P. 1
Nodulul Pulmonar Solitar Prof Dr Grigore Tinica, Dr. Ounounou Wa Ngobila-signed

Nodulul Pulmonar Solitar Prof Dr Grigore Tinica, Dr. Ounounou Wa Ngobila-signed

|Views: 13|Likes:
Published by Mihaela Dascalu

More info:

Published by: Mihaela Dascalu on Jan 21, 2014
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/19/2014

pdf

text

original

Sections

  • NODULUL PULMONAR SOLITAR
  • ETIOLOGIE
  • Cazul 1
  • Cazul 2
  • Cazul 3
  • Cazul 4
  • Cazul 5
  • Cazul 6
  • Cazul 7
  • Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
  • Bronhoscopia
  • Cazul 8
  • Cazul 9
  • Toracotomia exploratorie
  • Cazul 10
  • Cazul 11
  • TUMORILE PULMONARE BENIGNE
  • Hamartomul
  • Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara)
  • Adenomul pleomorf
  • Leiomiomul
  • Tumorile neurogene benigne
  • Hemangiomul cavernos
  • Leziunile limfatice
  • Amiloidul nodular
  • Pseudotumorile inflamatorii
  • Hemangiopericitomul
  • Hemangiomul sclerozant
  • Paragangliomul pulmonar
  • Teratomul
  • Meningiomul
  • Granulomul hialinizant
  • Fibromul
  • Timomul pulmonar primar
  • Pseudolimfomul
  • Tumora cu celule granulare
  • Adenomul glandular mucos
  • Lipomul
  • Oncocitomul
  • Leiomiomul benign metastazant
  • Limfangioleiomiomatoza pulmonară
  • BIBLIOGRAFIE
  • Aspect macroscopic
  • Aspect microscopic
  • Imagistica în tumorile carcinoide
  • Metode scintigrafke
  • I. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne
  • II. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne
  • Tipuri
  • A. Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection")
  • TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia
  • Radioterapia cu viză paleativă
  • Tratamentul hormonal
  • Tratament imunoiogic
  • CANCERUL BRONHOPULMONAR
  • Factorii de mediu
  • Factorul familial
  • Leziunile pulmonare preexistente
  • Carcinogeneza
  • Mecanismul carcinogenezei
  • Originea celulelor tumorale
  • Tabelul 6.7
  • Oncogene dominante
  • A. Carcinomul epidermoid:
  • B. Adenocarcinoraul:
  • E. Carcinomui adenoscuamos
  • EVALUAREA CLINICĂ Date generale
  • Proceduri diagnostice neinvazive
  • Evaluarea radiologică
  • Ultrasonografia
  • Stadiile radioizotopice
  • Citologia sputei
  • Dozarea markerilor tumorali
  • Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia
  • Toracoscopia
  • Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali
  • I. Ganglioni mediastinali superiori
  • II. Ganglionii aortici
  • III. Ganglioni mediastinali inferiori
  • IV Ganglioni N1
  • Considerente legate de criterul Mt
  • Tabelul 6.15
  • Pe criteriul funcţiei cardiace
  • 2. Examen clinic:
  • 3. Examen paraclinic:
  • Tabelul 6.16
  • Pe factorul cronologic
  • Pe restadializarea intraoperatorie
  • Stadiul I
  • Stadiul II
  • Stadiul III
  • Stadiul IIIb
  • Stadiul IV
  • Abcesul pulmonar
  • Cancerul ocult
  • Tipul histologic
  • Topografia tumorii
  • Oncogenele
  • Marca ADN
  • Transfuzia de sânge homolog
  • ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR
  • Radioterapia
  • METASTAZELE PULMONARE
  • PATOGENIA
  • DIAGNOSTIC CLINIC
  • DIAGNOSTIC PARACLINIC
  • Examenul bronhologic
  • TRATAMENT
  • Alte terapii
  • Chirurgia
  • Cancer genital
  • PROGNOSTIC

Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. indiferent de stadiu. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. Este extrem de important. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. anumite forme de cancer cum ar fi. 7]. are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2]. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul. 4 . rămâne valabilă. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. cel mai adesea. Pe de altă parte. de exemplu. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât.evidenţiază un NPS. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. a unei metastaze. sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23].

au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8]. prezenţa calciului ca nucleu central .aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil. Fără a fi patognomonică. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare .desemnând prezenţa unui hamartom. Davis şi colab. 5 . Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. cu aspect de ţintă. 27]. Astfel. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare. cel puţin din punct de vedere statistic.a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. sau aspectul de „popcora" . concentrică. Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. au observat că 58% erau cancere [22]. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări.. care au fost rezecaţi toracoscopic. liniară [13]. este acela al dimensiunii NPS. Pentru a certifica benignitatea. Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. Pe de altă parte Munden şi colab. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară.în sensul creşterii . sau distribuţie omogenă în întreg nodului.

Imaginea are o structură discret neomogenă. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor. respectiv un harnartom. şi mai mult. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică. în lobul inferior drept.tuberculomul. asimptomatic. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice. în zona 40-50 HU. vase sau căi aeriene. este situată centropulmonar. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. . cu densităţi franc solide. Cazul 1 Pacientul C. Orientând puncţia transtoracică. densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. compoziţie. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS.8 cm. s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. -o leziune tumorală malignă secundară.. solide şi lichide. nefumător. control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. pulmonului sau peretelui toracic. densităţile mixte. ci dimpotrivă. date fiind marginile nete. în aceste condiţii. o metastază.D. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. formă. nu 6 .o leziune benignă netumorală . poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută). descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar.o formaţiune tumorală benignă. contururi. chiar dacă vârsta.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard. pentru angajare. scizurile. existenţa calciflcării periferice.

Cazul 2 Pacienta T. rotunjite. fie. În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign.susţin suspiciunea.9 cm. S-au propus două atitudini. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic.. După un an. Aceste două eventualităţi au fost 7 . 70 ani. Ca diagnostice diferenţiale. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). Rezultatul histopatologic: harnartom. pe care pacientul a refuzat-o. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. cu contururi nete. cu insuficienţă cardiacă. ghidată CT. efectuează o radiografie pulmonară. urmărirea clinico-radioiogică. Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. internată în spital din acest motiv. densităţi solide.M. ca a doua conduită corectă. acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. aproape complet calcificată. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare.

Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. păstrând caractere nemodificate. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). solid. cu semnul haloului prezent. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. omogen» cu contururi rotunjite.. este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. acceptându-se. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. că un NPS are formă sferică [3]. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. nerumător. 53 ani. tumori benigne sau granulo-matoze. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. în medie.I. cel puţin teoretic. 8 . microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. Dată fiind patoiogia bolnavei. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. Cazul 3 Pacientul A. dar s-a constatat că. pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung.excluse. situat centropulmonar. în contrast cu criteriul mai sus menţionat. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c.

După trei luni de tratament tuberculostatic. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie. 9 . sunt maligne. semnul haloului este pozitiv. neexcavat. necroze fără cavitaţie. contact TBC. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. este solid. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă.R. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). Kuriyama şi colab. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0. 45 ard. parţial rotunjite. omogen. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar.5 cm.Cazul 4 Pacienta C. contururi infîltrative. necalcificat.. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. imaginea dispărând complet după un an. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate. are margini neregulate. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar.

este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar. parţial infiitrative. descoperă radiologie un NPS. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). 67 ani. este situată centropuimonar. fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. Cazul 6 Bolnavul P.L. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru. cu margini nete. anfractuoşi. Examenul CT arată o imagine solidă.D. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. 56 ani.3 cm. situate centropulmonar. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă.Cazul 5 Pacientul D. mare fumător. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. contururi rotunjite. cu hemoptizii. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. dar nu oferă o certitudine diagnostică. sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. 10 .. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. Leziunea pare tumorală. are un diametru de 1. lobulate. rotunjite. lobulate.

leziunea are un diametru maxim de 1. Aspectul CT este nediagnostic. în lobul superior stâng. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. are contururi nete. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. lobulate. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast. solidă.Cazul 7 Bolnava D. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. dar înclină spre benignitate. pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. respective. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. CT.E.5 cm. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. este localizată centropuimonar.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). dar neomogenă. 15]. PET nu 11 .. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. are structură omogenă. rotunjite. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical. 68 ani. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. posibil responsabile de hemoptizie. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11.

asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. deci poate da rezultate fals pozitive. la un pacient astmatic. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie . citolog ia sputei poate fi diagnostică. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS. astmatic. Bronhoscopia Metodă neinvazivă. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. citologia sputei . periferice. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară.poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii.19]. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. cu antecedente TBC. pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central.. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. diagnostic confirmat postoperator.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. Şi reversul est& valabil. contururi infiitrative. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. Cazul 8 Bolnavul D. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8). cu antecedente tuberculoase în tinereţe. 12 . Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut.pe lângă puncţia aspirativă transparietală.I. fumător. cu margini rotunjite. Leziunea este neomogenă. Totuşi. un cancer cu centrul necrozat . Dezvoltarea parţial intrabronsica. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. 55 ani. respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. neregulate.

cu semnul convergenţei vaselor. Puncţia .29.. cu contururi infiitrative.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. sau de apariţie a unui pneumotorax. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar. 51 ani. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9).17]. embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. Cazul 9 Bolnavul G. localizat subpleurai.5 cm. 13 . se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn. Odată cu progresele făcute de imagistică. puncţia aspiratorie transbronşică. riscul de sângerare. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. probabil adenocarcinorn. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. mare fumător. cu margini rotunjite. mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. hemoragia. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. fiind redus. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. cord etc.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic. cu bronşii stenozate.N. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. pentru a -1 convinge. cu bronhogramă aerică periferică. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. lobulate. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei.

ambele cerinţe. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. pneumonia îipoidică. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici. sunt: hamartomul. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă. Chiar şi în aceste situaţii. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. granulomul. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. granulomul Wegener. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. abcesul şi tuberculomul [14]. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. infarctul pulmonar. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. La cazurile cert neoplazice. con -dromul.În centrele cu experienţă. în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. sau ambele. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. nefiind încă. cel puţin la noi în ţară.

după cum a fost prezentat la începutul capitolului.6%.4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 . Toracotomia este. restul fiind cancere. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. excluzând indicaţia rezecţiei. calea deschisă. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. iar morbiditatea a fost de 3. Nu a existat nici un deces . sugerând prezenţa neoplasmului [24]. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. respectiv rezecţia NPS. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi. Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care. şi publicat în 1993 [20]. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. cu o medie a spitalizării de 2. Uneori statusul biologic nu permite anestezia.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. supravegherea radiologică periodică. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. La doi pacienţi (0. Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. de asemenea.biopsie transbronşică. nodul apărut recent. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. mai sus enumerate. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. situaţie în care se va recurge la alte metode .8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată.

rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. contururi nete. Dată fiind vârsta pacientului. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă.. discret iobuiate. 45 ani. neregulate. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. este solid. s-au luat în considerare două opţiuni. parţial iobulate.5 cm. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire.V. pneumolog şi chirurgul toracic. Ronaid B. 49 ani. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . frecventă în leziunile tuberculoase. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. localizată centropulmonar. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. cu ocazia schimbării locului de muncă.8 cm. NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. descoperă la un control efectuat la angajare. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog. Cazul 10 Pacientul D. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. cu TBC în antecedente.. contururile sunt discret infiltrative. vizitele repetate la spital.A. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard. neomogen. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10). Astfel. Leziunea a fost considerată cert malignă. Teama de cancer. Cazul 11 Bolnavul J. Marginile sale sunt rotunjite. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). fumător. descoperă întâmplător radiologie un NPS. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. Histopatologic. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată. cu margini rotunjite. va fi scos din urmărire. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă.

În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. infiltratul Loeffler etc. Mai există şi o a patra categorie. 17 . densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. puncţie transparietală sau CTVA. unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă).rezecţie. scoatere din urmărire. pozitiv . evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă.(malformaţi i arterio-venoase. atelectazia rotundă. în ciuda tuturor neajunsurilor. urmând apoi căile amintite mai sus. fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. La cei cu grad mediu de suspiciune.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde. grad mediu şi grad redus. a pacienţilor la care rezecţia.

Zarka MA. Bousamra M. esopkagus and other sites. 1993. 3. 2. 2:24. The American Journal of Roentgenology. Davis S. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. Peabody JW.1987. Li H. Journal of Nuclear Medicine 37:943. Coliins VP. Goldberg . CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. Cancer 40:Suppl: 1954. Chest 111:870. Chest 113:391. Gunel E. Loeffler RK.1996. 76:988.secîion CT: comparison with benign tumors. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191.BIBLIOGRAFIE 1. 9.Kahn B. Muhm JR. Journal of Thoracic Imaging. 15.. The American Journal of Roentgenology. Katz S. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. 4. Radiology 163:4815. Cancer 47:2595. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. 1991. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules. 12:232. RacUology 180:1. Kreel L. Radium Therapy and Nuclear Medicine. 8:18. Slavin G. Journal of Thoracic Imaging. Bishop JW. 6. 1997. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 .. Clowry L. et a/..1956. Davis EW.1998.1996. Cahan WG. 11.1997. Radiology 200:681. Garland LH. Healy JC. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. 8. Maloof J. Dumont P. 32:728. Kuriyama K. Solitary pulmonary nodules. 16. Multiple primary cancer of the lung. Observations on growth rates of human tumors. Huston J. Kono M. Klein JS. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. American Journai of Roentgenology. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. et ai. Coppage L. 5. Crow J. 13. Gupta NC. ei al. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. 14. Curtis AM. 7. Journal of Thoracic Imaging. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. et ai. Show C. et al. Transthoracic needte biopsy: an overview. 1991. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 156:921. Guckel C. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm.1956. 1977. 17. 1987.1997. 12.1981. „Bronchoalveolar carcinoma. 10. Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study.1966. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer.

Distribution of lung metastases in the axial plane. Journal of clinica! oncology. 3:1261. Mack MJ. 11. Chest 109:100. Positron emission tomography in lung cancer. Zwirewich CV et al. 24. Radiology 202:105. Does 2 .2000. Rubins J. Lippiscott Williamn & Wilkins.. The American Journal of Medicine. Westcott JL. 168:325. Î985. 31.. 23. 1984. The solitary pulmonary nodule: Update 1995. Radiology 160:319. 46:248. American Journal of Roentgenology. et al.. Naunheim KS. Henschke Cî. Rubins HB. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. Colley DP. 20. 29. The Annals of Thoracic Surgery 58:698.. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules.1996.1991.1996. 21.1977. 30. Mizuno T et ai-. 26.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. Yankelevitz DF. Zerhouni EA et al. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Radiology 202:97. Radiology 153:149.1985. 1993. Munden RF et al. 28. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. 5th Edi&oo. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses.. 1997. 25. Pulmonary nodules studied by computed tomography. 1986. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. Pons RB. Kreel L. 1995. 27. 167:105. The Annals of Thoracic Surgery 56:825. et al. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. Pass HJ et al. 99:491. Scott WJ. Radiology 179:469. Solitary pulmonary nodule. Radiologia clinica (Basel).year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. in Shields General Thoracyc Surgery. 22. Proto AV. 1997. 12. Libby DM. Thomas SR. 1994. Rao N. Lowe VJ. 1997. 90 1129-1150. Scholten ET. 1998. Yankelevitz DF. 19. Henschke Cî. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. 19 . Cancer 53:2716. 18. 32. Cap.

O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. granulom hialinizant pulmonar. 1963 [157].tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). hemangiom sclerozant. chistadenom mucinos. 1983 [111].7% Claget. leiomiom. CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. condrom. 4. inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. fibrom (tumoră fibroasă solitară. fibroxantom). • tumori diverse tumoră cu celule granulare. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. leziuni limfatice . lipom. 20 . mezoteliom fibros localizat). pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. adenom papilar cu celule tip II.5% cu includerea mezotelioamelor Steele. amiloidoză nodulară pulmonară. polip fibros. oncocitom. neurofibrom. adenom mucos glandular. hemangiom cavernos. pse-udotumoră inflamatorie. adenom cu celule Clara. paragangliom pulmonar. 1964 [23]. hemangiopericitom benign. meningiom.TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. mioepiteliom. hamartom. histiocitom fibros. tumoră glomică. papilom scuamos. neurilemom. papilom scuamos. 12. hemangiom.

Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. limfangioleiomiomatoză pulmonară. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra. infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34.şi postoperatorii. blastoame. embolia pulmonară etc. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. melanom malign bronşic etc. se realizează doar în 10% din cazuri [47]. tumori benigne multiple. calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. hemangiomatoză capilară. carcinosarcoame. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). coriocarcinoame. de aseme nea. carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. intervenţia chirurgicală nu 21 . Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . 58]. diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). Diagnosticul de benignitate. limfoame pulmonare.tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom. xantom. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi. tumori benigne endobronşice primare. -timom. sarcoame pulmonare.57. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare. din diverse motive.leziune non-malignă [18]. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . Dacă.175].toate formele histologice).

se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. 8% din tumorile pulmonare [115]. enucleorezecţie. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. suspect malign sau cert malign. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. în cazuri selecţionate. rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. tumorile maligne de tip glandă salivară. enucleerea. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. infecţii pulmonare recurente. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. în funcţie de tipul. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică. trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. pneumonie obstructivă.în limite de siguranţă oncologică.66). Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici. 152]. tumora carcinoidă. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. 6. 90. Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. pneumonii. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. abces. în prezenţa unui rezultat incert. supuraţii pulmonare etc. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. segmentectomie). hemoptizii.poate fi realizată. 121] sau 22 . hilară şi mediastinală . rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. corp străin inclavat în peretele bronşic. enucleorezecţia. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . bilobectomie. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. rezecţie pulmonară atipică). hiperinflaţie etc.

Rata de creştere este de 3. hemop tizii. 112. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional.129].2±2. acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig.5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31.şi ţesut grăsos [151]. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. este recomandată evitarea pneumonectomiei. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. diagnosticând astfel tumora endobronşică. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil.endobronşică (sau endotraheală) . având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator. Deoarece 23 . Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. situată în câmpurile pulmonare inferioare.6 mm/an [62]. bine delimitată. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153. Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12]. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. 6.de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid . Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8].3-20% [14. mai poate conţine cartilaj . Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. 154]. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică. 152]. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori"). reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151].66). infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151]. tumorile fiind periferice. centimetrică(l-2cm).

Tumora este bine delimitată. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate. 24 . începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar.această asociere apare de obicei la paciente tinere [7.J?order-tine" sau adenocarcinom. Microscopic peretele chistic este fibros. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom). 6. 169] la pacienţi de sex masculin. (fig. 20. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare.66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]. fumători şi este frecvent asimptomatic. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. în sarcom [11]. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. prezenţa actinei musculare netede. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. producţia de CA^g [134].96. fiind alb -gălbuie pe secţiune. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne . Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă. 143]. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). prognosticul este foarte bun [35. 6. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. De asemenea.56. care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64]. 141].67).

126]. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. 181]. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. metastaza de adenocarcinom [151]. rară. papilom bronşiolar. Poate avea localizare parenchimatoasă. Apar mai frecvent la femei tinere. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie). Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. carcinomul papilar bronşioioalveolar. Adenomul pleomorf apare la adulţi. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. 132]. Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. hemangiomul sclerozant. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. 178. Este o tumoră aparent benignă. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. au fost excizate chirurgical prin enucleere. adenom papilar cu pneumocite de tip II . media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70.Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. varianta papilară a tumorii carcinoide. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. în literatură sunt descrise câteva cazuri. endobronşică şi chiar traheală. 132].135. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia. 183]. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33.

în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53]. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. malformaţiile arteriovenoase. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. 2. amilodoza pulmonară nodulară. la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. amiloidoza traheo-bronşică. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. granulom cu celule plasmatice. se recomandă teste imuno-histochimice. 26 . Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. xantofibrom. Evaluarea corectă. hemangiomul capilar. heman¬giomul cavernos. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. incorect. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. fibroxantom. 2. 63. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. 99] şi este asimptomatică [66]. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu.pulmonar solitar). granulom cu celule „ masî". Poate fi solitară sau multifocală [151]. telangiectazia pulmonară [188]. 3. una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. 4. 3. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi. hemangiom sclerozant. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară.

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. 124. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic. să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. 30 . A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară .se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale . Studii imunohistochimice. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. desmină. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81].adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. 173]. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. 173]. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . de grad scăzut. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151].acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49.Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. actinăşiS-100[124]. două paciente prezentau miastenia gravis [74. hiperplazie nodulară limfoidă. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152].

dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. lobare sau segmentare. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. rareori este multiplu. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Este bine delimitată. 119. 139]. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. Apare la adulţi. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. eventual cu arii de metaplazie epitelială. sunt descrise şi leziuni multiple. Este o tumoră solitară. indiferent de dimensiunea acesteia. spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea. 31 . capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. galbenă sau roz. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). 136].TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. uneori asociate cu tipurile 31. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. Clinic pacienţii prezintă tuse. Sunt tumori benigne. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. Dimensiunile sunt variabile: 0. 33. Apare de obicei la adulţi. dar neîncapsulată. egal distribuită la ambele sexe.3 5 cm.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în . bilobectomii sau chiar pneumonectomii.

Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37]. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. trahee. Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . alcătuită din oncocite. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. rinichi. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. protruzionând în lumen. Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. tract gastro-intestinal etc. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. 152]. 138. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). pneumonite obstructive şi.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. Apare mai frecvent la bărbaţi. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). crioterapie sau ablaţie laser.Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). rareori. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. fiind uşor detaşabilă de bronşie. Tumora este relativ mică (în medie 1. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. sân. febră. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. 182]. tiroidă. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. Radiologie se observă atelectazii. imagine de nodul pulmonar. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. mucoasă bucală. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj.

febră. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. 44. 2. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. scădere ponderală sau pieurezie. Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179].electronică şi teste de imunohistochimie. Tratamentul este chirurgical. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. Etiologia bolii rămâne necunoscută. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. simptomatologia. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. atunci când există. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. 28. constă în obstrucţie bronşică.161]. 3. se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. de aspect mixoid alb-cenuşiu. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie.şi chimioterapie) [29]. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. 165]. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. hormonoterapie şi chimioterapie. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. Reprezintă „o proliferare neregulată. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27]. Macroscopic sunt bine delimitate.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 .1994.A.Y. 112(2):416-422. Chest... 29. 32. 61.. 37. 30. Corrin B. De Pauw R. Armed Forces Institute of Pathology. 27. Hochholzer L. England D. 1979. 2000. 79:348. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv. et al. Liebow A. în General Thoracic Surgery.. LoCicero III J..M.D. Pediatric Pulmonology. Collet P. Case report with review of the literature. Pulmonary amyloidoma. Truly benign „bronchial adenoma". D. Acta Cytologica. 1997. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. 76:170. Travis W. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung.1985. I4(4):222-232.S. 40(6): 145-148.A...J.B. Eltorky M. 24. Shields T. Ponn R. 17(7):722~728.t et al. 2000. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 33.A. 57(3):772~776.. Dixon A.. 1995. et al.W.V. A rewiew.. histologic and electron microscopic study. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review.1975. Pulmonary lymphangiomyomatosis.. Washington. The American Journal of Surgical Pathology. Coiby T.. 31. 25. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. (166). eî al. Desai R. 1505-1514. et al. 35.. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma. 28. Pulmonary oncocytoma.C. et al..A. Ponn R. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature. D'Agostino R. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. and hilar adenopaîhy. Dewan N. 1988.C.. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires. The Armals of Thoracic Surgery. The American Journal of Pathology.338.D. Report of a case with cytologic. Rare manifestat ions of primary amyloidosis. Cwierzyk T. Cohen M.N.A.. 34.. Koss M. 29(4):620-623. et al.. Dessy E. de Rooij P. 41(4):877-883.1983.A. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery.Apropos of 7 cases]. 1993. et al..A 10-year experience... 11(5):719-727. (editori).. et al. Chest. 26. 36. 2003. Friedrnaiî P. 1992. American Journal of Kidney Diseases.O. Kaschula R.1964. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. 48:391. 436(3):289-295.B. Pulmonary mucinous cystic tumor.

. 1995. 39. 2002. Fletcher E. Feraandez M. Clear cell îumor of the lung. et al.A. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. An ultrastructural study.D.J. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules. 46. The Western Journal of Medicine. The American Journal of Surgical Pathology. 14(3):248-259. 15:936. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules.. 115:997. American Journal of Clinical Pathology. Gaffey M. 136:477. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. 1962.. The American Review of Respiratory Disease. Pulmonary capillary hemangiomatosis. 43. 48.ultrastnictural findings. 104(3):958~960. indications. 14G(3):8G8~ 813. 53.J. Fujimoto M. The American Journal of Surgical Pathology. Epstein LJ. 24(5):408~415. Galliani CA. Gal A.C. 1982. Mayo Clinic Proceedings. 12:105.1982. 1989. Use of Nd. 15:644. 1993. 47. Cancer.. 50. A report ofthree cases and a review of the literature.H.. 1977... Essola B. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. 1982. et al.1990. Benign intrapulmonary teratoma. Fantone J.N. 32(3): 199-200. 2003.A. 1991.. 1994. 38. and ultra-structural study ofeight cases. 81(10):1284.. 25(3):332-333. 44. et al. 50(12): 2839-2844. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report. Appelman H. 97(3): 137-143. Grosfeîd J. A cl'tnicopathologic.t et al.. 41.. et a!. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology. 42. Mohsenifar Z.F. Haverich A.. et al. immunohistochemicat. Pediatric Pathology. Nyssen J. Clear cell tumor of the lung. 38 .YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. Medizinische Kîinik. Cavernous hemangioma of the lung in an infant.. Beatty J. Cancer.. Granular cell myoblastoma -a misnomer... 1988.. 73(7):1817-1824. Mayo Clinic. 89(5):617-62i. Fisher E. Pulmonary hyalinising granuloma. [Current status of lung iransplantation: patients. Fukayama M.1992. The American Review of Respiratory Disease. Faber C.R. 52. 40.. 51. techniques andoutcome]. Canadian Journal of Surgery. Cancer...C. et ai.2006. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. Struber M. Fischer S. 45. Pulmonary and pleural thymoma.C. The American Journal of Surgical Pathology.. P.L.. Fatimi S. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. Sheikh S. Wechsler H.. 19(8):887~899. Geisinger K. 49. Chest.R. Engleman.. Gaffey M. Oncocytoma of the lung. Levin D. et al. Revue Medicale de Bruxelles. 2005.

. Ed.. radiologie. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy. Radioîogy. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. Cancer.. et ai. A teratoma of the lung containing thymic tissue. Deverail P.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 53:457 (31). 97(3):393~397.. Pulmonary hamartoma. Flint A.. 66. 63. ei al. 61. 11:34. Wells A. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery..B. 1978. Bernhardt H.C.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET. Googe P. 70.. Hoit S.. du Bois R.. 15:1019.. Benign and malignant oncocytoma. Duetul toracic.E. Massive cysîic hamartoma. The Journal of Pathology.F. 57(l):39-46. 2001. Mark E. Higuchi M.1991. Glaspole I.54.. 1951-1981. Universul: Bucureşti. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. Lung & Circulation. 2G02. 68.U. 55. 1984. Papillary adenoma of the lung. 14(4):263-265.R. 56(3):225-232. 71. Graeme-Cook F. 112(8):809~815. 24:820. A comparison of paraganglioma. Hurt R.. A report oftwo 39 . 66(l):22-26. Malignant primary pulmonary paraganglioma. 72... Benign tumours of the bronchus and trachea. et al.. 22(2): 185-190..N. 110:212.. Hamper U. 64. carcinoid tumor.. 56. Boddy J. Mistor C. 69. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. American Journal of Clinical Pathology.. Carabasi R. Hansen C. Hayes W. Thorax. Ie S. 1997.C. et al. 44(2): 154-156. 104(3):674~ 678. 62. Hui A. 37(6):943-948.M. et al.. 155(1):15~18. 2005. 126(2):85»89.H. Respiratory complications of pregnancy. Hegg CA. Gupta N. 58. eî al. 1989. and small-cell carcinoma of the larynx.. et al.. eî al. 65. et al.T. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. Maioof J-. 1986.. 1962. 60. Gunel E.. Han S.M. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy. Hayward R.. Jackson R. Hamperl H. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery.J. Horvat T.. Human Pathology. Journal of Nuclear Medicine.1992. 1985. 1996. Heart.1992. 67.B. 1988.J. Obstetrical & Gynecological Survey. 1969. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis. 57. Cancer. Hangartner J. 2007. Monaldi Archives for Chest Disease. Singh G. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 59.N. 1967.

Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas).. Payne C.1995. Karbowniczek. Muller-Ruchholtz. Primary intrapulmonary thymoma. 50:1225-1226. Journal of Korean Medical Science. M. 1970. 81. Histopathology... The 40 ..V.. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. 63:1705-1708. 21:175-177. Thalmann..T.. 73. T. R. Kang. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. 4:131.. 65:292-197.... Three cases and rewiew of the literature. G.R. 74. 76. E..J.B.L. et al. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. M. 82. P.. 84. 167: 976-982. 80:217-220. Jacobson T. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.H. P. and IM. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Rainey E. 1997. Karasik. Pulmonary benign metastasising leiomyoma. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Z-. 2003.S. 1963. and U. New York State Journal of Medicine. Mayo Clinic. 1995. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases.G. Report of a case and review of the literature.. Johnson. Gmeiich J. 2006. 1991.. 30:. 83. A. Carrington C. et al.W. A. 79. 192:215-223. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.279-282.L. Thorax.S. Katial.2006. et aL. A report on 5 cases. Research and Practice. Primary pulmonary meningioma.. H. 121:631.B. Turton C.1996. 85. Kaleem.cases.M. lyer P. 1994. 88:1076. Journal of Computer Assisted Tomography. S.. 1992. A. Chest. Fitzpatrik.K. 27:1056-1065. Katzenstein. 1980. 80. Bronchial lipoma. John. Intrapulmonaiy îhymoma.Z.. The European Respiratory Journal. Lymphangioleiomyomatosis. James. Karnitani. et al. Ritter.L.. 31:504.E. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis. 75. The Journal of Thoracic Surgery. Pathology. Rahman J.G. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole. Mayo Clinic Proceedings. 77..W. 1956. 6: 83-85.. 86... A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes. response io treaîment with goserelin. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. M. Ranlett R.. Jautzke. Jensen. 87. M. Leong A.. Whitlock W. 106:1887-1889. Kalish. The Southern Medical Joumal. 78. Petersen. C. 1990. et al. Joseph..

1997 104.A. Pediatric Radiology..F. 99... W.. 4:343. M.. et al.. Clear cell tumors ofthe lung. 19:1008-1010.1995. Respiration. K. 41:375.1995. R.. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine. 91:128. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî. 62: 719-731.. 102.. et al. Carton J..S.1984. Meredith D.. 24:1247-1253.. 90: 793. 89. C.S. Cohen M. Kim. 99:563-564..S. Klein. 159. 96. Kragel.S. 1991. J. et al. Kpodonu.J..W. Mayo Clinic. A. and et.. S. a/.American Journal of Surgical Pathoiogy. Leroyer. 15:594.. R. 114:1053-1056. some in unusual sites. 41 .2005... Kyle. G. Han W. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung. P.1991. 1993. Leong. N. 1994. in Pathoiogy of Lung Tumors. Mucinous cystadenoma ofthe lung. Hariey. The Journal of Heart and Lung Transplantation. The Southern Medical Journal. 1992. Primary and metastatic pulmonary meningioma. Human Pathoiogy. 97. Î412. 1987.1990. 27:121-128.. 100. Kim. 94. Suh J. 56:1164-1166.A. Kuramochi.a. Kodama. S. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions. Cancer. D.. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis..L. Kim. Editor. 92. Giant cystic chondroid hamartoma. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion.. B.B. Corrin. et ai.S. Lancha. et al. Laden.2005. C. 93.. M. 91. dlagnosis and amanagemenî. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. Churchill Uvingstone: New York. 1990. Pai P.H. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung. eî ai. Khaiifa. 90. Khouri.L. et ai. K. 95.. 60:305-306.-Y. 20:509-11..S.e. Chest. A.. 252:99-102. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases. Acta Pathologica Japonica.A.. 25:206-207. Histopathology. 88.and et al.. A case of complete Carney's syndrome. Jouraal of Korean Medical Science. Archives of Gynecology and Obstetrics.Y. The soliîary pulmonary nodule. Leong. Assessemenî. 67: p. Mayo Clinic Proceedings. 1982.J. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 1993. Ciinical Nuclear Medicine.A. Hines G. 98. Chan K. Seneviratne H. 1997. ei al. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. lQl.1987. The Annals of Thoracic Surgery.Lemonick.M. 103. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.P.

Morari.W. and B. 118.. 7:95. Clagett. Thorax. 120.1993. A.1954. eî al.S. Meade. Cancer.J.C.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery.A. 115. and N. 109. 1988. O. Archives of Internai Medicine. F. A. W.. Hubbel. 21:453^60. 117. H. B. Marchevsky. Journal of Neurosurgery. 112.A. in General Thoracic Surgery. McCluggage. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. A. 26:247-254. Castleman. 12: 40-44.A. Less common tumors of the lung. 73:2481-2490. Liebow. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract). Human Pathology. et al. 93: 842. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management.105. The Annals of Thoracic Surgery. Whitwell.. 19:807-814. Cancer. 108. 1983. Lung transplantation. Liebow. D. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung.C. 42 .1993.1985. Liebow. International Journal of Obstetric Anesthesia. 48:113-115. 107. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. 780.G. N. The Annals of Thoracic Surgery.. The American Journal of Surgicai Pathology. O. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. McDonald. Chiang. 114. 1963. 29: 1. et al. et al. EJJr. J. eî al.. Sculiy. rezumat in limba engleza). îhe pathologic diagnosis of puimonary complications. Solitary circumscribed lesions of the lung. 1997. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. 49: 828-829. Beattie. Shields. 4:133.M.B. Thorax. Lockett. 1990. 1956. 43:213-222. Mateson. L-.. D. 1991. The Yale Journal of Biology and Medicine. Castleman. Cystic puimonary hamartoma. V. Miura. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). 122. Bharucha. 1965. Miller. Benign metastasizing meningioma. C.1971. Hamngton. A. 9: 53.. Martini.. 20: 447.. et al. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Histopathology.. Editor. Matsubara. et al. Lui.A. K.R. et ai. K. Hasan. McLoughlin. 1989.1995. E. Thomas. 116. J. 43:13.. Lea & Febiger: Philadelphia. and K.. Bickford. Modern Pathology. 6:1070. 1974. 2003.W.. Primary hemangiopericytomaoflung.. Case report.. 62:763-766. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. and B.. 119. 106. and H. ei al. Miura. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. 111. The European Respiratory Journal.. 113.1994. 110.T. S. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. Miura. T. G.. R. L. The American Journal of Pathoiogy. 121.

1996124.. Voptosy Onkologii. Multiple pulmonary hamartomas. Human Pathology.. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma).2002. 133.. Morari.. V. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung. The Annals of Thoracic Surgery. The American Journal of Surgicai Pathology. 135. 137. Oparah. et al. II. 429: 101108. et al. M-. Morari.1985. Neimark. 126. 129. 131-Noda. 1980. 19:304-12. Intrathorack lipomas. Primary intrapulmonary men'mgiomas. Nine. 138. 78:2328-33. eî al.. 94:538-46. 428:195-200. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. [Pleomorphic adenoma of the lung. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. Cancer. 134. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. G. 13:714-719. Primary intrapulmonary thymoma. 22:199. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour. et al. Subramanian. et al. Tabata T. 55:1073-1066. 125. 1979.. Pettinato. 13:157-160.. et al. a case report and review of the literature. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. J. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. 55: 511-513 (33). etal. 1979. Nieisen.1996. CA. et al. 1994.123.D. 127.1986. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. 1990. Seminars in Diagnostic Pathology... 10: 134-139. Oliveira. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. Nili.1976.. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. American Journal of Clinical Pathology. 43 . O'Brien.A. J. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum]. Noguchi.. Virchows Archiv.L... Okabayashi. 130. Kyobu Geka. report of a case]. 77: 550-556. Politis. M... 1995. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases.. 1993. 1995. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. K. 26: 88-91. 128. 852-854.f et al. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. A.1995. 132. CA. M. CA. Yamane Y. et al. The Annals of Thoracic surgery. Mori. et al.S. 16. S. P. 12: 106-122. M. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. The American Journal of Surgical Pathology. 1996.. J. Moran. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.S. 136. 151:2033-2036.

1986. Jacobsen M. 156.2000. J. Roman.A.. Ribet. 148.. F.A.B. et al. 68: 256-258. Solitary puimonary nodules: CT assessment.1991. 91:782-785. 1987. S.. L. 146.1995. and R.. . 1984..2006. Ryu. 28:131-134. et al. Pulmonary hamartoma and malignancy. 33:796-799. Popper.. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}. 25:11911197.M.2000.B. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. Moss J. I.G. Siegelman.. H. 155.141. S. 753-762. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . 34: 557-558. Chest.1994.W. 106:1333-1338. Lung transplantauon for rare puimonary diseases. Medicina clinica. 1975. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery. Schulster. 22 Suppl 1: S85-90. 15LShields. Pearson. Ponn. H. Radiology. Shawki... et aL. Siegelman. 107:611-614. et ai.. A. 2005.S.. Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. et al. 76: 1540-1544. P. Cancer.139.J. Kaiser. T. Robinson P. et al. T..H. Editor. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 143. 154. Shields.. vasculitis. Shen. Chest.t Francis D. Poulsen.. J.. Thorax.J.. Sarcoidosis. J. A. and diffiise lung diseases. 150. F.. T. Egan J. Sambrook Gowar.B. Thorax.. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia.J. Churchill livingstone: Philadelphia. 147. Khan F. 2002 153. 152. et al. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. M. H. F. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. et ai..T. 19:165-172. 115:393. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction. Shrager.S. J. 2007.L. LoCicero III. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. 160:307-312.. et al. 145. Computed tomography of the solitary puimonary nodule. Human Pathology. Sakamoto.. Silverman.H. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion.W. Smolarek. Saieem.. Puimonary lymphangioleiomyomatosis. Saudi Medical Journal... et al.C.. Nuttens M. in Thoracic Surgery. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. 1515-1532. et al. Jaiilard-Thery 5. 115: 98-102.1979. An unusual mucous cyst of the lung.. 1978. Benign Lung Tumors.1994. Seminars in Roentgenology. Mucinous cystadenoma of the lung. Roux.. 149. Editors.1994. 173:105-111.J. 140. 142.. J. 144. Chest.G.

Metastasidng uterine leiomyoma. 159. R. et Immunologica Scandinavica. Acta Patologica. 45:448-451. 417:113-118.f et aL.. Tasigaki. Steagall. Monaldi Archives for Chest Disease. So-called minute chemodectoma of the lung. Pathology International. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. J. 1993. 164. Tashiro.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 17: 1144-1150. 170. 167. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1998. S. 1986. et ai. N. H. Pleomorphic adenoma in the lung. Adenomyoepithelioma of the lung.M. discussion 630-633. Ustun. et al. 168. 62: 810-815. Pulmonary capillary hemangiomatosis. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. 29:173-175. 78:321-337.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis.. T. Taveira-DaSilva.. Thurer. 57: 30-32. 1995. 19:956-962. C. 1996. Steele. 111:1082-1085.. et al. 1996.. 160. 44: 271-273. H.1995. 162.1996. 192:622629. W. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery. 1963. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. et aL. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. The American Journal of Surgical Pathology..K. 7:88.J. 34:1125-1129. J.C.L. Tron. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. 169. Tokumoto. Pathology. et al.. Y. et al. Mukai M. Tsuji. 2006. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. Research and Practice. 172.. et ai... Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Myoepithelioma of the lung. Granular cell myoblastoma of the 45 .. S. Torikata. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP).. l€\. 46:21. Moss.. 158. 166. VM et ai. A study of 69 patients. Urban.. Journal of Surgical Oncoiogy. Cancer Control. Takemura.2006. 165= Tesîuk. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. T. Lymphangioleiomyomatosis. Strickler. 1999. and J. et ai. 163. G. 1990. Tai.1985.. 171.. 13:276-285. Valstein. Microbiologica. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. Tanimura.2002. 114: 821-824. H. Human Pathology. Dajee A.G. An electron microscopic and immuno-histochemical study.O. A.1987.D. Medicine (Baltimore). 157. A case with cardiac and puimonary metastasis. Puimonary oncocytoma. M. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. et al. American Journal of Human Genetics.

Primary pulmonary thymoma. S. 186.. 175.Yellin. Webb.. Hochholzer L. Hochholzer L. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. Yokozaki. Yamakawa. 188.. 12:582-590.. 1996. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. Wakasaki.H. Wende. Human Pathology. 27.L. 180. 53:300. Aleksic L. Yousem. M. 179. 40:306-311. Benign metastasizing leiomyoma. 1987. British Journal of Diseases of the Chest. 176. Veynovich.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Yousem. Japanese Journal of Clinical Oncology.. 1986 184.R. American Journal of Clinical Pathology.H. et ai. 55:1173-1175. 1990. The Annals' of Thoracic Surgery. 26:53-57. Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Progress in Surgical Pathology. 78:337-351. et ai. 185. D. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. Masui. 178. American Journal of Roentgenology..D. S... 2006.. et ai. T. et al. B. 43:100-101.2004. White. S.. 1997. The American Journal of Surgical Pathology. et al. 10: p. BurT L.WinkIer. 87:1. Pulmonary hyalinising granuloma. Flynn..A. 10:290-292. Yousem. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. 1989.R. Alveolar adenoma. Zenker. Lung metastasis of a meningioma.A. et al. 1987. Rosenman Y. 1985.A. 154:701-708. R. 89:365-369.. Robinson C. F. 174. S. 187. W. 17:1066-1071. 76:465. A. 181. 1993.A.. S.. 182. 183. S. 1992. 46 .1988. întrapulmonary localized fibrous îumor. 177. Thorax.. Lieberman Y.. 1984. et ai..e. The Annals of Thoracic Surgery. Endobronchial lipotna: a report of three cases. 189.. 1983. Yousem. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract.. Weilens. Invited commentary of Sugio et ai.a. 1985. 64:1471-1473. The Annals of Thoracic Surgery. So-called sclerosing hemangiomas of lung.. 1988. S..bronchus: Case report and literature rewiew.A. S. 89:872-876. S. T. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. Pulmonary vascular neoplasia. Yousem. American Journal of Clinicai Pathology. 24:287-291. 7:165. Yousem. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 173. 1978. Neuroradiology.A.. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. întrapulmonary schwannoma: a case report.

47 . în 1939. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0. cunoscute ca „tunorlets" [4].5 cm. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple. 16. sau multicentrice. 45. 33] etc. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. Tumora a fost denumită „carcinoma benign". Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone).5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17].32].5—1% din tumorile cu origine bronşică. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple.15. unilaterale sau bilaterale. 36. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv. 42].CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. 44. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53]. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. 58]. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru.

Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. bradikinina. frecvent sub 2 cm. glucagonul. 55]. gastrina. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. sunt bine delimitate şi pot îngusta. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. Tumorile 48 . boselată sau polilobată. fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. cu suprafaţa netedă. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. tipic. PG. După majoritatea autorilor. cu mucoasa normală sau congestivă. MSH etc. atipic. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . cu sau fără zone de necroză. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). Forma lor este polipoidă. în cazul formelor atipice. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. secreîina. deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. ACTH.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. encefalina. VIP. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. histamina. insulina. bombesina. substanţa P. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective. proporţia care se estimează este de 1-2% [40].carcinoid atipic. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". specifică tumorii carcinoide pulmonare. somatostatina. Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. prolactina. care se hiperplaziază şi proliferează. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). GH.

enolaza neuron-specifică (NSE). fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. cu mitoze extrem de rare sau absente. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie.carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. 20x) . factorii de proliferare (exemplu. activitate mitotică. Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. Se găsesc zone de depuneri de amiloid. CD 44.HE. fără imagini de necroză. coloraţiile Grimelius. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. antigenul epitelial de membrană (EMA). Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. 6. anomalii nucleare şi necroză [fig. de calcificări. antigenul carcino-embri-onar (CEA). cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. hormoni peptidici: serotonina.70 . iar necrozele nu sunt prezente. bombesina. 6. eozinonofilică. 6]. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. abundentă.71 HE. ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. zone de fibroză sau de hialinizare. citokeratinele. mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală. 5x). ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. lOx . Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici.o imagine de mitoză]. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. detaliu (HE. testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN). granulară. VIP. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. Ki67). Sevier Munger. cromogranina (CROMO). calcitonina. 49 . Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. neurofilamente. Leu-7 / CD 57.se observă câteva aţipii nucleare. Fontana Masson etc.

cu spute mucopurulente. Un istoric de wheesing. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. Mai rar. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39]. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. febră şi dispnee. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. majoritatea fiind carcinoide tipice. 50 . Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. sunt responsabile de apariţia simptomelor. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice.DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. ca şi vascula rizaţia tumorii. Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. 48]. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". iritativă. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. Ocazional. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. Tusea este frecvent întâlnită. sau franc purulente. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. iniţial este seacă. La femei. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. eventual cu striuri sanguinolente. 60% bronşiile lobare sau segmentare.

51]. respiratorii (bronhospasm). bradikinină. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. chiar înaintea apariţiei metastazelor. Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. CA 50). insomnie. ca şi carci-noameie cu celule mici. Carcinoidele bronho-pulmonare. au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. fiind de primă intenţie şi de rutină. ACTH etc. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush). întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. [10. gastro-intestinale (tranzit accelerat). hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. 51 . delir etc. Sindromul carcinoid poate apare precoce. spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. pentru evidenţierea recidivelor tumorale.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. antigenul carcinoembrionar CEA. hipoglicemie. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată. Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic. deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. cromo-granina A şi B. fatigabilitate. Radiografia toracică standard poate fi normală. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. agitaţie. secreţie inadecvată de ADH etc. halucinaţii.)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA.9. CA 19. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare. de amine biogene sau hormoni (serotonină.

având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 .permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm). Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale. mai rar apare pleurezia.72 b. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. De asemenea. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. După Shields. De asemenea. Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică. Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă. bronşi -ectazii. 31]. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29]. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală. Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic.mediastin. 6.57]. Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea. 6. gradul de invazivitate loco-regională. diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. 18]. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%.72 a): atelectazie. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. pericard etc). cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. pneumonie. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. structura.73). Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. dimensiunea. PET (positron emission tomography) [11. 6. influenţând uneori algoritmul terapeutic.

Scintigrafia cu hormoni radioactivi. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia. 6. care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11]. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig.tumorilor carcinoide. secretoare de ACTH ectopic [29].10-tetraazacyclododecane-l. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50].4. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. carcinom tiroidian medular). evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. De obicei. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie.10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide.74). de dimensiuni mici. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT.4. având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH.7. Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. neuroblastom. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 .7. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT). dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor.

la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic. cât şi cu fibrobronhoscopul. Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. în special ale cordului drept. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. Ca şi bronhoscopia rigidă. cât şi segmentarele acestora. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. 6. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. bronşiile primitive şi lobare. suprarenaliene etc). ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). stenoza completă sau incom-pletă. În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1.76). ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee.intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. bronşii primitive sau lobare. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. 6. Poate vizualiza traheea. Fibrobronhoscopia. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. 54 . Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. De asemenea.22]. Bronhoscopia rigidă. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. dar nu şi dovedită histopatologic. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală. precum şi prezenţa lichidului în pericard).75. frecvent de partea dreaptă. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. cât şi microscopic prin biopsie tumorală. permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid.

Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice. Biopsia pulmonară transbronşică. toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: . în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. fereastră pleuro-pericardică. Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. . dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea. ganglionare.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici.lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7]. Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii).Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . pulmonară. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7]. precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. rezecţie. 55 . Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare.biopsie pleuraiă.permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice . Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30]. Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. bieomicină).tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. . fie cu ac fin. pleurale). Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie. eventual pericardodeză). impune intubaţie selectivă. a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%.lipsa endostapler-ului . Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice. având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare. implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie.

Polipul fibros ş i papilomul scuamos. fungice. Neurofibromul.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. valvulopatii mitrale. hipertensiune arterială. 2. Oncocitomul malign. Paragangliomul. Secundare: invazie directă sau metastazare. lupus eritematos sistemic etc). 6. Tumora fibroasă localizată a plămânului. Meningiomul pulmonar. 15. sindroame hemoragipare (hemofilie. 5. Hamartomul. Mioblastomul (tumora cu celule granulare). Oncocitomul bronşic. leucemii. 4. Adenocarcinomul traheal. BPOC. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. 8. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. Leiomiomul. 24. 3. supuraţiile pulmonare etc. Tumorile glomusului.hemoragii digestive superioare . 7. 5. II. 12. 10. tumori ale lanngelui. 6. afecţiuni digestive . 11. purpură. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A.secretante (sindrom carcinoid). Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. parazitare. gingivoragii. ulcer gastric. 14.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. 7. B. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. Granulomul hialinizat. Teratomul. boala Rendu-Osler etc). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. Tumorile cu celule clare. Tumori mixte ale glandelor bronşice. 22. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis. 9. boli autoimune (sindrom Good-Pasture. Amiloidul nodular. 16. Carcinomul cu celule mici (SCLC). diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . 20. 21. III. scorbut. Limfomul non-hodgkmian. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. 9. embolie pulmonară. nespecifice. 3.edem pulmonar acut. Melanomul pulmonar. 19. hemoragii linguale. 17.varice esofagiene. ruptură spontană de esofag. Hemangiomul sclerozant. 13. Carcinomul mucoepidermoid. profesionale. Fibromul traheo-bronşic. 4. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . Adenomul mucos glandular. Carcinomul cu celule scuamoase. 8. Pseudotumorile inflamatorii. Primitive: 1. 23. vasculita Behcet. 56 . Tumori benigne multiple. 10. insuficienţă cardiacă stângă. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I. Condromul. Hemangiomul. hemoptizie catamenială (endometrioză). Mioepitelioamele. 2. 18. Adenoamele mono -/pleomorfe.

Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. Autotransfuzia în chirurgia toracică. recomandăm autotransfuzia 57 . starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. Horvat. 3. de statusul biologic al pacientului [41]. forma histopato-logică.şi intraoperatorie. dimensiuni. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. astmul bronşic etc. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. intoleranţa la lactuloză. alergiile medicamentoase şi alimentare.peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte.• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. rezecţii limitate (conservatoare) . menopauza. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: . se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20]. rezecţii paliative . Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă. el trebuie diferenţiat de alte boli.mai ales în tumorile carcinoide de tip II.care menţin limita de siguranţă oncologică. introdusă în România de T. diabet zaharat. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1. respectând limitele securităţii oncologice. respectiv. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37]. având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. supuraţia retrostenotică. stadializarea pre. . 2. aspiraţia de corp străin. sindromul dumping. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. De asemenea. cum ar fi: enterocolita. este practicată de rutină în clinica noastră. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. boli cardiace valvulare.

Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: . T. inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . . A.leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). rezecţii bronhopulmonare clasice. Horvat consideră că boala canceroasă. . III.preoperatorie ori de câte ori este posibil. TBC.administrarea de corticosteroizi în doză mare . .anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică). având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. traumatice. .tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. sarcina complicată. mai recent de un an [34]. denutriţia şi caşexia.prezenţa inflamaţiei acute bronşice. infecţiile inter curente bacteriene. Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 .tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). II. Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: .cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate.iradiere preoperatorie în doză mare. Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I. .stenoze bronşice (congenitale. vene superficiale slab reprezentate (relativă). parazitare (relativă). de peste 5 000 Rad. rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar. dermatite infecţioase generalizate. Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). neurochirurgia intracraniană.doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea. rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar. .metastaze pulmonare cu extensie endobronşică. . hipertensiunea arterială decompensată.metastaze endobronşice. . cardiopatia ischemică (relativă). insuficienţa cardiacă. virale (relativă).

6.82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii.79. invadând bronşia intermediară. 6. cele mai frecvente sunt cele superioare.reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare. Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. 6. A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. 6. • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional). Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară.80). • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). 6.78).77. RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. 6. RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig. A I.81). atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 .83). Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig. 6. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă.

Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. .rezecţie angio-anastomoză . fără bază largă de implantare.85). Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47]. B.inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. protejarea anastomozei (plastie).rezecţie tangenţială de arteră pulmonară. Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47].„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală.rezecţie angio-plastică . Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi. eliminarea tensiunilor din anastomoză. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. anastomoză meticuloasă. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: .rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară. Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială. păstrarea aportului sangvin. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta. Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară. Lobectomia transpoziţională. 6. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho.şi angio-anastomoză. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară). lobectomia 60 . cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig. interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47].

Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice.90). Rezecţii bronhopulmonare clasice.88). Acestea se pot clasifica în: . 6. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică. 6. odată cu rezecţia peretelui bronşic. Succesul RBA. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată. 6.91). Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26]. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. enucleorezecţie. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar). procedeul are aplicabilitate restrânsă. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care.rezecţii reglate: segmentectomie. 6.89) sau inferioară (fig. bilobectomie. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică. lobectomie. Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice.87). Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. pneumonectomie. 6. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. în special la nivelul lobarelor superioare (fig. ar trebui sacrificat. altfel. 6. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare.

granuiom de fir (foarte rar). este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. . chilotorax [24]. Rezecţiile pulmonare reglate. .chirurgie toracoscopică.hemoragie. localizate periferic.complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. pneumonie. tahicardie sinusală. 13. Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: . Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. tardivă.având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. datorită riscului de recurenţă locală.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată.necroză. în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. infarct pulmonar post-angioplastie.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie. 62 . . Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. 19]. atelectazie. inclusiv în cele tipice.dezunire de anastomoză.complicaţii pleurale: cavitate reziduală. insuficienţă cardiacă. de mici dimensiuni. tiroidă). Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os.stenoză precoce. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive . sutură parenchimatoasă). Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare. ARDS. având diametrul sub 3 cm. . flutter atrial etc). ca şi cele neregiate. .pierderi aeriene (fistulă bronşică. creier. chirurgie toracică videoasistată . infarct miocardic. Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată. torsiune lobară şi gangrena pulmonară. de aceea. insuficienţă respiratorie etc. . pleurezie închistată. . empiem pleural.

Citostaticele cel mai des utilizate. de către pacient. Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . laserterapia. cu simptomatologie severă.. 39]. muco-epidermoide. cisplatinul.tumorile carcinoide.tumorile carcinoide tip I . sunt: strepto-zotocina. . Nd-YAG. complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. care nu se pretează trata-mentului chirurgical major. TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. 5-fluorouracilul.ca indicaţii optime. considerate ca având efect asupra acestor tumori. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. .tumorile benigne traheobronşice . dacarbazina.„pre-rezecţia de reducere" .cu C02. . -tumorile cu potenţial redus malign.reducţională . . pneumomediastin. din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. . Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. criză carcinoidă etc. a intervenţiei chirurgicale. electrodiatennia. etoposidul. Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35. ciclofosfamida. hemoragii-rar.ca indicaţii optime.tumorile carcinomatoase .sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . emfizem subcutanat. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului. care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). adenochistice. stentarea.în scop paleativ. fistule traheo-esofagiene. brahiterapia. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze. doxorubicina. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii. mediastinite. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 . ioni de Argon. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă.a unei tumori intrabronşice.

Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. la cei cu stare generală precară. dar succesul terapeutic este discutabil [23]. ce pot declanşa criza carcinoidă. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice. Radioterapia poate fi neoadjuvantă. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . 64 . Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. traheală. În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. în general acestea sunt asimptomatice. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. In concluzie. dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. în cazul tumorilor carcinoide invazive. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală.aproximativ 2%. Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. la cei cu forme invazive inoperabile.

7.octreotid. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală. MIBG etc. respectiv 52-56% [45..2004. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară.analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. în stadii avansate. Grilio H. BC Decker: London. Indiu m sau MIBG . cu 5-fluorouracil.C. pentetreotid .un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . Aliberti C. cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56]. Benea G. Anesthesia for Trachea Surgery. cu octreotid. Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. mai ales.7. având o tendinţa mai mare de metastazare. se utilizează octreotid. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing. [Bronchial carcinoid studied by 65 . lantreotid. pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. respectiv 82-95%. Alfille P. fiziologică de ATCH. are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice. BIBLIOGRAFIE 1.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator.. 453-470. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament. (editor).).octreotide = DOTATOC). de forma histo-patologică. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%. în Surgery of the Trachea and Bronchi. 2. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice. de gradul de afectare ganglionară loco-regională. Astfel. iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal.49].I0-tetraazacyclododecan-4. PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive.. Benetti S. şi ia 10 ani sunt de 42-75%. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi.4. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide.

122(4): 1467-1470.2002. Fretz P.P.J. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. 123(2):303-309.vh. 2003.2000. Warren W. 13(5):532537. 2002.W. et ai.M.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . 1998. 13. Ţîrlea A. 9. Disponibil la: http:// www. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size.D..H. Ferguson N. Horvat T. 2G03. et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar.. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. 23:251-253. et al. Rufflni... Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. Crişan E. 3. Burdine J. 24:174. et ai. 161-172..L. 10.H. 74(3): 860-864.. 12. Filosso P. 2002. et al.G. La Radiologia medica.. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy. A case). în Synopsis of the Deseases of the Chest. Fraser R. 4. Shields.2000. Eberie B.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Endocrine Pathology..2003.. et ai.. 159-69. Eggerstedt J. Filosso P.. et al. (editor). 8. 1999. RedNova. et ai. et al.spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy. The Annals of Thoracic Surgery.2003.S. T. 7. eMedicine Journal. Carcinoid Lung Tumors.. 17.. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 14... 11. Hughes J. Chest..L. et al. 100(l-2):71-73. în General Thoracic Surgery. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors. Neoplastic deseases of the lung. W. 9(3): 249-253. The Annais of Thoracic Surgery. Asamura H.. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Zacher L. 2002. Carcinoid Tumors.2000. Carmichael M.. 970: p. Annais of the New York Academy of Sciences. 5. Faber L. 899-917.. Saunders Company: USA. Beshay M. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems. . Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea. 2002. 483-484. Eriksson B..B. Dediu M.1994. E..L. 76(4):1016-i022. în Cancerul Bronhopulmonar. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. 16.6. (editori). Universul: Bucureşti.C. Daniels L. 15..

Lung Carcinoid. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. 18. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings. Place of atypical forms].. 2003.. Ed. (editor). 25. Thoracic Surgery Cîinics.. 14(1):95-112.1994.. 10(6):697-704. BC Decker înc. 2002. Churchill livingstone: Philadelphia.2002. 21.Y. et ai. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire. 35. 22(2):351-365.2004. Khart A.. et ai. (editor). Shields T. R. Konen E. Gast K. 5:337-339. 22.. Jr. 619-630. et ai. Dudul toracic.htm. Mayo Clinic Proceedings. Horvat T. Kirshbom P.. (editor). et ai. Marty-Ane C. Mayo Clinic.. Ed. Manoutcheri M. Carcinoid Tumors. 28. et ai. Jeung M. Annals of Surgical Oncology. Jones C. McMullan D. Xstanbul. Horvat T.2004. Bronchial Gland Tumors. Nistor C. Ginsberg R. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. Trefla. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. 1493-1504. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. 26(5):433-441..J. în Aiaotransfiizia Operatorie. Clinical Radiology. Grillo H. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică. Grillo H. Bucureşti. D. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. în Surgery of the Trachea and Bronchi. 33. 31. Ketai L.Universul: Bucureşti. în General Thoracic Surgery. et al. Macdonald S. 47. 161-172. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. 23.C.. Wilkins./Carcinoid.. Horvat T. 30.M. Hage. Rofo. L..3:253-258. 29.M.PathologicTvpes/. 19.. Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. 2004. i 1. în Thoracic Surgery. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. 175(6):786-790.N. 20. 69(6):594-596. in Surgery of the Trachea and Bronchi. et al. 763-771.G. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report.2003. Mathisen D. Pulmonary carcinoid tumors.1999. 32. 58(5): 341-350.W. 2007..J.. 26. 43-83. Grillo H. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest).. 48. 27. Diagnostic Endoscopy. Accesat la27. Main and Lobar Bronchoplasty.. Pearson F. et al. Goldsmith S.A. Radionuclide imaging of thoracic malignancies.. BC Decker: London. 2003. 2001.2000. Radiographics.C... (editori). Harpole.E.W. D. et ai. Wood. 67 . Clinical Nuciear Medicine.H..1999.C. 24. 1994. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. 2004.2000.K. 2002. Gharagozloo FM et al. 34.J.

.N. 47. Shields T. Philadelphia. 40. Mezzetti M. 50.. 7-8: 643-646. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. Nistor C. K. et ai (editori). http: //www. Pink C. în General Thoracic Surgery..Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery.1990. et ai.. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification.. 15(3): 289-300. Wahl R. 297-304. 55.H.L.* 42. în General Uxoracic Surgery. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery..C..W. Echapasse H. 6:1303-1311.2003. 2002. Nistor C. Ponn R. Cancer. Sleeve Lobectomy. Pareja E et aL. 1987. Porm R. The Annals of Thoracic Surgery. Schirren J... Clinical Diagnosis. Primary tumors of the trachea. 34. 1998.. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax.. [Bronchial carcinoid tumors.S. 46.K.. Medicina Modernă.. 51.. 163-392.. Olsen G. et ai. LoCicero III J. Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. et ai.. Koroleva N. LoCicero III I. 76(6): 1838-1842.B. 104. 4(10):527-532. 2000. 119:1647-1651. Chest. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa.. Minerva Chirurgica. 2005. 2001.. Squerzanti A. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre. în International Trends in General Thoracic Surgery. Carcinoid Tumor. în 68 . et ai. 1995. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. Retrospective analysis of 32 cases]. 41. Mezzetti M. 44. 50.W. 2003. 49.M. D. 121(3):985-988. 38. W. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. Vogt-Moykopf L. Saunders. 2001. 9. 91-110. 48. 2002. 45.com/ ped/topic316..2000. 2000. Paladugu R. 11:2104-2109.2001. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.W. 39. 91. Freitag L.A. 1:13-16. 2002.htm. Positron Emission Tomography in Chest Diseases.Presentation. 7. Stamatis G. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. Cancer. et ai. et ai. Bronchial Carcinoid. Pulmonary Carcinoid . LoCicero III J. 9:468 -472. Rodriguez J. C.R. Familiar pulmonary carcinoid tumors. Grillo H. Oliviera A.B. Muley T. Stolpen. (editori). Chest. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. Perelman ML. Carcinoidul bronşic. 43. 2:71-5. 36. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy. Shields T. Sakamoto. Report on 227 cases.B. Tebbi. etal. Greschuchna. A. 4:273-284. 1985. (editori).emedicine. 37. 399-410. (editori). Ponn R. 52.. Shields T. et ai. La Radiologia Medica. Jurnalul de Chirurgie Toracică. discussion 533. (editori).

T.4:248-251. 145-162. 2005.General Thoracic Surgery. (editori). etaL. 2000. White. 193-198. Zaharia A.. 69 .. 53.. Ponn R. Warner R.2000.. 2003. 11.. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia.. University of Texas.. et ai. Universul: Bucureşti. 2000. Ltd. 54. LoCicero III J.. _ 57. The Carcinoid Cancer Foundation. Ponn R...R.. Dediu MM Ţîrlea A. Washinton L. în Cancerul Bronhopulmonar. A Rewiew of Carcinoid Cancer. Lippincot. Williams & Wilkins: Philadelphia. Computed Toography of the Lungs. 55. Chinese Medical Sciences Journal.W. 95-160. Miller W.. Zhang Z. în Applied Radiology.. Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor. et al.B. Anderson Pubiishing.W. Typical Bronchial Carcinoid Tumor.. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. D. 56.W. Shields T.. în General Thoracic Surgery. (editor). Pleura and Chest Wall. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. Shields T.B. Horvat T.1996.. (editori). MD Anderson Cancer Center. Inc. 58. LoCicero III J. 2003.

numărul de ţigări. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. pentru că semnele clinice apar tardiv. dar au o activitate de promovare tumorală. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). Astfel. vârsta de debut a fumatului. CBP este o tumoră extrem de gravă. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. CBP este principala cauză de deces. în momentul stabilirii diagnosticului. DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. Austria. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. atât la bărbaţi. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. Africa de Sud. lungimea ţigării fumate. precum şi din activarea oncogenelor dominante. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. Astfel. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. în prezent. cât şi la femei. iniţiind carcino-geneza. nu sunt încă perfect cunoscute. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). CRP). Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. Finlanda. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. azi raportul s-a modificat foarte mult. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. 1993) [36]. în Statele Unite ale Americii. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. O serie de studii 70 . În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. ajungând la 2/1.

dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. metaplazia malpighiană. Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). par a fi implicate în apariţia CBP. arsenic). Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. prafuri minerale (azbest. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. nichel. Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. metale şi compuşi metalici (crom. N-nitrozamine. ulterior displaziile celulare. ceramică). A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. Prezenţa 3. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă).4-benzpirenuiui. fiberglass. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. beriliu. în special a adenocarcinomului. a substanţelor radioactive. cadmiu. radiaţiile ionizante. 71 . îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. cu numeroase etape.epidemiologice [53. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. a oxidului arsenios. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale.

celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). 72 . peptidul eliberator de gastrină. ACTH. Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Carcinomul cu celule mici. 1987 citat de Shields). c. 1987 . procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate). Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. celule mucoase (secretorii). bombesina (BLI).92). enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2]. Carcinomul epidermoid. celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). 6. Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate. procesul de progresiune tumorală.citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne). iar alţii (Otani. Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide.b.

9p. au tratament şi prognostic diferite. 13pl. consideră că atât celulele epiteliale. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară.7). analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. 15pl. Aşa cum se ştie. 3ql. 13q.Yesner (1986) [70]. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). 14pl. sân. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. 3q2. 1990 [49] şi Minna. 21pl. Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6. sau la nivelul elementelor lor de control. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. prostată). 16q2. prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. histologic. 3pl. lql. 3p2. 17p. Practic. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. colorectal. lq3. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. 73 . 7ql. Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene.NSCLC). clinic şi paraclinic. lip. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma .

Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). nu în SCLC. La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei. myc. H-ras.Tabelul 6.Mutaţia genei myc: 80% SCLC. La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. N-myc. translocaţie nonreciprocă). 20% NSCLC. L-myc (exprimare dereglată) K-ras. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor. 74 . . Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II.Mutaţia genei p53:60% NSCLC. Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie. 51]. 30% NSCLC. Cancerul apare în două modalităţi: 1. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. .7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. 2. . N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. cu modificarea proteinelor Ras. rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50]. în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). 80% SCLC. cea de a doua este masivă (deleţie. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. Supraexprimarea unei gene normale (fam. . Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină).

cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. trans-ferina. Dacă ele se colorează imun. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. opioide. După unii autori.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii.agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). Au fost implicaţi: . Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . este necesar un eveniment promotor. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. După cum este cunoscut. ca şi receptori la opiacee. dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare. Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. Gena particulară implicată nu a fost dovedită. factori de creştere insulintife. supravieţuirea este redusă. Gl celule în pregătire de replicare. Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante. dar nu consideră că aneuploidia este importantă. M faza mitotică. . această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. S faza de sinteză. rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. care să asigure promovarea procesului.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. G2 celule replicate. În SCLC studiile sunt şi mai controversate. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. factorul celulei stern etc.

cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă. Carcinomul bronhioloalveolar. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. patru şi posibil cinci). Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. B. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. în general omogenă. nere¬gulată.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. de dimensiuni variabile. C. Totuşi. Carcinomul solid cu formare de mucus. bronhia lobară. Varianta exofitică endonbronşică. Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. Suprafaţa de secţiune este omogenă. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. Adenocarcinomul papilar. neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. 76 . Spre deosebire de leziunile mici. astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

Ele apar la 15% din pacienţi. Durerea toracică. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. dar extrapulmonare. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. Dispneea. extratoracice nemetastatice. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. Când aceste simptome sunt pregnante. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. apare ca prim simptom ia 4%). sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). în această situaţie improbabilă. rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale. 80 . Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Sindromul de venă cavă superioară (5%).48]. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ. datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. dar extrapulmonare. intratoracice. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). este foarte mic. trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. Ele apar în 2% din cazuri. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. Simptomele şi semnele intratoracice.

Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. degenerare cerebelară subacută. hipertricoza. ascită. Alte: sindrom nefrotic. secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. leucoeritroblastoza. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. hipoglicemie. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). neuropatie periferică. Neurologice: encefalopatie. muşchi. atât ca factor în selecţia terapiei. defecte de vedere. hiperpigmentarea. tulburări de vorbire. subcutan). hiperse-creţie de prolactina.10). nevrită optică. sindrom Lambert-Eaton. Disfagia(l%). anorexia cu caşexie. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. Scheletice: degete hipocratice. LH. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). 81 . ginecomastie. reacţii ieucemoide. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. Hematologice: anemia. durere. eozinofilia. confuzia. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). hiperamilazemia. anemia aplastică. Abdominale: icter. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. sindrom carcinoid. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. dermatomiozita. hipercalcitonemie. trombocitoza.9. hipertiroidism. FSH.Sindromul Claude Bernard-Horner. sindrom Cushing. hipouricemie. polimiozită. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia. Astenie. Colecţii pleurale recidivante (10%). tulburări de personalitate. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). hiper-secreţie de STH sau ADH. palparea unei tumori abdominale. lanunginosa câştigată. Modul lor de apariţie. Acanthosis nigricans. CID. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. Anorexie. trombocitopenia. Sindromul Pancoast -Tobias. Eriîema gyratum repens.

82 .

esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. timpul de la apariţia procesului tumoral. ultrasonografia. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. cu extensie spre hil. Totuşi. studiile radioizotopice. rău definită. dar de regulă. opacitate tringhiulară apicală. e. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. Imaginile variază în funcţie de localizare. rezonanţa magnetică. b. 83 . infecţie). citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. c. opacitate în parenchimul pulmonar. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă.EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea.53]. Primele semne radiologice. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. tomografia computerizată. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. tipul celular. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. d. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. f. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. sunt [21]: a. opacitate segmentară. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. cu aspect de nodul solitar periferic. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52.

deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. 6. dar prognosticul este mai întunecat. datorită predominenţei localizării centrale. atelectazie segmentară.b).95 a. i. dar şi extensia extrapulmonară (fig. calci-ficări). Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. b. fie opacităţi hilare (mai rar).96 a. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. bronhografia. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). Ulterior apar manifestările radiologice clasice. 6.5 cm (Watanabe 1991) [67]. lărgire mediastinală. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. fig. vasele mari. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale.93 aj>. fig. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. b). lărgirea unui hil pulmonar. structura acesteia (cavitaţie. peretele bronşic. azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP.94 a. Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. tomografia clasică. Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil). Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. esofagografia. j. în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare. cu cavitaţie mai rară. 6. pneumomediastinqgrafia. frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară.g. tumoră hilară (20%). Astfel. Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. h. masă mediastinală (mai rar). Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie. 84 . 6. cu prelungiri stelate în parenhim. când diagnosticul se pune mai uşor. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%). precum şi prin examinări radioscopice. atelectazia (14%) (fig. Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. emfizem segmentar sau lobar obstructiv.

Actualmente.99). Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. ca şi în staţiile subcarinale. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare.fluoro-deoxiglucoză (FDG). a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră. respectiv PET-CT. 1974). din ultimii ani. 1990) [25]. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. spre deosebire de CT care este o 85 . Injectarea unui produs analog de glucoza. reprezintă pasul cel mai important. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. 6. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. 6. ea este înbcuită de CT. reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. marcat radioactiv .97). Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. 6. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar.98. Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131.CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. suprarenale. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. PET reprezintă o explorare funcţională. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. comparativ cu CT. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică.

nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. Pentru nodului pulmonar malign. sarco-idoză. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională. a . formată din 6 aminoacizi. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. Cu ajutorul PET-ului. în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). fiind mai des negative în formele periferice. Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri.96%. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). PET-ui are o mare sensibilitate de 96. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET. în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar.5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă.5. Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. Un SUV mai mare de 2.explorare morfologică.8%.crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe. analogă somatostatinuiui. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală .8% cu o specificitate de 77. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte. ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale. granulomatoză. carcino mul cu celule mici şi adenocareinom. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET . cele două metode au fost cuplate . datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori.fals pozitive. Te" depreotide este o peptidă sintetică. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii . în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice. cu o specificitate mai mare .rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid.pneumonie. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 . utilizând metode imunohistochimice.88%. Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar.

ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. In plus. apreciind rezecabihtatea acesteia. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. oxitocina. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. bombesina. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). hormonul corionic gonadotrop. ele nu au un rol diagnostic. fie cu cel flexibil. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. enoîaza neuronal-specifică. scapă frecvent diagnosticului. aîpfaâfeţoproteina. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. estrogenii. gluca-gonul. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. hormonul paratiroidian. comparativ cu celelalte forme histopatologice. antigenul carcinoembrionar. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. în leziunile periferice poate fi mai 87 . periaj. serotonina. iar mai recent şi în spută. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. hormonul uman de creştere. Tumorile periferice. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. în special adenocarcinoamele. beta-endorfinele etc.pacienţilor. calcitonina. renina. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. precizându-i caracterele macroscopice. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. cu BPCO. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. Astfel. insulina. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. ci oferă informaţii complementare.

Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959). Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată.7% din aceste cazuri [30]. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain. O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15].100). Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică. S-au întocmit hărţi limfatice.utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%.29]. sau video-asistată. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. 1982) [45]. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. 1987). 6. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. 27. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson.

Paratraheali inferiori. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. Paraesofagieni (sub carenă) 9. iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Subcarinali 8. Ganglioni mediastinali inferiori 7. Paratraheali superiori 3. Prevasculari şi retrotraheali 4. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Ganglionii aortici 5. Segmentări 14. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. Hilari ÎL Interlobari 12. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. inclusiv cei paraazygos II. suprarenale). Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Lobari 13. Mediastinali înalţi 2. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. Ganglioni mediastinali superiori 1. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat. Subegmentari. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP.clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). 89 .

Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare.11). chimio¬terapie. Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. sau ambele. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată. pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6. Astfel. dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N. iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. în principiu. modificată în 1986 şi revizuită în 1996. 90 . Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC.13). deci chirurgical.12 şi 6. În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare). Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă.

dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone). 91 . Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0). Ca atare. Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. în sfârşit. o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare. simultane cu localizare uni. Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer.O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte.

II şi IHA. ar avea implicaţii prognostice.Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. iar grupul EB de 57%. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. cât şi cea perineurinală. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. în funcţie de fiecare stadiu. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate. Există implicaţii prognostice serioase. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. 92 . în momentul diagnosticului în NSCLC. Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. respectiv de 55% şi 39%. stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. facilitând comunicarea între specialişti [30]. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate.şi radioterapiei. este indicat tratamentul chirurgical. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. În ceea ce priveşte stadiul I. în afara unei dovezi histopatologice. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28].

durere spontană şi provocată. wheezing -ului. 6. toracele (arii de consolidare. Vor fi examinate cu. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. nichel. ce trebuie luat în consideraţie. Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. hemoptiziei. vocii bitonale. tumora palpabilă).În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. sistemul TNM este utilizat rar. exudate pleurale. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. a. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. începând din copilărie. extremităţile (degete hipo-cratice. Fumatul este un factor de risc important. musculare). dureri articulare. dispnneei. Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest. 93 . b. uraniu etc. atenţie extremitatea cefalică. anii de fumat. osoase.101). ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). abdomenul. Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. Se vor înregistra: prezenţa tusei. Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde.

94 .

47. 18. fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. 22. 9. 6.102). şi cu condiţia sa biologică [3. cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6.37. tratamentul chirurgical nu este indicat.45. Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib. 31. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . 12.14). care însă în unele cazuri sunt relative. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC).În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv. 33. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv. Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. 19. 6. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării.56]. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice.41. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni.

tumoră ce invadează peretele toracic. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx). dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale. După clasificarea stadială. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie. suprarenală sau os) + (Mi .N. T4NiMx. în studiile clasice. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. şi cu unele metastaze solitare. T. chiar şi în aceste stadii. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. T1N2M*.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie. Noi considerăm că rezecţia este justificată. Totuşi astăzi se recomandă.această categorie este însă discutabilă. în circumstanţele menţio-nate. • T4 . chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat. T4N2IVU. a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga. stadiul IV (Mi solitară în creier. putând fi rezolvat prin sutură simplă. adoptată în anul 1997. fără afectare ganglionară mediastinală). defectul rezultat. Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral. Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie. • T3 . Consideraţii legate de criteriul T • T3 . T3N2MX).MX. terapia chirurgicală nu mai este indicată. stadiul mb (T4NoMx. O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară. dar trebuie rezolvat prin 96 .tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. -stadiul Hla (TaNiM*. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă.tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale. • T4 .nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată.

2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. • T4 .tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. Shields. Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS.Nakamura. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală.tumoră ce invadează coloana vertebrală. se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag. 5 sau 7).tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. • T4 . Totuşi. 1991. Luke. Deslauriers. aşa cum procedăm şi noi. fără invazie capsulară sau fixare. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle.tumoră ce invadează vena cavă superioară.tumoră ce invadează carena iraheală. indiferent de dimensiunile tumorii primare. urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul. • T4 . • Ţ4 . Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. Watanabe. deşi cazul este în stadiul Illb. Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. 1986. • T4 . Maasesen. 1991). • T4 .tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator. 1987. rămâne contraversată. • T4 . atunci când gaura de conjugare nu este afectată. 1991. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 . Grillo. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. În această circumstanţă lobectomia este indicată. după noua descriere. 1989).noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară. dar rămâne controversată. 1982. 1990. Grillo. 1989. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber. 1985. Mulţi autori (Pearson. Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi.plastie pe dreapta.

Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. După părerea noastră. greutatea şi vârsta. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. cazul fiind automat inclus în stadiul IV. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6. este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi. 6. Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie.15). indiferent de T sau N.trebuie contrain-dicaţi. 6. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală. aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. va fi operat.98. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . fiind necesare teste suplimentare de tipul. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie.99). care pot fi multipli sau unici. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa. capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV. Aşa cum s-a putut constata. Tabelul 6. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase.

Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică).În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie. sufluri valvulare semnificative. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. Există o serie de factori de risc. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. şi a funcţiei cardiace. după R. Astfel. hipertensiune arterială greu controlabilă. tulburări de ritm cardiac. (1994). Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. diabet zaharat. iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. 3. antecedente familiale de boli coronariene. aritmie. insuficienţă cardiacă congestivă. S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. valvulopatiile. Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. între 40-30% contraindică pneumonectomia. hipertensiune arterială.G Alexander Jr. sau pentru a declara pacientul inqperabil.W. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. 2. Anderson şi J. hipertensiune provocată de stress. angină pectorală.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. raluri pulmonare. pe lângă funcţia respiratorie. pacientul poate tolera o pneumonectomie. ectopie ventriculară. dar permite rezecţia lobară. hipertensiune pulmonară. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. ritm anormal (EKG). 99 . 1994) [56]. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult.

există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2.103 [56]. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. apelându-se la testul cu Thallium. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac.citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită. 1983 . şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie.şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. 100 . în care foloseşte 9 factori de risc. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare .15% la pacienţii fără antecedente coronariene.8-17.16 Indexul riscului cardiac (Goldman. cu o medie de 6%. Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc. Astfel. pe lângă monitorizarea clasică. Tabelul 6. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0. boli vasculare periferice. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase.16). În prezent.7%. operaţii cardiace. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres.50% .

Contraindicata este însă relativă. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. bolilor vasculare periferice.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. endocrinopatiilor. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. cu rezultate bune. insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. 37]. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. nefropatiilor. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. hepatopatiilor. trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. Există însă autori ce practică. Astfel asocierile morbide. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. a venei cave superioare. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). chimioterapie). restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. Se va lua în considerare statusul imunologic. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. de tipul diabetului zaharat. În concluzie. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. după părerea noastră.

bilobectomia. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). ca şi rezecţiile atipice. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. fie o limfadenectomie mediastinală radicală. In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. care cuprind ganglionii pulmonari Nj. lobectomia. atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. 13 (segmentări). fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv. Naruke defineşte 102 . Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali). cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi). 11 (interlobari) şi 10 (hilari). Prin rezecţia de tip lobar.5% din pacienţi. în special din arborele bronşic. Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale.41].darea structurilor vasculare [28]. azi procentul s-a redus mult.40. 12 (lobari).în 6. 1982). Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. pneumonectomia în 25.7%. 33. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie.7% din cazuri. recomandată de Martini şi Naruke [32. înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin.

56]: a.5%.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. în jur de 20%. Lobectomia asociată cu tehnici bronho. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. O altă 103 . Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. c. Ele se referă doar la plămânul drept. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. b. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. Mortalitatea postoperatorie este de 4. prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă .ca operaţie paliativă. Astfel. cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical.ca operaţie radicală sau completă. Lobectomia prezintă avantaje mari. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". sau a marii scizuri. cât şi cel mediu.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . d. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri.

Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). Astfel. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. e. Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). diafragmatice. bilobectoirda medio-inferioară. lobectomia inferioară dreaptă.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. Nu este nominalizată lobectomia medie. ca şi segmentectomia. pneumonectomia. chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. Se poate executa tehnic. în totalitate sau în parte. rezecţu parietale. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. Practic. cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. f. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. ca şi de disfuncţiile respiratorii. bilobectomia medio-superioară. de regulă la vârstnici taraţi. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. când se pot obţine rezultate bune. rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui.

de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. interlobari (lls). a traheei şi a aortei ascendente. Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). • expunerea venei pulmonare superioare. Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. după Naruke. ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). • expunerea traheei în totalitate. • disecţia venei azygos. cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente. hilari (10) şi ganglionii din 105 . tumoră pulmonară mare. ganglionilor retrotraheali (3p). ganglionilor paratraheali (2). • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie.3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni).Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). • evidenţierea venei cave superioare. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. . • expunerea bifurcaţiei traheale. • disecţia ganglionilor prevasculari. • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). • vizualizarea nervului recurent drept. în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8).

în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare. ganglionii hilari (10). • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. 4. 2. asociată cu limfadenectomia mediastinală. ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. aceştia fiind metastazaţi. disecţia. Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. sau când tumora invadează lobul mediu. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. precum şi în ganglionii subcarenali. 3p. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. 3a). 3. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). • refacerea scizurii mari. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). 106 . Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte.mediastinul antero-superior (4. 1). Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). sunt următorii. Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. 2. Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. 3. • sutura bronşiei lobare superioare drepte. în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). este indicată bilobectomia medio-superioară.

În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). disecţia. lobectomia inferioară stângă. refacerea marii scizuri. deşi permit o disecţie mediastinală bună. care. Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. disecţia ganglionilor carenali (7). limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. subaortici (5). S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. paraaortici (6). Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. disecţia. precum şi în extindere bronşică. care precede steraotomia. disecţia ganglionilor hilari (10). Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. se va recurge la pneumonectotnie. disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. prevasculari (3a). pneumonectomia. pretraheali (3). în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). în special a lobectomiei inferioare stângi. exclusiv prin toracotomie stângă. Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. 107 . Un acces mediastinal relativ facil. paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior.evidenţierea bifurcaţiei traheale. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. subcarenali (7).

• ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi.• şnuruirea nervului vag. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. • şnuruirea aortei. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. paratraheali stângi (2L). Această manevră. retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). mân. • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). • expunerea arterei subclavii stângi. pretraheali (3). dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. • secţionarea ligamentului arterial. sunt indicate în cancerul epidermoid. • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. • şnuruirea arterei subclavii. Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă. • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. • expunerea esofagului şi a traheei. • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. 108 . Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic.

radioterapice. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. disecţia ganglionilor prevenoşi. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). mai ales în cancerul epidermoid. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. disecţia. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. disecţia. cât şi succesiunea lor. disecţia ganglionilor interlobari (11). eventual imunologice. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. disecţia. necesită abord prin steraotomie mediană. 109 . disecţia.Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. disecţia ganglionilor interlobari. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). disecţia. şnuruirea nervului frenic. disecţia. chimiote-rapice. ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă).

jampling". Localizarea distală. iar în tumorile centrale pneumonectornia. cerebral. datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%). lobectomie. Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale. suprarenale. pneumonectomie sau bilobectomie. De asemenea. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. în bronşiile segmentare sau subsegmentare.69]. care este inclus în stadiul Ilb. Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. lobare sau segmentare. în raport cu lobectomia [1. ficat. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). nu este deplin lămurită. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. Se va recurge la: pneumonectomie. ci pe factori de prognostic. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. fiind completat cu T3NQM0. Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. Prezenţa 110 . Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale. 14]. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. care va impune rezecţia. în funcţie de topografia tumorii. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice. Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). după dimensiunea tumorii Ti sau T2.toracic.Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. în stadiul I.

23. spaţii intercostale) necesită. Coloana vertebrală poate fi interesată. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. 12. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu.32. Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla).18. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia. Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj. evoluţia postoperatorie. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. fiind în general nefavorabilă. vasele subclaviculare. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg). Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34]. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală.45]. 15.22. Astfel. Parietectomia se va realiza după principii oncologice.adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere.20. 111 . citostatic şi imunoîogic. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu.

Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. 1982). Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. rezecţia este discutabilă. dar nu este exclusă. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. iradiere postoperatorie. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie.brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. vena şi artera subclavie invadate. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. către şanţul delto-pectoral. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. urmată de reconstrucţie (Nori. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). Invadarea coloanei constituie. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. Lobectomia. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. 56]. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. Se rezecă 1/2 internă a claviculei. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. Este necesară. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. până la 7 000 cGy. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. contraindicaţie operatorie. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . după unii autori. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. omoplatul asigurând stabilitatea necesară. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. în tumorile extinse. pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. în prealabil. în special pe partea stângă. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară.

Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. certificată prin examen histologic. a carenei. Lipsa de invazie. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. Examenul radiologie. Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . deasupra emergenţei nervului recurent. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. logic. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41]. care se suturează la marginile defectului pericardic. Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie.efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. subaortici). examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). lobectomie sau bilobectomie. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. subcarinali. efectuarea pneumonectomiei. hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. Astfel.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. în caz de rezecţie parţială. până la oprirea cordului în diastolă. este necesară reconstrucţia diafragmatică. Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. Neurectomia frenicului va necesită însă. Vagotomia pe stânga. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime.

Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. cobaltoterapie sau 114 . în reconvertirea preoperatorie. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. Astfel. IRM şi mediastinoscopie. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant. Deslauriers şi Faber [9.ganglionară. Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. 1989. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. în perioada preoperatorie. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. 1970). S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. Rusch. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). Shields. 1975. dar necesită studii suplimentare. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. în aceste stadii.) Rezultatele sunt încurajatoare. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). Tratamentul radiant. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla .N2. 1993 etc.

Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. cu acces transpericardic. incizia va intersecta coloana 115 . pe cazuri selecţionate. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. muşchi intercostal pediculizat. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. datorat prezenţei arcului aortic. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. între trahee şi bronşia primitivă stângă. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. pe o perioadă de 4 săptămâni. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. examenul CT şi IRM. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. a fost aplicat de Jensik [24]. Practicarea rezecţiei pulmonare. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. (Deslauriers) [8]. Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. sunt adoptate de Deslauriers [9]. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală.accelerator linear. Astfel. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent.

iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. 116 . clamparea venei cave supra. drenajul cavităţii toracice. menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică).şi subiacent procesului tumoral. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră. venă^ bronşie. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră). iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral.vertebrală. drenajul cavităţii toracice. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală.şi subiacentă defectului. rămânând în contact cu corpul vertebral. reconstrucţia vasculară . plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. dacă este posibil. explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior. anterior finalizării suturii proximale. Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale. închiderea toracotomiei. tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%.prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate. rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). sutura peretelui toracic. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi.se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm . urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. se rezecă o coastă supra.

mai frecvent. de către adenopatia subcarenală. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. realizându-se de către tumora primară sau. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. controlaterali şi cervicali bilateral. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. când se va insera un stent esofagian. Cazurile operate sunt puţine. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile.

în cancerul pulmonar sincron operat. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. care va fi rezecat. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. iar la 5 ani de 20%. se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. ia 5 ani. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. Conduita 118 . în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. Se va opera tumora care pare extirpabilă. datorită recuperării. Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. se va opera întâi tumora cerebrală. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. mai rapide. în care ordinea se inversează. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă.pulmonar.

De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. Insuficienţa respiratorie acută. Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. devascularizarea peribronşică. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens.intervenţiile se justifică. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. rezecţia paliativă. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. 119 . Sunt aplicabile. invazia masivă a peretelui toracic [56]. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. hemoptizia masivă. REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. Este indicat a se asocia brahiterapia. care poate fi controlat prin rezecţie.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . embolizarea arterei bronşice. Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică.

Convertirea spre chirurgia clasică. Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. cu o topografie periferică. dacă este necesara. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27]. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. ce 120 . • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. intoleranţa ventilării unui singur pulmon. incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. timpul de spitalizare este scurtat. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). insuficienţa respiratorie. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. CTVA în antecedente. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. pneumonectomie controlaterală.In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală.

prezenţa tumorilor sincrone. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. Sunt importante: mărimea tumorii. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. localizarea tumorii. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni). Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. . care poate fi folosi şi singular. constatată în urma actului operator. a stării generale. 121 . bronşie) . în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. care schimbă arhitectura locală. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. respectiv transfuzia de sânge homolog. Se explorează pleura parietală. venă.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. tipul histologic. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG.Mack. manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie. 1992. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar.

De asemeni chimio. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Tabelul 6. Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. prezintă date asemănătoare. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6. De asemenea. faţă de 45%. Are însă importanţă dimensiunea tumorii.formă unică. Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. Alţi autori (Williams.17). după acelaşi autor. însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group .şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj. care apare la 45% din cazuri. 1992) [51]. Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. 122 . când este metastazat un singur ganglion Nj. 1981) (68). în majoritate cerebral . Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1]. dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). Stadiul II În general. Astfel.posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron.4% după Saito. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60. Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie.Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. este de 76% [35]. Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale.1986). respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%.17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%.

1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. Pe de altă 123 . fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21].4% (Wattanabe. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. în tumorile ce prind peretele toracic. Pe de altă parte. în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%. iradiate preoperator. Iradierea postoperatorie. Prezenţa metastazalor N2. reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. Astfel. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt . Astfel. dar scade rata recidivei locale. Martini. neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2.8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. paradoxal. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. în T3 perete toracic. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. are o eficienţă relativă la distanţă. 53]. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie. s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34.1997). în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). 1987) [32]. 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2). cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. 1995) [6]. supravieţuirea nu este ameliorată. 1991 [66]).

asupra nodulilor peritumorali sateliţi. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . T2 . cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii. în caz de implicare. Este interesant studiul lui Deslauries. bronhoscopie. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%. este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră. în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch. sau 19% (Grillo) [17]. 1991 [66]. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă .27% şi T3 14%. 1987).003). CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . Wattanabe. operator sunt rar întâlnite. la 3 ani 41% (Martini. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4. la fel ca şi staţia prevasculară (3a). Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant. 1989. Astfel. mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24]. Staţii cu un prognostic mai blând. Ishida.supravieţuirea la 5 ani 26%. autori ca Shields. în stadiul nib .46%. supravieţuirea a fost de 22%. 1990) [22]. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani. până la 9% (Ishido). După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida. 1975 [56].N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. citostatic. 20% la 5 ani (Wattanabe. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani. 1991) [66]. 20. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv .6%.8% (Mountain) [38]. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. 1987) [32].fiind T4. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. De asemenea.M*. iar la 5 ani de 17% (Martini. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. după Martini [32]. având semnificaţie statistică (p = 0. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie. sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5). 1993) [50].parte. de 30%. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. 1990 [22].

Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. precum şi în T2N0. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. segmentectomie). Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar.rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. variind între 30 şi 67%. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. 1984 [14] şi Reed. rata 125 .postoperatorie. Astfel. în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. Feld. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. pe stadii similare. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. având N0. 33]. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi. în special lobul inferior stâng. • Lobectomia . 56]. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula).

• Parietectomia toracică. asociată rezecţiei pulmonare. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett.89 litri. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. 24]. până la 50%. pentru ca. pentru ca în N0 să fie de 56%. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. de 9. pe cazuri selecţio¬nate. de esofag. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie.globală la 5 ani este de 54%. surpinzător. având însă şi N2. • Rezecţia de structuri mediastinale. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. are o rată de supravieţuire de 33%. iar în Nj de 45%. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. 1985. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. invadate de tumoră. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. este urmată de un procent mic de supravieţuire. 1985 citat de Shields). iar la 15 ani de 30. 1992) [9]. • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. pericard şi. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik).3 litri. • Segmentectomia tipică. în absenţa acestora. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . la 10 ard de 33. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66]. majoritatea cazurilor. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. impuse de extensia locală [9. ce aveau metastaze N2. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc.

care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. Faza de replicare tumorală S. imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic.prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. depresia mitozei limfocitare etc. 127 . care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp.51]. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate). Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. în clinica umană. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată. pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). In concluzie. clinice şi experimen¬tale. anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. Astfel. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. de până la 54%. Astfel. Astfel. Astfel. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. prin neafectarea imunităţii sale. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare.

mergând până la 38%. la 10 ani de 20%. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori.4-10% (Shieids) [56]. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. 1969). indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat. 20 au fost operaţi. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). fie prin terapie radiantă. dar neoperat. Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. Studii ample. Hansen (1980). Astăzi această tehnică se mai utilizează. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). confirmat de studiile ulterioare. în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice.Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. 128 . Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. iar la 15 ani de 13%. Astfel. Funcţia respi -ratorie în principal.

urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. poate beneficia de tratamentul chirurgical. după care se va asocia chimioterapia. 129 .Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. înjur de 10%. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară. de 28 de cazuri. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55].1991. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. aproximativ 10%. Pe un grup mic. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group . la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35. Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. Astfel. Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. în concluzie. 56]. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani.

studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. revărsat pleural. în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii.. evidenţiabil la tratament. ca şi în adenocarcinom. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică.toxicitate. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive. invadare cardiacă. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. Se utilizează regimuri standard. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. Totuşi. doxorubicin. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid.

aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. Dintre aceştia. electrochirurgia endoscopică. laserul cu bioxid de carbon. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. Ceilalţi. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). Rezultatele sunt incerte. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică.cisplatin). laserul cu Neodimium: YAG. Totuşi. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. hemoptizie. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. cum ar fi: ifosfamide. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. vinblasine. ce permit rezolvarea chirurgicală. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. după LoCicero [31]. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. criochirurgia. Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. având drept criterii gradul de obstrucţie. vindesine (Green) [16]. evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. mitomycine. 131 .

12:380-384. 382.T. 1984. 15. The multistep nature of cancer development. 4.. The Surgical Clinics of North America. Feld R. Dominguez-Ventura A. 4: 356S-359S. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection. 1990. Chest (Suppl). Cotlon R. 103. et ai. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. Allen M. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. 1989.G.. The Surgical Clinics of North America. Sepsas E. 102: 259-265. 5.. ei al. et al. 88:1000-1003. 32(2):370-374.S.. (editor): General Thoracic Surgery. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. 1989. 1987. Ginsberg R.D.C. 12. 44:4217-4223. 1959. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The bronchial spread of lung cancer. 7. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy.G. 13.C. Churchill Livingstone. 53:142-150. Cassivi S. Machiarini P. 1993. 132 . 9. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 100:628-629. Benfield J..E. Cancer Research.BIBLIOGRAFIE 1. 1993. Cervical approach io apical lesions.. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer.S. Townsend E.. pag. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1995. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 4: 362S-366S. Deslauners J. Wigle D. 67: 1001-1014.. European Journal of CardioThoracic Surgery... 1991.. 1987.W.. Journal of Clinica! Oncotogy. AI-Kattan K. 2. 14. Beanlien M. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies.. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. Lea & Febiger.J.. Farber E.A. In: Shields T. 1997. et ai.. 1984. Elias A. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum. 10. Chest (Suppl).P.E. Deslauners J. 3. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Neuroendocrine neoplasms of the lung. pag. 103. 887. Faber L. Philadelphia...R. Eagan R. 67: 9871000. Dartavelle P. 11. Nichols F. 2007. 2: 13521358. 1984.. 6. Dartavelle P. Burt M.. 8. 97: 504-512. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer. Pairolero P. British Journal of Diseases of the Chest.R. Fountain W.

Zielinski M. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. 917. Churchill Livingstone.E. 2007.R.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1994. Landreneau RJ. Green M... Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava.C. 1966. Video-assisted thoracic surgery. et ai. 23. et ai.. Lerut T. 24.. 1990. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Journal of Clinica! Oncoiogy... Lardinois D. et al. Passlick B. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer.W. Holmes E. Kondo D. 97: 428-433. et al:. Dediu M. Waller D. 1994.. Izibickî J.W. 2006.R. et ai. Wilkins E. Grillo H. 98:586-593. 1989. Faber L. 3Î. Hakahara K..LoCicero J. Lardinois D..J. Rami-Porta R. în: Shields 133 . (editor): General Thoracic Surgery.R. Van Schiî P.R. 27.J. Kxttle C. Journal of Clinical Oncoiogy. Nov.. 4: 710-715... pag.. Jensik R.16. 81:229-235. Chest (Suppl). Lewis J.. 51:417-421. Williams & Wilkins. (editor): General TJxoracic Surgery. 103. et al. Editura Universul. Horvat T. 30. Porta R. The British Journal of Surgery. 84(4):489~*96. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma. în: Pearson G.. 26. Cancerul bronho-pulmonar. Van Schil P.4: 370S-372S. Weder W. Passlick B.C. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. 1995.W.. Greemberg J.1982. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. European Journal of CardioThoracic Surgery. 28. Landreneau RJ. 54:415^19.. 1992.. Zielinski M. 18.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Gail M.. 43:161-166.. Jui. 1994. Ţîrlea A. Chest.A. Leyn P. 1990. 402. Williams & Willkins. pag. Lerut T.îa: Shields T... în: Shields T.. 1986. 1993.. 30(5):787-92. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma..P. Endobronchial management of lung cancer. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. The Annals of Thoracic Surgery. 22. et al.508. 29..F. pag. De Leyn P-. 17. 19. 20. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. et ai. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement. 2000. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. 32(1): 1-8. 25.. Weder W.H. Ishida T. Grillo C. (editor): Thoracic Surgery. Walier D. 21.

1118.J.. Martini N.J. Chest (Suppi). Golinelli M. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis.. Nagayasu T. Ishikawa S. Chest wali tumors. Reiliy J. pag.T. Mountain C. 6:11211131. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1994... Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. Muraoka M.1988. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Stafani A. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 42. 1994. 1989. (editor): General Thoracic Surgery. Williams Se Willkins.. 67. Patterson G.. The molecular biology of lung cancer pathogenesis... Value of the new TNM staging system for the lung cancer. Naruke T.D. 279. Ginsberg R. Chest. 34.t Goya T. Oka T. 83:1-1!. Nakamura A. 34:692-697.. 2007. Naruke T. Tagawa T. Tsuchiya R. 1985.. The Surgical Clinics of North America. Chest (Suppi).F. Pearson G. et ai. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 43. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. 37. The Annals of Thoracic Surgery. 35.G.f Suemasu K. 67:979-986.. 96:47S-49S. Experience with 100 consecutive patients.. Mentzer S. 103..A. Morandi U. Olsen QM. pag. 1037-1049. Minna J. The Annals of Thoracic Surgery.F. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. 33.J.4: 449S-456S. Hematology/Oncology Clinics of North America. 1993. Suemasu K. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. et al. 39. 1982. Hayashi T. 44. 1982. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. McCormack J. (editor): General Thoracic Surgery.. Tsuchiya T. 32.. 90:367. 1990. 1997. The role of surgery in N2 lung cancer. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. 41.J.4: 349S351S.W. Sugarbaker D. Martini N„ Flehinger B J. 103. 45. 76:832.W.. Williams & Wilkins.. 134 .C. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T.... Arnold P. et ai. 36. 32(2):356-361. 1987. Pairolero P. 11:432-439. 1993.. et ai. Akamine S.. 38... 46(6):603-610.. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. 1987. 1978. 40.

. Silvestin A. 49. A University of Toronto Lung Oncology Group study. 123:446-452. 6* Edition.M. ei al. Tsuchiya R. (editor): General Thoracic Surgery. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery. 105:97-104. 6m 135 . Shields T. 104:401-407. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. Shepperd F. Ine Asnais of Thoracic Surgery.2005. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. 5:1465-1469.J.1992.( therapy.W. 1455-1480. 60. Reed R.46. General Thoracic Surgery. ^ 50.W. în: Shields T.R..W. 1998. Shields T. Archives of Surgery. Saito Y. et al. Pearson G. 52.J. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery. 48.. Rusch V. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer.C.G.1990.. 97:177-1806.. 53.C. 103. Reed E. Kirschner P. Patology of carcinoma of îhe lung. Slebos R. 1159. Diameter. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Red alert. Diagnosis and staging of lung cancer.A. 75:1049. 4: 346S348S.f Taylor P. Rusch V. pag.2005. et al. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size. (editor). 142:827-831. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. 1988. et al..1987. â^Edition. Burrows L. Shahian D.M. 54. The ras oncogenes in human lung cancer.C. Chest 114. 56. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Williams & Wilkins. Prognosis of . Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma.E. Chest (Suppl).. Parrott H.W. Saiomaa E. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery. 47.1993. (editor) General Thoracic £ Surgery.. et al.E. et al.F. 51.. 59. în Shields T. Taylor R.. The American Review of Respiratory Disease. Lippo K. 6 1514-1518. 1984. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. Staging of îhe Mediasdnum..W. Rodenhuis S. Kris M. (editor) General Thoracic Surgery.W.. 88:659.W.R. 58.1988. în Shields T. Reutert V. Tartter P. The British Journal of Surgery. 1993. 43:32-8.1992.1989. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening. 57.1994.W... 1534-1547. 55. în Shields T...G.

Gould V. 69. în: Shields T. 6:1519..2005.( Hirai S. Chest. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery..L.( Huang C. 1994. Koyanagi T. 31(5):788-790. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung.1990. 2007..E. Sonobe S.. Tracheal sleeve pneumonectomy. 114:1538. Mawatari T. Watanabe Y.. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer.. 130(2): 241-242.. Williams & Wiikins... 51:253. Miyamoto H. Clinics in Chest Medicine. Ou S.. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. 1998. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia.. Coplin M. Sakuraba M. Vaylet F.. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung.2005. Waren W.W. Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations.. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy. Ichimiya Y. 64.. Yamamoto Y. 82:70. Yesner R. Shiomi K. Chest. Lung cancer patient follow-up. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Watanabe A. 3(2):257-289... et ai. 1451-1454. et al.S. 30(3):543547. 27(5):745~752.H. Virgo K. 1982. Mathieu M. Gotoh M. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS.. Williams D. Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. 68.. 1998. Mivoshi S.. 70.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Johnson F. Yosimasu T.E.. pag.P.. Liu D.. Faber L. 1989. Sakao Y. Kokawa Y. 63. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. Obama TM Ohsawa H. 2006. 98:321. 2005. Yokomise H. 1991. 114. Okamoto T. Urban T. Okamura Y.493. General Thoracic Surgery. A clinicopatholologic update. Yamazaki A. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy... Motivation of thoracic surgeons. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery..... 62. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 97:1059. Watanabe Y. 71. Chastang C. Changing patterns. 72..S. Naunheim K.. 67. 136 . 61.. Oura S.1981. Takahashi N. (editor).Edition. The Annals of Thoracic Surgery. ishikawa S.... Oka S. Watanabe Y. 65....E. Chest. 66.

prin invazie directă sau pe cale aerogenă. Rareori. embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. întrucât întregul debit al inimii drepte. cancerul colo-rectai. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. Mai rar. pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). fiind de obicei multipli. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 . pe cale limfatică(de obicei. Totuşi. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). cancerul de prostată. carcinoamele). Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. cancerul renal. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. formând noduli. în privinţa repartiţiei pe sexe. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali. sarcoameie). Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. cancerul bronşic. sferici şi de dimensiuni variate [24]. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. Totuşi.

Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale.108. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare. cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig.107). 6. adenopatii hilare sau mediastinale.109).105). leziuni cu atenuare distală scăzută. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate. identificând atât metastazele pulmonare. 6. tumoră parieto-abdominală stângă. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6. leziuni sferice sau ovoidale neregulate. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. leziuni care cresc rapid în dimensiune. Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase.6.106. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. 6. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze.104. bine delimitate sau difuze (fig. Uneori. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). leziuni în contact cu un vas. 138 . de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare. De aceea. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. 6. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni.

6. histoplasmoză). fungice (aspergilom. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. lipom) a sau maligne. mielom). carcinoid bronşic. Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. în majoritatea cazurilor. atelectazia rotundă. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. tuberculoza miliară. leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. sarcoi-doza.110. sechestraţia pulmonară. infarctul pulmonar. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. lipom. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom. tumori parietale benigne (osteocondrom. fibrom. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice. Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. rr leiomiom. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz). Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. concdrom.111). diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. timom) sau maligne (teratom malign). fibroza pulmonară [7]. abcesele sau infarctele pulmonare multiple. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului.Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior. 6. Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. canalul medular sau marile vase [7] (fig.

Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. durere. ruptura arterei. precum cancerul renal. reacţii la materialul injectat. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile. febră. Unele tumori. pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. abces. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). infecţie. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu.scorul Karnofsky sub 70%. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. 140 . La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora.prezenţa pieureziei neoplazice. Puţine tumori. Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. Efectele adverse constau în: traumatism local. terapia ce nu influenţează metastazele. Altele. cum ar fi cancerul testicular. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora.presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. dar există alte determinări inoperabile. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor. . chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. cum ar fi sarcoamele. pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. vârsta şi starea generală a pacientului. Contraindicatele sunt reprezentate de : .

cardiovasculară sau respiratorie.. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. RM sau ecografic. care este posibilă doar prin toracotomie). care pot deveni astfel rezecabile.insuficienţă renală. menajarea ţesutului normal. Astfel. stării generale deteriorate. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT. precum şi a razelor multiple convergente. plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică. hemotorax. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. tratament curativ. febră [30]. cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate.funcţie pulmonară proastă. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. fără efecte adverse sistemice [28]. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare. Avantajul acestei precizii. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. profilactic în cazul sarcomului osteogenic. pneumomediastin 141 . sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. 3 zile de tratament. . -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. metodă complet non-invazivă. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. furnizând răspunsuri durabile. Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate.

Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. De obicei. De aceea. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. fără alte metastaze la distanţă. sternotomie mediană sau „clamshett". Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică. Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. Dacă este 142 . Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. producând o durere postoperatorie mai mică. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. precum şi limfadenectomie regională.asociat cu emfizem subcutanat. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. nu există alt tratament disponibil mai bun. se preferă acesteia. hemoragie intraparenchimatoasă [19].

dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. Sarcoame ale ţesutului moale 143 . Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. rezecabilitatea metastazelor. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare. lipsa controlului tumorii primare. rezecţia pe clamp). diafragm. Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică).18]. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler. localizate central. De aceea. Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. interval fără boală lung. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14].

ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. diametrul metastazelor sub 2 cm. Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung. metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. chiar cu leziuni bilaterale. metastază unică. în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). interval fără boală lung. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. -rezecţia metastazelor recurente [14]. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. De obicei. tratamentul este paleativ. de obicei.Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. receptori pentru estrogeni prezenţi. rezecţie completă a metastazelor [8]. 144 . Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă.

durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. tratamentul constă în chimio-. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. numărul metastazelor pulmonare. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. histologia tumorii primare. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. starea generală a pacienţilor. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. Rezecţia pulmonară este rară [9]. metastază unică. cu stare generală bună.Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. rezecabilă. Pe de altă parte. rezecţia completă a metastazelor [ 14].şi radioterapie. timpul de dublare al tumorii. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. fiind multiple şi bilaterale. diametrul metastazelor sub 2 cm. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce. cu atât prognosticul este mai bun 145 . Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. De obicei. rezecabiîitatea metastazelor. hormono. Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua.

. 5. 2001. Breast Cancer (Mine. World Conference înterventional Oncology. 9.emedicine.. Umeda T.1999. Maniwa Y„ Kanki M..f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. 13. 2006. 179(2): 122-125.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007. www. www. 3. www.lumen.. The University of Texas M. 117:66-76. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. 2006 Oct..luc. Diaz D. Rocca M. 14. 2. 11. Loyola University Medical Educatei Network. The American Thoracic Surgery. www. Robinson B. 7. 15.. Chandrasekhar A. Gan To Kagaka Ryoho. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. 1(113): 1555-1577. Surgery. Kromer £. 6.com / sec4. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. Secundary Tumors of the Lung. 65(4):909~912.J. Kito M. De Giacomo T. 21:177-178. A„ Klomp H.htm. Chara L. 2006.. Journal of Clinical Oncology.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. 31 (7):337-340. Am Journal of. Pulmonary Resections for Lung Metastasis. 2003. 146 .com/ Radio/topic 404.BIBLIOGRAFIE 1..1999.mdanderson.J. Briccoli A. Anderson M D. 2006.... Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases.html accesat în data de 14 ianuarie 2007. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. 25:1701-1706. 10.. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. Journal of Clinical Oncology. Kandioler D. 4. Pulmonary metastasis. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology.. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis. Alongi F. U.. Dimuzio N. 12. accesat în data de 14 ianuarie 2007. Putnam J-. accesat In data de 14 ianuarie 2007..D.smokinglungs.1998. Rendina E.. Hess D. Chest. 2000. Anderson Cancer Center. Ito H. Cambridge University Press. 8. 24 (18S):2560. Lan L. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. 115:1441-1443.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma.. WCIO-2006 Posters..Paz B. Hassan I. Lung metastases. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. 1998. 2000. Nakayama H.

Susman E... 18.com / news / content. 119:1069-1072. Laser resection of lung metastasis.. The Oncologist. 21.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. Lackman R.16. Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer.. Vogi TM Zangos S. 191(2): 184-190. 20. Journal of the.docguide. 2002.J.Presented aî RSNA. 147 . Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. www. 2006 Sept. Radioiogy.. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity. mmcts. Weiser M. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. American College of Surgeons. 2000. www. Pereszlenyi A. 7(2): 144-153.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007.2005..fightcoIorectalcancer. 2001. Staddon A. Rolle A. Dwney R.ctsnetjournals. Sakamoto T„ Tsubota N.. 2005 Jun. 19. 234:917-922. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis..nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. 22. 17.R. Annals of Surgical Oncology. Chest. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer. Yedibela S-..

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->