Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât. Pe de altă parte. a unei metastaze. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. indiferent de stadiu. 7]. rămâne valabilă.evidenţiază un NPS. Este extrem de important. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. cel mai adesea. are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2]. aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23]. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. 4 . Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. anumite forme de cancer cum ar fi. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. de exemplu. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale.

Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. Fără a fi patognomonică. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări.aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil.desemnând prezenţa unui hamartom. care au fost rezecaţi toracoscopic. concentrică. În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare . Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. cel puţin din punct de vedere statistic. este acela al dimensiunii NPS. sau distribuţie omogenă în întreg nodului. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani.a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. 5 . Davis şi colab. sau aspectul de „popcora" . Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. liniară [13]. prezenţa calciului ca nucleu central . Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31].. au observat că 58% erau cancere [22]. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară.în sensul creşterii . în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. Pe de altă parte Munden şi colab. Pentru a certifica benignitatea. cu aspect de ţintă. Astfel. au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8]. 27].

Cazul 1 Pacientul C. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice.. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. asimptomatic. poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. pentru angajare. chiar dacă vârsta.D. o metastază. Orientând puncţia transtoracică.o formaţiune tumorală benignă. modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. scizurile. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. solide şi lichide. date fiind marginile nete. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard.o leziune benignă netumorală . şi mai mult. control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută). în aceste condiţii. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor.8 cm. existenţa calciflcării periferice. respectiv un harnartom. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1. contururi. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. în lobul inferior drept. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. compoziţie. deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. vase sau căi aeriene. densităţile mixte. descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar. . în zona 40-50 HU. Imaginea are o structură discret neomogenă.tuberculomul. pulmonului sau peretelui toracic. cu densităţi franc solide. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. nefumător. ci dimpotrivă. s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . nu 6 . -o leziune tumorală malignă secundară. este situată centropulmonar. formă.

Aceste două eventualităţi au fost 7 . acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. Cazul 2 Pacienta T. S-au propus două atitudini. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare. efectuează o radiografie pulmonară. ghidată CT. internată în spital din acest motiv. densităţi solide. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign. 70 ani. pe care pacientul a refuzat-o.. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. ca a doua conduită corectă. rotunjite.9 cm. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp. fie. După un an.susţin suspiciunea. Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2.M. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. cu insuficienţă cardiacă. cu contururi nete. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. Rezultatul histopatologic: harnartom. Ca diagnostice diferenţiale. urmărirea clinico-radioiogică. aproape complet calcificată.

în contrast cu criteriul mai sus menţionat. cel puţin teoretic. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. în medie. nerumător. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. situat centropulmonar. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. Dată fiind patoiogia bolnavei.. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. Cazul 3 Pacientul A. 8 . este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. păstrând caractere nemodificate. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani. tumori benigne sau granulo-matoze. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. că un NPS are formă sferică [3]. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. solid. pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT. 53 ani.excluse.I. dar s-a constatat că. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. cu semnul haloului prezent. acceptându-se. omogen» cu contururi rotunjite.

este solid.5 cm. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0. neexcavat. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. parţial rotunjite. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. omogen. imaginea dispărând complet după un an. necroze fără cavitaţie. semnul haloului este pozitiv. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă.. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. contururi infîltrative. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. 45 ard.R. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5).Cazul 4 Pacienta C. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. are margini neregulate. sunt maligne. contact TBC. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. Kuriyama şi colab. necalcificat. 9 . După trei luni de tratament tuberculostatic. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie.

lobulate. 56 ani. are un diametru de 1.Cazul 5 Pacientul D. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru.. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. Cazul 6 Bolnavul P. cu hemoptizii. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. este situată centropuimonar.D. Leziunea pare tumorală. descoperă radiologie un NPS. sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. 10 . fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). cu margini nete. mare fumător. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. lobulate. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid.L. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. contururi rotunjite. dar nu oferă o certitudine diagnostică. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. anfractuoşi.3 cm. situate centropulmonar. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar. rotunjite. parţial infiitrative. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. Examenul CT arată o imagine solidă. 67 ani.

substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11. lobulate.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). are contururi nete.. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. rotunjite. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. este localizată centropuimonar. dar înclină spre benignitate. Aspectul CT este nediagnostic. leziunea are un diametru maxim de 1. pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. CT. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. dar neomogenă.E. respective. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă.Cazul 7 Bolnava D. PET nu 11 . Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. posibil responsabile de hemoptizie. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical. solidă. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. are structură omogenă. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. 15].5 cm. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. 68 ani. în lobul superior stâng.

cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8). neregulate. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. periferice. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii.I. Cazul 8 Bolnavul D. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. un cancer cu centrul necrozat . contururi infiitrative. pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central. într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. cu margini rotunjite.pe lângă puncţia aspirativă transparietală. fumător. deci poate da rezultate fals pozitive. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei. cu antecedente tuberculoase în tinereţe.19]. diagnostic confirmat postoperator. Şi reversul est& valabil. astmatic. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. Totuşi. la un pacient astmatic.. cu antecedente TBC. 12 .are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. Leziunea este neomogenă. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. Dezvoltarea parţial intrabronsica. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie .poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii. respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. Bronhoscopia Metodă neinvazivă. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. citolog ia sputei poate fi diagnostică. 55 ani. citologia sputei . Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut.

mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. mare fumător. pentru a -1 convinge. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. riscul de sângerare. lobulate. cord etc. Odată cu progresele făcute de imagistică. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24].Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică. fiind redus.N. cu bronhogramă aerică periferică.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). puncţia aspiratorie transbronşică. sau de apariţie a unui pneumotorax.29. probabil adenocarcinorn. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se.. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. Cazul 9 Bolnavul G. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. cu semnul convergenţei vaselor. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. cu contururi infiitrative. Puncţia . Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă.5 cm. 13 . hemoragia. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. 51 ani. cu bronşii stenozate. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. cu margini rotunjite. localizat subpleurai. embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic.17].

Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. con -dromul. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. nefiind încă. La cazurile cert neoplazice. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. Chiar şi în aceste situaţii. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. sau ambele. cel puţin la noi în ţară.În centrele cu experienţă. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. granulomul. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. ambele cerinţe. granulomul Wegener. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. sunt: hamartomul. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. abcesul şi tuberculomul [14]. pneumonia îipoidică. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. infarctul pulmonar. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă.

iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne. Toracotomia este. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. situaţie în care se va recurge la alte metode . iar morbiditatea a fost de 3. La doi pacienţi (0. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 .biopsie transbronşică. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic. de asemenea. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene. Nu a existat nici un deces .6%. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). şi publicat în 1993 [20]. cu o medie a spitalizării de 2. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. calea deschisă. indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. respectiv rezecţia NPS. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni.8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. nodul apărut recent. mai sus enumerate. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. restul fiind cancere. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. supravegherea radiologică periodică. Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. excluzând indicaţia rezecţiei. Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. Uneori statusul biologic nu permite anestezia. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care.4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. sugerând prezenţa neoplasmului [24]. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă.

5 cm. pneumolog şi chirurgul toracic. s-au luat în considerare două opţiuni. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). Cazul 11 Bolnavul J. Teama de cancer. neregulate. cu ocazia schimbării locului de muncă. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. este solid. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată. Dată fiind vârsta pacientului. vizitele repetate la spital. fumător.. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire. frecventă în leziunile tuberculoase. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană. NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. discret iobuiate. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii..8 cm. contururile sunt discret infiltrative. va fi scos din urmărire. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. localizată centropulmonar. descoperă întâmplător radiologie un NPS. Ronaid B. contururi nete. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog. cu TBC în antecedente. parţial iobulate. Leziunea a fost considerată cert malignă. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. Astfel. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. descoperă la un control efectuat la angajare.V. neomogen. cu margini rotunjite. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. Cazul 10 Pacientul D. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. 49 ani. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. 45 ani. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. Marginile sale sunt rotunjite.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10).A. Histopatologic. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie.

Mai există şi o a patra categorie. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH. La cei cu grad mediu de suspiciune.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. 17 . urmând apoi căile amintite mai sus. în ciuda tuturor neajunsurilor.(malformaţi i arterio-venoase. atelectazia rotundă. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). puncţie transparietală sau CTVA. unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. pozitiv . La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică.rezecţie. În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. a pacienţilor la care rezecţia. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile. scoatere din urmărire. grad mediu şi grad redus. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. infiltratul Loeffler etc.

Chest 113:391. Healy JC.1996. Gupta NC. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. 16. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. 1977. 8:18. et a/. Li H. 156:921. Chest 111:870. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. ei al. Huston J. Kreel L. 10. 12:232. 13. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. Radiology 200:681. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Muhm JR. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. Katz S. Cancer 47:2595. Crow J. et al. Kuriyama K. Goldberg . 1997. 76:988. Maloof J. Multiple primary cancer of the lung. et ai. esopkagus and other sites. Coppage L.secîion CT: comparison with benign tumors. Radium Therapy and Nuclear Medicine. 1991. Journal of Thoracic Imaging. 6. 11. Bishop JW. American Journai of Roentgenology. Observations on growth rates of human tumors. 3. Dumont P. 5. 9.. Clowry L.1966.1981. Kono M. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. Zarka MA. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules. 12. Curtis AM.. et ai. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm. Cahan WG. Gunel E. Radiology 163:4815. Coliins VP. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191. 15. 32:728.BIBLIOGRAFIE 1. Journal of Thoracic Imaging. Cancer 40:Suppl: 1954. Davis EW. 2. Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. Solitary pulmonary nodules. Guckel C. The American Journal of Roentgenology. 8. 2:24. Klein JS. 7. 4. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. Bousamra M. The American Journal of Roentgenology.1996. 1993. 1987. Journal of Nuclear Medicine 37:943. Garland LH. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . 14.1997. Davis S. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Show C. RacUology 180:1. 1991..1987. „Bronchoalveolar carcinoma.1956. Transthoracic needte biopsy: an overview. 17.Kahn B. Loeffler RK. Slavin G. Peabody JW.1997. Journal of Thoracic Imaging.1998. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy.1956.

CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. 26. Naunheim KS. Chest 109:100. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. 22. 90 1129-1150. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. 31. Yankelevitz DF. Mizuno T et ai-. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. Munden RF et al. Pons RB. Scott WJ. Radiology 202:105. Westcott JL. Journal of clinica! oncology. The solitary pulmonary nodule: Update 1995. 1998. et al. 1984. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Lippiscott Williamn & Wilkins. in Shields General Thoracyc Surgery.1991. The Annals of Thoracic Surgery 58:698. Rao N.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. 5th Edi&oo.. Proto AV. Î985. Colley DP. Libby DM. 1993. 23. Pulmonary nodules studied by computed tomography. Scholten ET. American Journal of Roentgenology. 168:325. Cancer 53:2716. Zerhouni EA et al. Radiologia clinica (Basel). 1995.. 32. 18. Henschke Cî. Does 2 . 46:248. Mack MJ. 12. 1994. Thomas SR. The American Journal of Medicine. Positron emission tomography in lung cancer. 11. et al. 28. 19. 1986. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. 1997. Distribution of lung metastases in the axial plane. Pass HJ et al.. Radiology 202:97. Rubins J. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses.1977. The Annals of Thoracic Surgery 56:825. 27. Yankelevitz DF. Henschke Cî.. 1997.2000.1985. 20. 167:105. 29. 3:1261. Radiology 179:469. Radiology 153:149. Solitary pulmonary nodule.1996.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology.1996. 19 . 25. 24. Radiology 160:319. 21. Kreel L. 1997. Rubins HB. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Zwirewich CV et al. 30.. Lowe VJ. Cap. 99:491.

leiomiom.7% Claget. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. hemangiom cavernos.5% cu includerea mezotelioamelor Steele. amiloidoză nodulară pulmonară. hemangiom. 1964 [23]. hemangiopericitom benign. condrom. neurilemom. CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. adenom cu celule Clara.TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. paragangliom pulmonar. mezoteliom fibros localizat). tumoră glomică.tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). chistadenom mucinos. fibroxantom). leziuni limfatice . papilom scuamos. 1983 [111]. histiocitom fibros. lipom. neurofibrom. papilom scuamos. hamartom. adenom papilar cu celule tip II. 12. oncocitom. mioepiteliom. 1963 [157]. fibrom (tumoră fibroasă solitară. 20 . pse-udotumoră inflamatorie. O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. polip fibros. meningiom. 4. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. granulom hialinizant pulmonar. adenom mucos glandular. hemangiom sclerozant. inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie.

sarcoame pulmonare. ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. din diverse motive. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34. blastoame. tumori benigne multiple. coriocarcinoame.leziune non-malignă [18]. diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). embolia pulmonară etc. limfangioleiomiomatoză pulmonară. -timom. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). se realizează doar în 10% din cazuri [47]. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. Dacă. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. carcinosarcoame. intervenţia chirurgicală nu 21 . Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi.şi postoperatorii. melanom malign bronşic etc. • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra. calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). 58].57. xantom. Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . tumori benigne endobronşice primare. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . de aseme nea. limfoame pulmonare. hemangiomatoză capilară. carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare.toate formele histologice).175].tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom. Diagnosticul de benignitate. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică.

hilară şi mediastinală . pneumonii. tumorile maligne de tip glandă salivară. enucleorezecţia. în cazuri selecţionate. 90. 8% din tumorile pulmonare [115]. rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu. tumora carcinoidă. infecţii pulmonare recurente. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. supuraţii pulmonare etc. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. suspect malign sau cert malign. trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. hiperinflaţie etc. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. enucleerea. abces. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. rezecţie pulmonară atipică). rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie.în limite de siguranţă oncologică.66). pneumonie obstructivă. în prezenţa unui rezultat incert. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. 152]. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. 6.poate fi realizată. enucleorezecţie. segmentectomie). în funcţie de tipul. hemoptizii.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. corp străin inclavat în peretele bronşic. bilobectomie. 121] sau 22 .

Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153.66). tumorile fiind periferice. hemop tizii. Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12]. 112. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori").6 mm/an [62]. 6. bine delimitată.3-20% [14. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit. având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia. este recomandată evitarea pneumonectomiei. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. Rata de creştere este de 3. 154]. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu. centimetrică(l-2cm). foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici.de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid .şi ţesut grăsos [151].2±2. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig. Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator. infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151]. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil.129]. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8].endobronşică (sau endotraheală) .5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31. Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. Deoarece 23 . diagnosticând astfel tumora endobronşică. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. situată în câmpurile pulmonare inferioare. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică. 152]. mai poate conţine cartilaj .

141]. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom). Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. De asemenea.67). 6. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. (fig. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. Microscopic peretele chistic este fibros.56.această asociere apare de obicei la paciente tinere [7. în sarcom [11]. prezenţa actinei musculare netede. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64]. 20. fiind alb -gălbuie pe secţiune.96. fumători şi este frecvent asimptomatic. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar. prognosticul este foarte bun [35. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. 143]. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar.J?order-tine" sau adenocarcinom. 169] la pacienţi de sex masculin. producţia de CA^g [134]. Tumora este bine delimitată. 24 . 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. 6. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne .66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151].

rară. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. Apar mai frecvent la femei tinere. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie).Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. Este o tumoră aparent benignă.126]. 181]. adenom papilar cu pneumocite de tip II . facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. papilom bronşiolar. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. carcinomul papilar bronşioioalveolar. 178. metastaza de adenocarcinom [151]. 132]. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. hemangiomul sclerozant. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia. Poate avea localizare parenchimatoasă. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. Adenomul pleomorf apare la adulţi. media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign.135. 132]. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. endobronşică şi chiar traheală. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70. varianta papilară a tumorii carcinoide. în literatură sunt descrise câteva cazuri. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară. au fost excizate chirurgical prin enucleere. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. 183].

telangiectazia pulmonară [188]. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. Poate fi solitară sau multifocală [151]. granulom cu celule „ masî". hemangiomul capilar. incorect. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi. 4. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. se recomandă teste imuno-histochimice. la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. 99] şi este asimptomatică [66]. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. 2. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. amilodoza pulmonară nodulară. malformaţiile arteriovenoase. 3. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. 26 . 2. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53].pulmonar solitar). amiloidoza traheo-bronşică. heman¬giomul cavernos. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. fibroxantom. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. granulom cu celule plasmatice. xantofibrom. hemangiom sclerozant. 3. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. Evaluarea corectă. 63. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu.

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. actinăşiS-100[124]. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151]. hiperplazie nodulară limfoidă. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale . Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. 30 . Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor. de grad scăzut. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81]. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente.Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal.se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. desmină.acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49. 173]. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . două paciente prezentau miastenia gravis [74. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. 124. Studii imunohistochimice. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. 173].adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav.

Este o tumoră solitară. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului. 33. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). sunt descrise şi leziuni multiple. Dimensiunile sunt variabile: 0. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. Sunt tumori benigne. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. 31 . indiferent de dimensiunea acesteia. eventual cu arii de metaplazie epitelială. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în . Este bine delimitată. Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă.TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). 119. dar neîncapsulată. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. egal distribuită la ambele sexe. iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Apare de obicei la adulţi. 136]. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). uneori asociate cu tipurile 31. 139]. rareori este multiplu. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. galbenă sau roz. Clinic pacienţii prezintă tuse. Apare la adulţi. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151].3 5 cm. capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. lobare sau segmentare.

trahee. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare. sân. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37]. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. pneumonite obstructive şi. Tumora este relativ mică (în medie 1. Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină.Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. crioterapie sau ablaţie laser. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. Radiologie se observă atelectazii. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). Apare mai frecvent la bărbaţi. imagine de nodul pulmonar. 182]. protruzionând în lumen. tract gastro-intestinal etc. 138. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. rareori. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. alcătuită din oncocite. mucoasă bucală. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. rinichi. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. febră. fiind uşor detaşabilă de bronşie. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. 152]. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. tiroidă.

atunci când există. constă în obstrucţie bronşică. se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare. nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 .şi chimioterapie) [29]. Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29].electronică şi teste de imunohistochimie. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. simptomatologia. de aspect mixoid alb-cenuşiu. nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27]. 165].161]. hormonoterapie şi chimioterapie. 28. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. Tratamentul este chirurgical. 44. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. 3. febră. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. Macroscopic sunt bine delimitate. Reprezintă „o proliferare neregulată. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. 2. Etiologia bolii rămâne necunoscută. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. scădere ponderală sau pieurezie. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

and hilar adenopaîhy. et al.A.B. în General Thoracic Surgery. 11(5):719-727..1975. 2000.W..Apropos of 7 cases]. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Cohen M.. Pulmonary lymphangiomyomatosis. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. 79:348.. Rare manifestat ions of primary amyloidosis. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires. 30. 48:391. 29(4):620-623. et al. 57(3):772~776. LoCicero III J. I4(4):222-232. (166).1994. Hochholzer L.. Pediatric Pulmonology. 35. Eltorky M.. 26.A. Cwierzyk T. Coiby T. Dewan N. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature.V.C.. Travis W.A 10-year experience.. Report of a case with cytologic. American Journal of Kidney Diseases. Ponn R. Collet P. Shields T. Pulmonary oncocytoma. Armed Forces Institute of Pathology. 112(2):416-422. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.. Chest. 436(3):289-295.. Koss M. 61. Friedrnaiî P.. 32. et al.. The American Journal of Surgical Pathology..O.338. 1997. 37. histologic and electron microscopic study. de Rooij P. 40(6): 145-148. Kaschula R. Chest.M.A. 1505-1514.. 36.B. et al.N.Y.. De Pauw R. Case report with review of the literature. 27.A.A... (editori).t et al.1985. eî al. Dixon A. The American Journal of Pathology. Liebow A. The Armals of Thoracic Surgery.. Dessy E. Ponn R. England D.A..S. D. 31. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.D. 1995. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma.. Corrin B.1964. 25..J. 2003. 41(4):877-883. 28. 2000.1983. Pulmonary mucinous cystic tumor. 1992. Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 . 1979.. 29. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review. 33.D. 24. et al. Washington.C. 76:170. Truly benign „bronchial adenoma". D'Agostino R. et al. Acta Cytologica. A rewiew. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery. 1993. 17(7):722~728. Pulmonary amyloidoma. 1988. et al. 34. Desai R.

Haverich A.t et al.. Oncocytoma of the lung..2006.YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. Clear cell îumor of the lung. 15:644.. 44. Benign intrapulmonary teratoma. Pulmonary and pleural thymoma. The American Journal of Surgical Pathology. Sheikh S. Essola B. Revue Medicale de Bruxelles. Beatty J.. et al. Use of Nd... 50(12): 2839-2844. 15:936. Cancer.. 1995. 42. Faber C.N. Granular cell myoblastoma -a misnomer.D. 104(3):958~960. Clear cell tumor of the lung. Mayo Clinic Proceedings. 2005. Gaffey M. indications. Grosfeîd J. Engleman. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. 73(7):1817-1824. A report ofthree cases and a review of the literature. A cl'tnicopathologic.. Mohsenifar Z. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. Mayo Clinic. et al. 2003. 53. 45. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology.. 14G(3):8G8~ 813. 1962.C.A. et al. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. Gal A. 40. 1982. 49. Fatimi S. Pediatric Pathology. An ultrastructural study.C. 81(10):1284. 50. Pulmonary capillary hemangiomatosis. 48. Cancer. 1989. and ultra-structural study ofeight cases. 51. Struber M. Fletcher E.. 38 . et a!..R.ultrastnictural findings. Cancer. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. Galliani CA. Fujimoto M. 1991. et al. 24(5):408~415. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. The American Journal of Surgical Pathology. American Journal of Clinical Pathology. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. Pulmonary hyalinising granuloma. Medizinische Kîinik. 32(3): 199-200. Canadian Journal of Surgery. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report. Epstein LJ.H. 1988. Nyssen J. The American Journal of Surgical Pathology.A. 1993. 12:105. 52.1982. immunohistochemicat. Fukayama M. 1977. 38..1992. Feraandez M.C. 19(8):887~899. The Western Journal of Medicine. The American Review of Respiratory Disease.. et ai. Geisinger K. 25(3):332-333.L.1990. 1982. Fisher E. P. 46.... Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules.J. Fischer S. 89(5):617-62i...R. 136:477. 39.F. 1994.. Levin D. 47. 14(3):248-259. 97(3): 137-143. [Current status of lung iransplantation: patients. 2002. Gaffey M. The American Review of Respiratory Disease. techniques andoutcome]. et al. 43.. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions... Wechsler H. Chest.J. Appelman H. 41.. Fantone J. 115:997..

Hegg CA.1992. Hurt R. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. Hayward R.. 71.. Hangartner J. Radioîogy. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. 37(6):943-948. Journal of Nuclear Medicine.. 15:1019. 62. Graeme-Cook F. radiologie.J.J.R. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. American Journal of Clinical Pathology. Obstetrical & Gynecological Survey. Higuchi M..C. 155(1):15~18.. 60. Flint A.1991.. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.B. 2G02.N. Ie S. 63. A comparison of paraganglioma. Malignant primary pulmonary paraganglioma. 2007.U. et al. 66.. 56. 66(l):22-26. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. Benign tumours of the bronchus and trachea.M. 53:457 (31). Carabasi R. 57. 1997. 59. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis.. Lung & Circulation. Horvat T..N. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Papillary adenoma of the lung. 1984. et al. 112(8):809~815.. Jackson R. Cancer. du Bois R. Maioof J-. 65.B. 22(2): 185-190... Heart. 61. Hansen C. ei al. 1951-1981.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET. 104(3):674~ 678. Monaldi Archives for Chest Disease.C.F. et al. 1989. Hayes W. Deverail P. 67..t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. Ed. Hamper U. 97(3):393~397. 110:212. Singh G. 58. A teratoma of the lung containing thymic tissue.T. Cancer. 11:34. eî al. Massive cysîic hamartoma. 55.E. eî al.1992. Googe P. et al. The Journal of Pathology. 69.H. 1985. 57(l):39-46. Respiratory complications of pregnancy.. 1962. 14(4):263-265.M. 24:820. Duetul toracic. et al. 1988. Han S. 2001.54. Gunel E. 44(2): 154-156. Mark E. et ai. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy. Bernhardt H. carcinoid tumor. and small-cell carcinoma of the larynx. Glaspole I... 1978. 1967. 126(2):85»89. Wells A. Mistor C.. 72... 64. Thorax. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England.. A report oftwo 39 ... Human Pathology. 68. 56(3):225-232. Pulmonary hamartoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 1986. Hoit S. 1969. Hui A. Benign and malignant oncocytoma. 1996. 70.... 2005. Gupta N. Hamperl H. Universul: Bucureşti. Boddy J.

James. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. Primary intrapulmonary thymoma. et al. 106:1887-1889.J.. C. Kang. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1995. et aL. Kalish. E. The 40 . Katzenstein. 86.L.. Thalmann. R. Gmeiich J. G. Bronchial lipoma. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. Pulmonary benign metastasising leiomyoma.1996. Jautzke. Ranlett R.S.T. 1956. 81. Lymphangioleiomyomatosis. et al. Journal of Computer Assisted Tomography.G.W. 1992. 63:1705-1708. Payne C. 1980. A report on 5 cases. 50:1225-1226. Pathology.H. Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas).. 84. H.K. 2003. Mayo Clinic. 27:1056-1065. The European Respiratory Journal.. M. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. lyer P. S. John. 80:217-220... 121:631. 82. Primary pulmonary meningioma. A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes.B. Archives of Pathology & Laboratory Medicine..B.279-282. 88:1076. Report of a case and review of the literature. A. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis.E. Joseph. M.. P. 1970..G.. Thorax.. Ritter. Research and Practice.. 1994. Histopathology. Kaleem.. and IM. Rahman J.W. et al. Karasik. 1963. Rainey E. 65:292-197.. A.V. 1995. 76.R. 1990. 78. Jensen. 79. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. and U. T. 6: 83-85. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. 75. P. 1997. Johnson. response io treaîment with goserelin. The Journal of Thoracic Surgery. New York State Journal of Medicine. Katial. Whitlock W. 30:. 167: 976-982. A.. et al. 83.S. Z-... Petersen. The Southern Medical Joumal..Z. 192:215-223. Mayo Clinic Proceedings.L. Chest. M. 87. M.. Leong A. Jacobson T. 77. Karbowniczek. Turton C. 21:175-177..cases. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism.. Three cases and rewiew of the literature. 80. Journal of Korean Medical Science.M. 74. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Intrapulmonaiy îhymoma. 4:131. 31:504. 73. Carrington C. 1991.L.... 85. Karnitani.. Muller-Ruchholtz. 2006. Fitzpatrik..2006.

. 91. Histopathology. 4:343. 1994. 102. Hines G. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 62: 719-731. Khaiifa. lQl. dlagnosis and amanagemenî..S. 19:1008-1010.. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 252:99-102. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions. Clear cell tumors ofthe lung. 1997. A case of complete Carney's syndrome. 90: 793. 97. 94. R. K.H. Giant cystic chondroid hamartoma..1997 104. 91:128. Kim. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî.and et al.. et ai. Mucinous cystadenoma ofthe lung.W. Kragel. 89. Mayo Clinic. 25:206-207.. Kim.L. Assessemenî. 88. 95.M. 60:305-306. J. The Southern Medical Journal. G.A. Carton J.. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy. 98. Khouri.S. Suh J. Leong. a/. 90. 41:375. 1993. Kuramochi. A.2005. and et. 103. in Pathoiogy of Lung Tumors..S.S. Corrin.. 1992. et al. ei al.B.-Y.Lemonick.e. Han W. Kodama.1987. Churchill Uvingstone: New York.A. Meredith D.. 24:1247-1253. some in unusual sites. 20:509-11.A.J. 99:563-564. Leroyer. Mayo Clinic Proceedings. Cancer. Leong.. Lancha.. Hariey. 1993. Archives of Gynecology and Obstetrics. N. et al. 41 .. Kim.1984. S. A. et ai. Seneviratne H. 159. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement. D. 96.S.. The Annals of Thoracic Surgery. 1990.. Chest.. Laden. The soliîary pulmonary nodule.. 92. 114:1053-1056.S.. 1991.A.1995. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung.1995. M.J. 99. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion... Î412. Acta Pathologica Japonica.. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung.1991. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. eî ai. 27:121-128. P. Ciinical Nuclear Medicine.American Journal of Surgical Pathoiogy.1990. Pai P. C. Kyle.. Kpodonu.. Jouraal of Korean Medical Science. B. M.F.2005. W. S.P. 56:1164-1166. 1982. 67: p. Klein.. et al. Editor.. Pediatric Radiology. Primary and metastatic pulmonary meningioma. Chan K. 15:594. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases. et al. 100.. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine. R.L. Respiration. 1987. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis.. Cohen M..Y. C. 93. The Journal of Heart and Lung Transplantation.a. K. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. Human Pathoiogy.

The Annals of Thoracic Surgery. et al. Lockett. et al. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Hubbel.T. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. and H. International Journal of Obstetric Anesthesia. 117. 1990.1995. 2003. Martini. Liebow. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract).M. Miura. in General Thoracic Surgery.J.1971. rezumat in limba engleza). Thomas. The American Journal of Surgicai Pathology. T. McCluggage. A. 12: 40-44.R.. 122.. Lung transplantation.. 1965.1985. 43:213-222. 1997. The American Journal of Pathoiogy. Thorax. The Yale Journal of Biology and Medicine. Castleman. 121. 106. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. Bharucha. 4:133. 1989. 1983. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases.. D. 118..1993. and B. 1988. A. L. G.. Primary hemangiopericytomaoflung. H.. Hamngton. R.A. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. L-.1993. Meade.W.. McLoughlin. Mateson.W. ei al. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung. O. 111. The Annals of Thoracic Surgery. Miura. K. 112.A. Miller. 114. Thorax. eî al. Solitary circumscribed lesions of the lung. 9: 53. Miura. 119.B. E. B. J. Bickford. Cancer. 48:113-115. et al. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications. Castleman. EJJr. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. Histopathology. 1956. Liebow. 120. 1974. Editor. 62:763-766. Modern Pathology..A..C. A.1994. Human Pathology.C. 20: 447. F. 780. W. Cancer. 113. 93: 842. Hasan. Lea & Febiger: Philadelphia..A.105.. Beattie. 21:453^60. Chiang.. 73:2481-2490. 26:247-254. 116. Benign metastasizing meningioma.G. et al. and N. 110. 42 . Sculiy. eî al.. Cystic puimonary hamartoma. Matsubara.1954. 115. 1963. 6:1070. Journal of Neurosurgery. and B. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin.. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). J. S. D. 1991. et ai. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature.. A. Shields.S. N. et al. V. K. Less common tumors of the lung. 19:807-814. 108. The European Respiratory Journal.. Morari. 29: 1. C. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung.. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. 109. Clagett. Liebow. 49: 828-829. Lui. and K. Archives of Internai Medicine. 7:95. Whitwell. Marchevsky. 107. 43:13. Case report.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. McDonald. O.

1986. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. Nili. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. 133. American Journal of Clinical Pathology. The Journal of Heart and Lung Transplantation.1996. 55: 511-513 (33). report of a case]. Intrathorack lipomas. 26: 88-91. 134. Oliveira. et al. Oparah. 19:304-12. Kyobu Geka. 16.D. eî al. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 126. Pettinato.. CA.1985. K.S.. [Pleomorphic adenoma of the lung. 129. The Annals of Thoracic Surgery. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases.. The American Journal of Surgicai Pathology. Yamane Y. et al. M-.. 130. 429: 101108. Primary intrapulmonary thymoma.. Moran. 13:714-719. 22:199. 852-854. et al. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum].. 12: 106-122.. Subramanian. CA. 1993. 13:157-160. P. et al. 135. 137. 1979. Virchows Archiv. Noguchi.S. 1990. Human Pathology. 1995. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). 151:2033-2036.f et al. Morari. G. 132. 78:2328-33.. The Annals of Thoracic surgery. Neimark. A. M.1996124. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. etal. Primary intrapulmonary men'mgiomas.A.. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. 1994. 1980.. The American Journal of Surgical Pathology. et al. 55:1073-1066. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. Voptosy Onkologii. et al. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation.123. Tabata T. V. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. 1995. Nieisen. S. CA.. M. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. et al. a case report and review of the literature.. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 10: 134-139. II. 127. 1979. O'Brien. M. 136. J. Nine.. 131-Noda. Morari..1995. 138. 428:195-200. 77: 550-556. 43 . Cancer. 128.1976. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. Multiple pulmonary hamartomas..2002. Politis. 94:538-46. J. Okabayashi. 1996. et al.L. Mori. Seminars in Diagnostic Pathology. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour.. J. 125.

T... S. 1515-1532. J. Kaiser.. vasculitis. Nuttens M. 19:165-172.B.B. 160:307-312.. Sarcoidosis. Editors.139. 115: 98-102. et al. 106:1333-1338. 2005.G. Ponn. 753-762. 2002 153.1994. Pulmonary hamartoma and malignancy.A. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 1986. Chest. S.2000. Ribet. et ai. 107:611-614.J. Popper.J.t Francis D. Schulster. Shen. Shawki. et al. 1987. Lung transplantauon for rare puimonary diseases. Silverman.. J.1995. Roux. Thorax. 143. H. Chest. 140. F. 148. LoCicero III. Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. Churchill livingstone: Philadelphia.1994.2006. Sakamoto.. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. Ryu. Khan F. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . T..B. A.. Thorax. . et al.L.. T.. Moss J. Chest.141. H. in Thoracic Surgery. Siegelman. 28:131-134. 147..1979.. Seminars in Roentgenology.. Jacobsen M. Cancer. 22 Suppl 1: S85-90. Saieem.S. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}. J. et aL. et al. Pearson.. Smolarek. Radiology.J. Saudi Medical Journal.G. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. Jaiilard-Thery 5.1994. 149. Siegelman. et al. Mucinous cystadenoma of the lung. et al.1991.W. Robinson P. M. J.. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia... Egan J...M. 25:11911197.. Shrager. 2007. 150. et al. Sambrook Gowar..T. Editor. and diffiise lung diseases. 155. 173:105-111.W.. H. 156. Computed tomography of the solitary puimonary nodule. Benign Lung Tumors. Poulsen.. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion. Puimonary lymphangioleiomyomatosis. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. F.J. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens.. Medicina clinica. 145. 34: 557-558. Human Pathology. 154. 15LShields.C.H.. 142. J.S. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery.H. 146.2000. 152. et al. P. 68: 256-258.. 76: 1540-1544. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction.A. Solitary puimonary nodules: CT assessment. and R. Roman. 115:393. L. A. 1984. 1975. 91:782-785. 33:796-799. et ai.. 1978. Shields. 144. I. An unusual mucous cyst of the lung.. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. F.

. T. 1999.1998.1995. Steagall. Lymphangioleiomyomatosis. H... Medicine (Baltimore). 34:1125-1129.K. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study.G. 158.f et aL. and J. Tsuji. A. Monaldi Archives for Chest Disease. et ai.. 417:113-118. Puimonary oncocytoma. 1996. Research and Practice. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. A study of 69 patients. Y. Tai.. Taveira-DaSilva. C. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. H. A case with cardiac and puimonary metastasis.. et al. et al. Pathology. Acta Patologica. 164. Tanimura. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Pathology International. 169. S. et al.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 46:21. 7:88.. VM et ai. et aL. Valstein. 192:622629. 2006. Microbiologica. Strickler. Steele. 162. discussion 630-633. R. 45:448-451. Human Pathology. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Journal of Surgical Oncoiogy. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). Takemura. 57: 30-32. 111:1082-1085. 1995.C.. 1996. 17: 1144-1150. 29:173-175.. 78:321-337. So-called minute chemodectoma of the lung.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. 13:276-285.1996. 1993.L. Ustun.1985. 114: 821-824. S.M. The American Journal of Surgical Pathology. Metastasidng uterine leiomyoma. T. Granular cell myoblastoma of the 45 . Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. 159. Thurer. Adenomyoepithelioma of the lung. Myoepithelioma of the lung. et ai..2006. l€\. Tokumoto. G. 62: 810-815. et ai. Dajee A. W. Moss. 1963.. 44: 271-273. 165= Tesîuk. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males.O.. Cancer Control. Pulmonary capillary hemangiomatosis. 172. et al. Torikata...1987. H. 170. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. Mukai M. Pleomorphic adenoma in the lung. Tron. Tasigaki. 168. 171. M. 160. 166. Tashiro. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. 157. 167.J. J. Urban.. American Journal of Human Genetics. et al. J. 163.2002.D. et Immunologica Scandinavica. 19:956-962. N. 1986. An electron microscopic and immuno-histochemical study.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. 1990. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery.

. 180. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. et ai. D. 10: p. S. Pulmonary hyalinising granuloma. Yousem. 55:1173-1175. Endobronchial lipotna: a report of three cases.. 181. et ai. 186. Thorax.. White. Pulmonary vascular neoplasia.. 1987. 40:306-311. Primary pulmonary thymoma. 178. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. Yousem. 64:1471-1473. 12:582-590. 26:53-57. S.. Aleksic L.. Lieberman Y..e. 27. 182. W. Yokozaki.. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. So-called sclerosing hemangiomas of lung. 2006. B.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 46 . Yamakawa. Zenker.. F. S. A. 1984. Japanese Journal of Clinical Oncology. 174.. S. The Annals of Thoracic Surgery. 78:337-351.A. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery.Yellin. 188. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1988. 1983. 185. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma.H. et ai. întrapulmonary localized fibrous îumor. Neuroradiology. T. Flynn... T. 53:300. 179. Lung metastasis of a meningioma. Invited commentary of Sugio et ai. et ai.A. The Annals' of Thoracic Surgery..2004. întrapulmonary schwannoma: a case report. 10:290-292. 175. Rosenman Y. Yousem. Hochholzer L. et al. 24:287-291. 176. American Journal of Clinicai Pathology. Masui. S. M. BurT L. Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Weilens... 1996. 1986 184. The American Journal of Surgical Pathology. Veynovich.. 1987.R. 1989. British Journal of Diseases of the Chest. American Journal of Roentgenology. Yousem.D.. 1990.H.. Webb. 89:365-369. 89:872-876. 173. 1992. et al.WinkIer. 87:1. 189. 154:701-708. Hochholzer L. 1997.A. 1985. 183. Alveolar adenoma. Wende.. et al. Wakasaki.R. S.. Progress in Surgical Pathology. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract. Robinson C.bronchus: Case report and literature rewiew. 1978.1988.. 76:465. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. 17:1066-1071. S. 1985. 43:100-101. 7:165.A. 187. 1993.A. Human Pathology. S. American Journal of Clinical Pathology.a. Yousem. The Annals of Thoracic Surgery.L. 177..A. Benign metastasizing leiomyoma. R. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Yousem. S.

47 . iar cele atipice la 55 ani sau peste [20.15. dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. unilaterale sau bilaterale. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). 44. 33] etc. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru.32].5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10.CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. 42].5—1% din tumorile cu origine bronşică. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. 36. 45.5 cm. cunoscute ca „tunorlets" [4]. sau multicentrice. 16. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. în 1939. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53]. Tumora a fost denumită „carcinoma benign". După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. 58]. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare. Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv.

aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. GH. 55]. ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective. glucagonul. cu mucoasa normală sau congestivă. cu suprafaţa netedă. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. boselată sau polilobată. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. encefalina. atipic. proporţia care se estimează este de 1-2% [40].carcinoid atipic. PG. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. care se hiperplaziază şi proliferează. deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. specifică tumorii carcinoide pulmonare. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). bradikinina. VIP. de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. ACTH. fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. Forma lor este polipoidă.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. substanţa P. tipic. cu sau fără zone de necroză. gastrina. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. în cazul formelor atipice. bombesina. După majoritatea autorilor. astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. frecvent sub 2 cm. prolactina. secreîina. Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". Tumorile 48 . Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară. sunt bine delimitate şi pot îngusta. histamina. insulina.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). MSH etc. somatostatina.

fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET.HE. neurofilamente. cromogranina (CROMO). De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular.71 HE. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. iar necrozele nu sunt prezente. zone de fibroză sau de hialinizare. ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică. antigenul carcino-embri-onar (CEA). Se găsesc zone de depuneri de amiloid. citokeratinele. enolaza neuron-specifică (NSE). 6. anomalii nucleare şi necroză [fig. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici.o imagine de mitoză]. lOx . abundentă. testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN).se observă câteva aţipii nucleare. fără imagini de necroză. cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. 5x). mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală. Fontana Masson etc. VIP. Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. activitate mitotică. antigenul epitelial de membrană (EMA). 6. bombesina. de calcificări. cu mitoze extrem de rare sau absente. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. 49 . detaliu (HE. granulară. Sevier Munger. 20x) . Ki67). Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. 6]. Leu-7 / CD 57. calcitonina. Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară.carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. hormoni peptidici: serotonina. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă.70 . factorii de proliferare (exemplu. având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. eozinonofilică. CD 44. coloraţiile Grimelius.

50 . explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. iniţial este seacă. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. febră şi dispnee. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. Un istoric de wheesing. La femei.DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. eventual cu striuri sanguinolente. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. 48]. iritativă. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. Mai rar. cu spute mucopurulente. pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. majoritatea fiind carcinoide tipice. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. ca şi vascula rizaţia tumorii. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. sau franc purulente. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. 60% bronşiile lobare sau segmentare. Ocazional. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39]. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. sunt responsabile de apariţia simptomelor. Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. Tusea este frecvent întâlnită.

chiar înaintea apariţiei metastazelor. meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. cromo-granina A şi B.9. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). Sindromul carcinoid poate apare precoce. fatigabilitate. 51]. ca şi carci-noameie cu celule mici. Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. secreţie inadecvată de ADH etc. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. ACTH etc.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. Carcinoidele bronho-pulmonare. CA 50). Radiografia toracică standard poate fi normală. pentru evidenţierea recidivelor tumorale. agitaţie. bradikinină. ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată. delir etc. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). de amine biogene sau hormoni (serotonină. deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. insomnie. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. 51 .)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA. CA 19. hipoglicemie. halucinaţii. antigenul carcinoembrionar CEA. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush). fiind de primă intenţie şi de rutină. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. gastro-intestinale (tranzit accelerat). au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). respiratorii (bronhospasm). spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. [10. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare.

este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale.57]. pericard etc). Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29].mediastin. influenţând uneori algoritmul terapeutic. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. mai rar apare pleurezia. Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică. bronşi -ectazii. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne. permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm). diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . 6. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm.73). După Shields. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 . 6.permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). pneumonie. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. 6. Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. 18]. De asemenea. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. gradul de invazivitate loco-regională.72 b. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54].72 a): atelectazie. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. 31]. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. De asemenea. dimensiunea. structura. PET (positron emission tomography) [11. Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri.

6.4. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50]. Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11]. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară.tumorilor carcinoide. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21].10-tetraazacyclododecane-l. de dimensiuni mici. De obicei.4. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm.10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. neuroblastom.7. care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide. Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 . De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT).74). secretoare de ACTH ectopic [29]. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. carcinom tiroidian medular). Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT.7. această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. Scintigrafia cu hormoni radioactivi.

Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee.75. la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic. Ca şi bronhoscopia rigidă. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice. stenoza completă sau incom-pletă. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. Bronhoscopia rigidă. permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. De asemenea. bronşiile primitive şi lobare. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală.76). dar nu şi dovedită histopatologic. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. în special ale cordului drept. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. 6. Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. bronşii primitive sau lobare. cât şi segmentarele acestora. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice. frecvent de partea dreaptă. Poate vizualiza traheea. Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). 54 . Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid. Fibrobronhoscopia. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală.intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. suprarenaliene etc). Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. precum şi prezenţa lichidului în pericard). 6. Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39].22]. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). cât şi cu fibrobronhoscopul. cât şi microscopic prin biopsie tumorală.

utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice. Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare. utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. impune intubaţie selectivă. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). .tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. pleurale). Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici.biopsie pleuraiă. . eventual pericardodeză). dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea.Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. fie cu ac fin. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30]. fereastră pleuro-pericardică. rezecţie. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7]. Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie. 55 . cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. ganglionare. Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7].tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice. pulmonară. bieomicină). toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: . Biopsia pulmonară transbronşică. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj. a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%. implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie.lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7].permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice .lipsa endostapler-ului . având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare.

Leiomiomul. Tumori benigne multiple. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. 22. tumori ale lanngelui. gingivoragii. Condromul. 10. profesionale. supuraţiile pulmonare etc. 7. Granulomul hialinizat. 6. 13. Meningiomul pulmonar. 15. Teratomul. 4. 17. afecţiuni digestive . 8. parazitare. Melanomul pulmonar. Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. III. vasculita Behcet. 21. sindroame hemoragipare (hemofilie.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. Hemangiomul. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic.secretante (sindrom carcinoid). fungice. Carcinomul cu celule mici (SCLC). 3. Carcinomul cu celule scuamoase. Amiloidul nodular. leucemii. Oncocitomul bronşic. Tumori mixte ale glandelor bronşice. Paragangliomul. 18. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. boala Rendu-Osler etc). Tumorile cu celule clare. Carcinomul mucoepidermoid. lupus eritematos sistemic etc). Mioblastomul (tumora cu celule granulare). 10. nespecifice. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis. 20. hipertensiune arterială. insuficienţă cardiacă stângă. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). 5. Primitive: 1. Tumora fibroasă localizată a plămânului. 3. 4. 11.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. ruptură spontană de esofag. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I.hemoragii digestive superioare . II. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. 6. B. valvulopatii mitrale. Neurofibromul. Hamartomul. 8. BPOC. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. Tumorile glomusului. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . 16. Mioepitelioamele. 24. hemoptizie catamenială (endometrioză). Adenoamele mono -/pleomorfe. 2. 9. 7.varice esofagiene. 5. Pseudotumorile inflamatorii. Fibromul traheo-bronşic. 2. scorbut. boli autoimune (sindrom Good-Pasture. Adenocarcinomul traheal. 23. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). 9. hemoragii linguale. purpură. Hemangiomul sclerozant. Secundare: invazie directă sau metastazare. 56 . Oncocitomul malign. 14. ulcer gastric. 12. Limfomul non-hodgkmian. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . Adenomul mucos glandular.edem pulmonar acut. embolie pulmonară. 19.

diabet zaharat. Horvat. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. alergiile medicamentoase şi alimentare. intoleranţa la lactuloză. aspiraţia de corp străin. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. boli cardiace valvulare. introdusă în România de T. este practicată de rutină în clinica noastră. el trebuie diferenţiat de alte boli. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. rezecţii limitate (conservatoare) . Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20].şi intraoperatorie.care menţin limita de siguranţă oncologică. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. De asemenea. cum ar fi: enterocolita.mai ales în tumorile carcinoide de tip II. supuraţia retrostenotică. respectând limitele securităţii oncologice. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1.peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. rezecţii paliative . . sindromul dumping. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. astmul bronşic etc.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei.• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. forma histopato-logică. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37]. Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă. dimensiuni. de statusul biologic al pacientului [41]. respectiv. menopauza. recomandăm autotransfuzia 57 . Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. 3. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. stadializarea pre. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: . Autotransfuzia în chirurgia toracică. 2. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi.

doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea. dermatite infecţioase generalizate.leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). traumatice.administrarea de corticosteroizi în doză mare . Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: . sarcina complicată. denutriţia şi caşexia. neurochirurgia intracraniană. II. rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar. T. III.anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică). Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). . inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: .tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. parazitare (relativă). având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. . . hipertensiunea arterială decompensată. . virale (relativă). . A. infecţiile inter curente bacteriene. rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar. Horvat consideră că boala canceroasă. vene superficiale slab reprezentate (relativă).tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). . Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: . rezecţii bronhopulmonare clasice.metastaze endobronşice. TBC. Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 .prezenţa inflamaţiei acute bronşice. .preoperatorie ori de câte ori este posibil. mai recent de un an [34].metastaze pulmonare cu extensie endobronşică. insuficienţa cardiacă.stenoze bronşice (congenitale. Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I. . de peste 5 000 Rad. cardiopatia ischemică (relativă).iradiere preoperatorie în doză mare.cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate.

pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. 6. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă.77.79. Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. A I.80). RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii.82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare.83). invadând bronşia intermediară. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. 6. 6. RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). 6. • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional).78). 6. A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică.reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare. • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). 6. Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig. RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig. atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 .81). 6. RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. cele mai frecvente sunt cele superioare. Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară.

Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho. lobectomia 60 .şi angio-anastomoză.rezecţie tangenţială de arteră pulmonară.85).rezecţie angio-plastică . Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta. 6. Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47]. fără bază largă de implantare. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială. Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. protejarea anastomozei (plastie).„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală.rezecţie angio-anastomoză . interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'. păstrarea aportului sangvin. Lobectomia transpoziţională. Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47]. eliminarea tensiunilor din anastomoză. B. anastomoză meticuloasă.inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei.rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară. . Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară). Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47]. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi. cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig.

91). Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. 6. 6.87). bilobectomie. fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică. Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip. odată cu rezecţia peretelui bronşic. pneumonectomie. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. 6. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic.89) sau inferioară (fig. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26]. 6.90). procedeul are aplicabilitate restrânsă. Rezecţii bronhopulmonare clasice. enucleorezecţie.88).rezecţii reglate: segmentectomie. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar). lobectomie. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. în special la nivelul lobarelor superioare (fig. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. 6. Succesul RBA. ar trebui sacrificat. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . 6. Acestea se pot clasifica în: . Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată. altfel. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig.

Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I. localizate periferic. atelectazie. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie.complicaţii pleurale: cavitate reziduală. de aceea. Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare. . . . pleurezie închistată.complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. . datorită riscului de recurenţă locală.dezunire de anastomoză. aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată.hemoragie. Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: . flutter atrial etc). . Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. tardivă. infarct pulmonar post-angioplastie. de mici dimensiuni.stenoză precoce. 62 . pneumonie.având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. insuficienţă respiratorie etc.chirurgie toracoscopică. tiroidă).pierderi aeriene (fistulă bronşică.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie. Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os. ARDS. torsiune lobară şi gangrena pulmonară. tahicardie sinusală. este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. .granuiom de fir (foarte rar). Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . Rezecţiile pulmonare reglate.necroză. chirurgie toracică videoasistată . sutură parenchimatoasă). inclusiv în cele tipice. având diametrul sub 3 cm. infarct miocardic. . Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive . 13. în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. creier. ca şi cele neregiate. insuficienţă cardiacă. empiem pleural. chilotorax [24]. 19].

sunt: strepto-zotocina.a unei tumori intrabronşice. Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . doxorubicina.cu C02. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 . cu simptomatologie severă.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). fistule traheo-esofagiene. din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. electrodiatennia. Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare. complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă. mediastinite. etoposidul. Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz.tumorile benigne traheobronşice . TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. . Nd-YAG. cisplatinul. brahiterapia. criză carcinoidă etc. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii. . muco-epidermoide.tumorile carcinoide.. ciclofosfamida. Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35.tumorile carcinoide tip I . care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. Citostaticele cel mai des utilizate. 39]. hemoragii-rar. de către pacient. considerate ca având efect asupra acestor tumori. a intervenţiei chirurgicale. Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici.sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului. emfizem subcutanat.tumorile carcinomatoase . . Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. adenochistice.ca indicaţii optime.ca indicaţii optime. . stentarea. laserterapia.„pre-rezecţia de reducere" . care nu se pretează trata-mentului chirurgical major. dacarbazina.reducţională . se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. ioni de Argon. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze. Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . 5-fluorouracilul. -tumorile cu potenţial redus malign. .în scop paleativ. pneumomediastin.

răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni.aproximativ 2%. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. In concluzie. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. în cazul tumorilor carcinoide invazive. dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. în general acestea sunt asimptomatice. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. la cei cu forme invazive inoperabile. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . traheală.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). 64 . dar succesul terapeutic este discutabil [23]. la cei cu stare generală precară. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice. În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. ce pot declanşa criza carcinoidă. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. Radioterapia poate fi neoadjuvantă.

iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. se utilizează octreotid. MIBG etc. cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56].I0-tetraazacyclododecan-4.49].MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. BC Decker: London. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing. Anesthesia for Trachea Surgery. cu octreotid.). Astfel. şi ia 10 ani sunt de 42-75%.. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală. fiziologică de ATCH.octreotide = DOTATOC). are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice.analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. Benetti S. în stadii avansate.7. Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate. 453-470. Grilio H. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice. pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive. Aliberti C. Alfille P. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. pentetreotid . mai ales. [Bronchial carcinoid studied by 65 . în Surgery of the Trachea and Bronchi.un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . de forma histo-patologică. respectiv 52-56% [45. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi.. având o tendinţa mai mare de metastazare. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare. Indiu m sau MIBG . 2.. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament. de gradul de afectare ganglionară loco-regională. lantreotid. BIBLIOGRAFIE 1.2004. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%.octreotid. (editor). cu 5-fluorouracil. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator. respectiv 82-95%.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) .4. Benea G.C. PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale.7.

Carmichael M.S. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea. Fretz P. 13(5):532537. Warren W.2000. 16. 2002.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. 1999.. 100(l-2):71-73. Daniels L.G.. Crişan E. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. 2002. 76(4):1016-i022.. Chest. 2002. Hughes J.D.2000..M.2000. 74(3): 860-864. et ai.. et al. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors. 3.. 5. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size. 123(2):303-309.1994. et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome.C. (editori).B. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. 899-917.. Neoplastic deseases of the lung.. Rufflni.. 13. 9.. A case). Beshay M. W. Filosso P.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . 483-484. Disponibil la: http:// www.H.L. Shields. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon.. La Radiologia medica. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 4. în Cancerul Bronhopulmonar. 23:251-253.. Eberie B. et ai. 2002.H.L. (editor). 159-69..W. et ai. Carcinoid Lung Tumors.spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy. Eggerstedt J. Filosso P. Burdine J.L.. Fraser R. . 12. The Annais of Thoracic Surgery. T. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Ţîrlea A.J.2003. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors.P. 14. et al. Horvat T. Asamura H. E.2003. Annais of the New York Academy of Sciences. Eriksson B. Universul: Bucureşti. 17. et al. Faber L.. et ai. 15.. 122(4): 1467-1470. Zacher L. în General Thoracic Surgery.6.. Carcinoid Tumors..2002... 11. 9(3): 249-253. 24:174. Ferguson N. 1998. et al. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy. 970: p. 2003. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. Endocrine Pathology. 2G03.. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.. RedNova. 161-172. eMedicine Journal. Dediu M.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 7. 8. 10. The Annals of Thoracic Surgery. Saunders Company: USA. et al. în Synopsis of the Deseases of the Chest.vh.. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems.

Mayo Clinic Proceedings. Heterogeneite des carcinoides bronchiques.. 67 .. 20. 2003.Universul: Bucureşti. Marty-Ane C. Churchill livingstone: Philadelphia. Radionuclide imaging of thoracic malignancies.. 48. 69(6):594-596. 23. 2001. 14(1):95-112. et al. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest).... (editor).. 47. (editori).M. i 1. 43-83.. Pulmonary carcinoid tumors. Lung Carcinoid. 18. Xstanbul.G. 5:337-339.2000. 32. 1493-1504. 26.2002. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. Macdonald S. 619-630. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică. Clinical Radiology. Carcinoid Tumors. et ai. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. 22. 2004. 26(5):433-441.Y. in Surgery of the Trachea and Bronchi.M. în Aiaotransfiizia Operatorie.. Place of atypical forms]. Goldsmith S. Radiographics. în Thoracic Surgery. Shields T. Jeung M.1999.. et al. Ed.3:253-258. Manoutcheri M.K.. et ai. Gharagozloo FM et al. Bucureşti. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire.. Khart A. Annals of Surgical Oncology.W. 1994.2003. Pearson F. et ai.E.. Horvat T. 2004. Grillo H. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. 2002. Horvat T.. Mathisen D. 33.H. 25. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest.htm. R. (editor)..2004. Jones C. Main and Lobar Bronchoplasty. Jr. Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. 22(2):351-365. 2002.C.. 29. Kirshbom P.J. Konen E.C.1999. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings.. Gast K... Diagnostic Endoscopy. Wilkins. 10(6):697-704. Thoracic Surgery Cîinics. 19.J. 34. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report./Carcinoid. 175(6):786-790. Ed. BC Decker: London.C.J. et al. BC Decker înc. Grillo H. 21.W. Hage. Clinical Nuciear Medicine. Ginsberg R. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon.. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. 2003. Mayo Clinic. Dudul toracic. McMullan D. Wood. Grillo H.1994. în General Thoracic Surgery. Nistor C.2000. Harpole. D.PathologicTvpes/. 24. Horvat T. 2007. Trefla.N. Bronchial Gland Tumors. 58(5): 341-350. Ketai L. et ai. 35. 31. 30.. Accesat la27. (editor).A. D. et ai. 27. 763-771. et ai. L. în Surgery of the Trachea and Bronchi.2004. 161-172. 28. Rofo.

et ai.W.W. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. et ai. 9. (editori). 2002. W. The Annals of Thoracic Surgery. Shields T. C. Ponn R. Clinical Diagnosis. 76(6): 1838-1842. în General Uxoracic Surgery.. Vogt-Moykopf L.. (editori). 44. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery. Schirren J. Shields T. LoCicero III J... 2002. Porm R. Squerzanti A. et ai (editori).Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 43..2001.M. et ai. 46. 104. 7-8: 643-646. 45.. 52. 163-392. 9:468 -472. în International Trends in General Thoracic Surgery. et ai. Freitag L. 4(10):527-532.L.K. Nistor C. Pulmonary Carcinoid . Pareja E et aL. Wahl R. Tebbi. 1985. Positron Emission Tomography in Chest Diseases. La Radiologia Medica. Mezzetti M. Grillo H. Muley T. 2:71-5.com/ ped/topic316.. 2005. 50. 399-410. 51. Stamatis G. Echapasse H.. 7.S. discussion 533. 2003. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. 15(3): 289-300... (editori). 47. Shields T. 91. [Bronchial carcinoid tumors. Paladugu R.. Olsen G. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation.. 49. 2001.htm. 37. Minerva Chirurgica. 1987...H. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Medicina Modernă. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre.W. 39. Mezzetti M.* 42. 48. 41.2000. Retrospective analysis of 32 cases]. D.. 34. 4:273-284. 1995. Sleeve Lobectomy. Jurnalul de Chirurgie Toracică. 6:1303-1311.Presentation. et ai. Perelman ML. 297-304.B. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. Philadelphia. Chest.C..2003. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax. K. 2000. Chest. 91-110. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. 38. 1998. Greschuchna. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. etal. Bronchial Carcinoid.R.B. Report on 227 cases. Stolpen. în General Thoracic Surgery.A. Nistor C. Cancer. 2000. Pink C. Ponn R. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. Carcinoidul bronşic. 2002. Saunders. Primary tumors of the trachea. Koroleva N. 55. (editori).emedicine. Sakamoto. LoCicero III I. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa. 11:2104-2109. Rodriguez J. A. Cancer. Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. et ai. 36.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy.1990. 121(3):985-988. 50.. Oliviera A. în 68 . et ai. 40. Familiar pulmonary carcinoid tumors. 1:13-16... http: //www. 119:1647-1651. LoCicero III J.B. 2001.N. Carcinoid Tumor.

54. în General Thoracic Surgery... în Applied Radiology. 145-162..R. Zaharia A. (editori). Shields T.. (editor).. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors.1996..W. University of Texas. Zhang Z. LoCicero III J. 2000. 53. Anderson Pubiishing. et ai. Lippincot. Pleura and Chest Wall.4:248-251.B... Ponn R. în Cancerul Bronhopulmonar.. Typical Bronchial Carcinoid Tumor. Chinese Medical Sciences Journal. Shields T. 2005.T..B.. 2000.. 55. 2003. 193-198. Ltd. Washinton L.General Thoracic Surgery.. 58. Williams & Wilkins: Philadelphia. et al. Horvat T. The Carcinoid Cancer Foundation. etaL. Warner R. D. Miller W. 95-160. 2003.. Computed Toography of the Lungs. 11. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. (editori). Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor.. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. A Rewiew of Carcinoid Cancer. Dediu MM Ţîrlea A.. _ 57.W.W. 69 . Universul: Bucureşti. White. 56. Ponn R. MD Anderson Cancer Center.2000. Inc. LoCicero III J.

Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. cât şi la femei. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. CRP). dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. numărul de ţigări. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). atât la bărbaţi. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. iniţiind carcino-geneza. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. precum şi din activarea oncogenelor dominante. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. în momentul stabilirii diagnosticului. CBP este o tumoră extrem de gravă. 1993) [36]. Finlanda. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). CBP este principala cauză de deces. azi raportul s-a modificat foarte mult. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. Africa de Sud. Astfel. Astfel. O serie de studii 70 . Austria. ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. vârsta de debut a fumatului. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. în Statele Unite ale Americii. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. ajungând la 2/1. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. dar au o activitate de promovare tumorală. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. pentru că semnele clinice apar tardiv. lungimea ţigării fumate. în prezent. nu sunt încă perfect cunoscute.

71 .epidemiologice [53. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. metale şi compuşi metalici (crom. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. metaplazia malpighiană. nichel. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. ulterior displaziile celulare. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. prafuri minerale (azbest. Prezenţa 3. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. cu numeroase etape. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). în special a adenocarcinomului. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. par a fi implicate în apariţia CBP. fiberglass. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. ceramică). azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. beriliu. radiaţiile ionizante. Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. a oxidului arsenios. N-nitrozamine. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. arsenic). a substanţelor radioactive. ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale.4-benzpirenuiui. cadmiu. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice.

carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate). Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate. 1987 citat de Shields). adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne). 1987 . Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. iar alţii (Otani.citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. 72 . celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. 6. procesul de progresiune tumorală. ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). celule mucoase (secretorii). c. Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2]. peptidul eliberator de gastrină. Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide. Carcinomul epidermoid.b. ACTH. Carcinomul cu celule mici. bombesina (BLI).92). Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig.

13pl. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene. Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. au tratament şi prognostic diferite. 17p. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. 9p. 3ql. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. 13q. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . 21pl. Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. 14pl. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. histologic.NSCLC).7). Aşa cum se ştie. 7ql.Yesner (1986) [70]. sau la nivelul elementelor lor de control. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). 3p2. 73 . 3q2. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. lq3. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6. lql. 16q2. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. Practic. 3pl. 15pl. 1990 [49] şi Minna. consideră că atât celulele epiteliale. clinic şi paraclinic. sân. lip. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. colorectal. prostată). Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic.

în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam. N-myc. Supraexprimarea unei gene normale (fam. 74 . nu în SCLC. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei. 20% NSCLC. L-myc (exprimare dereglată) K-ras. Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. cea de a doua este masivă (deleţie. N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului.Mutaţia genei myc: 80% SCLC. . H-ras. Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie. 51]. myc.Mutaţia genei p53:60% NSCLC. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. Cancerul apare în două modalităţi: 1. . .7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. 2. rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50]. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. 30% NSCLC. deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor. . 80% SCLC.Tabelul 6. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. translocaţie nonreciprocă). cu modificarea proteinelor Ras.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame).

cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. care să asigure promovarea procesului. Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. factorul celulei stern etc. supravieţuirea este redusă. Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36].agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. S faza de sinteză. În SCLC studiile sunt şi mai controversate. dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. factori de creştere insulintife. Au fost implicaţi: . Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. este necesar un eveniment promotor. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. trans-ferina. După unii autori. M faza mitotică. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. Gl celule în pregătire de replicare. dar nu consideră că aneuploidia este importantă. opioide. ca şi receptori la opiacee. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare. Dacă ele se colorează imun. . Gena particulară implicată nu a fost dovedită. G2 celule replicate. După cum este cunoscut. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante.

Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. Carcinomul solid cu formare de mucus. Carcinomul bronhioloalveolar. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic. nere¬gulată. Suprafaţa de secţiune este omogenă. Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. Spre deosebire de leziunile mici. Adenocarcinomul papilar. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. 76 . astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. patru şi posibil cinci). ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. de dimensiuni variabile.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. Varianta exofitică endonbronşică. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. C. Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. în general omogenă. neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. B. Totuşi. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. bronhia lobară. cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

Hemoptizia (la 57% din pacienţi.48]. Simptomele şi semnele intratoracice. apare ca prim simptom ia 4%). Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. în această situaţie improbabilă. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. dar extrapulmonare. Durerea toracică. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. dar extrapulmonare. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. 80 . fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ. extratoracice nemetastatice.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. intratoracice. Când aceste simptome sunt pregnante. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. Sindromul de venă cavă superioară (5%). Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). Ele apar în 2% din cazuri. este foarte mic. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. Dispneea. Ele apar la 15% din pacienţi. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice.

Anorexie. Disfagia(l%). Astenie. confuzia. tulburări de vorbire. Neurologice: encefalopatie. defecte de vedere. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. hiperpigmentarea. hipercalcitonemie. hipertricoza. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. reacţii ieucemoide. Hematologice: anemia. ginecomastie. LH. trombocitoza. subcutan). sindrom Cushing. muşchi. durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. dermatomiozita. Colecţii pleurale recidivante (10%).10). sindrom Lambert-Eaton.Sindromul Claude Bernard-Horner. Eriîema gyratum repens. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia. anemia aplastică. anorexia cu caşexie. Sindromul Pancoast -Tobias. Acanthosis nigricans. leucoeritroblastoza. ascită. Abdominale: icter. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). hipoglicemie. sindrom carcinoid. palparea unei tumori abdominale. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). 81 . FSH. hiperamilazemia. hiperse-creţie de prolactina. polimiozită. neuropatie periferică. hipertiroidism. hipouricemie. lanunginosa câştigată. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. CID. nevrită optică. durere. Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. Modul lor de apariţie. tulburări de personalitate. eozinofilia. atât ca factor în selecţia terapiei. trombocitopenia. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. Scheletice: degete hipocratice. hiper-secreţie de STH sau ADH. degenerare cerebelară subacută. Alte: sindrom nefrotic.9.

82 .

Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. dar de regulă. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. rău definită.53]. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. c. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului.EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. timpul de la apariţia procesului tumoral. ultrasonografia. cu aspect de nodul solitar periferic. infecţie). sunt [21]: a. citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. opacitate în parenchimul pulmonar. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. e. f. cu extensie spre hil. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. Imaginile variază în funcţie de localizare. opacitate segmentară. Primele semne radiologice. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. d. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. tipul celular. 83 . sub 10 mm diagnosticul nu este pus. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. b. rezonanţa magnetică. opacitate tringhiulară apicală. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). tomografia computerizată. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52. Totuşi. care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. studiile radioizotopice.

lărgirea unui hil pulmonar. atelectazia (14%) (fig. CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. vasele mari. b). Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). 84 . emfizem segmentar sau lobar obstructiv. Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil).93 aj>. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. fig. 6. fig. tumoră hilară (20%). b. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). pneumomediastinqgrafia.94 a. Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. fie opacităţi hilare (mai rar). 6. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. cu cavitaţie mai rară. masă mediastinală (mai rar). relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. Astfel. lărgire mediastinală. Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. 6. azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare. i.95 a. Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. dar prognosticul este mai întunecat. Ulterior apar manifestările radiologice clasice. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%). bronhografia. peretele bronşic. când diagnosticul se pune mai uşor. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. h. j. datorită predominenţei localizării centrale.b).96 a. frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. dar şi extensia extrapulmonară (fig. cu prelungiri stelate în parenhim. tomografia clasică.5 cm (Watanabe 1991) [67]. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie.g. în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară. calci-ficări). esofagografia. 6. precum şi prin examinări radioscopice. structura acesteia (cavitaţie. atelectazie segmentară.

spre deosebire de CT care este o 85 . Injectarea unui produs analog de glucoza. ca şi în staţiile subcarinale. suprarenale. reprezintă pasul cel mai important. 1990) [25]. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. 6. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT.98. respectiv PET-CT. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. 6.99). ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră.97). Actualmente. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. marcat radioactiv . chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat.fluoro-deoxiglucoză (FDG). PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. PET reprezintă o explorare funcţională. Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. comparativ cu CT.CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. 6. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. 1974). din ultimii ani. ea este înbcuită de CT. Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare.

Depistarea metastazelor cerebrale prin PET. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. utilizând metode imunohistochimice.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar.96%. Pentru nodului pulmonar malign. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). Te" depreotide este o peptidă sintetică.pneumonie. a . ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale.5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. Cu ajutorul PET-ului.fals pozitive. cele două metode au fost cuplate . carcino mul cu celule mici şi adenocareinom. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. Un SUV mai mare de 2. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. fiind mai des negative în formele periferice. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi.crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe. PET-ui are o mare sensibilitate de 96. în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide.explorare morfologică. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET . Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri. cu o specificitate mai mare .8%. analogă somatostatinuiui. formată din 6 aminoacizi. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). sarco-idoză. granulomatoză. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii .8% cu o specificitate de 77.5. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale.88%. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 . în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională.

ele nu au un rol diagnostic. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). calcitonina. renina. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. hormonul paratiroidian. bombesina. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. periaj. insulina. Astfel. Tumorile periferice. In plus. carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. ci oferă informaţii complementare. apreciind rezecabihtatea acesteia. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. oxitocina. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. serotonina. în leziunile periferice poate fi mai 87 . Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. beta-endorfinele etc. antigenul carcinoembrionar. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. comparativ cu celelalte forme histopatologice. gluca-gonul. precizându-i caracterele macroscopice. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. hormonul corionic gonadotrop. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. scapă frecvent diagnosticului. în special adenocarcinoamele. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale.pacienţilor. iar mai recent şi în spută. estrogenii. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. enoîaza neuronal-specifică. cu BPCO. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. aîpfaâfeţoproteina. fie cu cel flexibil. hormonul uman de creştere. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire.

Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959).7% din aceste cazuri [30]. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. 27. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali.100). Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. sau video-asistată.utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. 6. 1987). American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%.29]. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă. Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. S-au întocmit hărţi limfatice. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. 1982) [45]. totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15].

clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. 89 . Paraesofagieni (sub carenă) 9. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Paratraheali superiori 3. Lobari 13. Paratraheali inferiori. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Subcarinali 8. Ganglionii aortici 5. Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. suprarenale). Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. inclusiv cei paraazygos II. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. Mediastinali înalţi 2. Hilari ÎL Interlobari 12. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. Segmentări 14. Subegmentari. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. Prevasculari şi retrotraheali 4. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. Ganglioni mediastinali superiori 1. Ganglioni mediastinali inferiori 7. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă.

11). prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N. chimio¬terapie. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. Astfel. dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare. ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare). Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6. sau ambele. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). 90 .12 şi 6. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii. modificată în 1986 şi revizuită în 1996. în principiu. În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă.13). pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. deci chirurgical. Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC.

Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone). Ca atare. 91 .O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. simultane cu localizare uni. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. în sfârşit. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0). Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare. dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei. Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I.

şi radioterapiei. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. Există implicaţii prognostice serioase.Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. II şi IHA. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28]. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. este indicat tratamentul chirurgical. Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. ar avea implicaţii prognostice. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. În ceea ce priveşte stadiul I. respectiv de 55% şi 39%. facilitând comunicarea între specialişti [30]. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. cât şi cea perineurinală. Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. în afara unei dovezi histopatologice. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. iar grupul EB de 57%. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. 92 . în funcţie de fiecare stadiu. acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. în momentul diagnosticului în NSCLC. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate.

Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). anii de fumat. osoase. tumora palpabilă). Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. nichel. Vor fi examinate cu. toracele (arii de consolidare. musculare). în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde. ce trebuie luat în consideraţie. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. Fumatul este un factor de risc important. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. extremităţile (degete hipo-cratice. dureri articulare. Se vor înregistra: prezenţa tusei. atenţie extremitatea cefalică. vocii bitonale. sistemul TNM este utilizat rar. abdomenul. Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. wheezing -ului. durere spontană şi provocată. Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. a. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. 6.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. dispnneei. 93 . Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. începând din copilărie. exudate pleurale. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. uraniu etc. b. Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate.101). Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară. hemoptiziei.

94 .

14). 6. tratamentul chirurgical nu este indicat. 12. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice. 22. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC). cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului. 19. Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla.102).37. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6.47. 31. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv.56]. fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. şi cu condiţia sa biologică [3. 9. 6. 33. 18. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical.45. Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib.41. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. care însă în unele cazuri sunt relative.

dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie. Noi considerăm că rezecţia este justificată. de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie. chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat. şi cu unele metastaze solitare. dar trebuie rezolvat prin 96 . a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. • T3 . stadiul IV (Mi solitară în creier. • T4 .MX. defectul rezultat. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale.nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali. T1N2M*. T.tumoră ce invadează peretele toracic. O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară. în studiile clasice. T4N2IVU. T4NiMx. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. suprarenală sau os) + (Mi .N. T3N2MX). -stadiul Hla (TaNiM*. terapia chirurgicală nu mai este indicată. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx).tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale. Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral. reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. stadiul mb (T4NoMx. • T4 . adoptată în anul 1997.tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. După clasificarea stadială.această categorie este însă discutabilă. Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie. fără afectare ganglionară mediastinală). în circumstanţele menţio-nate. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. putând fi rezolvat prin sutură simplă.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. Totuşi astăzi se recomandă. Consideraţii legate de criteriul T • T3 . în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată. chiar şi în aceste stadii.

1991).tumoră ce invadează vena cavă superioară. urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală. 1987. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. 1989). Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS. Shields. • T4 . Luke. indiferent de dimensiunile tumorii primare. 1990. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4.tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. • T4 . Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 .tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. În această circumstanţă lobectomia este indicată. Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber. 1991. Grillo. deşi cazul este în stadiul Illb.Nakamura. se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag. la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator. 1991. atunci când gaura de conjugare nu este afectată. • T4 .noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. • T4 . sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle. Maasesen. 1985.tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi. • T4 .tumoră ce invadează coloana vertebrală. Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. 5 sau 7). rămâne contraversată. Totuşi. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral. Grillo. • Ţ4 . dar rămâne controversată. Watanabe. Deslauriers. • T4 . 1989. după noua descriere. 1982. Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. 1986.plastie pe dreapta.tumoră ce invadează carena iraheală. Mulţi autori (Pearson. aşa cum procedăm şi noi. fără invazie capsulară sau fixare.

prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. fiind necesare teste suplimentare de tipul. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase. aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală.15). cazul fiind automat inclus în stadiul IV. care pot fi multipli sau unici. Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală.98. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa. Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. greutatea şi vârsta. indiferent de T sau N. 6. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV. 6. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. După părerea noastră. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare.trebuie contrain-dicaţi. Aşa cum s-a putut constata. Tabelul 6. capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 .99). scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi. va fi operat. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul.

raluri pulmonare.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. (1994). între 40-30% contraindică pneumonectomia. hipertensiune pulmonară. pe lângă funcţia respiratorie. diabet zaharat. Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. tulburări de ritm cardiac. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. hipertensiune provocată de stress. şi a funcţiei cardiace. valvulopatiile. modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. 3. dar permite rezecţia lobară. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. 1994) [56]. după R.G Alexander Jr. insuficienţă cardiacă congestivă. 2. hipertensiune arterială. ritm anormal (EKG). Astfel. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. aritmie. pacientul poate tolera o pneumonectomie. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică). 99 . ectopie ventriculară. sufluri valvulare semnificative. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. hipertensiune arterială greu controlabilă. S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. antecedente familiale de boli coronariene. Există o serie de factori de risc.W.În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie. Anderson şi J. factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. angină pectorală. sau pentru a declara pacientul inqperabil.

50% . Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc.7%. În prezent. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6.insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. în care foloseşte 9 factori de risc. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres. Tabelul 6.16 Indexul riscului cardiac (Goldman. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0. Astfel. şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie. apelându-se la testul cu Thallium. 1983 . cu o medie de 6%.16). boli vasculare periferice.şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac.15% la pacienţii fără antecedente coronariene. operaţii cardiace. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2.citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare . 100 .103 [56].8-17. în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. pe lângă monitorizarea clasică.

restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului. totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. În concluzie. hepatopatiilor. 37]. chimioterapie). Contraindicata este însă relativă. Astfel asocierile morbide. Există însă autori ce practică. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. bolilor vasculare periferice. nefropatiilor.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. endocrinopatiilor. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. după părerea noastră. a venei cave superioare. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. Se va lua în considerare statusul imunologic. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. de tipul diabetului zaharat. cu rezultate bune.

în special din arborele bronşic.7%.7% din cazuri. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). Prin rezecţia de tip lobar. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65.41]. Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali). Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. 1982). azi procentul s-a redus mult. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile.darea structurilor vasculare [28]. ca şi rezecţiile atipice. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. 12 (lobari). 33. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. pneumonectomia în 25. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. 13 (segmentări). Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi). Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu. care cuprind ganglionii pulmonari Nj. atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. lobectomia. riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie.40. înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului. Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. bilobectomia. Naruke defineşte 102 . Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale.în 6. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. fie o limfadenectomie mediastinală radicală. 11 (interlobari) şi 10 (hilari).5% din pacienţi. fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. recomandată de Martini şi Naruke [32. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv.

Lobectomia prezintă avantaje mari. Ele se referă doar la plămânul drept. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice. în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. d.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. Astfel.ca operaţie paliativă. O altă 103 . la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. Mortalitatea postoperatorie este de 4. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu.ca operaţie radicală sau completă. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri. Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Lobectomia asociată cu tehnici bronho. în jur de 20%.5%. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. cât şi cel mediu. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior. b.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. c. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă . având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical.56]: a. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. sau a marii scizuri. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani.

dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. Se poate executa tehnic. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. Practic. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. diafragmatice. Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. lobectomia inferioară dreaptă. în totalitate sau în parte. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). e. bilobectomia medio-superioară. clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. ca şi de disfuncţiile respiratorii. Astfel. cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. pneumonectomia. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. de regulă la vârstnici taraţi. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . ca şi segmentectomia. Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). Nu este nominalizată lobectomia medie. bilobectoirda medio-inferioară. când se pot obţine rezultate bune. chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). f. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. rezecţu parietale. rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară).

Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). • expunerea bifurcaţiei traheale. • vizualizarea nervului recurent drept. • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. • expunerea venei pulmonare superioare. a traheei şi a aortei ascendente. interlobari (lls). ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente.3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie. • evidenţierea venei cave superioare.Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. . a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). tumoră pulmonară mare. • disecţia ganglionilor prevasculari. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8). invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. • disecţia venei azygos. • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). ganglionilor paratraheali (2). • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). • expunerea traheei în totalitate. hilari (10) şi ganglionii din 105 . în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. ganglionilor retrotraheali (3p). După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. după Naruke.

precum şi în ganglionii subcarenali. 2. • sutura bronşiei lobare superioare drepte. Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare.mediastinul antero-superior (4. • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. este indicată bilobectomia medio-superioară. 1). completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare. Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). 106 . ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. ganglionii hilari (10). Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). 2. ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). 3p. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. 3. • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). asociată cu limfadenectomia mediastinală. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). disecţia. 3. în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. sau când tumora invadează lobul mediu. Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. sunt următorii. • refacerea scizurii mari. Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). 3a). Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). aceştia fiind metastazaţi. 4. Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară.

se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. disecţia. exclusiv prin toracotomie stângă. paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. subaortici (5). disecţia ganglionilor hilari (10). în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. pretraheali (3). care. disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. disecţia. se va recurge la pneumonectotnie. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). disecţia ganglionilor carenali (7). nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. 107 . ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. care precede steraotomia. Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. prevasculari (3a). subcarenali (7). pneumonectomia. În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. Un acces mediastinal relativ facil. precum şi în extindere bronşică. limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. refacerea marii scizuri. S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă.evidenţierea bifurcaţiei traheale. Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. paraaortici (6). Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). lobectomia inferioară stângă. deşi permit o disecţie mediastinală bună. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). în special a lobectomiei inferioare stângi.

Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). • şnuruirea arterei subclavii. • expunerea esofagului şi a traheei. care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). • şnuruirea aortei. Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă.• şnuruirea nervului vag. • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). mân. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. Această manevră. Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. • secţionarea ligamentului arterial. • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. sunt indicate în cancerul epidermoid. • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. • expunerea arterei subclavii stângi. dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. pretraheali (3). retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). 108 . • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. paratraheali stângi (2L). • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului.

disecţia ganglionilor interlobari. disecţia. necesită abord prin steraotomie mediană. radioterapice. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). disecţia. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. eventual imunologice. 109 . chimiote-rapice. disecţia. Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8).Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). şnuruirea nervului frenic. disecţia ganglionilor prevenoşi. mai ales în cancerul epidermoid. ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. disecţia ganglionilor interlobari (11). In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. cât şi succesiunea lor. disecţia. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. disecţia. Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). disecţia.

cerebral. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului. care este inclus în stadiul Ilb. în bronşiile segmentare sau subsegmentare.69]. Localizarea distală. lobectomie. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . care va impune rezecţia. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale. în raport cu lobectomia [1. Se va recurge la: pneumonectomie. fiind completat cu T3NQM0. în stadiul I.jampling". Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale. 14]. lobare sau segmentare. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. suprarenale. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. ci pe factori de prognostic. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. nu este deplin lămurită. ficat.Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. Prezenţa 110 . Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. pneumonectomie sau bilobectomie. iar în tumorile centrale pneumonectornia. pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%).toracic. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. după dimensiunea tumorii Ti sau T2. în funcţie de topografia tumorii. De asemenea.

citostatic şi imunoîogic. 111 . fiind în general nefavorabilă. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal.23. Parietectomia se va realiza după principii oncologice. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34]. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. Coloana vertebrală poate fi interesată. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg). 15. vasele subclaviculare. evoluţia postoperatorie. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla). în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia.18.20. lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere. Astfel.22. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu. Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale.45].adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu.32. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. 12. spaţii intercostale) necesită.

după unii autori. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. Lobectomia. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). omoplatul asigurând stabilitatea necesară. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. în special pe partea stângă. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară.brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. până la 7 000 cGy. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. vena şi artera subclavie invadate. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. în tumorile extinse. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. Se rezecă 1/2 internă a claviculei. Este necesară. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. rezecţia este discutabilă. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. iradiere postoperatorie. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. către şanţul delto-pectoral. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. 1982). 56]. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. dar nu este exclusă. iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. Invadarea coloanei constituie. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. în prealabil. contraindicaţie operatorie. urmată de reconstrucţie (Nori. pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală.

în caz de rezecţie parţială. lobectomie sau bilobectomie. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. este necesară reconstrucţia diafragmatică. Astfel. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. care se suturează la marginile defectului pericardic. puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. până la oprirea cordului în diastolă. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. logic. Lipsa de invazie. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. subaortici). a carenei. efectuarea pneumonectomiei. Examenul radiologie. certificată prin examen histologic. va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. Neurectomia frenicului va necesită însă. examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. subcarinali. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. Vagotomia pe stânga. deasupra emergenţei nervului recurent. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41].efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor.

în aceste stadii. în perioada preoperatorie. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. cobaltoterapie sau 114 . Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant.) Rezultatele sunt încurajatoare. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. dar necesită studii suplimentare. Rusch. Shields. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. 1970). Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. 1993 etc. Deslauriers şi Faber [9. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. 1989. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. Tratamentul radiant. 1975. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla . Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. în reconvertirea preoperatorie. IRM şi mediastinoscopie. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie.N2. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. Astfel. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie.ganglionară. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali.

(Deslauriers) [8]. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. examenul CT şi IRM. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. Practicarea rezecţiei pulmonare. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. sunt adoptate de Deslauriers [9]. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. muşchi intercostal pediculizat. datorat prezenţei arcului aortic. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. pe o perioadă de 4 săptămâni. Astfel. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. între trahee şi bronşia primitivă stângă. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. incizia va intersecta coloana 115 . Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. cu acces transpericardic. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. pe cazuri selecţionate. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală. a fost aplicat de Jensik [24].accelerator linear. datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă.

extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate. tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire. rămânând în contact cu corpul vertebral. închiderea toracotomiei. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. drenajul cavităţii toracice.şi subiacent procesului tumoral. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral. drenajul cavităţii toracice. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială.se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm . dacă este posibil. iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. sutura peretelui toracic. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. clamparea venei cave supra. 116 .prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică). Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară. anterior finalizării suturii proximale. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră).vertebrală. plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. se rezecă o coastă supra. explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie. în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior.şi subiacentă defectului. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). venă^ bronşie. reconstrucţia vasculară . cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale.

Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. controlaterali şi cervicali bilateral.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. mai frecvent. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. realizându-se de către tumora primară sau. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. când se va insera un stent esofagian. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. de către adenopatia subcarenală. Cazurile operate sunt puţine. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 .

în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. datorită recuperării. care va fi rezecat. ia 5 ani. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. se va opera întâi tumora cerebrală.pulmonar. Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. iar la 5 ani de 20%. se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. Se va opera tumora care pare extirpabilă. în cancerul pulmonar sincron operat. Conduita 118 . în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. mai rapide. în care ordinea se inversează. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară.

De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . care poate fi controlat prin rezecţie. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. rezecţia paliativă. Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. devascularizarea peribronşică. Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive. Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. Este indicat a se asocia brahiterapia. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. invazia masivă a peretelui toracic [56].intervenţiile se justifică. 119 . embolizarea arterei bronşice. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. Sunt aplicabile. REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. Insuficienţa respiratorie acută. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. hemoptizia masivă. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser.

insuficienţa respiratorie. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27]. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. dacă este necesara. incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. intoleranţa ventilării unui singur pulmon.In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. pneumonectomie controlaterală. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. timpul de spitalizare este scurtat. Convertirea spre chirurgia clasică. CTVA în antecedente. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. ce 120 . cu o topografie periferică. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate.

Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni). citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator. constatată în urma actului operator. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. 1992. Sunt importante: mărimea tumorii. venă. bronşie) . ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). a stării generale. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. care schimbă arhitectura locală. prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie.Mack. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. localizarea tumorii. tipul histologic.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. prezenţa tumorilor sincrone. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră. 121 . Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. respectiv transfuzia de sânge homolog. . a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. care poate fi folosi şi singular. Se explorează pleura parietală. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor.

Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. De asemeni chimio.17). Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. prezintă date asemănătoare. respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). când este metastazat un singur ganglion Nj. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia).1986). Alţi autori (Williams. în majoritate cerebral . Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. Tabelul 6. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie. 1981) (68). S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj. Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. Are însă importanţă dimensiunea tumorii. Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1].posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron. este de 76% [35].17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%. prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale.4% după Saito. Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%.formă unică. Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . faţă de 45%. care apare la 45% din cazuri. Astfel. 1992) [51]. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6.Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . De asemenea. Stadiul II În general. după acelaşi autor.şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea. 122 .

101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. 1987) [32]. Pe de altă 123 . în tumorile ce prind peretele toracic. fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34. are o eficienţă relativă la distanţă. Prezenţa metastazalor N2. Astfel.4% (Wattanabe. paradoxal. subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . Martini. reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. supravieţuirea nu este ameliorată. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. dar scade rata recidivei locale. Astfel. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini. cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21].8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. 1991 [66]). 1995) [6]. în T3 perete toracic. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2). Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie.1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. iradiate preoperator. Pe de altă parte. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15. în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. Iradierea postoperatorie. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt .1997). 53].

sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5).46%. operator sunt rar întâlnite. de 30%. 1991) [66]. supravieţuirea a fost de 22%.8% (Mountain) [38]. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida.fiind T4. sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . 1975 [56]. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . în stadiul nib .parte. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. asupra nodulilor peritumorali sateliţi. în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ .M*. Este interesant studiul lui Deslauries. CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani. iar la 5 ani de 17% (Martini. 1991 [66]. este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră. la 3 ani 41% (Martini. Ishida. în caz de implicare.6%. Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii. mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24]. După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. citostatic. bronhoscopie. 1990) [22]. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant.003).27% şi T3 14%. După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. De asemenea. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. 20. 1987). sau 19% (Grillo) [17]. T2 . 1989. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie.supravieţuirea la 5 ani 26%. având semnificaţie statistică (p = 0. după Martini [32]. la fel ca şi staţia prevasculară (3a).N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. Astfel. 20% la 5 ani (Wattanabe. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4. Wattanabe. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%. Staţii cu un prognostic mai blând. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani. până la 9% (Ishido). 1990 [22]. în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. 1987) [32]. 1993) [50]. autori ca Shields.

h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. 1984 [14] şi Reed. precum şi în T2N0. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali. având N0. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. Astfel. rata 125 . Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. Feld. Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. 56]. Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. variind între 30 şi 67%. în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. 33]. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii.rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. segmentectomie). pe stadii similare. • Lobectomia . în special lobul inferior stâng. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula).postoperatorie. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37].

a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. • Segmentectomia tipică. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. impuse de extensia locală [9. ce aveau metastaze N2. are o rată de supravieţuire de 33%. iar la 15 ani de 30.globală la 5 ani este de 54%. • Parietectomia toracică. 1992) [9]. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). • Rezecţia de structuri mediastinale. pentru ca în N0 să fie de 56%. la 10 ard de 33.89 litri. • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. până la 50%. pe cazuri selecţio¬nate. având însă şi N2. surpinzător. invadate de tumoră. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. 1985. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. în absenţa acestora. este urmată de un procent mic de supravieţuire. de 9. de esofag. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. 24]. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. iar în Nj de 45%. pentru ca. 1985 citat de Shields). pericard şi.3 litri. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. majoritatea cazurilor. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. asociată rezecţiei pulmonare. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66].

imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic.prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. Faza de replicare tumorală S. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate). Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. Astfel. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. In concluzie. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. Astfel. anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. 127 . Astfel. Astfel. clinice şi experimen¬tale. în clinica umană. prin neafectarea imunităţii sale. depresia mitozei limfocitare etc. care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. de până la 54%. care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire.51]. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor.

Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice. iar la 15 ani de 13%. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului.4-10% (Shieids) [56]. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. confirmat de studiile ulterioare. Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. 1969). Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat.Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. Hansen (1980). 20 au fost operaţi. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. 128 . mergând până la 38%. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. la 10 ani de 20%. iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. Astfel. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. dar neoperat. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. Studii ample. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). fie prin terapie radiantă. ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. Funcţia respi -ratorie în principal. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. Astăzi această tehnică se mai utilizează.

1991. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. Astfel. de 28 de cazuri. urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. 56]. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară.Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. Pe un grup mic. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). înjur de 10%. poate beneficia de tratamentul chirurgical. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group . Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. în concluzie. aproximativ 10%. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). 129 . Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. după care se va asocia chimioterapia.

în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii .. invadare cardiacă. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. evidenţiabil la tratament. O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. ca şi în adenocarcinom. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive.toxicitate. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată. Totuşi. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid. doxorubicin. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. revărsat pleural. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. Se utilizează regimuri standard. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară.

electrochirurgia endoscopică. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. criochirurgia. vinblasine. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. Dintre aceştia. s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. laserul cu Neodimium: YAG. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. ce permit rezolvarea chirurgicală. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. mitomycine. Totuşi. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. hemoptizie. 131 . Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului.cisplatin). Rezultatele sunt incerte. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). pneumonie obstructivă (7% din cazuri. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. după LoCicero [31]. precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. vindesine (Green) [16]. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. laserul cu bioxid de carbon. Ceilalţi. având drept criterii gradul de obstrucţie. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. cum ar fi: ifosfamide.

Elias A. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Deslauners J. 1987. Pairolero P.A. 15. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy. 44:4217-4223. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors.J. pag.R. 1990. Chest (Suppl). et ai. 67: 1001-1014.. 4: 356S-359S. ei al. Eagan R. 88:1000-1003. et ai. Beanlien M.D. 7.. 67: 9871000. 1989. 1989. 1995. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 8. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.S. Benfield J.. 1984. Philadelphia. Deslauners J. et al. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy. Fountain W. 103. Chest (Suppl). 11. 5. Ginsberg R. 103.. 97: 504-512. 32(2):370-374.R.G.C.. 1959. The bronchial spread of lung cancer.W. The Surgical Clinics of North America. Cancer Research. 1991.E..BIBLIOGRAFIE 1. The multistep nature of cancer development.. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery.C. 4: 362S-366S.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Dominguez-Ventura A. pag. 1997. 1993. AI-Kattan K. 1987.. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer. 4...S. 1984. In: Shields T. Sepsas E.T.. British Journal of Diseases of the Chest. 3. 2007. Feld R.. 102: 259-265. Faber L. Dartavelle P... Nichols F. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum. Cotlon R. 12. Neuroendocrine neoplasms of the lung.. 2: 13521358. 100:628-629. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. 1993. 132 . 887. 382. Dartavelle P. Machiarini P. Farber E. Churchill Livingstone. (editor): General Thoracic Surgery. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. 10. 1984. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection. Allen M... The Surgical Clinics of North America. 13. 53:142-150. Cassivi S. Townsend E.. 12:380-384. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies.G. Journal of Clinica! Oncotogy. Lea & Febiger. 9. European Journal of CardioThoracic Surgery. Burt M.P. Cervical approach io apical lesions. 14. 6. Wigle D.E. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. 2.

în: Shields 133 . Van Schil P. 4: 710-715. (editor): General TJxoracic Surgery. Weder W. 1994.. 1994. Grillo C... ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Green M. 43:161-166... The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Walier D.W.îa: Shields T. Williams & Willkins. 1989. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma. et ai. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer.J... pag..E.R. Izibickî J. Video-assisted thoracic surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Gail M. 84(4):489~*96. 3Î. Kondo D. 1990. Waller D.. 19. et ai. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. Passlick B.R. 26. 1966. Ishida T.. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Zielinski M. Landreneau RJ. (editor): General Thoracic Surgery.A.16. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma. 18. et ai. 1992.1982. European Journal of CardioThoracic Surgery. Landreneau RJ. Lerut T. Lerut T. et al.. et ai. Jensik R. 17.. Endobronchial management of lung cancer. Nov. Chest (Suppl). Editura Universul. Churchill Livingstone.W. et al:. 2007. Holmes E.C. Grillo H. The British Journal of Surgery. Greemberg J. Williams & Wilkins. Porta R.. Cancerul bronho-pulmonar. De Leyn P-. 402. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Van Schiî P.4: 370S-372S.LoCicero J.. 30(5):787-92. 103.C. Faber L. 98:586-593. 81:229-235. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection.. 917.. Chest.R... Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. Journal of Clinica! Oncoiogy. Journal of Clinical Oncoiogy.. pag. 1993. Dediu M. The Annals of Thoracic Surgery. în: Shields T. 54:415^19. 30. 22. pag. et al.F. Zielinski M.W. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. 2000. Lewis J. Wilkins E. 1995. Ţîrlea A. 25. 97: 428-433. în: Pearson G. 21.H. 51:417-421. 23.P. 1990. 29. Jui. (editor): Thoracic Surgery.. Weder W. et al... Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. Leyn P... Passlick B. 24. Kxttle C. Lardinois D. 2006..508. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement. Hakahara K. 20. Rami-Porta R... 1986.R. Horvat T..J. 1994. Lardinois D. 32(1): 1-8. 28. 27.

Tagawa T. Value of the new TNM staging system for the lung cancer. pag.F. 2007. 90:367. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis.. Morandi U.W.. Reiliy J. Patterson G. 1037-1049. 134 . 42. 103. et al. Naruke T. 11:432-439.t Goya T. 96:47S-49S. 103. 43.4: 349S351S. Muraoka M.. (editor): General Thoracic Surgery.D. The Annals of Thoracic Surgery. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. pag. 35. 1987. Martini N. Williams Se Willkins.1988... Nagayasu T. 34:692-697.4: 449S-456S. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. 6:11211131. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. 36.J. 46(6):603-610. 1993. Pairolero P.. 1985. 38.. Arnold P. 83:1-1!. Stafani A.. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Pearson G. Nakamura A. 1989. Chest (Suppi).. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. et ai. 1982.T.. et ai. 1990. 1118. Ginsberg R.C..J. Experience with 100 consecutive patients. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America. 1987. McCormack J.. Oka T. Naruke T. 37. 1994..F. 67. Hematology/Oncology Clinics of North America. Minna J. Suemasu K. et ai. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.J. Akamine S. 41.G. 1994... 1993.. 34. 279. 1997. Hayashi T. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. The role of surgery in N2 lung cancer. 67:979-986. 40. The Surgical Clinics of North America.f Suemasu K. Sugarbaker D.. 39. Mentzer S. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung.... 76:832.W. Martini N„ Flehinger B J. 1982. Williams & Wilkins. The molecular biology of lung cancer pathogenesis. 45. 32.. Tsuchiya R.. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila.A. Ishikawa S. (editor): General Thoracic Surgery. 33. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Chest wali tumors. Chest. 44.. Tsuchiya T. The Annals of Thoracic Surgery. Chest (Suppi). The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. 32(2):356-361.J.. Mountain C.. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. Olsen QM. Golinelli M. 1978.

Williams & Wilkins. et al. Kris M. 56.W.1992. 5:1465-1469. 47. (editor) General Thoracic £ Surgery.. 57. The British Journal of Surgery.1994.W. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. Taylor R. Chest 114.. Archives of Surgery. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio. 55. 60..R. The American Review of Respiratory Disease. 6* Edition. Staging of îhe Mediasdnum. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery.. et al. Shields T. (editor): General Thoracic Surgery. et al..W. Diagnosis and staging of lung cancer. Reutert V.. Ine Asnais of Thoracic Surgery.M. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.2005. în Shields T.E. â^Edition. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery. 52. Parrott H. în: Shields T. 1998. Silvestin A. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. ei al. 1455-1480. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery. 75:1049.G. 6 1514-1518. et al.. Reed R. 1993. 53. 1984.1992. pag.W.R.G.1988. 142:827-831. Lippo K. 58.C. 49... Shields T. 1988.1990. General Thoracic Surgery.A. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. 105:97-104. în Shields T. ^ 50.f Taylor P. 123:446-452. Reed E. A University of Toronto Lung Oncology Group study.46. Chest (Suppl). Shahian D. 104:401-407.2005.J..W. în Shields T.E... Shepperd F. 1534-1547. 48. Saito Y.M.W. Tartter P. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening. Diameter.W. Patology of carcinoma of îhe lung. Slebos R. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Rusch V.. 4: 346S348S.1989. Saiomaa E. Rusch V. et al. 43:32-8. The ras oncogenes in human lung cancer.. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. Red alert. 51.( therapy. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size. Pearson G. 88:659. Tsuchiya R. Rodenhuis S. 54.1987.1993. Burrows L. Prognosis of .C.W. 6m 135 .C. (editor). 1159.F. 59. Kirschner P. (editor) General Thoracic Surgery.. 97:177-1806.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. 103.. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer.J.

. 1998.2005.1990. et al.. Yosimasu T..E... Gould V. 2007. Okamoto T.. Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations. Shiomi K. 114:1538. Coplin M.. Ichimiya Y. et ai. Lung cancer patient follow-up. The Annals of Thoracic Surgery. 6:1519.493. Williams & Wiikins. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Yesner R. Sonobe S. A clinicopatholologic update.H.P..E. Yamamoto Y.( Hirai S. Liu D. 2005. Mawatari T.. Yokomise H.( Huang C. Waren W. Williams D. Watanabe Y. 65. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Virgo K. (editor). Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy. Chest... Oka S.... pag. 130(2): 241-242.. Okamura Y.. Mivoshi S. 66. Gotoh M... Clinics in Chest Medicine. 62. General Thoracic Surgery. Watanabe A..2005. 69. Miyamoto H.. 51:253. 68. Tracheal sleeve pneumonectomy. Yamazaki A. Mathieu M. Sakuraba M. 1998. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung. 82:70.. 67. 114. Chest.S. 72.. în: Shields T... Watanabe Y. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery... 1989. Chastang C. Watanabe Y.Edition.. 27(5):745~752. Oura S. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer.. 1451-1454.. Koyanagi T. 30(3):543547. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy. Urban T. Johnson F... Obama TM Ohsawa H. Ou S.. Naunheim K. 136 . Kokawa Y. Vaylet F. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 31(5):788-790.. 98:321.L. 1982. 63.. ishikawa S.S.. Takahashi N. 1991. 3(2):257-289. Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. 1994. 64. 70.. Sakao Y.E. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 97:1059. Changing patterns. Chest. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. Faber L..1981.W. Motivation of thoracic surgeons. 61. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. 2006. 71.

cancerul bronşic. Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. formând noduli. pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). întrucât întregul debit al inimii drepte. cancerul renal. embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. Rareori. aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. carcinoamele). Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. sferici şi de dimensiuni variate [24]. Totuşi. nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. în privinţa repartiţiei pe sexe. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. Mai rar. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). Totuşi. prin invazie directă sau pe cale aerogenă. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. sarcoameie). Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 . pe cale limfatică(de obicei. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. cancerul de prostată. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. fiind de obicei multipli. cancerul colo-rectai. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali.

Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate. tumoră parieto-abdominală stângă. cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig.106. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze.6. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple. Uneori. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare. identificând atât metastazele pulmonare. Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. leziuni care cresc rapid în dimensiune. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple.104. leziuni sferice sau ovoidale neregulate.109).108. 6. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular.105).107). Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale. 138 . leziuni cu atenuare distală scăzută. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare. 6. leziuni în contact cu un vas. 6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6. De aceea. adenopatii hilare sau mediastinale. 6. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. bine delimitate sau difuze (fig.

tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. lipom. concdrom. fibroza pulmonară [7].Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom. sarcoi-doza. fibrom. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). abcesele sau infarctele pulmonare multiple. fungice (aspergilom. timom) sau maligne (teratom malign). Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. în majoritatea cazurilor. tuberculoza miliară.110. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz). tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. lipom) a sau maligne. Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. 6. infarctul pulmonar. canalul medular sau marile vase [7] (fig. carcinoid bronşic. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. mielom). Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică.111). sechestraţia pulmonară. rr leiomiom. tumori parietale benigne (osteocondrom. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. histoplasmoză). 6. leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. atelectazia rotundă. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice.

Efectele adverse constau în: traumatism local. abces.prezenţa pieureziei neoplazice. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. Altele. reacţii la materialul injectat. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile. intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. . cum ar fi cancerul testicular. pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. cum ar fi sarcoamele. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. infecţie. febră. Unele tumori. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor. Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. ruptura arterei.scorul Karnofsky sub 70%. dar există alte determinări inoperabile. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. Contraindicatele sunt reprezentate de : . Puţine tumori.presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. vârsta şi starea generală a pacientului. durere. 140 . pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. terapia ce nu influenţează metastazele. La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. precum cancerul renal.

plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică. metodă complet non-invazivă. . Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. tratament curativ. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. 3 zile de tratament. care pot deveni astfel rezecabile.funcţie pulmonară proastă. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. cardiovasculară sau respiratorie. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. hemotorax. fără efecte adverse sistemice [28]. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. pneumomediastin 141 .. precum şi a razelor multiple convergente.insuficienţă renală. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. RM sau ecografic. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare. Astfel. După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. Avantajul acestei precizii. care este posibilă doar prin toracotomie). stării generale deteriorate. furnizând răspunsuri durabile. cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate. menajarea ţesutului normal. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. febră [30]. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. profilactic în cazul sarcomului osteogenic.

hemoragie intraparenchimatoasă [19]. sternotomie mediană sau „clamshett". O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. De aceea. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. se preferă acesteia. Dacă este 142 . De obicei. nu există alt tratament disponibil mai bun. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. producând o durere postoperatorie mai mică. Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare.asociat cu emfizem subcutanat. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. fără alte metastaze la distanţă. Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. precum şi limfadenectomie regională. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială.

Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare. dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile. Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. diafragm. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung.18]. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei. De aceea. rezecabilitatea metastazelor. Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. rezecţia pe clamp). Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. lipsa controlului tumorii primare. Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. localizate central. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. interval fără boală lung. pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. Sarcoame ale ţesutului moale 143 .

Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. ca boală diseminată şi e privit ca incurabil.Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). interval fără boală lung. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. receptori pentru estrogeni prezenţi. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. de obicei. hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). tratamentul este paleativ. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. metastază unică. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. chiar cu leziuni bilaterale. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. 144 . în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. rezecţie completă a metastazelor [8]. metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. De obicei. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung. Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. diametrul metastazelor sub 2 cm. histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. -rezecţia metastazelor recurente [14].

-existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. histologia tumorii primare. hormono. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. numărul metastazelor pulmonare. tratamentul constă în chimio-. rezecabilă. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. cu atât prognosticul este mai bun 145 . Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. timpul de dublare al tumorii. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. fiind multiple şi bilaterale. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3.Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. De obicei. rezecabiîitatea metastazelor. Pe de altă parte. cu stare generală bună. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. starea generală a pacienţilor. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce. Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. diametrul metastazelor sub 2 cm. Rezecţia pulmonară este rară [9].şi radioterapie. metastază unică.

html accesat în data de 14 ianuarie 2007.1998. U. Umeda T.J.BIBLIOGRAFIE 1. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis.. 1998. 7.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma.D. Breast Cancer (Mine. Gan To Kagaka Ryoho. 117:66-76.1999. 9. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. Maniwa Y„ Kanki M. Chest. 2003. 179(2): 122-125. Nakayama H. 8.. 31 (7):337-340. Loyola University Medical Educatei Network. 11. 2.lumen.com/ Radio/topic 404.. 2000.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. World Conference înterventional Oncology. Chara L. Lan L. WCIO-2006 Posters. Ito H. Hassan I. Anderson Cancer Center.mdanderson.. 2006 Oct.emedicine. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. De Giacomo T. 3.com / sec4. 25:1701-1706. 2006. Cambridge University Press. 2006.. Journal of Clinical Oncology. 5. 21:177-178. 2000... Hess D. Kandioler D.luc. Pulmonary metastasis. Rendina E. www...f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. 2001. Diaz D. 24 (18S):2560. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer.htm. Lung metastases. 15.... Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. The University of Texas M. 65(4):909~912. The American Thoracic Surgery.Paz B. 2006. Rocca M. Surgery.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. www. accesat In data de 14 ianuarie 2007. 13. Anderson M D. www.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Journal of Clinical Oncology.... 10. Robinson B. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. Kromer £. 6.1999. Chandrasekhar A. Am Journal of. Alongi F. 115:1441-1443. accesat în data de 14 ianuarie 2007. 146 .. Briccoli A. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology. Pulmonary Resections for Lung Metastasis. 4. Secundary Tumors of the Lung.smokinglungs. Dimuzio N. Putnam J-.J. 14. 1(113): 1555-1577.. A„ Klomp H. www. 12. Kito M.

Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. Pereszlenyi A.Presented aî RSNA.J. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery. Vogi TM Zangos S. Chest. Susman E. 17. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis.. mmcts. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity. 2001. Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec. www. 21. 2005 Jun. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma.. 22. 19.com / news / content..2005.R.. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. 2002. 2000.ctsnetjournals. 147 . 18. 7(2): 144-153. Journal of the. Weiser M. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer.. Lackman R. www. Yedibela S-.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007.. 2006 Sept. American College of Surgeons.docguide. Laser resection of lung metastasis. 20. 191(2): 184-190.. Sakamoto T„ Tsubota N.16.fightcoIorectalcancer. The Oncologist. 119:1069-1072. Staddon A. 234:917-922... Dwney R.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. Annals of Surgical Oncology.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007. Rolle A. Radioiogy.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful