A si spe ifi itate de L<A pentru determinarea is -emiei& E -o$rafia si stimulare u Adeno'ina #IDEM& E -o$rafia si stimulare u Ar(utamina #fata de Do(utamina a easta permite re unoasterea is -emiei doar prin folosirea do'elor mi i de dro$ si se foloseste in er etare& E -o$rafia si administrarea de Eno)imona #s,a o(tinut su es in indentifi area mio ardului !ia(il la @ 'ile post IMA trom(oli'at& In fine% alte te-ni i e -o ardio$rafi e de spe ialitate inalta sunt insa utili'a(ile numai in entrele u posi(ilitati lo$isti e diferite de lini ile o(isnuite. Ele !in sa omplete'e o e) elenta e)plorare a starii de perfu'ie mio ardi a si sa e!alue'e astfel $radul de is -emie si alterare a mio ardului. A estea sunt/ E -o$rafia u su(stanta de ontrast #pana la urma ea mai a esi(ila dintre ele doua& are o(tine ima$ini de perfu'ie tisulara asemanatoare u ele ale s inti$rafiei de perfu'ie #te-ni a radioi'otopi a& E -o$rafia intra oronariana e)a utata prin ateterism oronarian are permite e!aluarea dire ta a stru turii peretelui arterial. 9I. Te-ni i de medi ina nu leara .unt folosite o serie de te-ni i ima$isti e si in ardiolo$ie si in alte ramuri medi ale are (enefi ia'a% de o(i ei% de sensi(ilitati mari si% uneori% si de spe ifi itati e) elente. Deasemenea re'olutia ima$inilor poate fi satisfa atoare% mai ales prin pro edee de di$itali'are a informatiilor a -i'itionate si $enerarea $rafi a pe omputer. Insa toate a este te-ni i sunt% pe de alta parte% $re!ate de o relati!a in!a'i!itate data de no i!itatea su(stantelor radioa ti!e folosite. C-iar da a asta'i e)ista posi(ilitati te-ni e are permit do'e minime de radiatii #sen'ori,dete tori foarte sensi(ili% e -ipamentele de $enerare $rafi a *nepretentioase+ in eea e pri!este intensitatea

apturilor primare et .& totusi este in ontinuare o -estiune de eti a medi ala are limitea'a folosirea de rutina a unor pro edee iradiante pentru pa ient. Pentru patolo$ia is -emi a este de ea mai mare importanta ima$eria de perfu'ie mio ardi a. Distri(itia re$ionala a perfu'iei mio ardi e oronariene poate fi !i'iali'ata folosindu,se su(stante radiofarma euti e are se a umulea'a intratisular proportional u flu)ul san$!in lo al. Is -emie mio ardi a indusa de efort a fost prima data indentifi ata de Caret si ola(oratorii lui% in 1MB=% folosind potasiu,=2. Taliu,5<1% un analo$ de potasiu% a de!enit utili'a(il in epand u anul 1ML= si% de atun i% e folosit u su es de mai (ine de 5@ de ani. Pe la in eputul anilor M<G s,au introdus noi omponente radiofarma euti e pe (a'a de te -netiu,MMm% a estea a!and apa itati mai (une de reare a ima$inilor si noi proprietati (iolo$i e. Ori are dintre a esti a$enti poate fi folosit pentru a o(tine o ima$ine relati!a #apro)imati!a& a $radului de perfu'ie mio ardi a. Pentru uantifi area a(soluta a flu)ului oronarian intramio ardi nu se poate in a folosi !reo te-ni a u radioi'otopi emitatori de uni foton #.PECT : *sin$le p-oton emitin$ omputer tomo$rapf6+& si tre(uie% in a% sa se apele'e la tomo$rafia u emisie de po'itroni #PET : *positron emission tomo$rap-6+&. Totusi te-ni ile ultra,moderne de ima$erie mio ardi a (a'ate pe omponente u T ,MMm e)e uta o a -i'itie de date sin roni'ata u inre$istrarea E?G si astfel produ informatii atat despre perfu'ia mio ardului at si despre fun tia a estuia. Ima$isti ienii nu learisti au a'ut% in ea mai mare parte% de a ord u pri!ire la di!erse proto oale de insesti$are prin teste de stress. Asemanator u e -o$rafia de stress si ai i se pot e)e uta e)plorari s inti$rafi e dupa stimularea ardia a #tot farma olo$i a% de e)emplu&. A estea adu date in dinami a pri!ind flu)ul oronarian si perfu'ia mio ardi a atat in repaus at si in onditii de sar ina% dar si despre modul um se fa e a easta adaptare la sar ina res uta si apoi re!enirea la onditia de repaus. 9aloarea pro$nosti a a a estor metode este deasupra multor altor te-ni i de ima$isti a din ardiolo$ie. Intre ompusii radiofarma euti i folositi asta'i performanta ea mai s a'uta #definita in termeni de spe ifi itate"sensi(ilitate si alitatea ima$ilor& o are t-aliu 5<1. Mai (un este Te -netiu MMm,.E.TA MIDI si% *!arful de lan e+ in epand din anul 1MM@% Te -netiu,Tetrop-osp-min sau Te -netiu,Te(oro)ime. In eea e pri!este interpretarea ima$inilor de s inti$rafie de perfu'ie% a easta este o apre iere alitati!a% prin anali'a !i'uala a lor% dar uneori a0utata de o untifi are di$itala e)a utata de al ulator. Cate!a *$rupe dia$nosti e+ in are poate fi in adrata o ima$ine anume sunt/ 1... NORMAL " Captura radiotrasorului este omo$ena in intre$ mio ardul.

5... DEFECT " A esta este o arie lo ali'ata in mio ard are aptea'a relati! mai putin radiotrasor de at ar fi normal #si de at o fa ariile !e ine&. A este defe te pot !aria in intensitate de la o minora diminuare a emisiei lo ale pana la aproape ompleta lipsa a apturii. 2... DEFECT RE9ER.IDIL " Un defe t initial pre'ent pe ima$inile o(tinute in timp de stress #fi'i sau farma olo$i &% dar apoi a(sent in a -i'itiile din ontitie de repaus. Este un indi iu al is -emiei mio ardi e. =... DEFECT FIF " Un defe t are este nes -im(at% pre'ent onstant si pe ima$inile de stimulare si pe ele de repaus; indi a de re$ula infar tul si tesutul i atri ial. @... CAPTURA PULMONARA " In mod normal doar foarte putin sau -iar delo trasorul poate fi e!identiat in ariile pulmonare in ima$inile post,stress #post efort fi'i &. Gradul de aptura pulmonara poate fi uantifi at su( forma unui raport de intensitate plaman"inima% are este normal mai mi de <%@ pentru T-aliu 5<1 si mai mi de <%=@ pentru Te -netiu MMm 3sestami(i. Cand raportul este mai mare # aptura pulmonara anormal res uta& ima$inea indi a% de re$ula% disfun tie !entri ulara stan$a indusa de efort si (oala oronariana se!era% eea e se onstituie intr,un fa tor predi ti! ne$ati! puterni . Denefi iind si de a este te-ni i de in!esti$atie apartinand medi inei nu leare se poate asta'i e!alua satisfa ator de (ine starea mio ardului is -emi % reper usiunile fun tionale a estei stati mor(ide% pre um si stadiul modifi arilor adaptati!e% remodelante% sur!enite.

Capitolul 9II CON.ECINTELE FUNCTIONALE ALE REMODELARII CARDIACE

Pro esele de remodelare ardia a in ep odata u ne!oia mio ardului de a se adapta onditiei is -emi e. De multe ori in natura au putut fi o(ser!ate me anisme ompensatorii are !eneau sa adapte'e diferite fun tii la situatii anormale si are a0un$eau% in ele din urma% sa altere'e prin ele insele% pro esele desfasurate de or$anismul respe ti!. In a'ul remodelarii ardia e nu este asa de la in eput% insa odata u tre erea timpului si u pro$resia roni a a modifi arilor din stru tura mio ardului se indu s -im(ari fun tionale are ondu la de ompensare in ele din urma. Tran'itia a easta este lenta in ele mai multe situatii. Pentru is -emia roni a din (oala oronariala fara e!enimente riti e a ute e)ista un pro es de lun$a si foarte lun$a durata pana se poate a0un$e la o de ompensare ardia a% u dilatatie si on$estie. Este !or(a de ani sau 'e i de ani de 'ile in a'ul unei an$ine o(isnuite. In a'ul IMA% de e)emplu% se poate pune in dis utie un pol

opus; ai i modifi arile mio ardi e sunt oare um (rutale si in ep imediat dupa

onstituirea

infar tului% astfel putand pro$resa mult mai repede spre insufi ienta fun tionala #alta de at insufi ienta ardia a sur!enita a o ompli atia a IMA% de i nemislo it au'ata de pierderea de tesut ontra til sau alterari ale aparatului !al!ular prin ne ro'a is -emi a&. Dar -iar si in a est a'% al e!olutiei post infar t% tot se onsidera un pro es de remodelare are% desi in eput imediat dupa ne ro'a is -emi a% ontinua pe durata a luni si ani de 'ile inainte de a ondu e la de ompensarea ardia a. .e onturea'a o neta diferenta intre insufi ienta ardia a datorata roni ei suprasoli itari si pro$resiunii me anismelor remodelarii post,IMA si ea are apara a o ompli atie a uta a infar tului #IMA ompli at u insufi ienta de pompa&. In a est ultim a' de ompensarea fun tiei ardia e este (rus a si se instalea'a a ut% odata u ne ro'a is -emi a si dire t se undar a esteia. Fie o disfun tie de mus -i papilar% afe tat de is -emie% fie pur si simplu lipsa aportului ontra til al re$iunii infar ti'ate fa a !entri ulul in ansam(lul lui sa de!ina insufi ient. A easta se petre e mai de!reme de at pro esele remodelante post,IMA si% a atare% nu poate fi onsiderata in relatie de au'atitate u remodelarea ardia a% i u ne ro'a insasi. Remodelare este un fenomen lar$% are aso ia'a modifi ari si ale ariei infar tului% dar si ale mio ardului !ia(il restant% s -im(and ar-ite toni a si $eometria !entri ulara in ansam(lul ei% fa!ori'and astfel onditiile unei !iitoare de ompensari fun tionale spre are se e!oluea'a adesea lent% dar roni .

FUNCTIA CORDULUI 7IPERTROFIAT Conse intele fenotipi e ale resterii masei mio ardi e si ale alterarii ompo'itiei protei e mio itare sunt multiple si onsidera(ile% dintr,un pun t de !edere fun tional. Luand impreuna datele din trialuri lini e si studii de la(orator pe animale% on lu'iile su$erea'a a alterarile fun tionale e!oluea'a ontinuu% de la statutul de ar-ite toni a a!itara si fun tie mio itara normale la el in are ar-ite toni a !entri ulara este modifi ata% dar fun tiile elulare pastrate si% apoi% in final% la situatia u am(ii parametrii alterati #si ar-ite toni a ma ros opi a% dar si fi'iolo$ia de la ni!el elular&. Proprietatile ele tri e Cea mai tipi a modifi are ele tri a a fun tionarii mio ardului -ipertrofiat este prelun$irea duratei potentialului de a tiune #PA&. .tudiile re ente au in eput sa elu ide'e me anismele ioni e are stau la (a'a a estui fenomen. In -ipertrofia initiala resterile al iului itosoli si ale urentilor le$ati de al iu% in lusi! s -im(atorul #antiportul& Ca" Na% par sa fie ele mai importante. In

-ipertrofia se!era insa prelun$irea PA este determinata si de redu erea urentilor de potasiu #I4 si Ito&. In pre'ent insa relatiile dintre a este s -im(ari ale urentilor mem(ranari si ale proprietatilor mem(ranare si modifi arile atrase de a estea in fun tia elulara si% apoi la ni!el $lo(al% in fun tia ardia a nu sunt (ine intelese. Mio ardul -ipertrofiat este predispus la aritmo$ene'a. Me anismele aritmo$ene'ei induse de -ipertrofie sunt multifa toriale si% in ori e a'% pre'ente la un ni!el tisular si elular. Perioade refra tare nesin roni'ate si intens dispersate in masa mio ardi a% pre um si ondu erea lenta sunt re'ultatele pierderilor elulare si fi(ro'ei. Pe de alta parte% alun$irea PA reste pro(a(ilitatea de lansarii postpotentialelor are pot de lansa aritmii. Contri(utia is -emiei% prin s aderea flu)ului si a re'er!ei oronariene este una dire ta la aritmo$ene'a% fiind des rise aritmiile induse de is -emie. Proprietatile me ani e Fun tia me ani a a mio ardului -ipertrofiat a fost studiata la toate ni!elurile/ elular% mus ular"tisular% !entri ular si ir ulator $eneral. Re'ultatele a estor studii arata alterari !aria(ile in rata atat a ontra tiei at si a rela)arii mus -iului afe tat% in forta de'!oltata si in raspunsul diastoli de distensie !entri ulara. La ni!elul ir ulatiei $enerale% sistemi e% performanta ardia a s a'uta se datorea'a unor e!enimente de la ni!el elulare"su( elulare% al matri ei e)tra elulare si al $eometriei a!itare. In plus ontri(uie pierderea sin ronismului !entri ulo,!as ular si efe tele ner!oase si -ormonale. Cele mai timpurii modifi ari de performanta me ani a !i'i(ile in timpul dintre momentul tensiunii ma)ime de'!oltate si de(utul rela)arii mus ulare. Cer etari amanuntite le$ate de ratele si indi ii de ontra tie si de rela)are% pre um si de forta ma)imala de'!oltata si tara de s urtare a fi(relor in a'ul mio itelor u -ipertrofie timpurie indi a faptul a e)ista o redu ere a ratei in are se sta(iles le$aturile trans!ersale a to,mio'ini e% dar a numarul efe ti! de astfel de posi(ile le$aturi nu este influentat la in eput. In a'ul de ompensarii -ipertrofiei redu erea a(soluta a fortei de'!oltate in ontra tie si a ontra tilitatii in $eneral in ele din urma apare. .uplimentar alterarilor uplarii e) itatie, ontra tie si ale rela)arii% masa ardia a res uta si modifi arile $eometriei !entri ulare semnifi ati!e% aso iate -ipertrofiei% adu un aport in alterarea si a proprietatilor mus ulare si a!itare pasi!e. De e)emplu -ipertrofia on entri a este in mod parti ular aso iata u o restere mar ata a toni itatii mus -iului rela)at si% prin a easta% a intre$ii a!itati !entri ulare in diastola. A easta du e la resterea presiunii !enoase pulmonare pentru ori e !olum !entri ular dat. Astfel se produ e on$estia pulmonara -iar si in onditii de repaus% u ontra tiei i'ometri e a mus -ilor papilari pro!eniti de la o inima -ipertrofiata sunt prelun$iri ale timpului

simptome lini e dintre ele mai '$omotoase% are poate apara la pa ientii u -ipertrofie ardia a -iar da a au o fra tie de e0e tie normala sau marita. 7ipertrofia pur indusa doar de suprain ar area de !olum este tipi lipsita de o restere a toni itatii mio ardi e de repaus. Astfel pa ientii u suprain ar are !entri ulara telediastoli a raman o perioada mai lun$a de timp simptomati i% el putin din pun tul de !edere al on$estiei pulmonare. Cir ulatia oronariana Din lini a se stie de mult despre starea de is -emie indusa de -ipertrofia insasi% de la pa ientii u -ipertrofie are pre'entau an$ina% pro(e E?G u alterari su$esti!e is -emi e induse de efort sau e!idente anatomopatolo$i e de fi(ro'a su(endo ardi a% u toate a arterele lor oronare lor su(epi ardi e erau normale an$io$rafi . Din e)perientele a umulate pe modele animale si umane de inimi suprasoli itate presional se stie a raportul dintre numarul de apilare si el de mio ite ramane nes -im(at. .i tinand ont a in a' de -ipertrofie reste diametrul se tional trans!ersal al masei mio itare% re'ulta a distantei de difu'iune dintre !as si toate elulele deser!ite. Intr,o prima fa'a a est aspe t este om(atut prin !asodilatatia oronariana% insa si a easta inseamna pierderea re'er!ei oronariele dilatatorii pentru a'urile de stimulare mio ardi a suplimentara. Flu)ul san$!in oronarian si rata de onsum de o)i$en sunt in e -ili(ru in a in -ipertrofia ompensata% adi a a eea in are stressul me ani parietal este mentinut in limite normale de atre resterea $rosimii parietale. Dar si in a est a is -emia se !a fa e simtita in situatiile in are reste ererea tisulara de o)i$en% de e)emplu efort sau aritmii. Din pa ate studii mai putine se refera la modifi arile perfu'iei oronariene intalnite in suprain ar area de !olum. Totusi ele mai multe er etari raportea'a flu)uri san$!ine normale per unitate de masa tisulara% in onditii de repaus. Asadar in ontrast u situatia intalnita in a'ul suprasar inii de presiune% la suprain ar area de !olum e)ista o normala sau minim re'istenta oronariana% iar re'er!a oronariana pare sa se mentina pastrata. res uta

MECANI.MELE TRANCITIEI DE LA REMODELAREA CARDIACA COMPEN.ATA LA IN.UFICIENTA CARDIACA

In ontrast u reatia intalnita la mus -ii striati s -eleti i% sar ina de lu ru restu a roni in a'ul mio ardului du e la s aderea fun tiilor ontra tile si de rela)are diastoli a% o(ser!ate in a'ul -ipertrofiei ardia e. .tarea de -ipertrofie ompensata% ara teri'ata printr,o fun tie de pompa !entri ulara anormala% dar u onser!area fun tiei mus ulare la un ni!el mio itar% e!oluea'a% u timpul% spre o stare de ompensata% in are se onstata fun tiile atat * amerale+ at si mus ulare si mio itare alterate. In er arile de a elu ida me anismele su(sidiare a estei tran'itii au uprins studii multidis iplinare ale fa'elor lini e finale din insufi ienta ardia a% studii lon$itudinale pe animale de la(orator # um ar fi ara teri'area fun tiei ardio!as ulare la soare ii modifi ati $eneti & si in er ari de reprodu ere animala a afe tarii onstatate la om. Informatiile urente su$erea'a a -ipertrofia in stadiul de ompensat poate re'ulta printr,un numar de me anisme% atat intrinse i at si e)trinse i ardiomio itelor. A este me anisme in lud ne ro'a% apopto'a% restere elulara alterata% se undara alterarii ailor de semnali'are in pro esele de transdu tie $eni a% alterari in ardiomio itele *de lu ru+ # ontra tile&% pre um si la ni!elul proteinelor stru turale% re$ratorii si ele impli ate in ir uitele al iului. Deasemenea sufera modifi ari matri ea e)tra elulara. Datorita a estei multitudini de alterari posi(ile si a numeroaselor um(inatii intalnite intre ele% atat in modelele de insufi ienta umana des rise la om% at si in modelele e)perimentale animale% se pune asta'i a entul pe studii $eneti e% pe suse de soare i modifi ati in sensul supra,e)presiei sau% dimpotri!a% represiei anumitor proteine a oror efe t se suspi ionea'a a fi important in remodelare si pro$resia ei spre de ompensare. Astfel% supra,e)presia unei su(unitati a proteinei G are reali'ea'a upla0 u re eptorul P, adrener$i produ e dilatare ardia a u fi(ro'a e)tensi!a mio ardi a si% (ineinteles% fun tie ardio ir ulatorie alterata. La fel% supra,e)presia% dar si represia% de data a easta a $enelor impli ate in sinte'a proteinelor i lului al iului in elulele ardia e au fost aso iate u fun tie ardia a anormala si s -im(uri ioni e impli and Ca atipi e. Este interesant insa si faptul a% u ate!a e) eptii se pare% fenotipul ardia insufi ient re'ultata la animal in urma a estor studii nu reuseste sa mime'e intr,u totul onditia umana de insufu ienta ardia a sau remodelare #dilatatie% -ipertrofie& de ompensata. Interpretam a est fapt a fiind in a o do!ada a faptului a pro esul de e!olutie a unei stari ardio!as ulare ompensate intr, una de ompensata este unul deose(it de omple)% oordonat de o multime de fa tori ir ulatori% dar si e)tra ir ulatori% in lusi! de atre fondul $eneti personal al pa ientului. Cum reiese si din ele enuntate mai sus% o des operire proeminenta a tuturor studiilor% lini e sau e)perimentale% le$ate de -ipertrofie sau de insufi ienta deran0amentelor i lurilor al iului ioni ardia a este a eea a ardiomio itelor in elulele mio ardi e. .tudieri ale

umane e)trase de la pa ientii u (oala ardia a in stadiu final au aratat ni!eluri res ute ale

al iului intra elular la momentul diastoli % impreuna u% fie o s arede% fie o nemodifi are a $radientului transmem(ranar al a estui ion. Deasemenea studii pe modele animale au e!identiat s aderi ale ni!elului (a'al al ARN,ului mesa$er si s aderi ale on entratiilor ATP,a'ei reti ulului sar oplasmati si fosfolam(anului% in ordurile de ompensate prin suprasoli itare de presiune. Mai mult% toate a este anomalii au putut fi orelate u o depresie a fun tiei de ontra tie in onditii i'o!olumetri e. .upre,e)primarea #trans$eni a& a in-i(itorului ATP,a'ei reti ulului sar oplasmati #fosfolam(anul& a dus la depresia fun tiilor ardiomio itare si a i lurilor al iului% in timp e a(latia tintita a a eleiasi proteine produ e efe te opuse. In situatia naturala insa% (oala ardio!as ulara la om% nu se stie in a da a a este alterari ale proteinelor importante in fun tia elulei si in re$larea i lurilor al iului sur!in la un ni!el trans riptional% translational sau post, translational. .uplimentar alterarii -omeosta'iei al iului e)ista a um do!e'i tot mai numeroase a le unei transdu tii anormale a mole ulelor semnal,inter elular impli ate in de'!oltarea afe tarii ardia e atre stadiul de ompensat. In !itro% studii pe mio ite em(rionare au demonstrat a fenilefrina% endotelina si an$iotensina II au'ea'a -ipertrofiere elulara. A este mole ule !asoa ti!e au re eptori re unos uti a utili'and semnali'are intra elulara prin intermediul proteinei G#Z&. Astfel si supra,e)presia intramio ardi a a proteinei G#Z& indu e -ipertrofie% apopto'a si depresia ontra tilitatii la soare ii de la(orator. In ontrast% supra,e)punerea proteinei,in-i(itor a G#Z& indu e efe te prote toare anti-ipertrofi e in onditii de suprasoli itare de presiune. .uprae)primare e)perimentala% post,natala% ardia ,spe ifi a a PC?,D #fosfo reatin4ina'a% i'oforma D& produ e insufi ienta si -ipertrofie ardia a. Partial% deprimarea fun tiei ontra tile o(ser!ata in e) esul de PC?,D este e)pli ata de fosforilarea troponinei I% u redu erea sensi(ilitatii la al iu a miofilamentelor mus ulare. In modelele naturale ale (olii% umane sau animale% PC?,D poate fi stimulata de ni!ele patolo$i e de intindere mus ulara #!olume a!itare res ute&% de is -emie sau reperfu'ie si% dire t% su( a tiunea stressului o)idati!. Pri!ind $lo(at toatea este aspe te se tra$e on lu'ia a semnali'area intra elulara mediata PC? are un rol ma0or in de'!oltarea starii de ompensate in afe tarea ardia a postis -emi a% impreuna u modifi arile treptate suferite de i lurile intra elulare ale al iului. Alte studii% deasemenea efe tuate si pe tesut ardia uman% prele!at de la ordul insufi ient #stadii finale&% si pe animale de la(orator suferind de modele apro)imati!e ale suferintei umane #induse $eneti sau nu&% su$erea'a a apopto'a 0oa a un rol important in onstruirea fenotipului ardia de ompensat. Ceea e ramane in a in ert este doar in e masura% antitati! !or(ind% parti ipa si apopto'a elulara de de$radarea ontinua a fun tiei ardia e. Determinare a estui parametru antitati! este% intr,ade!ar% in$reunata de faptul a o serie de mole ule semnal # um ar fi TNFO sau GaZ& indu atat apopto'a at si dire t -ipertrofierea mio ardului. La suprasoli itarea de

presiune ontinua% de e)emplu% apare relati! prompt o dilatare ardia a semnifi ati!a si rapid pro$resi!a are este aso iata u apopto'a elulara masi!a. Apli area at mai lar$a a a estor te-ni i de e)perimentare si studiu (a'ate pe $eneti a mole ulara si (ilo$ie elulara in er etarea me anismelor responsa(ile de -ipertrofie si dilatatie mio ardi a% insufi ienta ardia a% aritmo$ene'a si disfun tie is -emi a !a permite im(unatatirea liniilor dia$nosti e si terapeuti e in di!ersa patolo$ie ardio!as ulara.

PARTEA .PECIALA

ODIECTI9ELE LUCRARII

Lu rarea de fata isi propune de studie'e tipurile de remodelare roni a #(oala ardia a is -emi a

ardia a aparute in are

onte)tual (olii is -emi e% fie ea a uta #sindroame oronariene a ute% infar t a ut de mio ard& sau roni a&. Deasemenea% se urmareste impa tul pe remodelarea ardia a il are la ni!el fun tional ardia si ardio ir ulator% asadar onse intele fi'iopatolo$i e ale remodelarii. Patolo$ia is -emi a mio ardi a isi ontinua si asta'i *traditia+ de a se onstitui intr,un su(ie t prin ipal al ardiolo$iei si fi'iopatolo$iei ardia e. Cu toate er etarile intense adresate a estui domeniu% are si,au adus% intr,ade!ar% roade inseminate in eea e pri!este posi(ilitatile dia$nosti e% terapeuti e% dar si profila ti e% (olile ardio!as ulare in a detin lo ul intai in eea e pri!este mor(iditatea si mortalitatea $enerale.

MATERIAL .I METODA Pentru reali'area lu rarii s,a utili'at un studiu retrospe ti!e% des ripti!% apli at unui numar de B< de pa ienti% internati in perioada mai 3 iunie 5<<B% in Clini a Medi ala III a .pitalului Uni!ersitar de Ur$enta Du uresti. Criteriile de in ludere a su(ie tilor in lotul studiat au fost repre'entate de dia$nosti ele po'iti!e ale a estora pentru el putin una dintre formele urmarite de (oala ardia a is -emi a% in lu'and patolo$ia a uta si"sau roni a din a easta sfera. Dineinteles% pentru a reste ri$uro'itatea si e)a titatea on lu'iilor o(tinute% din lotul ales nu au fa ut parte ei e sufereau de alte afe tiuni

ardia e de at ele is -emi e # um ar fi !al ulopatii% alte ardiomiopatii% (oli peri ardi e si asa mai departe& Datele referitoare la parametrii urmariti sunt preluate din foile de o(ser!atie ale pa ientilor sele tati% respe tandu,se onfidentialitatea identitatii a estora.

PARAMETRII URMARITI

Pentru fie are dintre ei B< de pa ienti in lusi in studiu% au fost inre$istrati urmatorii parametrii/ 9arsta; .e)ul; Conditii de !iata si de mun a/ a ti!itatea fi'i a depusa de rutina; Conditiile patolo$i e aso iate/ in primul rand e)istenta fondului 7TA; Tipul afe tarii is -emi e mio ardi e #IMA sau (oala is -emi a fara le'iune&; Durata e!olutiei de la de(utul afe tarii is -emi e pana la momentul studierii; Cara teristi ele E?G/ fa'a terminala% aritmii% -ipertrofie; Cara teristi ele e -o ardio$rafi e/ diametrele a!itatilor ardia e% $rosimea peretelui li(er al 9.% $rosimea .I9% fun tia sistoli a #apre ierea ontra tilitatii si dinami ii !entri ulare% FE&% fun tia diastoli a #tipul de rela)are !entri ulara e)primat dupa tipul de flu) transmitral&; Ta(loul lini / pre'enta sau a(senta ta(loului de insufi ienta ir ulator6 retro$rade si"sau antero$rada.

RECULTATE .I DI.CUTII Distri(utia pe se)e a lotului studiat este indi ata in $rafi ul 1. Din ei B< de pa ienti% 2B au fost (ar(ati% repre'entand B<A% si 5= au fost femei% repre'entand =<A. Grafic 1. Sex Ratio

40%

9arsta medie a elor uprinsi in studiu este de B@ de ani% e)tremele fiind de IM si% respe ti!e barbati 2L de ani. Media !arstelor pentru (ar(ati este de B2 de ani% iar pentru femei de L< de ani. femei
60%

Distri(utia pe $rupe de !arsta a mem(rilor lotului respe ti! este indi ata de ta(elul 1. Ta(elul 1. Distri(utia pe $rupe de !arsta a intre$ului lot% pre um si a (ar(atilor si femeilor onsiderati separat. de ada 2 < 5 5 #5.LA& de ada = < < < #<A& de ada @ 1= 1< 5= #22.2A& de ada B 1B B 55 #2<.@A& de ada L B 1< 1B #55.5A& de ada I 5 B I #11.1A&

Dar(ate Femei Total #pro entual&

Dintre pa ientii studiati% in lusi in lot pe (a'a dia$nosti ului lor po'iti! de is -emie mio ardi a% indiferent de forma lini a su( are a easta s,a pre'entat% un numar de =5 de pa ienti pre'entau in ante edente un infar t a ut de mio ard% iar alti 1I pa ienti nu a!eau astfel de ante edente% dar erau dia$nosti ati po'iti! u (oala ardia a is -emi a. In ontinuare am de is impartirea lotului studiat in doua $rupuri% unul uprin'andu,i pe ei u ante edente de IMA si altul fara astfel de ante edente #suferind doar de DCI& 3 $rafi ul 5. Astfel se poate distin$e intre modalitatile si efe tele remodelarii ardia e aparute in am(ele situatii.

Grafic 2. Grupurile lotului studiat functie de existenta IMA in antecedente

Grupul elor u IMA in ante edente : =5 de pa ienti Grupul elor75% fara IMA : 1I pa ienti

Cu IMA

.TUDIUL PACIENTILOR CU IMA

Fara IMA

Dintre ei =5 de pa ienti u ante edente de infar t mio ardi a ut un numar de 2< sunt (ar(ati% iar 15 sunt femei. 9arsta medie este de B= de ani% u e)treme de 2L si IM de ani. Grafi ele 2 si = indi a% respe ti!% raportul se)elor si distri(utia pe $rupe de !arsta in adrul $rupului pa ientilor u IMA in ante edente. .e o(ser!a a ma0oritatea sunt (ar(ati #raport (ar(ati"femei : 5.@"1& si a de adele de !arsta ele mai (ine repre'entate sunt a @,a si a B,a. Inainte de a este !arste pre!alenta IMA este mi a si ea tinde sa s ada usor si dupa !arsta de L< de ani.

25%

Grafic 3. Sex Ratio in grupul celor cu IMA Pa ientii u IMA sunt impartiti%Grafic in fun4. tie de durata e!olutiei lor post,infar t% in trei ate$orii% dupa um Distributia urmea'a/ pe grupe de arsta a pacientilor cu IMA pa ientii u ante edentul de IMA in urma u mai putin de o luna; 29% pa ientii u ante edentul de IMA in urma u mai putin de o 0umatate de ani # ate!a luni de 'ile&;
16

16

Barbati Femei

14 pa inetii u ante edentul IMA in urma u apro)imati! un an sau mai mult de un an de 'ile. 12 a easta distri(utie% Grafi ul @ ilustrea'a indi and si numarul pa inetilor din fie are 71%

12

ate$orie. Nr pacienti

10 8 6 4

Graficul !. Grupele de pacienti in functie de durata e olutiei post"IMA 4

2 Deasemenea% pa ientii 2 u IMA sunt lasati in doua ate$orii% dupa um suferinta lor a uta a 0 dimpotri!a% pe fondul unei (oli ardia e is -emi e sur!enit 20 a un prim e!eniment is -emi sau% 0

20

roni e. 18 Din a est pun t16 de !edere de5 5I pa 6ienti pre'inta fondul is -emi peste are 3 un numar 4 7 8 sur!ine% 16 la un moment dat% infar tul a ut de mio ard% iar un numar de 1= pa ienti nu pre'inta astfel de ante edente. Grafi 10 ul B ilustrea'a a este date statisti e #!e'i in ontinuare&.
8 6 4 2 6 12 14

Decada Decada Decada Decada Decada Decada

Graficul #. $rocentele pacintilor cu IMA si %&I' respecti celor cu IMA fara %&I a un pro ent semnifi ati! mai mare #BLA& dintre ei studiati pre'inta

1 u!a pe fondul unei <6 u!i oronariene1 unos "au #1 a! ante edentul IMA < sur!enit (oli ute si manifeste lini su( forma

.e0 o(ser!a

unei !ariante de DCI. Numai un mai mi pro ent dintre su(ie ti #22A& au suferit de IMA a prima manifestare a (olii lor is -emi e. 67% Pentru e!aluarea remodelarii morfolo$iei si a fun tiei mio ardi e. ardia e e s,a de'!oltat la a esti pa ienti% in perioada
Fara BCI
33%

Cu BCI

urmatoare a identului is -emi a ut% au fost urmariti mai multi parametrii de uantifi are a Astfel s,au inre$istrat aspe tele traseelor ele tri e E?G #fa'a terminala% semnele de le'iune% ritmul si semnele de -ipertrofie !entri ulara& pre um si parametrii e -o ardio$rafi i stati i si

dinami i # autand e)istenta sau nu a dilatatiilor amerale si"sau a -ipertrofiilor parietale si alitatea fun tiilor ontra tila% re$ionala si $lo(ala% si de rela)are mio ardi a diastoli a&. Grafi ele urmatoare e)prima re'ultatele a estor er etari statisti e. ANALICA TRA.EELOR E?G

Graficul (. $rocentele pacientilor cu antecedente IMA care pre)inta sau nu se*ne ale fa)ei ter*inale +,G se*nificati e pentru isc-e*ie

Graficul0. 14. $rocentele pacientilor cu antecedente IMA cu $rocentele cu antecedente de IMA in Din Graficul anali'a elor patru $rafi epacientilor de mai sus se pot tra$e mai multe on lu'ii. sau fara se*ne +,G de -ipertrofie functie de pre)enta sau nu a tulburarilor de rit* pe traseele 10/ Un pro ent mare de pa ienti #I1A& pre'inta #$rafi ul L& post,infar t semne E?G impli and +,G fa'a terminala a i lului ardia su$esti!e pentru is -emie restanta in masa mio ardului !ia(il. Doar
$em!ificati% I"c&emie 1MA dintre ei nu par% onform E?G standard de sufrafata sa mai sufere de is -emie.

Cei mai multi dintre patienti #L1A& pre'inta semnele E?G lasi e de ne reo'a mio ardi a 14/ 20/ #unda N&. Totusi 5MA dintre pa ienti #!e'i $rafi ul I& nu pre'inta unda N% de i nu au se -ele Fara tu burari 14/ 01$ ele tri e de ne ro'a; a easta onditie%.1/ numita urent *infar t mio ardi non,N+ desemnea'a el mai ,u burari a-arute i! intrea(a adesea e)istenta unui infar t non,transmural% a arui 'ona de ne ro'a nu"em!e in$lo(ea'a Fara de e%. utie &i-ertr.fie $rosime a peretelui mio ardi % spre deose(ire de infar tul su(epi ardi ,u #transmural&% burari /%ec&i/ are tipi arata o unda N la ore 3 'ile(1/ dupa desfasurarea pro esului ne roti is -emi . (#/ In eea e pri!este tul(urarile de ritm si de ondu ere% $rafi ul M reali'ea'a o impartire a Graficul $rocentele $rupului de pa ienti in.. trei ate$orii/ pacientilor cu antecedente IMA' cu se*ne +,G de necro)a *iocardica 1unda ei are si nu fara pre'inta astfel de tul(urari in e!olutia post,IMA #LBA%23 de departe ma0oritari&; ei are pre'inta astfel de tul(urari aparute in e!olutia lor post,IMA% persistand pana la momentul efe tuarii studiului #1=A&; minoritatea de 1<A dintre pa ienti are au tul(urari de ritm si"sau ondu ere !e -i% pre'ente 20/ dinainte si fara le$atura u in identul IMA. In ultima instanta #$rafi ul 1<&% dintre toti ei u ante edente de infar de mio ard% numai $em!e de t e(iu!e Fara e(iu!e )*+ 5MA sufera de o -ipertrofie !entri ulara stan$a de ela(ila E?G #in primul rand prin al ularea s orului .o4olo!,Lion&% in timp e L1A dintre su(ie ti nu pre'inta semne E?G de in$rosare (1/ mio ardi a !entri ulara.

'e"em!ificati%

A este date% mai ales ele le$ate de modifi arile morfolo$i e ale ordului post,infar t% tre(uie insa interpretate si in orelatie u ele o(tinute prin e -o ardio$rafie% metoda mult mai sensi(ila si mai e)a ta in de elarea amomaliilor a!itare si parietale. Grafi ele are urmea'a se refera la a este e!aluari e -o ardio$rafi e.

ANALICA DATELOR EC7OCARDIOGRAFICE

Graficul 11. $rocentele pacientilor cu antecedente de IMA' cu si fara dilatare a 5S la ec-ografie Grafi ul 11 ilustrea'a distri(utia pro entuala a $rupului de pa ienti u ante edente de IMA in fun tie de pre'enta dilatatiei !entri ulare stan$i% diametrul a estei a!itati fiind apre iat
24% 5D. Au fost onsiderate trei ate$orii de pa ienti/ ei telediastoli % prin e -o ardio$rafie in modul

u dilatare !entri ulara * erta+ #!alori ale diametrului 9. peste limitele ma)ime admise pentru au a'ienii de !arsta adulta% adi a apro)imati! @Lmm&% ei u dilatare !entri ulara *relati!a+ #unde Di atare certa au fost admisi purtatorii unor diametre ale 9. su( limita ma)ima admisa% dar Di atare re peste ati%a !aloarea medie medie de =Lmm& si ei fara ni i un semn de dilatare !entri ulara #adi a u Diametru diametrul "ub a!itatii su(% sau e$al% u !aloare medie mormala de =Lmm&. .e o(ser!a a o parte importanta 47% a pa ientilor #=LA& au !alori ale diametrelor 9. peste media populationala% dat totusi su( limita ma)ima admisa. Numai 5=A dintre su(ie ti pre'inta o dilatatie !entri ulara ma0ora% peste limita ma)ima admisa% in timp e 5MA dintre pa ienti au !alori !asinormale ale diametrului 9.. Asadar post12. infar t aproape 0umatate dintre pa ientii in!esti$ati au tendinta de a de'!olta Graficul Repartitia procentuala a fiecarui tip de *odificare a
dia*. 5S in functie de durata e olutiei post"IMA iar un sfert dintre ei -iar a!itati !entri ulare u diametre marite fata de media populationala% 29%

pre'inta dilatatie !entri ulara patolo$i a. Pentru o ri$uroasa intele$ere a dinami ii pro esului de dilatare !entri ulara post,IMA #2'!4/ $rafi ul 15 repre'inta pentru fie are tip de modifi are a diametrului 9.% masurat e -o$rafi % pro entul sau in lotul de pa ienti orespun'ator duratei de e!olutie de la data instalarii infar tului pana la momentul preluarii datelor.
34'34/ 34/ 34/ 2!/ 44/ #4'#4/

$a-t2 de e%. 2 -."t3IMA 4u!i de e%. 2 -."t3IMA A!i de e%. 2 -."t3IMA

.e o(ser!a um la ate!a saptamani de e!olutie post,IMA #X 1 luna de 'ile& # ilindrele de 12'!4/ uloare al(astra pe $rafi & dilatatia patolo$i 0'14/ a a 9. #diametre peste !aloarea ma)ima normala de
Dilatare certa Dilatare relati a Dia*etru sub *edie

@Lmm& este pre'enta numai la 15%@A dintre pa ienti% pro(a(il la unii dintre ei fiind !or(a de o onditie pree)istenta a ordului lor% dinainte de aparitia a identului is -emi . Dimpotri!a% la a est $rup de pa ienti domina diametrele !entri ulare peste media populationala de =Lmm% dar su( ma)ima de @Lmm% eea e am numit dilatatie !entri ulara *relati!a+. A easta este pre'enta la B5%@<A dintre pa ientii aflati la saptamani post,IMA% eea e repre'inta o !aloare puterni semnifi ati!a statisti . Conformatia !entri ulilor a estor pa ienti este in mod ert afe tata de pro esul de e)pansiune a infar tului si% pro(a(il% de presiunile telediastoli e de umplere res ute datorita s aderii performantei pompei mio ardi e in primele saptamani post infar t. 5@A dintre pa ienti au diametre !entri ulare normale% -iar su( media populationala% la ate!a saptamani de e!olutie post,IMA. In eea e pri!este $rupul pa ientilor aflati la ate!a luni de e!olutie post,IMA #un inter!al uprins apro)imati! intre 2 si I luni& 3 ilindrele olorate in rosu , notam pro entul mi al elor u dimensiune a 9. su( media populationala #M%1<A&. Restul se ins riu fie in limitele peste medie% dar in a in inter!alul onsiderat normal #B<%BA& si a estia repre'inta ma0oritatrea su(ie tilor% fie depases ma)ima admisa pentru !aloarea diametrului 9. de @Lmm #2<.2A&. De i apro)imati! o treime dintre pa ientii aflati la ate!a luni post,IMA pre'inta dilatare !entri ulara stan$a erta% u o diferenta de aproape 5< de pro ente fata de numarul elor aflati la ate!a saptamani post,IMA. Pro entul elor aflati intr,o stare de *relati!a+ dilatare a 9. #aproape B1A& este% desemenea% mai mare #aproape du(lu& de at el orespun'ator dilatarii *relati!e+ in lotul aflat la saptamani post infar t. Este demonstrata statisti o tendinta de restere a pro entului elor suferind de dilatatie a 9. a urmare a remodelarii post IMA. In fine% $rupul pa ientilor aflati la el putin un an de e!olutie post,IMA # ilindrele olorate in $al(en& se imparte in 2<A pa ienti u dilatare erta !entri ulara% tot apro). 2<A pa ienti u diametre *relati!+ res ute pt 9. si% restul% de aproape =<A fiind pa ientii fara dilatare a 9.. Anali'and a este ifre se onstata a pro entul su(ie tilor u !alori mari ale dimensiunilor !entri ulare se pastrea'a similar elui din $rupul aflat la luni de e!olutie post,IMA% in timp e pro entul elor u diametrul 9. peste medie s ade u apro). 2<A% diferenta adau$andu,se la pro entul pa ientilor fara semne de dilatare ardia a% are e!ine =<A. E)pli atia are poate fi a ordata a estor onstatari statisti e tre(uie sa fie in le$atura u pro esele adaptati!e pe are le sufera pompa ardia a post,IMA si are a0un$ la o stare de sta(ili'are la un inter!al mai mare de un an post infar t. De i pa ientii are !or de'!olta dilatare !entri ulara patolo$i a post,IMA s,ar sele ta de0a dupa un inter!al mediu de apro)imati! B luni dupa a ident #si repre'inta am o treime din ei afe tati de a identul oronarian&% in timp e restul pa ientilor sufera mai de$ra(a o sta(ili'are a fun tiei de pompa si a pro esului de dilatatie !entri ulara la tre erea a mai mult de un

an post,IMA% (ineinteles in onditiile in are nu se supraadau$a o alta onditie patolo$i a asupra ordului lor. In ontinuare% $rafi ele 12 3 1= 3 1@ repre'inta pro entele modifi arilor e -o ardio$rafi e #mod 5D& ale diametrelor elorlante a!itati ardia e #atriul stan$% apoi !entri ulul si atriul drepte& $asite la $rupul de pa ienti e au suferit in ante edente un infar t mio ardi a ut.

Graficul 13. $rocentele diferitelor *odificari ale dia*etrului AS la pacientii cu antecedente de IMA In a'ul atriului stan$ !aloarea medie a diametrului este de 5Mmm si e a depasit a easta s,a numit dilatatie +relati!a+. 9alorile are au depasit ma)ima de =<mm defines dilatatia * erta+. A eleasi !alori numeri e sunt implementate si pentru sele tia a'urilor distri(uite in $rafi ul 1@% orespun'ator atriului drept.
24% 33%

Di atare certa Graficul 14. $rocentele diferitelor *odificari ale dia*etrului Di atare re ati%a 5D la pacientii cu antecedente de IMA Diametru "ub medie In a'ul !entri ulului drept media populationala a diametrului onsiderata este de 1Lmm% iar !aloarea ma)ima a inter!alului normal este de 5Bmm. Fun tie de a este !alori s,au definit ele trei $rupuri indi ate mai sus.
24% 43% 38%

Di atare certa Graficul 1!. $rocentele diferitelor *odificari ale dia*etrelor Di atare re ati%a AD la pacientii cu antecedente de IMA "ub medie Alti parametrii urmariti e -o ardio$rafi % ara teri'and Diametru tot morfolo$ia si ar-ite toni a !entri ulului stan$% au fost $rosimea peretelui !entri ular li(er si a septului inter!entri ular mus ular #inferior&. Masuratorile s,au fa ut tot pe ima$ini e -o 5D. 9alorile utili'ate in al ul au 24% 38% fost Mmm% a medie a $rosimii a estor stru turi% si 11mm% limita ma)ima normala. In fun tie de Graficul 1#. $rocentele *odificarilor grosi*ii peretelui 5S a estia s,a definit -ipertrofia *relati!a+ si ea * erta+% dupa modelul onsiderat in a'ut diametrelor 29% decelate la cei cu antecedente IMA Di atare certa a!itare% mai sus. Di atare re ati%a 144/ Diametru "ub medie

Din totalul pa ientilor # oloana martor din stan$a : 1<<A& aproape 0umatate #apro). =LA&
4('#4/

47%

pre'inta semne e -o$rafi e de -ipertrofie !entri ulara 3./ stan$a #$rosime perete peste 11mm&. Dintre restul pa ientilor apro)imati! 2IA au !alori ale ra'ei parietale peste !alorea medie admisa de Mmm%
14'2./

6otal

7ipertrofie 5S Grosi*e a 5S peste *edie

Grosi*e a 5S sub *edie

iar apro). 1= 3 1@A au !aloarea a easta su( medie% de i despre ei #un total de apro). @2A& nu se poate afirma a pre'inta 79.. Da a ne intoar em la pro entele 79. indi ate de ele tro ardio$rama de suprafata #!e'i $rafi ul 1<& putem onstata a a easta in!esti$atie $aseste doar apro). 2<A pa ienti u 79. fata de =LA des operiti e -o$rafi . Asadar a!em o do!ata asupra ine)a titatii primei metode. In ontinuare este pre'entata situatia unor parametrii des ripti!i ai fun tionalitatii

!entri ulare% uantifi a(ili tot apeland la e -o ardio$rafie. Este !or(a despre proprietatile ontra tile ale mio ardului is -emiat% are poate pre'enta -ipo,% a,% sau dis,4ine'ie induse de is -emie% pre um si 'ona ane!rismala pe lo ul fostului infar t. Toate a estea fa parte din pro esele de remodelare !entri ulara si au reper usiuni asupra performantelor ardia e.

Graficul 1(. $recentele pacientilor pre)entand diferite ano*alii 8inetice entriculare Din totalul de pa ienti u ante edente de IMA mai mult de 0umatate #@5%2IA& pre'inta anomalii 4ineti e omple'e% insemnand om(inatii dintre 'one de a4ine'ie sau dis4ine'ie u posi(il ane!rism post,ne roti . Totusi un pro ent oare um important din pa ienti #apro). 52A& nu pre'inta ni100% i o anomalie de 4ineti a parietala la e -o$rafie% de i infar tul lor din ante edente ramane *mut+ e -o$rafi . 23580%
9ara ano*alii 8inetice 6otal

mi i/ M%@5A -ipo4ine'ie% deasemenea M%@5 a4ine'ie% -iar <A dis4ine'ie i'olata si =%LBA ane!rism i'olat.
Ane ris* Di8ine)ie
4576% 0% 9552% 9552%

Ano*alii 8inetice *ultiple

Pro entele pa ientilor are pre'inta doar o sin$ulara anomalie parietala de 4ineti a sunt 52538%

Urmator% s,aA8ine)ie e!aluat distri(utia pa ientilor din $rupul elor u ante edente de IMA in fun tie de fra tia7ipo8ine)ie de e0e tie a 9.% al ulata tot in modul 5D al e -o ardio$rafiei prin apre ierea Graficul $rocentele pacientilor in functie de aloarea 9+ pentru !alorile FE% !ariatiei ariei 9. in1.. i lul ardia . .,au onsiderat patru inter!ale de distri(utie a 5S X2<A% intre 2< si =<A% intre =< si @<A si FE Y @< A. Re'ultatele sunt e)primate in $rafi ul 1I.
144/

.e o(ser!a a 0umatate dintre pa ienti #apro). @5A& au FE a 9. uprinsa intre 2< si =< A% eea e inseamna o redu ere a performantei pompei !entri ulare post,IMA. Un pro ent mi % de aproape 1<A% pre'inta FE -iar redusa su( 2< A% iar restul pa ientilor% ate 1MA in fie!are situatie% au !alori ale FE a 9. intre =< si @<A si% respe ti!% mai mari de @<A. 10'44/ 10'44/
0'!2/ !2'3./

9+ : 34/

9+ : 44/

9+ : !4/

9+ ; !4/

144/

In eea e pri!este fun tia diastoli a de rela)are a 9. $rafi ul 1M indi a pro entele in are au fost $asite anomalii% prin er etarea in modul e -o,doppler a flu)ului diastoli transmitral.

Graficul 10. $rocentele pacientilor in functie de tipul relaxarii diastolice a 5S Aproape 0umatate dintre pa ienti % =L%B1A % pre'inta o rela)are !entri ulara de tip 1% sau rela)are intar'iata si doar M%@5A dintre pa ienti sunt in stadiul de pseudonormali'are a rela)arii !entri ulare. =5 3 =2A dintre pa ienti nu au afe tarea fun tiei diastoli e a 9.. Cu toate a estea ifrele sunt semnifi ati!e pentru indu erea unei s aderi a ompliantei !entri ulului stan$ post, infar t in fata flu)ului trans,mitral de umplere diastoli a. Asadar atat fun tia sistoli a ontra tila% at si ea diastoli a de rela)are sunt afe tate tardi! post,IMA.
4('#1/ 42'.!/ 144/

.TUDIUL PACIENTILOR FARA IMA

0'!2/ Este !or(a despre $rupul de 1I pa ienti% fara ante edente de IMA% dar in lusi in studiu pe

(a'a dia$nosti ului po'iti! de DCI #(oala ardia a is -emi a&% u intentia de a e!alua a eiasi parametrii pri!ind posi(ilele modifi ari de remodelare nor*ala !entri ulara% post,is -emi a% a si in a'ul primului $rup. In rest s,au respe tat a eleasi ante edente de infar t. Dintre ei 1I pa ienti u ante edente de (oala ardia a is -emi a un numar de B sunt (ar(ati% iar 15 sunt femei. 9arsta medie este de BM de ani% u e)treme de @1 si II de ani. Grafi ele 5< si 51 indi a raportul pe se)e si distri(utia pe $rupe de !arsta a a estor pa ienti. Graficul Graficul 23. 24. $rocentul $rocentul tulburarilor pacientilor de cu rit*<conducere se*ne +,G deaparute 75S' Graficul 21. Distributia pe grupe de arsta a pacientilor cu in e olutia %&I 75D co*parati sau fara se*ne cu cele de preexistente -ipertrofie sau absente %&I<fara IMA Graficul 24. Sex Ratio la pacinetii cu %&I fara IMA Graficul 22. $rocentul *odificarilor fa)ei ter*inale se*nificati e pentru isc-e*ie
6
6

Relaxare tip 1

Relaxare tip 2

Relaxare

144/

riterii de sele tie

a si in

a'ut $rupului

11% 33%

ANALICA 5 TRA.EELOR E?G 11%

4
4

4 11%

33%

A-arute 01$ i! e%. utie

56%

Nu*ar pacienti 3
2

,u 01D burari %ec&i $em!ificati% i"c&emie Femei Fara Fara tu burari &i-ertr.fie 'e"em!ificati%

Barbati

67%
1 0 Decada !

78% 11%

89%
Decada # Decada ( Decada .

Din $rafi ul 55 reiese a doar 11A dintre pa ientii dia$nosti ati% lini si prin alte metode para lini e% u DCI nu au modifi ari ale fa'ei terminale a traseelor E?G standard de suprafata semnifi ati!e pentru pro esul is -emi roni % restul pre'entand astfel de indi ii. orelat u (oala lor is -emi a #in Tot un pro ent de 11A #$rafi ul 52& dintre pa inetii suferin'i de DCI au suferit la momentul inre$istrarii datelor din foile lor de o(ser!atie de un pro es aritmi spe ial este !or(a despre fi(rilatie atriala% dar si e)trasistolie !entri ulara *(eni$na+&. Alti 11A dinte pa ienti au a!ut tul(urari de ritm sau de ondu ere roni e% !e -i in e!olutia lor si $reu de orelat etiolo$i u a tuala onditie is -emi a. In $rafi ul 5= se estimea'a un pro ent ma0oritar% de @BA% al pa ientilor u (oala ardia a is -emi a are pre'inta semne ele tri e de 79. #in primul rand prin al ularea s orului .o4olo!, Lion&. 11A #nota/ adi a 5 pa ienti& au a!ut semne de -ipertrofie dreapta. Restul de 22A nu pre'inta anomalii ele tri e asemenatoare -ipertrofiei.

Mem(rii $rupului u (oala ardia a is -emi a au o e!olutie a a estei afe tiuni !aria(ila a durata% ins risa intre un an si mai mult de @ ani. E)ista doar doi pa ienti are fa e) eptie si au de(utul (olii is -emi e la mai putin de un an #unul dintre ei -iar de o luna& fata de momentul e)aminarii datelor. .,ar fi putut pune si ai i pro(lema impartirii $rulupui pe ate$orii de e!olutie a DCI din pun tul de !edere a duratei de la de(utul simptomelor sau a sta(ilirii dia$nosti ului pana in pre'ent% dar datorita numarului destul de mi de pa ienti respe ti!ele su($rupuri ar fi de!enit nesemnifi ati!e statisti . Astfel s,a pro edat la anali'a $lo(ala a a estor pa ienti du DCI% fara ante edente de IMA% respe tand a eiasi parametrii urmariti a la $rupul elor u infar t. Ori um u totii au o e!olutie a (olii is -emi e pe o durata semnifi ati!a #afara de a ele doua e) eptii&% mai mare de un an de 'ile% astfel in at lotul isi pastrea'a o omo$enitate re'ona(ila% iar on lu'ii $eneralese pot tra$e si prin anali'a sa $lo(ala. Graficul Graficul 2.. 2(. pacientilor pacientilor pre)entand cu dilatare a ANALICA Graficul DATELOR 2!. $rocentele $rocentele EC7OCARDIOGRAFICE pacientilor pre)entand dilatare a AD 5S Graficul 2#. $rocentele $rocentele pacientilor cu dilatare dilatare a 5D ASa

11% 22% 33% 45% 45% 56% 44%

Di 1D atare certa 1$ Di atare certa a a AD A$ /re ati%a/ 1D In eea e pri!este a!itatea 9. #$rafi ul 5@& se o(ser!a Di a atare doar o minoritate de 11A dintre atare ati%a/ a a AD 1$ Di /re A$ Diam 1D "ub medie imita 1$ Diam AD A$ "ub medie 44% 45% pa ientii u DCI au diametre peste limita ma)ima de @Lmm. Proportii aproape e$ale% de =@ si%

respe ti!% ==A% au !aloarea diametrului 9. fie peste% fie su( media de =Lmm.
22% 11% 22%

In a'ul atriului stan$ insa #$rafi ul 5B& situatia este mult diferita. =@A dintre pa ienti au diametrul a!itatii peste limita ma)ima normala de =<mm% iar ==A dintre ei au A. peste media populationala de 1Mmm. Astfel doar 11A dintre su(ie ti au A. su( medie% a diametru. Tendinta $enerala de restere in dimensiuni a A. tre(uie sa fie le$ata de un re$im de suprasoli itare la are lu rea'a a easta a!itate% pro(a(il in le$atura in lusi! u alterarea preponderenta a fun tiei diastoli e a !entri ulului stan$ in is -emie roni a% de i s aderea ompliantei a estuia. Alti fa tori pot fi aritmii roni e pre um FiA sau disfun tii !al ulare mitrale induse de is -emia roni a a mus -ior papilari. Cordul drept sufera% deopotri!a in eta0ul atrial si in el !entri ular% dilatatie a a!itatilor la apro)imati! 0umatate dintre pa ineti% iar pro ente de in a 55A au !alori inre$istrate peste media normalului #$rafi ele 5L si 5I&. .i in a est a' se onstata tendinta spre restere a a estor a!itati ardia e. Cordul drept% u $rosimi mai mi i ale peretilor si re$lat pentru onditii -emodinami e de 0oasa presiune este apa(il sa raspunda destul de rapid la alterarea ir ulatiei intra ardia e dintr,o (oala de inima um este si ea is -emi a roni a si ar-ite toni a sa se s -im(a fre !ent. Grafi ul 5M ilustrea'a distri(utia $rosimilor parietale !entri ulare stan$i la pa ientii u DCI. O ma0oritate a pa ientilor #putin peste @@A& pre'inta !alori peste ma)ima normala de 11mm a $rosimii peretelui 9.% de i ei mai multi dintre ei u DCI au si -ipertrofie. Apro)imati! ==A din su(ie ti au !aloarea $rosimii parietale a 9. peste media inter!alului normal #adi a peste Mmm& si% pra ti % la <A e)ista !alori su( medie. In etiolo$ia onditiei is -emi e mio ardi e se stipulea'a in mod lasi situatia is -emiei *relati!e+% date de aportul unei antitati de o)i$en aproape normale% fata de un mio ard deasemenea normal% are este insa insufi ienta pentru masa -ipertrofi a mus ulara a ordului patolo$i . A easta u si$uranta se re$aseste a o partiala e)pli atie a situatiei refle tate de $rafi ul urmator #nr. 5M&. O alta e)pli atie partiala tine de etiolo$ia ea mai importanta a is -emiei mio ardi e/ ateros lero'a. Afe tiunea afe tea'a si oronarele% dar de ele mai multe ori si alte artere periferi e% fiind pre'enta de fapt in toate teritoriile% astfel in at re'istenta in ir ulatia Graficul 20. Distributia procentuala a pacientilor suferind de sistemi a a astfel de pa ienti e de asteptat sa fie intr,un $rad anume mai ridi ata de at la populatia 75S dintre cei cu %&I fara patolo$ie !as ulara de a est tip.
144/

In

ontinuare% $rafi ul 2< repre'inta distri(utia pro entuala a modifi arilor fun tiei 44'44/

!!'!!/

ontra tile sistoli e a mi ardului supus onditiei is -emi e su( riti e roni e% ara teri'and (oala ardia a an$inoasa #DCI&.
4/

75S

75S =relati a=

Grosi*e parietala sub *edie

6otal

.e o(ser!a

a doar apro)imati! 11A dintre pa ientii studiati pre'inta o ontratilitate

mio ardi a normala. Alti 11A pre'inta dis4ine'ie par elara% in 'onele is -emi e% dar a easta ar fi o proprietate mai de$ra(a a suferintei riti e is -emi e. Corespun'ator a estui onsiderent se o(ser!a si in studiul de fata um marea ma0oritate a pa ientilor #LL 3 LIA& sufera de -ipo4ine'ie mus ulara mio ardi a% in ariile supuse -ipoperfu'iei% o anomalie mai usoara. A est tip de modifi are a onta tilitatii este onsistent u datele din literatura.

Graficul 34. Repartitia procentuala a diferitelor tulburari de contractilitate la pacientii cu %&I In eea e pri!este fra tia de e0e tie a !entri ulului stan$% $rafi ul 21 #!e'i mai 0os& arata modifi arile suferite de !aloarea a esteia% intalnite la pa ientii u DCI. Cei mai multi dintre pa ienti% 21A si% respe ti!% 2<A pre'inta FE a 9. intr,un inter!al
100% !alori mai mare de @<A sau% respe ti!% uprins intre =< si @<A. Numai 1LA dintre pa ienti au FE 144/

uprinsa intre 2< si =<A si% totusi% 55A dintre ei studiati au !aloare FE a 9. mai mi a de 2<A%
11511% 9unctie nor*ala o alterare $ra!a a fun tiei de pompa !entri ulare. In ansam(lu% fun tia $lo(ala eea e repre'inta

ontra tila a !entri ulului stan$ nu este asa de afe tata la ei u is -emie fata de ei are au suferit
Dis8ine)ie un IMA si pre'inta o portiune ne ro'ata din peretele !entri ular. 7ipo8ine)ie 77577% 11511%

Graficul 31. Repartitia alorilor 9+ a 5S la pacientii cu %&I In fine% $rafi ul 25 #!e'i mai 0os& indi a modifi arile suferite 144/ de fun tia diastoli a% de rela)are% a !entri ulului stan$ la pa ientii u is -emie roni a. Astfel% e!a mai putin de 0umatate dintre pa ienti #=@A& pre'inta o fun tie diastoli a normala a 9.. Flu)ul transmitral de umplere !entri ulara este normal. Dar 5LA dintre su(ie tii studiului% pre'entand DCI% au o umplere !entri ulara intar'iata si alti 5IA se $ases in tipul doi% de pseudonormali'are% a 32. flu)ului transmitral la e)aminarea -o,doppler #E"A Y1&. A est ultim pro ent Graficul Anali)a tipului de u*plere e entriculara la pacientii cu ientii %&I suferind de IMA se -elar% astfel restri tia la este mai mult de at du(lul elui $asit la pa umplere diastoli a si s aderea ompliantei 34/ !entri ulare sunt mai a entuate la pa ientii u is -emie 31/
22/ mio ardi a roni a. A easta ontrinuie si la e)pli area partiala a pro esului insemnat de dilatare a

atriului stan$% suprasoli itat la a esti pa ienti. 144/

: 34/ Nor*al :44/ : !4/

1(/

144/ 4!/

; !4/

144/

7IPERTEN.IUNEA .I REMODELAREA 9. 2./ 6ip 2 6ip 1

2(/

In ontinuare% a est studiu isi propune o sumara anali'a a intre$ului lot de pa ienti% u sau fara ante edente de IMA% dar suferind de o forma sau alta de is -emie mio ardi a% in eea e pri!este remodelarea !entri ulara in pre'enta fondului -ipertensi!. Pentru a defini pa ientii $rupului de -ipertensi!i s,au folosit !alorile TA re omandate de OM. pentru dia$nosti ul de 7TA% adi a 1=< mm7$ pentru tensiunea sistoli a si M< mm7$ pentru tensiunea diastoli a. Deasemenea% o alta onditie a fost repre'entata de roni itatea a estor !alori tensionale res ute la pa ientii respe ti!i. Din totalul de B< de pa ienti la are s,au preluat datele din foile de o(ser!atie% 0umatate pre'entau 7TA si 0umatate nu. Comparati!% intre ele doua $rupuri% s,au urmarit parametrii are sa denote modifi arile induse ar-ite toni ii% adi a diametrul !entri ular si ra'a parietala #masurate e -o$rafi &. Grafi ele urmatoare repre'inta anali'a datelor statisti e o(tinute.

Graficul 33. $rocentele dilatarii 5S la pacientii cu isc-e*ie si 76A Graficul 34. $rocentele dilatarii 5S la pacientii cu isc-e*ie fara 76A Graficul 3!. in $rocentele 75S la pacientii isc-e*ie si Din datele pre'entate $rafi ele de mai sus #22 3 2B& cu se o(ser!a influenta e!identa pe are 76A -ipertensiunea arteriala o are asupra pro eselor de remodelare #dilatatie si -ipertrofie !entri ulara& Di atare 1$ certa 33/
(/ 44/ pre'enta in a'ul pa ientilor suferind de is -emie mio ardi a% fata de $rupul are are !alori 2(/ de a eeasi onditie is -emi a mio ardi a. tensionala normale% alaturi medie 4/

Diametru 1$ -e"te
Di atare 1$ certa Diametru 1$ "ub 0i-ertr.fie certa medie

6a(a -arieta a -e"te E9ALUAREA .TATU.ULUI CLINIC!3/ 7EMODINAMIC medie medie

4(/
2(/

Diametru 1$ -e"te Diametru 1$ "ub

LA PACIENTII CU REMODELARE PO.T,I.C7EMIE 6a(a -arieta a "ub medie

medie

Graficul 3#. $rocentele 75S ##/ la pacientii cu isc-e*ie fara 76A In ultima se tiune a a estui studiu% se in ear a o e!aluare a situatiei -emodinami e la ni!el lini % atat a intre$ului lot de pa ienti% at si omparati! pentru ele doua $rupuri onsiderate initial # ei u si% respe ti!% ei fara ante edente de IMA&.
0i-ertr.fie certaienta fun tionala .e urmareste e)istenta sau a(senta semnelor si simptomelor de insufi 33/
(/

ardia a% respe ti! ele uprinse in sindromul on$esti!% al insufi ientei retro$rade% si ele uprinse in sindromul de de(it mi % al insufi ientei antero$rade. .,a luat in al ul si !arianta pa ientilor e medie pre'inta am(ele seturi de semne si simptome.
#4/

6a(a -arieta a -e"te 6a(a -arieta a "ub medie

Asa um arata si $rafi ul 2L aproape 0umatate #=2A& din pa ientii u onditie is -emi a $enerala a mio ardului% indiferent de natura sau se!eritatea ei% nu pre'inta simptomatolo$ie de insufi ienta ardia a. Dar restul pa ientilor au semne si simptome de de ompensare ardia a% in diferite stadii de e!oluti!itate"$ra!itate% dupa um urmea'a/ 22A sindrom on$esti!% LA semne si simptome de de(it mi in ir ulatia sistemi a% 1LA o om(inatie intre a este ultime doua sindroame. Remodelarea ardia a post,is -emi a isi spune u!antul asupra fun tiei ir ulatorii% modifi and stru tura si performantele inimii.

Graficul 3(. Distributia pacientilor cu isc-e*ie *iocardica dupa si*pto*ele pre)entate Grafi ul 2I arata aproape a eeasi distri(utie si in a'ut pa ientilor u ante edente de IMA% fun tie de simptomele pre'entate. Este e!a mai mi pro entul elor u sindrom on$esti! #numai
$i!dr.m c.!7e"ti% 5=A&% iar a easta s adere se re$aseste aproape inte$ral pro entelor elor u sindrom de 33/ in resterea

de(it mi #1<A& si u du(la simptomatolo$ie #1MA& 43/

$i!dr.m de debit mic

GrafiGraficul ul 2M indi a Distributia situatia elor fara ante edente de IMA% suferind de is -emie mio ardi a 3.. pacientilor cu antecedente de IMA Ambe e ti-uri de dupa si*pto*ele pre)entate roni a #DCI&. .e o(ser!a a ma0oritatea pa ientilor pre'inta sindrom on$esti! #@BA& si ni i un "im-t.mat. .7ie pa ient nu are de(it mi sistemi % fara on$estie adau$ata. Am(ele sunt Farasimptomatolo$ii "im-t.mat. .7ie de IC pre'ente%
(/ insa% la 11A dintre su(ie ti. 22A nu pre'inta semne lini e de IC. 1(/

24/

$i!dr.m c.!7e"ti%

Graficul 30. Distributia pacientilor cu %&I cronica dupa $i!dr.m de debit mic si*pto*ele pre)entate 4(/ In on lu'ie on$estia ir ulatorie retro$rada apare mult mai fre !ent in a'ul is -emiei
e ti-uri de difu'e% roni e% iar in a'ul unei is -emii re$ionala riti e% Ambe u de'!oltarea lo ala a IMA atat 14/ "im-t.mat. .7ie

sindromul on$esti! at si el antero$rad% de de(it mi se instalea'a in e!olutie..7ie Fun Fara "im-t.mat. detia IC sistoli a e afe tata mai mult de remodelarea post,IMA de at de (oala ardia a is c.!7e"ti% -emi a roni a% are insa $i!dr.m
33/

10/

afe tea'a u predile tie fun tia diastoli a a pompei ardia e.

$i!dr.m de debit mic Ambe e ti-uri de "im-t.mat. .7ie Fara "im-t.mat. .7ie de IC

CONCLUCII
11/ 4/

!#/

Patolo$ia is -emi a mio ardi a repre'inta o importanta au'a de mor(iditate se!era% u pre adere la $rupul populational de peste @< de ani% desi tot mai multe a'uri aparute la adultii su( =@ de ani pot fi des rise in ultimii ani. Din lotul de pa ienti internati intr,o lini a medi ala u profil ardiolo$i pentru patolo$ie ardia a is -emi a% un pro ent de L@A au pre'entat ante edente de IMA% iar 5@A numai (oala ardia a is -emi a. Dintre pa ientii u IMA% 22A au suferit a identul mio ardi a ut a fiind uni a manifestare a patolo$iei is -emi e% in timp e BLA au suferit infar tul mio ardi alaturi de DCI. Tuturor a estor pa ienti le,au fost des operite alterari morfolo$i e si fun tionale ardia e !ariate% datorate e!olutiei unei remodelari ardia e pe fondul is -emi mio ardi % dupa um se pre'inta mai 0os. Dintre pa ientii u ante edente de IMA% 5@A pre'inta la e)amenul e -o ardio$rafi dilatatie a 9.% fara a se putea e!identia o alta patolo$ie ardia a aso iata. Pe ate$orii de durata a e!olutiei post,IMA% la pa ientii aflati la mai putin de o luna de la infar t dilatatia 9. este pre'enta la 15A dintre ei% in timp e% la pa ientii aflati la mai multe luni de e!olutie post,IMA pro entul reste la 2<A. Deasemenea% =L%BA dintre pa ientii onstituie (a'a remodelarii post,IMA. Ca si onse inte ale a estor modifi ari% @5%2A dintre se -elarii de IMA pre'inta anomalii 4ineti e omple)e la ni!elul 9.% a elasi pro ent ma0oritar a!and FE uprinsa in inter!alul 2< 3 =<A% iar =LA dintre a esti pa ienti pre'inta un model de rela)are diastoli a !entri ulara de tip intar'iat. Ca rasunet lini % 5=A dintre pa ienti pre'inta sindrom on$esti! de IC% 1<A sindrom de de(it mi si 1MA sindrom mi)t. Pe de alta parte% doar 11A dintre pa ientii roni i u DCI pre'inta dilatarea 9.% un pro ent mai mare #=@A& a!and afe tat in a est sens A.. Deasemenea% la a esti pa ienti u is -emie mio ardi a -ipertrofia patolo$i a este semnalata in proportie de @@A. Conse intele fun tionale% in eea e pri!este pa ientii roni i u DCI% sunt indi ate de pro entul de LIA are pre'inta -ipo4ine'ie parietala a 9.% iar 5LA au un model de rela)are diastoli a de tip intar'iat si 5IA -iar pre'inta o umplere !entri ulara u partial aspe t restri ti!. Ca u ante edente de IMA pre'inta e -o ardio$rafi

-ipertrofierea peretelui !entri ular !ia(il% iar a easta modifi are% impreuna u ea des risa mai sus%

rasunet lini % @BA dintre pa ientii u (oala ardia a is -emi a sufera de sindrom on$esti! ir ulator. Pre'enta -ipertensiunii arteriale in timpul pro esului de remodelare post,is -emi a amplifi a fre !enta dilatatiei 9. u un fa tor de = / 1 si fre !enta aparitiei -ipertrofiei u un fa tor de 5 / 1% a easta onstituindu,se intr,un element fa!ori'ant ert al pro eselor de remodelare mor(ida.