Sunteți pe pagina 1din 8

58.

Boala trofoblastic gestaional


epidemiologie istorie natural clasificare TNM si histopatologica, simptomatologie, diagnostic evoluie indicaie terapeutic principalele asocieri de chimioterapie

Tumorile gestaionale trofoblastice se dezvolt din esutul trofoblastic placentar dup fertilizarea anormal. Boala trofoblastic gestaional (BTG) cuprinde un spectru de boli proliferative ale trofoblastului, de la mola hidatiform benign la choriocarcinom (forma malign cea mai agresiv). BTG include proliferri ale citotrofoblastului i sinciiotrofoblastului i sintetizeaz aproape ntotdeauna hormonul HCG (gonadotrofina corionic uman, fraciunea beta), care este un marker foarte sensibil i specific [1]. EPIDEMIOLOGIE Mola hidatiform survine odat la aproximativ 1000-2000 sarcini n S.U.A. Sarcinile molare sunt raportate la aproximativ 3000 paciente/an, iar transformarea malign survine n 6-19% din cazuri. Sarcina molar complet survine odat la 40 sarcini molare, odat la 15.000 avorturi i odat la 150.0000 de sarcini normale. n general, aproximativ 80% dintre sarcinile molare se soldeaz cu avorturi, 15% sunt chorioadenoma destruens (BTG invaziv) i 5% sunt choriocarcinoame. Choriocarcinomul se asociaz cu antecedente de mol (50% din cazuri), istoric de avort (25%), natere la termen (20%) i sarcin ectopic (5%) [2]. HISTOLOGIE Clasificarea bolii trofoblastice gestaionale este urmtoarea [1]: Mola hidatiform (sarcina molar) complet, parial sau invaziv (local invaziv) Choriocarcinomul (chorioepiteliomul) Tumora trofoblastic cu sediu placentar (TTSP) Leziuni trofoblastice diverse:
sediu placentar exagerat nodulii i plcile cu sediu placentar leziuni trofoblastice neclasificate

Boala trofoblastic persistent

Mola hidatiform (sarcina molar) este o boal a trofoblastului caracterizat de ngroarea hidropic a vilozitilor coriale (acumularea de lichid) i proliferarea trofoblastului, fr evidena invaziei miometriale i vasculare; vilozitile coriale sunt dezintegrate i cu vasele sanguine pierdute [3]. Mola invaziv (chorioadenoma destruens) este o boal cu evoluie local, rareori metastatic, caracterizat microscopic de invazia trofoblastic a miometrului, cu structuri vilozitare identificabile. Microscopic este caracterizat prin hiperplazia citotrofoblastului, elemente sinciiale i persistena structurilor viloase [1,2]. Coriocarcinomul este tumora malign a epiteliului trofoblastic. Muchiul uterin i vasele sangvine sunt invadate de arii de hemoragie i necroz. Grupuri de celule trofoblastice invadeaz esutul normal i disemineaz la distan n plmni, creier, ficat, pelvis, vagin, splin, intestine i rinichi [3]. Tumorile cu sediu placentar sunt extrem de rare i provin din sediile de implantare placentar, fiind derivate din celulele trofoblastului intermediar (care secret cantiti mai mari de hormon lactogen placentar [HPL] dect de HCG); se prezint clinic sub forma unor noduli n miometru i endometru dup nlturarea molei. HPL este prezent n toate celulele tumorale, n timp ce coloraia imunoperoxidazic este pozitiv pentru HCG numai n anumite celule, iar nivelele serice de HCG sunt sczute. Obinuit aceste tumori survin dup un avort nemolar sau o sarcin la termen i numai ocazional dup o mol hidatiform [2].

DIAGNOSTIC Elementele sugestive de diagnostic pentru BTG sunt: sarcin n curs sau recent; pierderi hemoragice vaginale dup mola vezicular, avort sau graviditate normal; nivel crescut de HCG n snge i urin [5]. TABEL 15. Diagnosticul diferenial ntre sarcina molar complet i cea parial [6]
Caracteristic clinic/ patologic Sngerare vaginal Evacuarea de vezicule cu aspect de strugure Aspect echografic de furtun de zpad Chiti ovarieni luteinici Mrimea uterului BTG post-molar Aspectul histologic: - esut fetal - trofoblast proliferant - vili hidropici Cariotip Mola complet frecvent frecvent frecvent 20% din cazuri vrsta sarcinii 20% din cazuri absent abundent abundeni 46XX / 46XY Mola parial frecvent ocazional ocazional rar < vrsta sarcinii 5-10% din cazuri prezent variabil variabili 69XXX / 69XXY

Evaluarea pacientei cu boala trofoblastic persistent include: examinarea fizic valorile serice ale HCG i testele uzuale de laborator echografia pelvin, examenul CT pelvin, abdominal i toracic examenul CT cerebral (numai n prezena metastazelor hepatice i pulmonare) [7]. STADIALIZARE TABEL 16. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediia a 6-a) a BTG maligne [8]
T (tumora primar) T1 tumor limitat la uter T2 tumor extins direct/ metastatic la alte structuri (vagin, ovar, ligament larg, trompe) M (metastazele la distan) Mo metastaze la distan absente M1a metastaze pulmonare M1b alte metastaze la distan +/- pulmonare

Sistemul anatomic de stadializare adoptat de FIGO Cancer Comitee n 1982 a fost ulterior modificat n 2000, pentru a include scorul prognostic elaborat de OMS [8]. TABEL 17. Sistemul de scor prognostic propus de ctre OMS n BTG malign [2]
Factor prognostic Vrsta (ani) Sarcina n antecedente Interval (luni)* HCG (UI/L) Mrimea tumorii Sediul metastazelor Numrul metastazelor CHT anterioar Scor 0 < 39 mol hidatiform <4 >1.000 < 3 cm plmn 1 > 39 avort 4-6 1.000-10.000 3-4 cm splin, rinichi 1-3 monoterapie 2 sarcin la termen 7-12 10.000-100.000 > 5 cm tract digestiv, ficat 4-8 4 > 12 >100.000 creier >8 2 citostatice

*Timpul scurs ntre sarcina anterioar i debutul chimioterapiei. Scorul total pentru o pacient este obinut prin atribuirea unui scor individual pentru fiecare factor prognostic: 4 = risc sczut, 5-7 = risc mediu, > 7 = risc crescut.

Sistemul OMS clasific pacientele n 3 categorii de risc de a fi refractare la tratament (sczut, intermediar i crescut). Unele centre recomand utilizarea a numai 2 grupe de prognostic: risc sczut (scor 7) i risc crescut (scor >7), fr grupa de risc mediu [12]. TABEL 18. Sistemul de stadializare FIGO pentru BTG malign [10]
Stadiu I Definiie boal localizat la uter

II III IV

extensie n afara uterului, dar limitat la structurile genitale (anexe, vagin, ligament larg) extensie la plmni, cu sau fr afectarea tractului genital metastaze n alte sedii T T1 T2 M Mo Risc Necunoscut Sczut Crescut Necunoscut Sczut Crescut Necunoscut Necunoscut Sczut

Stadiu FIGO Stadiul I Stadiul IA Stadiul IB Stadiul II Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul III Stadiul IIIA Stadiul IIIB Stadiul IV Stadiul IVA Stadiul IVB

Mo T2 T2 Orice T M1a Orice T Orice T Orice T M1b Orice T Orice T

T1 T1

Mo Mo Mo Mo M1a M1a M1b M1b

Sczut Crescut Crescut

Clasificarea clinic utilizeaz sistemul bazat pe grupele prognostice (propus de U.S. Trophoblastic Disease Center) [10]: BTG non-metastatic Este definit ca boala cu extensie extrauterin, dar fr diseminare la distan. Diagnosticul este sugerat de: BTG metastatic de prognostic favorabil Este definit de urmtoarele trsturi:
persistena valorilor crescute ale HCG (platou) histologia de coriocarcinom n absena bolii metastatice detectabile

BTG metastatic de prognostic nefavorabil Este diagnosticat prin intermediul uneia dintre urmtoarele caracteristici:

ultima sarcin cu mai puin de 4 luni n urm titruri ale HCG < 100.000 mUI/ml n urina pe 24h sau < 40.000 mUI/ml snge absena metastazelor hepatice sau cerebrale absena chimioterapiei n antecedente avort ultima sarcin cu mai mult de 4 luni n urm valori ale HCG > 100.000 mUI/ml n urina pe 24h sau > 40.000 mUI/ml snge metastaze hepatice sau cerebrale prezente chimioterapia n antecedente sarcina la termen

PRINCIPII DE TRATAMENT Tratamentul BTG este obinuit bazat mai mult pe diagnosticul clinic (scenariul clinic) dect pe cel histologic. Aceast boal este una dintre cele cteva tumori solide maligne pentru care se accept iniierea tratamentului oncologic pe baza valorilor unui marker tumoral (HCG), fr obligativitatea confirmrii histologice derogare de la unul dintre principiile fundamentale ale oncologiei. Aceasta, deoarece biopsia acestor tumori este complicat de riscul de hemoragie sever, ce ar contribui la amnarea terapiei [14]. Factorii prognostici joac un rol esenial n elaborarea strategiei terapeutice n BTG. Tratamentul loco-regional: Chirurgia Chirurgia ndeplinete un rol redus, dar determinant n terapia tumorilor trofoblastice. Aceasta prezint dou indicaii: chirurgia de urgen i chirurgia de salvare pentru boala chimiorezistent. Chirurgia de urgen Chirurgia este indicat n toate situaiile de urgen, fie ca tratament unic, fie n cursul tratamentului medical. Histerectomia este indicat n prezena unei hemoragii intratabile, ca i n cazul perforaiei uterine cu hemoperitoneu. Pneumectomia poate fi recomandat n prezena unor hemoptizii intratabile. Rezecia intestinal este indicat n prezena hemoragiei digestive. Craniotomia va fi n general efectuat numai dac survin deficite neurologice; uneori este necesar n prezena hemoragiei cerebrale i se poate recurge la aceast intervenie n prezena unei metastaze cerebrale unice cu sediu periferic [15]. Chirurgia de salvare pentru boala chimiorezistent Chirurgia este util ca tratament al unui sediu unic i accesibil al BTG n caz de chimiorezisten, documentat prin prezena nivelelor crescute ale HCG sub tratamentul citostatic.

Tratamentul loco-regional: Radioterapia Boala trofoblastic malign este radiorezistent. Radioterapia este indicat totui n tratamentul metastazelor cerebrale (a se vedea capitolul Metastazele cerebrale) [15]. Tratamentul sistemic: Chimioterapia Terapia cu citostatice citotoxice reprezint tratamentul de elecie pentru acele tumori considerate a fi chimiosensibile, cu indicele de curabilitate cel mai crescut. Succesul terapeutic depinde de selecionarea atent a pacientelor cu BTG i de farmacologie. Citostaticele cele mai active n BTG malign sunt: metotrexat, actinomicin D (dactinomicin), etoposid, dar i hidroxiuree, vincristin, ciclofosfamid, cisplatin, bleomicin. Recent, noi citostatice taxanii (paclitaxel), inhibitorii de topoizomeraz I (camptotecin, topotecan) i antimetaboliii (gemcitabin) au demonstrat o activitate antitumoral semnificativ i sunt evaluate n BTG rezistent [16]. Prima asociaie utilizat n boala metastatic n anii 60-80 a fost MAC (metotrexat, actinomicin D, ciclofosfamid sau clorambucil); aceasta determina RR de 63-73% la pacientele cu risc crescut. La mijlocul anilor 70, Bagshawe introduce polichimioterapia cu 7 citostatice, n protocolul CHAMOCA (hidroxiuree, actinomicin D, metotrexat, acid folinic, ciclofosfamid, vincristin, doxorubicin); acesta permite obinerea unui rspuns n > 80% din cazuri n boala de risc crescut. n anii 80 (dup introducerea etoposid), n BTG ncepe s fie utilizat asociaia EMA-CO (etoposid, metotrexat high-dose, actinomicin D, ciclofosfamid, vincristin), care permite remisiuni complete (RC) pe termen lung n > 80% din cazuri, fiind n general bine tolerat, cu toxicitate moderat. Rata nalt de rspunsuri, supravieuirea prelungit, toxicitatea moderat au fcut din regimul EMA-CO tratamentul de elecie la pacientele cu risc crescut [16]. STRATEGIE TERAPEUTIC Mola hidatiform Dac diagnosticul de mol hidatiform este stabilit nainte de evacuarea uterin (de obicei prin echografia antenatal) preoperator se va proceda la un examen fizic, radiografie toracic standard i msurarea valorilor HCG [8]. Mola hidatiform (sarcina molar) este 100% curabil. Alegerea tratamentului se bazeaz pe dorina pacientei de a-i conserva capacitatea reproductiv. Tratamentul standard const din: extirparea molei hidatiforme (dilataie, chiuretaj aspirativ sau chiuretaj abraziv) histerectomie; numai n rare situaii se recomand i anexectomia [1,16]. Monitorizarea pacientelor Dup evacuarea molei hidatiforme complete sau pariale este necesar urmrirea valorilor HCG la fiecare 2 sptmni, pn la normalizarea lor (valori sub 5 mUI/ml), atestat de 2 msurtori consecutive. Ulterior se recomand evaluarea lunar timp de 6 luni, i apoi la fiecare 3 luni pn la 1 an. Pacientele vor fi ncurajate s utilizeze contracepia n timpul acestei perioade. Fiecare femeie cu istoric de mol hidatiform prezint un risc crescut de a dezvolta coriocarcinom. Din acest motiv, cu ocazia fiecrei sarcini ulterioare este necesar examinarea histologic a feei materne a placentei i monitorizarea valorilor HCG timp de 6-8 sptmni postpartum. Indicaiile de tratament chimioterapic recunoscute de FIGO sunt: valori ale HCG de 20.000 mUI/ml la prima dozare (risc de perforaie uterin) 4 valori n platou ale HCG ntr-un interval de minim 3 sptmni (zilele 1, 7, 14) creterea consecutiv cu >10% a valorilor HCG n >3 sptmni (zilele 1, 7, 14) diagnostic histologic de coriocarcinom valori dozabile ale HCG dup 6 sptmni de la natere [15] Practic, dac valorile HCG nu revin la normal n decurs de 2-3 luni se recomand tratamentul cu metotrexat 15 mg/m I.M. de 2 ori pe sptmn, continuat 6 sptmni dup normalizarea valorilor HCG; se obine o rat de vindecare de 100%. Transformarea malign Malignizarea unei mole hidatiforme se exprim prin valori persistent crescute (n platou) sau prin creterea titrului valorilor HCG n timpul perioadei de urmrire. n aceste circumstane, orientarea imediat a pacientei ctre oncolog pentru evaluare i tratament reprezint cea mai bun atitudine. Factorii asociai cu riscul crescut de a dezvolta BTG post-molar sunt: vrsta > 40 ani dimensiuni uterine mai mari dect vrsta normal a sarcinii

chiti luteinici ovarieni > 6 cm n diametru valori ale HCG > 100.000 mUI/ml complicaii medicale n timpul sarcinii [1,2,4]. n unele centre, la pacientele care prezint aceti factori de risc i care nu sunt suficient de cooperante pentru monitorizarea ulterioar, se poate administra monochimioterapia cu metotrexat sau actinomicin D. Totui, datorit acurateei reduse a factorilor prognostici i a faptului c rata de transformare a molei hidatiforme este de numai 15%, majoritatea terapeuilor nu recomand utilizarea profilactic a CHT, chiar la pacientele cu risc foarte crescut. Toate pacientele trebuie meninute sub observaie, tratamentul fiind rezervat pentru momentul documentrii transformrii maligne [8]. Stadiul I FIGO (BTG malign nemetastatic) Tratamentul uzual const din monochimioterapie, dei histerectomia a fost utilizat ocazional la pacientele la care nu este necesar prezervarea funciei reproductive. Se prefer administrarea de metotrexat, cu excepia pacientelor cu funcie hepatic anormal, situaie n care se va utiliza actinomicin D. Alte protocoale de chimioterapie determin rezultate similare dar au fost mai puin studiate [8,15]. Stadiile II i III FIGO (BTG malign metastatic de risc sczut, scor OMS 7) Monoterapia cu metotrexat sau actinomicin D reprezint standardul terapeutic actual. Monochimioterapia obine RR de 78-94%, iar 85-90% dintre paciente pot fi vindecate prin CHT iniial. Circa 40-50% dintre acestea vor dezvolta ns rezisten la prima linie de CHT i reclam tratament de linia II (se va utiliza tot monoterapia; rareori aceste paciente necesit polichimioterapie sau chirurgie pentru vindecare). Este necesar monitorizarea ulterioar atent [17]. TABEL 19. Monoterapia n BTG malign nemetastatic/ metastatic cu risc sczut [17]
Metotrexat* 0,4 mg/kg/zi I.V./ I.M. (maxim 25 mg/zi) I.M. I.M. I.M. zilele 1-5 ziua 1 zilele 1,3,5,7 zilele 2,4,6,8 ziua 1 zilele 2-3 apoi

Metotrexat 30-50 mg/m Se repet sptmnal. Metotrexat* Acid folinic Metotrexat 1-1.5 mg/kg 0.1-0.15 mg/kg

100 mg I.V. (bolus) 200 mg/m2 I.V. (perfuzie 12h) Acid folinic 15 mg x 2/zi I.M./ P.O. Se repet la fiecare 18 zile, ct timp este necesar. n caz de eec sau contraindicaii la terapia cu metotrexat Actinomicin D* 10-12 mg/kg/zi I.V. Actinomicin D* 1.25 mg/m2 I.V.

zilele 1-5 ziua 1

* Se repet la fiecare 2 sptmni.

Stadiul IV FIGO (BTG metastatic de risc crescut, scor OMS > 7) Tratamentul trebuie instituit prompt i va consta ntotdeauna din polichimioterapie. Protocoalele recomandate la aceste paciente sunt protocoalele CHAMOCA, EMA-CO i MAC. Terapia suplimentar este adesea necesar [18,19]. Regimul EMA-EP (cu substituirea etoposid i cisplatin n locul ciclofosfamidei i vincristinei din regimul EMA-CO) pare s fie cea mai adecvat terapie la pacientele care au rspuns iniial la EMA-CO dar au recidivat [20]. TABEL 20. Protocolul EMA-CO [8]
Cura A Ziua 1: 0.5 mg I.V. (bolus) 100 mg/m I.V. (perfuzie 30) 100 mg/m I.V. (bolus) apoi 200 mg/m I.V. (perfuzie 12h) Ziua 2: Dactinomicin 0.5 mg I.V. (bolus) Etoposid 100 mg/m I.V. (perfuzie 30) Acid folinic 15 mg x 4/zi, 4 doze I.M./P.O. (iniiat la 12h dup MTX) Paciente cu metastaze la nivelul SNC: Metotrexat 1 g/m I.V. (perfuzie 24h) Dactinomicin Etoposid Metotrexat

Acid folinic Cura B Ziua 8:

15 mg x 3/zi, 9 doze

I.M./P.O. (iniiat la 12h dup MTX)

Ciclofosfamid 600 mg/m Vincristin 1 mg/m Ziua 15: se ncepe urmtorul ciclu cu cura A.

I.V. I.V. (bolus)

Cele mai bune rate de vindecare obinute cu regimul EMA-CO la pacientele high-risk (comunicate de diverse centre) variaz ntre 63-82%. Toxicitile secundare principale sunt neutropenia, anemia, alopecia, neurotoxicitatea (parestezii), stomatita. BTG metastatic de risc crescut recidivat sau refractar BTG recidivat indic eecul CHT, dac chirurgia singur nu a fost singurul tratament preconizat anterior, i plaseaz automat pacienta n grupa de prognostic nefavorabil. Majoritatea recidivelor survin n primele 36 luni de la remisiune (85% la <18 luni) [21]. Aceste paciente trebuie tratate cu CHT agresiv. Dac s-a dezvoltat clar rezisten la regimurile cu metotrexat, se vor utiliza combinaii cu cisplatin i etoposid.

Iniial, n inducerea remisiunii la unele paciente cu BTG de risc crescut rezistent au fost utilizate regimurile ACC (cisplatin, etoposid, actinomicin D) i PVB (cisplatin, vinblastin, bleomicin). Mai recent, etoposid a nlocuit vinblastin, regimul BEP fiind considerat actual de elecie la pacientele rezistente la EMA-CO/ EMA-EP. Dac cisplatin induce tulburri renale/neurologice, poate fi nlocuit cu carboplatin (regimul IC) [22]. La pacientele cu metastaze SNC se administreaz metotrexat 12.5 mg I.T. n ziua 8.

Chimioterapia va fi continuat pn la normalizarea valorilor HCG, demonstrat prin 3 determinri serice sptmnale consecutive. Dac valorile HCG cresc sau prezint aspect de platou ntre cel puin 2 determinri, protocolul de CHT trebuie schimbat [23].

BTG metastatic de risc crescut rezistent Circa 30% din pacientele cu risc crescut prezint rspunsuri incomplete la prima linie de tratament sau reluare de evoluie (remisiune <6 luni). CHT de salvare (regimuri pe baz de etoposid-cisplatin), adesea asociat cu rezecia chirurgical a sediilor tumorale persistente (de obicei uterine) poate obine vindecarea acestor paciente [16]. TABEL 21. Regimuri de chimioterapie de salvare n BTG de risc crescut rezistent
BEP Cisplatin 20 mg/m I.V. Etoposid 100 mg/m I.V. Bleomicin 30 mg/m I.V. Se repet la fiecare 3 sptmni (3-4 cicluri). VIP Etoposid Ifosfamid Cisplatin MESNA 75 mg/m I.V. 1.2 g/m I.V. 20 mg/m I.V. 120 mg/m I.V. (bolus) nainte de ifosfamid 120 mg/m I.V. (perfuzie 12h) dup ifosfamid Se repet la fiecare 3 sptmni (3-4 cicluri). 75 mg/m I.V. 1.2 g/m I.V. 300 mg/m I.V. 120 mg/m I.V. (bolus) nainte de ifosfamid 120 mg/m I.V. (perfuzie 12h) dup ifosfamid Se repet la fiecare 3 sptmni (3-4 cicluri). zilele 1-5 zilele 1-5 zilele 1,8,15

zilele 1-4 zilele 1-4 zilele 1-4 zilele 1-4

ICE Etoposid Ifosfamid Carboplatin MESNA

zilele 1-3 ziua 1 zilele 1-4

zilele 1-3

Pacientele care nu rspund la CHT primar prezint un prognostic foarte nefavorabil. Excizia chirurgical i/sau iradierea focarelor de rezisten trebuie luat n considerare la pacientele cu boal metastatic minim. CHT intensiv cu transplant de mduv sau celule stem hematopoietice periferice noi medicaii: taxani, inhibitori de topoizomeraz I (camptotecin) [14,20].

Un numr foarte redus de paciente neresponsive la EMA-CO, cu boal refractar la tratamentul de linia II (cisplatin cu etoposid / ifosfamid), pot fi candidate la strategii terapeutice experimentale:

Metastazele cerebrale Pacientele cu metastaze la nivelul sistemului nervos central (SNC) prezint eec la tratament cu o probabilitate crescut de fa de cele cu metastaze pulmonare / vaginale. Persist controverse cu privire la utilizarea radioterapiei (RT) la pacientele cu BTG cu metastaze cerebrale. Iradierea cerebral total (whole brain, DT 30 Gy/10 fracii), n unele centre asociat cu CHT, are un scop dublu, att tumoricid ct i hemostatic (diminuarea riscului de hemoragie cerebral n timpul primului ciclu de CHT). Ca alternativ la RT whole brain unele centre recomand asocierea de metotrexat I.T. 6 mg/m2 sau excizia chirurgical stereotaxic a metastazelor (RC n 80% din cazuri).
Utilizarea metotrexat I.T. n BTG cu metastaze cerebrale nu este o practic de rutin. n timpul tratamentului, aceste paciente vor fi monitorizate prin examen CT, iar nivelul HCG n LCR va fi monitorizat prin metode radioimune (RIA).

n BTG metastatic cerebral recidivat se poate recomanda i CHT (protocol ICE). Exereza chirurgical este n general rezervat pacientelor decompensate neurologic sau care necesit terapie de salvare pentru boala recidivat SNC [21]. Metastazele hepatice Metastazele hepatice sunt prezente la 2-8% din pacientele care se prezint pentru terapia primar a BTG metastatice. Deoarece acestea prezint o vascularizaie intens, decesul se poate produce frecvent datorit hemoragiei intra-abdominale, motiv pentru care se poate propune iradierea hepatic general (DT 20 Gy) n asociaie cu CHT, la pacientele cu risc crescut de hemoragie [22]. Metastazele pulmonare Deoarece pacientele cu metastaze pulmonare au risc crescut i de metastaze cerebrale, se recomand uneori CHT profilactic cu metotrexat 12.5 mg I.T. (concomitent cu administrarea I.V. de ciclofosfamid i vincristin) pn la scderea nivelelor HCG sau dispariia leziunilor pulmonare [23]. URMRIRE Ratele de vindecare obinute actual, cu terapiile menionate, sunt de 100% pentru formele de BTG cu risc sczut i de 80-90% pentru boala cu risc mediu i crescut. Dup obinerea rspunsului complet clinic i biologic (normalizarea valorilor HCG) pacientele vor fi urmrite prin monitorizarea valorilor HCG la fiecare 2 sptmni n primele 3 luni (ser), i apoi lunar pn la 1 an (urin).
Dac HCG se normalizeaz n 8 sptmni, cazul se urmrete nc 6 luni. n caz contrar, cazul se urmrete timp de 2 ani. Dup 12 luni, riscul de recidiv i cel al unei a doua sarcini molare sunt de numai 1% i deci pacientele pot fi monitorizate mai rar. Contracepia eficace este obligatorie, de preferin prin metode mecanice ct timp HCG rmne crescut, i cu contraceptive orale n primul an. Deoarece riscul de a dezvolta coriocarcinom este prezent dup fiecare sarcin, urmrirea valorilor HCG este recomandat cu ocazia oricrei sarcini ulterioare [13,24].

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

13. 14. 15.

Baker VV. Gestational trophoblastic disease. n: Abeloff MD, Armitage AO, eds. Clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000:2041-2050. Kudella AP, Freedman RS, Kavanagh JJ. Gestational trophoblastic tumors. n: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:499-508. Brila MG, Bdulescu F, Bdulescu A. Boli trofoblastice gestationale. n: Berceanu S, Bdulescu A, Braila MG, Bdulescu F, eds. Patologia tumoral genito-mamar. Bucureti: Editura Didactic i Pedagogic R.A., 2000:324-354. Cohn DE, Herzog TJ. Gestational trophoblastic diseases: new standards for therapy. Curr Opin Oncol 2000;12:492-496. DePaolo S, Mangili B. Tumori del trofoblasto. n: Bonadonna G, ed. Medicina oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:1135-1142. Granai CO, Walter H, Robert D. Gynecologic cancer. n: Skeel RT, ed. Handbook of cancer chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lipincott, Williams & Wilkins, 2003: 294-326. Goldstein P, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. n: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2004:2347-2368. American Joint Comitee on Cancer. Gestational trophoblastic tumors. n: AJCC Cancer Staging Handbook. 6th ed. New York: Springer, 2003:323-330 Bagshawe KD. Risk and prognostic factors n trophoblastic neoplasia. Cancer 1976;38(3):1373-1385. Lurain JR. Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 1990;6(6):347-353. Berkowitz RS, Goldstein DP. Recent advances in gestational trophoblastic disease. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10:61-64. Kohorn EI, Goldstein DP, Hancock BW, et al. Combining the staging system of the International Federation of Gynecology and Obstetrics with the scoring system of the World Health Organisation for Trophoblastic Neoplasia. Report of the Working Comitee of the International Society for the Study of Trophoblastic Disease and International Gynecologic Cancer Society. Int J Gyn Cancer 2000; 10:84-88. Kohorn EI. Evaluation of the criteria used to make the diagnosis of nonmetastatic gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol Oncol 1993;48(2):139-147. Lurain JR. Gestational trophoblastic tumors. Semin Surg Oncol 1990;6(6):347-353. Miron L. Boala trofoblastic. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii i practic. Iai: Kolos, 2005:402-424.

16. Muggia FM, Burke TW, Small W Jr. Gestational trophoblastic disease. n: DeVita VT Jr., Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles and practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1360-1363. 17. Newlands ES, Bower M, Holden L, Coll E. Management of resistent gestational trophoblastic tumors. J Reprod Med 1998;43:53-59. 18. Roberts JP, Lurain R. Treatment of low risk metatatic gestational trophoblastic tumors with single-agent chemotherapy. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1917-1922. 19. Berkowitz RS, Goldstein DP. Recent advances in gestational trophoblastic disease. Curr Opin Obstet Gynecol 1998;10:61-64. 20. Society of Gynecologic Oncologists clinical practice guidelines. Gestational trophoblastic disease. Oncology 1998;12:461:455-458. 21. Theodore C, et al. Treatment of high-risk gestational trophoblastic disease. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1579-1582. 22. Morrow CP. Tumors of the placental trophoblast. n: Morrow CP, Townsend DE, eds. Synopsis of gynecologic oncology. 3rd ed. New York: John Wiley and Sons, 1987:345-388. 23. Lurain JR. Gestational trophoblastic neoplasia. n Chang AE, eds. Oncology - an evidence-based approach. New York: Springer, 2006:892-902. 24. Memarzadeh S, Farias-Eisner PR, Berek JS. Gestational trophoblastic neoplaia. n: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:280-283.