Sunteți pe pagina 1din 54

Curs 1

Obiective:
Familiarizarea cu simptomele clinice ale

hiperactivitii cu deficit de atenie la copil clinica a hiperactivitii cu deficit de atenie la copil

Cunoasterea modalitatilor de diagnosticare

Teme:
Caracterizarea general a hiperactivitii cu

deficit de atenie la copil Prevalena i evoluia ADHD la copil tiologia ADHD !ubtipurile clinice ale ADHD Probleme cognitive i de s n tate asociate ADHD" tulburri comorbide #etodologia de diagnostic clinic al ADHD Tratamentul ADHD

Originile termenului de ADHD


$na dintre primele referiri la un copil

hiperactiv % Figet& Phill % a aprut 'n poezia medicului german Heinrich Hoffman (1)*+,care obinuia s scrie poezii despre maladiile copilriei pe care le 'nt.lnea 'n practica sa/ Dar creditul tiinific li se acord lui 0eorge !till i lui Alfred Tredgold- primii autori care i1 au concentrat cercetarea clinic pe dificultile comportamentale ale copiilor pe care astzi 'i numim hiperactivi/

!till- 1234
5ntr1o serie de trei cursuri susinute la 6o&al College of

Ph&sicians- !till descrie 78 de copii- 'nt.lnii 'n practica sa clinica- ce manifestau dificulti serioase 'n susinerea ateniei/ l 'i e9prima atunci acordul cu teoria lui :illiam ;ames (1)23112+3, conform creia atenia <oac un rol important 'n controlul moral al comportamentului/ Most were also quite overactive. Many were often aggressive, defiant, resistant to discipline, and excessively emotional or passionate. These children showed little inhibitory volition over their behavior, and they also manifested lawlessness,spitefulness, cruelty, and dishonesty. ( till, !"#$%

Observaiile lui !till


=a fel ca 'n studiile de astzi- !till a notat o prevalen

de 8:1 a tulburrii la biei fa de fete i a observat c simptomele se manifest 'n ma<oritatea cazurilor 'nainte de ) ani/ #uli copii din lotul lui prezentau anomalii minore 'n 'nfiarea fizic i raportau un numr important de accidente/ De asemenea- !till a observat c aceti copii prezentau o ameninare permanent la sigurana celorlali copii prin comportamentul lor agresiv i violent/ 6udele lor biologice prezentau un istoric semnificativ de alcoolism- criminalitate i tulburri afective- 'n special depresie i suicid/ O parte dintre copii prezentau ticuri % acesta este primul studiu care sugereaz faptul ca ticurile i sindromul Tourette sunt comorbide cu ADHD % astzi tim c +3 % >3? dintre aceti copii au ADHD ca tulburare asociat/

Perioada 1243 % 12+3


5nceputul interesului pentru ADHD 'n !$A a

fost epidemia de encefalit din 121>1121)c.nd clinicienii au prezentat un numr de copii care au supravieuit acestei infecii cerebrale dar au rmas cu o serie de sechele comportamentale i cognitive/ Tulburarea a fost denumit atunci postencephalitic behavior disorder- iar numrul mare de copii afectai a dus la un interes crescut al cercetrilor de psihologie clinic pentru aceast boal/

Caracterizare general
Hiperactivitatea cu deficit de atenie este

o tulburare de comportament cu o foarte mare inciden ale crei simptome caracteristice sunt impulsivitateaneatenia @i hiperactivitatea/ Aceast tulburare debuteaz 'n copilrie @i persist la un numr important de persoane @i la v.rsta adult/ Tulburarea are efect negativ asupra 'nvrii @colare @i are darul de a deteriora relaiile sociale ale copilului/

Caracteristicile ma<ore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt (dup AarBle&,
1/ !usinerea slab a ateniei @i persistena

sczut a efortului la sarcin- 'n special la copiii care sunt relativ dezinteresai @i delstori/ Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitivetrec.nd de la o activitate neterminat la alta- frecvent pierz.ndu1@i concentrarea 'n timpul sarcinii @i gre@ind la sarcinile de rutin fr supraveghere"

4/ Controlul impulsurilor 'nrutit sau 'nt.rz.ierea satisfaciei/


Aceasta se manifest 'n special 'n inabilitatea

individului de a se opri @i g.ndi 'nainte de a aciona- de a1@i a@tepta r.ndul c.nd se <oac sau discut cu alii- de a lucra pentru recompense mai mari @i pe termen mai lung dec.t de a opta pentru recompense mai mici dar imediate @i de a1@i inhiba comportamentul 'n funcie de cerinele situaiei"

8/ Activitate e9cesiv irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale
Copiii hiperactivi se mi@c e9cesiv- realiz.nd

foarte multe mi@cri suplimentare- nenecesare pentru e9ecutarea sarcinilor pe care le au"

7/ 6espectarea deficitar a regulilor/


Copiii hiperactivi au frecvent dificulti 'n a

urma regulile @i instruciunile- 'n special fr supraveghere/ Aceasta nu se datoreaz unei slabe 'nelegeri a limba<ului- neascultrii sau problemelor de memorie/ !e pare c nici 'n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul"

+/ O varietate mai mare dec.t normal 'n timpul e9ecutrii sarcinii/


Cu este 'nc un consens 'n legtur cu

includerea acestei caracteristici 'ntre celelalte ale tulburrii/ #ult mai multe cercetri sugereaz ca indivizii hiperactivi prezint o foarte mare instabilitate 'n privina calitii- acurateei @i vitezei cu care '@i realizeaz sarcinile/ Aceasta se oglinde@te 'n performanele @colare fluctuante- unde persoana nu reu@e@te s menin un nivel de acuratee 'n timpul unor sarcini repetitive- lungiobositoare @i neinteresante/ D

O parte a acestor caracteristici pot fi prezente

@i la persoane normale- 'n special la copiii mici/ Ceea ce distinge copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este gradul @i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifest/

Alte c.teva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare:


1. Manifestare timpurie a caracteristicilor

majore. 2. Variaia situaional. 3. Evoluia relativ cronic.

1/ #anifestare timpurie a caracteristicilor ma<ore/


#uli copii hiperactivi au demonstrat aceste

probleme 'nc din copilaria timpurie (817 ani,iar marea ma<oritate de la > ani/

4/ Eariaia situaional/
Caracteristicile ma<ore prezint o

variabilitate situaional foarte mare/ Astfel- performana este bun 'n activitile de tip unu la unu cu alii- 'n special atunci c.nd se implic tatl sau o alt autoritate/ De asemenea- performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune c.nd activitile pe care le fac sunt noi- cu un grad ridicat de interes sau implic consecine imediate ce 'i afecteaz/ !ituaiile de grup sau activitile relativ repetitive- familiare @i neinteresante par s fie mai problematice pentru ei/

8/ voluia relativ cronic/


#uli copii hiperactivi manifest

caracteristicile 'n timpul copilriei @i adolescenei/ Principalele simptome se 'nrutesc cu v.rsta- ma<oritatea copiilor hiperactivi rm.n.nd 'n urma celor de v.rsta lor 'n abilitatea de a1@i sustine atenia- de a1@i inhiba comportamentul @i de a1@i regla nivelul de activitate/

Prevalen @i evoluie
Hiperactivitatea cu deficit de atenie este

o tulburare frecvent- ea instal.ndu1se 'n medie la 81+? dintre copii/ !tudiile estimative au artat e9istena unor diferene 'ntre diferite culturi 'n privina frecvenei tulburrii/ Astfel- 'n !tatele $nite (!andberg F colab/- 12)3, s1a estimat c p.n la 13? din bieii de @coal elementar prezint aceast tulburare- 'n timp ce 'n Anglia @i China frecvena raportat este de 418?/

6ata se9ului
6ata se9ului este de 8:1 (biei1fete, pe

e@antioane comunitare @i *G2:1 (biei1fete, pe e@antioane clinice/ =a fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorit nivelului mai sczut de hiperactivitate @i de comportament disruptiv/ =a aduli 'ns- simptomele reziduale ale tulburrii sunt mai evidente la femei dec.t la brbai/

Hiperactivitatea cu deficit de atenie se

'nt.lne@te 'n aproape toate rile @i grupurile etnice/ ste mai des 'nt.lnit la indivizii cu precedent 'n tulburrile de conduit- dificulti de 'nvare- ticuri sau sindromul Tourette/ Tulburarea debuteaz 'n +3? din cazuri 'nainte de 7 ani- dar de cele mai multe ori nu este recunoscut p.n la 'nceperea @colii/

#anifestrile persist 'ntreaga copilrie/ #ai

t.rziu apare opoziionismul provocator @i tulburrile de conduit/ =a adult se manifest tulburri de personalitate de tip antisocial/ O treime dintre copii prezint semnele tulburrii @i 'n perioada adult/

Hiperactivitatea cu deficit de atenie are o

evoluie defavorabil- prezis 'n special de coe9istena tulburrii de conduit- HI sczut @i tulburarea mental sever la prini/ Determin o deteriorare 'n activitatea social @i @colar- iar principala complicaie este e@ecul @colar/

!1a estimat c (AarBle&- 1221, 'ntre 1+1+3?

dintre copiii hiperactivi prezint cu timpul o scdere a simptomelor sau cel puin ating un punct 'n via c.nd simptomele lor 'nceteaz a mai fi maladaptive/

Cei mai muli indivizi hiperactivi vor

continua s prezine simpomele @i 'n tineree/ =iteratura de specialitate a recunoscut abia cu c.iva ani 'n urm faptul c adulii pot prezenta aceste simptome @i c ele s1au manifestat din copilrie/ 5ntre 8+1*3? dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea- conduita @i cu violarea normelor legale @i sociale 'n timpul adolescenei- iar apro9imativ 4+? au tendina de a avea comportament

Cea mai comun arie de inadaptare este 'n

activitatea @colar- unde indivizii hiperactivi au tendina s repete clasanecesit educaie special- sunt suspendai pentru conduit inadecvate9matriculai etc/ Hndivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educaional inferior persoanelor normale cu aceea@i v.rst @i capacitate intelectual/ Apro9imativ 8+? dintre copiii hiperactivi vor prezenta dificulti de 'nvare ('nt.rziere la citit- matematic- scris-

5n urma studiilor longitudinale s1a constatat c

la ma<oritatea copiilor care au simptome asociate hiperactivitii cu deficit de atenietulburri de conduit @i comportament antisocial- 'n adolescen s1a 'nregistrat abuz de substane- 'n special tutun @i alcool/ =a indivizii hiperactivi fr tulburri de conduit aceast tendin este 'n limitele populaiei normale/

tiologie
Hiperactivitatea cu deficit de atenie are

at.t o determinare genetic- c.t @i de mediu/ voluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale- evenimentele de via @i tratament/ Tulburarea are o puternic baz neurologic @i este asociat cu complicaii prenatale sau din timpul na@terii mai mari dec.t normal- iar 'n unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la

&actorii genetici.
!tudiile de psihopatologie 'n familiile cu cazuri

de hiperactivitate cu deficit de atenie- studiile de adopie @i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice 'n etiologia acestei tulburri/ videna primar este la taii copiilor hiperactivi- care prezint o inciden crescut de alcoolism- sociopatie- @i un istoric al copilriei 'ncrcat de dificulti de 'nvare @i comportamentale (CantJell- 12>*" :ender12)1" !atterfield F colab/- 12>7,/

Astfel- 'ntr1un studiu realizat 'n 12>1-

#endelson F colab/ au constatat c 4+? dintre taii copiilor hiperactivi luai 'n studiu erau alcoolici @i un procent similar au avut o copilrie 'ncrcat de dificulti de 'nvare/ 5ntr1un studiu similar realizat 'n 12)3!teJart F colab/ au constatat c- din 8> copii hiperactivi- <umtate aveau o rud de gradul H sau HH ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas- fie dificulti legale sau la locul de munc (Kestenbaum- C/ F :illiams- D/- 12)),/

5n 12>+- studiind incidena factorilor

genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie- CantJell a constatat c +3? dintre prinii copiilor hiperactivi luai 'n studiu 'ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice/ Aceste tulburri erau mai ales alcoolism @i sociopatie la tai @i isterie la ambii prini/ 5n plus- 1*? dintre taii copiilor hiperactivi suferiser @i ei de hiperactivitate cu deficit de atenie 'n copilrie/ 5n 12>8 :illerman a 'ncercat s demonstreze- printr1un studiu pe perechi de gemeni monozigoi @i dizigoi- c e9ist o component genetic important care determin nivelele de activitate (Kestenbaum- C/ F :illiams- D/- 12)),/

&actorii de mediu.
Capacitatea de a susine un nivel eficient de

concentrare intelectual @i afectiv deriv- cel puin 'n parte- din abilitatea prinilor de a 'ntri urmrirea unor scopuri cu sens/ !1a constatat c copiii ce provin din cmine haotice nu reu@esc s1@i dezvolte aceast capacitate/ Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu e9trem de distractil sau de an9ietate ('n special legat de performana la sarcinile @colare dificile,/ De asemenea- conflictele psihologice interne pot determina preocupare- orientarea ateniei spre interior @i deci disturbane ale

Descoperirile recente din domeniul

neurochimiei @i psihologiei cognitive 'ncep s clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburri- mecanisme care afecteaz procesarea informaiei @i modulrile afectelor/ Aceste metode este posibil s duc 'n viitor la definirea de noi dimensiuni ale diagnosticului acestei tulburri- care s permit clinicienilor diferenierea 'ntre posibilele tratamente educaionale @i medicale/

Chiar dac aceast idee nu este acceptat astzi-

cu mai muli ani 'n urm se considera c e9ist o relaie 'ntre hiperactivitate @i diet/ Acest teorie cptase un grad destul de mare de credibilitate 'n urma unor relatri ale prinilor- care descriau reaciile comportamentale ale copiilor lor hiperactivi la anumite alimente/ Cercetarea curent 'ns nu a gsit e9istena nici unui suport @tiinific pentru aceast teorie/ ste 'ns important de notat faptul c e9ist subgrupuri de copii hiperactivi care manifest senzitivitate @i alergii fa de anumite medicamente ('n particular fa de coloranii alimentari, care pot cre@te simptomele de hiperactivitate- impulsivitate @i meninerea slab a ateniei (ParBer- 12)),/ Hndivizii epileptici sau alii care trebuie s ia sedative sau medicamente anticonvulsive pot s dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicaiei sau aceast medicaie le e9acerbeaz

'a(a neurologic
Cele mai importante rezultate sunt cele

aduse de cercetrile efectuate asupra bazei neurologice a hiperactivitii cu deficit de atenie/ Contribuiile recente ale cercetrilor bazate pe disecii la nivelul creierului ( llenberg F !perr&- 12)4, @i ale psihologiei cognitive (Posner- 12))" Posner Fcolab/- 12)), sugereaz faptul c atenia nu este un construct unitar @i c structurile corticale @i subcorticale 'n con<uncie cu emisferele cerebrale specifice lucreaz la unison pentru a procesa variatele componente ale sistemului atenional/

videna localizrii lateralizate a funciei

ateniei vine de la diferite surse/ Heilman F Ean Den Abell (12)3, raporteaz descre@teri 'n 0 ritmul alpha la nivelul emisferei drepte- indic.nd faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenie/ =a adulii cu disturbri ale emisferei drepte s1a constatat negli<en hemispaial (Eallar F Perani- 12)*,- vigilen @i atenie sczut (#esulem- 12)1, @i impersisten motorie (Kertesz F colab/- 12)+,/ Eoeller si Heilman au obinut rapoarte similare la copii/

5n revista lor despre mecanismele

neurologice ale hiperactivitii cu deficit de atenie- LametBin F 6apoport (12)>, arat c datele e9istente sugereaz faptul c 'n aceast tulburare sunt implicate regiuni neuroanatomice variate @i mai muli neurotransmitori/ Mi mai recent- H&dn- Hern F colab/ (1221, au listat 1) ipoteze neuroanatomice implic.nd regiunea septal- sistemul reticulat- lobii frontali @i localizarea hemisferic 'n hiperactivitatea cu deficit de atenie/ Aceste rezultate disparate arat comple9itatea substraturilor neurologice ale tulburrii/

)ontextul psihologic este variabil/


#ai 'nt.i- instabilitatea poate face parte

dintr1o stare reacional la o situaie traumatizant/ Cu c.t copilul este mai mic- cu at.t modul 'n care el e9prim o dificultate motorie sau o tensiune psihic trece mai u@or prin corpdetermin.nd o tensiune reacional/ Copilul de 418 ani @i chiar mai mare prezint o instabilitate natural- obi@nuitmanifestat prin atenie labil @i motricitate e9ploziv- legat adesea de multiplicarea e9perienelor @i NdescoperirilorO/

Antura<ul 'ns nu accept cu u@urin aceast

conduit @i nu o tolereaz/ 5n faa atitudinilor intolerante ale mediului- copilul cu instabilitate motorie '@i poate e9acerba simptomele @i manifestrile- instal.ndu1se o veritabil instabilitate reacional/ Deci se pune problema gradului de toleran al antura<ului- 'n special familiar- fa de simptomele psihomotorii/

$nii copii au 'ns o instabilitate cu semnificaie

patologic mai net- prezent.nd conduite cvasiprovocatoare @i periculoase/ Copilul se pune 'n situaii prime<dioase sau de reprimare- ca @i c.nd ar face1o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el 'nsu@i/ Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas permanent- 'n particular atunci c.nd predomin mecanismele mentale proiectiv 1 persecutive/ De asemenea- poate fi un echivalent al aprrii maniace fa de angoasele depresive sau de abandon/ !unt cazuri c.nd instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizri prepsihotice sau psihotice/

Criteriile de diagnostic
Conform criteriilor stabilite de American

Ps&chiatric Association 'n 4333 (D!#1HE1T6, un copil poate fi diagnosticat ca av.nd hiperactivitate cu deficit de atenie dac: A. !e 'ndepline@te fie condiia 1- fie condiia 4:

Condiia 1: @ase (sau mai multe, dintre urmtoarele

simptome de inatenie sunt prezente pe o perioad de cel puin * luni- 'ntr1un grad dezadaptativ @i discrepant fa de nivelul de dezvoltare: a, este incapabil adesea de a fi atent la detalii ori face erori prin negli<en 'n efectuarea temelor @colare sau 'n alte activiti" b, adesea are dificulti 'n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor de <oc" c, adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune" d, adesea nu se conformeaz instruciunilor @i este incapabil s1@i termine temele pentru acas (nedatorate comportamentului opoziionist sau incapacitii de a 'nelege instruciunile," e, adesea are dificulti 'n organizarea sarcinilor @i activitilor" f, adesea evit- are aversiune- nu este dispus s se anga<eze 'n sarcini care necesit un efort mental susinut" g, adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti" h, adesea este u@or de distras de stimuli irelevani"

Condiia 2: @ase (sau mai multe, dintre urm toarele simptome de hiperactivitate*impulsivitate sunt prezente pe o perioad de cel puin * luni 'ntr1un grad care este dezadaptativ @i 'n contradicie cu nivelul de dezvoltare: Hiperactivitatea: a, adesea d din m.ini sau din picioare sau se foie@te pe scaun" b, adesea '@i p r se@te locul atunci c.nd este de dorit s r m.n a@ezat" c, adesea alearg sau se car e9cesiv- 'n situaii 'n care acest lucru este inadecvat" d, adesea nu poate desf @ura activiti ludice sau distractive 'n lini@te" e, adesea este P'n continu mi@careO sau acioneaz ca @i cum Par fi 'mpins de un motorO" f, adesea vorbe@te e9cesiv de mult"

Impulsivitatea: g, adesea tr.nte@te r spunsuri la 'ntreb ri 'nainte ca acestea sa fie complet formulate" h, are dificulti 'n a1@i a@tepta r.ndul 'n <ocuri sau 'n activiti de grup" i, adesea 'ntrerupe sau deran<eaz pe ceilali/ (de e9emplu- se amestec 'n <ocurile altor copii,"

B. Debutul unor simptome 'nainte de etatea de > ani/ C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent 'n dou sau mai multe situaii (de e9emplu- la @coal @i acas,/ . Trebuie s fie clar proba deterior rii semnificative clinic 'n funcionarea @colarsocial / E. !imptomele nu survin e9clusiv 'n cursul unei tulbur ri de dezvoltare pervasive- al schizofreniei ori al altei tulbur ri psihotice @i nu sunt e9plicate mai bine de alt tulburare mental /

5n funcie de patternul simptomului predominant (inatenie- hiperactivitate Gimpulsivitate, 'n cursul ultimelor * luni avem (D!#1 HE1T6,:
1. !ul"urarea #iperactivitate$deficit de atenie% tip com"inat: dac @ase (sau mai multe, simptome de inatenie @i @ase (sau mai multe, simptome de hiperactivitate1impulsivitate au persistat cel puin * luni/ 4/ !ul"urarea #iperactivitate$deficit de atenie% tip predominant de inatenie: dac @ase (sau mai multe, simptome de inatenie- dar mai puin de @ase simptome de hiperactivitate1impulsivitate sunt prezente pe o perioad de cel puin * luni/ 8/ !ul"urarea #iperactivitate$deficit de atenie% tip predominant #iperactiv&impulsiv: dac @ase (sau mai multe, simptome de hiperactivitate1impulsivitate- dar mai puin de @ase simptome de inatenie- au persistat cel puin * luni/
=a copiii @i adolescenii cu aceast tulburare de

hiperactivitateGdeficit de atenie- cel mai 'nt.lnit este tipul

#anifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie


lemementele eseniale ale acestei

tulburri sunt gradele neadecvate din punct de vedere al dezvoltrii- atenieiimpulsivitii @i hiperactivitii/ !ubiectul prezint o tulburare 'n fiecare dintre aceste arii- dar 'n grade diferite (D/!/#/1T6,/ Tulburarea se manifest de regul 'n ma<oritatea situaiilor (cas- @coal- situaii sociale,- 'n grade diferite/ $nii pot prezenta semnele tulburrii doar 'ntr1un anumit mediu/

!imptomele se 'nr utesc 'n situaiile ce

necesit o atenie susinut (e9: audierea profesorului 'n clas - efectuarea temeloretc/,/ !emnele tulbur rii pot fi minime sau absente c.nd persoana este stimulat frecvent sau se afl sub control strict- ori se afl 'ntr1un mediu nou sau 'ntr1o situaie de Nunu la unuO/

5n clas
Ceatenia @i impulsivitatea se manifest prin

insuficienta consecven 'n 'ndeplinirea sarcinilor @i dificulti 'n organizarea @i efectuarea corect a activitii/ !ubiectul d impresia c nu ascult sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este dezordonat @i efectuat negli<ent @i impulsiv/

Hmpulsivitatea se manifest prin

rspunsuri precipitate la 'ntrebri 'nainte ca acestea s fie complet formulatecomentarii imprudente- nu1@i a@teapt r.ndul la sarcinile de grup- nu se concentreaz 'nainte de a 'ncepe s rspund la teme- 'ntrerupe profesorul 'n timpul leciei- 'ntrerupe sau vorbe@te cu ali colegi 'n timpul perioadelor de activitate 'n lini@te/ Hiperactivitatea se manifest prin dificulti 'n a rm.ne a@ezat- ridicatul e9cesiv 'n picioare- alergatul prin clasneast.mpr- manipularea obiectelorrsucitul @i mersul 'n zig1zag/

Acas
Cenatenia se manifest prin faptul c nu

rspunde la solicitri- nu urmeaz instruciunile celorlali @i prin treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta/ Hmpulsivitatea se manifest prin 'ntreruperea sau deran<area celorlali membri ai familiei @i printr1un comportament 'nclinat spre accidente (e9: apucarea unei tigi 'ncinse de pe plit,/ Hiperactivitatea se manifest prin incapacitatea de a rm.ne a@ezat c.nd este de a@teptat s fac astfel @i prin

Cu egalii
Ceatenia se manifest prin incapacitatea

de a urma regulile unor <ocuri structurate @i incapacitetea de a asculta ali copii/ Hmpulsivitatea se manifest prin incapacitatea de a1@i a@tepta r.ndul la <ocuri- deran<- apucarea obiectelor (fr intenii ru voitoare,- anga<area 'n activiti periculoase fr a lua 'n consideraie consecinele posibile/ Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul e9cesiv de mult @i prin incapacitatea de a se <uca lini@tit @i de a1@i regla activitatea 'n conformitate cu cerinele <ocului/