Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2]. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul. 4 .evidenţiază un NPS. sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. rămâne valabilă. aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23]. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. indiferent de stadiu. anumite forme de cancer cum ar fi. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. Este extrem de important. de exemplu. 7]. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. a unei metastaze. Pe de altă parte. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. cel mai adesea.

5 . Pe de altă parte Munden şi colab. au observat că 58% erau cancere [22]. Fără a fi patognomonică. Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare. Davis şi colab. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani. sau aspectul de „popcora" . care au fost rezecaţi toracoscopic.a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară.desemnând prezenţa unui hamartom. sau distribuţie omogenă în întreg nodului. cu aspect de ţintă. Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. cel puţin din punct de vedere statistic. este acela al dimensiunii NPS.. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări. având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. liniară [13]. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. 27]. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. prezenţa calciului ca nucleu central . studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare . Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8].aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. Pentru a certifica benignitatea. Astfel.în sensul creşterii . concentrică. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv.

chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. pulmonului sau peretelui toracic.tuberculomul. Cazul 1 Pacientul C. compoziţie. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. în aceste condiţii. poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. asimptomatic. ci dimpotrivă. o metastază. şi mai mult. nu 6 . formă. nefumător. date fiind marginile nete. pentru angajare. descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1. existenţa calciflcării periferice. solide şi lichide.8 cm. scizurile. densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. este situată centropulmonar. chiar dacă vârsta. . s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. Imaginea are o structură discret neomogenă. cu densităţi franc solide. respectiv un harnartom. în zona 40-50 HU. Orientând puncţia transtoracică. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS.o leziune benignă netumorală . deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută).Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor. în lobul inferior drept. contururi. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). densităţile mixte. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice.D. vase sau căi aeriene. control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi.o formaţiune tumorală benignă.. -o leziune tumorală malignă secundară. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS.

rotunjite.M. Rezultatul histopatologic: harnartom. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. Cazul 2 Pacienta T.9 cm. urmărirea clinico-radioiogică. ca a doua conduită corectă. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic.susţin suspiciunea. aproape complet calcificată. pe care pacientul a refuzat-o. Aceste două eventualităţi au fost 7 . nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). S-au propus două atitudini. Ca diagnostice diferenţiale. 70 ani. În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign. efectuează o radiografie pulmonară. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare. După un an. cu contururi nete. ghidată CT. acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. internată în spital din acest motiv.. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. fie. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. cu insuficienţă cardiacă. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. densităţi solide. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp.

cu semnul haloului prezent. în medie. 8 .I. omogen» cu contururi rotunjite. Dată fiind patoiogia bolnavei. situat centropulmonar.excluse. dar s-a constatat că. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. cel puţin teoretic. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c. acceptându-se. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani.. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. solid. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. Cazul 3 Pacientul A. tumori benigne sau granulo-matoze. în contrast cu criteriul mai sus menţionat. 53 ani. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. nerumător. că un NPS are formă sferică [3]. pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT. păstrând caractere nemodificate. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21].

contact TBC. După trei luni de tratament tuberculostatic. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată. are margini neregulate. necalcificat. 45 ard. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. este solid.5 cm. sunt maligne. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă. 9 .. parţial rotunjite. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. necroze fără cavitaţie. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. Kuriyama şi colab. semnul haloului este pozitiv.Cazul 4 Pacienta C. omogen. imaginea dispărând complet după un an. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie.R. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). contururi infîltrative. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. neexcavat.

rotunjite. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. anfractuoşi. 10 . fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată.L. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. parţial infiitrative. are un diametru de 1. este situată centropuimonar. situate centropulmonar. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. Examenul CT arată o imagine solidă.3 cm. dar nu oferă o certitudine diagnostică. cu margini nete. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru. 56 ani. cu hemoptizii. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar.. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. contururi rotunjite. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). lobulate. descoperă radiologie un NPS.D. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. Leziunea pare tumorală. este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). Cazul 6 Bolnavul P. lobulate. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. 67 ani.Cazul 5 Pacientul D. mare fumător. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom.

Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic.Cazul 7 Bolnava D. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. Aspectul CT este nediagnostic. în lobul superior stâng. are structură omogenă. respective. dar înclină spre benignitate. Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. PET nu 11 . dar neomogenă. 68 ani. lobulate. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical.E. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel.. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast.5 cm. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. are contururi nete. rotunjite. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. este localizată centropuimonar. 15]. leziunea are un diametru maxim de 1. posibil responsabile de hemoptizie. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. CT. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. solidă. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne .

19]. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. diagnostic confirmat postoperator. 55 ani. periferice. un cancer cu centrul necrozat . cu antecedente tuberculoase în tinereţe. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii.poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii.. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. citologia sputei . contururi infiitrative. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. Şi reversul est& valabil. fumător. la un pacient astmatic. cu margini rotunjite.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. Dezvoltarea parţial intrabronsica.I. Totuşi. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. deci poate da rezultate fals pozitive. cu antecedente TBC. 12 . examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie . respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. astmatic. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central. neregulate. Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut.pe lângă puncţia aspirativă transparietală. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. Leziunea este neomogenă. Cazul 8 Bolnavul D. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. citolog ia sputei poate fi diagnostică. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8). într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS. Bronhoscopia Metodă neinvazivă.

51 ani.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. Puncţia . cu contururi infiitrative. mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. cord etc. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate.N. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. fiind redus. Odată cu progresele făcute de imagistică. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă.17]. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar. pentru a -1 convinge. cu margini rotunjite.29. 13 . Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. cu bronhogramă aerică periferică. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. probabil adenocarcinorn.. cu bronşii stenozate. embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. riscul de sângerare. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. hemoragia. lobulate. puncţia aspiratorie transbronşică. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. Cazul 9 Bolnavul G. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică. localizat subpleurai. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se. sau de apariţie a unui pneumotorax.5 cm. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. mare fumător. cu semnul convergenţei vaselor.

Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 .În centrele cu experienţă. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. granulomul. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici. ambele cerinţe. în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. nefiind încă. abcesul şi tuberculomul [14]. infarctul pulmonar. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. sau ambele. con -dromul. Chiar şi în aceste situaţii. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). pneumonia îipoidică. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. cel puţin la noi în ţară. sunt: hamartomul. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. granulomul Wegener. La cazurile cert neoplazice. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă.

Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. calea deschisă. mai sus enumerate. de asemenea. indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată. iar morbiditatea a fost de 3. nodul apărut recent. Uneori statusul biologic nu permite anestezia. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic.8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne. Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. restul fiind cancere. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). situaţie în care se va recurge la alte metode . vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. sugerând prezenţa neoplasmului [24]. cu o medie a spitalizării de 2. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 .4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA. Nu a existat nici un deces . ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care.6%.biopsie transbronşică. excluzând indicaţia rezecţiei. La doi pacienţi (0. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. şi publicat în 1993 [20]. supravegherea radiologică periodică. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. Toracotomia este. respectiv rezecţia NPS. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă.

descoperă întâmplător radiologie un NPS. localizată centropulmonar. contururi nete. discret iobuiate. Ronaid B. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog. Marginile sale sunt rotunjite. Histopatologic. Astfel. s-au luat în considerare două opţiuni.. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). cu margini rotunjite.V.8 cm. contururile sunt discret infiltrative. pneumolog şi chirurgul toracic. Cazul 10 Pacientul D. frecventă în leziunile tuberculoase. este solid. Leziunea a fost considerată cert malignă. neregulate. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). cu ocazia schimbării locului de muncă. cu TBC în antecedente.. Teama de cancer. 45 ani. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire. Dată fiind vârsta pacientului. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. neomogen. Cazul 11 Bolnavul J. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. descoperă la un control efectuat la angajare. cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. fumător. parţial iobulate. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. va fi scos din urmărire.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10). Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat.A. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări.5 cm. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. 49 ani. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. vizitele repetate la spital. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1.

) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. infiltratul Loeffler etc. 17 . Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. în ciuda tuturor neajunsurilor. unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. pozitiv . care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. La cei cu grad mediu de suspiciune. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. Mai există şi o a patra categorie. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. atelectazia rotundă. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde.(malformaţi i arterio-venoase. scoatere din urmărire. fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. puncţie transparietală sau CTVA. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ.rezecţie. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. urmând apoi căile amintite mai sus. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică. a pacienţilor la care rezecţia. grad mediu şi grad redus. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH.

. Coppage L. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. Journal of Thoracic Imaging.1956.1997. Huston J. Show C. Slavin G. Klein JS. 4.1997.1966. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. 2. Crow J. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. Observations on growth rates of human tumors. 16. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer. Muhm JR. Chest 113:391. Journal of Nuclear Medicine 37:943. Garland LH. Curtis AM. RacUology 180:1. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. 1991. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm.1981.. The American Journal of Roentgenology.BIBLIOGRAFIE 1. Dumont P. Kono M. Journal of Thoracic Imaging. Radiology 163:4815. 32:728.1987. Zarka MA. 1991. Healy JC. Loeffler RK.1998. 76:988. Goldberg . Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients.1996. Maloof J.secîion CT: comparison with benign tumors. Bousamra M. Journal of Thoracic Imaging. Radiology 200:681. 12:232. 156:921.1996. 6. esopkagus and other sites. Gunel E. The American Journal of Roentgenology. 3. 7.Kahn B. 9.. Clowry L. Peabody JW. Cancer 47:2595. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. Bishop JW. et al. ei al. 10. et ai. et ai. 5. American Journai of Roentgenology. Li H. 13. Gupta NC. 17. 12. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 8. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191. Transthoracic needte biopsy: an overview. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. Radium Therapy and Nuclear Medicine. 2:24. Chest 111:870. Davis S. 1993. Katz S. Kreel L. 1997. Multiple primary cancer of the lung. Kuriyama K. et a/. Coliins VP. 15.1956. 1977. 1987. „Bronchoalveolar carcinoma. Cancer 40:Suppl: 1954. 11. Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. Davis EW. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. Cahan WG. Guckel C. 14. Solitary pulmonary nodules. 8:18.

The solitary pulmonary nodule: Update 1995.. Libby DM. 1998. in Shields General Thoracyc Surgery. Positron emission tomography in lung cancer. Zwirewich CV et al. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. 27. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Lowe VJ. Pass HJ et al. 1997. 1993. Radiology 153:149. Mizuno T et ai-.1996. Does 2 .. Pulmonary nodules studied by computed tomography. 168:325. 22. Mack MJ.1985. Yankelevitz DF. Solitary pulmonary nodule. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. 12. 23. The Annals of Thoracic Surgery 58:698. 1994. Radiology 202:105. 19 . 1984. Proto AV. Westcott JL.. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. Î985. 21. Radiology 179:469. 25.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. 90 1129-1150. et al. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses. Lippiscott Williamn & Wilkins. The American Journal of Medicine. Kreel L. 18. Rubins J. et al. Radiology 160:319.2000. Cancer 53:2716. Scott WJ. 28. Distribution of lung metastases in the axial plane. Pons RB. Journal of clinica! oncology. American Journal of Roentgenology. 19. 32. Naunheim KS. Chest 109:100. Yankelevitz DF.. Henschke Cî. 30. Scholten ET. 24. 1997.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. 167:105. 31. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Radiology 202:97. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. Thomas SR. 99:491. 1997. Henschke Cî. Zerhouni EA et al. 26. The Annals of Thoracic Surgery 56:825. 1995. 29. 20. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Cap. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. Colley DP. 1986.1977. Rao N. 11. 46:248.1991. Rubins HB. 3:1261.1996. Radiologia clinica (Basel).. Munden RF et al. 5th Edi&oo.

mioepiteliom.7% Claget. histiocitom fibros. 1964 [23]. adenom mucos glandular. lipom. pse-udotumoră inflamatorie. O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. 1963 [157]. hemangiom. hemangiom cavernos. polip fibros. adenom papilar cu celule tip II. papilom scuamos. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. 4. fibrom (tumoră fibroasă solitară.TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. paragangliom pulmonar. mezoteliom fibros localizat). hemangiopericitom benign. CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. hamartom. leziuni limfatice . granulom hialinizant pulmonar. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. neurilemom. 1983 [111]. hemangiom sclerozant. 12. papilom scuamos. adenom cu celule Clara. tumoră glomică. meningiom. neurofibrom. fibroxantom). leiomiom. condrom. amiloidoză nodulară pulmonară.5% cu includerea mezotelioamelor Steele. chistadenom mucinos. 20 .tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. oncocitom.

limfangioleiomiomatoză pulmonară. se realizează doar în 10% din cazuri [47]. • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi.leziune non-malignă [18]. limfoame pulmonare. ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. coriocarcinoame. embolia pulmonară etc.toate formele histologice).tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom. infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . 58]. xantom.şi postoperatorii. Diagnosticul de benignitate. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare.57. de aseme nea. blastoame. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. sarcoame pulmonare. Dacă. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice).175]. din diverse motive. intervenţia chirurgicală nu 21 . diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. hemangiomatoză capilară. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. -timom. tumori benigne endobronşice primare. tumori benigne multiple. calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). melanom malign bronşic etc. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . carcinosarcoame. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil.

Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. rezecţie pulmonară atipică). segmentectomie). în cazuri selecţionate.în limite de siguranţă oncologică.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. 90. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. 8% din tumorile pulmonare [115]. se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. hilară şi mediastinală . Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. abces. în funcţie de tipul. bilobectomie. hiperinflaţie etc. pneumonie obstructivă.poate fi realizată. pneumonii. supuraţii pulmonare etc. 121] sau 22 . O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. 152]. în prezenţa unui rezultat incert. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. enucleorezecţia. hemoptizii. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. infecţii pulmonare recurente. 6. corp străin inclavat în peretele bronşic. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. tumorile maligne de tip glandă salivară. tumora carcinoidă. enucleerea. suspect malign sau cert malign. enucleorezecţie.66).

este recomandată evitarea pneumonectomiei. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. mai poate conţine cartilaj . acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig.endobronşică (sau endotraheală) . Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator.3-20% [14. situată în câmpurile pulmonare inferioare. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică.de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid .2±2. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional.129]. tumorile fiind periferice. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151].6 mm/an [62]. 152]. Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12]. diagnosticând astfel tumora endobronşică. 6. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153. hemop tizii. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. Rata de creştere este de 3. 112.5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31. bine delimitată. 154]. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori"). infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151].şi ţesut grăsos [151]. Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. centimetrică(l-2cm).66). Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. Deoarece 23 .

20.J?order-tine" sau adenocarcinom. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. Tumora este bine delimitată. 141].această asociere apare de obicei la paciente tinere [7. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). fumători şi este frecvent asimptomatic. (fig. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne . prezenţa actinei musculare netede. prognosticul este foarte bun [35. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate. în sarcom [11]. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. 143]. 6. Microscopic peretele chistic este fibros. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig.67). 169] la pacienţi de sex masculin. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare. fiind alb -gălbuie pe secţiune. Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă.66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]. De asemenea. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom). 6. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. producţia de CA^g [134]. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar.56. 24 .96. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64].

Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. 181].Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. varianta papilară a tumorii carcinoide. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. 178. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. hemangiomul sclerozant. în literatură sunt descrise câteva cazuri. media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia. Apar mai frecvent la femei tinere. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. 183]. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. metastaza de adenocarcinom [151]. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65.135. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie). microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. 132]. Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. Adenomul pleomorf apare la adulţi. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 .126]. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. rară. carcinomul papilar bronşioioalveolar. Poate avea localizare parenchimatoasă. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70. endobronşică şi chiar traheală. papilom bronşiolar. au fost excizate chirurgical prin enucleere. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. 132]. adenom papilar cu pneumocite de tip II . Este o tumoră aparent benignă. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară.

la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. malformaţiile arteriovenoase. incorect. fibroxantom. 26 . una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. granulom cu celule „ masî". 99] şi este asimptomatică [66]. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. amiloidoza traheo-bronşică.pulmonar solitar). amilodoza pulmonară nodulară. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. Evaluarea corectă. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. 63. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. 3. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53]. Poate fi solitară sau multifocală [151]. 2. hemangiomul capilar. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. hemangiom sclerozant. heman¬giomul cavernos. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. 4. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. 3. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară. xantofibrom. 2. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi. se recomandă teste imuno-histochimice. granulom cu celule plasmatice. telangiectazia pulmonară [188].

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81]. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. 173]. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . de grad scăzut.Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151]. 30 . să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. Studii imunohistochimice. desmină. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . 173]. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. actinăşiS-100[124]. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic. 124. două paciente prezentau miastenia gravis [74. Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor.se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. hiperplazie nodulară limfoidă.acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale .adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului.

spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea. eventual cu arii de metaplazie epitelială. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). uneori asociate cu tipurile 31. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. 33.3 5 cm. Este bine delimitată. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă. 139]. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. Apare de obicei la adulţi. Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în .TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. lobare sau segmentare. 136]. 31 . Este o tumoră solitară. iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. egal distribuită la ambele sexe. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. dar neîncapsulată. capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. Dimensiunile sunt variabile: 0.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). indiferent de dimensiunea acesteia. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. rareori este multiplu. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). Clinic pacienţii prezintă tuse. Apare la adulţi. 119. Sunt tumori benigne. 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. galbenă sau roz. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. sunt descrise şi leziuni multiple. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului.

Apare mai frecvent la bărbaţi. Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37]. alcătuită din oncocite. 138. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. Tumora este relativ mică (în medie 1. sân. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. 182]. protruzionând în lumen. rareori. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. tract gastro-intestinal etc. 152]. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat.Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). febră. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj. imagine de nodul pulmonar. trahee. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. tiroidă. fiind uşor detaşabilă de bronşie. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). crioterapie sau ablaţie laser. rinichi. pneumonite obstructive şi. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. Radiologie se observă atelectazii. mucoasă bucală. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151].

în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. Etiologia bolii rămâne necunoscută. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. 44. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi.161]. 165]. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). atunci când există. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. 2. se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare. Macroscopic sunt bine delimitate. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. constă în obstrucţie bronşică. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. Tratamentul este chirurgical. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27]. hormonoterapie şi chimioterapie. simptomatologia. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. Reprezintă „o proliferare neregulată. de aspect mixoid alb-cenuşiu. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. febră. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122].şi chimioterapie) [29].electronică şi teste de imunohistochimie. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. 3. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. scădere ponderală sau pieurezie. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. 28. Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

A. et al... 436(3):289-295. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma. Rare manifestat ions of primary amyloidosis.O. 32.t et al.. 37. 24...A. 30. 1997. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. De Pauw R. et al. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires. Hochholzer L. Pediatric Pulmonology. The American Journal of Pathology.A.. Coiby T. American Journal of Kidney Diseases.N.. Case report with review of the literature..M..D. 1979. Dixon A. 25. 17(7):722~728.. 41(4):877-883. 31. 61.A. 76:170. 1505-1514. Chest. de Rooij P.Apropos of 7 cases]. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis.. D'Agostino R.. 29(4):620-623.. et al. 2000. 26. 40(6): 145-148. 27.C.B.A. Ponn R. histologic and electron microscopic study. Pulmonary amyloidoma. Liebow A. D. et al. Chest. Desai R. 28.. 79:348.1975. în General Thoracic Surgery..A 10-year experience. Travis W. 29. 35. Washington. Ponn R. Truly benign „bronchial adenoma".Y. Pulmonary lymphangiomyomatosis.338. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 1992. The American Journal of Surgical Pathology. 33. LoCicero III J. Acta Cytologica.. Friedrnaiî P. Pulmonary mucinous cystic tumor. and hilar adenopaîhy. Cwierzyk T. Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 .J. Cohen M.. Armed Forces Institute of Pathology. 1988.C.1964. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. I4(4):222-232. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv. 48:391. et al. A rewiew. eî al.V. et al.. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. 1993. 2003. Dewan N.S..W.1983. Pulmonary oncocytoma. England D. 1995. 2000. Report of a case with cytologic. 36.1985. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. et al.A. (166).1994. Eltorky M.. The Armals of Thoracic Surgery. Collet P. 11(5):719-727. 57(3):772~776. Dessy E. Shields T. 112(2):416-422... 34.D.B. Corrin B. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review. Koss M. (editori). Kaschula R.

81(10):1284. 41.L. 50(12): 2839-2844. 1982. Gaffey M. Medizinische Kîinik. Fatimi S. Fujimoto M. Faber C. Epstein LJ. Fantone J. Clear cell îumor of the lung. Gaffey M. 15:644. 97(3): 137-143. An ultrastructural study. et al. Fletcher E. [Current status of lung iransplantation: patients. Pulmonary hyalinising granuloma. 104(3):958~960. 25(3):332-333.. A report ofthree cases and a review of the literature. Chest. Appelman H.. Cancer. and ultra-structural study ofeight cases.. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. Galliani CA.. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis..J. 24(5):408~415. 1994. 40. 14G(3):8G8~ 813... Oncocytoma of the lung.. 1989.t et al. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report.. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. The American Journal of Surgical Pathology. Sheikh S. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. 45. A cl'tnicopathologic. 1962. Essola B. immunohistochemicat. Engleman.C. 49.F. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. Cancer. 38 .YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. Revue Medicale de Bruxelles. 1991. Wechsler H. Beatty J. Fisher E.2006. Clear cell tumor of the lung. et al. Pediatric Pathology. Mayo Clinic. et al. The American Journal of Surgical Pathology.. 115:997.1990. Mayo Clinic Proceedings. 19(8):887~899. 1977. 53. 1982. 38. indications. 44. Struber M. Haverich A. The American Journal of Surgical Pathology. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules. et al... Pulmonary and pleural thymoma. 52... techniques andoutcome]. 2002. 43. Canadian Journal of Surgery.H. 50. 47.. Feraandez M. The Western Journal of Medicine. Geisinger K.J. 2005. 46. P. 136:477. 48.. Mohsenifar Z.R. Fischer S. The American Review of Respiratory Disease. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. Grosfeîd J. Nyssen J....1992. 42.A..D. American Journal of Clinical Pathology. Fukayama M.. Benign intrapulmonary teratoma.N. Cancer. 1995. 39. et al. 2003. Granular cell myoblastoma -a misnomer. 73(7):1817-1824. 51. 1988. et a!..1982. Use of Nd. The American Review of Respiratory Disease. 89(5):617-62i. Pulmonary capillary hemangiomatosis.. 1993. 15:936.A. Levin D.R.. et ai. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology.C. 14(3):248-259. Gal A.C. 32(3): 199-200.ultrastnictural findings. 12:105.

Cancer. Radioîogy.. Boddy J. Horvat T. eî al. 61. 22(2): 185-190. 14(4):263-265. A comparison of paraganglioma. 126(2):85»89. Googe P. Malignant primary pulmonary paraganglioma.. 1985. 44(2): 154-156.R. et al.H. 1978. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. et al. Hoit S. 65. 2001. 97(3):393~397. 104(3):674~ 678. 66(l):22-26. Han S. 1986. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.. 62. Maioof J-. 1996. eî al.. 1962. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.. Hansen C.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET.M. Flint A. Human Pathology. 37(6):943-948. Hegg CA.. 1951-1981.N. Bernhardt H.1992.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease.J. radiologie.. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. Gupta N. Hamper U.. Carabasi R. Benign tumours of the bronchus and trachea. Monaldi Archives for Chest Disease.. 1984.N. Hangartner J. 63.. et ai. 53:457 (31). A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis...1991. Lung & Circulation... 1967.B. Jackson R. 70. Graeme-Cook F. Journal of Nuclear Medicine... 1989. American Journal of Clinical Pathology. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. Thorax. Cancer. 68. 71. 59. Mistor C. carcinoid tumor. Ed. 24:820. Papillary adenoma of the lung. Singh G.E. 155(1):15~18.B.M. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. et al.C. Duetul toracic. Mark E.J. 67. 2005.U.. 2007. Hurt R. Heart. Hamperl H.1992. 56.... Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy.. The Journal of Pathology. et al. Deverail P. 1988. and small-cell carcinoma of the larynx. Hui A. Hayward R. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. et al. Massive cysîic hamartoma. 110:212. Ie S. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy.F. Gunel E. Universul: Bucureşti.T. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England. Hayes W. Higuchi M. Obstetrical & Gynecological Survey. Glaspole I. 1997. 55.. 11:34. du Bois R. 57. 57(l):39-46. 66. Wells A.... Respiratory complications of pregnancy.54. Pulmonary hamartoma. ei al. 72. 15:1019.. 2G02. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. 56(3):225-232. 69. 1969. 112(8):809~815. A teratoma of the lung containing thymic tissue.C. A report oftwo 39 . 64. 60. Benign and malignant oncocytoma. 58.

30:.. et al. A report on 5 cases..T. Journal of Computer Assisted Tomography. Jautzke.L. A.V. P.2006.. et aL. Jensen. 1995. 63:1705-1708.B. Joseph. and U. 1956. 2006. The European Respiratory Journal. 1970. 27:1056-1065. Johnson. Histopathology. M. M. Mayo Clinic.1995.R. 87.. The 40 . James. Chest. The Journal of Thoracic Surgery.1996.G.. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole. Muller-Ruchholtz.. 192:215-223. Kalish. 86. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Leong A.B. 4:131. 73. Payne C.M.. Bronchial lipoma. 83. Fitzpatrik. Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas).cases. Whitlock W.. G. Z-. Katzenstein. 2003. 80:217-220.. M. Primary intrapulmonary thymoma.G. Kang. Katial. Petersen. 1997. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. A. 80.. Karnitani. 81. Thorax. 77. Pathology. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis.S. A. A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes. 84.E. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. response io treaîment with goserelin. 167: 976-982. John. C. E. H. 106:1887-1889.W.. New York State Journal of Medicine. P. Lymphangioleiomyomatosis. T. Jacobson T. lyer P. Gmeiich J. Karasik.. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. Journal of Korean Medical Science. 21:175-177. 74.Z. et al. Mayo Clinic Proceedings. Carrington C.L. Karbowniczek.K.. 1980.. 85.279-282. Report of a case and review of the literature. 6: 83-85. Pulmonary benign metastasising leiomyoma. S. Turton C.. Rahman J.. et al.J. 1963. 79. Rainey E. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis. Research and Practice. 88:1076. Thalmann.L.. 76. 31:504. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma.. 1990.W. 121:631. 1992. Primary pulmonary meningioma.. and IM. 1994. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 75. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. et al. M. 65:292-197... Ranlett R.. 1991... Ritter..S. The Southern Medical Joumal. 78. 82. Three cases and rewiew of the literature. R. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Kaleem..H. Intrapulmonaiy îhymoma. 50:1225-1226.

The Southern Medical Journal. in Pathoiogy of Lung Tumors. Lancha.H.. 95. Clear cell tumors ofthe lung. Churchill Uvingstone: New York.A.. 1990. and et. Jouraal of Korean Medical Science.. B. a/.S.. ei al. Leong. 103.... Seneviratne H. 1993. 97.S.1990.. et ai... Pediatric Radiology. Leong. M.. 67: p. Respiration.. 88. A case of complete Carney's syndrome. et al. Archives of Gynecology and Obstetrics.A. S. Kim. Primary and metastatic pulmonary meningioma.1987. 1992. 92. Cohen M. Î412.W.F.American Journal of Surgical Pathoiogy.. Khaiifa. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy.2005. 1987.S. Kim.J. K. 1997. lQl. 15:594. Mayo Clinic. Meredith D. Khouri.. The Journal of Heart and Lung Transplantation. dlagnosis and amanagemenî. eî ai. et al. 99. 4:343. Giant cystic chondroid hamartoma. G. 62: 719-731. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion. Pai P. et al. Hariey. 91:128.and et al. some in unusual sites. A.1997 104. Laden. Kodama.. 41 . Corrin. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. R.S.M. S. Hines G. 98. Assessemenî. N. 1982.e.. Kpodonu. C. 27:121-128. 159. Human Pathoiogy. The soliîary pulmonary nodule. 102. P. A.J.S. R. W. D. Ciinical Nuclear Medicine.1984.L. 60:305-306. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. M. 56:1164-1166. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung.a.P. Chan K.. Acta Pathologica Japonica. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. The Annals of Thoracic Surgery. 1994..A. Kuramochi. Chest.1995. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases.A. 90: 793. 96.. 94.. Klein. J. 100. 252:99-102. 41:375.. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine.1995. 114:1053-1056. 1993. Suh J. 89. Leroyer. 91. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî. Kyle.S. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement. Histopathology.2005. C. Editor. Cancer. Carton J. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Mucinous cystadenoma ofthe lung.L.... Kragel. 93. Kim... 20:509-11. 99:563-564. et al.1991.Lemonick. 19:1008-1010.B. 24:1247-1253.-Y.Y.. Mayo Clinic Proceedings. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung. K.. Han W. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions. 1991. 25:206-207. 90. et ai.

.. 1997. 73:2481-2490. Morari. Whitwell. McCluggage. K... ei al. and K.. 110. Clagett. 26:247-254.G.1993. 109. rezumat in limba engleza). A. 4:133. 6:1070. 2003. 111. Liebow.. Marchevsky. 113. Case report. Journal of Neurosurgery.S. Chiang.1995. W. Miller. The American Journal of Surgicai Pathology.1994. 118. N. Hamngton. Archives of Internai Medicine. and B. and N.B. Human Pathology. The Annals of Thoracic Surgery. 1963.105.1954. 29: 1.1993.. The Yale Journal of Biology and Medicine. 20: 447. L-. 119. Liebow. V. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. Cancer. 9: 53. 42 . A. Lui. Castleman. 108.A. Shields. Thorax. and B. International Journal of Obstetric Anesthesia. Thorax. Solitary circumscribed lesions of the lung. Lea & Febiger: Philadelphia. et al.M. 1983. 106. 1965. Thomas. et ai. 1988. eî al. J. 1956. Miura. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. O. D. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). Hubbel.A.. 93: 842. McDonald. 112. 114. 48:113-115.T.W. Bickford. Editor.A. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung.J. G. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. The American Journal of Pathoiogy. 7:95.1971. Bharucha. H. Miura. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. Castleman. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Matsubara. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications. 1990. 12: 40-44. Cystic puimonary hamartoma. et al. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. 122.R. 116. Miura. Less common tumors of the lung. 1974. 1991. eî al. S. L. The European Respiratory Journal. J. McLoughlin.. 780. Liebow. C. Cancer. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. T. E. 49: 828-829. Hasan.. Lockett. Lung transplantation. Beattie..A. B. 21:453^60.C.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. in General Thoracic Surgery. 107. EJJr. et al. 43:213-222. 121. Histopathology. O. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. 115. and H.. et al.. R... Meade. et al. Primary hemangiopericytomaoflung. A. K.. A. 1989. Modern Pathology. Sculiy. 117. 19:807-814. Mateson. 120. 62:763-766. D.. Benign metastasizing meningioma. 43:13. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract). Martini.W. The Annals of Thoracic Surgery.1985.C. F..

Nili. 26: 88-91. 1995. 137.1985. The American Journal of Surgical Pathology. 22:199. et al. et al.1986. 134. 13:714-719.1976. Primary intrapulmonary thymoma. 1996. 131-Noda. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 1994. M. etal. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature..A. 136. et al. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. Oliveira. 428:195-200. P. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. A.. 151:2033-2036.. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour.. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. [Pleomorphic adenoma of the lung. M. Kyobu Geka. 55:1073-1066. The Annals of Thoracic Surgery. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. Virchows Archiv. Pettinato.123.. J. 129. 13:157-160.. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. Oparah. a case report and review of the literature. S. et al. et al. American Journal of Clinical Pathology. 429: 101108. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum]. Morari. et al.1996124. Nieisen. 94:538-46.S.1996. 1979. 125. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Primary intrapulmonary men'mgiomas.L.. 1990. 1979. report of a case]. 126. Voptosy Onkologii. II. Neimark.. et al. 78:2328-33. 12: 106-122. Nine.D. eî al. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. Intrathorack lipomas. K.. Yamane Y. et al. V. 77: 550-556. Tabata T. 1980.. Politis. Okabayashi. G. J. 43 . Moran. 19:304-12. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. Noguchi. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. Subramanian.. 135. M. Multiple pulmonary hamartomas. M-. 852-854. 138. 130. 133. Morari. 132. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. The Annals of Thoracic surgery. The American Journal of Surgicai Pathology. 55: 511-513 (33).S.. Seminars in Diagnostic Pathology.. 1995. 10: 134-139. 16.. J. Cancer.. 128. Mori.1995. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung. 1993. Human Pathology. CA. O'Brien.. 127.f et al. CA. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. CA.2002.

Siegelman. F. 173:105-111. H. Shen. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 ..A.1991. Shields.. 1986. Nuttens M. Puimonary lymphangioleiomyomatosis. 146. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 19:165-172.141.... 154. Robinson P. 106:1333-1338. and diffiise lung diseases.H. M.T.H. J. A. and R. 115:393. 160:307-312. et al.. Shawki. J.. Schulster. L. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}. Benign Lung Tumors. Cancer. 156. et ai. LoCicero III. Smolarek. Shrager.t Francis D.W. in Thoracic Surgery.J. Medicina clinica. Solitary puimonary nodules: CT assessment. J..1994. et al. Thorax. Seminars in Roentgenology. Pearson.. An unusual mucous cyst of the lung. 152. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. 149. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. 15LShields. Siegelman.A. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction. Pulmonary hamartoma and malignancy.. F. 1975.G. Poulsen.. et al. 33:796-799. Silverman.. 76: 1540-1544. T. Lung transplantauon for rare puimonary diseases.B. 2005. 144. et al. Roux.2000. 143. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature.S. 91:782-785. et ai. Mucinous cystadenoma of the lung.. Sambrook Gowar. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion. 155. Ponn. Thorax.. Ryu. Roman. 142. Chest. Saieem.. Editors. et al.J. Churchill livingstone: Philadelphia. vasculitis. 148. 28:131-134. I... Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. 1515-1532. 753-762. Jacobsen M.. Popper. 34: 557-558. 2002 153.. Editor.1979. Sarcoidosis. 1984. J.. Chest. Saudi Medical Journal.. 150.S. S. Computed tomography of the solitary puimonary nodule. 107:611-614..2000.L. et aL. 140. A.J. Sakamoto. H. Kaiser. T. 1987.J.. Moss J.1995. 25:11911197. Human Pathology.G. H. 1978. 145. P. 68: 256-258.C. Radiology.W.B.2006.139. et al. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine.. S. 115: 98-102. 22 Suppl 1: S85-90. 147.. F.. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. Khan F. 2007. T.1994. et al. J. Egan J.1994.. Ribet. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma.. Chest. et al.B. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. Jaiilard-Thery 5. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery. .M.

. A study of 69 patients. 160.. Microbiologica. R.2002. 170. et al..G.. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. The American Journal of Surgical Pathology... 157.. 165= Tesîuk. 159. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Steele. VM et ai.. Y..f et aL. l€\. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. 34:1125-1129. Myoepithelioma of the lung.1996.2006.. N. S. Strickler. Acta Patologica.K. 166. W.. 17: 1144-1150. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. T. 162. 78:321-337. H. et Immunologica Scandinavica. A.J.1987. An electron microscopic and immuno-histochemical study. Tai. 164. Dajee A. 163. Tashiro. et al. discussion 630-633. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery. Puimonary oncocytoma. Mukai M. 1990. Journal of Surgical Oncoiogy. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). 46:21. 114: 821-824. Valstein. American Journal of Human Genetics. Tanimura.. 1999. 2006. Granular cell myoblastoma of the 45 . et al. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.1985. 57: 30-32. 192:622629.. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. Medicine (Baltimore). et ai. Adenomyoepithelioma of the lung. Takemura. 169. 62: 810-815. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. H. 44: 271-273. Torikata.L. Taveira-DaSilva. 171. 1996. J. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. et ai. 13:276-285. Pulmonary capillary hemangiomatosis. Thurer.C. 172. 1995. Moss. G. Pathology. Human Pathology.M. Pathology International. So-called minute chemodectoma of the lung. Cancer Control. J. Tokumoto. 19:956-962.. M. 417:113-118.. 1986. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Ustun. 111:1082-1085. Tsuji. Tron. T. Tasigaki. et al.D. 45:448-451. 167. et al. C. 168. 1993. H. Urban. et ai. et aL. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}.1995. A case with cardiac and puimonary metastasis. 158. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. and J.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Monaldi Archives for Chest Disease. Lymphangioleiomyomatosis.1998. 7:88. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. 1963. 29:173-175. Pleomorphic adenoma in the lung. Metastasidng uterine leiomyoma. S..O.. Steagall. Research and Practice. 1996.

S. Human Pathology.A. Zenker. 1989. 177. B. 24:287-291. 174.A. D. Webb... Yokozaki. Japanese Journal of Clinical Oncology..A. 183. 1992.A. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin.D. Yousem. 1987.. 187. Primary pulmonary thymoma. American Journal of Roentgenology.. 1983. 173. S. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}.H. 178. întrapulmonary schwannoma: a case report.. 87:1. 1996.R. 1986 184. American Journal of Clinical Pathology.e. Pulmonary vascular neoplasia.. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. Pulmonary hyalinising granuloma. R. Yousem. Robinson C. 1978. 154:701-708. T. 188. et ai. Alveolar adenoma. 40:306-311. T.bronchus: Case report and literature rewiew. Wende. et ai.2004.A. S. întrapulmonary localized fibrous îumor. et al. 2006.H.. White. 185. A. The American Journal of Surgical Pathology. 10:290-292. 176. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 17:1066-1071. M.. 180. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract... BurT L. Rosenman Y. Yousem. Flynn. 89:872-876. et al.. 1993. et ai. et ai. 1988. Hochholzer L. S. 182. Thorax. Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 78:337-351.... Lieberman Y. S. Wakasaki. 76:465. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. 1990.. Endobronchial lipotna: a report of three cases. W. So-called sclerosing hemangiomas of lung. S. S. 7:165.. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. F. 12:582-590.. Weilens. 10: p. Aleksic L. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. S. 64:1471-1473. 179.a. 1987.WinkIer. Masui.L.R. The Annals' of Thoracic Surgery.A. Veynovich. Progress in Surgical Pathology. Lung metastasis of a meningioma. Benign metastasizing leiomyoma.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.Yellin. 89:365-369. et al. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. Invited commentary of Sugio et ai. 186. Yousem.. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. 1985. 55:1173-1175. 175. Yousem..1988. 1997. Yamakawa.. 1984. S. 53:300. 26:53-57. Neuroradiology. 27.. American Journal of Clinicai Pathology. 1985. 43:100-101. The Annals of Thoracic Surgery. 189. 181. Hochholzer L. 46 . Yousem.. British Journal of Diseases of the Chest. The Annals of Thoracic Surgery.

42]. 58]. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. în 1939. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). 36. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. cunoscute ca „tunorlets" [4]. Tumora a fost denumită „carcinoma benign". sau multicentrice.CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. 33] etc. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53]. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare.5—1% din tumorile cu origine bronşică.32]. 44. 47 . Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0.5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică.5 cm.15. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple. unilaterale sau bilaterale. 45. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20. 16.

cu suprafaţa netedă. fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. cu sau fără zone de necroză. bradikinina. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). cu mucoasa normală sau congestivă. encefalina. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. PG. glucagonul. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. 55]. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). prolactina. ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective.carcinoid atipic. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară. specifică tumorii carcinoide pulmonare. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. VIP. sunt bine delimitate şi pot îngusta. ACTH. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. bombesina. în cazul formelor atipice. Forma lor este polipoidă. insulina. histamina.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. frecvent sub 2 cm. care se hiperplaziază şi proliferează. secreîina. Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. După majoritatea autorilor. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. GH. astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. somatostatina. boselată sau polilobată. tipic. gastrina. deforma sau obstrua total sau parţial bronşia.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. atipic. de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. proporţia care se estimează este de 1-2% [40]. MSH etc. substanţa P. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). Tumorile 48 .

Se găsesc zone de depuneri de amiloid. fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. coloraţiile Grimelius. bombesina. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. 5x). Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. citokeratinele. 6. 6.HE.70 . cu mitoze extrem de rare sau absente. factorii de proliferare (exemplu. detaliu (HE. Fontana Masson etc. de calcificări.se observă câteva aţipii nucleare. anomalii nucleare şi necroză [fig. Sevier Munger. ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică. calcitonina. Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală.71 HE. abundentă. 49 . hormoni peptidici: serotonina. Leu-7 / CD 57. eozinonofilică. 6]. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie.carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. activitate mitotică. neurofilamente. Ki67). iar necrozele nu sunt prezente.o imagine de mitoză]. antigenul epitelial de membrană (EMA). granulară. testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN). lOx . Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. enolaza neuron-specifică (NSE). în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. antigenul carcino-embri-onar (CEA). Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. CD 44. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. VIP. 20x) . Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. fără imagini de necroză. zone de fibroză sau de hialinizare. Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. cromogranina (CROMO).

pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. majoritatea fiind carcinoide tipice. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. sunt responsabile de apariţia simptomelor. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. ca şi vascula rizaţia tumorii. Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. iritativă. Tusea este frecvent întâlnită. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. sau franc purulente. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. Un istoric de wheesing. 50 . Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. 60% bronşiile lobare sau segmentare. Mai rar. La femei. cu spute mucopurulente. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39]. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. febră şi dispnee. care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. Ocazional. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38].DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. 48]. eventual cu striuri sanguinolente. iniţial este seacă.

au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). antigenul carcinoembrionar CEA. deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. [10. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush). delir etc. ca şi carci-noameie cu celule mici. insomnie. meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. de amine biogene sau hormoni (serotonină. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. respiratorii (bronhospasm). ACTH etc. întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). fatigabilitate. Sindromul carcinoid poate apare precoce. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. cromo-granina A şi B. hipoglicemie. agitaţie.9. 51 . Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. 51]. deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. pentru evidenţierea recidivelor tumorale. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. chiar înaintea apariţiei metastazelor. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. Carcinoidele bronho-pulmonare. bradikinină. secreţie inadecvată de ADH etc. CA 19. fiind de primă intenţie şi de rutină. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei.)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA. însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată. Radiografia toracică standard poate fi normală. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). halucinaţii. spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. CA 50). gastro-intestinale (tranzit accelerat). Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic.

Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică. pneumonie.72 a): atelectazie. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. De asemenea.73). unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 . chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică.permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). gradul de invazivitate loco-regională. De asemenea. 18]. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm). Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. PET (positron emission tomography) [11. 6. influenţând uneori algoritmul terapeutic. 31]. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29].mediastin. Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă. dimensiunea. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. pericard etc). După Shields. Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. 6. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală.57]. mai rar apare pleurezia. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. bronşi -ectazii. Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. structura. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. 6.72 b.

de dimensiuni mici. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50]. secretoare de ACTH ectopic [29]. 6. această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. neuroblastom. Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 .10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide.10-tetraazacyclododecane-l. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom.tumorilor carcinoide. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1.7.4. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin. evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm.74). fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia. Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11].7. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională. care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B.4. carcinom tiroidian medular). neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. De obicei. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT). Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară. Scintigrafia cu hormoni radioactivi.

oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. bronşii primitive sau lobare. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). cât şi cu fibrobronhoscopul. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. 6.76). De asemenea. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. Ca şi bronhoscopia rigidă. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. cât şi segmentarele acestora. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală. dar nu şi dovedită histopatologic. frecvent de partea dreaptă. Poate vizualiza traheea.22]. bronşiile primitive şi lobare. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice. la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic. precum şi prezenţa lichidului în pericard). cât şi microscopic prin biopsie tumorală. Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid. Bronhoscopia rigidă. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. 6. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice. Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39].intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee. 54 . întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. în special ale cordului drept.75. suprarenaliene etc). stenoza completă sau incom-pletă. Fibrobronhoscopia.

Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30].lipsa endostapler-ului . stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice. impune intubaţie selectivă. Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice. implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie. pleurale). .Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare. Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare.permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice . Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. fie cu ac fin.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7].tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%.biopsie pleuraiă. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj. Biopsia pulmonară transbronşică. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. . Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice. bieomicină). cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. ganglionare. Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . 55 . Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: .tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie. eventual pericardodeză). dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. fereastră pleuro-pericardică. pulmonară.lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar. rezecţie. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7]. a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%.

4. vasculita Behcet. Hemangiomul.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. 7. insuficienţă cardiacă stângă. 14. 10.varice esofagiene. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. 20. Mioepitelioamele. 13. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . Carcinomul mucoepidermoid.secretante (sindrom carcinoid). Secundare: invazie directă sau metastazare.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. II. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis. hemoptizie catamenială (endometrioză). embolie pulmonară. supuraţiile pulmonare etc. 56 . boala Rendu-Osler etc). Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). 5. hipertensiune arterială. Hemangiomul sclerozant. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. hemoragii linguale. parazitare. Leiomiomul. profesionale.edem pulmonar acut. Tumora fibroasă localizată a plămânului. Tumori mixte ale glandelor bronşice. ulcer gastric. 5. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. Fibromul traheo-bronşic. Primitive: 1. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I. 15. Tumori benigne multiple. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. sindroame hemoragipare (hemofilie. lupus eritematos sistemic etc). Mioblastomul (tumora cu celule granulare). Oncocitomul bronşic. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. 6. Limfomul non-hodgkmian. BPOC. boli autoimune (sindrom Good-Pasture. Condromul. Carcinomul cu celule mici (SCLC). tumori ale lanngelui. scorbut. Adenoamele mono -/pleomorfe. 3. Hamartomul. Tumorile glomusului. Carcinomul cu celule scuamoase. purpură. 2. Tumorile cu celule clare. Oncocitomul malign. 2. 10. 17. Granulomul hialinizat. 11. fungice. ruptură spontană de esofag. 4. Amiloidul nodular. Adenocarcinomul traheal. Adenomul mucos glandular. diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . 9. 8. 18. 21. Neurofibromul. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. III. Melanomul pulmonar. Pseudotumorile inflamatorii. B. Teratomul. 16. Paragangliomul. leucemii. 23. nespecifice. 8. 6.hemoragii digestive superioare . Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). 3. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. 22. 7. 19. 24. 9. valvulopatii mitrale. afecţiuni digestive . 12. Meningiomul pulmonar. gingivoragii.

intoleranţa la lactuloză. astmul bronşic etc. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. dimensiuni. Horvat. stadializarea pre. 3. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1. 2. sindromul dumping. aspiraţia de corp străin. respectând limitele securităţii oncologice. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. el trebuie diferenţiat de alte boli. . Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. este practicată de rutină în clinica noastră. cum ar fi: enterocolita. alergiile medicamentoase şi alimentare.şi intraoperatorie. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I.mai ales în tumorile carcinoide de tip II. recomandăm autotransfuzia 57 . forma histopato-logică. Autotransfuzia în chirurgia toracică. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală.care menţin limita de siguranţă oncologică. introdusă în România de T. diabet zaharat. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. rezecţii paliative . metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37].• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar.peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: . cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. respectiv. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20]. boli cardiace valvulare. menopauza. De asemenea. având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. rezecţii limitate (conservatoare) . Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. de statusul biologic al pacientului [41]. supuraţia retrostenotică.

Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 . . A. infecţiile inter curente bacteriene. neurochirurgia intracraniană. T. parazitare (relativă). .iradiere preoperatorie în doză mare. dermatite infecţioase generalizate. II. sarcina complicată. mai recent de un an [34]. TBC.leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). rezecţii bronhopulmonare clasice. inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . traumatice.tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). . cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. III. Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I. Horvat consideră că boala canceroasă.tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. cardiopatia ischemică (relativă). vene superficiale slab reprezentate (relativă). rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar.cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate.metastaze pulmonare cu extensie endobronşică. având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: . . insuficienţa cardiacă. Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). .preoperatorie ori de câte ori este posibil.metastaze endobronşice. rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar.anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică).doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea.administrarea de corticosteroizi în doză mare . . de peste 5 000 Rad. Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: . denutriţia şi caşexia.stenoze bronşice (congenitale.prezenţa inflamaţiei acute bronşice. . . hipertensiunea arterială decompensată. virale (relativă).

cele mai frecvente sunt cele superioare. 6. 6. • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional).80). RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif).83). Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). A I.reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare. atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 . 6. RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii. Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă. Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară. RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare.82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. 6. RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig.78).77. • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). 6.81). Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). invadând bronşia intermediară. RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. 6. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. 6. pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig.79. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică.

Lobectomia transpoziţională. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho. . B. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47].„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală. Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47]. cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig.rezecţie tangenţială de arteră pulmonară. 6. Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta.rezecţie angio-anastomoză .rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară. protejarea anastomozei (plastie).inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară). Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi. eliminarea tensiunilor din anastomoză. fără bază largă de implantare. lobectomia 60 . Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47].rezecţie angio-plastică . păstrarea aportului sangvin.şi angio-anastomoză. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. anastomoză meticuloasă.85). Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'.

Rezecţii bronhopulmonare clasice. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39].87). ar trebui sacrificat. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig. pneumonectomie. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26]. Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. 6.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip.rezecţii reglate: segmentectomie. Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată. altfel.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig.88). lobectomie. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. 6. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . 6. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil. 6. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care.89) sau inferioară (fig. 6.90). în special la nivelul lobarelor superioare (fig. Acestea se pot clasifica în: . bilobectomie. Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică. Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide. procedeul are aplicabilitate restrânsă. 6. enucleorezecţie. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică.91). Succesul RBA. odată cu rezecţia peretelui bronşic. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar).

chirurgie toracică videoasistată . 62 . este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. infarct pulmonar post-angioplastie. torsiune lobară şi gangrena pulmonară. creier. tiroidă). Rezecţiile pulmonare reglate. Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. de aceea. atelectazie. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I. . . Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: . 13. chilotorax [24].chirurgie toracoscopică.complicaţii pleurale: cavitate reziduală. . datorită riscului de recurenţă locală. 19].pierderi aeriene (fistulă bronşică. tardivă.necroză. flutter atrial etc). infarct miocardic. pleurezie închistată. inclusiv în cele tipice. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive .dezunire de anastomoză. tahicardie sinusală. având diametrul sub 3 cm. . pneumonie. . de mici dimensiuni. .hemoragie.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie. empiem pleural. ARDS. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. ca şi cele neregiate. aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată.granuiom de fir (foarte rar).complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. insuficienţă respiratorie etc. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată. . Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): .stenoză precoce. în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. sutură parenchimatoasă). Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare. localizate periferic.având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. insuficienţă cardiacă. Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os.

5-fluorouracilul. dacarbazina. Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare. laserterapia. etoposidul. muco-epidermoide. care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. de către pacient. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze.tumorile benigne traheobronşice . TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia.cu C02. cisplatinul. considerate ca având efect asupra acestor tumori. fistule traheo-esofagiene. a intervenţiei chirurgicale. ioni de Argon.tumorile carcinomatoase . stentarea. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă..alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent).reducţională . brahiterapia. .tumorile carcinoide tip I . Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. hemoragii-rar.sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35. doxorubicina. Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz.ca indicaţii optime. -tumorile cu potenţial redus malign. sunt: strepto-zotocina. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii.a unei tumori intrabronşice. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. ciclofosfamida. Citostaticele cel mai des utilizate. complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. pneumomediastin. . electrodiatennia.ca indicaţii optime. 39]. Nd-YAG. . . Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 . mediastinite. criză carcinoidă etc. adenochistice.„pre-rezecţia de reducere" . cu simptomatologie severă.în scop paleativ. Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă. Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25].tumorile carcinoide. din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. emfizem subcutanat. . Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . care nu se pretează trata-mentului chirurgical major.

dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. In concluzie. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. la cei cu stare generală precară. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice. în general acestea sunt asimptomatice. 64 . Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. dar succesul terapeutic este discutabil [23]. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . Radioterapia poate fi neoadjuvantă. în cazul tumorilor carcinoide invazive. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. traheală. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. la cei cu forme invazive inoperabile. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). ce pot declanşa criza carcinoidă. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient.aproximativ 2%. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite.

în Surgery of the Trachea and Bronchi. Anesthesia for Trachea Surgery. în stadii avansate. cu octreotid.49]. [Bronchial carcinoid studied by 65 . Aliberti C. Benetti S. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare. mai ales.7. MIBG etc.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56]. respectiv 52-56% [45. Indiu m sau MIBG . iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%. Astfel. cu 5-fluorouracil. şi ia 10 ani sunt de 42-75%. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament.octreotide = DOTATOC). După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. BC Decker: London.. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. se utilizează octreotid..I0-tetraazacyclododecan-4. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate.4. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive. PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. Alfille P. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară. fiziologică de ATCH.7. pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. BIBLIOGRAFIE 1. pentetreotid . Benea G.un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . de gradul de afectare ganglionară loco-regională. are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală. respectiv 82-95%. Grilio H. 453-470. (editor). Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice. lantreotid.octreotid.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. de forma histo-patologică.2004.C. având o tendinţa mai mare de metastazare. 2. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing.analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l..).

G.2003. în Synopsis of the Deseases of the Chest. 1998.. Neoplastic deseases of the lung. 9.2002.. The Annais of Thoracic Surgery.. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors. et ai. 2002. 100(l-2):71-73. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors.W.L. 483-484. 2003..L. 123(2):303-309. Annais of the New York Academy of Sciences. Chest. T.. Faber L.. Ferguson N. W..C. (editori). et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy. A case). Carcinoid Tumors. în General Thoracic Surgery. Eggerstedt J. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. E.. (editor). Burdine J.. et ai. 3. Universul: Bucureşti. Dediu M. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. 23:251-253.. 12. Horvat T. Shields.. 899-917.2000. Eriksson B.H.vh. Filosso P..M.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002. Filosso P.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. Beshay M. în Cancerul Bronhopulmonar. La Radiologia medica.. 2002. 122(4): 1467-1470. et al. Daniels L. 10... 161-172. Rufflni.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . 8.1994. et ai. 74(3): 860-864.H. 17. 2G03. . Disponibil la: http:// www. 24:174.spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy.L. 4. 159-69.S.B.2003. RedNova..6. Carcinoid Lung Tumors. 7. Crişan E... Fretz P. Ţîrlea A. Fraser R. 5. 14. Carmichael M.2000.P. eMedicine Journal. Zacher L. 13(5):532537. 13.D. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. Saunders Company: USA. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems.2000. Eberie B. et al. 9(3): 249-253. 76(4):1016-i022. 2002. The Annals of Thoracic Surgery. 11. 970: p. Hughes J.J. et al.. 1999.. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size. et ai. et al. Asamura H. et al. Warren W.. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 16. 15.. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. Endocrine Pathology. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia..

Jeung M.. R.W. Rofo.H. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article.C. Bucureşti. Place of atypical forms]. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică. Xstanbul.C. 5:337-339. 30. et ai. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. Grillo H./Carcinoid. Macdonald S. 32. D.. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. 22(2):351-365. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report.. Ketai L. Goldsmith S. Pulmonary carcinoid tumors...W. Wilkins. 33.Y. Lung Carcinoid.3:253-258. 27. D.. 161-172. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. în General Thoracic Surgery. Shields T.2002. 2002. Clinical Radiology. 619-630. Khart A. Manoutcheri M. 2004. 1493-1504. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings.C. în Surgery of the Trachea and Bronchi. 175(6):786-790. 2007. McMullan D. Horvat T. Ed..E. Trefla. Hage. L. Radiographics. 69(6):594-596. 22. et ai.2000. 43-83. in Surgery of the Trachea and Bronchi. 14(1):95-112. et ai. Churchill livingstone: Philadelphia.. 29.1999.1994. Mathisen D. 2002.. Grillo H. 26(5):433-441. Diagnostic Endoscopy. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire. Horvat T. 28. Carcinoid Tumors. et ai. Ginsberg R. (editor).J. (editor). Nistor C. BC Decker: London.J. 2003.J. Main and Lobar Bronchoplasty. Harpole. et al. Pearson F. 2003... Jr.2004.2004. 25. Mayo Clinic.1999. Konen E. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. 24. Marty-Ane C.PathologicTvpes/. Jones C. Bronchial Gland Tumors. Dudul toracic. (editor).htm.. Horvat T.A. Kirshbom P. et ai. 18. 20. i 1.. Clinical Nuciear Medicine.M. Thoracic Surgery Cîinics. 763-771. Ed.. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. în Thoracic Surgery.. 2001.. et al. în Aiaotransfiizia Operatorie. 1994. 21.N.2003. 10(6):697-704. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest).2000.. 35.M. (editori). 67 . Gharagozloo FM et al. 34. Gast K. Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. 26. Grillo H.Universul: Bucureşti.K. 2004. 47. 58(5): 341-350. 48. BC Decker înc.... 19. Annals of Surgical Oncology.G. Accesat la27. Wood. et ai. Radionuclide imaging of thoracic malignancies. et al. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. Mayo Clinic Proceedings.. 31. 23.

W. 104. în 68 . http: //www. 4:273-284.N. Sakamoto.L. 4(10):527-532.W. 40.B.. 2002. în General Thoracic Surgery. et ai. Grillo H. Rodriguez J. 2002. Stamatis G. A. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. LoCicero III J. Freitag L. Minerva Chirurgica. 51. 1995. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. Cancer. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. D. 1:13-16. Report on 227 cases. et ai. Carcinoid Tumor. Perelman ML.W. 48.. 49. 2001. Ponn R.2001. în International Trends in General Thoracic Surgery. 34. 2002. Saunders.. Koroleva N. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. 39. Greschuchna. în General Uxoracic Surgery. Shields T. 163-392. Pulmonary Carcinoid . 38. Schirren J. 46. Stolpen.R. Primary tumors of the trachea. Chest.. LoCicero III J. Porm R.emedicine.B. 45. Sleeve Lobectomy. 2:71-5. 2000. Jurnalul de Chirurgie Toracică. K. Olsen G.. Nistor C. et ai. 1987. The Annals of Thoracic Surgery. Pink C. discussion 533. 2001. [Bronchial carcinoid tumors. (editori). Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 43. Echapasse H. 121(3):985-988. 9. 119:1647-1651. Vogt-Moykopf L. Pareja E et aL. (editori). Mezzetti M.. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax.1990.* 42. Carcinoidul bronşic.Presentation.K. 1998. Oliviera A. Shields T.M. 1985. 399-410. etal. et ai. 2005.2003.. Nistor C. Philadelphia. Cancer.. 2003. Positron Emission Tomography in Chest Diseases.com/ ped/topic316. 41. W. Tebbi. (editori).A. Ponn R. 6:1303-1311. 36. Muley T. Clinical Diagnosis. La Radiologia Medica. Medicina Modernă.B... 55. Wahl R... 11:2104-2109. LoCicero III I. Squerzanti A. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. 15(3): 289-300. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy. 37. 47. 76(6): 1838-1842. 44. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. 50. et ai. et ai. 7.Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery.S.. 7-8: 643-646. C. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre..H. 91-110. Chest. 91. Familiar pulmonary carcinoid tumors. et ai (editori).2000. Bronchial Carcinoid.. 52... 2000. et ai.. Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. 297-304. Paladugu R. (editori). Shields T. 50.htm. Retrospective analysis of 32 cases].. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery.C. 9:468 -472. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa.. Mezzetti M. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas.

T. Horvat T. MD Anderson Cancer Center. (editori). LoCicero III J.. Miller W. 53..R. White. _ 57. 2005. Lippincot. 55.. în Applied Radiology.. Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor. A Rewiew of Carcinoid Cancer. 58. Typical Bronchial Carcinoid Tumor. LoCicero III J. Williams & Wilkins: Philadelphia. Universul: Bucureşti.. (editori). 95-160. 145-162.. Washinton L. 69 . Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. Ltd. Anderson Pubiishing. 54. Chinese Medical Sciences Journal. Ponn R... Computed Toography of the Lungs. et al. Shields T. Zhang Z. Dediu MM Ţîrlea A. 2000.. în Cancerul Bronhopulmonar. Zaharia A. D. Pleura and Chest Wall.B. în General Thoracic Surgery. 2003.General Thoracic Surgery. 2000. Warner R. 56.B. University of Texas.1996. The Carcinoid Cancer Foundation. et ai. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors.. 193-198. 11. 2003. Inc. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar..W. Shields T.4:248-251.. Ponn R. (editor)...W..W. etaL..2000.

Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. precum şi din activarea oncogenelor dominante. numărul de ţigări. vârsta de debut a fumatului. nu sunt încă perfect cunoscute. Africa de Sud. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. Astfel. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. în Statele Unite ale Americii. CRP). tipul de ţigări (cu sau fără filtru). cât şi la femei. Austria. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. CBP este o tumoră extrem de gravă. Finlanda. dar au o activitate de promovare tumorală. în prezent. CBP este principala cauză de deces. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. atât la bărbaţi. iniţiind carcino-geneza. 1993) [36]. azi raportul s-a modificat foarte mult. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. în momentul stabilirii diagnosticului. lungimea ţigării fumate. Astfel. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. O serie de studii 70 . dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. pentru că semnele clinice apar tardiv. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. ajungând la 2/1. În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni.

arsenic). Prezenţa 3. cu numeroase etape.epidemiologice [53. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. nichel. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. în special a adenocarcinomului. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. beriliu. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. metale şi compuşi metalici (crom. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). fiberglass. 71 .4-benzpirenuiui. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv. Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. ulterior displaziile celulare. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. N-nitrozamine. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare. dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. cadmiu. metaplazia malpighiană. a substanţelor radioactive. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. ceramică). a oxidului arsenios. prafuri minerale (azbest. par a fi implicate în apariţia CBP. azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. radiaţiile ionizante.

Carcinomul epidermoid. 6. Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide. celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). ACTH. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate). bombesina (BLI). c. enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2]. 72 . Carcinomul cu celule mici. 1987 . peptidul eliberator de gastrină.92). adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne). ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). iar alţii (Otani.b. procesul de progresiune tumorală. Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate. carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). 1987 citat de Shields). celule mucoase (secretorii). Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig.citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale.

lq3.7). 17p. sau la nivelul elementelor lor de control. 15pl.NSCLC). 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. 3q2. 3pl. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. 21pl. colorectal. Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. 13pl. 3ql. prostată). Aşa cum se ştie. lip. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. 9p. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. 1990 [49] şi Minna. 3p2. consideră că atât celulele epiteliale. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6. 73 . Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. clinic şi paraclinic. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene. lql. 14pl. histologic. 13q. Practic. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. 7ql.Yesner (1986) [70]. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. au tratament şi prognostic diferite. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. 16q2. sân.

. cea de a doua este masivă (deleţie. Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II.Mutaţia genei p53:60% NSCLC. Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie. 80% SCLC. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. Supraexprimarea unei gene normale (fam. în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). L-myc (exprimare dereglată) K-ras.7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. . myc. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. N-myc. La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. H-ras. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). 20% NSCLC.Mutaţia genei myc: 80% SCLC.Tabelul 6. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50]. . La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). cu modificarea proteinelor Ras. 30% NSCLC. 2. N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam. nu în SCLC. translocaţie nonreciprocă). Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). . Cancerul apare în două modalităţi: 1. 74 . Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. 51].

Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. După cum este cunoscut. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). G2 celule replicate.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. Gl celule în pregătire de replicare. . cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite. După unii autori. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. ca şi receptori la opiacee. supravieţuirea este redusă. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. este necesar un eveniment promotor. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante. Gena particulară implicată nu a fost dovedită. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . factori de creştere insulintife. S faza de sinteză. care să asigure promovarea procesului. dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. dar nu consideră că aneuploidia este importantă. opioide. M faza mitotică.agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). trans-ferina. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. Au fost implicaţi: .factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. factorul celulei stern etc. Dacă ele se colorează imun. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. În SCLC studiile sunt şi mai controversate.

în general omogenă. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. B. 76 . Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. Totuşi. Spre deosebire de leziunile mici. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. Carcinomul solid cu formare de mucus. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. Varianta exofitică endonbronşică. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. bronhia lobară. • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. de dimensiuni variabile. nere¬gulată. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. C. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Adenocarcinomul papilar. patru şi posibil cinci). Suprafaţa de secţiune este omogenă. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). Carcinomul bronhioloalveolar.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

intratoracice. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. dar extrapulmonare. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. extratoracice nemetastatice. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale. Durerea toracică. în această situaţie improbabilă. datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Când aceste simptome sunt pregnante. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. 80 .EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice. sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. Simptomele şi semnele intratoracice. Dispneea. Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical.48]. diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). Ele apar la 15% din pacienţi. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. Ele apar în 2% din cazuri. apare ca prim simptom ia 4%). Sindromul de venă cavă superioară (5%). Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. este foarte mic. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. dar extrapulmonare.

Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. subcutan). reacţii ieucemoide. Colecţii pleurale recidivante (10%). Anorexie.Sindromul Claude Bernard-Horner. Eriîema gyratum repens. Neurologice: encefalopatie. hiperpigmentarea. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia. confuzia. palparea unei tumori abdominale. 81 . anorexia cu caşexie. nevrită optică. dermatomiozita. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949).9. sindrom Cushing. tulburări de vorbire. hipertricoza. trombocitoza. LH. Alte: sindrom nefrotic. tulburări de personalitate. ginecomastie. CID. hipoglicemie. neuropatie periferică. Acanthosis nigricans. trombocitopenia. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). hiperamilazemia. leucoeritroblastoza.10). Scheletice: degete hipocratice. Disfagia(l%). polimiozită. hiperse-creţie de prolactina. muşchi. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. sindrom Lambert-Eaton. hipertiroidism. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. Astenie. eozinofilia. atât ca factor în selecţia terapiei. Sindromul Pancoast -Tobias. durere. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. ascită. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). anemia aplastică. degenerare cerebelară subacută. Abdominale: icter. sindrom carcinoid. Hematologice: anemia. FSH. secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. hipouricemie. Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. defecte de vedere. lanunginosa câştigată. hiper-secreţie de STH sau ADH. Modul lor de apariţie. hipercalcitonemie. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate.

82 .

În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. cu aspect de nodul solitar periferic. d. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă. opacitate segmentară. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. Imaginile variază în funcţie de localizare. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. 83 . infecţie). f. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). Primele semne radiologice. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52. c. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. studiile radioizotopice. opacitate în parenchimul pulmonar. b.53].EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. opacitate tringhiulară apicală. timpul de la apariţia procesului tumoral. dar de regulă. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. rău definită. cu extensie spre hil. esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. sunt [21]: a. Totuşi. citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. ultrasonografia. tipul celular. tomografia computerizată. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. rezonanţa magnetică. e. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală.

Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.95 a.96 a. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. calci-ficări). 6. dar prognosticul este mai întunecat. vasele mari. Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil). datorită predominenţei localizării centrale. fig. Ulterior apar manifestările radiologice clasice.94 a. tomografia clasică. precum şi prin examinări radioscopice. structura acesteia (cavitaţie.93 aj>.g. emfizem segmentar sau lobar obstructiv. h. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. 6. cu cavitaţie mai rară. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. esofagografia. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. atelectazie segmentară. fie opacităţi hilare (mai rar). în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară. i. b. 6. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%). pneumomediastinqgrafia. Astfel. atelectazia (14%) (fig. în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare. peretele bronşic. fig. Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. j. dar şi extensia extrapulmonară (fig. când diagnosticul se pune mai uşor.5 cm (Watanabe 1991) [67]. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. lărgirea unui hil pulmonar. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie. tumoră hilară (20%). Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. lărgire mediastinală. cu prelungiri stelate în parenhim. 84 .b). Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. b). Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). bronhografia. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. 6. masă mediastinală (mai rar).

pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. respectiv PET-CT. reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. 6. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. 1990) [25]. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare. reprezintă pasul cel mai important. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu.CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular.98. ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig.97). va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. Injectarea unui produs analog de glucoza. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. PET reprezintă o explorare funcţională. spre deosebire de CT care este o 85 . 6. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. comparativ cu CT. Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131. ca şi în staţiile subcarinale. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. Actualmente.fluoro-deoxiglucoză (FDG). ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. ea este înbcuită de CT.99). Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. 1974). Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. din ultimii ani. suprarenale. 6. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. marcat radioactiv . Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat.

Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale. în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET.96%. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . cu o specificitate mai mare . Pentru nodului pulmonar malign. utilizând metode imunohistochimice.fals pozitive. Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri. formată din 6 aminoacizi. Un SUV mai mare de 2.pneumonie. granulomatoză.5. ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale. PET-ui are o mare sensibilitate de 96. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 . Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET . Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii . analogă somatostatinuiui. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi. Cu ajutorul PET-ului. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. Te" depreotide este o peptidă sintetică.crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe. carcino mul cu celule mici şi adenocareinom. a . fiind mai des negative în formele periferice.8% cu o specificitate de 77.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei).8%.88%. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice.explorare morfologică. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. sarco-idoză. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. cele două metode au fost cuplate .5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă.

comparativ cu celelalte forme histopatologice. hormonul corionic gonadotrop. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. beta-endorfinele etc. scapă frecvent diagnosticului. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. estrogenii. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. ele nu au un rol diagnostic. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. precizându-i caracterele macroscopice. In plus. enoîaza neuronal-specifică. cu BPCO. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. Tumorile periferice. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. bombesina. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. apreciind rezecabihtatea acesteia. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. aîpfaâfeţoproteina. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. serotonina. periaj. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. calcitonina. hormonul uman de creştere. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. în special adenocarcinoamele.pacienţilor. antigenul carcinoembrionar. ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. gluca-gonul. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. oxitocina. ci oferă informaţii complementare. Astfel. insulina. în leziunile periferice poate fi mai 87 . iar mai recent şi în spută. renina. hormonul paratiroidian. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. fie cu cel flexibil.

29]. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. 1982) [45]. 27. O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain. deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă.7% din aceste cazuri [30]. S-au întocmit hărţi limfatice. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959). Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale.utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . 1987). în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare.100). totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15]. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson. sau video-asistată. 6. în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică.

Ganglioni mediastinali superiori 1. iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. Paratraheali superiori 3. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Prevasculari şi retrotraheali 4. Hilari ÎL Interlobari 12. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. suprarenale). datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Lobari 13. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. inclusiv cei paraazygos II. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. Subcarinali 8. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Mediastinali înalţi 2. dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. 89 . Paratraheali inferiori. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. Ganglioni mediastinali inferiori 7.clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Segmentări 14. Paraesofagieni (sub carenă) 9. Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. Subegmentari. Ganglionii aortici 5.

în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare). ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală.13). Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. 90 . Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare. deci chirurgical. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. sau ambele. În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă.11). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată. chimio¬terapie. modificată în 1986 şi revizuită în 1996. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii. prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N. pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. Astfel. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). în principiu. iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6.12 şi 6.

Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I. simultane cu localizare uni. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. în sfârşit. Ca atare. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0).O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone). 91 . Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer. dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei.

iar grupul EB de 57%. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. cât şi cea perineurinală. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. 92 . Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. este indicat tratamentul chirurgical. stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. în funcţie de fiecare stadiu. facilitând comunicarea între specialişti [30]. respectiv de 55% şi 39%. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate. Există implicaţii prognostice serioase. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. în momentul diagnosticului în NSCLC. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. în afara unei dovezi histopatologice. acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I.Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. ar avea implicaţii prognostice. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%.şi radioterapiei. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28]. Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. II şi IHA. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. În ceea ce priveşte stadiul I.

musculare). b. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. hemoptiziei. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. vocii bitonale. 93 . Fumatul este un factor de risc important. Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. dureri articulare. Vor fi examinate cu. sistemul TNM este utilizat rar. începând din copilărie. Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). Se vor înregistra: prezenţa tusei. extremităţile (degete hipo-cratice. Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. 6. Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată.101). dispnneei. wheezing -ului. atenţie extremitatea cefalică. nichel. durere spontană şi provocată. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. ce trebuie luat în consideraţie. a. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. uraniu etc. toracele (arii de consolidare.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. tumora palpabilă). exudate pleurale. abdomenul. osoase. anii de fumat. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară.

94 .

37. 12. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical. 6. 31. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. 19.14). Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib. şi cu condiţia sa biologică [3. 22. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC).41. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM.56].102). 33. cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului. care însă în unele cazuri sunt relative. tratamentul chirurgical nu este indicat. 18.45. 9. 6.47.În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv.

de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie. • T4 . în circumstanţele menţio-nate. O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea.această categorie este însă discutabilă.tumoră ce invadează peretele toracic. T.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică.tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. în studiile clasice. T4N2IVU. După clasificarea stadială. stadiul IV (Mi solitară în creier. Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral. adoptată în anul 1997. stadiul mb (T4NoMx. T4NiMx. -stadiul Hla (TaNiM*. chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat.N. în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată.tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale. Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie. T3N2MX).MX. şi cu unele metastaze solitare. dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. defectul rezultat. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. dar trebuie rezolvat prin 96 . reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga.nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). chiar şi în aceste stadii. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. putând fi rezolvat prin sutură simplă. • T4 . cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx). Noi considerăm că rezecţia este justificată. T1N2M*. • T3 . terapia chirurgicală nu mai este indicată. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. suprarenală sau os) + (Mi . Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. Consideraţii legate de criteriul T • T3 . Totuşi astăzi se recomandă. fără afectare ganglionară mediastinală).

noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară.plastie pe dreapta. la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator. • T4 .tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. 1991). • Ţ4 .Nakamura. 1982. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. după noua descriere. indiferent de dimensiunile tumorii primare. 1991. În această circumstanţă lobectomia este indicată. Luke. Totuşi. urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul.tumoră ce invadează vena cavă superioară. 1986. Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. 1989. Mulţi autori (Pearson. • T4 .tumoră ce invadează carena iraheală. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral. dar rămâne controversată. Grillo. 1989). Shields. • T4 . Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. fără invazie capsulară sau fixare. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 . atunci când gaura de conjugare nu este afectată. Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber. Watanabe. 1987.tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. 1991. Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. Deslauriers. 5 sau 7). Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi.tumoră ce invadează coloana vertebrală. 1985. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală. rămâne contraversată. se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag. 1990. • T4 .tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. deşi cazul este în stadiul Illb. Grillo. Maasesen. • T4 . • T4 . aşa cum procedăm şi noi. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle.

aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie.trebuie contrain-dicaţi. care pot fi multipli sau unici. Aşa cum s-a putut constata. cazul fiind automat inclus în stadiul IV. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase.98. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa.99). precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii. este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . 6. După părerea noastră. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV.15). mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală. indiferent de T sau N. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). 6. Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. va fi operat. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. fiind necesare teste suplimentare de tipul. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. greutatea şi vârsta. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul. Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. Tabelul 6. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală.

99 . Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. Astfel. iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. (1994). Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. sufluri valvulare semnificative. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. hipertensiune arterială greu controlabilă. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. antecedente familiale de boli coronariene. ectopie ventriculară. insuficienţă cardiacă congestivă. hipertensiune arterială. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică).W. între 40-30% contraindică pneumonectomia. Există o serie de factori de risc. hipertensiune provocată de stress. dar permite rezecţia lobară.G Alexander Jr. Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. aritmie. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. raluri pulmonare. factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. Anderson şi J. ritm anormal (EKG). care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. 3. hipertensiune pulmonară. valvulopatiile. pe lângă funcţia respiratorie. şi a funcţiei cardiace. pacientul poate tolera o pneumonectomie.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. angină pectorală. 1994) [56]. tulburări de ritm cardiac.În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie. sau pentru a declara pacientul inqperabil. după R. 2. diabet zaharat.

Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase.7%. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare .16 Indexul riscului cardiac (Goldman.15% la pacienţii fără antecedente coronariene. Tabelul 6.103 [56]. În prezent. pe lângă monitorizarea clasică.citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită. 100 .50% . Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6. apelându-se la testul cu Thallium. boli vasculare periferice. şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. Astfel. în care foloseşte 9 factori de risc. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac. în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2. 1983 . Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc.şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic.16).insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. operaţii cardiace. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. cu o medie de 6%.8-17.

a venei cave superioare. cu rezultate bune. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. În concluzie. Se va lua în considerare statusul imunologic. după părerea noastră. bolilor vasculare periferice. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. Astfel asocierile morbide. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. Există însă autori ce practică. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. nefropatiilor. insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). 37]. Contraindicata este însă relativă. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. endocrinopatiilor. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. hepatopatiilor. chimioterapie). de tipul diabetului zaharat. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului.

Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. bilobectomia. recomandată de Martini şi Naruke [32.41]. azi procentul s-a redus mult. fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. în special din arborele bronşic.40. aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. fie o limfadenectomie mediastinală radicală.7% din cazuri. Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului.darea structurilor vasculare [28].în 6. Naruke defineşte 102 . In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). lobectomia. Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali). care cuprind ganglionii pulmonari Nj. Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv. Prin rezecţia de tip lobar. 1982). 33.5% din pacienţi. 13 (segmentări). ca şi rezecţiile atipice. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. 11 (interlobari) şi 10 (hilari). Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi).7%. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. 12 (lobari). atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. pneumonectomia în 25. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu.

respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical.56]: a. sau a marii scizuri.ca operaţie paliativă. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal.5%. c. în jur de 20%. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu.ca operaţie radicală sau completă. Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. b. Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă . având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici. cât şi cel mediu. Lobectomia prezintă avantaje mari. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. Lobectomia asociată cu tehnici bronho. d. Astfel. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. Mortalitatea postoperatorie este de 3%.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . Mortalitatea postoperatorie este de 4. O altă 103 . Ele se referă doar la plămânul drept. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie.

Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. f. bilobectoirda medio-inferioară. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. în totalitate sau în parte. dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. Se poate executa tehnic. rezecţu parietale. diafragmatice. e. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). ca şi segmentectomia. bilobectomia medio-superioară. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. Astfel. Practic. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. de regulă la vârstnici taraţi.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. Nu este nominalizată lobectomia medie. Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. ca şi de disfuncţiile respiratorii. când se pot obţine rezultate bune. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. pneumonectomia. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. lobectomia inferioară dreaptă. clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă.

Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8). Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. • expunerea venei pulmonare superioare. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. • disecţia ganglionilor prevasculari. • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). hilari (10) şi ganglionii din 105 . în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. • evidenţierea venei cave superioare. După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. interlobari (lls). Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). ganglionilor paratraheali (2). . • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. ganglionilor retrotraheali (3p). • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. • disecţia venei azygos. tumoră pulmonară mare. • expunerea bifurcaţiei traheale. • expunerea traheei în totalitate. • vizualizarea nervului recurent drept. a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. după Naruke. cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente.Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12).3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). a traheei şi a aortei ascendente.

Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). 106 . • refacerea scizurii mari. 3. 3. 4. Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare. disecţia. în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare.mediastinul antero-superior (4. 3a). • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. 1). 2. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. precum şi în ganglionii subcarenali. 3p. este indicată bilobectomia medio-superioară. sau când tumora invadează lobul mediu. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). asociată cu limfadenectomia mediastinală. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). sunt următorii. în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). 2. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. ganglionii hilari (10). • sutura bronşiei lobare superioare drepte. Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. aceştia fiind metastazaţi. • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e.

în special a lobectomiei inferioare stângi. disecţia ganglionilor carenali (7). deşi permit o disecţie mediastinală bună. disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). pretraheali (3). ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. se va recurge la pneumonectotnie. paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. pneumonectomia. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. Un acces mediastinal relativ facil. paraaortici (6). Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. lobectomia inferioară stângă. poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). refacerea marii scizuri. care precede steraotomia.evidenţierea bifurcaţiei traheale. subcarenali (7). disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. precum şi în extindere bronşică. care. 107 . sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. exclusiv prin toracotomie stângă. disecţia. subaortici (5). disecţia. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. prevasculari (3a). în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. disecţia ganglionilor hilari (10).

• expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. • şnuruirea aortei. mân. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). 108 . Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă. care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). • secţionarea ligamentului arterial. • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali).• şnuruirea nervului vag. Această manevră. • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. • şnuruirea arterei subclavii. • expunerea esofagului şi a traheei. pretraheali (3). • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). • expunerea arterei subclavii stângi. paratraheali stângi (2L). sunt indicate în cancerul epidermoid.

disecţia. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. disecţia ganglionilor prevenoşi. disecţia ganglionilor interlobari. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. disecţia. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. eventual imunologice. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). disecţia. chimiote-rapice. cât şi succesiunea lor. şnuruirea nervului frenic. disecţia. radioterapice. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. 109 . ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. disecţia. mai ales în cancerul epidermoid. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. necesită abord prin steraotomie mediană. Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. disecţia. disecţia ganglionilor interlobari (11).Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali.

majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. De asemenea. lobectomie.69]. pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. Localizarea distală. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . care va impune rezecţia. lobare sau segmentare. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale. cerebral. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. ficat. necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. în stadiul I. Se va recurge la: pneumonectomie. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. în funcţie de topografia tumorii. fiind completat cu T3NQM0. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. 14]. Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale.Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . în bronşiile segmentare sau subsegmentare. ci pe factori de prognostic.toracic. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. care este inclus în stadiul Ilb.jampling". bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%). Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului. iar în tumorile centrale pneumonectornia. pneumonectomie sau bilobectomie. după dimensiunea tumorii Ti sau T2. suprarenale. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. în raport cu lobectomia [1. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice. Prezenţa 110 . Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. nu este deplin lămurită.

12. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. fiind în general nefavorabilă. Astfel. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal.18. stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. evoluţia postoperatorie.20. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia.45]. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla). citostatic şi imunoîogic. Parietectomia se va realiza după principii oncologice. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. 111 . lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34].adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. 15. Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. vasele subclaviculare.22. Coloana vertebrală poate fi interesată. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. spaţii intercostale) necesită. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg). Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy.32.23. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj.

Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. Lobectomia. omoplatul asigurând stabilitatea necesară. până la 7 000 cGy. rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. în prealabil. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. rezecţia este discutabilă. Se rezecă 1/2 internă a claviculei. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). vena şi artera subclavie invadate. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). dar nu este exclusă. Este necesară.brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. în tumorile extinse. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. în special pe partea stângă. iradiere postoperatorie. 56]. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. Invadarea coloanei constituie. 1982). urmată de reconstrucţie (Nori. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. după unii autori. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. contraindicaţie operatorie. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. către şanţul delto-pectoral. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior.

bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc.efectuată pe pulmon este pneumonectomia. va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. până la oprirea cordului în diastolă. care se suturează la marginile defectului pericardic. Vagotomia pe stânga. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. subcarinali. Astfel. certificată prin examen histologic. Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. efectuarea pneumonectomiei. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. a carenei. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). Neurectomia frenicului va necesită însă. deasupra emergenţei nervului recurent. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. Lipsa de invazie. subaortici). Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. lobectomie sau bilobectomie. puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. este necesară reconstrucţia diafragmatică. Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. Examenul radiologie. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. logic. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. în caz de rezecţie parţială. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41].

Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. 1989. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. 1970). în perioada preoperatorie. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. în aceste stadii. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. dar necesită studii suplimentare. Tratamentul radiant. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. IRM şi mediastinoscopie. Astfel. Shields. Rusch. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. în reconvertirea preoperatorie. 1993 etc.ganglionară. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare.N2. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla . Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). Deslauriers şi Faber [9. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă.) Rezultatele sunt încurajatoare. 1975. cobaltoterapie sau 114 . este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant.

sunt adoptate de Deslauriers [9]. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. Practicarea rezecţiei pulmonare. examenul CT şi IRM. pe o perioadă de 4 săptămâni. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. muşchi intercostal pediculizat. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. pe cazuri selecţionate. a fost aplicat de Jensik [24]. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală.accelerator linear. cu acces transpericardic. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. Astfel. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. între trahee şi bronşia primitivă stângă. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. incizia va intersecta coloana 115 . sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. (Deslauriers) [8]. datorat prezenţei arcului aortic. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă.

menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică). drenajul cavităţii toracice.şi subiacent procesului tumoral. Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). se rezecă o coastă supra. cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale.prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. rămânând în contact cu corpul vertebral. explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie.şi subiacentă defectului. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%. 116 . Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral. tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire. reconstrucţia vasculară . iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră). Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. sutura peretelui toracic. drenajul cavităţii toracice. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară. stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm . rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). anterior finalizării suturii proximale. dacă este posibil. închiderea toracotomiei.se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. venă^ bronşie. clamparea venei cave supra. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră.vertebrală. în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior.

Cazurile operate sunt puţine. când se va insera un stent esofagian. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. mai frecvent. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. realizându-se de către tumora primară sau. de către adenopatia subcarenală. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. controlaterali şi cervicali bilateral. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial.

în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. datorită recuperării. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. Conduita 118 . din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. în cancerul pulmonar sincron operat. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. care va fi rezecat. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă. în care ordinea se inversează. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. mai rapide. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. se va opera întâi tumora cerebrală. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. Se va opera tumora care pare extirpabilă. Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. ia 5 ani. iar la 5 ani de 20%. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. ambele fiind ia limita rezecabilităţii.pulmonar. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară.

Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. embolizarea arterei bronşice.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . 119 . Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. Este indicat a se asocia brahiterapia. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. rezecţia paliativă.intervenţiile se justifică. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. care poate fi controlat prin rezecţie. De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. devascularizarea peribronşică. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor. REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. Sunt aplicabile. Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. hemoptizia masivă. Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. Insuficienţa respiratorie acută. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. invazia masivă a peretelui toracic [56]. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens.

Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. dacă este necesara. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). CTVA în antecedente. pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27]. ce 120 . • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. intoleranţa ventilării unui singur pulmon. incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. insuficienţa respiratorie. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. timpul de spitalizare este scurtat. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. pneumonectomie controlaterală.In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). cu o topografie periferică. Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. Convertirea spre chirurgia clasică.

în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. venă. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. localizarea tumorii.Mack. Sunt importante: mărimea tumorii. constatată în urma actului operator. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. care schimbă arhitectura locală. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. a stării generale. respectiv transfuzia de sânge homolog. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. bronşie) . prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. prezenţa tumorilor sincrone. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. 121 . . Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). 1992. manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. tipul histologic. care poate fi folosi şi singular. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. Se explorează pleura parietală. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni).

când este metastazat un singur ganglion Nj. după acelaşi autor. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). faţă de 45%. prezintă date asemănătoare.17). De asemeni chimio. Stadiul II În general. Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor.17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%.şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea.Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60. Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1]. Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". De asemenea. însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . 1981) (68). Tabelul 6. 122 .4% după Saito. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie.formă unică. este de 76% [35]. prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale.1986). Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj. în majoritate cerebral . 1992) [51].posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron. Astfel. Are însă importanţă dimensiunea tumorii. rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%. dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. care apare la 45% din cazuri. Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. Alţi autori (Williams.

dar scade rata recidivei locale. supravieţuirea nu este ameliorată. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. Astfel. 1987) [32]. 53]. reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. Iradierea postoperatorie. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. Pe de altă 123 . fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34. în T3 perete toracic. un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15. iradiate preoperator. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. 1995) [6]. Pe de altă parte. 1991 [66]). s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. Martini. neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini.8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2). cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic.4% (Wattanabe. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt .1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). Astfel. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%. paradoxal. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali.1997). pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. are o eficienţă relativă la distanţă.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21]. în tumorile ce prind peretele toracic. Prezenţa metastazalor N2. Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie.

asupra nodulilor peritumorali sateliţi. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie.27% şi T3 14%.8% (Mountain) [38]. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani. Este interesant studiul lui Deslauries. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. Wattanabe. 1975 [56].supravieţuirea la 5 ani 26%.parte. 1990) [22]. Astfel. 20% la 5 ani (Wattanabe. 1987) [32]. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . bronhoscopie. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%. Staţii cu un prognostic mai blând. După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch. 1993) [50]. la fel ca şi staţia prevasculară (3a). 1990 [22]. citostatic. în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. supravieţuirea a fost de 22%. T2 . autori ca Shields. în caz de implicare.N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. la 3 ani 41% (Martini. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii.6%. în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. iar la 5 ani de 17% (Martini. sau 19% (Grillo) [17]. sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . 1989. de 30%. având semnificaţie statistică (p = 0. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8].46%.003). 1987). Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant.fiind T4. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida. 20. De asemenea. după Martini [32]. sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5). In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. operator sunt rar întâlnite. mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24]. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4. 1991) [66]. CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. 1991 [66]. în stadiul nib . este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră.M*. Ishida. până la 9% (Ishido).

Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi.postoperatorie. Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. 1984 [14] şi Reed. 33]. h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. Astfel. precum şi în T2N0. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii. • Lobectomia . • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. având N0. în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali.rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. în special lobul inferior stâng. rata 125 . Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. pe stadii similare. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula). Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid. Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. 56]. variind între 30 şi 67%. Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. segmentectomie). Feld.

are o rată de supravieţuire de 33%. ce aveau metastaze N2. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. • Rezecţia de structuri mediastinale. la 10 ard de 33. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. pe cazuri selecţio¬nate. este urmată de un procent mic de supravieţuire. pericard şi. în absenţa acestora. 1985 citat de Shields). • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 .anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. asociată rezecţiei pulmonare. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani.globală la 5 ani este de 54%. iar la 15 ani de 30. iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. 24]. pentru ca. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. • Parietectomia toracică. 1985. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. majoritatea cazurilor. 1992) [9]. având însă şi N2.3 litri. de 9. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf. surpinzător. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. • Segmentectomia tipică. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. până la 50%. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. iar în Nj de 45%. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66]. impuse de extensia locală [9. pentru ca în N0 să fie de 56%. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44. • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. de esofag.89 litri. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). invadate de tumoră. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1.

Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate).prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. Astfel. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. 127 . Astfel. prin neafectarea imunităţii sale. în clinica umană. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic. de până la 54%. Faza de replicare tumorală S. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic.51]. Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. clinice şi experimen¬tale. depresia mitozei limfocitare etc. s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). Astfel. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). In concluzie. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată. Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. Astfel. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985).

fie prin terapie radiantă. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. Astfel. mergând până la 38%.4-10% (Shieids) [56]. Studii ample. Funcţia respi -ratorie în principal. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. Astăzi această tehnică se mai utilizează. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. dar neoperat. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. Hansen (1980). Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. 1969). Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori. indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. confirmat de studiile ulterioare. Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. 128 . din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. la 10 ani de 20%.Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. iar la 15 ani de 13%. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. 20 au fost operaţi. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente.

129 . cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). Astfel. Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC.Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. înjur de 10%. Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). de 28 de cazuri.1991. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară. la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. Pe un grup mic. poate beneficia de tratamentul chirurgical. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. după care se va asocia chimioterapia. 56]. urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. în concluzie. Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group . aproximativ 10%. Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial.

O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. evidenţiabil la tratament. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. revărsat pleural. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. Se utilizează regimuri standard.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. ca şi în adenocarcinom. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. invadare cardiacă. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid.toxicitate. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. doxorubicin. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 .. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. Totuşi.

20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. Dintre aceştia. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. cum ar fi: ifosfamide. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. laserul cu Neodimium: YAG. evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. Rezultatele sunt incerte. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. vindesine (Green) [16]. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. electrochirurgia endoscopică. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). după LoCicero [31]. precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. având drept criterii gradul de obstrucţie. laserul cu bioxid de carbon. Totuşi. 131 . mitomycine. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. criochirurgia. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni.cisplatin). Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. hemoptizie. vinblasine. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. ce permit rezolvarea chirurgicală. Ceilalţi.

S. Deslauners J. 1987. (editor): General Thoracic Surgery. 5. 7. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies. 1984. 102: 259-265. Neuroendocrine neoplasms of the lung. The bronchial spread of lung cancer. 9. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 4. Benfield J. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum. 1993... 3.. The Surgical Clinics of North America. 887. 12. ei al. Ginsberg R. 132 . 1987.. Beanlien M..G. Faber L.. Fountain W. Chest (Suppl). 97: 504-512.C. 44:4217-4223. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. The multistep nature of cancer development.J. et ai. 6. European Journal of CardioThoracic Surgery. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. British Journal of Diseases of the Chest. 10. 67: 1001-1014. 32(2):370-374. pag. 1991. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1984. 4: 356S-359S. 11. Sepsas E.D.S. Lea & Febiger.. et al. 103. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Feld R. 1993. Cervical approach io apical lesions. 4: 362S-366S. 12:380-384. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection.A. 15. 1995. Elias A. Cancer Research..R.E. Wigle D. 53:142-150..R. Nichols F.P. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. Machiarini P. 14. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer.... 67: 9871000. Cassivi S.. 13. 1959. Dartavelle P... 1989.. Journal of Clinica! Oncotogy.E.. 88:1000-1003. Eagan R. 2. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1990. 100:628-629. 103.BIBLIOGRAFIE 1. The Surgical Clinics of North America.T. Churchill Livingstone. Allen M. et ai. Chest (Suppl). In: Shields T. 1997. 1989. Farber E. Cotlon R. Deslauners J.. Pairolero P. 1984.W. 8. Philadelphia. 382. 2: 13521358.. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. Dartavelle P.. Burt M. Dominguez-Ventura A. Townsend E.. 2007. pag.G. AI-Kattan K. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy.C.

Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Faber L. Waller D.J. 28. 103.J..R. 1990. pag. Passlick B... Landreneau RJ.A. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. 30.E. Greemberg J. 3Î. (editor): General TJxoracic Surgery. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. (editor): Thoracic Surgery... 1994. în: Shields 133 . et ai.. Kxttle C. Williams & Wilkins. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Green M. European Journal of CardioThoracic Surgery. 23.4: 370S-372S. Williams & Willkins. 29.R. 84(4):489~*96. Jensik R. 1993. 97: 428-433. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer.. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma... et ai. 17. Porta R. (editor): General Thoracic Surgery.îa: Shields T. Ishida T. Journal of Clinical Oncoiogy. Cancerul bronho-pulmonar.... în: Shields T. Kondo D. 4: 710-715. et al. De Leyn P-.508. 18. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement. 51:417-421. Passlick B. 20. Journal of Clinica! Oncoiogy. 27. Grillo C.. Lardinois D. Zielinski M. et ai. Rami-Porta R. 19. Leyn P. Dediu M. et al.W. Walier D. Churchill Livingstone. et ai.F. Zielinski M. Horvat T. pag... The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 43:161-166.LoCicero J. Landreneau RJ. Lewis J. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer.16. 2006. Ţîrlea A. Editura Universul. 1966. Nov. Chest.P.C. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall..R. 22. 917. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2000.. 1992.. în: Pearson G. Van Schiî P. Hakahara K. 1990. Weder W... Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma.C. 24. 54:415^19. The British Journal of Surgery. Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. Izibickî J.H.. The Annals of Thoracic Surgery.. 81:229-235.. 402. 1994... 30(5):787-92.W. 21. pag.R. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. Lerut T. 32(1): 1-8. Endobronchial management of lung cancer.. et al. Holmes E. Chest (Suppl). et al:. Video-assisted thoracic surgery. 1994. 26. Jui. 98:586-593. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. 1986. Gail M.. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. Lardinois D. Grillo H. Van Schil P. Lerut T. 1989. Weder W. Wilkins E.W.1982. 1995. 2007.. 25.

1978. Muraoka M.G.. pag. 67. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T. 44. pag. 1993. Tsuchiya R. Chest (Suppi).. 32. 1037-1049. 103.. 34:692-697..f Suemasu K. 1989. 90:367. 11:432-439. 42. Morandi U.. The role of surgery in N2 lung cancer. Olsen QM. (editor): General Thoracic Surgery. 46(6):603-610.C. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. Mountain C.4: 449S-456S. Mentzer S.. McCormack J. Akamine S.T. Chest (Suppi).. (editor): General Thoracic Surgery. Suemasu K. The Surgical Clinics of North America. Nakamura A.. 40. 1994. Tagawa T. 1982. et ai. The Annals of Thoracic Surgery. Naruke T. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. 134 . Arnold P. The Annals of Thoracic Surgery. 38. 76:832. Golinelli M. Chest.W. et ai. 2007. 6:11211131.W. 36.F. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. et ai.A.D. 34.1988.. Williams & Wilkins.t Goya T. Experience with 100 consecutive patients.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Hematology/Oncology Clinics of North America. 96:47S-49S. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila.. 1987. 32(2):356-361. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America.J. Nagayasu T.. Naruke T. 103. Oka T. 39. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer.4: 349S351S. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. Value of the new TNM staging system for the lung cancer. Minna J. 67:979-986. Tsuchiya T.. Reiliy J. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma... 1993. 1982. 37.. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. Sugarbaker D. Chest wali tumors.. Ginsberg R. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Patterson G. 1987. Pearson G. 35. 1997..J.F.... The molecular biology of lung cancer pathogenesis. 279. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1118. Martini N„ Flehinger B J. 1985. Ishikawa S. 41. 1994. 1990. Stafani A.. Martini N..J. Hayashi T. 33. et al.J. 45.. 43. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 83:1-1!. Pairolero P. Williams Se Willkins.

Saiomaa E. Staging of îhe Mediasdnum. The ras oncogenes in human lung cancer. Reed R. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer.W.R.. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening. (editor) General Thoracic £ Surgery. 56.E. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery. 1988. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. et al. Diagnosis and staging of lung cancer. (editor). în Shields T. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio. (editor) General Thoracic Surgery. în Shields T. 4: 346S348S.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. Kris M. Pearson G. 1984. 43:32-8. et al.. 51. 1159. 103. Tsuchiya R. Kirschner P. Reed E. Tartter P. 97:177-1806. Silvestin A.. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. Rusch V. 123:446-452. Chest (Suppl).1992. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery. Prognosis of .W. 1993.f Taylor P. ei al. Williams & Wilkins. General Thoracic Surgery. 49. 6* Edition.R.W. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. The British Journal of Surgery.J.E. Shields T.W. Parrott H. Saito Y. Rusch V..1987. et al. 6m 135 .. 142:827-831.G. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size. în Shields T. 75:1049..W.C. 55..1992. 54. 57. Diameter.W.C.1993. pag. Chest 114.2005. Shahian D. A University of Toronto Lung Oncology Group study.F.A.2005. Patology of carcinoma of îhe lung.46. Burrows L... 88:659. et al.W.. 104:401-407... 52.1990. 53.J. ^ 50.1994. 48. 1998. Red alert. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery.1988. 1455-1480.C.1989. Archives of Surgery...G.M.M. 5:1465-1469. 6 1514-1518. The American Review of Respiratory Disease. 47. 1534-1547.W. Taylor R. et al. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. Lippo K.. 58.. 59. Slebos R. 60. â^Edition. (editor): General Thoracic Surgery.( therapy. Shields T.. Ine Asnais of Thoracic Surgery. Rodenhuis S. Reutert V. 105:97-104. Shepperd F. în: Shields T.

E.. 27(5):745~752. Mawatari T. Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer.E. General Thoracic Surgery. Gould V. Chastang C. Clinics in Chest Medicine. Williams D. 98:321. Mivoshi S. 1994. ishikawa S.493. (editor). Yamamoto Y.. 130(2): 241-242. Gotoh M.. Naunheim K. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. 65. pag....S. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. 61... Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations.. Chest.. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy. Ichimiya Y.. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. 97:1059. Yesner R. Miyamoto H. 71. 6:1519. 1991.E.1981. Watanabe Y. Takahashi N.. 1982.S.L. 30(3):543547. Coplin M.. Ou S... 114.. Kokawa Y... Mathieu M. 82:70. et ai.. Obama TM Ohsawa H.. 51:253.. Oka S. 136 . Shiomi K... Virgo K.. 1451-1454. Vaylet F. 66. 64. Faber L.P. Liu D.2005. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.Edition. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung. Okamoto T.W.( Hirai S. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.H... Sonobe S. Watanabe A. 2007. Watanabe Y. The Annals of Thoracic Surgery. 31(5):788-790.2005. în: Shields T. Waren W. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS. Oura S.. 3(2):257-289. 2005.. Yamazaki A. 62.1990.. 69... Tracheal sleeve pneumonectomy. Lung cancer patient follow-up. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung. 1989. Watanabe Y. Chest. 1998. Yokomise H. Sakao Y. 2006. 67. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Chest. 63. Sakuraba M.( Huang C. 72. Yosimasu T. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy. 70. 1998... Okamura Y. A clinicopatholologic update.. 68.. Johnson F. Motivation of thoracic surgeons. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. et al.. 114:1538.. Williams & Wiikins. Changing patterns.. Koyanagi T. Urban T.

Rareori. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. cancerul de prostată. fiind de obicei multipli. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. pe cale limfatică(de obicei. cancerul renal. nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. cancerul bronşic. formând noduli. Mai rar. carcinoamele). DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 . sferici şi de dimensiuni variate [24]. în privinţa repartiţiei pe sexe.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. Totuşi. embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. Totuşi. sarcoameie). cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. întrucât întregul debit al inimii drepte. iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. cancerul colo-rectai. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali. prin invazie directă sau pe cale aerogenă.

De aceea. tumoră parieto-abdominală stângă.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). 6. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare. leziuni în contact cu un vas. 6. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple.6. Uneori. leziuni cu atenuare distală scăzută. leziuni sferice sau ovoidale neregulate. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni. cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. bine delimitate sau difuze (fig. Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. 6. Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale.107). cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6. adenopatii hilare sau mediastinale. leziuni care cresc rapid în dimensiune. Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase.104. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală.105). metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple.106. identificând atât metastazele pulmonare. 138 . DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare.108. 6. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate.109).

leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice. tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. lipom) a sau maligne. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. sarcoi-doza.111). histoplasmoză). lipom. mielom). 6. concdrom. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. în majoritatea cazurilor. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom. tumori parietale benigne (osteocondrom. ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. fungice (aspergilom. Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. infarctul pulmonar. canalul medular sau marile vase [7] (fig. tuberculoza miliară. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. fibroza pulmonară [7].Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior.110. 6. atelectazia rotundă. sechestraţia pulmonară. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. fibrom. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. timom) sau maligne (teratom malign). carcinoid bronşic. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). abcesele sau infarctele pulmonare multiple. rr leiomiom. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz).

intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. Efectele adverse constau în: traumatism local. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. febră. Puţine tumori. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor.presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. terapia ce nu influenţează metastazele. Unele tumori. Contraindicatele sunt reprezentate de : . drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). reacţii la materialul injectat. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26].scorul Karnofsky sub 70%. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. durere. infecţie. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. abces.prezenţa pieureziei neoplazice. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. vârsta şi starea generală a pacientului. . pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. precum cancerul renal. dar există alte determinări inoperabile. cum ar fi cancerul testicular. 140 . Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. ruptura arterei. cum ar fi sarcoamele. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. Altele. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile.

care pot deveni astfel rezecabile. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. furnizând răspunsuri durabile. care este posibilă doar prin toracotomie). astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT. fără efecte adverse sistemice [28]. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. 3 zile de tratament. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. menajarea ţesutului normal. . este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare.. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. tratament curativ. febră [30]. plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică. cardiovasculară sau respiratorie. pneumomediastin 141 . funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. Astfel. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar. hemotorax. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. stării generale deteriorate.funcţie pulmonară proastă. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. RM sau ecografic. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare.insuficienţă renală. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate. precum şi a razelor multiple convergente. După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. Avantajul acestei precizii. profilactic în cazul sarcomului osteogenic. metodă complet non-invazivă.

Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. sternotomie mediană sau „clamshett". Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. precum şi limfadenectomie regională. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. se preferă acesteia. De obicei. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. De aceea. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia.asociat cu emfizem subcutanat. hemoragie intraparenchimatoasă [19]. nu există alt tratament disponibil mai bun. Dacă este 142 . -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. fără alte metastaze la distanţă. producând o durere postoperatorie mai mică.

dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare. Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). rezecabilitatea metastazelor. diafragm. De aceea. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. lipsa controlului tumorii primare. Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler.18]. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. interval fără boală lung. rezecţia pe clamp). REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei. rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. localizate central. Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. Sarcoame ale ţesutului moale 143 . pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri.

timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. 144 . Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. receptori pentru estrogeni prezenţi. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. de obicei. dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. -rezecţia metastazelor recurente [14]. hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). chiar cu leziuni bilaterale. ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă.Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). metastază unică. Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). De obicei. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. diametrul metastazelor sub 2 cm. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. interval fără boală lung. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. tratamentul este paleativ. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. rezecţie completă a metastazelor [8]. Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung.

Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3. rezecabilă. rezecabiîitatea metastazelor. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii. Pe de altă parte.Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. Rezecţia pulmonară este rară [9]. fiind multiple şi bilaterale. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. cu atât prognosticul este mai bun 145 . Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. diametrul metastazelor sub 2 cm. De obicei. histologia tumorii primare. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. hormono. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. timpul de dublare al tumorii. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. cu stare generală bună. numărul metastazelor pulmonare. tratamentul constă în chimio-. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. starea generală a pacienţilor. metastază unică. Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce.şi radioterapie.

3. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. 11. Nakayama H.htm. accesat în data de 14 ianuarie 2007. www. Lung metastases. Ito H.. 15.1998. Journal of Clinical Oncology. 12. The University of Texas M.. Diaz D. 10. 4.1999. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Hassan I.. 117:66-76. Kromer £. Chest. Secundary Tumors of the Lung. The American Thoracic Surgery.. Loyola University Medical Educatei Network.. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. 21:177-178.BIBLIOGRAFIE 1. 2006 Oct. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option.mdanderson. 2. 8. Rendina E. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. 25:1701-1706.. 13.. 7. Chara L. Breast Cancer (Mine.J. 5..f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases.. A„ Klomp H. Surgery.D. accesat In data de 14 ianuarie 2007.. 1998.. De Giacomo T. 2001. 65(4):909~912.. 2006. Cambridge University Press. Rocca M. 2006.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma. Hess D. 1(113): 1555-1577. 179(2): 122-125. Anderson Cancer Center. 14. 6.. www. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology.smokinglungs. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. 9.emedicine.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. Lan L. Gan To Kagaka Ryoho. Putnam J-. 2000. Pulmonary Resections for Lung Metastasis.lumen. Alongi F.luc. Pulmonary metastasis. Kandioler D. Briccoli A. U. 146 . 31 (7):337-340. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients..Paz B.. 24 (18S):2560.com/ Radio/topic 404.. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis. 115:1441-1443. WCIO-2006 Posters. www. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007.J. Kito M.html accesat în data de 14 ianuarie 2007. Anderson M D.. Umeda T. Chandrasekhar A.1999. Robinson B. World Conference înterventional Oncology. Maniwa Y„ Kanki M. 2003.. 2006. Dimuzio N.com / sec4. www. Am Journal of. 2000.

16... Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer. 20.ctsnetjournals.docguide.. 2002.2005. 22. www. 18. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity.. Journal of the. American College of Surgeons.Presented aî RSNA. Chest.. 119:1069-1072. 21. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. 2001.. Radioiogy.R. Dwney R. 234:917-922. Laser resection of lung metastasis. Annals of Surgical Oncology.. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. 2006 Sept. Lackman R.fightcoIorectalcancer. Yedibela S-. Susman E. www.com / news / content. mmcts.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. Pereszlenyi A. 191(2): 184-190. The Oncologist. Rolle A. 147 . Staddon A. Vogi TM Zangos S. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery..org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007..nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. 19. 2000. 17. 7(2): 144-153. Weiser M. Sakamoto T„ Tsubota N.J. 2005 Jun.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful