Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

indiferent de stadiu. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. rămâne valabilă. anumite forme de cancer cum ar fi. sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. 4 . aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23]. 7]. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2]. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât.evidenţiază un NPS. cel mai adesea. Pe de altă parte. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. de exemplu. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. Este extrem de important. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. a unei metastaze. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani.

cu aspect de ţintă. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. care au fost rezecaţi toracoscopic. Davis şi colab. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară. cel puţin din punct de vedere statistic. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. prezenţa calciului ca nucleu central . Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări. concentrică.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani.. Fără a fi patognomonică. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. este acela al dimensiunii NPS. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. Astfel. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab.aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil. Pe de altă parte Munden şi colab. au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8].a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. 27]. 5 . au observat că 58% erau cancere [22]. Pentru a certifica benignitatea. sau distribuţie omogenă în întreg nodului.desemnând prezenţa unui hamartom. sau aspectul de „popcora" . În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare .în sensul creşterii . Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. liniară [13]. având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani.

în lobul inferior drept.8 cm. este situată centropulmonar. . poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută). compoziţie. chiar dacă vârsta. o metastază. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice. şi mai mult. nefumător. pulmonului sau peretelui toracic. Orientând puncţia transtoracică. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. respectiv un harnartom. vase sau căi aeriene. asimptomatic. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS. contururi. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. Cazul 1 Pacientul C. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică.o formaţiune tumorală benignă. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. pentru angajare. s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime.tuberculomul. în aceste condiţii. control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. densităţile mixte.. modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor. existenţa calciflcării periferice. cu densităţi franc solide. descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar.o leziune benignă netumorală .D. în zona 40-50 HU. ci dimpotrivă. Imaginea are o structură discret neomogenă. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. solide şi lichide.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard. date fiind marginile nete. deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. -o leziune tumorală malignă secundară. scizurile. formă. nu 6 .

fie. Cazul 2 Pacienta T. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. ghidată CT. 70 ani. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar.9 cm. Aceste două eventualităţi au fost 7 . Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. densităţi solide.M. După un an. pe care pacientul a refuzat-o. cu contururi nete. Rezultatul histopatologic: harnartom. cu insuficienţă cardiacă. rotunjite. ca a doua conduită corectă.. Ca diagnostice diferenţiale. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic. acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. urmărirea clinico-radioiogică.susţin suspiciunea. S-au propus două atitudini. internată în spital din acest motiv. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). aproape complet calcificată. În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. efectuează o radiografie pulmonară.

solid. Dată fiind patoiogia bolnavei. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. acceptându-se.. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. cu semnul haloului prezent. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT.I. Cazul 3 Pacientul A. situat centropulmonar. este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani. în medie. pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT. omogen» cu contururi rotunjite. 8 . nerumător. cel puţin teoretic. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. că un NPS are formă sferică [3]. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. tumori benigne sau granulo-matoze. păstrând caractere nemodificate.excluse. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. în contrast cu criteriul mai sus menţionat. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung. dar s-a constatat că. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. 53 ani. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9].

necroze fără cavitaţie. parţial rotunjite. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0.Cazul 4 Pacienta C. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. Kuriyama şi colab. necalcificat.R. imaginea dispărând complet după un an. 9 . Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). semnul haloului este pozitiv. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate. contururi infîltrative. este solid.. omogen. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie. sunt maligne. contact TBC. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. are margini neregulate. După trei luni de tratament tuberculostatic. 45 ard. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată.5 cm. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. neexcavat. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm.

are un diametru de 1. 56 ani.. Leziunea pare tumorală. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. lobulate. 10 . Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. este situată centropuimonar.D.3 cm. contururi rotunjite. 67 ani. cu hemoptizii. lobulate. descoperă radiologie un NPS. parţial infiitrative.L. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. situate centropulmonar. este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană.Cazul 5 Pacientul D. Examenul CT arată o imagine solidă. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. rotunjite. dar nu oferă o certitudine diagnostică. Cazul 6 Bolnavul P. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar. anfractuoşi. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. cu margini nete. mare fumător. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic.

după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. 15]. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. are contururi nete. 68 ani. lobulate. posibil responsabile de hemoptizie.Cazul 7 Bolnava D. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. PET nu 11 . Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. Aspectul CT este nediagnostic. substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11.5 cm. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical. pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. solidă. este localizată centropuimonar.E. Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne.. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. în lobul superior stâng. respective. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . rotunjite. CT. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. are structură omogenă. leziunea are un diametru maxim de 1. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. dar înclină spre benignitate. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast. dar neomogenă. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid.

respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. Totuşi. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie .19]. 55 ani. citologia sputei . deci poate da rezultate fals pozitive. Cazul 8 Bolnavul D. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. astmatic.I. fumător. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. citolog ia sputei poate fi diagnostică. neregulate. cu antecedente tuberculoase în tinereţe. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24].pe lângă puncţia aspirativă transparietală. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. cu margini rotunjite. Şi reversul est& valabil. la un pacient astmatic. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8). Dezvoltarea parţial intrabronsica. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. un cancer cu centrul necrozat . contururi infiitrative. pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central. Leziunea este neomogenă. diagnostic confirmat postoperator.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm.. 12 . Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS. periferice. cu antecedente TBC. Bronhoscopia Metodă neinvazivă.poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii.

probabil adenocarcinorn. cu bronşii stenozate. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei. pentru a -1 convinge. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. hemoragia.5 cm. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar. cu semnul convergenţei vaselor. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. localizat subpleurai. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. cu contururi infiitrative. fiind redus.N. Cazul 9 Bolnavul G. mamar intern sau a vaselor mari din mediastin.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică. Puncţia . 51 ani. riscul de sângerare. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. Odată cu progresele făcute de imagistică.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. mare fumător. cu bronhogramă aerică periferică. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn. situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat.29. puncţia aspiratorie transbronşică. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. cord etc. lobulate. cu margini rotunjite..17]. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. sau de apariţie a unui pneumotorax. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. 13 . Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie.

Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. La cazurile cert neoplazice. Chiar şi în aceste situaţii. nefiind încă. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). infarctul pulmonar. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. granulomul. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. sau ambele. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. abcesul şi tuberculomul [14]. granulomul Wegener. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. cel puţin la noi în ţară.În centrele cu experienţă. plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. sunt: hamartomul. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. con -dromul. pneumonia îipoidică. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. ambele cerinţe. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale.

4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA. Toracotomia este. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată. La doi pacienţi (0. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. supravegherea radiologică periodică. şi publicat în 1993 [20]. Uneori statusul biologic nu permite anestezia. calea deschisă. nodul apărut recent.biopsie transbronşică. indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. iar morbiditatea a fost de 3. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care. cu o medie a spitalizării de 2.8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 . situaţie în care se va recurge la alte metode . restul fiind cancere. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. de asemenea. sugerând prezenţa neoplasmului [24]. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18].6%. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). excluzând indicaţia rezecţiei. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. Nu a existat nici un deces . mai sus enumerate. respectiv rezecţia NPS. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene.

cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. Histopatologic. Leziunea a fost considerată cert malignă. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog. Astfel.V.. localizată centropulmonar. neomogen. neregulate.. Dată fiind vârsta pacientului. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. pneumolog şi chirurgul toracic. Cazul 10 Pacientul D. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. parţial iobulate. cu ocazia schimbării locului de muncă.A. fumător. Ronaid B. Marginile sale sunt rotunjite. frecventă în leziunile tuberculoase. cu TBC în antecedente. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . 45 ani. contururile sunt discret infiltrative. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. vizitele repetate la spital. descoperă la un control efectuat la angajare. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire. 49 ani. NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire.8 cm. descoperă întâmplător radiologie un NPS. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. contururi nete. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. s-au luat în considerare două opţiuni.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10). investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). Teama de cancer. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. este solid. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. discret iobuiate. Cazul 11 Bolnavul J. cu margini rotunjite. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard. va fi scos din urmărire. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată.5 cm. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii.

fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. puncţie transparietală sau CTVA.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. atelectazia rotundă. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă. a pacienţilor la care rezecţia. La cei cu grad mediu de suspiciune.(malformaţi i arterio-venoase. infiltratul Loeffler etc. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. în ciuda tuturor neajunsurilor. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. Mai există şi o a patra categorie. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile.rezecţie. 17 . unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. scoatere din urmărire. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică. pozitiv . Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. grad mediu şi grad redus. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). urmând apoi căile amintite mai sus.

Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. et ai. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. Loeffler RK. 16.. Clowry L.1966.1956. 5. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. The American Journal of Roentgenology. Cancer 47:2595. 12:232. Cancer 40:Suppl: 1954. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules.1956.1997. RacUology 180:1.1987. 10. Katz S. 7. Kono M. 2:24. Dumont P. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. Garland LH. Journal of Nuclear Medicine 37:943. Journal of Thoracic Imaging. 1993. 14.1996. Curtis AM. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. Crow J. Transthoracic needte biopsy: an overview. Gupta NC. esopkagus and other sites. 15. 8. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. Chest 113:391. et al. American Journai of Roentgenology. 2. Peabody JW. 9. The American Journal of Roentgenology. 3. 1991. 76:988. Radium Therapy and Nuclear Medicine. Solitary pulmonary nodules. Journal of Thoracic Imaging. Slavin G. Bousamra M. Guckel C. Huston J. et a/. 13. Davis S. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. 4. Radiology 163:4815. Klein JS. 1977. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. Healy JC. 1987. et ai. 11. Journal of Thoracic Imaging. 8:18. Zarka MA. Goldberg . Coliins VP. Gunel E. 32:728. Muhm JR. Show C. Kuriyama K. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm.Kahn B.1998. Kreel L. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. 1991.1981.. 1997. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . „Bronchoalveolar carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Radiology 200:681.1996. 6. Li H. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. Coppage L.1997. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191. 12.BIBLIOGRAFIE 1.. 17. Maloof J. Bishop JW. Davis EW. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. Cahan WG. Observations on growth rates of human tumors. ei al. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer.secîion CT: comparison with benign tumors. 156:921. Chest 111:870. Multiple primary cancer of the lung.

1984. Journal of clinica! oncology. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. 1997. Cancer 53:2716. Henschke Cî. The solitary pulmonary nodule: Update 1995. 19. Zerhouni EA et al. American Journal of Roentgenology.. 26. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. 29.. Pass HJ et al. 19 . 1998.. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses. 25. Pulmonary nodules studied by computed tomography. Î985. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Colley DP. 27.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. 1997. Libby DM. Rubins HB.1991. Henschke Cî. 1994. 99:491.1996. 1986. The Annals of Thoracic Surgery 58:698. 46:248. 31. 3:1261. Munden RF et al. Radiology 202:105. et al. The American Journal of Medicine. 12. Rubins J. 5th Edi&oo. Cap. 1993. Radiology 153:149. Proto AV. in Shields General Thoracyc Surgery. 20. et al. Solitary pulmonary nodule. 23. Yankelevitz DF. Lowe VJ. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. 18. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. Naunheim KS. 22. Chest 109:100. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. 1995. 1997.2000.1977. The Annals of Thoracic Surgery 56:825. 21. 28. Radiology 202:97. 30. Scholten ET. Lippiscott Williamn & Wilkins. Mack MJ. Yankelevitz DF. Distribution of lung metastases in the axial plane.1985.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions.1996. Does 2 . Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. 32. Thomas SR. 24. Rao N. Pons RB.. 168:325. Positron emission tomography in lung cancer. 167:105. Westcott JL. Kreel L. Mizuno T et ai-. Radiology 179:469. Scott WJ. Radiologia clinica (Basel). Radiology 160:319.. Zwirewich CV et al. 90 1129-1150. 11.

5% cu includerea mezotelioamelor Steele. mezoteliom fibros localizat). 12. hemangiom cavernos. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. fibrom (tumoră fibroasă solitară. condrom. granulom hialinizant pulmonar. O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. adenom papilar cu celule tip II. tumoră glomică. leiomiom.TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. neurofibrom. neurilemom.tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). hemangiom sclerozant. lipom. hemangiopericitom benign. 1983 [111]. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. chistadenom mucinos. adenom mucos glandular. paragangliom pulmonar. hemangiom. 20 . polip fibros. papilom scuamos. mioepiteliom. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. papilom scuamos. histiocitom fibros. hamartom.7% Claget. leziuni limfatice . 1963 [157]. adenom cu celule Clara. oncocitom. 4. pse-udotumoră inflamatorie. inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. meningiom. amiloidoză nodulară pulmonară. fibroxantom). CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. 1964 [23].

-timom. Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. blastoame. 58]. melanom malign bronşic etc. ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. intervenţia chirurgicală nu 21 .toate formele histologice). Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare.57. infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. se realizează doar în 10% din cazuri [47]. diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . limfoame pulmonare.şi postoperatorii. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. embolia pulmonară etc. tumori benigne endobronşice primare. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. limfangioleiomiomatoză pulmonară.175]. PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). xantom. din diverse motive. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra.leziune non-malignă [18]. coriocarcinoame. tumori benigne multiple. Dacă. hemangiomatoză capilară. Diagnosticul de benignitate. sarcoame pulmonare. de aseme nea.tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. carcinosarcoame. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. dimensiuni constante în ultimii 2 ani.

rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. în funcţie de tipul. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. în prezenţa unui rezultat incert. tumora carcinoidă. tumorile maligne de tip glandă salivară.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. suspect malign sau cert malign. pneumonii. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. abces. rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. 121] sau 22 . enucleorezecţia.poate fi realizată. corp străin inclavat în peretele bronşic. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică. se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. enucleerea. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. bilobectomie. supuraţii pulmonare etc. 90.în limite de siguranţă oncologică. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici.66). enucleorezecţie. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. hemoptizii. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. hiperinflaţie etc. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. 6. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. 8% din tumorile pulmonare [115]. infecţii pulmonare recurente. segmentectomie). pneumonie obstructivă. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. hilară şi mediastinală . puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. 152]. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. rezecţie pulmonară atipică). în cazuri selecţionate. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu.

129].6 mm/an [62]. 6. Deoarece 23 .5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31.endobronşică (sau endotraheală) . Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12]. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. 112. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit. acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig. Rata de creştere este de 3. situată în câmpurile pulmonare inferioare. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu.66). Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia. infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151]. 152]. mai poate conţine cartilaj . diagnosticând astfel tumora endobronşică. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8].2±2. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori").3-20% [14. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. centimetrică(l-2cm). Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. este recomandată evitarea pneumonectomiei. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată.şi ţesut grăsos [151]. hemop tizii. tumorile fiind periferice. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil.de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid . în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. 154]. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. bine delimitată.

prognosticul este foarte bun [35. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne . 20. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate.56. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom). pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare).66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140].96. 141]. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. fiind alb -gălbuie pe secţiune.J?order-tine" sau adenocarcinom. 169] la pacienţi de sex masculin. fumători şi este frecvent asimptomatic. (fig. Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare.această asociere apare de obicei la paciente tinere [7. 24 . Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. în sarcom [11]. 6. 143]. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. 6. De asemenea. Microscopic peretele chistic este fibros. prezenţa actinei musculare netede. producţia de CA^g [134]. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar. Tumora este bine delimitată.67). au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64].

spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară. carcinomul papilar bronşioioalveolar. endobronşică şi chiar traheală. 132]. 183]. Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. metastaza de adenocarcinom [151]. Este o tumoră aparent benignă. Apar mai frecvent la femei tinere. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. rară. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică.126]. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. 178.Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70.135. media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. hemangiomul sclerozant. Poate avea localizare parenchimatoasă. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie). stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. au fost excizate chirurgical prin enucleere. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . adenom papilar cu pneumocite de tip II . Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. în literatură sunt descrise câteva cazuri. varianta papilară a tumorii carcinoide. papilom bronşiolar. 132]. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. Adenomul pleomorf apare la adulţi. 181].

în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53]. la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. amiloidoza traheo-bronşică. hemangiom sclerozant. granulom cu celule „ masî". Poate fi solitară sau multifocală [151]. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. incorect. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. amilodoza pulmonară nodulară. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. 26 . 3. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu. xantofibrom. granulom cu celule plasmatice. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi.pulmonar solitar). Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. hemangiomul capilar. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară. 4. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. 2. una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. Evaluarea corectă. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. 3. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. malformaţiile arteriovenoase. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. 2. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. 99] şi este asimptomatică [66]. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. heman¬giomul cavernos. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. fibroxantom. se recomandă teste imuno-histochimice. telangiectazia pulmonară [188]. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. 63.

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

desmină. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151]. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . Studii imunohistochimice. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu.acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49.adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. hiperplazie nodulară limfoidă. Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale . 173].se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. de grad scăzut. 30 . 124. Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului.Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. 173]. să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81]. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. actinăşiS-100[124]. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. două paciente prezentau miastenia gravis [74.

Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în . Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. uneori asociate cu tipurile 31. Clinic pacienţii prezintă tuse. galbenă sau roz. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă.3 5 cm.TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Sunt tumori benigne. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. dar neîncapsulată. 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. 119. sunt descrise şi leziuni multiple. egal distribuită la ambele sexe. lobare sau segmentare. Apare la adulţi. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. 136]. iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. eventual cu arii de metaplazie epitelială. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. indiferent de dimensiunea acesteia. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. 139]. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. Este bine delimitată. 33.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. Este o tumoră solitară. Apare de obicei la adulţi. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. 31 . rareori este multiplu. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). Dimensiunile sunt variabile: 0. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea.

mucoasă bucală. Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. alcătuită din oncocite. rareori. Tumora este relativ mică (în medie 1. Apare mai frecvent la bărbaţi. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare. febră. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. crioterapie sau ablaţie laser. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. tract gastro-intestinal etc. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. fiind uşor detaşabilă de bronşie. Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice. protruzionând în lumen. Radiologie se observă atelectazii. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. 152]. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. sân. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172].Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). imagine de nodul pulmonar. trahee. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. 138. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. pneumonite obstructive şi. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. tiroidă. rinichi. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. 182]. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37].

malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. Etiologia bolii rămâne necunoscută. Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27].161]. febră. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. Tratamentul este chirurgical. 3.electronică şi teste de imunohistochimie.şi chimioterapie) [29]. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. de aspect mixoid alb-cenuşiu. 165]. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. 2. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. simptomatologia. 28. atunci când există. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. hormonoterapie şi chimioterapie. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. Reprezintă „o proliferare neregulată. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. constă în obstrucţie bronşică. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. 44. Macroscopic sunt bine delimitate. scădere ponderală sau pieurezie. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

Corrin B. 1995. et al. Collet P.A. 25.1994.A. eî al. et al. and hilar adenopaîhy. Chest. 1993. 31.1985. 17(7):722~728. I4(4):222-232. 34. Washington. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires. Pulmonary oncocytoma. Liebow A.. American Journal of Kidney Diseases. et al. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature. Acta Cytologica.V.. Travis W. Pulmonary mucinous cystic tumor.. A rewiew.. 29(4):620-623. de Rooij P.D. 41(4):877-883. Dessy E.. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. 48:391.. 57(3):772~776. 436(3):289-295. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 36. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. Armed Forces Institute of Pathology.. Chest.D.. 35. 29. Rare manifestat ions of primary amyloidosis. De Pauw R. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma.C. (editori). în General Thoracic Surgery. The Armals of Thoracic Surgery. England D.A. 30. 1979. 37. LoCicero III J. (166). et al. Ponn R.J... et al. Pulmonary lymphangiomyomatosis. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan... Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review.t et al.C.A.1975. Ponn R.Y. 24... Shields T. 112(2):416-422. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis.. Pediatric Pulmonology. histologic and electron microscopic study. Cwierzyk T. 28. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery.A. Truly benign „bronchial adenoma". Desai R..B. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv.W.. Koss M. 79:348. 27. 1505-1514.1983.M.N. Cohen M. 40(6): 145-148.. Hochholzer L.S. 11(5):719-727. D'Agostino R. 2003.A 10-year experience. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 76:170.. Dixon A.Apropos of 7 cases].. The American Journal of Surgical Pathology. 2000. Eltorky M. Dewan N. Coiby T. Kaschula R.338. 1992.A. 26. 61. et al. et al.O. 1988.. The American Journal of Pathology. D. 2000. Pulmonary amyloidoma. Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 . Report of a case with cytologic. 1997.1964. Friedrnaiî P. 32. 33. Case report with review of the literature.B..

Canadian Journal of Surgery. [Current status of lung iransplantation: patients. Mohsenifar Z. Pulmonary capillary hemangiomatosis... 42. Chest. Fisher E. The American Journal of Surgical Pathology.. Faber C. Wechsler H.1992. 41. Fatimi S. Feraandez M. 1982.A. Pulmonary and pleural thymoma. Appelman H.. 43. Mayo Clinic Proceedings.C. Gaffey M. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. 25(3):332-333. Galliani CA.. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. An ultrastructural study.J.R. 44. et al. 81(10):1284.. et a!. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site.C.A. Pediatric Pathology.. 48.C. Gaffey M. The Western Journal of Medicine. et al. A report ofthree cases and a review of the literature. 97(3): 137-143. Fantone J. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis.F. 1994. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. 24(5):408~415. The American Journal of Surgical Pathology. Haverich A. 49. 14G(3):8G8~ 813. immunohistochemicat. Benign intrapulmonary teratoma. Revue Medicale de Bruxelles. 14(3):248-259. and ultra-structural study ofeight cases.. 1982. 73(7):1817-1824.2006. 15:936.. et ai.N. Epstein LJ. Fletcher E.1982. 1989. 38 . 1991. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report.. 2005.. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. Struber M. 51.L. Cancer. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules.. 12:105. Sheikh S. Fischer S. 115:997. 1962. Granular cell myoblastoma -a misnomer. Cancer.t et al. et al. 1988. 38. indications. Grosfeîd J. Oncocytoma of the lung.. Pulmonary hyalinising granuloma. Medizinische Kîinik. Levin D. Cancer. Beatty J.YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. 32(3): 199-200. 2003.H. Essola B. 1995.. American Journal of Clinical Pathology..1990. et al. Clear cell tumor of the lung. Fujimoto M.. 45. Engleman..ultrastnictural findings..D. Mayo Clinic. 2002. 1977. 1993.J. The American Review of Respiratory Disease. techniques andoutcome]. 46... Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology.. Nyssen J. P.. 136:477. 52. The American Journal of Surgical Pathology. Gal A. 15:644. 39. Use of Nd. 53. et al. Fukayama M. A cl'tnicopathologic. The American Review of Respiratory Disease. 89(5):617-62i. Geisinger K. 40. 104(3):958~960. Clear cell îumor of the lung.. 50.R. 19(8):887~899. 50(12): 2839-2844.. 47.

Radioîogy. eî al. Mark E. 97(3):393~397. 1988.J. 57(l):39-46. Singh G.. et al. Massive cysîic hamartoma. 59. 1996. 55. Higuchi M.. 56. American Journal of Clinical Pathology.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. Universul: Bucureşti.M. A report oftwo 39 .. Glaspole I. Graeme-Cook F.E. A teratoma of the lung containing thymic tissue. 155(1):15~18. 61. Pulmonary hamartoma.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET. 62. radiologie. Ie S. Hamperl H. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Flint A... Carabasi R.M. carcinoid tumor..1991. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. 2005. 1951-1981. 66(l):22-26. ei al. Malignant primary pulmonary paraganglioma. Hangartner J. Journal of Nuclear Medicine. 66. du Bois R. 44(2): 154-156.C. 1978.. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases.T. Hoit S.54. 37(6):943-948. 14(4):263-265.C. Gunel E. 126(2):85»89. 58. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. 2007. Hegg CA. Bernhardt H. Hurt R. Wells A.U. et al. Maioof J-.. 57. Duetul toracic. Benign tumours of the bronchus and trachea.. Ed. et ai..1992. 1967. 11:34... 64. 72. 2001. 1962.B. Jackson R. 1997. Hamper U.F. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Human Pathology. Googe P. Thorax. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England. Hansen C. 22(2): 185-190. 67.N. Respiratory complications of pregnancy. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery.. Hayward R. 60. The Journal of Pathology. 56(3):225-232. Deverail P. Han S. Boddy J. et al. Mistor C. 112(8):809~815. 69. 1984. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.B. Papillary adenoma of the lung. Benign and malignant oncocytoma. Lung & Circulation.. Hayes W. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. et al... 1969.J. Gupta N. Monaldi Archives for Chest Disease.. 110:212. Cancer. et al.. 1985. A comparison of paraganglioma. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy. and small-cell carcinoma of the larynx. Obstetrical & Gynecological Survey. 24:820.. Heart. 1986. 70.1992. 15:1019. 53:457 (31).H.N.R.. 65. 2G02. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 1989.. Horvat T. 63.. 68.. 104(3):674~ 678... Hui A. eî al. Cancer. 71. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy.

Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas)... A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes. 121:631. Jautzke. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole. 82.2006.B. Ritter. S. et aL. 106:1887-1889. M. A.V.1995. Gmeiich J. Journal of Korean Medical Science.. Report of a case and review of the literature. 1994. E. Kaleem. Jensen. A.G. 73.K. Karnitani.. Primary intrapulmonary thymoma. 80:217-220. 192:215-223. C.. Payne C. Thorax. Histopathology. 63:1705-1708. 86..E. 167: 976-982. Pathology. Kalish.H. Rainey E.. Karbowniczek. 1992. Joseph. et al. H. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. and IM. 50:1225-1226.. Katzenstein. 77. 1963.. 75. 78. Whitlock W. R.. Kang. 87. A. Thalmann. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. P. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. Karasik. The European Respiratory Journal. and U. New York State Journal of Medicine. 27:1056-1065. Pulmonary benign metastasising leiomyoma. 88:1076. A report on 5 cases. Z-.M. 84. 85.. 30:. The Journal of Thoracic Surgery. response io treaîment with goserelin. Johnson. 2003. 80. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma.. The 40 .. et al. 2006.cases. 1995. James. 79. lyer P.B.. Journal of Computer Assisted Tomography. Rahman J. 1980.. Mayo Clinic Proceedings.T.. 4:131. G. 1990. Chest. 6: 83-85. 31:504. 1991. Carrington C. Petersen. Jacobson T. Turton C.. Leong A. M.G.S. 21:175-177. 1970. P.L. 76. Research and Practice. M.. T.. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. et al.. Primary pulmonary meningioma. M. 81. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Muller-Ruchholtz.279-282. Katial. Fitzpatrik. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.L. 1956.W. et al..1996. 65:292-197.. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis.. Three cases and rewiew of the literature. 83.. 74.S.J. Ranlett R. Mayo Clinic.W.L.R. 1997..Z. The Southern Medical Joumal. Intrapulmonaiy îhymoma.. Lymphangioleiomyomatosis. Bronchial lipoma. John. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases.

Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery... Human Pathoiogy..J. Giant cystic chondroid hamartoma. 1994.S. D. S. 60:305-306. N. 1982. 4:343..1987.Lemonick. M. Lancha. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy. A. B. Mayo Clinic Proceedings. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis.B. Acta Pathologica Japonica. 24:1247-1253.. 96.. Kim.S.2005. 41 . Mucinous cystadenoma ofthe lung.. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Cancer.. The Annals of Thoracic Surgery. et al.. dlagnosis and amanagemenî. 1997. Leong. Archives of Gynecology and Obstetrics. 20:509-11.H. A.A. Kpodonu. Primary and metastatic pulmonary meningioma.L. 25:206-207. Leong. 93. 159. 102..L. 114:1053-1056.1997 104. Hariey.and et al. Mayo Clinic. 99:563-564. Clear cell tumors ofthe lung. Klein. Jouraal of Korean Medical Science.. Kim.. 92. The Southern Medical Journal. Khaiifa. 100. Respiration. Kodama.2005. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases... Chest.a. Pediatric Radiology. 98. et ai. Churchill Uvingstone: New York. Carton J. Seneviratne H.S.. 95. in Pathoiogy of Lung Tumors.A. 1990.J.. K. A case of complete Carney's syndrome. Meredith D. Ciinical Nuclear Medicine. 1992. P. 91. 90: 793..... Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung. C. C. 41:375. 103. 1987. Han W. G. The soliîary pulmonary nodule. 99.... 252:99-102. Kyle.. some in unusual sites. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions. 27:121-128. and et. J. a/. Cohen M. et al.1991. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî. Corrin. 1993. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. Assessemenî.1984. Khouri. et al.. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis.W.S. ei al. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement. R. 89. 1991.S. 15:594. Suh J. 91:128.1995.American Journal of Surgical Pathoiogy. W. Hines G.F. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine. Histopathology.P. 97. et ai.. 88.1990.S. lQl.Y. 90. 67: p. 19:1008-1010. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. et al. Kuramochi. K.A.. Editor. 94. Leroyer. 1993.A. Pai P. Laden. Chan K.M.1995. eî ai. Kim. Kragel. S. Î412.. R. 56:1164-1166. M. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion.e.-Y. 62: 719-731.

Whitwell. McLoughlin. E. The Annals of Thoracic Surgery. 43:213-222. 7:95. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). Histopathology. 73:2481-2490. 110. Lockett. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract). Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. Marchevsky.1994. 1997. 118. 122. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung. C.. J. 62:763-766. A. 19:807-814. Miura. Martini. 29: 1. The European Respiratory Journal. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. K. D. Thomas. 1965. et al.W. 108..W.A. 20: 447. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Thorax. and B.1993. and K. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. S. Liebow.R. 48:113-115. 1956. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. eî al. 116. rezumat in limba engleza). A. 4:133. 1963.. D. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases.. 115. et ai.B. Matsubara. 114. 49: 828-829. et al. K. The American Journal of Pathoiogy. Lung transplantation.J... 120. Meade. The American Journal of Surgicai Pathology. 113. 21:453^60. EJJr. Modern Pathology. 43:13.. Morari. 1990. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung.C. 112. 121. ei al. Less common tumors of the lung. R. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications.. 6:1070. T. Chiang.. Miura. 1991. Case report. B. Solitary circumscribed lesions of the lung.. International Journal of Obstetric Anesthesia. Shields.M. 42 . V. Lui.1954. Hasan. O.. Editor. J. W. 1989. 9: 53. The Annals of Thoracic Surgery. Cancer. Cystic puimonary hamartoma..A. Mateson. 119. Hamngton.1985. Thorax. et al. Liebow. Lea & Febiger: Philadelphia. O. Cancer. 109. Miura. 106. Human Pathology. McCluggage..1993. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. 117.T.C.. G.1995. The Yale Journal of Biology and Medicine.A. in General Thoracic Surgery. Sculiy.S. and N. eî al. Miller. 107.105. Archives of Internai Medicine. Beattie. 111. Castleman. 26:247-254. Primary hemangiopericytomaoflung. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan.. and B. 1974.. McDonald. H. Liebow. 12: 40-44. 2003. 780. et al.G. and H. Hubbel. 1983. Clagett.A. L.. 1988. F. A. et al. Castleman. L-. N. Journal of Neurosurgery.1971.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. A. Bharucha. 93: 842. Benign metastasizing meningioma. Bickford..

133.. 135. 138. Primary intrapulmonary thymoma. J. 151:2033-2036. Yamane Y. 136. K. Nine. 1980. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum]. 428:195-200.1996124.123.. Morari. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. The Annals of Thoracic surgery. 13:714-719.D. M. The Annals of Thoracic Surgery.1986. Intrathorack lipomas. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. [Pleomorphic adenoma of the lung. Nili.. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. Virchows Archiv. 55:1073-1066. Politis.1995.. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 77: 550-556. G. Tabata T. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. 55: 511-513 (33). 134. 22:199. 16.S.1976. Oparah. 94:538-46. 137. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma).. CA. et al. J. A. Okabayashi. et al. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour. Mori. et al.. 12: 106-122. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 78:2328-33. Voptosy Onkologii. M. 1979. 852-854. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Noguchi. et al. Human Pathology.. Multiple pulmonary hamartomas. Subramanian. Neimark.. etal. 1995. Primary intrapulmonary men'mgiomas. Seminars in Diagnostic Pathology. CA.A. et al. 1996. 1990... 43 . The American Journal of Surgical Pathology. et al.2002. 13:157-160. 19:304-12. M. Cancer. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. V. Oliveira.1985. report of a case]. Nieisen.. 429: 101108.S. et al. M-. 129. O'Brien. 126. et al. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. 26: 88-91..1996.. 10: 134-139. 1979. Pettinato. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. 130. 128. 127. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. American Journal of Clinical Pathology. The American Journal of Surgicai Pathology. 1995. 131-Noda.L... S. a case report and review of the literature.f et al. 1994. CA. II. 132. 1993.. Morari. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. eî al. J. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. Moran. P. 125. Kyobu Geka..

1986.. 149. Editor. A.C... Puimonary lymphangioleiomyomatosis. H. T. et aL.B.t Francis D.. Moss J. Sakamoto. Pearson.. Mucinous cystadenoma of the lung.S. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}.. Jaiilard-Thery 5. 91:782-785.1995.W. Saieem. Ponn. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma.. 142.G. et al. Egan J. Silverman. Saudi Medical Journal. Shrager. Popper. Chest. Robinson P. 147.. 1984. Jacobsen M. 155. 753-762. LoCicero III. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Shawki. Nuttens M. T.. A. 115: 98-102.J. Sarcoidosis. Ribet. 1975. et al. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 148. 2005. J.. and diffiise lung diseases. et al. Thorax.J.1994.T. 1515-1532.2000. S. 143. 34: 557-558. Chest. J. 140. et ai.2000. 107:611-614. 22 Suppl 1: S85-90.W. 1987.. J. and R. Shen.. 173:105-111. Pulmonary hamartoma and malignancy.. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. S. Smolarek.H. Roux. 2007.B. T. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction.G. Thorax. et al. Medicina clinica. Editors. 106:1333-1338. et al. H. 76: 1540-1544.1979. Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. Roman... An unusual mucous cyst of the lung. 156.A. Churchill livingstone: Philadelphia. 145. F.J.H. 144. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Chest. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . 15LShields. Schulster. 2002 153.M. 28:131-134. 152.L. vasculitis. 154..B. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion. 146. 1978.. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Cancer. . 19:165-172.1994. J..139. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery. Khan F. P.. et al. Siegelman. Ryu. 115:393.J. H. 68: 256-258. et ai..A. Human Pathology. Computed tomography of the solitary puimonary nodule. in Thoracic Surgery..141. Poulsen.1994. 33:796-799. 25:11911197.. Solitary puimonary nodules: CT assessment. Benign Lung Tumors. I. et al. 150.2006.. F. Siegelman.. Radiology. Shields. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. M. Seminars in Roentgenology. Lung transplantauon for rare puimonary diseases..1991.S. F. Sambrook Gowar. Kaiser.. L. 160:307-312.. et al. J.

168.2002.M.. 1996. Tanimura.1985. 7:88. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. et al. Y.K. Tasigaki. 157.. T. Steagall.D.. Puimonary oncocytoma. 1993. Dajee A. Pathology International.f et aL. 1963. 111:1082-1085. Pulmonary capillary hemangiomatosis. T.C. 163. Taveira-DaSilva.. 165= Tesîuk. Tai. H. 19:956-962. et Immunologica Scandinavica. H. S. N. 166. VM et ai. Tokumoto. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. Cancer Control. Metastasidng uterine leiomyoma. Tsuji...1996. Microbiologica. et al. 2006. 192:622629. A. S. Medicine (Baltimore).. Myoepithelioma of the lung. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. 114: 821-824. 159. et ai.. et al. Strickler.. C. So-called minute chemodectoma of the lung. Journal of Surgical Oncoiogy.1998. 162.J. 169. American Journal of Human Genetics. et al. 167. 29:173-175. Takemura. et al. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.1995. G.2006. Monaldi Archives for Chest Disease. Adenomyoepithelioma of the lung.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis.. 34:1125-1129. and J. J. An electron microscopic and immuno-histochemical study. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160.. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. Ustun. et ai. 17: 1144-1150. Urban. 1990. Torikata. Mukai M. Moss.. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. H. Pathology. 1999. 57: 30-32. 13:276-285. 62: 810-815. Pleomorphic adenoma in the lung. The American Journal of Surgical Pathology.. 417:113-118. Lymphangioleiomyomatosis. Steele.1987. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. et ai. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 171. Research and Practice.. Human Pathology. Acta Patologica. et aL. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery. 164. l€\. 46:21. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. 45:448-451.. M. R. 172. Tron.O.L.G.. J. W. 78:321-337. Granular cell myoblastoma of the 45 .. 170. A case with cardiac and puimonary metastasis. 158. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). 1996. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Tashiro. 44: 271-273. 1995. Thurer. Valstein. 1986. discussion 630-633. A study of 69 patients.

întrapulmonary localized fibrous îumor. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. 89:872-876.. et ai. Yousem. Japanese Journal of Clinical Oncology. 1978. 1993. F. 7:165. 12:582-590. 181. B. 175. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. So-called sclerosing hemangiomas of lung. Neuroradiology.A. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. 78:337-351.. 180. 1985.A. 10:290-292. 26:53-57. 1990. 178.. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract.R. Yousem. M. Benign metastasizing leiomyoma.Yellin. 43:100-101. R. 1983. D. A. S.. Webb. Wende. et ai.. Aleksic L. Pulmonary hyalinising granuloma. 188. T. Alveolar adenoma.. Lung metastasis of a meningioma. 46 .A. American Journal of Clinicai Pathology. 64:1471-1473. 10: p.e.R. Thorax. S.D. 24:287-291. întrapulmonary schwannoma: a case report. 2006. The Annals of Thoracic Surgery.A. 40:306-311. 17:1066-1071. Yousem. 177. et al.A. American Journal of Clinical Pathology. 179.H. BurT L. S. 1986 184. Pulmonary vascular neoplasia. S. The Annals' of Thoracic Surgery. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. W. 1992.. White.. Invited commentary of Sugio et ai. 76:465.. Hochholzer L. 185. American Journal of Roentgenology. T. Robinson C. Progress in Surgical Pathology. 53:300. 176. Yousem. Human Pathology. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. 1987. 1985..H. 89:365-369. Primary pulmonary thymoma. 187. Veynovich.. S. Yousem. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. The Annals of Thoracic Surgery.1988. Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 1984.. Weilens. British Journal of Diseases of the Chest. 183.. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. 1988.. 1996.. Wakasaki. Endobronchial lipotna: a report of three cases. S. 182. S. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.L. 189. Masui.bronchus: Case report and literature rewiew. Yamakawa. Lieberman Y. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. 27.WinkIer. et al. S. 154:701-708.. 87:1.. S.A.. Yokozaki. 55:1173-1175. Rosenman Y.. The American Journal of Surgical Pathology. 1987. 1989.a.2004. 173.. Yousem. Zenker. et ai. Hochholzer L.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Flynn.. 1997. et al.. 174. et ai. 186.

Tumora a fost denumită „carcinoma benign". 36. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. în 1939. sau multicentrice.32]. 47 . dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare.15. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru.5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53]. 45. Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple.CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. 16. cunoscute ca „tunorlets" [4]. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice.5 cm. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică.5—1% din tumorile cu origine bronşică. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. unilaterale sau bilaterale. 33] etc. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0. 44. 42]. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. 58]. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv.

bradikinina.carcinoid atipic. Forma lor este polipoidă. GH. substanţa P. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. encefalina. cu suprafaţa netedă. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. cu mucoasa normală sau congestivă. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. secreîina. atipic. insulina. cu sau fără zone de necroză. proporţia care se estimează este de 1-2% [40]. boselată sau polilobată. prolactina. astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). VIP. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). După majoritatea autorilor.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. PG. fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. frecvent sub 2 cm. gastrina. Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară. deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. tipic. glucagonul. în cazul formelor atipice.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. bombesina. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. specifică tumorii carcinoide pulmonare. 55]. somatostatina. care se hiperplaziază şi proliferează. de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . sunt bine delimitate şi pot îngusta. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. histamina. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective. ACTH. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. MSH etc. Tumorile 48 . carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H).

Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. VIP. Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. 6]. Ki67). bombesina. abundentă. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. cromogranina (CROMO). eozinonofilică. factorii de proliferare (exemplu. Fontana Masson etc. fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală. ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică.o imagine de mitoză]. 5x). citokeratinele. activitate mitotică. Leu-7 / CD 57. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. granulară. coloraţiile Grimelius. Sevier Munger. iar necrozele nu sunt prezente. CD 44. antigenul carcino-embri-onar (CEA). Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici.70 . 6.HE. Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. anomalii nucleare şi necroză [fig. Se găsesc zone de depuneri de amiloid. enolaza neuron-specifică (NSE). antigenul epitelial de membrană (EMA). cu mitoze extrem de rare sau absente.71 HE. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie. fără imagini de necroză. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. lOx . zone de fibroză sau de hialinizare. neurofilamente. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN). Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. detaliu (HE. de calcificări. 49 . având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. 6. hormoni peptidici: serotonina.se observă câteva aţipii nucleare.carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. 20x) . calcitonina.

foarte rar la nivel de carenă sau trahee. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. iniţial este seacă. sunt responsabile de apariţia simptomelor. pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. cu spute mucopurulente. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. 50 . Tusea este frecvent întâlnită. ca şi vascula rizaţia tumorii. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale.DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. sau franc purulente. Un istoric de wheesing. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. Ocazional. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. La femei. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. eventual cu striuri sanguinolente. iritativă. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. 60% bronşiile lobare sau segmentare. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. febră şi dispnee. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39]. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. Mai rar. 48]. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. majoritatea fiind carcinoide tipice.

bradikinină. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. pentru evidenţierea recidivelor tumorale. hipoglicemie. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. gastro-intestinale (tranzit accelerat).9. deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush).)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA. meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. delir etc.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. ACTH etc. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). halucinaţii. hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). de amine biogene sau hormoni (serotonină. [10. fiind de primă intenţie şi de rutină. respiratorii (bronhospasm). fatigabilitate. ca şi carci-noameie cu celule mici. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. insomnie. cromo-granina A şi B. agitaţie. ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată. Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic. CA 19. Radiografia toracică standard poate fi normală. deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. chiar înaintea apariţiei metastazelor. 51]. Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. Sindromul carcinoid poate apare precoce. antigenul carcinoembrionar CEA. CA 50). spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. 51 . DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. Carcinoidele bronho-pulmonare. secreţie inadecvată de ADH etc.

Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. influenţând uneori algoritmul terapeutic. 18]. mai rar apare pleurezia. PET (positron emission tomography) [11. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. structura. Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. dimensiunea. De asemenea. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29]. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. bronşi -ectazii. 6. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea.72 a): atelectazie. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică. permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm).permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). pneumonie. 6. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. De asemenea. După Shields. 31]. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale.72 b. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală. 6. gradul de invazivitate loco-regională. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă.73). Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. pericard etc). chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 .mediastin.57].

această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide. de dimensiuni mici.10-tetraazacyclododecane-l. care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT). evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. Scintigrafia cu hormoni radioactivi. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională. neuroblastom. Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia. Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 .4. secretoare de ACTH ectopic [29]. 6. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. De obicei. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig.7. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide.7. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50]. Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11].4. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide.74). utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm.10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21].tumorilor carcinoide. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. carcinom tiroidian medular).

De asemenea. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. frecvent de partea dreaptă. Fibrobronhoscopia.intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. 54 . Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. stenoza completă sau incom-pletă. cât şi microscopic prin biopsie tumorală. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. Ca şi bronhoscopia rigidă. permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice. În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1. 6. respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. precum şi prezenţa lichidului în pericard). Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid. Poate vizualiza traheea. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. cât şi segmentarele acestora. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală.22]. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali).75. Bronhoscopia rigidă.76). bronşii primitive sau lobare. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. bronşiile primitive şi lobare. la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic. în special ale cordului drept. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee. suprarenaliene etc). 6. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. cât şi cu fibrobronhoscopul. dar nu şi dovedită histopatologic. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice.

Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice. Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7]. 55 . pulmonară. în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. bieomicină). utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. rezecţie. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. . Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare. având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare.permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice .Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea. fereastră pleuro-pericardică.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7]. impune intubaţie selectivă. Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice.lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%. ganglionare. implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj. . pleurale).biopsie pleuraiă. toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: . cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. fie cu ac fin. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. eventual pericardodeză). precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie. Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30].lipsa endostapler-ului . Biopsia pulmonară transbronşică.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică.

sindroame hemoragipare (hemofilie. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. hemoptizie catamenială (endometrioză).secretante (sindrom carcinoid). scorbut. 17. Adenocarcinomul traheal. 12. Condromul. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis. 10. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. Granulomul hialinizat. boala Rendu-Osler etc). Leiomiomul. hemoragii linguale. hipertensiune arterială. Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. Mioepitelioamele. 13. Hemangiomul. Tumorile cu celule clare. 5. Pseudotumorile inflamatorii. lupus eritematos sistemic etc). 9. profesionale. 4. Adenomul mucos glandular. Oncocitomul malign. diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . 16. II. Paragangliomul. Hemangiomul sclerozant. vasculita Behcet. 24. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke).Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. Oncocitomul bronşic. Mioblastomul (tumora cu celule granulare). ulcer gastric. embolie pulmonară. Melanomul pulmonar. Primitive: 1. 15. Secundare: invazie directă sau metastazare. 23. Tumori benigne multiple. Tumora fibroasă localizată a plămânului. 56 . nespecifice. 8. Teratomul. 22. 7. fungice. ruptură spontană de esofag.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. 2. 9. 11. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I. 6. Adenoamele mono -/pleomorfe.hemoragii digestive superioare . insuficienţă cardiacă stângă. Fibromul traheo-bronşic. afecţiuni digestive . 3. tumori ale lanngelui. 14. 5. 8. Neurofibromul. 19. 20. 7. 4.varice esofagiene. 18. 3. 6. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. Meningiomul pulmonar. leucemii. 21. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. Carcinomul mucoepidermoid. purpură. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . 2.edem pulmonar acut. boli autoimune (sindrom Good-Pasture. supuraţiile pulmonare etc. Tumorile glomusului. B. Tumori mixte ale glandelor bronşice. Carcinomul cu celule mici (SCLC). Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. gingivoragii. 10. Carcinomul cu celule scuamoase. parazitare. valvulopatii mitrale. BPOC. III. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. Amiloidul nodular. Limfomul non-hodgkmian. Hamartomul.

rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. cum ar fi: enterocolita. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime. recomandăm autotransfuzia 57 . boli cardiace valvulare. alergiile medicamentoase şi alimentare.• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. intoleranţa la lactuloză. respectiv. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. rezecţii paliative . se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20]. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37]. aspiraţia de corp străin. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT.peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. menopauza. De asemenea. astmul bronşic etc. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1.care menţin limita de siguranţă oncologică. Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. stadializarea pre. Autotransfuzia în chirurgia toracică. supuraţia retrostenotică.mai ales în tumorile carcinoide de tip II. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. forma histopato-logică. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. respectând limitele securităţii oncologice. 3. rezecţii limitate (conservatoare) . de statusul biologic al pacientului [41].tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: . este practicată de rutină în clinica noastră. având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. sindromul dumping. introdusă în România de T. 2.şi intraoperatorie. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. diabet zaharat. Horvat. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. el trebuie diferenţiat de alte boli. . dimensiuni.

de peste 5 000 Rad. . . Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl).anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică).administrarea de corticosteroizi în doză mare . rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar. . III. având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. II.iradiere preoperatorie în doză mare. infecţiile inter curente bacteriene. . Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I. hipertensiunea arterială decompensată.prezenţa inflamaţiei acute bronşice. rezecţii bronhopulmonare clasice. inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . A. .doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea.metastaze pulmonare cu extensie endobronşică. parazitare (relativă). rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar. cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. cardiopatia ischemică (relativă).preoperatorie ori de câte ori este posibil. TBC. neurochirurgia intracraniană. T. traumatice. Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: . denutriţia şi caşexia. Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: . vene superficiale slab reprezentate (relativă). . sarcina complicată.tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). insuficienţa cardiacă. virale (relativă).metastaze endobronşice. Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 . . Horvat consideră că boala canceroasă.leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). . dermatite infecţioase generalizate.stenoze bronşice (congenitale. mai recent de un an [34].cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate.tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari.

RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii. • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil.79. Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară. Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). cele mai frecvente sunt cele superioare. 6. A I. 6.80).81). RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig. atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 .82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. 6. 6. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. invadând bronşia intermediară. RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig.77. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare.reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare. 6. 6. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional). 6. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă.78). Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig.83).

„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală. păstrarea aportului sangvin. Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. lobectomia 60 . Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47]. cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta. B. protejarea anastomozei (plastie). 6. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară).şi angio-anastomoză. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. anastomoză meticuloasă. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială. . Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Lobectomia transpoziţională. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho. Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară.rezecţie angio-anastomoză . Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. fără bază largă de implantare. Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47]. Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi.rezecţie tangenţială de arteră pulmonară. Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'. eliminarea tensiunilor din anastomoză. Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47].85).rezecţie angio-plastică . Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă.inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei.rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară.

Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil. 6. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată. 6. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care. Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide. 6. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig. în special la nivelul lobarelor superioare (fig.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care.87). ar trebui sacrificat. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 .90). Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26].91). Acestea se pot clasifica în: . fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică. pneumonectomie. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. procedeul are aplicabilitate restrânsă. Rezecţii bronhopulmonare clasice. odată cu rezecţia peretelui bronşic. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. 6. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar).88). lobectomie. 6.rezecţii reglate: segmentectomie. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. 6. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice.89) sau inferioară (fig. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. Succesul RBA. bilobectomie. altfel. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. enucleorezecţie.

infarct miocardic. chilotorax [24]. . aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie. . pleurezie închistată. având diametrul sub 3 cm.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie.având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. datorită riscului de recurenţă locală. atelectazie. în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. localizate periferic. flutter atrial etc). ca şi cele neregiate. este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive . . ARDS. 62 . Rezecţiile pulmonare reglate. insuficienţă cardiacă. tiroidă). infarct pulmonar post-angioplastie. . pneumonie.complicaţii pleurale: cavitate reziduală. . Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . de aceea. chirurgie toracică videoasistată . sutură parenchimatoasă). tahicardie sinusală. tardivă. Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide.hemoragie.granuiom de fir (foarte rar). 19].dezunire de anastomoză. Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: .pierderi aeriene (fistulă bronşică. de mici dimensiuni. Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare.complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. . Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os. creier. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. empiem pleural.stenoză precoce. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I. insuficienţă respiratorie etc. . 13. torsiune lobară şi gangrena pulmonară.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată. inclusiv în cele tipice.chirurgie toracoscopică.necroză.

. stentarea. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului. complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. . hemoragii-rar.tumorile benigne traheobronşice . Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax.a unei tumori intrabronşice. sunt: strepto-zotocina. brahiterapia. cu simptomatologie severă. Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal.în scop paleativ. care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . .ca indicaţii optime. Citostaticele cel mai des utilizate. laserterapia. de către pacient.„pre-rezecţia de reducere" . . muco-epidermoide.tumorile carcinomatoase . emfizem subcutanat.. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 . adenochistice. mediastinite. terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. . Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35.cu C02. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii. fistule traheo-esofagiene.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). criză carcinoidă etc. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze.tumorile carcinoide. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. 5-fluorouracilul. TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. ioni de Argon. pneumomediastin.ca indicaţii optime. 39]. etoposidul. doxorubicina. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz.reducţională . Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. Nd-YAG. -tumorile cu potenţial redus malign.tumorile carcinoide tip I .sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă. cisplatinul. considerate ca având efect asupra acestor tumori. care nu se pretează trata-mentului chirurgical major. ciclofosfamida. electrodiatennia. dacarbazina. a intervenţiei chirurgicale.

Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. 64 . ce pot declanşa criza carcinoidă. în cazul tumorilor carcinoide invazive. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. Radioterapia poate fi neoadjuvantă. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice.aproximativ 2%. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. la cei cu stare generală precară. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. traheală. In concluzie. răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus. la cei cu forme invazive inoperabile. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. în general acestea sunt asimptomatice. dar succesul terapeutic este discutabil [23].

respectiv 82-95%. fiziologică de ATCH. cu octreotid. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%. Astfel. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală. lantreotid. Benea G. Benetti S.analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare.7. BIBLIOGRAFIE 1.. BC Decker: London. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator.octreotid. cu 5-fluorouracil.7. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate.. Anesthesia for Trachea Surgery. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice.49]. Indiu m sau MIBG . în stadii avansate. respectiv 52-56% [45.C. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . [Bronchial carcinoid studied by 65 . pentetreotid . iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice.I0-tetraazacyclododecan-4.). PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale.octreotide = DOTATOC).4. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56]. de forma histo-patologică. Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. în Surgery of the Trachea and Bronchi. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament. mai ales. pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5.2004.un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . 2. de gradul de afectare ganglionară loco-regională. MIBG etc. are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. Grilio H. se utilizează octreotid.. şi ia 10 ani sunt de 42-75%. 453-470. Alfille P. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi. (editor). având o tendinţa mai mare de metastazare. Aliberti C. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing.

1994. 13(5):532537.J. et ai. 4. Eriksson B. RedNova. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors. 2003..spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy. 2002.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Chest. Carmichael M.vh. 24:174. et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. Disponibil la: http:// www.C. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors. Beshay M. Carcinoid Tumors.2002. în General Thoracic Surgery. et ai.. et al... 1999. Shields. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. 5. 17.. 2002.. 16... Endocrine Pathology. Eberie B.. E. Neoplastic deseases of the lung.2003..2000. 74(3): 860-864. 13. et ai.. Filosso P. Warren W. 123(2):303-309. et ai. 15. Faber L. Rufflni. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea.. Hughes J. Ferguson N. 9.H. 483-484. Filosso P.P. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 9(3): 249-253. La Radiologia medica. et al. The Annais of Thoracic Surgery.. Carcinoid Lung Tumors. Dediu M.B.L. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems.6. 1998. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.D. Horvat T. T. 2002.. Eggerstedt J. Zacher L.H. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.W. Fraser R. 11... 100(l-2):71-73.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Asamura H. Universul: Bucureşti. 7. 161-172. 970: p. 122(4): 1467-1470. 23:251-253.. (editori). 8. W. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.. et al. Crişan E. în Synopsis of the Deseases of the Chest..2000.2003. eMedicine Journal. Ţîrlea A. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy. 2G03. 899-917. Fretz P. 76(4):1016-i022.L. A case). 159-69.L. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. et al. et al. 12. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. . Daniels L. în Cancerul Bronhopulmonar. (editor).2000. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size..S. Burdine J.. Saunders Company: USA.G. 3. 14. Annais of the New York Academy of Sciences. 2002. The Annals of Thoracic Surgery..M.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 .. 10. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions.

et ai. Gast K... D. 18. în Thoracic Surgery. 2004. Mayo Clinic. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. 2003. 28. et ai. 34. et ai. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. Nistor C./Carcinoid. in Surgery of the Trachea and Bronchi. Khart A. et ai. 23...J. Goldsmith S. 2007.1999. Pulmonary carcinoid tumors. Lung Carcinoid. Mayo Clinic Proceedings. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings. 2002. Bronchial Gland Tumors. în Surgery of the Trachea and Bronchi. 67 . Rofo.2004. (editor). 2002. 2001. Bucureşti. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. et ai.. Clinical Radiology.3:253-258. 22(2):351-365. 27..J. 48. în General Thoracic Surgery.W. Carcinoid Tumors. Xstanbul.M.C. Accesat la27. Dudul toracic.. Jeung M. 5:337-339.H. Grillo H. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. Ed. în Aiaotransfiizia Operatorie. 30. Jones C. Horvat T.. 1994. 24..W. Annals of Surgical Oncology.J. Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. Wilkins. 26. Manoutcheri M. BC Decker înc. Mathisen D.2003. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report. 19. 21. Grillo H. Radionuclide imaging of thoracic malignancies. Gharagozloo FM et al. 43-83.C.htm. 32. 1493-1504. Thoracic Surgery Cîinics. Trefla. i 1. 10(6):697-704. 14(1):95-112.C.A.. (editori). 58(5): 341-350. Clinical Nuciear Medicine.. Main and Lobar Bronchoplasty. 763-771.2004. Marty-Ane C. R. 26(5):433-441. L. et al..N.G.1999. 25.Y. D. Ketai L. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon.. Place of atypical forms]. Jr. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. 69(6):594-596. et ai. Ginsberg R. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică.E. 31. Harpole. Diagnostic Endoscopy. (editor). 161-172. Wood.2000.M.. 175(6):786-790. (editor). 29. McMullan D.. 619-630. 2004. Ed. 35. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology.2002. BC Decker: London.... Grillo H.. Konen E. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire.Universul: Bucureşti. Kirshbom P.. et al. Churchill livingstone: Philadelphia.. 22. Pearson F. et al.K. 33. Horvat T. 47. Hage. Horvat T.PathologicTvpes/. 2003. 20. Macdonald S. Radiographics.1994. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest). Shields T.2000.

et ai. (editori).B. 51. et ai. [Bronchial carcinoid tumors. Vogt-Moykopf L. LoCicero III I. Stolpen.. în 68 . 40. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Medicina Modernă.. Grillo H. 55.. LoCicero III J... Primary tumors of the trachea. Sakamoto.. 2005. Chest. Ponn R. et ai (editori). 44. 9:468 -472. 50.R. 2001. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. 2000.H. 104. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax..emedicine. 297-304. Olsen G. Pink C. Pulmonary Carcinoid . Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. 52. 91-110. (editori).htm.1990. 2002. et ai. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre. http: //www. 50. et ai. 91. A. Cancer. Nistor C.. Cancer. La Radiologia Medica. 1998. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 9. 1987. 45. Schirren J. 1985. 48.Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. C.com/ ped/topic316. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. et ai.2000.Presentation. et ai. Bronchial Carcinoid. Nistor C.. 11:2104-2109. Paladugu R. 399-410.M.L. 38. Koroleva N. Wahl R. (editori). Positron Emission Tomography in Chest Diseases. 2001. Carcinoid Tumor. în International Trends in General Thoracic Surgery. D..A. Squerzanti A.W. 119:1647-1651. Mezzetti M. 49. Saunders. Perelman ML. LoCicero III J. Ponn R.. W. 1995. The Annals of Thoracic Surgery.B.C.W. 4(10):527-532. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa. 2:71-5. Shields T.N. 2003.* 42. Minerva Chirurgica. Retrospective analysis of 32 cases]. Stamatis G. 15(3): 289-300.K. 4:273-284. 37. (editori). A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. 36. Sleeve Lobectomy. 43.. Shields T. Oliviera A. Carcinoidul bronşic. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy. Porm R. 41. Echapasse H.S. 2000. Rodriguez J.. Greschuchna. 7. Report on 227 cases. discussion 533.B.. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. 46. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. etal. Muley T. Freitag L. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery. Jurnalul de Chirurgie Toracică.2001.. 1:13-16.. 6:1303-1311. în General Uxoracic Surgery..W. Clinical Diagnosis. 2002. 47... Shields T. et ai. 76(6): 1838-1842.. 39. Mezzetti M. 2002. K. 7-8: 643-646. Pareja E et aL. 34. 163-392. Chest. în General Thoracic Surgery. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. Philadelphia. Tebbi. Familiar pulmonary carcinoid tumors. 121(3):985-988.2003.

W. Zaharia A. (editori).. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. Pleura and Chest Wall. 11. Ponn R. A Rewiew of Carcinoid Cancer. (editori)... Anderson Pubiishing. 53... White. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. The Carcinoid Cancer Foundation. Washinton L. 145-162. în Cancerul Bronhopulmonar. etaL.. _ 57. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. în Applied Radiology. 2003. Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor. Dediu MM Ţîrlea A. 193-198. Lippincot. LoCicero III J.T. D. 2003..W. Ltd. 2000. Williams & Wilkins: Philadelphia. 95-160... Chinese Medical Sciences Journal. Horvat T. Universul: Bucureşti. Miller W..1996. Shields T.General Thoracic Surgery. Ponn R. 2000. University of Texas.B.R.. Inc.W. Typical Bronchial Carcinoid Tumor. LoCicero III J. 54. et al. Computed Toography of the Lungs. 55.. în General Thoracic Surgery. 69 .. 2005. 58.. Shields T. MD Anderson Cancer Center. 56. Warner R. (editor). Zhang Z..4:248-251.. et ai.2000.B.

Astfel. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. 1993) [36].CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. iniţiind carcino-geneza. CRP). ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. atât la bărbaţi. ajungând la 2/1. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. în prezent. precum şi din activarea oncogenelor dominante. Finlanda. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. CBP este o tumoră extrem de gravă. Africa de Sud. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. vârsta de debut a fumatului. azi raportul s-a modificat foarte mult. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. cât şi la femei. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. pentru că semnele clinice apar tardiv. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. dar au o activitate de promovare tumorală. nu sunt încă perfect cunoscute. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. O serie de studii 70 . în momentul stabilirii diagnosticului. Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. în Statele Unite ale Americii. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. CBP este principala cauză de deces. Astfel. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. numărul de ţigări. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). Austria. În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). lungimea ţigării fumate. doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.

Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. N-nitrozamine. metaplazia malpighiană. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. în special a adenocarcinomului. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv. radiaţiile ionizante. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar.4-benzpirenuiui. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. par a fi implicate în apariţia CBP. a substanţelor radioactive. arsenic). ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. beriliu. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. 71 . îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. nichel. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. ulterior displaziile celulare. ceramică). cadmiu. cu numeroase etape. fiberglass. a oxidului arsenios. metale şi compuşi metalici (crom.epidemiologice [53. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. Prezenţa 3. prafuri minerale (azbest. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic.

Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. bombesina (BLI). Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. 1987 . ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). 6. Carcinomul cu celule mici. adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne).b. iar alţii (Otani. Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate. ACTH. peptidul eliberator de gastrină. carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). 1987 citat de Shields). celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide. celule mucoase (secretorii). enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2]. celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. c.citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. 72 .92). Carcinomul epidermoid. procesul de progresiune tumorală. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate).

1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. 1990 [49] şi Minna. Aşa cum se ştie. sau la nivelul elementelor lor de control. 13pl. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . 17p. 13q. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). 15pl. 3pl. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene. consideră că atât celulele epiteliale.7). prostată). 21pl. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. 16q2. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. sân. 7ql. Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. au tratament şi prognostic diferite. 9p. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. Practic. lql.Yesner (1986) [70]. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. 3q2. 73 . lq3. 14pl. analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant.NSCLC). 3ql. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. 3p2. clinic şi paraclinic. histologic. Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. colorectal. lip.

La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei. . . . 51]. N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului. nu în SCLC.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. translocaţie nonreciprocă). Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam. deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). Supraexprimarea unei gene normale (fam.Mutaţia genei myc: 80% SCLC. Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. 20% NSCLC. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară.7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. cea de a doua este masivă (deleţie. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. 74 . La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. N-myc. Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). 2. Cancerul apare în două modalităţi: 1. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. 80% SCLC. rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50]. în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie. H-ras. 30% NSCLC.Mutaţia genei p53:60% NSCLC. L-myc (exprimare dereglată) K-ras. myc. cu modificarea proteinelor Ras. .Tabelul 6.

dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. Dacă ele se colorează imun. opioide. este necesar un eveniment promotor. După cum este cunoscut. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. trans-ferina. S faza de sinteză. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare. G2 celule replicate. Au fost implicaţi: . Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. care să asigure promovarea procesului. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. Gena particulară implicată nu a fost dovedită. După unii autori. cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite. dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. factorul celulei stern etc. supravieţuirea este redusă. factori de creştere insulintife. dar nu consideră că aneuploidia este importantă.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. M faza mitotică. ca şi receptori la opiacee. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. În SCLC studiile sunt şi mai controversate. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. .agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. Gl celule în pregătire de replicare.

Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. de dimensiuni variabile. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. Suprafaţa de secţiune este omogenă. nere¬gulată. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. Varianta exofitică endonbronşică. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. B. 76 .blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). Adenocarcinomul papilar. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă. bronhia lobară. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. în general omogenă. patru şi posibil cinci). cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. C. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Carcinomul solid cu formare de mucus. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. Spre deosebire de leziunile mici. Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. Totuşi. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Carcinomul bronhioloalveolar.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

Simptomele şi semnele intratoracice. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. dar extrapulmonare. sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. este foarte mic. 80 . Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). în această situaţie improbabilă. Când aceste simptome sunt pregnante. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Dispneea. Ele apar la 15% din pacienţi. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. dar extrapulmonare. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ. extratoracice nemetastatice. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. Durerea toracică. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. Sindromul de venă cavă superioară (5%). datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia.48]. apare ca prim simptom ia 4%). Ele apar în 2% din cazuri. intratoracice. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate.

Astenie. Anorexie. degenerare cerebelară subacută. Hematologice: anemia. FSH. palparea unei tumori abdominale. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). Modul lor de apariţie. reacţii ieucemoide. hipoglicemie.10). secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. trombocitoza. Sindromul Pancoast -Tobias. tulburări de vorbire. Disfagia(l%). anorexia cu caşexie. nevrită optică. LH. sindrom Cushing. lanunginosa câştigată. hipertricoza. polimiozită. Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. ascită. Acanthosis nigricans. CID. Eriîema gyratum repens. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). dermatomiozita. tulburări de personalitate. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia. hipouricemie. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. sindrom Lambert-Eaton. hiperse-creţie de prolactina. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. atât ca factor în selecţia terapiei. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. eozinofilia. neuropatie periferică. muşchi. confuzia. 81 . durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. Neurologice: encefalopatie. trombocitopenia. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. anemia aplastică. defecte de vedere. sindrom carcinoid. Abdominale: icter. durere. leucoeritroblastoza.Sindromul Claude Bernard-Horner. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). leu-coencefalopatie multifocală progresivă. hipercalcitonemie.9. Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). hiper-secreţie de STH sau ADH. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. subcutan). Colecţii pleurale recidivante (10%). hiperpigmentarea. Alte: sindrom nefrotic. hipertiroidism. hiperamilazemia. ginecomastie. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. Scheletice: degete hipocratice.

82 .

c. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). cu aspect de nodul solitar periferic. b. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. 83 . opacitate în parenchimul pulmonar. f. esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. e.53]. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. studiile radioizotopice. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. Imaginile variază în funcţie de localizare. dar de regulă. d. opacitate segmentară. Primele semne radiologice. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. sunt [21]: a. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. timpul de la apariţia procesului tumoral. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar.EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. ultrasonografia. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. cu extensie spre hil. tipul celular. Totuşi. opacitate tringhiulară apicală. rău definită. infecţie). de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52. citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. tomografia computerizată. rezonanţa magnetică. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă.

Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare. tomografia clasică. dar prognosticul este mai întunecat. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie. tumoră hilară (20%).94 a. Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. fig. i. Astfel. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. peretele bronşic. pneumomediastinqgrafia. 84 . azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). când diagnosticul se pune mai uşor. esofagografia. h. cu cavitaţie mai rară. b). vasele mari. fig. cu prelungiri stelate în parenhim. bronhografia. fie opacităţi hilare (mai rar). Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. atelectazia (14%) (fig. structura acesteia (cavitaţie. Ulterior apar manifestările radiologice clasice. în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. atelectazie segmentară. Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil). Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. 6. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. b. precum şi prin examinări radioscopice. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale.95 a. masă mediastinală (mai rar).93 aj>. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. lărgire mediastinală. j. emfizem segmentar sau lobar obstructiv. calci-ficări). 6. lărgirea unui hil pulmonar. frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. dar şi extensia extrapulmonară (fig. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%).g. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. 6. datorită predominenţei localizării centrale. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. 6.b).96 a.5 cm (Watanabe 1991) [67].

CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. 6. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. marcat radioactiv . ea este înbcuită de CT. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT. comparativ cu CT. 6. din ultimii ani. spre deosebire de CT care este o 85 .98. PET reprezintă o explorare funcţională.97).99). Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. reprezintă pasul cel mai important. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131. 1974). Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Injectarea unui produs analog de glucoza. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. 6. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare.fluoro-deoxiglucoză (FDG). ca şi în staţiile subcarinale. suprarenale. Actualmente. 1990) [25]. ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig. respectiv PET-CT. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră.

PET-ui are o mare sensibilitate de 96.96%. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar.5. Pentru nodului pulmonar malign. sarco-idoză. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale. Te" depreotide este o peptidă sintetică. în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). granulomatoză. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice.fals pozitive.explorare morfologică.8%. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte.88%. nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. cele două metode au fost cuplate . Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid. în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. cu o specificitate mai mare . fiind reprezentat de leziunile inflamatorii . a . utilizând metode imunohistochimice. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 .pneumonie. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET .crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe. analogă somatostatinuiui.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. formată din 6 aminoacizi. ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale.8% cu o specificitate de 77. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. carcino mul cu celule mici şi adenocareinom.5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. Cu ajutorul PET-ului. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET. Un SUV mai mare de 2. fiind mai des negative în formele periferice.

carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. ele nu au un rol diagnostic. gluca-gonul. insulina. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. Astfel. ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. comparativ cu celelalte forme histopatologice. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile. beta-endorfinele etc. ci oferă informaţii complementare. fie cu cel flexibil. hormonul corionic gonadotrop. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. aîpfaâfeţoproteina. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. bombesina. precizându-i caracterele macroscopice. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. enoîaza neuronal-specifică. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat.pacienţilor. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. periaj. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. renina. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. calcitonina. oxitocina. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. în leziunile periferice poate fi mai 87 . Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. Tumorile periferice. în special adenocarcinoamele. scapă frecvent diagnosticului. hormonul uman de creştere. apreciind rezecabihtatea acesteia. serotonina. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). antigenul carcinoembrionar. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. iar mai recent şi în spută. cu BPCO. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. In plus. estrogenii. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. hormonul paratiroidian. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP.

27. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. S-au întocmit hărţi limfatice. sau video-asistată. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson. 6. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP.100). Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard.29]. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. 1987). deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică.utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959). Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15]. Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare.7% din aceste cazuri [30]. 1982) [45].

Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Subcarinali 8.clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Ganglioni mediastinali superiori 1. Lobari 13. Mediastinali înalţi 2. Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. Segmentări 14. Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat. iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. Ganglionii aortici 5. 89 . dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. Subegmentari. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Paraesofagieni (sub carenă) 9. Hilari ÎL Interlobari 12. Paratraheali superiori 3. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. Prevasculari şi retrotraheali 4. inclusiv cei paraazygos II. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Ganglioni mediastinali inferiori 7. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. Paratraheali inferiori. suprarenale).

Astfel. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă. pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. chimio¬terapie. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC. dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T.13). Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare). iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată. 90 . modificată în 1986 şi revizuită în 1996. ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală. sau ambele. Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare.12 şi 6. în principiu. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. deci chirurgical.11). prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă.

simultane cu localizare uni. 91 . în sfârşit. o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I. Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer. Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei. Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0).sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone).O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Ca atare. Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte.

în afara unei dovezi histopatologice. în momentul diagnosticului în NSCLC. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. este indicat tratamentul chirurgical. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). cât şi cea perineurinală. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28]. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. ar avea implicaţii prognostice. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate.şi radioterapiei. respectiv de 55% şi 39%. în funcţie de fiecare stadiu. Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. II şi IHA.Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. facilitând comunicarea între specialişti [30]. acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. Există implicaţii prognostice serioase. iar grupul EB de 57%. În ceea ce priveşte stadiul I. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. 92 . Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA.

anii de fumat. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. 93 . wheezing -ului. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde.101). musculare). toracele (arii de consolidare. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. vocii bitonale. nichel. Se vor înregistra: prezenţa tusei. dispnneei. extremităţile (degete hipo-cratice. tumora palpabilă). 6. sistemul TNM este utilizat rar. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. a. dureri articulare. durere spontană şi provocată. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. începând din copilărie. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. b. osoase. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară. Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. abdomenul. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). uraniu etc. exudate pleurale. atenţie extremitatea cefalică. Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. hemoptiziei. Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. Fumatul este un factor de risc important. Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. Vor fi examinate cu. ce trebuie luat în consideraţie.

94 .

care însă în unele cazuri sunt relative. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC). 22. 9. 19. şi cu condiţia sa biologică [3.45. Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla.41.47. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical. cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului. fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni. 6.37. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. 6.În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv.102).14).56]. 18. Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib. tratamentul chirurgical nu este indicat. 33. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice. 12. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. 31.

chiar şi în aceste stadii. După clasificarea stadială. suprarenală sau os) + (Mi . Noi considerăm că rezecţia este justificată. fără afectare ganglionară mediastinală). • T4 . Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie.nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). T4N2IVU. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. în studiile clasice. T1N2M*. O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară.N. reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. adoptată în anul 1997.această categorie este însă discutabilă. T4NiMx. terapia chirurgicală nu mai este indicată. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical.tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie. T3N2MX). Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie. defectul rezultat. putând fi rezolvat prin sutură simplă. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. • T3 . Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali. dar trebuie rezolvat prin 96 . în circumstanţele menţio-nate. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale. T. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. Totuşi astăzi se recomandă. chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat. • T4 . Consideraţii legate de criteriul T • T3 . şi cu unele metastaze solitare.tumoră ce invadează peretele toracic. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx). a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. stadiul mb (T4NoMx.tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale.MX. -stadiul Hla (TaNiM*. în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată. stadiul IV (Mi solitară în creier. Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga.

Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe.tumoră ce invadează coloana vertebrală. 1986. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. atunci când gaura de conjugare nu este afectată. Shields.tumoră ce invadează carena iraheală. aşa cum procedăm şi noi.tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng.tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. Maasesen. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber.tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. În această circumstanţă lobectomia este indicată. se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 . • T4 . Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS. 1990. rămâne contraversată. urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul. • T4 . indiferent de dimensiunile tumorii primare. după noua descriere.noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile.Nakamura. 1989).tumoră ce invadează vena cavă superioară. la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator. Watanabe. Luke. • T4 . 1989. 1982. 1991). Deslauriers. • T4 . dar rămâne controversată. 1991. Mulţi autori (Pearson. Totuşi. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle. Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. 5 sau 7). fără invazie capsulară sau fixare. • Ţ4 . Grillo. Grillo. 1991. 1987. Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi. • T4 . Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. 1985. deşi cazul este în stadiul Illb. • T4 . Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral.plastie pe dreapta. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală.

este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV. greutatea şi vârsta. cazul fiind automat inclus în stadiul IV.98. indiferent de T sau N.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. care pot fi multipli sau unici. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6.trebuie contrain-dicaţi. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. 6.15). Aceste valori sunt în relaţie cu sexul. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană. capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. va fi operat. Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie. Aşa cum s-a putut constata. Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa.99). Tabelul 6. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). fiind necesare teste suplimentare de tipul. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase. precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii. După părerea noastră. 6. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig.

Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică). 99 .În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie. raluri pulmonare. Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. şi a funcţiei cardiace. angină pectorală. pacientul poate tolera o pneumonectomie. între 40-30% contraindică pneumonectomia. hipertensiune arterială. insuficienţă cardiacă congestivă. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. ritm anormal (EKG). hipertensiune arterială greu controlabilă. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. Astfel. diabet zaharat. hipertensiune pulmonară. S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. după R. Anderson şi J. sau pentru a declara pacientul inqperabil. ectopie ventriculară. sufluri valvulare semnificative. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. dar permite rezecţia lobară. 2. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace.G Alexander Jr. tulburări de ritm cardiac. pe lângă funcţia respiratorie. 3. factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. 1994) [56]. Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. (1994). aritmie. Există o serie de factori de risc.W.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. valvulopatiile. antecedente familiale de boli coronariene. hipertensiune provocată de stress.

Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare . 100 . în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac. În prezent. apelându-se la testul cu Thallium. 1983 .şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte. Tabelul 6.15% la pacienţii fără antecedente coronariene. operaţii cardiace. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.16 Indexul riscului cardiac (Goldman. Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc.50% .citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită. Astfel.8-17.insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. pe lângă monitorizarea clasică. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2. cu o medie de 6%.103 [56].16).7%. boli vasculare periferice. în care foloseşte 9 factori de risc. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase.

bolilor vasculare periferice. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. nefropatiilor.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. după părerea noastră. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. În concluzie. cu rezultate bune. de tipul diabetului zaharat. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. Se va lua în considerare statusul imunologic. hepatopatiilor. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. chimioterapie). insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. Astfel asocierile morbide. a venei cave superioare. 37]. endocrinopatiilor. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. Există însă autori ce practică. Contraindicata este însă relativă. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului.

disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului. aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv. care cuprind ganglionii pulmonari Nj. Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. în special din arborele bronşic.în 6. In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields.40. Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng.5% din pacienţi. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu. bilobectomia. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. Prin rezecţia de tip lobar. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65.7% din cazuri. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali).7%. 33. Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale. 11 (interlobari) şi 10 (hilari). ca şi rezecţiile atipice. pneumonectomia în 25. 13 (segmentări). Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. Naruke defineşte 102 . azi procentul s-a redus mult. recomandată de Martini şi Naruke [32. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie. 1982).darea structurilor vasculare [28]. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi). atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. 12 (lobari). fie o limfadenectomie mediastinală radicală. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri.41]. lobectomia.

având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. Astfel. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical. O altă 103 .ca operaţie radicală sau completă.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri. Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu.56]: a. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Ele se referă doar la plămânul drept. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice. cât şi cel mediu. Lobectomia asociată cu tehnici bronho.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . în jur de 20%. cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă . Mortalitatea postoperatorie este de 4. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici.ca operaţie paliativă. b. Lobectomia prezintă avantaje mari. în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. sau a marii scizuri. la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior.5%. d. c.

Astfel. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată. ca şi de disfuncţiile respiratorii. aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă. cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. Se poate executa tehnic. dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. Nu este nominalizată lobectomia medie. f. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar).indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. diafragmatice. lobectomia inferioară dreaptă. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). când se pot obţine rezultate bune. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. Practic. e. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. bilobectomia medio-superioară. rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). bilobectoirda medio-inferioară. Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. rezecţu parietale. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). ca şi segmentectomia. pneumonectomia. de regulă la vârstnici taraţi. în totalitate sau în parte.

cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8). • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. • evidenţierea venei cave superioare. .3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. ganglionilor retrotraheali (3p). Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. hilari (10) şi ganglionii din 105 .Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. după Naruke. ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). • disecţia venei azygos. tumoră pulmonară mare. După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. • expunerea traheei în totalitate. • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie. • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. • vizualizarea nervului recurent drept. • expunerea venei pulmonare superioare. ganglionilor paratraheali (2). • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. • disecţia ganglionilor prevasculari. ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). • expunerea bifurcaţiei traheale. a traheei şi a aortei ascendente. interlobari (lls).

Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. 1). 4. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). • sutura bronşiei lobare superioare drepte. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. 3. 106 . cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). 2. ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). disecţia. Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). 3. asociată cu limfadenectomia mediastinală. • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. ganglionii hilari (10). în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. precum şi în ganglionii subcarenali. Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare. • refacerea scizurii mari. sunt următorii. Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). sau când tumora invadează lobul mediu. 3p. aceştia fiind metastazaţi. • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12).mediastinul antero-superior (4. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. 2. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. este indicată bilobectomia medio-superioară. 3a). • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare.

prevasculari (3a). refacerea marii scizuri. 107 . paraaortici (6). disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). disecţia ganglionilor carenali (7). în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. lobectomia inferioară stângă. deşi permit o disecţie mediastinală bună. Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. subcarenali (7). care precede steraotomia. se va recurge la pneumonectotnie. Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. care. nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. pneumonectomia. disecţia. disecţia. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). pretraheali (3). disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). subaortici (5). Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. în special a lobectomiei inferioare stângi. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. disecţia ganglionilor hilari (10). Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). Un acces mediastinal relativ facil. paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. precum şi în extindere bronşică.evidenţierea bifurcaţiei traheale. exclusiv prin toracotomie stângă. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale.

• mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. • şnuruirea arterei subclavii. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. • şnuruirea aortei. sunt indicate în cancerul epidermoid. • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. Această manevră. urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. • expunerea esofagului şi a traheei. paratraheali stângi (2L). • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă. • expunerea arterei subclavii stângi.• şnuruirea nervului vag. care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). • secţionarea ligamentului arterial. • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. pretraheali (3). 108 . mân.

eventual imunologice. mai ales în cancerul epidermoid. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. disecţia ganglionilor prevenoşi. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia.Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. disecţia. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. necesită abord prin steraotomie mediană. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). disecţia. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). disecţia. In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. radioterapice. chimiote-rapice. 109 . cât şi succesiunea lor. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). disecţia. şnuruirea nervului frenic. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). disecţia. disecţia ganglionilor interlobari (11). disecţia. disecţia ganglionilor interlobari.

nu este deplin lămurită. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . Se va recurge la: pneumonectomie.Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. după dimensiunea tumorii Ti sau T2. ci pe factori de prognostic. Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale. care va impune rezecţia. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. suprarenale.toracic. fiind completat cu T3NQM0. Localizarea distală. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). în stadiul I. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului. De asemenea. Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale.69]. în raport cu lobectomia [1. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). pneumonectomie sau bilobectomie. Prezenţa 110 . 14]. bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%). Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. lobare sau segmentare. în bronşiile segmentare sau subsegmentare. care este inclus în stadiul Ilb. lobectomie. pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. cerebral. iar în tumorile centrale pneumonectornia. ficat. în funcţie de topografia tumorii. necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice.jampling".

De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. citostatic şi imunoîogic. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale. lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere.32. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34].22. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. vasele subclaviculare. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg). în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. Parietectomia se va realiza după principii oncologice.18. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. Coloana vertebrală poate fi interesată. Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. fiind în general nefavorabilă. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla).20.45]. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu.adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală. în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. spaţii intercostale) necesită. 12. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal.23. Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. evoluţia postoperatorie. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). 15. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia. Astfel. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu. Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy. stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. 111 .

Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară. Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. Este necesară. până la 7 000 cGy. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. către şanţul delto-pectoral. rezecţia este discutabilă. în prealabil. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. 1982). care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . omoplatul asigurând stabilitatea necesară. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8.brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). după unii autori. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). în tumorile extinse. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. iradiere postoperatorie. dar nu este exclusă. Invadarea coloanei constituie. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. în special pe partea stângă. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. vena şi artera subclavie invadate. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. Lobectomia. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. urmată de reconstrucţie (Nori. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. 56]. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. contraindicaţie operatorie. Se rezecă 1/2 internă a claviculei. rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. iar rezecţia pulmonară se realizează atipic.

aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. certificată prin examen histologic. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. în caz de rezecţie parţială. Vagotomia pe stânga. examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. lobectomie sau bilobectomie. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. Neurectomia frenicului va necesită însă. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). a carenei. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. Lipsa de invazie. logic. Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. este necesară reconstrucţia diafragmatică. Examenul radiologie. bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. efectuarea pneumonectomiei. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. care se suturează la marginile defectului pericardic. până la oprirea cordului în diastolă. Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. Astfel. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. deasupra emergenţei nervului recurent. subcarinali. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. subaortici). va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe.efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41]. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă.

Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant. Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. 1970). nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie.N2. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. 1993 etc. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. în aceste stadii. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. cobaltoterapie sau 114 . Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. în reconvertirea preoperatorie.ganglionară.) Rezultatele sunt încurajatoare. 1975. Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. Shields. dar necesită studii suplimentare. în perioada preoperatorie. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Tratamentul radiant. Astfel. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla . Rusch. IRM şi mediastinoscopie. 1989. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. Deslauriers şi Faber [9. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67].

Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. pe o perioadă de 4 săptămâni. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă.accelerator linear. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. examenul CT şi IRM. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. sunt adoptate de Deslauriers [9]. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. a fost aplicat de Jensik [24]. muşchi intercostal pediculizat. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. cu acces transpericardic. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. datorat prezenţei arcului aortic. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. între trahee şi bronşia primitivă stângă. Astfel. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. (Deslauriers) [8]. Practicarea rezecţiei pulmonare. incizia va intersecta coloana 115 . pe cazuri selecţionate.

şi subiacentă defectului. menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică). Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară. Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială. reconstrucţia vasculară . iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire.se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). închiderea toracotomiei. clamparea venei cave supra. sutura peretelui toracic. dacă este posibil.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră). rămânând în contact cu corpul vertebral. stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm .şi subiacent procesului tumoral. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. anterior finalizării suturii proximale. se rezecă o coastă supra. iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. venă^ bronşie. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră. în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior. drenajul cavităţii toracice. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral.vertebrală. cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate.prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. 116 . drenajul cavităţii toracice.

Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. Cazurile operate sunt puţine. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. mai frecvent. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. de către adenopatia subcarenală. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. controlaterali şi cervicali bilateral.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. când se va insera un stent esofagian. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7].În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. realizându-se de către tumora primară sau. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie.

ia 5 ani. se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. Conduita 118 . metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar.pulmonar. în care ordinea se inversează. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. mai rapide. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. Se va opera tumora care pare extirpabilă. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. în cancerul pulmonar sincron operat. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. care va fi rezecat. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. se va opera întâi tumora cerebrală. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. iar la 5 ani de 20%. datorită recuperării. Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană.

Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. Sunt aplicabile. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. hemoptizia masivă. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. 119 . care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. invazia masivă a peretelui toracic [56]. Este indicat a se asocia brahiterapia. care poate fi controlat prin rezecţie. devascularizarea peribronşică. Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. embolizarea arterei bronşice. Insuficienţa respiratorie acută. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens. REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser. REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor.intervenţiile se justifică. rezecţia paliativă. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive.

Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. timpul de spitalizare este scurtat. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. pneumonectomie controlaterală. CTVA în antecedente. pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. intoleranţa ventilării unui singur pulmon.In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. cu o topografie periferică. dacă este necesara. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. ce 120 . Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27]. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. Convertirea spre chirurgia clasică. incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. insuficienţa respiratorie.

Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. respectiv transfuzia de sânge homolog. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. Sunt importante: mărimea tumorii. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. prezenţa tumorilor sincrone. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. venă. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. care schimbă arhitectura locală.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. constatată în urma actului operator. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră. . Se explorează pleura parietală. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. localizarea tumorii. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. 1992. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. 121 . tipul histologic. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). care poate fi folosi şi singular. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare. bronşie) . manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni).Mack. a stării generale.

în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj. în majoritate cerebral . rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%. Are însă importanţă dimensiunea tumorii. Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm.17). Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). după acelaşi autor. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie. însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). Astfel. Stadiul II În general. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60.posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron. Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor.şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea.formă unică.1986). Alţi autori (Williams. 122 . Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. 1992) [51]. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6. prezintă date asemănătoare. De asemeni chimio. Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. este de 76% [35]. Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală .4% după Saito. De asemenea. Tabelul 6. 1981) (68). faţă de 45%. prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1]. Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie.17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%.Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. când este metastazat un singur ganglion Nj. care apare la 45% din cazuri.

1997).4% (Wattanabe. subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . iradiate preoperator. 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2). în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. în T3 perete toracic.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21]. Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie.8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. Prezenţa metastazalor N2. fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b. paradoxal. reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. supravieţuirea nu este ameliorată. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. 1995) [6]. Iradierea postoperatorie. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. dar scade rata recidivei locale. Pe de altă parte. Pe de altă 123 . un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. în tumorile ce prind peretele toracic. Martini.1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34. 53]. Astfel. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15. Astfel. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. are o eficienţă relativă la distanţă. cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt . 1987) [32]. 1991 [66]). s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle.

8% (Mountain) [38].supravieţuirea la 5 ani 26%. 20% la 5 ani (Wattanabe. asupra nodulilor peritumorali sateliţi. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. Ishida. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. Staţii cu un prognostic mai blând. sau 19% (Grillo) [17]. după Martini [32]. 1987). 1990) [22].parte. După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch. 1987) [32]. având semnificaţie statistică (p = 0. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. 1975 [56]. la fel ca şi staţia prevasculară (3a). 20. Astfel. Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii.N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie. operator sunt rar întâlnite. autori ca Shields. 1990 [22]. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani. citostatic. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%. sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5).M*. este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră.46%. T2 . 1993) [50]. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani. în stadiul nib . în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. De asemenea.003).27% şi T3 14%. de 30%. După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. Este interesant studiul lui Deslauries.fiind T4. supravieţuirea a fost de 22%. sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . până la 9% (Ishido). Wattanabe. bronhoscopie.6%. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . 1991) [66]. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . în caz de implicare. 1989. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4. iar la 5 ani de 17% (Martini. la 3 ani 41% (Martini. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . 1991 [66]. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida. mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24].

rata 125 . 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali. în special lobul inferior stâng. • Lobectomia . Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. 1984 [14] şi Reed. Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. segmentectomie). având N0. Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. precum şi în T2N0. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. pe stadii similare.postoperatorie. Feld.rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. 33]. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula). în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. variind între 30 şi 67%. Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. Astfel. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. 56]. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid.

iar la 15 ani de 30. este urmată de un procent mic de supravieţuire. asociată rezecţiei pulmonare. pentru ca în N0 să fie de 56%. 1985 citat de Shields). în absenţa acestora. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. iar în Nj de 45%. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66].globală la 5 ani este de 54%. • Rezecţia de structuri mediastinale.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. la 10 ard de 33. surpinzător. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). pentru ca. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. • Parietectomia toracică. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. pe cazuri selecţio¬nate. majoritatea cazurilor. • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. de esofag. impuse de extensia locală [9. de 9. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc. • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. având însă şi N2. 24]. • Segmentectomia tipică. invadate de tumoră. 1985. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. până la 50%. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani.89 litri. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. are o rată de supravieţuire de 33%. pericard şi. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. ce aveau metastaze N2.3 litri. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. 1992) [9].

Astfel. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată. care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). Astfel. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. de până la 54%. depresia mitozei limfocitare etc. care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate).51]. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare.prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. In concluzie. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. Faza de replicare tumorală S. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. în clinica umană. imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic. Astfel. anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). Astfel. Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). prin neafectarea imunităţii sale. clinice şi experimen¬tale. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. 127 . Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului.

Aceste procente justifică orice efort terapeutic. fie prin terapie radiantă. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). 1969). bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). 128 . dar neoperat. Hansen (1980). Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. Astăzi această tehnică se mai utilizează. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat.4-10% (Shieids) [56]. indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. iar la 15 ani de 13%. stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice.Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. mergând până la 38%. confirmat de studiile ulterioare. Studii ample. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. Astfel. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori. la 10 ani de 20%. iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. Funcţia respi -ratorie în principal. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. 20 au fost operaţi.

după care se va asocia chimioterapia. Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. Astfel. Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. de 28 de cazuri. poate beneficia de tratamentul chirurgical. Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. 56]. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group .1991. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35.Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. în concluzie. cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. Pe un grup mic. înjur de 10%. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani. aproximativ 10%. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară. 129 . Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară.

revărsat pleural. Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. Se utilizează regimuri standard. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11].ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. ca şi în adenocarcinom. O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri.. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. Totuşi. aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. invadare cardiacă. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. evidenţiabil la tratament. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. doxorubicin. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid.toxicitate. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive.

criochirurgia. electrochirurgia endoscopică. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. 131 . Ceilalţi. hemoptizie. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. mitomycine. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). ce permit rezolvarea chirurgicală. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni. Rezultatele sunt incerte. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. cum ar fi: ifosfamide. Totuşi. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. vindesine (Green) [16]. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. Dintre aceştia.cisplatin). vinblasine. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. după LoCicero [31]. Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. laserul cu Neodimium: YAG. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. având drept criterii gradul de obstrucţie. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. laserul cu bioxid de carbon.

3.BIBLIOGRAFIE 1. The Surgical Clinics of North America. 6. 100:628-629. Cancer Research. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies.. 102: 259-265.. 97: 504-512. et ai. 14. 132 . Cassivi S. 4.T. 103. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 382.S.. 2007. 12:380-384.S. Feld R. 1997. pag. Deslauners J... McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection..G. pag. Townsend E. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The bronchial spread of lung cancer... et al. 4: 356S-359S. et ai. Benfield J. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Lea & Febiger. 1984. 1984. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum.C. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. British Journal of Diseases of the Chest. In: Shields T.. 88:1000-1003. 1987. Sepsas E. Nichols F. 1991. Burt M... 1989. 1993. 1984. 1987. Journal of Clinica! Oncotogy. Ginsberg R. AI-Kattan K.P. Pairolero P.. Eagan R. 4: 362S-366S. Dartavelle P. 44:4217-4223. Wigle D.D. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer.. ei al. 1990. Churchill Livingstone. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer. 1993.. Machiarini P.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 103. (editor): General Thoracic Surgery. Cervical approach io apical lesions. Elias A. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. Allen M.E.. Chest (Suppl).. 11.. 2: 13521358. 1959.J. Neuroendocrine neoplasms of the lung. 7. Deslauners J. 67: 1001-1014. Farber E. 8. 1995. Cotlon R. Dartavelle P. 67: 9871000. 53:142-150. 13. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma.A. The Surgical Clinics of North America.G. 12. 2. Dominguez-Ventura A. Chest (Suppl).W. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy.C. 1989. 5.E. Fountain W. 9.R.. 887. European Journal of CardioThoracic Surgery. Faber L. Philadelphia. 32(2):370-374. 10. The multistep nature of cancer development.. 15. Beanlien M..R.

European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 402. 27. Video-assisted thoracic surgery.J. 81:229-235. 4: 710-715.. The British Journal of Surgery.W. Walier D. 43:161-166. 51:417-421.. Grillo C. Van Schil P.R. et ai. Weder W. Williams & Wilkins..J. Rami-Porta R. Holmes E. Nov. (editor): General TJxoracic Surgery. 1966. 2007...A.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1994.. 28. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. Green M. et al. 22.508. Waller D. et ai. 24. 21.W. 29. Chest. pag.. pag..4: 370S-372S. The Annals of Thoracic Surgery. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection..E. Jensik R. în: Pearson G.. 18.H.. Journal of Clinical Oncoiogy.. Churchill Livingstone. Endobronchial management of lung cancer.1982. 1994. Ishida T. Lewis J. pag. 17. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer.. Zielinski M. 23.LoCicero J. Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. Landreneau RJ.R. et al:. Hakahara K.. et al... Landreneau RJ. Horvat T. et ai. 1993. 97: 428-433. 3Î. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement. Wilkins E. Dediu M.. 1994. 2000. 1995. Grillo H. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. (editor): Thoracic Surgery. Kondo D. Cancerul bronho-pulmonar. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.P. Chest (Suppl).W. 1992.. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. Leyn P..C. et al. 26.. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma.F. Lardinois D. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. European Journal of CardioThoracic Surgery. 84(4):489~*96. Weder W. 30. 25. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery..R. 103. Passlick B. 20. Ţîrlea A. Izibickî J. Editura Universul. 1986. Lardinois D. et ai. 30(5):787-92.. Van Schiî P.îa: Shields T. 32(1): 1-8. 1990.. 1989. în: Shields T. în: Shields 133 . 19..R. (editor): General Thoracic Surgery. 2006. Faber L. Journal of Clinica! Oncoiogy. Williams & Willkins. Passlick B. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Gail M.. Zielinski M. Kxttle C. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. De Leyn P-. Greemberg J. 98:586-593. Porta R...16. 917.C. Jui. 54:415^19.. Lerut T. Lerut T. 1990. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma.

Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. Pearson G.4: 349S351S. The Annals of Thoracic Surgery. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. Tsuchiya R. 279. Chest (Suppi). pag... 1982. McCormack J. Olsen QM. 1989. 1990. Stafani A. 96:47S-49S. Value of the new TNM staging system for the lung cancer.C. 37. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Williams & Wilkins. et ai. 1982. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.T. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. et al. Naruke T. Experience with 100 consecutive patients. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery. 1993... 38. 76:832.. 1985. 103..D. Tsuchiya T. The Annals of Thoracic Surgery. 1987.. 43. 32(2):356-361. Reiliy J. 1978. The molecular biology of lung cancer pathogenesis.. (editor): General Thoracic Surgery. 6:11211131. 39.G. Naruke T. 67. 42. 11:432-439. Ishikawa S. 1997. Suemasu K. et ai.. 35.. 34:692-697.. et ai. 1993. Mentzer S.W. 46(6):603-610. Nakamura A. Oka T. 1037-1049.J. Hayashi T.. pag. 34..J.. Morandi U.. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America. 1994. Ginsberg R. Sugarbaker D. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.t Goya T..f Suemasu K. Golinelli M. Martini N.J. Martini N„ Flehinger B J.A..F. 134 .. 2007.. Hematology/Oncology Clinics of North America. 41. 67:979-986. Pairolero P. Chest wali tumors.4: 449S-456S. The role of surgery in N2 lung cancer. 1987. Nagayasu T. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer.J. Williams Se Willkins. Minna J. Mountain C. 1118.. 32. Chest (Suppi).. 45. 33. Akamine S.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Patterson G. Arnold P. 103. 40. Muraoka M. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 90:367.1988. 83:1-1!. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. 1994.F. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung.. Tagawa T. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila. 36. Chest. The Surgical Clinics of North America.. 44. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma.

et al. Pearson G. 52.E.. 57. A University of Toronto Lung Oncology Group study.J. Staging of îhe Mediasdnum. 4: 346S348S. Parrott H. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Williams & Wilkins. (editor) General Thoracic £ Surgery. în: Shields T. ^ 50. 51.. et al. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery... Silvestin A.1987.. 60.W. The British Journal of Surgery..2005.W. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. 54.1990. 56. General Thoracic Surgery.G.1994. â^Edition. 1988.. 103.( therapy.. 97:177-1806.C. et al. (editor): General Thoracic Surgery.F. Reutert V.W. Saito Y. 6 1514-1518. 6* Edition. 1159.R. în Shields T. 1993. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery..M.1993.C. et al. The ras oncogenes in human lung cancer. 47.2005. Lippo K. 53.1988. pag.W. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 105:97-104.f Taylor P. 1534-1547. Tartter P..46. Tsuchiya R.. Shahian D. The American Review of Respiratory Disease. 48.W.. Diameter.J.A. în Shields T.W.1992. Shields T. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio. Kris M. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery. Burrows L. Rusch V. (editor) General Thoracic Surgery.W. Archives of Surgery.1989. 1455-1480. 58.. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer.. ei al. Shepperd F. Slebos R. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. Taylor R. 1984. Prognosis of .C. 5:1465-1469. 88:659. 104:401-407.. Reed R.. 123:446-452.1992. Ine Asnais of Thoracic Surgery. 49. Rodenhuis S. 1998. Chest (Suppl). investigation and management ofnodules less than one centimetre in size. 6m 135 .f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. Patology of carcinoma of îhe lung. et al. 59. Rusch V.W. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. Saiomaa E.G.. Chest 114. 142:827-831. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening. (editor). 55. Shields T.E. Reed E. Kirschner P. Red alert.R. 75:1049. Diagnosis and staging of lung cancer. 43:32-8.M. în Shields T.

. The Annals of Thoracic Surgery.E. Johnson F.P. Coplin M. 67. 1451-1454. Watanabe Y. 3(2):257-289... European Journal of Cardio-Thoracic Surgery...... Vaylet F. Changing patterns. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy.. 27(5):745~752.. 66. Watanabe Y.. 114:1538. 114. Shiomi K. Ou S. Takahashi N. Waren W. et al. Motivation of thoracic surgeons. 97:1059. 63. Chest. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer.. A clinicopatholologic update. Gould V. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 98:321. Clinics in Chest Medicine.. Sakuraba M. Okamura Y. Sonobe S. Williams D.H.E. 65. 51:253. 2005. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung. Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations. Naunheim K. Yamamoto Y.S. Watanabe A. Gotoh M.. Mivoshi S. 70. Yamazaki A..L.. Williams & Wiikins.( Huang C..S. Koyanagi T... Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. Yokomise H. 82:70. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer..2005.493. Lung cancer patient follow-up. 1998. în: Shields T. 136 . (editor).1990... 62. 72. Sakao Y. 1991. Urban T. 1989.1981. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS.. Oura S. 2006. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. et ai.. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 31(5):788-790. Chest. Ichimiya Y. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy.W.. Faber L.. 130(2): 241-242.. 68. Mawatari T. Virgo K.( Hirai S. Yosimasu T. 1982. Liu D. Chastang C. Watanabe Y. Obama TM Ohsawa H.2005. 61. Mathieu M.E. Okamoto T. 6:1519. 1998. 69. Oka S. 2007.. 64. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung. pag. Yesner R. ishikawa S... 71. Tracheal sleeve pneumonectomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Chest.. General Thoracic Surgery.. Miyamoto H.. Kokawa Y. 1994.. 30(3):543547..Edition...

Totuşi. cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. cancerul colo-rectai. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. Totuşi. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. cancerul renal. Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. pe cale limfatică(de obicei. Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). Rareori. fiind de obicei multipli. cancerul bronşic. sferici şi de dimensiuni variate [24]. în privinţa repartiţiei pe sexe. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 . DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. formând noduli. prin invazie directă sau pe cale aerogenă. Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. carcinoamele). Mai rar. Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. întrucât întregul debit al inimii drepte. iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali. cancerul de prostată. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). sarcoameie).

leziuni cu atenuare distală scăzută.107). leziuni sferice sau ovoidale neregulate. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. 6. adenopatii hilare sau mediastinale.109). Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni.6.108. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare. identificând atât metastazele pulmonare. 138 . leziuni în contact cu un vas. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. tumoră parieto-abdominală stângă. 6. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare.105). Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. 6. Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale. bine delimitate sau difuze (fig. cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. De aceea.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). Uneori. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. leziuni care cresc rapid în dimensiune. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6. Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular.106. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25].104. 6.

infarctul pulmonar. tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. histoplasmoză). ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. 6. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. 6. Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. carcinoid bronşic. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). canalul medular sau marile vase [7] (fig. tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul.111).110. tumori parietale benigne (osteocondrom. concdrom. abcesele sau infarctele pulmonare multiple. fungice (aspergilom. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. rr leiomiom. fibroza pulmonară [7]. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice. atelectazia rotundă.Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom. timom) sau maligne (teratom malign). sarcoi-doza. sechestraţia pulmonară. tuberculoza miliară. lipom) a sau maligne. mielom). lipom. în majoritatea cazurilor. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz). Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. fibrom. leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom.

pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. dar există alte determinări inoperabile. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. cum ar fi sarcoamele. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile. Efectele adverse constau în: traumatism local. vârsta şi starea generală a pacientului. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. infecţie. terapia ce nu influenţează metastazele. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu.prezenţa pieureziei neoplazice. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor. intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. precum cancerul renal. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. 140 . în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. Altele. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. abces. pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. ruptura arterei.presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. Contraindicatele sunt reprezentate de : .scorul Karnofsky sub 70%. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. . durere. febră. Unele tumori. La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. reacţii la materialul injectat. cum ar fi cancerul testicular. Puţine tumori. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare.

alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. . cardiovasculară sau respiratorie.funcţie pulmonară proastă. 3 zile de tratament. metodă complet non-invazivă. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. Astfel. stării generale deteriorate. pneumomediastin 141 . care este posibilă doar prin toracotomie). După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. fără efecte adverse sistemice [28]. tratament curativ. hemotorax. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. Avantajul acestei precizii. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. precum şi a razelor multiple convergente. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. furnizând răspunsuri durabile.insuficienţă renală. menajarea ţesutului normal. plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică. care pot deveni astfel rezecabile. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar. febră [30]. profilactic în cazul sarcomului osteogenic. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. RM sau ecografic. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate.. Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT.

precum şi limfadenectomie regională. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. sternotomie mediană sau „clamshett". iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică. De aceea. nu există alt tratament disponibil mai bun. De obicei. Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24].asociat cu emfizem subcutanat. Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. Dacă este 142 . Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. se preferă acesteia. -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. fără alte metastaze la distanţă. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. hemoragie intraparenchimatoasă [19]. producând o durere postoperatorie mai mică.

Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler. lipsa controlului tumorii primare.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. Sarcoame ale ţesutului moale 143 . Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare.18]. interval fără boală lung. localizate central. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung. De aceea. rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. rezecţia pe clamp). diafragm. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei. rezecabilitatea metastazelor. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile.

cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. -rezecţia metastazelor recurente [14]. rezecţie completă a metastazelor [8]. interval fără boală lung. receptori pentru estrogeni prezenţi. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. tratamentul este paleativ. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. de obicei. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. metastază unică.Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). 144 . Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). chiar cu leziuni bilaterale. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. diametrul metastazelor sub 2 cm. De obicei.

histologia tumorii primare. numărul metastazelor pulmonare. hormono. rezecabiîitatea metastazelor.şi radioterapie. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. rezecabilă. fiind multiple şi bilaterale. metastază unică. diametrul metastazelor sub 2 cm. cu stare generală bună. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. Rezecţia pulmonară este rară [9]. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15].Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. cu atât prognosticul este mai bun 145 . Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce. timpul de dublare al tumorii. Pe de altă parte. De obicei. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. starea generală a pacienţilor. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. tratamentul constă în chimio-. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii.

accesat In data de 14 ianuarie 2007. 11. 25:1701-1706. Journal of Clinical Oncology. Breast Cancer (Mine. 2000. Chest. 31 (7):337-340.smokinglungs. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. www.. Hassan I. Chandrasekhar A. 14. Kito M...D. 146 .. 2006. Briccoli A. Diaz D. Maniwa Y„ Kanki M. Umeda T. 24 (18S):2560.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 2006 Oct. 2006.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma. Rocca M. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. Ito H.luc.. 179(2): 122-125. 3.mdanderson. 2003. 8. Hess D. Anderson M D. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition. 2006. 2. Kromer £.. 115:1441-1443. The American Thoracic Surgery. Lan L. A„ Klomp H. Anderson Cancer Center.. 10. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology. Dimuzio N. Secundary Tumors of the Lung.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007. Chara L.html accesat în data de 14 ianuarie 2007.emedicine. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients.. www. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. Gan To Kagaka Ryoho. Surgery.lumen.J.. Lung metastases.J. 4. World Conference înterventional Oncology. 13. Pulmonary Resections for Lung Metastasis. Cambridge University Press. De Giacomo T. U. Rendina E. 1998.1998. Am Journal of. Loyola University Medical Educatei Network... 5. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. 2001. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis. Robinson B.htm.. WCIO-2006 Posters. 2000. Kandioler D... Pulmonary metastasis. 21:177-178.1999.BIBLIOGRAFIE 1.Paz B. accesat în data de 14 ianuarie 2007. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases. 117:66-76.1999. 1(113): 1555-1577. www. Journal of Clinical Oncology. 15. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. The University of Texas M. 7.. 9. 65(4):909~912. 12. Putnam J-.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. Nakayama H. 6. www..com / sec4. Alongi F.com/ Radio/topic 404.f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs.

Susman E. 19.J. Laser resection of lung metastasis. Weiser M. Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec. Dwney R. Radioiogy. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. mmcts. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity.. Annals of Surgical Oncology. 2005 Jun. 21. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience..com / news / content. Pereszlenyi A. Chest. 2002.. Sakamoto T„ Tsubota N.Presented aî RSNA. 2001. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery.16. 119:1069-1072. Staddon A. 17.R.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. Lackman R. Vogi TM Zangos S.fightcoIorectalcancer. 191(2): 184-190. 2006 Sept. 234:917-922... The Oncologist.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007. 22. www. 7(2): 144-153. 18.docguide.. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. 147 ...org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. Yedibela S-.2005.ctsnetjournals. www. Journal of the.. Rolle A. 2000. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. American College of Surgeons. 20. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer.