Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2]. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. 4 . La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau.evidenţiază un NPS. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. indiferent de stadiu. anumite forme de cancer cum ar fi. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. 7]. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât. cel mai adesea. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul. sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. Este extrem de important. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. rămâne valabilă. de exemplu. Pe de altă parte. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. a unei metastaze. aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23].

care au fost rezecaţi toracoscopic. liniară [13]. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. au observat că 58% erau cancere [22]. Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani. În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare . în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. sau distribuţie omogenă în întreg nodului. sau aspectul de „popcora" . prezenţa calciului ca nucleu central . concentrică.. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. este acela al dimensiunii NPS. 5 .în sensul creşterii . Astfel. Davis şi colab. cel puţin din punct de vedere statistic. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare.desemnând prezenţa unui hamartom.aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară. Pentru a certifica benignitatea. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări.a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8]. cu aspect de ţintă. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. 27]. Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. Pe de altă parte Munden şi colab. Fără a fi patognomonică.

pulmonului sau peretelui toracic. s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . şi mai mult.D.tuberculomul. densităţile mixte. chiar dacă vârsta. o metastază. solide şi lichide. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura.o leziune benignă netumorală . descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS. Orientând puncţia transtoracică. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor. în aceste condiţii. formă. în lobul inferior drept. cu densităţi franc solide.o formaţiune tumorală benignă. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. pentru angajare. vase sau căi aeriene. . nu 6 . Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. respectiv un harnartom. poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. asimptomatic.8 cm. control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. ci dimpotrivă. Imaginea are o structură discret neomogenă. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice. nefumător. scizurile. deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. compoziţie. contururi. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică. este situată centropulmonar. -o leziune tumorală malignă secundară. în zona 40-50 HU. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1.. date fiind marginile nete. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. Cazul 1 Pacientul C. existenţa calciflcării periferice. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută).

Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. Cazul 2 Pacienta T. După un an. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic. Ca diagnostice diferenţiale. 70 ani. efectuează o radiografie pulmonară. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. pe care pacientul a refuzat-o. Aceste două eventualităţi au fost 7 . acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. ca a doua conduită corectă. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer.susţin suspiciunea. aproape complet calcificată. urmărirea clinico-radioiogică. internată în spital din acest motiv. În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign.9 cm. S-au propus două atitudini. Rezultatul histopatologic: harnartom. rotunjite.M. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. fie. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). cu insuficienţă cardiacă. cu contururi nete. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. densităţi solide.. ghidată CT.

astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. Cazul 3 Pacientul A. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. solid. nerumător. Dată fiind patoiogia bolnavei. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. în medie. 53 ani. pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT.I. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani. tumori benigne sau granulo-matoze. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung.. situat centropulmonar. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. 8 . în contrast cu criteriul mai sus menţionat. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. păstrând caractere nemodificate. este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. că un NPS are formă sferică [3]. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c.excluse. omogen» cu contururi rotunjite. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. cel puţin teoretic. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). acceptându-se. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. dar s-a constatat că. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. cu semnul haloului prezent. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul.

Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. contururi infîltrative. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. sunt maligne. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK. contact TBC.. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0. neexcavat. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată.R. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie. omogen. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. Kuriyama şi colab. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. este solid. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate.5 cm. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. are margini neregulate. parţial rotunjite. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. necroze fără cavitaţie. 45 ard.Cazul 4 Pacienta C. semnul haloului este pozitiv. 9 . După trei luni de tratament tuberculostatic. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă. imaginea dispărând complet după un an. necalcificat.

Examenul CT arată o imagine solidă. 10 .3 cm. este situată centropuimonar.L. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. dar nu oferă o certitudine diagnostică. cu margini nete. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar.Cazul 5 Pacientul D.. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. contururi rotunjite. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). descoperă radiologie un NPS. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. lobulate. parţial infiitrative. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. 56 ani. 67 ani. anfractuoşi. situate centropulmonar. Cazul 6 Bolnavul P. sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. rotunjite. lobulate.D. cu hemoptizii. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru. fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. Leziunea pare tumorală. mare fumător. are un diametru de 1.

substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11. lobulate. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. rotunjite. Aspectul CT este nediagnostic. are structură omogenă. este localizată centropuimonar. are contururi nete.5 cm. posibil responsabile de hemoptizie. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. CT. dar înclină spre benignitate. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical. PET nu 11 .Cazul 7 Bolnava D. în lobul superior stâng.E. solidă. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . 68 ani. 15]. Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. dar neomogenă. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS.. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. respective.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. leziunea are un diametru maxim de 1.

respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. 12 .pe lângă puncţia aspirativă transparietală.I. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară. Dezvoltarea parţial intrabronsica.poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii. Totuşi. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. la un pacient astmatic. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină.19]. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. periferice. cu antecedente TBC. 55 ani. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. deci poate da rezultate fals pozitive. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. fumător. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. astmatic. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. neregulate. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. Leziunea este neomogenă. diagnostic confirmat postoperator.. într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS. contururi infiitrative.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. Cazul 8 Bolnavul D. Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie . cu margini rotunjite. cu antecedente tuberculoase în tinereţe. un cancer cu centrul necrozat . pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8). citologia sputei . Şi reversul est& valabil. Bronhoscopia Metodă neinvazivă. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. citolog ia sputei poate fi diagnostică.

29.5 cm. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar.N. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic. mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă. embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. pentru a -1 convinge. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. 51 ani.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). localizat subpleurai. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn. puncţia aspiratorie transbronşică. sau de apariţie a unui pneumotorax. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. hemoragia. cu bronhogramă aerică periferică. cord etc. cu contururi infiitrative.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică.17]. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. mare fumător. cu margini rotunjite. Puncţia . 13 . fiind redus. cu semnul convergenţei vaselor. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. probabil adenocarcinorn. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. riscul de sângerare. situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. lobulate. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se.. cu bronşii stenozate. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. Odată cu progresele făcute de imagistică. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. Cazul 9 Bolnavul G.

în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. Chiar şi în aceste situaţii. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. infarctul pulmonar. abcesul şi tuberculomul [14]. con -dromul. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici.În centrele cu experienţă. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. pneumonia îipoidică. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. ambele cerinţe. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. granulomul. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. La cazurile cert neoplazice. granulomul Wegener. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. cel puţin la noi în ţară. plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. sunt: hamartomul. sau ambele. nefiind încă. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice.

4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA.6%. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care. restul fiind cancere. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. Uneori statusul biologic nu permite anestezia. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi.8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. Nu a existat nici un deces . Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. şi publicat în 1993 [20]. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. iar morbiditatea a fost de 3. situaţie în care se va recurge la alte metode . Toracotomia este. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic. de asemenea. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. calea deschisă. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. cu o medie a spitalizării de 2. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). excluzând indicaţia rezecţiei. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. mai sus enumerate. supravegherea radiologică periodică. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. La doi pacienţi (0.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. respectiv rezecţia NPS. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 .biopsie transbronşică. sugerând prezenţa neoplasmului [24]. nodul apărut recent.

un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. discret iobuiate. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. este solid. Teama de cancer. Cazul 11 Bolnavul J. parţial iobulate. cu TBC în antecedente. Astfel.5 cm. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. neomogen. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie. Dată fiind vârsta pacientului. Histopatologic. cu ocazia schimbării locului de muncă.A. contururile sunt discret infiltrative. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire.. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană. Cazul 10 Pacientul D. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10). descoperă întâmplător radiologie un NPS. pneumolog şi chirurgul toracic. frecventă în leziunile tuberculoase. s-au luat în considerare două opţiuni. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire.V. Leziunea a fost considerată cert malignă. contururi nete. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. fumător. Marginile sale sunt rotunjite. va fi scos din urmărire. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. 45 ani. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată. neregulate. 49 ani.. Ronaid B. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. localizată centropulmonar. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . vizitele repetate la spital.8 cm. descoperă la un control efectuat la angajare. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. cu margini rotunjite.

puncţie transparietală sau CTVA. grad mediu şi grad redus. În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. Mai există şi o a patra categorie. a pacienţilor la care rezecţia.rezecţie. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. în ciuda tuturor neajunsurilor. unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH.(malformaţi i arterio-venoase. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă. pozitiv . scoatere din urmărire. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH. 17 . atelectazia rotundă. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. urmând apoi căile amintite mai sus. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ. La cei cu grad mediu de suspiciune. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. infiltratul Loeffler etc.

. Observations on growth rates of human tumors. Cancer 40:Suppl: 1954. Li H. Journal of Thoracic Imaging.secîion CT: comparison with benign tumors. 12.1997.. 8:18. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191. Peabody JW. ei al.1987. 7. Kuriyama K. Maloof J. 1991. Crow J.1996. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer. Klein JS. The American Journal of Roentgenology.1966. Chest 113:391. 5. 1991. RacUology 180:1. 1993. Journal of Thoracic Imaging. et a/. Bishop JW. 6.1996. 8. 4. Davis S. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules.1956. Journal of Thoracic Imaging.1956. Gunel E. 14. et ai. Goldberg . Cahan WG. Radiology 163:4815. Curtis AM. Kreel L. Multiple primary cancer of the lung. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. The American Journal of Roentgenology. 1977. „Bronchoalveolar carcinoma. 3. Journal of Nuclear Medicine 37:943. et ai. Chest 111:870. Coliins VP.1997. 76:988. 13. 1997.. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. Radiology 200:681. Radium Therapy and Nuclear Medicine. Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. Dumont P. Garland LH.BIBLIOGRAFIE 1. Healy JC. Bousamra M. Clowry L. et al. esopkagus and other sites. Slavin G. Kono M. Show C.1998.Kahn B. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. Muhm JR. Loeffler RK. Katz S. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. American Journai of Roentgenology. 12:232. Davis EW. Huston J. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . Guckel C. Transthoracic needte biopsy: an overview. Solitary pulmonary nodules.1981. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. 156:921. 16. 17. Gupta NC. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. 2. 11. Cancer 47:2595. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. 9. 10. 32:728. 15. 1987. Coppage L. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Zarka MA. 2:24.

Î985. Radiologia clinica (Basel). Radiology 179:469. Rubins J. Munden RF et al. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. Zerhouni EA et al. 1997. Yankelevitz DF. in Shields General Thoracyc Surgery. Henschke Cî. Lippiscott Williamn & Wilkins. Colley DP. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules.1996.. Proto AV. 90 1129-1150. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821.. Naunheim KS. 1997. Mizuno T et ai-.. American Journal of Roentgenology. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Cancer 53:2716. 46:248. Zwirewich CV et al. Pons RB. The American Journal of Medicine. Chest 109:100. Thomas SR. Radiology 153:149. Scholten ET. 5th Edi&oo. Cap. Radiology 160:319. Journal of clinica! oncology. 1994. Pulmonary nodules studied by computed tomography. 1986. Lowe VJ. 168:325. Does 2 . 26. 11. 1995. 27. Rubins HB.. Rao N. Libby DM. et al. The Annals of Thoracic Surgery 56:825.1996. The Annals of Thoracic Surgery 58:698.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. Scott WJ. 19. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. Yankelevitz DF. 167:105.1977. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. 32. Pass HJ et al. 20.. et al. Radiology 202:97. The solitary pulmonary nodule: Update 1995. 22.1991. Westcott JL. Positron emission tomography in lung cancer. 30. Distribution of lung metastases in the axial plane. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. 1984. Kreel L.2000. 29. 99:491. Solitary pulmonary nodule. 3:1261. 12. 19 . 1998. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses. 18.1985.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. Henschke Cî. 28. 1997. 31. 23. Mack MJ. 24. 1993. Radiology 202:105. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. 21. 25.

inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. hemangiom cavernos. leiomiom.5% cu includerea mezotelioamelor Steele. lipom. CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. meningiom. 20 . • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. leziuni limfatice . papilom scuamos. mezoteliom fibros localizat). 1964 [23]. amiloidoză nodulară pulmonară. chistadenom mucinos.tumori limfoide asociate mucoasei (MALT).7% Claget. condrom. 4. fibrom (tumoră fibroasă solitară. hamartom. fibroxantom). pse-udotumoră inflamatorie. oncocitom. neurilemom. 1963 [157]. 1983 [111].TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. adenom papilar cu celule tip II. tumoră glomică. adenom cu celule Clara. hemangiom sclerozant. neurofibrom. hemangiopericitom benign. O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. polip fibros. adenom mucos glandular. granulom hialinizant pulmonar. paragangliom pulmonar. mioepiteliom. histiocitom fibros. 12. hemangiom. papilom scuamos.

leziune non-malignă [18]. embolia pulmonară etc. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. limfangioleiomiomatoză pulmonară. sarcoame pulmonare. ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). • tumori multiple leiomioame metastazante multiple.toate formele histologice). ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. intervenţia chirurgicală nu 21 . CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. Diagnosticul de benignitate. infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). din diverse motive. blastoame.175].şi postoperatorii. Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. coriocarcinoame. PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34. melanom malign bronşic etc. calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra. prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi. hemangiomatoză capilară. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). carcinosarcoame. tumori benigne multiple. -timom.tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom. xantom. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . 58]. tumori benigne endobronşice primare. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. Dacă. se realizează doar în 10% din cazuri [47].57. de aseme nea. limfoame pulmonare.

infecţii pulmonare recurente. suspect malign sau cert malign.în limite de siguranţă oncologică. hilară şi mediastinală . în prezenţa unui rezultat incert. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. hemoptizii. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică. pneumonie obstructivă. tumora carcinoidă. enucleorezecţie. pneumonii.poate fi realizată. în cazuri selecţionate. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici.66). trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. 6. hiperinflaţie etc. 90. 8% din tumorile pulmonare [115]. enucleorezecţia. se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. 152].77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . enucleerea. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. în funcţie de tipul. supuraţii pulmonare etc. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu. 121] sau 22 . bilobectomie. segmentectomie). rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. tumorile maligne de tip glandă salivară. rezecţie pulmonară atipică). Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. corp străin inclavat în peretele bronşic. abces. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere.

Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12].de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid . infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151].şi ţesut grăsos [151].3-20% [14.6 mm/an [62]. Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. 152]. având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. 112.2±2. bine delimitată. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică. centimetrică(l-2cm). hemop tizii. Rata de creştere este de 3. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit.5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. 6. 154]. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. Deoarece 23 . situată în câmpurile pulmonare inferioare. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153. Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia. este recomandată evitarea pneumonectomiei. tumorile fiind periferice. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori").66).endobronşică (sau endotraheală) .129]. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. mai poate conţine cartilaj . Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. diagnosticând astfel tumora endobronşică. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu.

care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. fiind alb -gălbuie pe secţiune. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84.96. prezenţa actinei musculare netede. prognosticul este foarte bun [35. 20. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne . au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. 24 . Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64]. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom). (fig. 141]. 143].66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. 169] la pacienţi de sex masculin. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate. 6. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. în sarcom [11]. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar. 6. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. Microscopic peretele chistic este fibros. De asemenea. Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă. producţia de CA^g [134]. Tumora este bine delimitată. fumători şi este frecvent asimptomatic.J?order-tine" sau adenocarcinom.această asociere apare de obicei la paciente tinere [7.67).56.

183]. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. Poate avea localizare parenchimatoasă. Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70. Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. endobronşică şi chiar traheală. Este o tumoră aparent benignă. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie). cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. în literatură sunt descrise câteva cazuri. 178. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne.126]. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. 132]. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. 181]. media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. 132]. adenom papilar cu pneumocite de tip II . Apar mai frecvent la femei tinere. carcinomul papilar bronşioioalveolar. varianta papilară a tumorii carcinoide.Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. papilom bronşiolar. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. hemangiomul sclerozant. au fost excizate chirurgical prin enucleere. Adenomul pleomorf apare la adulţi. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. rară. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125].135. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. metastaza de adenocarcinom [151].

xantofibrom. la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. granulom cu celule „ masî". incorect. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. fibroxantom. 26 . Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. se recomandă teste imuno-histochimice. hemangiom sclerozant. amilodoza pulmonară nodulară. telangiectazia pulmonară [188]. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. 2. malformaţiile arteriovenoase. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. 99] şi este asimptomatică [66]. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară. 63. 3. una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. granulom cu celule plasmatice. 2. heman¬giomul cavernos. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. Evaluarea corectă. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. Poate fi solitară sau multifocală [151]. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu. amiloidoza traheo-bronşică. hemangiomul capilar. în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53]. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. 3. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. 4. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69].pulmonar solitar). tumoră miofibroblastică inflamatorie şi.

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

173]. Studii imunohistochimice. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1].acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. actinăşiS-100[124]. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic.adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. de grad scăzut. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151]. 30 .se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. 124. 173]. Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă.Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81]. hiperplazie nodulară limfoidă. desmină. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. două paciente prezentau miastenia gravis [74. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale .

dar neîncapsulată. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. rareori este multiplu. indiferent de dimensiunea acesteia. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului. galbenă sau roz. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. 119. 139]. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. lobare sau segmentare. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. 136]. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). egal distribuită la ambele sexe. 31 . Apare la adulţi. capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. Sunt tumori benigne. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). Este bine delimitată. Clinic pacienţii prezintă tuse. Este o tumoră solitară. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. 33.TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate.3 5 cm. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în . eventual cu arii de metaplazie epitelială. Apare de obicei la adulţi. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. Dimensiunile sunt variabile: 0. spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. uneori asociate cu tipurile 31. Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. sunt descrise şi leziuni multiple.

Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. tract gastro-intestinal etc. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare.Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. crioterapie sau ablaţie laser. fiind uşor detaşabilă de bronşie. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. pneumonite obstructive şi. 152]. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. rareori. febră. protruzionând în lumen. tiroidă. imagine de nodul pulmonar. mucoasă bucală. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . pneumonie recurentă şi hemoptizii [37]. sân. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. alcătuită din oncocite. 182]. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj. 138. Tumora este relativ mică (în medie 1. trahee. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. rinichi. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. Radiologie se observă atelectazii. Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. Apare mai frecvent la bărbaţi. Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală.

însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. hormonoterapie şi chimioterapie. Macroscopic sunt bine delimitate. atunci când există. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. 2. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. simptomatologia. 28. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. scădere ponderală sau pieurezie. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). 3.161]. 165]. se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. constă în obstrucţie bronşică. febră. Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. de aspect mixoid alb-cenuşiu. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21.şi chimioterapie) [29]. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. Tratamentul este chirurgical. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. Reprezintă „o proliferare neregulată. nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27].electronică şi teste de imunohistochimie. Etiologia bolii rămâne necunoscută. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . 44. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

Pediatric Pulmonology.J. England D. Shields T. Truly benign „bronchial adenoma". (editori). Hochholzer L.. Washington. (166)..1975. 1993. et al. 11(5):719-727. 1997. Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 . 29.Apropos of 7 cases]. Friedrnaiî P. 436(3):289-295.. 33.M.D. et al.. Dewan N. 28. Chest. 37. Coiby T. Dixon A. D'Agostino R. Cohen M.C. 40(6): 145-148. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery. 1505-1514. Pulmonary mucinous cystic tumor.A. 27.1964.. 1979. în General Thoracic Surgery. I4(4):222-232. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan... 41(4):877-883. 48:391.A. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv. Collet P. Ponn R. 76:170. et al. Liebow A.. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. 2003. The American Journal of Surgical Pathology. Travis W.. eî al. Cwierzyk T.. Armed Forces Institute of Pathology. 32.A.1985. Dessy E. Ponn R.O. 1992.. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 61. Eltorky M. et al. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Armals of Thoracic Surgery.A.. 1988.1994. A rewiew.C. Acta Cytologica.. Chest.1983..338. Pulmonary amyloidoma. De Pauw R. 35.N.B.A.V. Desai R. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires. 34.S.D. 17(7):722~728.. et al. Koss M. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma. Corrin B.. 30. 25. et al. 1995. and hilar adenopaîhy. American Journal of Kidney Diseases... Pulmonary oncocytoma. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature.W. et al. The American Journal of Pathology.A 10-year experience. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review.. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. Rare manifestat ions of primary amyloidosis. histologic and electron microscopic study.A. Report of a case with cytologic. Pulmonary lymphangiomyomatosis. Kaschula R... 2000. D. 31. 24. 57(3):772~776. 26. de Rooij P. 112(2):416-422. 36. 2000. LoCicero III J. 29(4):620-623.. 79:348.Y. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung.B.t et al. Case report with review of the literature.

1992. Engleman. 43. Gaffey M. Appelman H. 1988. Cancer.J.. American Journal of Clinical Pathology. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology. 19(8):887~899.t et al. et al. Oncocytoma of the lung. Pediatric Pathology.J.D. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. A report ofthree cases and a review of the literature. 15:936.. et al. 49. 44.2006. et a!. 53. The American Journal of Surgical Pathology. 73(7):1817-1824. Revue Medicale de Bruxelles.. 97(3): 137-143. 89(5):617-62i. Clear cell tumor of the lung. Faber C. 38. Cancer. Sheikh S. 1994. 52. 25(3):332-333. et al. Medizinische Kîinik. P. 2002. 45. Mayo Clinic. Geisinger K. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report. 1989.R. 39. 40. 47.. 1982. et al. Wechsler H. 15:644. An ultrastructural study. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. 1991.. and ultra-structural study ofeight cases. Fujimoto M. A cl'tnicopathologic. 115:997. [Current status of lung iransplantation: patients.1982. Mayo Clinic Proceedings.. Fantone J. Clear cell îumor of the lung. Haverich A. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases].R.. 24(5):408~415.H.. 42.. Cancer.. Grosfeîd J.. 1993.. Levin D. Canadian Journal of Surgery. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. 14(3):248-259. 1982. immunohistochemicat.A. Feraandez M. 2003. Fisher E.C. Essola B. 1995. Granular cell myoblastoma -a misnomer.. 104(3):958~960. Mohsenifar Z. The American Review of Respiratory Disease.. Benign intrapulmonary teratoma. 2005. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules. et al. 50(12): 2839-2844. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules.ultrastnictural findings. The American Review of Respiratory Disease. 136:477. Use of Nd. 51. Chest.. Struber M. The American Journal of Surgical Pathology. 48. Galliani CA. techniques andoutcome]. 14G(3):8G8~ 813. Fatimi S. 46. 1962.. The Western Journal of Medicine. 50.. Fukayama M. Pulmonary hyalinising granuloma...YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma.. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. 38 . Gaffey M. 1977. 81(10):1284.. Beatty J. 12:105.L. indications. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. Epstein LJ..F. Gal A. Nyssen J.1990. The American Journal of Surgical Pathology. Fletcher E.C.. Pulmonary and pleural thymoma. 32(3): 199-200. Fischer S. 41..A. Pulmonary capillary hemangiomatosis.C. et ai.N.

112(8):809~815.N.. et al. et al. Boddy J. 126(2):85»89.R. Hui A. 68. 61. 2005. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis. Googe P. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.N. 56. Han S. 44(2): 154-156. 104(3):674~ 678. 155(1):15~18.U. 2001. 58. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. Hangartner J..54. Heart. 70. Gunel E. 71. 62. Massive cysîic hamartoma. 59.J... 1997. 1985. 1978. Thorax.. Wells A. ei al. Hansen C. Radioîogy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Monaldi Archives for Chest Disease. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy. du Bois R. Singh G. 1962. 2007. Horvat T. et al.... Jackson R. 22(2): 185-190. Human Pathology. 60. The Journal of Pathology.. 1989.B.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET.. Hegg CA. 37(6):943-948. Hayward R. Bernhardt H. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. Mistor C. Maioof J-. A teratoma of the lung containing thymic tissue. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England.B. Ed. Carabasi R.T.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. 1988. Obstetrical & Gynecological Survey. Duetul toracic. 65. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. Ie S. Lung & Circulation. 1986. A comparison of paraganglioma. 11:34.. Pulmonary hamartoma. American Journal of Clinical Pathology.H. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. 64.. Benign and malignant oncocytoma.C. 66(l):22-26. 55... Journal of Nuclear Medicine. 1967. 1984.M. 110:212. Hurt R. Malignant primary pulmonary paraganglioma.F.1992. Graeme-Cook F..1992. carcinoid tumor. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. Hamper U. Deverail P.. 1996.. Glaspole I. and small-cell carcinoma of the larynx. 72. Higuchi M.. Flint A. 56(3):225-232. Hoit S. 2G02. Cancer. Mark E. 14(4):263-265. 1951-1981. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy. Hamperl H. Benign tumours of the bronchus and trachea. et al.. A report oftwo 39 . Universul: Bucureşti. Respiratory complications of pregnancy.. Hayes W. et al. 97(3):393~397.1991.C.J. Gupta N.. 24:820. 63. 57. eî al.. radiologie.E. 69. 66. eî al.. et ai... Papillary adenoma of the lung. 15:1019. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.. 53:457 (31).M. 1969. 67. Cancer. 57(l):39-46.

New York State Journal of Medicine. The Southern Medical Joumal. Histopathology.Z. et al. Mayo Clinic Proceedings. 1980. 87.G.. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.K.279-282.. 78. Petersen. A.. Thalmann. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). Primary intrapulmonary thymoma.. Mayo Clinic. 65:292-197. Z-..V. 4:131.. A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes.. Kang. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis. Thorax.R.W. Muller-Ruchholtz. 21:175-177. The 40 .S.. 2003. et al. 1990. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. Journal of Korean Medical Science. 73. M. et al. 1963. 6: 83-85. 84. Pathology.. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma.. Jautzke.2006.... Ritter. M.W. 1994. G.L. Three cases and rewiew of the literature. Johnson. et al. 1956. Kaleem. 167: 976-982. M. 30:. 81. and IM. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Katial.. lyer P.. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. Jacobson T. 1991. Bronchial lipoma... 1995.. Joseph. 1992. John. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole.. The European Respiratory Journal. Karnitani. Journal of Computer Assisted Tomography. P. Lymphangioleiomyomatosis. Kalish.L.cases.. Carrington C. M. T. R. and U. S. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. et aL. Pulmonary benign metastasising leiomyoma.. 77. Payne C. Intrapulmonaiy îhymoma. 83. P. response io treaîment with goserelin. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. C. 80:217-220. Katzenstein. Research and Practice. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases.. Turton C. 82. 88:1076. 63:1705-1708. Karbowniczek.L. 192:215-223. 79. Report of a case and review of the literature. Chest. 50:1225-1226.H. James. 74..B. 1970. Gmeiich J. H.. Jensen. 76. A. 75. Fitzpatrik.T. 31:504.1996. 27:1056-1065.J. 86.E.M. A report on 5 cases. 85. 121:631.B.. Ranlett R. Rainey E. Leong A. Whitlock W. Rahman J. E. 106:1887-1889. 1997. The Journal of Thoracic Surgery.S.1995. A..G. 80. Karasik. Primary pulmonary meningioma. 2006.

89. Mayo Clinic Proceedings. Cohen M. ei al. 24:1247-1253.. 1982. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. et al.S.. 1997. 99:563-564.1995. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion. lQl. 67: p.B. W.. Leong. 91:128. Kpodonu..L.. R.e. 92.and et al. Primary and metastatic pulmonary meningioma..L.A. et al. et ai. Clear cell tumors ofthe lung. 98. Hines G.S. M. The Annals of Thoracic Surgery. Khaiifa.1984.J. Kyle... Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung. Kodama. Kim.-Y.M. Ciinical Nuclear Medicine. 95.H.. 90: 793. 96. 19:1008-1010.S.. The soliîary pulmonary nodule.A. P.. 103. eî ai. 1993. Carton J. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. R.Lemonick. S.W. 1990.. Editor. 1991. 100. 91. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Khouri..S. Histopathology.. Kuramochi.A. Leroyer. Leong.Y. 41 . Klein. G. Kragel. Pai P.S. A.2005. N. 62: 719-731.A. 1987. B. The Southern Medical Journal. Human Pathoiogy. 88. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung. C. Suh J. C. 94. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.J.1995. 15:594. 99. M.. 1992.. 90. Kim... 56:1164-1166. et al. K. Han W. Cancer. Kim. A case of complete Carney's syndrome. Hariey. Pediatric Radiology. dlagnosis and amanagemenî.. et ai.F.. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases.P. Lancha. K. 93. Churchill Uvingstone: New York. 102. Corrin. in Pathoiogy of Lung Tumors. A. Respiration. Laden.1987. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine. J. Î412.. 27:121-128..1990. Seneviratne H. some in unusual sites. 114:1053-1056. The Journal of Heart and Lung Transplantation.. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy. Assessemenî. 252:99-102.. Chest.... 25:206-207. Archives of Gynecology and Obstetrics..2005. Acta Pathologica Japonica.American Journal of Surgical Pathoiogy. 1994. 159. 60:305-306. et al. and et. 97. Jouraal of Korean Medical Science. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. a/. Meredith D. Giant cystic chondroid hamartoma. D. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî. 1993. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions.1991. S. Mucinous cystadenoma ofthe lung. 4:343. 41:375. 20:509-11. Chan K.S. Mayo Clinic.a.1997 104.

121. 113. 9: 53. D. H. 115. et al. Sculiy.. Mateson. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. R.. Hasan. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung..C. eî al.. Journal of Neurosurgery.S. 62:763-766. 20: 447. Shields. Thomas. McLoughlin. L-. A. 118. Benign metastasizing meningioma.A. McDonald. 117. 119. International Journal of Obstetric Anesthesia. et al. 49: 828-829. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications. et ai. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. Modern Pathology. Cancer. Liebow. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma.W. et al.. et al.B. 21:453^60. 73:2481-2490.C. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. Thorax. Bharucha. Martini. 43:13.1995. Lockett. J. Thorax. Miura. McCluggage. Meade. 29: 1. Case report.. The Annals of Thoracic Surgery. Solitary circumscribed lesions of the lung. The Yale Journal of Biology and Medicine. J. 7:95. 1989. Archives of Internai Medicine. 112. Primary hemangiopericytomaoflung. Morari. O. A. et al. A.W. Castleman. 2003. in General Thoracic Surgery.A. 6:1070. 108.. eî al. E.. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). 120. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. 48:113-115.. Less common tumors of the lung. Bickford. ei al. A. Clagett. 93: 842. C. 1965. 1991. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases.1985. Castleman. 111. 116. 1988. Lui. and K. The European Respiratory Journal. Miura. 19:807-814. 26:247-254. K. rezumat in limba engleza). Miller. D. B. The Annals of Thoracic Surgery. The American Journal of Surgicai Pathology. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. and N. Beattie. G. EJJr.A. 780. F. 4:133.. Marchevsky..J. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan.. and H.1993.. L. Lung transplantation. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract). The American Journal of Pathoiogy. Matsubara. Hamngton. and B.. Lea & Febiger: Philadelphia. 1983. 1997. Liebow.A.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. 110. 1974.1994. 114. Histopathology. Hubbel. and B.1993. K. T.. Cystic puimonary hamartoma. O. Human Pathology. 12: 40-44.R. 107. Cancer.M. Miura. 42 . Whitwell. Chiang. N. S. 1963. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung. 43:213-222. V. Editor.G.1954....105. Liebow. 1956. 109. 1990.T. 106.1971. 122. W.

. [Pleomorphic adenoma of the lung. et al. Kyobu Geka. Yamane Y. Human Pathology.. et al. 127. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. 132.A.1996124. The Journal of Heart and Lung Transplantation.. Intrathorack lipomas. 130.2002.. 429: 101108. 1979. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. M. 137. Tabata T. A. 852-854. Nieisen. et al. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). et al. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. O'Brien. Pettinato. 133. 55:1073-1066. 1994. 1996.. 136. et al. Nine. 19:304-12. Politis. 13:157-160. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations.S. Mori.S.. et al. The American Journal of Surgical Pathology. Moran. 55: 511-513 (33). Oparah. 16. 10: 134-139. The American Journal of Surgicai Pathology.. M. 134. Primary intrapulmonary men'mgiomas. Cancer. CA. Subramanian. S. 1979. Oliveira. The Annals of Thoracic surgery. Morari.L. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum]. G.. The Annals of Thoracic Surgery. 125. 138. et al. 1995. CA. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. 1990. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. et al. J. report of a case]. 1995. K. eî al. 12: 106-122.123. Virchows Archiv. Neimark.. 78:2328-33.1996. 1993. 428:195-200. 129. 26: 88-91. Voptosy Onkologii.. P. 126. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung. 22:199. a case report and review of the literature. Okabayashi. 1980. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Nili.1986. Primary intrapulmonary thymoma. 151:2033-2036. V.1995. 94:538-46.1976. 13:714-719. Noguchi. J... II. M-. Seminars in Diagnostic Pathology. etal.. 135. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. American Journal of Clinical Pathology.. 128..f et al. CA. 131-Noda. 77: 550-556. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature.. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Morari. 43 . Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv.D.1985.. M. Multiple pulmonary hamartomas. J.

et al. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}.. Thorax. . P. 156.W. and R.G. Thorax. L. 25:11911197. Schulster.. T. 1984. T.A. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . Seminars in Roentgenology. F. 68: 256-258. 145.J. Churchill livingstone: Philadelphia. 76: 1540-1544.. Shrager. in Thoracic Surgery. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction.. 2002 153. Solitary puimonary nodules: CT assessment. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. 753-762..B.. vasculitis. et ai.1994.S. 1515-1532. 173:105-111. S. Saudi Medical Journal. et ai. Kaiser. Khan F. et al.2000. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. et aL. 34: 557-558. et al. Siegelman. Poulsen. J. An unusual mucous cyst of the lung.J. H.. Chest.. I.L. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion.1994. Sarcoidosis. 1975.1995. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. Human Pathology. Ribet.2000. A.. H.J. LoCicero III.2006.. 33:796-799.J. Pearson. Chest. 147. 2007. A.. 148.141. et al.M. 28:131-134. et al. Pulmonary hamartoma and malignancy. 143. 115: 98-102. 15LShields. Ryu. 149.T. Editor. 140. 154. Benign Lung Tumors. J.. Egan J. 1986.. H. et al. T. Medicina clinica. 1987. Roux.1991. Lung transplantauon for rare puimonary diseases. Jaiilard-Thery 5. Silverman. Ponn.B. J... Smolarek.B. Editors. 150.. Sakamoto. 142.. 155. 160:307-312.S. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Moss J. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. Robinson P. Shawki. 144. Nuttens M. F.. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Mucinous cystadenoma of the lung. S. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. 106:1333-1338. 115:393. Computed tomography of the solitary puimonary nodule.139. and diffiise lung diseases. Popper.H.H. Radiology.. 22 Suppl 1: S85-90... 2005. F.A. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. 1978. 107:611-614. Siegelman.t Francis D.1979. Puimonary lymphangioleiomyomatosis. et al.. Shields. Roman.. 91:782-785.. 19:165-172. Cancer. J...W.. Saieem.. M.C. Shen. Jacobsen M. 152. J. Sambrook Gowar.G. et al. Chest. 146.1994.

Medicine (Baltimore). 111:1082-1085.M. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. Tron. 164. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. 158. 160. Puimonary oncocytoma.1985.1998. 46:21. Myoepithelioma of the lung.. Moss.f et aL.2006. Acta Patologica. 57: 30-32. et ai.. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). 192:622629. Ustun. et al. Journal of Surgical Oncoiogy. Pathology.. Pathology International. Pleomorphic adenoma in the lung. 29:173-175. 7:88. Strickler.C.O. 1999. H.L. 172. et ai. Tasigaki. C. H.. Tanimura. G. Tashiro. Human Pathology. 163. 2006. 167. Microbiologica.. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. et Immunologica Scandinavica. 170. T. et al. et al. R.J. 17: 1144-1150. 1996. Tokumoto. Dajee A. Valstein. 19:956-962. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 1990. Pulmonary capillary hemangiomatosis.1996. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1987. J. 62: 810-815.. 1963. T...K. So-called minute chemodectoma of the lung. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. 159.1995. Steele.2002. The American Journal of Surgical Pathology. Taveira-DaSilva.. Y. Granular cell myoblastoma of the 45 . The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.G. A study of 69 patients. and J. Thurer. Mukai M.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. S. J. 171.. American Journal of Human Genetics.. et al. Urban. discussion 630-633. An electron microscopic and immuno-histochemical study. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. 1986. 78:321-337. Adenomyoepithelioma of the lung. et ai. W.. 13:276-285. Lymphangioleiomyomatosis. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery. 114: 821-824. Steagall. Tsuji. Cancer Control. Research and Practice. 1993. 166.. 165= Tesîuk. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Takemura.D. A case with cardiac and puimonary metastasis. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. A. 44: 271-273.. 169. Monaldi Archives for Chest Disease. H. et al. M. 168. 162.. 45:448-451. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. VM et ai. 1996. 157. 34:1125-1129. N.. Torikata. Tai.. et aL. Metastasidng uterine leiomyoma. 1995. 417:113-118. S. l€\.

Primary pulmonary thymoma.. 1992. S.. Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 1986 184. Yousem. 175. American Journal of Clinical Pathology. Hochholzer L.. 89:872-876. 24:287-291.A. Alveolar adenoma.2004..A. Yousem.a. et al. 1997.. Hochholzer L.. Yamakawa. 1983.1988. 188. 178. 177. et ai. Thorax. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. S. Yousem. F. 1978. et ai. T.A. 1985. Neuroradiology. 186. So-called sclerosing hemangiomas of lung. Progress in Surgical Pathology. The Annals' of Thoracic Surgery. 1987. et ai. 174. Webb. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. 12:582-590. R. 1987. Japanese Journal of Clinical Oncology. 185. 1985. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. D.H. S. 78:337-351.. Rosenman Y.WinkIer. A. 1996. 187. Yokozaki. 10: p.. 1988. S. M. 1984. et ai. S. S. Wakasaki. Human Pathology. 46 . 10:290-292. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. B. 182... [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. Invited commentary of Sugio et ai. 180.. Veynovich. 189. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery.R..bronchus: Case report and literature rewiew. Weilens.e. 1989. întrapulmonary schwannoma: a case report. 40:306-311.. 27. 176... 183. 55:1173-1175. Zenker. Benign metastasizing leiomyoma. 173. 89:365-369.. The American Journal of Surgical Pathology.R.A. British Journal of Diseases of the Chest.D. Lung metastasis of a meningioma. 87:1. Pulmonary vascular neoplasia.H. T. 17:1066-1071. Masui. S. The Annals of Thoracic Surgery. The Annals of Thoracic Surgery. 43:100-101..L. 1990. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. et al. Yousem.. Wende. Yousem. Endobronchial lipotna: a report of three cases. Aleksic L. 181... 53:300. S..Yellin. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract. 2006. Lieberman Y. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. BurT L.A. White.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 154:701-708. American Journal of Roentgenology. întrapulmonary localized fibrous îumor. 26:53-57. et al.. American Journal of Clinicai Pathology. W. S. 179. Pulmonary hyalinising granuloma. Flynn. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. Robinson C.A. 64:1471-1473. Yousem. 7:165. 1993. 76:465.

reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. 42]. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. Tumora a fost denumită „carcinoma benign". în 1939. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). cunoscute ca „tunorlets" [4]. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice.32]. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6.15. 16. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru.CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. unilaterale sau bilaterale. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare. 33] etc. 44. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53]. 58]. 36. dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4.5—1% din tumorile cu origine bronşică. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv.5 cm. 45. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. sau multicentrice.5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. 47 . iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică.

fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. specifică tumorii carcinoide pulmonare. atipic. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). ACTH. sunt bine delimitate şi pot îngusta. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. 55]. Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. gastrina. cu mucoasa normală sau congestivă. substanţa P. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). bombesina. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. care se hiperplaziază şi proliferează. MSH etc.carcinoid atipic.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". bradikinina. GH. PG. cu sau fără zone de necroză. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. După majoritatea autorilor. glucagonul. boselată sau polilobată. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. secreîina. ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective. frecvent sub 2 cm. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. insulina. proporţia care se estimează este de 1-2% [40]. în cazul formelor atipice. Forma lor este polipoidă. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. encefalina. tipic. somatostatina. cu suprafaţa netedă. histamina. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. Tumorile 48 . VIP. prolactina.

calcitonina.HE.o imagine de mitoză]. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. antigenul carcino-embri-onar (CEA). având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. iar necrozele nu sunt prezente.carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. detaliu (HE. Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. Ki67). activitate mitotică. eozinonofilică. antigenul epitelial de membrană (EMA). testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN). enolaza neuron-specifică (NSE). ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică.se observă câteva aţipii nucleare. bombesina. de calcificări. 49 .71 HE. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. 6. 5x). Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. 6]. Leu-7 / CD 57. abundentă. Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. anomalii nucleare şi necroză [fig. neurofilamente. CD 44. fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. fără imagini de necroză. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. Sevier Munger. Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici. granulară. zone de fibroză sau de hialinizare. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. coloraţiile Grimelius. 20x) . Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie. hormoni peptidici: serotonina. cu mitoze extrem de rare sau absente. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră.70 . cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. cromogranina (CROMO). Se găsesc zone de depuneri de amiloid. lOx . 6. factorii de proliferare (exemplu. Fontana Masson etc. VIP. mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală. citokeratinele.

pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. 60% bronşiile lobare sau segmentare. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. sau franc purulente. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. sunt responsabile de apariţia simptomelor. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. ca şi vascula rizaţia tumorii. care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". în tumorile obstructive tuşea devine productivă. cu spute mucopurulente. 48]. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. majoritatea fiind carcinoide tipice. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. Un istoric de wheesing. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. febră şi dispnee. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. Tusea este frecvent întâlnită. Mai rar. La femei. Ocazional. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. iniţial este seacă.DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. iritativă. eventual cu striuri sanguinolente. 50 . Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39].

Sindromul carcinoid poate apare precoce. hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic. cromo-granina A şi B. întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. chiar înaintea apariţiei metastazelor. au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). gastro-intestinale (tranzit accelerat). însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. ACTH etc. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush). DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. secreţie inadecvată de ADH etc. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. [10. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. Radiografia toracică standard poate fi normală. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. CA 19. pentru evidenţierea recidivelor tumorale. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. fatigabilitate. agitaţie. antigenul carcinoembrionar CEA. hipoglicemie. ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată.)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA.9. meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. bradikinină. deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. fiind de primă intenţie şi de rutină.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. CA 50). spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare. 51 . Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. halucinaţii. respiratorii (bronhospasm). insomnie. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. Carcinoidele bronho-pulmonare. de amine biogene sau hormoni (serotonină. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. delir etc. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). 51]. deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. ca şi carci-noameie cu celule mici.

permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral.73). Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală. Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri.72 a): atelectazie. pneumonie. De asemenea. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. gradul de invazivitate loco-regională. Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea. pericard etc). tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. mai rar apare pleurezia. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. După Shields. Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm. este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale. 6. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. 31]. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29]. 18]. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. PET (positron emission tomography) [11.57].permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). dimensiunea. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) .mediastin. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 . permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm). structura. Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. 6. influenţând uneori algoritmul terapeutic. bronşi -ectazii. 6. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă.72 b. De asemenea. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne.

Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11]. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50]. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide. evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia. având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. 6. carcinom tiroidian medular).10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională.4. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT). De obicei.4. Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 .7.10-tetraazacyclododecane-l. Scintigrafia cu hormoni radioactivi. Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm.7.tumorilor carcinoide. de dimensiuni mici. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm. secretoare de ACTH ectopic [29].74). care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. neuroblastom.

frecvent de partea dreaptă. suprarenaliene etc).intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1. Ca şi bronhoscopia rigidă. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. 6. precum şi prezenţa lichidului în pericard). permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. bronşiile primitive şi lobare. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice. în special ale cordului drept.22]. bronşii primitive sau lobare. Poate vizualiza traheea. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. 6. cât şi cu fibrobronhoscopul. cât şi segmentarele acestora. dar nu şi dovedită histopatologic. Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. Bronhoscopia rigidă. Fibrobronhoscopia. 54 . De asemenea. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale.76). Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. stenoza completă sau incom-pletă. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). cât şi microscopic prin biopsie tumorală.75. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig.

precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. fie cu ac fin.Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: . Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7].permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice . Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . . a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%. fereastră pleuro-pericardică. implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie. 55 . cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. pulmonară. dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea.lipsa endostapler-ului . Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . .biopsie pleuraiă. ganglionare.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare. pleurale). utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice. rezecţie. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30]. Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7]. impune intubaţie selectivă. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie. în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice.lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7]. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici. Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. bieomicină). Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare. eventual pericardodeză). Biopsia pulmonară transbronşică.

ulcer gastric. Tumora fibroasă localizată a plămânului. Primitive: 1. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. 23. boli autoimune (sindrom Good-Pasture.hemoragii digestive superioare . Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. Tumorile glomusului. 22. Secundare: invazie directă sau metastazare. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. 3. 9. 19. purpură. 12. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). Limfomul non-hodgkmian. Leiomiomul. 5. Hamartomul. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. Teratomul. 15. 18. II. 8. Carcinomul cu celule mici (SCLC). vasculita Behcet. Fibromul traheo-bronşic.edem pulmonar acut. nespecifice. III. Mioepitelioamele. hemoptizie catamenială (endometrioză). 2. valvulopatii mitrale. Neurofibromul. B. 7. Adenomul mucos glandular. Adenocarcinomul traheal. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). Carcinomul cu celule scuamoase. fungice. 2. Paragangliomul. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. gingivoragii. tumori ale lanngelui. 24. Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. afecţiuni digestive . 5. scorbut. 16. diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . Oncocitomul malign. parazitare. leucemii. Tumorile cu celule clare.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. 8. Granulomul hialinizat. 4. lupus eritematos sistemic etc). 13. hemoragii linguale. insuficienţă cardiacă stângă. 7. 4. 20. 21. Hemangiomul. 10. Pseudotumorile inflamatorii. 56 . profesionale. 3. Oncocitomul bronşic. boala Rendu-Osler etc). Melanomul pulmonar. 14. 6. 11. Amiloidul nodular. Tumori mixte ale glandelor bronşice. ruptură spontană de esofag. Adenoamele mono -/pleomorfe. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . Carcinomul mucoepidermoid. 17. hipertensiune arterială. Meningiomul pulmonar.varice esofagiene. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. 9. 6. BPOC. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I. supuraţiile pulmonare etc. embolie pulmonară. Condromul. Hemangiomul sclerozant. sindroame hemoragipare (hemofilie. Tumori benigne multiple. 10. Mioblastomul (tumora cu celule granulare).secretante (sindrom carcinoid). afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice.

având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. Horvat. stadializarea pre. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37]. se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20]. 2. respectiv. sindromul dumping.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. alergiile medicamentoase şi alimentare. el trebuie diferenţiat de alte boli. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. astmul bronşic etc. respectând limitele securităţii oncologice. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. de statusul biologic al pacientului [41]. boli cardiace valvulare. rezecţii paliative . aspiraţia de corp străin. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: .care menţin limita de siguranţă oncologică. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. diabet zaharat.mai ales în tumorile carcinoide de tip II. menopauza. este practicată de rutină în clinica noastră. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi. De asemenea.şi intraoperatorie. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. intoleranţa la lactuloză. supuraţia retrostenotică. forma histopato-logică.• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. dimensiuni. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1. . cum ar fi: enterocolita. recomandăm autotransfuzia 57 .peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. 3. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. rezecţii limitate (conservatoare) . introdusă în România de T. Autotransfuzia în chirurgia toracică.

. denutriţia şi caşexia.doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea.stenoze bronşice (congenitale. insuficienţa cardiacă. T. cardiopatia ischemică (relativă).cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate. II.metastaze pulmonare cu extensie endobronşică.leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). hipertensiunea arterială decompensată. Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I.metastaze endobronşice. de peste 5 000 Rad. sarcina complicată. . infecţiile inter curente bacteriene.administrarea de corticosteroizi în doză mare .iradiere preoperatorie în doză mare.tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). traumatice. . . rezecţii bronhopulmonare clasice. rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar. Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: .preoperatorie ori de câte ori este posibil. mai recent de un an [34]. neurochirurgia intracraniană. vene superficiale slab reprezentate (relativă). . . inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . .anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică). virale (relativă).tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar. . dermatite infecţioase generalizate. Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: . cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. parazitare (relativă). TBC. Horvat consideră că boala canceroasă.prezenţa inflamaţiei acute bronşice. A. având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 . III.

RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă. 6.78). Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). invadând bronşia intermediară.82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel.83). Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. 6. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară. 6. 6. Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig. atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 . • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional). 6. A I. RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil.80).81).reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare.77. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală).79. Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). 6. RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig. A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. 6. RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii. pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. cele mai frecvente sunt cele superioare.

„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală. Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. lobectomia 60 .rezecţie angio-plastică . Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47]. interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială. păstrarea aportului sangvin. protejarea anastomozei (plastie).rezecţie tangenţială de arteră pulmonară.rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47]. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho. Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47]. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta. anastomoză meticuloasă. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. B. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară).rezecţie angio-anastomoză . Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. fără bază largă de implantare. Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi.şi angio-anastomoză. Lobectomia transpoziţională. 6. eliminarea tensiunilor din anastomoză.85).inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'. .

fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26]. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care. 6. 6. lobectomie. 6. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care. procedeul are aplicabilitate restrânsă. 6. enucleorezecţie. altfel. Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice.rezecţii reglate: segmentectomie. Succesul RBA. pneumonectomie.90).89) sau inferioară (fig.91). Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare.87). Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. Rezecţii bronhopulmonare clasice.88). Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil. 6. Acestea se pot clasifica în: . rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar). odată cu rezecţia peretelui bronşic. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. în special la nivelul lobarelor superioare (fig. 6. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . bilobectomie. ar trebui sacrificat.

.complicaţii pleurale: cavitate reziduală. flutter atrial etc). Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I.având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. sutură parenchimatoasă). Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare.granuiom de fir (foarte rar). de aceea. chilotorax [24].necroză. de mici dimensiuni. tardivă. .pierderi aeriene (fistulă bronşică.dezunire de anastomoză. . pneumonie.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie.hemoragie.complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. . . Rezecţiile pulmonare reglate. empiem pleural. tahicardie sinusală. creier. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie. 62 . ARDS. datorită riscului de recurenţă locală. tiroidă). pleurezie închistată. . torsiune lobară şi gangrena pulmonară. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive . 19]. inclusiv în cele tipice. în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. . atelectazie. localizate periferic. insuficienţă respiratorie etc.chirurgie toracoscopică. Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . infarct miocardic.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată. infarct pulmonar post-angioplastie. este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată. ca şi cele neregiate.stenoză precoce. Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os. Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: . chirurgie toracică videoasistată . 13. insuficienţă cardiacă. având diametrul sub 3 cm.

mediastinite. . Citostaticele cel mai des utilizate. pneumomediastin.tumorile benigne traheobronşice . rec urenţa locală este frecvent inevitabilă. laserterapia. stentarea. Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . ciclofosfamida. muco-epidermoide. criză carcinoidă etc. cisplatinul.tumorile carcinomatoase . . la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz. 5-fluorouracilul. considerate ca având efect asupra acestor tumori. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă.în scop paleativ. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului. Nd-YAG. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze.ca indicaţii optime. dacarbazina.sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă.„pre-rezecţia de reducere" . sunt: strepto-zotocina. de către pacient. emfizem subcutanat.ca indicaţii optime. 39]. adenochistice.cu C02.tumorile carcinoide. cu simptomatologie severă. ioni de Argon.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). brahiterapia. care nu se pretează trata-mentului chirurgical major. -tumorile cu potenţial redus malign. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 . pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35. . electrodiatennia. . din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. etoposidul. Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . doxorubicina. Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. a intervenţiei chirurgicale.. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. hemoragii-rar.reducţională . Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare.a unei tumori intrabronşice. . Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax.tumorile carcinoide tip I . Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. fistule traheo-esofagiene.

la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. In concluzie. ce pot declanşa criza carcinoidă. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. la cei cu forme invazive inoperabile. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. Radioterapia poate fi neoadjuvantă. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. la cei cu stare generală precară. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. în general acestea sunt asimptomatice.aproximativ 2%. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. în cazul tumorilor carcinoide invazive. dar succesul terapeutic este discutabil [23]. 64 . Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni. răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. traheală. În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice.

se utilizează octreotid. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. de gradul de afectare ganglionară loco-regională. iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. şi ia 10 ani sunt de 42-75%.analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. Grilio H. PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală. având o tendinţa mai mare de metastazare. Anesthesia for Trachea Surgery. respectiv 52-56% [45.7. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice. Aliberti C. [Bronchial carcinoid studied by 65 . Alfille P. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing.un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . Benea G. are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%. MIBG etc. fiziologică de ATCH. 453-470.49].I0-tetraazacyclododecan-4. pentetreotid . pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare. Astfel. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator. Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. Indiu m sau MIBG .. Benetti S. cu 5-fluorouracil.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide.. lantreotid. în Surgery of the Trachea and Bronchi. (editor).).C. cu octreotid. BIBLIOGRAFIE 1. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive. mai ales. cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56].octreotide = DOTATOC). micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. respectiv 82-95%..octreotid. BC Decker: London. 2. de forma histo-patologică.2004. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. în stadii avansate.4.7.

483-484. 4.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . RedNova.W. 14. Dediu M. Beshay M. 11. Carmichael M.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 122(4): 1467-1470.. et ai. Carcinoid Lung Tumors...B. 159-69.G..S.. et al. 2002.. 7. Saunders Company: USA. et al. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions.2003. E..2003. Filosso P. Eriksson B. Burdine J.C. 1999. 15.vh. (editori). 23:251-253.H. La Radiologia medica. 74(3): 860-864. 24:174.D. 123(2):303-309. Fretz P. Warren W. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon.. et al. în Cancerul Bronhopulmonar.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. et ai. 13(5):532537. Disponibil la: http:// www. Asamura H.L. 76(4):1016-i022. 161-172. 17. Crişan E.. 16.J. The Annals of Thoracic Surgery. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy.. 1998. 970: p.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. Fraser R. 13. Hughes J. et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. 12..P. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems.. Carcinoid Tumors. Zacher L. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. Eggerstedt J.6. Rufflni. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. T..2000. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea. Neoplastic deseases of the lung. în Synopsis of the Deseases of the Chest.. Annais of the New York Academy of Sciences.L. (editor). Shields. W. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors.spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy.2002. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size..H. et ai. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. A case). 5.1994. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors. Daniels L. în General Thoracic Surgery. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 2002. Faber L.2000. 2003. et al. 100(l-2):71-73. Universul: Bucureşti. 899-917. Ferguson N.M. eMedicine Journal. 9. et al.. et ai. Horvat T..... 3. 2G03. 9(3): 249-253. Endocrine Pathology..2000. 10. Filosso P. Ţîrlea A. Chest.L. The Annais of Thoracic Surgery. Eberie B. . 2002. 8. 2002..

C. Annals of Surgical Oncology. 619-630. 22.W. 47. Nistor C. et ai. Gharagozloo FM et al. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică. 10(6):697-704. D. 161-172.. et ai. Lung Carcinoid. Jones C.Y. 31. 28. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report. Marty-Ane C. Khart A. Clinical Radiology. Grillo H. Harpole. 19. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. 2004. 35.W. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest). i 1. Hage. (editor).1999. Bronchial Gland Tumors.. 26(5):433-441.. Ketai L. 58(5): 341-350. et ai. 33.. 24. Mathisen D.. Radiographics. Macdonald S. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors.2003. Gast K. 20.M. Grillo H.. 18.. R.E. Jeung M. Horvat T.2004. Main and Lobar Bronchoplasty.H.1994. Jr. Place of atypical forms]. et al.. Diagnostic Endoscopy. L. 21. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings. et ai. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. Bucureşti.2002. 2004. 2002. în Surgery of the Trachea and Bronchi. 23. 43-83. et al. Horvat T. 175(6):786-790.Universul: Bucureşti..1999. 25.. 30. Rofo.2000. D. 27. 48. 67 . BC Decker: London..N. Shields T. 26. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. Mayo Clinic Proceedings. Goldsmith S.C.htm. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. Radionuclide imaging of thoracic malignancies. Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. et al. Carcinoid Tumors. et ai. Ginsberg R.. Accesat la27. Xstanbul. Grillo H. 2003. în General Thoracic Surgery... Kirshbom P. 14(1):95-112. McMullan D.J. 2002. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. Konen E.2000. 34.G. 1994. (editor).J..M.K. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. Mayo Clinic. BC Decker înc. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire. 22(2):351-365. (editori). Horvat T.3:253-258. 5:337-339. Churchill livingstone: Philadelphia. în Thoracic Surgery. Ed. Clinical Nuciear Medicine. Wilkins.J. 1493-1504. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. Pearson F. in Surgery of the Trachea and Bronchi..2004. Thoracic Surgery Cîinics.. 69(6):594-596. 763-771. (editor). Wood. în Aiaotransfiizia Operatorie.A. et ai. Pulmonary carcinoid tumors. Dudul toracic.../Carcinoid. 29. Manoutcheri M. Ed.. Trefla..C. 32.PathologicTvpes/. 2003. 2007. 2001.

2000. 4(10):527-532. Mezzetti M.com/ ped/topic316. Squerzanti A.2000. (editori). Schirren J. Nistor C. Retrospective analysis of 32 cases]. (editori). 41. 104. Koroleva N. 44. LoCicero III J.K.W. 1987. 2005. 1998. 15(3): 289-300. Stamatis G. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy. 47. W. Chest. et ai. et ai (editori). 51. Freitag L. 46. Echapasse H. (editori). 40.emedicine. 2002.Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Nistor C. Wahl R. 2000. 121(3):985-988.. în General Thoracic Surgery. 91-110. LoCicero III I.Presentation. et ai.. Grillo H.. Familiar pulmonary carcinoid tumors. Sakamoto. 2002. Report on 227 cases. în 68 . Jurnalul de Chirurgie Toracică. Primary tumors of the trachea.N.. 6:1303-1311. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. La Radiologia Medica. 2003. LoCicero III J. Sleeve Lobectomy. Shields T. 1995... A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. 55.1990. 119:1647-1651..H.. Cancer. 2001. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Cancer. 50. Greschuchna. în International Trends in General Thoracic Surgery. Ponn R.M. Chest. et ai. Saunders. Shields T. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. 2001. Pink C. Olsen G.. Mezzetti M. Muley T. http: //www. Pulmonary Carcinoid . 7. 297-304. în General Uxoracic Surgery. Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. 2002. 11:2104-2109. 50. 45. Medicina Modernă. 36.L. 9. Tebbi. 4:273-284. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa.S. 399-410. etal.C. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery. 7-8: 643-646.R.. 49. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax. Positron Emission Tomography in Chest Diseases. Oliviera A. 38. Pareja E et aL. C.. 163-392. 43. discussion 533. 34. 37.. D. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre.. Paladugu R. The Annals of Thoracic Surgery. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. Carcinoid Tumor. K. [Bronchial carcinoid tumors. 48.. et ai. 52. 91..B. 1985. (editori). Rodriguez J. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation.W.* 42.2001. et ai..B. 76(6): 1838-1842. Carcinoidul bronşic. et ai.htm.2003. Shields T.. 39.A... Clinical Diagnosis. Perelman ML. 2:71-5. Minerva Chirurgica. Vogt-Moykopf L. Stolpen. 9:468 -472. A. Porm R. 1:13-16.W. Bronchial Carcinoid. Ponn R.B. Philadelphia. et ai.

(editori). Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor. 2000.2000. etaL. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. Computed Toography of the Lungs. Chinese Medical Sciences Journal.. 56. D. Warner R.. Ltd.1996. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. Universul: Bucureşti. 69 . (editor). (editori).R. _ 57. Williams & Wilkins: Philadelphia. 11.. et al.B... A Rewiew of Carcinoid Cancer... Ponn R. White.. Horvat T. 55. 145-162.. 54. 2005. Anderson Pubiishing. Typical Bronchial Carcinoid Tumor. Miller W. MD Anderson Cancer Center. Lippincot. 53.W.General Thoracic Surgery. Inc. Shields T. University of Texas. 2003.. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. 95-160. în Applied Radiology. Ponn R. 2000. LoCicero III J. Zhang Z. Dediu MM Ţîrlea A. Pleura and Chest Wall. Washinton L. LoCicero III J.W.W. The Carcinoid Cancer Foundation. în General Thoracic Surgery.. 2003. 58... et ai.B.. 193-198.4:248-251. Zaharia A... Shields T.T. în Cancerul Bronhopulmonar.

multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. cât şi la femei. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. în momentul stabilirii diagnosticului. iniţiind carcino-geneza.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. vârsta de debut a fumatului. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. numărul de ţigări. CBP este principala cauză de deces. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. ajungând la 2/1. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). precum şi din activarea oncogenelor dominante. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. atât la bărbaţi. dar au o activitate de promovare tumorală. Astfel. ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. azi raportul s-a modificat foarte mult. CRP). doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă. nu sunt încă perfect cunoscute. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. lungimea ţigării fumate. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. în Statele Unite ale Americii. Finlanda. Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. CBP este o tumoră extrem de gravă. Astfel. În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. Austria. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. Africa de Sud. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. 1993) [36]. O serie de studii 70 . ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. în prezent. pentru că semnele clinice apar tardiv.

ceramică). procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. prafuri minerale (azbest. ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. 71 . Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. cadmiu. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. a oxidului arsenios. în special a adenocarcinomului. ulterior displaziile celulare. metaplazia malpighiană. cu numeroase etape. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. beriliu. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv.4-benzpirenuiui. dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. radiaţiile ionizante. par a fi implicate în apariţia CBP. Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. Prezenţa 3. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. metale şi compuşi metalici (crom. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. fiberglass.epidemiologice [53. a substanţelor radioactive. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. arsenic). Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). nichel. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. N-nitrozamine.

1987 . Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate).b. Carcinomul epidermoid. procesul de progresiune tumorală. 72 .citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne). celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. ACTH. Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2]. bombesina (BLI). ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. iar alţii (Otani. celule mucoase (secretorii). Carcinomul cu celule mici. 1987 citat de Shields). Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate.92). peptidul eliberator de gastrină. c. 6.

7ql. au tratament şi prognostic diferite. 3q2. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. 3ql. colorectal.7). Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. 3p2. 9p. Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. 17p. 73 . analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. consideră că atât celulele epiteliale. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. clinic şi paraclinic. Practic. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene. 13pl.NSCLC). ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. prostată). 15pl. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. 14pl. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). lq3. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . lip. Aşa cum se ştie. 3pl. sân. sau la nivelul elementelor lor de control. 21pl. histologic. 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom.Yesner (1986) [70]. 16q2. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. 1990 [49] şi Minna. 13q. Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. lql. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer.

La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei. N-myc. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. Cancerul apare în două modalităţi: 1. . Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC).Tabelul 6.Mutaţia genei p53:60% NSCLC. . 74 .Mutaţia genei myc: 80% SCLC. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. translocaţie nonreciprocă). 20% NSCLC. N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului. cea de a doua este masivă (deleţie. Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. 51]. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). myc. Supraexprimarea unei gene normale (fam. L-myc (exprimare dereglată) K-ras. rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50]. cu modificarea proteinelor Ras. 2. 30% NSCLC. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. .7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. nu în SCLC. . La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. H-ras.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). 80% SCLC. Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie.

G2 celule replicate. Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. M faza mitotică. dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. ca şi receptori la opiacee. . supravieţuirea este redusă. factorul celulei stern etc. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. factori de creştere insulintife. Gl celule în pregătire de replicare. trans-ferina. rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. dar nu consideră că aneuploidia este importantă. opioide. Au fost implicaţi: .Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. După cum este cunoscut. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare.agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). S faza de sinteză. cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. este necesar un eveniment promotor. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. Gena particulară implicată nu a fost dovedită. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. În SCLC studiile sunt şi mai controversate. Dacă ele se colorează imun. După unii autori. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. care să asigure promovarea procesului.

patru şi posibil cinci). • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. nere¬gulată. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. Varianta exofitică endonbronşică. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Carcinomul bronhioloalveolar. de dimensiuni variabile. Spre deosebire de leziunile mici. B. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. Totuşi. Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. 76 . astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. bronhia lobară. Carcinomul solid cu formare de mucus. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. C. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. în general omogenă. Adenocarcinomul papilar. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. Suprafaţa de secţiune este omogenă.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. este foarte mic. în această situaţie improbabilă. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. dar extrapulmonare. Durerea toracică. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. extratoracice nemetastatice. Dispneea. Simptomele şi semnele intratoracice. Ele apar la 15% din pacienţi. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. Ele apar în 2% din cazuri. dar extrapulmonare. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi).48]. apare ca prim simptom ia 4%). tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). 80 . datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. Sindromul de venă cavă superioară (5%). intratoracice. Când aceste simptome sunt pregnante. Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali.

trombocitopenia. reacţii ieucemoide. confuzia. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. Neurologice: encefalopatie.10). secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. anorexia cu caşexie. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. CID. hiperpigmentarea. anemia aplastică. hiperamilazemia. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). Eriîema gyratum repens. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). Acanthosis nigricans. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. atât ca factor în selecţia terapiei. hipertricoza. eozinofilia. Hematologice: anemia. 81 . polimiozită. hipertiroidism. Anorexie. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). hiperse-creţie de prolactina. hipouricemie. sindrom Cushing.9. ginecomastie. hiper-secreţie de STH sau ADH. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. ascită. neuropatie periferică. dermatomiozita. defecte de vedere. Colecţii pleurale recidivante (10%). sindrom carcinoid. hipercalcitonemie. palparea unei tumori abdominale. Disfagia(l%). nevrită optică. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. trombocitoza. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. Sindromul Pancoast -Tobias. hipoglicemie. FSH. Scheletice: degete hipocratice. Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. subcutan). lanunginosa câştigată.Sindromul Claude Bernard-Horner. degenerare cerebelară subacută. LH. tulburări de vorbire. sindrom Lambert-Eaton. tulburări de personalitate. Modul lor de apariţie. Abdominale: icter. leucoeritroblastoza. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. Alte: sindrom nefrotic. muşchi. Astenie. Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). durere. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia.

82 .

citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. opacitate în parenchimul pulmonar. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. Primele semne radiologice. tipul celular. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. tomografia computerizată. opacitate tringhiulară apicală.53]. rău definită. Totuşi. d. infecţie). aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. rezonanţa magnetică. e. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. b. opacitate segmentară. ultrasonografia. f. cu extensie spre hil. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. studiile radioizotopice.EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. Imaginile variază în funcţie de localizare. dar de regulă. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. c. timpul de la apariţia procesului tumoral. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. sunt [21]: a. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. cu aspect de nodul solitar periferic. 83 . imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52.

datorită predominenţei localizării centrale.96 a. b). cu prelungiri stelate în parenhim. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. pneumomediastinqgrafia. precum şi prin examinări radioscopice. emfizem segmentar sau lobar obstructiv. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. tumoră hilară (20%). vasele mari. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie.g. lărgirea unui hil pulmonar. 6. Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. j. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. b. dar prognosticul este mai întunecat. în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară. atelectazie segmentară. 6. 84 . 6. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie.5 cm (Watanabe 1991) [67]. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil). structura acesteia (cavitaţie. Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. 6. tomografia clasică. lărgire mediastinală. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. fie opacităţi hilare (mai rar).95 a. Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). masă mediastinală (mai rar). CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Ulterior apar manifestările radiologice clasice. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). fig. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%). calci-ficări). Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. esofagografia. h. fig. Astfel.94 a.b). când diagnosticul se pune mai uşor. bronhografia. Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. cu cavitaţie mai rară. în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare. atelectazia (14%) (fig. dar şi extensia extrapulmonară (fig. i.93 aj>. peretele bronşic.

CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig. din ultimii ani. ca şi în staţiile subcarinale. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. suprarenale. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. reprezintă pasul cel mai important. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT.99). ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. respectiv PET-CT. 6. Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. 6. ea este înbcuită de CT. marcat radioactiv . 6.97). Injectarea unui produs analog de glucoza. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. PET reprezintă o explorare funcţională. Actualmente. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare. 1990) [25].fluoro-deoxiglucoză (FDG).98. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. comparativ cu CT. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. 1974). spre deosebire de CT care este o 85 . ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig.

96%. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori.explorare morfologică. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte. utilizând metode imunohistochimice. Un SUV mai mare de 2.fals pozitive.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale. analogă somatostatinuiui. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. granulomatoză. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii . Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC.8%. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. formată din 6 aminoacizi. PET-ui are o mare sensibilitate de 96.8% cu o specificitate de 77. Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri. cu o specificitate mai mare . Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi.pneumonie. Cu ajutorul PET-ului. Te" depreotide este o peptidă sintetică.crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe. sarco-idoză. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid. Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET . în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide.5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. Pentru nodului pulmonar malign. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice. a . care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. fiind mai des negative în formele periferice.88%. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET.5. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 . cele două metode au fost cuplate . carcino mul cu celule mici şi adenocareinom.

pacienţilor. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. hormonul corionic gonadotrop. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. insulina. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. scapă frecvent diagnosticului. antigenul carcinoembrionar. hormonul uman de creştere. cu BPCO. ele nu au un rol diagnostic. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. aîpfaâfeţoproteina. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile. renina. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. comparativ cu celelalte forme histopatologice. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. în leziunile periferice poate fi mai 87 . Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. gluca-gonul. Tumorile periferice. în special adenocarcinoamele. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. oxitocina. hormonul paratiroidian. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. Astfel. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. ci oferă informaţii complementare. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. iar mai recent şi în spută. enoîaza neuronal-specifică. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. bombesina. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. periaj. beta-endorfinele etc. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. precizându-i caracterele macroscopice. carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. calcitonina. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. serotonina. fie cu cel flexibil. In plus. estrogenii. apreciind rezecabihtatea acesteia. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP.

100). Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959). înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 .7% din aceste cazuri [30]. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15]. Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare. deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. sau video-asistată. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. 1987). Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. 6. 27. 1982) [45].utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. S-au întocmit hărţi limfatice. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain.29]. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică.

iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. 89 . Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. Ganglionii aortici 5. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Mediastinali înalţi 2. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. Ganglioni mediastinali superiori 1. Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. Hilari ÎL Interlobari 12. Segmentări 14. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP.clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Paraesofagieni (sub carenă) 9. Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Subcarinali 8. Prevasculari şi retrotraheali 4. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Paratraheali inferiori. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Paratraheali superiori 3. Subegmentari. Lobari 13. inclusiv cei paraazygos II. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). suprarenale). Ganglioni mediastinali inferiori 7. dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat.

dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. chimio¬terapie. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. sau ambele. 90 . prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N. Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). deci chirurgical. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă. ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. Astfel.11). modificată în 1986 şi revizuită în 1996. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii. în principiu.13). pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată. Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6.12 şi 6. Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare).

o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I. Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. 91 . Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare. Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer. în sfârşit. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei.O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Ca atare. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0). simultane cu localizare uni.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone).

Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. În ceea ce priveşte stadiul I. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu.şi radioterapiei. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. Există implicaţii prognostice serioase. este indicat tratamentul chirurgical. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. respectiv de 55% şi 39%. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28]. Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. II şi IHA. în funcţie de fiecare stadiu. în afara unei dovezi histopatologice. acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. ar avea implicaţii prognostice. iar grupul EB de 57%. Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. facilitând comunicarea între specialişti [30]. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. cât şi cea perineurinală. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. 92 . în momentul diagnosticului în NSCLC. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere.

Fumatul este un factor de risc important. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. Vor fi examinate cu. anii de fumat. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest. Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. abdomenul. Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului.101). Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. dureri articulare. sistemul TNM este utilizat rar. durere spontană şi provocată. nichel.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. atenţie extremitatea cefalică. hemoptiziei. ce trebuie luat în consideraţie. tumora palpabilă). Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. începând din copilărie. musculare). 93 . a. vocii bitonale. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. osoase. b. Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. exudate pleurale. dispnneei. 6. extremităţile (degete hipo-cratice. uraniu etc. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). toracele (arii de consolidare. Se vor înregistra: prezenţa tusei. wheezing -ului. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă.

94 .

47. cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului. 31. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM. care însă în unele cazuri sunt relative. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. 18. 33. 6. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice. şi cu condiţia sa biologică [3. 19.56]. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical.37.14).45.41. Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib. 6. tratamentul chirurgical nu este indicat.102). Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni. 12. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC). fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6. 9. 22.

N. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali. în studiile clasice. Totuşi astăzi se recomandă. şi cu unele metastaze solitare. stadiul mb (T4NoMx. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. • T4 . După clasificarea stadială. • T4 . T3N2MX). T4N2IVU. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. în circumstanţele menţio-nate.tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. adoptată în anul 1997. reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. • T3 .tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale. în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată. T4NiMx. defectul rezultat.tumoră ce invadează peretele toracic. de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale. T. suprarenală sau os) + (Mi . dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. putând fi rezolvat prin sutură simplă. fără afectare ganglionară mediastinală). T1N2M*. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx).această categorie este însă discutabilă. chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat. -stadiul Hla (TaNiM*.MX. Noi considerăm că rezecţia este justificată. dar trebuie rezolvat prin 96 . Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. Consideraţii legate de criteriul T • T3 . stadiul IV (Mi solitară în creier. Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga. terapia chirurgicală nu mai este indicată. Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie.nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară. chiar şi în aceste stadii. a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner.

tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. 1989. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. • T4 . 1989).Nakamura. Mulţi autori (Pearson. Deslauriers. 1990.tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. • T4 . 1991.noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară. Grillo. 1982. • T4 . In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber. Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS. 5 sau 7). 1991. 1987. Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi. • T4 . Grillo. Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. • Ţ4 . se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag.tumoră ce invadează carena iraheală. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 . indiferent de dimensiunile tumorii primare. • T4 . dar rămâne controversată. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral. Watanabe. Shields. În această circumstanţă lobectomia este indicată. rămâne contraversată. deşi cazul este în stadiul Illb. urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul. atunci când gaura de conjugare nu este afectată. Luke.tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. fără invazie capsulară sau fixare. • T4 . Maasesen. 1986. 1985. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. după noua descriere.tumoră ce invadează coloana vertebrală. 1991). la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator.tumoră ce invadează vena cavă superioară. Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. aşa cum procedăm şi noi.plastie pe dreapta. Totuşi. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală.

deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV. După părerea noastră. Aşa cum s-a putut constata. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. 6. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. 6. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase. mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală.98. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. indiferent de T sau N. capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). cazul fiind automat inclus în stadiul IV.99). fiind necesare teste suplimentare de tipul. greutatea şi vârsta. care pot fi multipli sau unici. Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. va fi operat. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa. Tabelul 6. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii.trebuie contrain-dicaţi.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii.15). este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană.

dar permite rezecţia lobară. modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. hipertensiune arterială greu controlabilă. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. tulburări de ritm cardiac. 1994) [56]. între 40-30% contraindică pneumonectomia. factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică).G Alexander Jr. raluri pulmonare. hipertensiune provocată de stress. 99 . Astfel. sau pentru a declara pacientul inqperabil. Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). pe lângă funcţia respiratorie. 3. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. pacientul poate tolera o pneumonectomie. angină pectorală. Anderson şi J. hipertensiune arterială. ectopie ventriculară. antecedente familiale de boli coronariene. S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. insuficienţă cardiacă congestivă. 2. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. diabet zaharat. sufluri valvulare semnificative.În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie. aritmie. hipertensiune pulmonară.W.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. (1994). Există o serie de factori de risc. ritm anormal (EKG). valvulopatiile. după R. şi a funcţiei cardiace. iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields.

şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită.16 Indexul riscului cardiac (Goldman.16).şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres. 1983 .103 [56]. pe lângă monitorizarea clasică. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac. cu o medie de 6%.insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc.7%. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. boli vasculare periferice. Tabelul 6.8-17. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0. în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. apelându-se la testul cu Thallium. 100 . Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare .15% la pacienţii fără antecedente coronariene.50% . Astfel. operaţii cardiace. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. În prezent. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2. în care foloseşte 9 factori de risc.

alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. endocrinopatiilor. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. 37]. de tipul diabetului zaharat. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. În concluzie. a venei cave superioare. Există însă autori ce practică. Contraindicata este însă relativă. cu rezultate bune. hepatopatiilor. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. nefropatiilor. totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. chimioterapie). Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. bolilor vasculare periferice. Astfel asocierile morbide. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. Se va lua în considerare statusul imunologic. după părerea noastră.

înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului.7% din cazuri. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar.40.în 6. pneumonectomia în 25. Naruke defineşte 102 . aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. lobectomia.darea structurilor vasculare [28]. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv. riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie. care cuprind ganglionii pulmonari Nj. atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. în special din arborele bronşic. ca şi rezecţiile atipice.41]. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi). In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. Prin rezecţia de tip lobar. 1982). azi procentul s-a redus mult. Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali).7%.5% din pacienţi. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. recomandată de Martini şi Naruke [32. fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. 12 (lobari). bilobectomia. 11 (interlobari) şi 10 (hilari). Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. 33. 13 (segmentări). fie o limfadenectomie mediastinală radicală. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale.

legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională.5%. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri.ca operaţie paliativă. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". Lobectomia prezintă avantaje mari. prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară).ca operaţie radicală sau completă. având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. în jur de 20%. b.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. Astfel. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. Ele se referă doar la plămânul drept. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă . Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. Mortalitatea postoperatorie este de 4. la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent.56]: a. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu. cât şi cel mediu. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. c. d. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. O altă 103 . Lobectomia asociată cu tehnici bronho. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior. sau a marii scizuri. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice.

Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. în totalitate sau în parte. pneumonectomia. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. bilobectoirda medio-inferioară. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. ca şi de disfuncţiile respiratorii. rezecţu parietale. Practic. lobectomia inferioară dreaptă. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). de regulă la vârstnici taraţi. clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. ca şi segmentectomia. Astfel. f. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. bilobectomia medio-superioară. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Nu este nominalizată lobectomia medie. Se poate executa tehnic. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). e. când se pot obţine rezultate bune. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). diafragmatice. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă.

Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente. interlobari (lls). după Naruke. de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8). hilari (10) şi ganglionii din 105 . • disecţia venei azygos. Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. • disecţia ganglionilor prevasculari. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie. ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). ganglionilor retrotraheali (3p). • expunerea venei pulmonare superioare. • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. • expunerea traheei în totalitate. . ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). ganglionilor paratraheali (2). • evidenţierea venei cave superioare. în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. • expunerea bifurcaţiei traheale.3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). • vizualizarea nervului recurent drept. tumoră pulmonară mare. • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. a traheei şi a aortei ascendente.

cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare. 3p. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). 3a).mediastinul antero-superior (4. • sutura bronşiei lobare superioare drepte. Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare. Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). disecţia. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. • refacerea scizurii mari. 1). • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. 4. este indicată bilobectomia medio-superioară. completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). precum şi în ganglionii subcarenali. Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). ganglionii hilari (10). 3. asociată cu limfadenectomia mediastinală. Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). aceştia fiind metastazaţi. sunt următorii. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. 3. Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). sau când tumora invadează lobul mediu. ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. 2. 106 . în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). 2.

sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. subaortici (5). S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. exclusiv prin toracotomie stângă. Un acces mediastinal relativ facil. prevasculari (3a). se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). deşi permit o disecţie mediastinală bună. nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. disecţia ganglionilor carenali (7). precum şi în extindere bronşică. paraaortici (6). subcarenali (7). • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). pneumonectomia. Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. refacerea marii scizuri. disecţia. în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. în special a lobectomiei inferioare stângi. 107 . disecţia. care precede steraotomia. Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). se va recurge la pneumonectotnie. pretraheali (3). disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale.evidenţierea bifurcaţiei traheale. care. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. disecţia ganglionilor hilari (10). În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. lobectomia inferioară stângă. Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană.

• secţionarea arterelor intercostaie 2-3. • expunerea esofagului şi a traheei. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). 108 . • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. mân. • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. sunt indicate în cancerul epidermoid. • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. • şnuruirea arterei subclavii. Această manevră. • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici.• şnuruirea nervului vag. • expunerea arterei subclavii stângi. descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. • şnuruirea aortei. • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. pretraheali (3). urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. paratraheali stângi (2L). retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. • secţionarea ligamentului arterial. care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă.

Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). necesită abord prin steraotomie mediană. disecţia ganglionilor interlobari. ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. disecţia ganglionilor interlobari (11). disecţia. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. disecţia. disecţia ganglionilor prevenoşi. disecţia.Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. radioterapice. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. mai ales în cancerul epidermoid. cât şi succesiunea lor. disecţia. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. 109 . disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. eventual imunologice. disecţia. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. chimiote-rapice. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. şnuruirea nervului frenic. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). disecţia.

datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%). Localizarea distală. Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. lobare sau segmentare. ficat. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. nu este deplin lămurită. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. De asemenea. iar în tumorile centrale pneumonectornia. în raport cu lobectomia [1. fiind completat cu T3NQM0. necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. în stadiul I. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . 14]. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie.Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . pneumonectomie sau bilobectomie. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale.69]. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice. Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. cerebral. ci pe factori de prognostic. diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului. suprarenale. care va impune rezecţia. Prezenţa 110 . în bronşiile segmentare sau subsegmentare. Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). după dimensiunea tumorii Ti sau T2. Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale. care este inclus în stadiul Ilb. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. în funcţie de topografia tumorii. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer).toracic.jampling". Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. Se va recurge la: pneumonectomie. lobectomie.

Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic.32. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj. Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy.20. evoluţia postoperatorie. 12. vasele subclaviculare. citostatic şi imunoîogic. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla).adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34].22. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. 15. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg). Coloana vertebrală poate fi interesată. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale. Astfel. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). 111 . după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu. în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere.18. Parietectomia se va realiza după principii oncologice. spaţii intercostale) necesită. fiind în general nefavorabilă.45].23. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv.

pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. contraindicaţie operatorie. rezecţia este discutabilă. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. până la 7 000 cGy. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. vena şi artera subclavie invadate. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. după unii autori. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară. dar nu este exclusă. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. 56]. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. Este necesară. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. în tumorile extinse. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. în special pe partea stângă. urmată de reconstrucţie (Nori.brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. omoplatul asigurând stabilitatea necesară. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. Invadarea coloanei constituie. către şanţul delto-pectoral. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. iradiere postoperatorie. Lobectomia. Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. Se rezecă 1/2 internă a claviculei. 1982). Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. în prealabil. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută.

Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. în caz de rezecţie parţială. Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. subaortici). certificată prin examen histologic. Lipsa de invazie. puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. Vagotomia pe stânga. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. efectuarea pneumonectomiei. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. este necesară reconstrucţia diafragmatică. hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. Astfel. până la oprirea cordului în diastolă.efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. subcarinali. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). Examenul radiologie. a carenei. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41]. va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. logic. Neurectomia frenicului va necesită însă. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. deasupra emergenţei nervului recurent. lobectomie sau bilobectomie. bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . care se suturează la marginile defectului pericardic.

Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. Shields. dar necesită studii suplimentare. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. 1993 etc. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali.N2. 1989. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie. în aceste stadii. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. IRM şi mediastinoscopie. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant. Deslauriers şi Faber [9. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. 1975. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. 1970). prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla .ganglionară. Tratamentul radiant. în perioada preoperatorie. Rusch. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. în reconvertirea preoperatorie. Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă.) Rezultatele sunt încurajatoare. în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. Astfel. cobaltoterapie sau 114 . rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali.

examenul CT şi IRM. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. între trahee şi bronşia primitivă stângă. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. cu acces transpericardic. incizia va intersecta coloana 115 . Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. Astfel. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. (Deslauriers) [8]. Practicarea rezecţiei pulmonare. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. pe o perioadă de 4 săptămâni. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. datorat prezenţei arcului aortic. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. muşchi intercostal pediculizat. pe cazuri selecţionate. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. sunt adoptate de Deslauriers [9]. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. a fost aplicat de Jensik [24]. datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral.accelerator linear.

anterior finalizării suturii proximale. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. 116 . urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. rămânând în contact cu corpul vertebral.şi subiacent procesului tumoral. se rezecă o coastă supra. Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră). plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. sutura peretelui toracic. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. dacă este posibil. stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm . drenajul cavităţii toracice. cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. drenajul cavităţii toracice. în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior.vertebrală. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi.prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate. rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. venă^ bronşie. iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire.şi subiacentă defectului. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral. închiderea toracotomiei. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%. menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică).se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. reconstrucţia vasculară . Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială. clamparea venei cave supra. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie. iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi).

Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. când se va insera un stent esofagian. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. controlaterali şi cervicali bilateral. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. mai frecvent. de către adenopatia subcarenală. Cazurile operate sunt puţine.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. realizându-se de către tumora primară sau. Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării.

se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. iar la 5 ani de 20%. în cancerul pulmonar sincron operat. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. Se va opera tumora care pare extirpabilă. care va fi rezecat. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani.pulmonar. Conduita 118 . Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. mai rapide. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. ia 5 ani. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. datorită recuperării. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. în care ordinea se inversează. se va opera întâi tumora cerebrală. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major.

Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens. invazia masivă a peretelui toracic [56]. devascularizarea peribronşică. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. care poate fi controlat prin rezecţie. Este indicat a se asocia brahiterapia. Insuficienţa respiratorie acută. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor.intervenţiile se justifică. 119 . REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. hemoptizia masivă. De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. embolizarea arterei bronşice. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. rezecţia paliativă. Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. Sunt aplicabile.

Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). pneumonectomie controlaterală. dacă este necesara. trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26].In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. ce 120 . timpul de spitalizare este scurtat. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). intoleranţa ventilării unui singur pulmon. cu o topografie periferică. Convertirea spre chirurgia clasică. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27]. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. CTVA în antecedente. pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. insuficienţa respiratorie.

. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. 1992. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. Se explorează pleura parietală. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). a stării generale. 121 . prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. venă. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. prezenţa tumorilor sincrone. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni). Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. Sunt importante: mărimea tumorii. respectiv transfuzia de sânge homolog. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. tipul histologic. care poate fi folosi şi singular.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. bronşie) . care schimbă arhitectura locală. Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. constatată în urma actului operator. manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie.Mack. localizarea tumorii. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator.

Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. Alţi autori (Williams. faţă de 45%. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale.Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie. când este metastazat un singur ganglion Nj. Astfel. care apare la 45% din cazuri.posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron. rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%. 1992) [51].şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea.17). Stadiul II În general.17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%.formă unică. Tabelul 6. Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj. Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1]. respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). după acelaşi autor.1986). Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". De asemeni chimio. De asemenea. Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6. Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). Are însă importanţă dimensiunea tumorii.4% după Saito. 1981) (68). 122 . prezintă date asemănătoare. în majoritate cerebral . dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. este de 76% [35].

în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%. 53].1997). metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. Astfel. paradoxal. cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. Astfel. dar scade rata recidivei locale. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. Iradierea postoperatorie. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. Martini. Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. Prezenţa metastazalor N2. un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21]. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). are o eficienţă relativă la distanţă. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2).4% (Wattanabe. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. 1987) [32]. 1995) [6]. supravieţuirea nu este ameliorată. în T3 perete toracic. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. în tumorile ce prind peretele toracic.1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. Pe de altă parte. fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b. 1991 [66]). Pe de altă 123 . iradiate preoperator. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt . subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară.8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36].

1990) [22]. De asemenea. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida. Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii.fiind T4. 1990 [22]. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani.6%. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . 1975 [56]. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . 20% la 5 ani (Wattanabe. având semnificaţie statistică (p = 0. 1989. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. Ishida. 1991) [66]. supravieţuirea a fost de 22%. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. 1987) [32]. sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5). Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. 1987). la fel ca şi staţia prevasculară (3a).parte.46%. în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. asupra nodulilor peritumorali sateliţi. Este interesant studiul lui Deslauries. la 3 ani 41% (Martini. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4.003). După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. de 30%. în stadiul nib . după Martini [32]. 1993) [50]. 1991 [66].N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. citostatic. T2 . Astfel. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie.27% şi T3 14%.supravieţuirea la 5 ani 26%.8% (Mountain) [38]. Wattanabe. sau 19% (Grillo) [17]. După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch. este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră. până la 9% (Ishido). autori ca Shields.M*. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant. Staţii cu un prognostic mai blând. operator sunt rar întâlnite. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani. 20. iar la 5 ani de 17% (Martini. în caz de implicare. bronhoscopie. mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24].

pe stadii similare. 1984 [14] şi Reed. Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. Astfel. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. 33]. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37].rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid. precum şi în T2N0. • Lobectomia . Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii. h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. având N0. rata 125 . Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. Feld. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula). segmentectomie). 56]. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. în special lobul inferior stâng.postoperatorie. variind între 30 şi 67%. Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1.

24]. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). impuse de extensia locală [9. • Parietectomia toracică. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. invadate de tumoră. iar în Nj de 45%. iar la 15 ani de 30. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. de 9. • Segmentectomia tipică. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc. pericard şi.globală la 5 ani este de 54%. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. asociată rezecţiei pulmonare. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66]. la 10 ard de 33. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. 1992) [9]. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. 1985 citat de Shields). prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. 1985. ce aveau metastaze N2. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. pe cazuri selecţio¬nate. surpinzător. • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. în absenţa acestora.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. are o rată de supravieţuire de 33%. pentru ca în N0 să fie de 56%. este urmată de un procent mic de supravieţuire. • Rezecţia de structuri mediastinale. • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. pentru ca. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44.89 litri. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf.3 litri. până la 50%. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. de esofag. iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. având însă şi N2. majoritatea cazurilor. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2.

care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). Astfel. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate). care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. Astfel. clinice şi experimen¬tale. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. prin neafectarea imunităţii sale. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. în clinica umană. Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. depresia mitozei limfocitare etc. Astfel. de până la 54%.51]. In concluzie. anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. 127 . imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic.prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. Faza de replicare tumorală S. s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. Astfel. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată. pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi).

ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. Hansen (1980). 1969). în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. mergând până la 38%.4-10% (Shieids) [56]. 20 au fost operaţi. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. Astfel. confirmat de studiile ulterioare. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. Astăzi această tehnică se mai utilizează. stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă).Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. Funcţia respi -ratorie în principal. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. Studii ample. Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori. la 10 ani de 20%. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat. fie prin terapie radiantă. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. iar la 15 ani de 13%. dar neoperat. 128 . Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar.

care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55].Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. Pe un grup mic. 129 . Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. înjur de 10%. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. de 28 de cazuri. poate beneficia de tratamentul chirurgical. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. Astfel. aproximativ 10%. la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35. Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). 56].1991. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group . Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. în concluzie. după care se va asocia chimioterapia.

studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. evidenţiabil la tratament. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv.toxicitate. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11].. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. doxorubicin. revărsat pleural. invadare cardiacă. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. ca şi în adenocarcinom. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. Totuşi. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari. Se utilizează regimuri standard. O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias.

precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. hemoptizie. vinblasine. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. după LoCicero [31]. cum ar fi: ifosfamide. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). Totuşi. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. Dintre aceştia. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. având drept criterii gradul de obstrucţie. mitomycine. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. Rezultatele sunt incerte. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. ce permit rezolvarea chirurgicală. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). laserul cu bioxid de carbon. vindesine (Green) [16]. ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. 131 .cisplatin). terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. laserul cu Neodimium: YAG. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică. evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. electrochirurgia endoscopică. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. criochirurgia. Ceilalţi. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni.

Benfield J.. 1997. 1989.T.BIBLIOGRAFIE 1.. 2. 1987.. Churchill Livingstone.C. In: Shields T. 13. Deslauners J. 1995. Wigle D. 1990..G. 887.E. 100:628-629. Elias A. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 .. The multistep nature of cancer development. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. 32(2):370-374. pag. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies. Sepsas E. Dominguez-Ventura A. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery..P. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection. ei al. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy. European Journal of CardioThoracic Surgery. The Surgical Clinics of North America.. Eagan R. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. 4. Burt M. Deslauners J. Beanlien M. 15. 4: 356S-359S. 1984.. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. Machiarini P.A. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy. pag.D. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. Dartavelle P. 1989. 1993. Cervical approach io apical lesions. 11. Farber E. Philadelphia.J. The bronchial spread of lung cancer.. 14.C.. The Surgical Clinics of North America.. 102: 259-265. 1984. 1987. 6. Cassivi S. et ai. Cancer Research. Dartavelle P.W.. Allen M. AI-Kattan K. 44:4217-4223. 12:380-384. 3. Nichols F. Feld R. et al. British Journal of Diseases of the Chest. 1991. 97: 504-512.S. Faber L. Chest (Suppl). Lea & Febiger. 67: 1001-1014.. 1984.. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer.. 53:142-150. 12.. 103.R.S. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer. et ai. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.E. 2: 13521358. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Chest (Suppl). Fountain W. Ginsberg R.R. Townsend E. Journal of Clinica! Oncotogy. 5. 4: 362S-366S. 382. Neuroendocrine neoplasms of the lung.. 103.. 1959. 9. 88:1000-1003. 8. 7...G. Cotlon R. 10. (editor): General Thoracic Surgery. 67: 9871000. 1993.. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. Pairolero P. 2007.

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Video-assisted thoracic surgery. Izibickî J.R. Lerut T.1982.F. Williams & Wilkins. Williams & Willkins. Kxttle C. Zielinski M. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall.. Leyn P. et ai. 1993. în: Shields T. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. et ai.R. Dediu M. Passlick B. Rami-Porta R.A. Van Schiî P. 1994. 1966. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement.J.. 28..C. 1986. 30.. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. 21. 402.. în: Shields 133 . Chest. et ai. 27. European Journal of CardioThoracic Surgery. Weder W.. Wilkins E. Van Schil P.. 18. Faber L. De Leyn P-. Kondo D. în: Pearson G.. 1994. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma. 43:161-166. 29. 98:586-593.. 4: 710-715. Churchill Livingstone. et al. Ţîrlea A. pag. 1992... 20. Gail M. 1995. 103. Porta R. 17. Lerut T. 19. et ai. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma..R. 26.C. 51:417-421. et al. Grillo C. 3Î.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24. 30(5):787-92. et al:. (editor): General Thoracic Surgery. 25. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Passlick B. Jensik R... Chest (Suppl)...J. pag. 32(1): 1-8. Holmes E.. 1990. Weder W.508. Waller D. Lardinois D. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Walier D.. The Annals of Thoracic Surgery. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. 1989. Hakahara K.. 2007.îa: Shields T.. 84(4):489~*96. 2006. Endobronchial management of lung cancer. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. 54:415^19.4: 370S-372S. 23. Journal of Clinica! Oncoiogy.W..H. Ishida T.. et al. Horvat T.LoCicero J.P.R. Landreneau RJ... Lardinois D.. pag. Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava.. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Grillo H. Zielinski M. 1990. 81:229-235. Green M.W. Lewis J. 22. Cancerul bronho-pulmonar. Landreneau RJ.E. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. Journal of Clinical Oncoiogy. 1994. Editura Universul. 2000.. Greemberg J. (editor): General TJxoracic Surgery.16..W. Jui. 97: 428-433. (editor): Thoracic Surgery. Nov. 917. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The British Journal of Surgery.

42.. 90:367.. Martini N. Martini N„ Flehinger B J. et ai. Suemasu K. 1994. 1987. 1990.D. 38.. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. Muraoka M. Chest.. Naruke T. Pairolero P. (editor): General Thoracic Surgery. Williams & Wilkins. 1982. Minna J.A...J. 37. The Annals of Thoracic Surgery. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T. 34.t Goya T. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer.. 32.4: 349S351S.4: 449S-456S. 279.. The Annals of Thoracic Surgery.W. Arnold P.. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. Tsuchiya T. 41... 1982. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33. Naruke T. 45.W. 1985. Golinelli M.T. 103. Mountain C. Nakamura A.G. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila.. 76:832. Chest (Suppi). 1978. Nagayasu T. 39. pag. 1993.. McCormack J.. 1037-1049. 35. et ai.. The Surgical Clinics of North America. The role of surgery in N2 lung cancer. 46(6):603-610. Patterson G. Hematology/Oncology Clinics of North America. 1997.F.. Reiliy J. 34:692-697.. 32(2):356-361.J. 1987. 6:11211131. 2007.1988. Pearson G. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung.F. Value of the new TNM staging system for the lung cancer. 103. 11:432-439. 1118. 36. Chest (Suppi). Sugarbaker D. Stafani A. 67:979-986. et ai. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer.. 1989.. Akamine S. Experience with 100 consecutive patients.. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Morandi U. 96:47S-49S. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. 1993. (editor): General Thoracic Surgery. pag. Hayashi T.C.. 1994. 40. 83:1-1!. 43. Ginsberg R.f Suemasu K. Mentzer S. Ishikawa S. et al.. 44.J.J. Olsen QM.. Tagawa T. Oka T. Tsuchiya R. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 67. 134 .. The molecular biology of lung cancer pathogenesis. Williams Se Willkins. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Chest wali tumors.

Shields T.1989. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 6m 135 ..2005. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery..M.J... Saito Y. Chest 114. Pearson G.W. 1998. Kris M. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery.f Taylor P. 49.W. 43:32-8. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. 60. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. 1159. et al.1988. The American Review of Respiratory Disease. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma.G.. 142:827-831. Staging of îhe Mediasdnum. (editor) General Thoracic Surgery. The ras oncogenes in human lung cancer.C..G.C. A University of Toronto Lung Oncology Group study.. (editor).1994. et al.A. 57.W. Diagnosis and staging of lung cancer.1987. â^Edition. Lippo K. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. Kirschner P. Shields T.. ^ 50. 1988.. Reed R. 56.2005. 105:97-104.. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size.F.. 59.R. Diameter.E. 55. Archives of Surgery. Saiomaa E. 48. Red alert. 53. 75:1049.. 6* Edition. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Parrott H.E. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. în Shields T. Burrows L. The British Journal of Surgery. 97:177-1806. Rusch V.( therapy. Chest (Suppl). General Thoracic Surgery. (editor) General Thoracic £ Surgery. Shepperd F. 5:1465-1469.R. Patology of carcinoma of îhe lung. Rusch V. 103.M. et al. et al.J. 52. Reed E. Ine Asnais of Thoracic Surgery.1992. 1993.W. 123:446-452. 47. 54. 51.1993... 58. pag. Taylor R.W. (editor): General Thoracic Surgery. Tartter P.. 1534-1547.C. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery. Prognosis of . 1455-1480. în Shields T. în Shields T. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening.. 104:401-407. 4: 346S348S.. ei al. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. Silvestin A. Shahian D.W. Tsuchiya R.46. Williams & Wilkins. în: Shields T.W. Rodenhuis S. Slebos R. 1984. et al.1992. 6 1514-1518. 88:659.1990. Reutert V.W.

. 1989.. Kokawa Y. Naunheim K. 63. 1998. 2006. Chastang C.. 67. 69.Edition..1990.. 6:1519.. Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations.. Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery... Williams D. Ichimiya Y. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS.. Urban T.2005... Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer...H.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 61. 64.. Virgo K. 70. Yesner R. Coplin M. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy..493. 1994. et ai.. (editor). ishikawa S.W. 2007. Chest. Lung cancer patient follow-up.S. Yokomise H. 114.. Mawatari T.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery... Mathieu M. Clinics in Chest Medicine. The Annals of Thoracic Surgery.... Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. Chest. Chest. în: Shields T.2005. Okamura Y. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy. Sonobe S. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Watanabe Y. Waren W. 71. Mivoshi S. Watanabe A. 51:253. Faber L. Williams & Wiikins. 2005. 130(2): 241-242. 66. 82:70... Koyanagi T. Liu D. 27(5):745~752. Miyamoto H.. Sakao Y. 1991. Ou S.E. 31(5):788-790. Oura S. 30(3):543547. Takahashi N.. Shiomi K. Sakuraba M. Watanabe Y.E. A clinicopatholologic update. Watanabe Y. 72. Yamamoto Y. 136 . Yosimasu T.P... Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. 1451-1454. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung. 1982.( Huang C. 62. 114:1538...E. Vaylet F. 65.. 1998.S. pag. et al... European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Oka S. Motivation of thoracic surgeons. General Thoracic Surgery.( Hirai S.1981. 98:321. Changing patterns. Johnson F.L. Tracheal sleeve pneumonectomy. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung. 97:1059. 3(2):257-289. Obama TM Ohsawa H.. Gotoh M... 68. Yamazaki A. Gould V. Okamoto T.

pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. cancerul bronşic. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. Mai rar. cancerul renal. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). cancerul colo-rectai. Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. carcinoamele). precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. sarcoameie). aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. Rareori. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. fiind de obicei multipli. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 . cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. sferici şi de dimensiuni variate [24]. prin invazie directă sau pe cale aerogenă. Totuşi. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali. formând noduli. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). pe cale limfatică(de obicei. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. Totuşi. cancerul de prostată. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. întrucât întregul debit al inimii drepte. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. în privinţa repartiţiei pe sexe.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7].

tumoră parieto-abdominală stângă. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). De aceea.108. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6.107). adenopatii hilare sau mediastinale.105). Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală. 138 .6. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate.104. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. leziuni în contact cu un vas. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. 6.109). Uneori.106. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare. bine delimitate sau difuze (fig. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple. Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. 6. Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale. cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. 6. leziuni care cresc rapid în dimensiune. identificând atât metastazele pulmonare. Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular. leziuni cu atenuare distală scăzută. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. 6. leziuni sferice sau ovoidale neregulate. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare.

tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. carcinoid bronşic. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. sechestraţia pulmonară. lipom. în majoritatea cazurilor. rr leiomiom. Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. histoplasmoză). lipom) a sau maligne. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). abcesele sau infarctele pulmonare multiple. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare.110. sarcoi-doza. ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. fibroza pulmonară [7].Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior. concdrom. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). atelectazia rotundă. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar.111). fibrom. mielom). infarctul pulmonar. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. timom) sau maligne (teratom malign). tuberculoza miliară. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. 6. canalul medular sau marile vase [7] (fig. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz). 6. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice. fungice (aspergilom. tumori parietale benigne (osteocondrom. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia.

La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. terapia ce nu influenţează metastazele. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui).scorul Karnofsky sub 70%. vârsta şi starea generală a pacientului. Contraindicatele sunt reprezentate de : . Unele tumori. cum ar fi sarcoamele. Altele. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor. Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. durere. .presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. Efectele adverse constau în: traumatism local. ruptura arterei. infecţie. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul.prezenţa pieureziei neoplazice. pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. Puţine tumori. cum ar fi cancerul testicular. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile. reacţii la materialul injectat. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. dar există alte determinări inoperabile. abces. pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. febră. 140 . alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. precum cancerul renal.

. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. febră [30]. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare. profilactic în cazul sarcomului osteogenic. care pot deveni astfel rezecabile. După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. metodă complet non-invazivă. fără efecte adverse sistemice [28]. 3 zile de tratament.insuficienţă renală. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar. stării generale deteriorate. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. menajarea ţesutului normal. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT. Avantajul acestei precizii. Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. cardiovasculară sau respiratorie.funcţie pulmonară proastă. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. Astfel. furnizând răspunsuri durabile. precum şi a razelor multiple convergente. tratament curativ. hemotorax. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate. care este posibilă doar prin toracotomie). Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. pneumomediastin 141 .. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. RM sau ecografic. cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate.

Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5].asociat cu emfizem subcutanat. hemoragie intraparenchimatoasă [19]. De aceea. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. se preferă acesteia. nu există alt tratament disponibil mai bun. Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. Dacă este 142 . De obicei. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. precum şi limfadenectomie regională. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. producând o durere postoperatorie mai mică. fără alte metastaze la distanţă. sternotomie mediană sau „clamshett". Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale.

dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. diafragm.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. rezecabilitatea metastazelor. localizate central. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. De aceea. Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. interval fără boală lung. lipsa controlului tumorii primare. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei.18]. Sarcoame ale ţesutului moale 143 . Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. rezecţia pe clamp). REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung.

hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). diametrul metastazelor sub 2 cm. histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. De obicei. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. tratamentul este paleativ. dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. metastază unică. ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). -rezecţia metastazelor recurente [14]. interval fără boală lung. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung.Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). rezecţie completă a metastazelor [8]. chiar cu leziuni bilaterale. Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. de obicei. Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. 144 . practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. receptori pentru estrogeni prezenţi.

Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. tratamentul constă în chimio-. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. timpul de dublare al tumorii. diametrul metastazelor sub 2 cm. rezecabiîitatea metastazelor. numărul metastazelor pulmonare. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii. De obicei. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. histologia tumorii primare. rezecabilă. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce.şi radioterapie. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. metastază unică. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3. fiind multiple şi bilaterale. Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. cu stare generală bună. cu atât prognosticul este mai bun 145 . Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. hormono. Pe de altă parte. Rezecţia pulmonară este rară [9].Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. starea generală a pacienţilor.

7. Umeda T. 2006.J. 2000.smokinglungs. 2000.. 11. www.J. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases.. Anderson M D.. Journal of Clinical Oncology.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma. Kito M.1999. Rendina E.D. 179(2): 122-125. World Conference înterventional Oncology. Rocca M. Journal of Clinical Oncology. 5.mdanderson.. 24 (18S):2560.1999. www. 1998. 2. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 65(4):909~912.html accesat în data de 14 ianuarie 2007. Pulmonary metastasis. Kromer £. 146 . 4.. 14. Secundary Tumors of the Lung. Chest.. Ito H. Lan L. 31 (7):337-340. Putnam J-. 1(113): 1555-1577. 8. 6. www. 12.. 2003.. 10.com/ Radio/topic 404. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. De Giacomo T.. Lung metastases. 2006. 9. The University of Texas M. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients.emedicine.. 21:177-178. WCIO-2006 Posters. U. 2001. Hess D. 25:1701-1706. 15.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. Nakayama H. Am Journal of.. Loyola University Medical Educatei Network. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment.. Kandioler D.htm.. Breast Cancer (Mine.. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer.. 13. www. Robinson B. Alongi F. Briccoli A. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition. 115:1441-1443. Chandrasekhar A.. 2006 Oct.f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. Diaz D. 117:66-76.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007. Maniwa Y„ Kanki M. 3. A„ Klomp H. 2006.luc. accesat In data de 14 ianuarie 2007.1998. Gan To Kagaka Ryoho. Chara L. accesat în data de 14 ianuarie 2007.lumen.Paz B. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology. Dimuzio N.. Cambridge University Press.BIBLIOGRAFIE 1. Hassan I. The American Thoracic Surgery. Pulmonary Resections for Lung Metastasis. Anderson Cancer Center.com / sec4.. Surgery.

Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec.fightcoIorectalcancer. 2000. Journal of the. Dwney R. Yedibela S-.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007. 18. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. 119:1069-1072.. 2006 Sept.. Pereszlenyi A.. www.2005. Susman E. 2005 Jun. The Oncologist.. Rolle A. 7(2): 144-153. 234:917-922.docguide. 191(2): 184-190. 21.R.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007.. Weiser M... Laser resection of lung metastasis.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery.16. mmcts. Staddon A. Chest. 17. 20. 147 . 19. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. www. American College of Surgeons. Radioiogy.ctsnetjournals.com / news / content. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer.Presented aî RSNA.. Sakamoto T„ Tsubota N.J. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity. Vogi TM Zangos S.. Lackman R. Annals of Surgical Oncology. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. 2001. 22. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. 2002.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful