Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23]. 4 . sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. indiferent de stadiu. rămâne valabilă. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât. 7]. anumite forme de cancer cum ar fi. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior.evidenţiază un NPS. a unei metastaze. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. cel mai adesea. Este extrem de important. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul. are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2]. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. Pe de altă parte. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. de exemplu.

liniară [13]. 5 .desemnând prezenţa unui hamartom. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. este acela al dimensiunii NPS. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. cel puţin din punct de vedere statistic.în sensul creşterii . studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani.. Astfel. Fără a fi patognomonică. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare. care au fost rezecaţi toracoscopic. au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8]. concentrică. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări. sau aspectul de „popcora" . Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. au observat că 58% erau cancere [22]. sau distribuţie omogenă în întreg nodului. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare . având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. Pe de altă parte Munden şi colab. Davis şi colab.aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil. Pentru a certifica benignitatea. prezenţa calciului ca nucleu central . Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. cu aspect de ţintă.a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. 27].

nu 6 . -o leziune tumorală malignă secundară. formă. control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice. solide şi lichide. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1. poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. Orientând puncţia transtoracică. Cazul 1 Pacientul C. date fiind marginile nete.tuberculomul. pentru angajare. ci dimpotrivă. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor.o formaţiune tumorală benignă. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS. pulmonului sau peretelui toracic. s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . compoziţie.o leziune benignă netumorală .. deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. asimptomatic. contururi. densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. o metastază. Imaginea are o structură discret neomogenă. cu densităţi franc solide. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. .D. nefumător. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută). densităţile mixte. descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică.8 cm. modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. în zona 40-50 HU. chiar dacă vârsta. existenţa calciflcării periferice. respectiv un harnartom. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard. este situată centropulmonar. în lobul inferior drept. şi mai mult. scizurile. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). vase sau căi aeriene. în aceste condiţii.

acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. internată în spital din acest motiv. ca a doua conduită corectă. Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. Ca diagnostice diferenţiale. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare. Rezultatul histopatologic: harnartom. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. S-au propus două atitudini. rotunjite. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp. cu contururi nete. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2).9 cm. pe care pacientul a refuzat-o. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer.susţin suspiciunea. cu insuficienţă cardiacă. fie.M. urmărirea clinico-radioiogică. efectuează o radiografie pulmonară. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. Aceste două eventualităţi au fost 7 . aproape complet calcificată. Cazul 2 Pacienta T. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. densităţi solide. 70 ani. După un an. ghidată CT. În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign.. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic.

omogen» cu contururi rotunjite. cu semnul haloului prezent. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. 8 . pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT.I. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. că un NPS are formă sferică [3]. acceptându-se. 53 ani. Cazul 3 Pacientul A. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. dar s-a constatat că. în medie. nerumător. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). Dată fiind patoiogia bolnavei. tumori benigne sau granulo-matoze. cel puţin teoretic. este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. păstrând caractere nemodificate. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c.excluse. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate.. solid. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung. situat centropulmonar. în contrast cu criteriul mai sus menţionat. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani.

contururi infîltrative. neexcavat. necroze fără cavitaţie. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK.. Kuriyama şi colab. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie. După trei luni de tratament tuberculostatic. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie.5 cm. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate. necalcificat. 9 . Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. 45 ard. are margini neregulate. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. parţial rotunjite. sunt maligne. semnul haloului este pozitiv. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32].R. contact TBC. este solid. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0.Cazul 4 Pacienta C. omogen. imaginea dispărând complet după un an. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5).

sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast.. 56 ani.Cazul 5 Pacientul D. contururi rotunjite. fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. lobulate. mare fumător. 67 ani. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. are un diametru de 1. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. dar nu oferă o certitudine diagnostică. este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). situate centropulmonar. rotunjite. Examenul CT arată o imagine solidă. anfractuoşi. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. cu hemoptizii.D. lobulate. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar. cu margini nete. Cazul 6 Bolnavul P. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană.L. 10 . parţial infiitrative. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. este situată centropuimonar. Leziunea pare tumorală. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru.3 cm. descoperă radiologie un NPS.

lobulate. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. are structură omogenă. respective. PET nu 11 . este localizată centropuimonar. dar neomogenă.5 cm.Cazul 7 Bolnava D. leziunea are un diametru maxim de 1. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. în lobul superior stâng. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. solidă. Aspectul CT este nediagnostic. posibil responsabile de hemoptizie. 15]. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. 68 ani.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză).. CT.E. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. rotunjite. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical. pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. dar înclină spre benignitate. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. are contururi nete.

descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. Leziunea este neomogenă. diagnostic confirmat postoperator. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate.I. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. cu antecedente tuberculoase în tinereţe. neregulate. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central. fumător. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie . Totuşi. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. cu margini rotunjite. Bronhoscopia Metodă neinvazivă. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. Şi reversul est& valabil.pe lângă puncţia aspirativă transparietală.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. periferice. citolog ia sputei poate fi diagnostică.poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei. Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut. deci poate da rezultate fals pozitive. citologia sputei . un cancer cu centrul necrozat . Dezvoltarea parţial intrabronsica.. contururi infiitrative. 12 . fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. la un pacient astmatic.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. Cazul 8 Bolnavul D. astmatic. într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS. cu antecedente TBC. 55 ani. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8).19].

Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar. 51 ani. riscul de sângerare.5 cm. mare fumător. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie.N. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic. cu contururi infiitrative. pentru a -1 convinge. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei.29. hemoragia. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. cu semnul convergenţei vaselor. 13 .. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. cu bronhogramă aerică periferică. puncţia aspiratorie transbronşică. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. Cazul 9 Bolnavul G. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. fiind redus. sau de apariţie a unui pneumotorax. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. cu margini rotunjite. cu bronşii stenozate. Puncţia . citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie.17]. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. probabil adenocarcinorn. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. Odată cu progresele făcute de imagistică. localizat subpleurai. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. mamar intern sau a vaselor mari din mediastin.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică. cord etc. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. lobulate.

În centrele cu experienţă. abcesul şi tuberculomul [14]. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . Chiar şi în aceste situaţii. cel puţin la noi în ţară. sau ambele. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. sunt: hamartomul. La cazurile cert neoplazice. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. granulomul. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. ambele cerinţe. pneumonia îipoidică. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. infarctul pulmonar. plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. nefiind încă. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. con -dromul. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. granulomul Wegener. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici.

biopsie transbronşică. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată. Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. nodul apărut recent. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. cu o medie a spitalizării de 2. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene. Uneori statusul biologic nu permite anestezia. indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. Toracotomia este. iar morbiditatea a fost de 3.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne. şi publicat în 1993 [20]. de asemenea. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. sugerând prezenţa neoplasmului [24]. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice.4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA.6%. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. excluzând indicaţia rezecţiei. mai sus enumerate. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni. situaţie în care se va recurge la alte metode . restul fiind cancere.8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. Nu a existat nici un deces . Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care. respectiv rezecţia NPS. calea deschisă. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 . supravegherea radiologică periodică. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi. La doi pacienţi (0.

contururi nete. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire. s-au luat în considerare două opţiuni.5 cm. este solid. cu ocazia schimbării locului de muncă. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). localizată centropulmonar. descoperă la un control efectuat la angajare. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard. fumător. care la examenul CT are un diametru maxim de 2.8 cm. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire. cu margini rotunjite. 45 ani. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. descoperă întâmplător radiologie un NPS. Teama de cancer. neregulate. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. Ronaid B. cu TBC în antecedente. 49 ani. Astfel. neomogen. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). contururile sunt discret infiltrative.A. frecventă în leziunile tuberculoase. Leziunea a fost considerată cert malignă. parţial iobulate. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie. Marginile sale sunt rotunjite. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată.. Cazul 10 Pacientul D. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. Histopatologic. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. discret iobuiate. Cazul 11 Bolnavul J. cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. va fi scos din urmărire. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10).V. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. pneumolog şi chirurgul toracic. vizitele repetate la spital. Dată fiind vârsta pacientului. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog..

situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. grad mediu şi grad redus. pozitiv . infiltratul Loeffler etc. atelectazia rotundă. puncţie transparietală sau CTVA. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică.(malformaţi i arterio-venoase. La cei cu grad mediu de suspiciune. unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH. a pacienţilor la care rezecţia. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. Mai există şi o a patra categorie. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. urmând apoi căile amintite mai sus.rezecţie. 17 . La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. în ciuda tuturor neajunsurilor. Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ. scoatere din urmărire. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă. fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală.

3. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. 2:24. Transthoracic needte biopsy: an overview. Chest 111:870. 16. Crow J. Gupta NC. Katz S. Dumont P. Goldberg . Curtis AM. Cancer 47:2595. 7. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. 9. Solitary pulmonary nodules. Huston J. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604.1966.1956. Li H.. 1991. Cahan WG. 1987. 17. 2. 156:921.Kahn B. Peabody JW. Journal of Nuclear Medicine 37:943. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules. Muhm JR. 8:18. 14. 12. Kono M. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. et ai. et a/. Radiology 163:4815. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases..1996. esopkagus and other sites. Maloof J. Kreel L. Bousamra M. 1977. ei al. Loeffler RK. 11. 8. Radiology 200:681. 13.1996. Show C.1997. 15. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. 5. 32:728. Guckel C. et al. et ai.1997. Klein JS.1998. Bishop JW. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer.1981. 10. 12:232. Journal of Thoracic Imaging. Journal of Thoracic Imaging. Clowry L. Zarka MA. Davis S. The American Journal of Roentgenology. Davis EW. Multiple primary cancer of the lung. Healy JC. 1993.secîion CT: comparison with benign tumors. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191. The American Journal of Roentgenology. 76:988. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1997. Kuriyama K. Gunel E. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . Cancer 40:Suppl: 1954.1987. Coppage L. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer. Coliins VP. RacUology 180:1.1956. 4. Slavin G. Radium Therapy and Nuclear Medicine. 6.. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. 1991. Chest 113:391. American Journai of Roentgenology. Journal of Thoracic Imaging. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients.BIBLIOGRAFIE 1. Observations on growth rates of human tumors. Garland LH. Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. „Bronchoalveolar carcinoma.

Proto AV. Cap. Scholten ET. Henschke Cî. 28. Solitary pulmonary nodule. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. 29.. Mack MJ. Chest 109:100.. 167:105. Rao N. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. 32. Radiology 153:149. Radiologia clinica (Basel). 1997. 1997. Journal of clinica! oncology. Mizuno T et ai-. 20. 99:491. Cancer 53:2716. 25. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Naunheim KS. The Annals of Thoracic Surgery 58:698. Thomas SR. 18. 12. 1997. 1986. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Distribution of lung metastases in the axial plane. Scott WJ. 1994. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. Î985.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. Positron emission tomography in lung cancer. 26. Pons RB. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. 11. 30.1996. 19.1996. et al. 1993. Radiology 179:469. 23. 27. 24. et al. The Annals of Thoracic Surgery 56:825. in Shields General Thoracyc Surgery. Henschke Cî. 5th Edi&oo. Munden RF et al. Lowe VJ. 31. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses. Lippiscott Williamn & Wilkins. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Rubins HB. The solitary pulmonary nodule: Update 1995.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. Radiology 202:97. 1984. Colley DP. Zwirewich CV et al. 168:325. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule.. 1998. Yankelevitz DF. 46:248. 19 . 22. 90 1129-1150. Libby DM. Yankelevitz DF.. Pulmonary nodules studied by computed tomography. The American Journal of Medicine. Does 2 . 21.1977. 3:1261.1985. Westcott JL. Rubins J. Radiology 202:105..2000. American Journal of Roentgenology. Radiology 160:319. Kreel L. 1995. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Pass HJ et al. Zerhouni EA et al.1991.

oncocitom. leziuni limfatice . fibrom (tumoră fibroasă solitară. 1964 [23].7% Claget. neurilemom. adenom mucos glandular. paragangliom pulmonar. inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. 1963 [157]. papilom scuamos. hemangiopericitom benign. leiomiom. neurofibrom. adenom cu celule Clara. O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar.TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. 20 . tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. mezoteliom fibros localizat). polip fibros.tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). amiloidoză nodulară pulmonară. hemangiom. lipom. papilom scuamos. hemangiom cavernos. mioepiteliom. fibroxantom). pse-udotumoră inflamatorie. tumoră glomică. granulom hialinizant pulmonar. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. 1983 [111].5% cu includerea mezotelioamelor Steele. CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. adenom papilar cu celule tip II. histiocitom fibros. meningiom. chistadenom mucinos. hemangiom sclerozant. hamartom. 4. condrom. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. 12.

din diverse motive. coriocarcinoame. tumori benigne endobronşice primare. carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare. se realizează doar în 10% din cazuri [47]. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . melanom malign bronşic etc. Dacă. limfangioleiomiomatoză pulmonară. 58]. Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice).toate formele histologice). Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . embolia pulmonară etc. Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. -timom. infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. xantom. hemangiomatoză capilară. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. limfoame pulmonare. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. sarcoame pulmonare. calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34. prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. carcinosarcoame. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie).tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom.57.şi postoperatorii. tumori benigne multiple. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra. diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. de aseme nea. blastoame. intervenţia chirurgicală nu 21 .175]. Diagnosticul de benignitate.leziune non-malignă [18]. • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică).

suspect malign sau cert malign. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic.în limite de siguranţă oncologică. infecţii pulmonare recurente. rezecţie pulmonară atipică). în funcţie de tipul.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. enucleorezecţia. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu.poate fi realizată. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. supuraţii pulmonare etc. hilară şi mediastinală . corp străin inclavat în peretele bronşic. tumora carcinoidă. 8% din tumorile pulmonare [115]. abces. pneumonie obstructivă. Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici. tumorile maligne de tip glandă salivară. pneumonii. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. 6.66). enucleorezecţie. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. enucleerea. bilobectomie. hiperinflaţie etc. 121] sau 22 . rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică. 152]. în prezenţa unui rezultat incert. trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. în cazuri selecţionate. 90. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. segmentectomie). mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . hemoptizii. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie.

6. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu.66). este recomandată evitarea pneumonectomiei. acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj.şi ţesut grăsos [151]. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia.endobronşică (sau endotraheală) . Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator. Rata de creştere este de 3. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. 112. infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151]. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori"). mai poate conţine cartilaj . Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică.6 mm/an [62]. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12].5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151].3-20% [14. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit. având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151].de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid . tumorile fiind periferice. bine delimitată.129].2±2. Deoarece 23 . 154]. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. 152]. diagnosticând astfel tumora endobronşică. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. centimetrică(l-2cm). hemop tizii. situată în câmpurile pulmonare inferioare.

Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig.67). Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64]. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. (fig. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. Tumora este bine delimitată. 143].56. 6. prezenţa actinei musculare netede. 6. 169] la pacienţi de sex masculin. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). fumători şi este frecvent asimptomatic. prognosticul este foarte bun [35. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom).96. fiind alb -gălbuie pe secţiune. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. în sarcom [11].această asociere apare de obicei la paciente tinere [7. De asemenea. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. Microscopic peretele chistic este fibros. care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate. 20. Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă. producţia de CA^g [134]. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne .66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140].J?order-tine" sau adenocarcinom. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. 24 . 141]. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar.

Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. Este o tumoră aparent benignă. Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar.126]. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. metastaza de adenocarcinom [151]. 132]. hemangiomul sclerozant. 181]. carcinomul papilar bronşioioalveolar. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. 178. spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară. papilom bronşiolar. Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70. 132]. rară. Apar mai frecvent la femei tinere. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia.Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal.135. varianta papilară a tumorii carcinoide. 183]. în literatură sunt descrise câteva cazuri. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. au fost excizate chirurgical prin enucleere. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. Adenomul pleomorf apare la adulţi. Poate avea localizare parenchimatoasă. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie). trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. endobronşică şi chiar traheală. adenom papilar cu pneumocite de tip II .

schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. malformaţiile arteriovenoase.pulmonar solitar). Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. heman¬giomul cavernos. granulom cu celule „ masî". completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. fibroxantom. incorect. 99] şi este asimptomatică [66]. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. 2. hemangiomul capilar. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. amiloidoza traheo-bronşică. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. 2. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi. 3. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53]. granulom cu celule plasmatice. se recomandă teste imuno-histochimice. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. 4. Poate fi solitară sau multifocală [151]. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. amilodoza pulmonară nodulară. hemangiom sclerozant. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. 26 . Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. 63. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. Evaluarea corectă. telangiectazia pulmonară [188]. 3. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. xantofibrom. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie.

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale . în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. Studii imunohistochimice. 30 .adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151].acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic. două paciente prezentau miastenia gravis [74.Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. 124. desmină. Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. 173]. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor. hiperplazie nodulară limfoidă. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. actinăşiS-100[124]. Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. de grad scăzut. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81]. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. 173].se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic.

lobare sau segmentare. uneori asociate cu tipurile 31. rareori este multiplu. 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119].3 5 cm. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în . Sunt tumori benigne. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). 33. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. eventual cu arii de metaplazie epitelială. Apare la adulţi. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. Este bine delimitată. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. galbenă sau roz.TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. dar neîncapsulată. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. 139]. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. 31 . iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. indiferent de dimensiunea acesteia. egal distribuită la ambele sexe. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. 119. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. sunt descrise şi leziuni multiple. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. Clinic pacienţii prezintă tuse. Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). 136]. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). Dimensiunile sunt variabile: 0. Este o tumoră solitară. Apare de obicei la adulţi.

iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). tract gastro-intestinal etc. Tumora este relativ mică (în medie 1. sân. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . imagine de nodul pulmonar. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. febră. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. rareori. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. rinichi.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. alcătuită din oncocite. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare. 182]. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj. Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). pneumonite obstructive şi. Radiologie se observă atelectazii. crioterapie sau ablaţie laser. Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. fiind uşor detaşabilă de bronşie. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. 138. mucoasă bucală. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37].Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). trahee. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. Apare mai frecvent la bărbaţi. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. tiroidă. protruzionând în lumen. 152].

fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf.161]. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. scădere ponderală sau pieurezie. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. 44. 165]. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. 2. simptomatologia. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. febră. atunci când există. hormonoterapie şi chimioterapie. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27]. de aspect mixoid alb-cenuşiu. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128].electronică şi teste de imunohistochimie. Etiologia bolii rămâne necunoscută. 28. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. constă în obstrucţie bronşică. Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. Tratamentul este chirurgical. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. Reprezintă „o proliferare neregulată. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. 3. Macroscopic sunt bine delimitate.şi chimioterapie) [29]. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. Coiby T.. Ponn R. 26. 2000. 1997. 36. (166).B...N.t et al. 29(4):620-623. histologic and electron microscopic study. 2003. 1979.1994...Apropos of 7 cases].. 29. 31. 1995. The Armals of Thoracic Surgery. 76:170. The American Journal of Surgical Pathology.S.Y. Armed Forces Institute of Pathology. Cohen M. în General Thoracic Surgery.C. Rare manifestat ions of primary amyloidosis.D. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature.. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery.D. Case report with review of the literature.C.. 28. et al.. Shields T. 41(4):877-883. Pediatric Pulmonology. The American Journal of Pathology.. et al. Truly benign „bronchial adenoma". 32. American Journal of Kidney Diseases. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. 27. Collet P. 33. 17(7):722~728.. Pulmonary oncocytoma. Acta Cytologica.. LoCicero III J.1975.A.1983.V.1964. England D.J.A. Corrin B. Liebow A. Dixon A. 25. 30. 436(3):289-295. Koss M.. 11(5):719-727. et al... Washington. Kaschula R. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma.. Cwierzyk T. A rewiew.B. Chest. Dessy E..1985. 2000. et al.A. D'Agostino R. 24.A. eî al. 79:348.A. 34. 1505-1514. 61.. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires. 112(2):416-422. 48:391.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Pulmonary mucinous cystic tumor. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. Ponn R. et al.W. Friedrnaiî P.O. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv. 57(3):772~776. Dewan N. Travis W. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 37. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review. D.. Pulmonary amyloidoma. Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 . 40(6): 145-148. Eltorky M. De Pauw R. (editori). et al. Hochholzer L. and hilar adenopaîhy. I4(4):222-232. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. de Rooij P. Pulmonary lymphangiomyomatosis.A. 1988.338. 35. 1992. Desai R.A 10-year experience. 1993..M. Chest. et al. Report of a case with cytologic.

and ultra-structural study ofeight cases. 2005. Faber C..1990. 43. 2002. The American Journal of Surgical Pathology. 1982. 25(3):332-333. Medizinische Kîinik. 1982.. American Journal of Clinical Pathology. Fujimoto M. Granular cell myoblastoma -a misnomer. Haverich A. Galliani CA. 48.L. P. Pulmonary hyalinising granuloma. 1995.J.. 1977. 46. 1988. Gaffey M..C.. A cl'tnicopathologic. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature. Grosfeîd J.. 52. 38.R.. 1994.. 115:997.. Cancer.H. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis.A. 47. An ultrastructural study. Pediatric Pathology. [Current status of lung iransplantation: patients.. et al. 41. 1962. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report. Oncocytoma of the lung. 39. 136:477. Fischer S. 24(5):408~415.. Clear cell tumor of the lung. 2003. Canadian Journal of Surgery.. Mohsenifar Z.1992.D.C. Fantone J. 104(3):958~960. techniques andoutcome].. 97(3): 137-143. 14(3):248-259. Gaffey M. Fletcher E. 38 . 50(12): 2839-2844. 73(7):1817-1824. Levin D. 14G(3):8G8~ 813. Clear cell îumor of the lung.R.. 81(10):1284. Cancer. Fukayama M. 32(3): 199-200. Struber M. et al. 45. Engleman. Wechsler H. Nyssen J. Mayo Clinic Proceedings.. et al. A report ofthree cases and a review of the literature. Beatty J. 53. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology.. 1989. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules. Mayo Clinic. 19(8):887~899.. 51. Benign intrapulmonary teratoma. Geisinger K. 12:105. The American Journal of Surgical Pathology.J.F. The American Journal of Surgical Pathology. et al. The American Review of Respiratory Disease.. Pulmonary capillary hemangiomatosis. immunohistochemicat. 89(5):617-62i. 15:936. 49. Revue Medicale de Bruxelles. 1991. Appelman H.A.YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. 50.. et al.C. The American Review of Respiratory Disease. Epstein LJ. 40. et ai.. Cancer. 42.. 15:644.N. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]... 44. Sheikh S. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. Essola B.. Use of Nd. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. Feraandez M. The Western Journal of Medicine. 1993.2006.1982. Chest. Pulmonary and pleural thymoma. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. et a!. Fisher E.ultrastnictural findings. Gal A.t et al. Fatimi S. indications.

1967. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.J. Hui A. Carabasi R. Ie S. 2001.. eî al.. Human Pathology.. 63. Massive cysîic hamartoma.. 53:457 (31). 68. Hayward R. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. 55. Hayes W. Singh G.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England.. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. Monaldi Archives for Chest Disease. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis.. Hoit S. A comparison of paraganglioma. American Journal of Clinical Pathology. Horvat T. Mistor C. Mark E. 1951-1981. Jackson R. 24:820.N.U. Glaspole I. 72.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET.N... 1986. 97(3):393~397. 66. 2G02. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 1989. Respiratory complications of pregnancy. Cancer. Bernhardt H. 56(3):225-232. 1969. 1984. 71.B.. 37(6):943-948. 61. 126(2):85»89.. 62... Thorax. 11:34. Flint A. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 67. 66(l):22-26.. radiologie. 1997. Deverail P. 57. 59. 112(8):809~815. Papillary adenoma of the lung.. 110:212.T. Lung & Circulation. du Bois R. 1988.. Hamper U. Benign and malignant oncocytoma. Googe P.54. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. 70. 1996... and small-cell carcinoma of the larynx. 56. Hangartner J. The Journal of Pathology. et al. Cancer. Maioof J-. Hamperl H.C.. et ai.M. et al. Higuchi M. Hurt R. 22(2): 185-190. Radioîogy. Graeme-Cook F.H. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.C. et al. A teratoma of the lung containing thymic tissue. 2005. Duetul toracic. 14(4):263-265. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy.. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy.1992. Benign tumours of the bronchus and trachea. ei al. Obstetrical & Gynecological Survey. carcinoid tumor. 1962. 57(l):39-46. 155(1):15~18.1991. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. Ed. Han S. 69. 65. Gunel E.B.1992. A report oftwo 39 . 15:1019. 104(3):674~ 678.M.. Universul: Bucureşti. 1985. et al.. et al. 64... Wells A. Gupta N. Journal of Nuclear Medicine.J. 60. Boddy J. 1978. Pulmonary hamartoma. Heart.E. 44(2): 154-156. Malignant primary pulmonary paraganglioma. Hansen C. 2007.. eî al.. Hegg CA.R.F.. 58.

Payne C. John...B. and IM.. Primary intrapulmonary thymoma.S.. R. Karasik. Carrington C. M.279-282. Jautzke. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. 1990. Primary pulmonary meningioma. Research and Practice. Leong A. P. E.1996.... Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis. 6: 83-85. H.. Bronchial lipoma. 81.. Katzenstein. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. et al. 86. The Southern Medical Joumal. 30:. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole.. T.. Jensen. The Journal of Thoracic Surgery.. Karbowniczek. 75. response io treaîment with goserelin. 2006.. 1970. A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes.M.E. 77.. 4:131. 1980.V. M. 31:504. et al. G. 88:1076. 1994. Pathology. 106:1887-1889. Fitzpatrik..K.. Pulmonary benign metastasising leiomyoma. Report of a case and review of the literature. 82. 83. S. M.. Z-..B.. Ranlett R.R. Karnitani. Turton C. 78. James. Mayo Clinic Proceedings. lyer P. 76. Muller-Ruchholtz. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. The European Respiratory Journal. A. Joseph. A. 21:175-177. 73. A. Mayo Clinic.. 85. Ritter. C. Whitlock W. Kalish. 50:1225-1226.. Three cases and rewiew of the literature.1995. P. A report on 5 cases. Journal of Korean Medical Science.L. 80. Jacobson T.L.W. Journal of Computer Assisted Tomography. The 40 . Kang. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Histopathology. Thalmann. 1963.. 192:215-223. Petersen. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 2003. M.L. Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). 74. and U. 1991. 80:217-220. et al. Thorax. 1997.S. 27:1056-1065. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. Lymphangioleiomyomatosis. Johnson. Chest. 1995. Rainey E. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. 79. New York State Journal of Medicine.G. 121:631.T. 63:1705-1708. et al.H.J.G. 65:292-197.. 1956.cases. 87. Kaleem.. Rahman J.2006.W.Z. Katial. 84. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery... 1992. 167: 976-982. et aL. Intrapulmonaiy îhymoma. Gmeiich J.

. 62: 719-731. 1982. 67: p. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions. Leong. 20:509-11.. 1997. 1993. Kyle.. K. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis.P. 1994. Respiration.. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. D. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion.. 99:563-564. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases. The Journal of Heart and Lung Transplantation.1991. and et.A. Kim.-Y. Leroyer. Lancha. Suh J. Acta Pathologica Japonica. M..1987. Han W.. dlagnosis and amanagemenî. Editor.S. 96.and et al..S. in Pathoiogy of Lung Tumors. Hariey.W.. 4:343.L. 93.1984. et ai. Assessemenî. et ai.A. 91:128. The Annals of Thoracic Surgery.. Clear cell tumors ofthe lung. J. Kim.. 1993. some in unusual sites. 88. A.Lemonick. 89. 92. 90: 793. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. Human Pathoiogy...H. 114:1053-1056. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy. 27:121-128. 1987. Mucinous cystadenoma ofthe lung.2005... 97.J. Seneviratne H.S. Kragel. 95. Khouri. Kuramochi...1995. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine. Mayo Clinic Proceedings. eî ai. Ciinical Nuclear Medicine. P.A. 252:99-102.. A case of complete Carney's syndrome. 90.L. Chest. G.1995.. 1990. W.. 41 .F.American Journal of Surgical Pathoiogy. R.. 15:594.. 103. R. 99.. Mayo Clinic. The soliîary pulmonary nodule. 19:1008-1010.. K. et al. Cancer. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung.J. 98. Histopathology. 91. Leong. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement.M..e. 41:375. 24:1247-1253. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî. 1991.. Kodama.S. Jouraal of Korean Medical Science. Meredith D.S. M.1997 104. S.1990. Primary and metastatic pulmonary meningioma. S. et al. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung.B. C.. et al. Archives of Gynecology and Obstetrics. B. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. Pediatric Radiology. Cohen M. Corrin. 60:305-306. N. Kpodonu. a/. et al.a. 1992. Laden. Khaiifa.2005. 94.S. A. ei al. 25:206-207. C. Î412. Pai P. Chan K. Giant cystic chondroid hamartoma. The Southern Medical Journal. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. Hines G. Churchill Uvingstone: New York. 56:1164-1166. 100.Y.A. Kim. Klein. 102. lQl.. Carton J. 159.

The American Journal of Pathoiogy. McLoughlin. 115. E. 112.R... 1988. et al. et al. 111. Primary hemangiopericytomaoflung.W. 73:2481-2490. 42 . and N. 12: 40-44. 62:763-766. Chiang. 93: 842. 1974. Thorax. 114.. Lockett. Marchevsky. 2003. Human Pathology. rezumat in limba engleza). et ai.. C. Miller. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. Benign metastasizing meningioma. in General Thoracic Surgery. 26:247-254. A.. O. Editor. Modern Pathology. 21:453^60.1971. Liebow. 49: 828-829.. Less common tumors of the lung. W.W. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Meade. 6:1070. et al.J. Liebow. Case report. 1990. 113. 120. McCluggage.. Histopathology. Lung transplantation. Miura. Castleman. K. L. 43:13. 1965. 1997. Mateson. Castleman..M. V. McDonald. Shields. 780. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications. The Yale Journal of Biology and Medicine.105. and K.. and B. Cancer. F.A.. 29: 1. 116. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). Thomas. A. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract).. H. J.C. Sculiy. Cancer. A.1985. 1991. 109. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. The European Respiratory Journal. Archives of Internai Medicine. Journal of Neurosurgery. 1989. 121.1995.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. L-. G. 1956. The Annals of Thoracic Surgery. R. A. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. 1983. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. 20: 447.T. Solitary circumscribed lesions of the lung. 43:213-222. 19:807-814. O.B. International Journal of Obstetric Anesthesia.A. eî al. D. EJJr. 110. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung. 7:95. B. Miura. 118. Morari. Hubbel.S. T. Matsubara. Miura. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. 9: 53. Lui. Bharucha. J.1994.. and B. eî al. Hasan. Beattie.A. Liebow. 108. D. ei al. The Annals of Thoracic Surgery. 119. Clagett. Martini. 122.A.. Cystic puimonary hamartoma. The American Journal of Surgicai Pathology.G. et al. 117. N. Whitwell. et al. 4:133.. 106. Lea & Febiger: Philadelphia. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases.. K. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung.. Bickford.. Hamngton. 1963. and H. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. S. 48:113-115.1993. 107.C.1954.1993. Thorax..

Mori. Voptosy Onkologii. Neimark. 19:304-12. J... Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. American Journal of Clinical Pathology. 26: 88-91.1976.1996. CA. 131-Noda. 1995. 1995. Nieisen.. 16. eî al. Nili.f et al. 135. J. 22:199.S. V. M-. Pettinato. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. et al. 1979. S. 10: 134-139. Morari. M. 136. 127. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. 130. Intrathorack lipomas.. Oparah. Politis.. 94:538-46.. 429: 101108.. Human Pathology. 55: 511-513 (33). 1980. 125. A. 1990. 137. The American Journal of Surgicai Pathology. 852-854. Virchows Archiv. 134. Moran. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung. 77: 550-556. 78:2328-33. 55:1073-1066. et al. CA. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). 128. 13:714-719.D.A. et al. 132. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma.1995. Oliveira. et al. M.. Primary intrapulmonary thymoma. Multiple pulmonary hamartomas. Primary intrapulmonary men'mgiomas. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour.. 428:195-200. Subramanian. The American Journal of Surgical Pathology. 129. M. [Pleomorphic adenoma of the lung.. 1993. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. et al.123... et al. a case report and review of the literature.. 1996. Nine. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. 151:2033-2036. etal. II. Yamane Y.1996124.2002. The Annals of Thoracic Surgery. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases.S. Tabata T. report of a case].1986. Morari... 13:157-160. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum].L. K. P. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Okabayashi. J. Cancer. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. et al. 1994. 138. Seminars in Diagnostic Pathology. 126. 12: 106-122. 1979. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 133. O'Brien.1985. CA. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. G. Noguchi. 43 . Kyobu Geka. et al.. The Annals of Thoracic surgery. The Journal of Heart and Lung Transplantation.. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.

Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens.. et al.. Thorax. et al.1994. S. Sakamoto. 1978. Roux. vasculitis. Computed tomography of the solitary puimonary nodule.M. 753-762. Saieem. 152.. 140. T.W.. Chest. 91:782-785. Smolarek..2000... 28:131-134. 148. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . 22 Suppl 1: S85-90. 143. Khan F. in Thoracic Surgery. Shrager.A.G. Kaiser.H.. Schulster. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}. Human Pathology. 2002 153. Pearson. 147.141. Egan J. 155. et al. Siegelman. Pulmonary hamartoma and malignancy. Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. 156. Mucinous cystadenoma of the lung. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment.1995. S. Cancer. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. Ribet. F. T. Chest.J. J. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 33:796-799. Solitary puimonary nodules: CT assessment.J.. . Ryu. Churchill livingstone: Philadelphia.. A. Jaiilard-Thery 5. LoCicero III. 1987. Sarcoidosis. Seminars in Roentgenology. H. 2005. et aL. 107:611-614. 19:165-172.S. H. Medicina clinica.t Francis D. et al.T. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. F.. et al. Moss J. and R.L.2006.W. An unusual mucous cyst of the lung.B..1979... Silverman. Popper. et ai. et al. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia...J. J. 25:11911197. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery.. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Poulsen. Thorax. et al. 1986.2000. J. J. M.B.1994. 1975. 146. Radiology. 1515-1532. J. Jacobsen M.. Chest. 1984. 68: 256-258. P. Robinson P. 145. et ai.G.. 115: 98-102. 15LShields. 142... 154.. Saudi Medical Journal. 144. Lung transplantauon for rare puimonary diseases. 76: 1540-1544.. 2007. 115:393.139..A.C. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction. Editors. 150. 149. Shen. Shawki. Siegelman. L. A. 34: 557-558. Ponn.1994. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion..1991.. I. Sambrook Gowar. 160:307-312. T. H. Nuttens M. Editor. Benign Lung Tumors.J.H.S.. 106:1333-1338. and diffiise lung diseases. et al. 173:105-111. F. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. Puimonary lymphangioleiomyomatosis.B. Shields.. Roman.

et al.2006. Human Pathology. Taveira-DaSilva. et ai.. Pulmonary capillary hemangiomatosis. T. Moss. 44: 271-273. The American Journal of Surgical Pathology. 1963. 172. Strickler. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1995.. Y. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 19:956-962. 171. 169. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 1990.G. et ai. discussion 630-633....1985.O. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. 163. 46:21.. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. N. Steele. Metastasidng uterine leiomyoma. Research and Practice. Torikata. 13:276-285. 167. Ustun. So-called minute chemodectoma of the lung. S. Dajee A. 1996. Granular cell myoblastoma of the 45 . W. A study of 69 patients. M. Steagall. 1993. et Immunologica Scandinavica.C. et al. S. Urban. Tashiro. 1986. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). Pathology International.K. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. VM et ai. 162. Tanimura. A. Pathology. Puimonary oncocytoma.f et aL. Thurer. 165= Tesîuk. H.. 62: 810-815. An electron microscopic and immuno-histochemical study.. 158. 57: 30-32. 114: 821-824. l€\.. Tron. Tai. Lymphangioleiomyomatosis. 417:113-118. T. 1996. 7:88. 170. G. 192:622629. Monaldi Archives for Chest Disease. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 34:1125-1129.. 29:173-175. Tasigaki. et al..M. et al. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. Microbiologica... 45:448-451. Takemura.1987. A case with cardiac and puimonary metastasis.. Acta Patologica. 166. 1999. H. R. 160. Adenomyoepithelioma of the lung. and J. Cancer Control. C. et ai.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. 111:1082-1085. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. 17: 1144-1150. 164. Myoepithelioma of the lung.. 78:321-337. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. J. H. et al. Mukai M.. 168. J.. Valstein. Tokumoto. 1995. 157.L.J. Journal of Surgical Oncoiogy.1996. Pleomorphic adenoma in the lung. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology.1998. Tsuji.D. et aL. Medicine (Baltimore). 159. American Journal of Human Genetics.2002. 2006.

întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract. 187. Hochholzer L. et ai.2004. 183.. et al. Thorax. American Journal of Roentgenology. 178. 55:1173-1175. B. Endobronchial lipotna: a report of three cases. Rosenman Y. 185. Yokozaki. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery.. Yousem. 1993. 26:53-57. Veynovich. The Annals of Thoracic Surgery. 1985. Robinson C. Aleksic L. Neuroradiology. 189... 1985. 176. S. 173. Japanese Journal of Clinical Oncology. 7:165. Yousem. Invited commentary of Sugio et ai. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. 64:1471-1473. 2006.R. S. S. Yousem. T. M.A. 43:100-101.A.. 1983. 24:287-291. Lieberman Y.D. White. întrapulmonary localized fibrous îumor.. et al. et ai. 40:306-311. 78:337-351. 1987. et ai. 46 . 10: p. et ai. Yousem. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. 1989.1988. Primary pulmonary thymoma.. 186. 175. 27.. Yousem. 76:465.. 154:701-708. American Journal of Clinicai Pathology.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. W. Zenker. întrapulmonary schwannoma: a case report.WinkIer. Alveolar adenoma. BurT L. 1987. A.A. R. Lung metastasis of a meningioma.. 180. Masui.A. Benign metastasizing leiomyoma.H.a. Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. S. 188. 10:290-292. 1997. 87:1.. T. 174. S. 53:300. 17:1066-1071. Flynn.. 1978. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. D. S. So-called sclerosing hemangiomas of lung. F. Weilens. The Annals' of Thoracic Surgery. 177. Wakasaki. 12:582-590.Yellin. Wende. Yousem. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1988. The Annals of Thoracic Surgery.bronchus: Case report and literature rewiew. Yamakawa.. 181. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract..A. 1990. 1986 184.L.. Pulmonary vascular neoplasia.. 179.. 89:872-876. S. S. Human Pathology.H. American Journal of Clinical Pathology.. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma... Hochholzer L. 1996.e. 1984.. 182. Pulmonary hyalinising granuloma. 89:365-369. et al. Webb. The American Journal of Surgical Pathology.. Progress in Surgical Pathology.. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. 1992.A.R. British Journal of Diseases of the Chest. S.

Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. în 1939. 44. 33] etc. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică. 58]. Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine.32].5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale.5—1% din tumorile cu origine bronşică. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53].5 cm. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. 42]. unilaterale sau bilaterale. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). 45. sau multicentrice. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. Tumora a fost denumită „carcinoma benign". 16. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare. 47 . 36. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. cunoscute ca „tunorlets" [4].15.CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator.

histamina. encefalina. bradikinina. în cazul formelor atipice. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. 55]. secreîina. atipic. glucagonul. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . insulina. MSH etc. boselată sau polilobată. de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. specifică tumorii carcinoide pulmonare. bombesina. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. substanţa P. care se hiperplaziază şi proliferează. gastrina. PG.carcinoid atipic. ACTH. Tumorile 48 . astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective. cu mucoasa normală sau congestivă. deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. Forma lor este polipoidă. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. tipic. sunt bine delimitate şi pot îngusta. După majoritatea autorilor. cu suprafaţa netedă. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). prolactina. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. frecvent sub 2 cm. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. cu sau fără zone de necroză. proporţia care se estimează este de 1-2% [40]. GH. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară. somatostatina. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). VIP.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular.

Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. coloraţiile Grimelius. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. citokeratinele. Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. cromogranina (CROMO). Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. CD 44. antigenul carcino-embri-onar (CEA). zone de fibroză sau de hialinizare. VIP. 5x).70 . Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6].se observă câteva aţipii nucleare. Ki67). granulară. cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici. în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. 49 .carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. Se găsesc zone de depuneri de amiloid. Leu-7 / CD 57. de calcificări. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie. 6]. anomalii nucleare şi necroză [fig. factorii de proliferare (exemplu. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. abundentă.o imagine de mitoză]. Fontana Masson etc. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. cu mitoze extrem de rare sau absente. antigenul epitelial de membrană (EMA). testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN). mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală. fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. Sevier Munger. ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. detaliu (HE. neurofilamente. activitate mitotică. fără imagini de necroză. 20x) . iar necrozele nu sunt prezente. hormoni peptidici: serotonina.71 HE. bombesina. eozinonofilică. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin.HE. lOx . 6. calcitonina. 6. enolaza neuron-specifică (NSE).

care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". iritativă. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. Tusea este frecvent întâlnită. Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. ca şi vascula rizaţia tumorii. majoritatea fiind carcinoide tipice. sunt responsabile de apariţia simptomelor. febră şi dispnee. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. Ocazional. 48]. Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. sau franc purulente. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. iniţial este seacă. 60% bronşiile lobare sau segmentare. Un istoric de wheesing.DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. eventual cu striuri sanguinolente. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. La femei. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. 50 . wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. Mai rar. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. cu spute mucopurulente. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39].

ACTH etc. agitaţie.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată.9. meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). gastro-intestinale (tranzit accelerat). Carcinoidele bronho-pulmonare. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). 51 . fiind de primă intenţie şi de rutină. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic. [10. Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. delir etc. CA 50). Sindromul carcinoid poate apare precoce. spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. de amine biogene sau hormoni (serotonină. deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare. însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA.)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA. pentru evidenţierea recidivelor tumorale. fatigabilitate. hipoglicemie. întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. 51]. Radiografia toracică standard poate fi normală. bradikinină. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). cromo-granina A şi B. secreţie inadecvată de ADH etc. antigenul carcinoembrionar CEA. CA 19. respiratorii (bronhospasm). halucinaţii. ca şi carci-noameie cu celule mici. au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). chiar înaintea apariţiei metastazelor. insomnie. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush).

mediastin.72 a): atelectazie. Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . influenţând uneori algoritmul terapeutic. este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale. permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm). Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. După Shields. Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm. structura. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. 31].73). Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29]. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. 18]. Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală.57].72 b. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. 6. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. De asemenea. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. dimensiunea. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. PET (positron emission tomography) [11. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. 6. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri. 6. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 . a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice.permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). pneumonie. De asemenea. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. bronşi -ectazii. mai rar apare pleurezia. pericard etc). Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne. gradul de invazivitate loco-regională.

care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. De obicei. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională.10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie.7. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia. neuroblastom. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21].10-tetraazacyclododecane-l.74). Scintigrafia cu hormoni radioactivi. Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11]. evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT). Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50]. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm. 6. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide. de dimensiuni mici.4.tumorilor carcinoide. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46].7. carcinom tiroidian medular). Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm.4. această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 . Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. secretoare de ACTH ectopic [29].

În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1. 54 . stenoza completă sau incom-pletă. respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. De asemenea. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice.76). cât şi cu fibrobronhoscopul. cât şi microscopic prin biopsie tumorală. existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). frecvent de partea dreaptă. bronşiile primitive şi lobare. la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic. Fibrobronhoscopia.intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală. cât şi segmentarele acestora. 6.22]. bronşii primitive sau lobare. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). Poate vizualiza traheea. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. 6. Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee. Ca şi bronhoscopia rigidă. precum şi prezenţa lichidului în pericard). în special ale cordului drept. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid.75. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. dar nu şi dovedită histopatologic. suprarenaliene etc). Bronhoscopia rigidă.

precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. pleurale). utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. Biopsia pulmonară transbronşică. rezecţie.biopsie pleuraiă. Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice. ganglionare. dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea.Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie. utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice. . bieomicină). Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7].permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice . . Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7].lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7].lipsa endostapler-ului . fie cu ac fin. a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%. impune intubaţie selectivă. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. pulmonară. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30]. Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. fereastră pleuro-pericardică.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . 55 . Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare. toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: . în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. eventual pericardodeză). Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii).

Adenomul mucos glandular. 7. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. Oncocitomul bronşic. hemoragii linguale. 17. Paragangliomul. BPOC.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. Hemangiomul sclerozant. Tumora fibroasă localizată a plămânului. vasculita Behcet. 14. Amiloidul nodular. 3. Carcinomul cu celule mici (SCLC). Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. Neurofibromul. parazitare. Hemangiomul. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. scorbut. 56 . 11. Melanomul pulmonar. Adenocarcinomul traheal. 4. 22. afecţiuni digestive . 8. 5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide.secretante (sindrom carcinoid). profesionale. B. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I.varice esofagiene. Primitive: 1. Teratomul. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). lupus eritematos sistemic etc).hemoragii digestive superioare . Meningiomul pulmonar. II. 7.edem pulmonar acut. 12. insuficienţă cardiacă stângă. supuraţiile pulmonare etc. Tumori benigne multiple. boala Rendu-Osler etc). 5. 6. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. 2. 13. 9. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . nespecifice. embolie pulmonară. diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . ruptură spontană de esofag. 19. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis. Carcinomul mucoepidermoid. Pseudotumorile inflamatorii. purpură. tumori ale lanngelui. Mioepitelioamele. valvulopatii mitrale. 3. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. Granulomul hialinizat. hemoptizie catamenială (endometrioză). gingivoragii. fungice. sindroame hemoragipare (hemofilie. Tumorile cu celule clare. Carcinomul cu celule scuamoase. Mioblastomul (tumora cu celule granulare). 16. Fibromul traheo-bronşic. 24. ulcer gastric. 4. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. leucemii. Secundare: invazie directă sau metastazare. Limfomul non-hodgkmian. Hamartomul. III. 20. 21. 9. hipertensiune arterială. 10. 10. Tumorile glomusului. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). 23. 18. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. Condromul. 15. 2. Oncocitomul malign. Adenoamele mono -/pleomorfe. boli autoimune (sindrom Good-Pasture. Leiomiomul. Tumori mixte ale glandelor bronşice. 8. 6.

menopauza. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. intoleranţa la lactuloză. 2. introdusă în România de T. de statusul biologic al pacientului [41]. boli cardiace valvulare. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi. aspiraţia de corp străin. Horvat. rezecţii paliative .mai ales în tumorile carcinoide de tip II. astmul bronşic etc. stadializarea pre.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37]. alergiile medicamentoase şi alimentare. este practicată de rutină în clinica noastră. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1. se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20].care menţin limita de siguranţă oncologică. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: . 3. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. forma histopato-logică. . sindromul dumping. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. Autotransfuzia în chirurgia toracică.• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. diabet zaharat. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. el trebuie diferenţiat de alte boli. rezecţii limitate (conservatoare) .peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. cum ar fi: enterocolita. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime. respectiv. supuraţia retrostenotică. De asemenea. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. respectând limitele securităţii oncologice. dimensiuni. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. recomandăm autotransfuzia 57 .şi intraoperatorie. Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă.

rezecţii bronhopulmonare clasice. inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 . insuficienţa cardiacă. II. dermatite infecţioase generalizate. virale (relativă). Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: .tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I. . neurochirurgia intracraniană. . III.iradiere preoperatorie în doză mare. . cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25].leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). TBC. rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar. denutriţia şi caşexia.metastaze endobronşice. .administrarea de corticosteroizi în doză mare . Horvat consideră că boala canceroasă.tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid).prezenţa inflamaţiei acute bronşice. traumatice. T.stenoze bronşice (congenitale.doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea. A.metastaze pulmonare cu extensie endobronşică. sarcina complicată. .anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică).preoperatorie ori de câte ori este posibil. . Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar. . cardiopatia ischemică (relativă).cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate. vene superficiale slab reprezentate (relativă). de peste 5 000 Rad. hipertensiunea arterială decompensată. parazitare (relativă). infecţiile inter curente bacteriene. având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar. Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: . mai recent de un an [34]. .

RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig. RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii.83). A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. 6. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă. atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 . RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig. Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional). 6. Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. cele mai frecvente sunt cele superioare. 6. Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent).77. • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). 6. pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. A I. RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară.78). RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). 6.82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. 6.reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare.80). 6.81).79. invadând bronşia intermediară.

rezecţie angio-plastică . anastomoză meticuloasă. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) .„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală. Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară.inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei.rezecţie tangenţială de arteră pulmonară. lobectomia 60 . fără bază largă de implantare.şi angio-anastomoză. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. eliminarea tensiunilor din anastomoză. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47].rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară. Lobectomia transpoziţională. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară). interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47].rezecţie angio-anastomoză . B. . Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'.85). Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială. păstrarea aportului sangvin. 6. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi. protejarea anastomozei (plastie). Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47].

bilobectomie.87). Rezecţii bronhopulmonare clasice. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26]. pneumonectomie. Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. procedeul are aplicabilitate restrânsă. Acestea se pot clasifica în: . Succesul RBA. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . ar trebui sacrificat. 6. fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică. 6. enucleorezecţie.90). fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică.91). 6. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care.rezecţii reglate: segmentectomie. odată cu rezecţia peretelui bronşic.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig. în special la nivelul lobarelor superioare (fig. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. altfel. 6. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar). RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. 6.88).89) sau inferioară (fig. Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. 6. lobectomie. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice.

de aceea. este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. torsiune lobară şi gangrena pulmonară.necroză. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie. .hemoragie. 13. insuficienţă respiratorie etc. . tardivă.granuiom de fir (foarte rar). Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. având diametrul sub 3 cm.având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive . Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare. 62 . Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os.chirurgie toracoscopică. ARDS.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. flutter atrial etc). sutură parenchimatoasă). în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. localizate periferic. pleurezie închistată. creier. . aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată.complicaţii pleurale: cavitate reziduală. insuficienţă cardiacă.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată. inclusiv în cele tipice. empiem pleural. tiroidă). pneumonie. Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: .pierderi aeriene (fistulă bronşică. datorită riscului de recurenţă locală. . chilotorax [24]. . tahicardie sinusală. de mici dimensiuni. Rezecţiile pulmonare reglate. atelectazie.complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. ca şi cele neregiate. 19]. Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . . infarct pulmonar post-angioplastie.dezunire de anastomoză. . infarct miocardic.stenoză precoce. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I. chirurgie toracică videoasistată .

. TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. a intervenţiei chirurgicale. doxorubicina. laserterapia. . Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). care nu se pretează trata-mentului chirurgical major.tumorile carcinomatoase . emfizem subcutanat. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz.tumorile carcinoide tip I . ioni de Argon. Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . dacarbazina.ca indicaţii optime. cu simptomatologie severă. cisplatinul. -tumorile cu potenţial redus malign. mediastinite. fistule traheo-esofagiene. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 .tumorile carcinoide.sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. hemoragii-rar. Citostaticele cel mai des utilizate. de către pacient.„pre-rezecţia de reducere" . . stentarea.tumorile benigne traheobronşice . brahiterapia. . Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. Nd-YAG. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. pneumomediastin.. electrodiatennia. etoposidul. Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. adenochistice. ciclofosfamida. criză carcinoidă etc. terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant.ca indicaţii optime. Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax.a unei tumori intrabronşice. 5-fluorouracilul. considerate ca având efect asupra acestor tumori. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. 39].cu C02.în scop paleativ. . complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare. care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă.reducţională . din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. muco-epidermoide. sunt: strepto-zotocina. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului.

Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice. în cazul tumorilor carcinoide invazive. In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni. dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. In concluzie. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. 64 . Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. în general acestea sunt asimptomatice. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus.aproximativ 2%. Radioterapia poate fi neoadjuvantă. Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. la cei cu forme invazive inoperabile. dar succesul terapeutic este discutabil [23]. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient. la cei cu stare generală precară. traheală.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. ce pot declanşa criza carcinoidă. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA.

are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice. iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. mai ales. respectiv 82-95%.un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . Anesthesia for Trachea Surgery. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice. în Surgery of the Trachea and Bronchi. BIBLIOGRAFIE 1. PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive. de gradul de afectare ganglionară loco-regională. fiziologică de ATCH. în stadii avansate. [Bronchial carcinoid studied by 65 . Indiu m sau MIBG . MIBG etc. Benea G. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi.4. şi ia 10 ani sunt de 42-75%. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. Alfille P. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . Astfel. cu 5-fluorouracil.I0-tetraazacyclododecan-4. de forma histo-patologică. Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate. 2. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară.49].octreotid.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. Benetti S.. Aliberti C. (editor). cu octreotid. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală. Grilio H. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing.2004. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%.7..octreotide = DOTATOC)..C. lantreotid.).analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. se utilizează octreotid.7. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare. pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. 453-470. având o tendinţa mai mare de metastazare. pentetreotid . cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56]. BC Decker: London. respectiv 52-56% [45. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament.

The Annals of Thoracic Surgery. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon.6. 4. E.. 9(3): 249-253. eMedicine Journal... La Radiologia medica. 13. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size. Shields. 2003. et ai. Universul: Bucureşti. Saunders Company: USA. Beshay M.H. (editori). Endocrine Pathology. 970: p. 9. T. 5. Burdine J. 159-69. 2002.. Rufflni. et al.L... The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors. 8. Crişan E.2000. Daniels L. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. 23:251-253.J. et al. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea.spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy. Filosso P.2002.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Disponibil la: http:// www.H. 3. et ai. Fretz P... 74(3): 860-864.. 12. Ţîrlea A.. Eggerstedt J. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems. W.. 11. Carcinoid Tumors. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. 100(l-2):71-73. Carcinoid Lung Tumors. 899-917.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . Eriksson B. Fraser R.... Faber L. 10.. The Annais of Thoracic Surgery.2000. 2002. 2002. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors. et al. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.. 76(4):1016-i022. et al.D. et ai. 2G03.G. et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. Eberie B.. în General Thoracic Surgery. A case). et ai. 122(4): 1467-1470.. Filosso P. 17. Ferguson N. 13(5):532537..2003. 7.2003. Carmichael M. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy. 1999. 483-484.. Horvat T. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.C. Zacher L.vh.M. în Synopsis of the Deseases of the Chest. Annais of the New York Academy of Sciences.L. Neoplastic deseases of the lung. RedNova. 15. Asamura H. Dediu M.B. 123(2):303-309. (editor). Hughes J. 16. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. Chest.W.2000..1994. 2002. 24:174. 14. în Cancerul Bronhopulmonar.P.L. 161-172.. Warren W. 1998. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. et al. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. .S.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer.

32. 20... Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations.C. 619-630. 35. L.J. Goldsmith S.3:253-258.. (editori). Mathisen D. 33. Main and Lobar Bronchoplasty. 27. 29. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. Thoracic Surgery Cîinics.2002. Pulmonary carcinoid tumors. Radionuclide imaging of thoracic malignancies.Universul: Bucureşti. D. Diagnostic Endoscopy. 58(5): 341-350. Jones C. Harpole. et ai. 43-83. 22. Marty-Ane C. et ai.M. Hage. 30.. Grillo H. Ed. 2007. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. Grillo H. 763-771. Lung Carcinoid.. 18. Mayo Clinic.2004. Accesat la27.N. (editor).1999. Mayo Clinic Proceedings.2004. Churchill livingstone: Philadelphia. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings. 69(6):594-596. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. et ai. 5:337-339.. Khart A.A. Ketai L. et al. în Surgery of the Trachea and Bronchi. 2003.. 1994. 2004. Radiographics. D. 14(1):95-112. et ai. Kirshbom P. Konen E. in Surgery of the Trachea and Bronchi.. Jeung M.E. 22(2):351-365. et al. BC Decker: London... BC Decker înc. (editor). Grillo H.. Shields T.C.. Place of atypical forms]. Trefla.PathologicTvpes/. Gharagozloo FM et al. et al. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire. Annals of Surgical Oncology. Ed. 25..H. 23.. 10(6):697-704. 175(6):786-790. Dudul toracic.C. 31. 48. i 1. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest).J. în General Thoracic Surgery. 1493-1504. Horvat T. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report.1994. 24.M.2003. Nistor C. Ginsberg R. 2001. et ai./Carcinoid. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. Xstanbul. în Thoracic Surgery. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. 161-172. Gast K. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. 28. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. (editor). Clinical Nuciear Medicine.. 2002.. Jr. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică. 34. 2002. Horvat T. Wilkins. Rofo. Macdonald S. et ai. 67 . 47.W. 19. Horvat T.. Bucureşti. 2003. Clinical Radiology. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. Bronchial Gland Tumors. 26(5):433-441.W.... Wood.1999.2000. în Aiaotransfiizia Operatorie. 26.K. Carcinoid Tumors. McMullan D.Y.. Pearson F. R.2000.J.G.htm. Manoutcheri M. 21. 2004.

Sakamoto.. în 68 .Presentation. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.S.W. Nistor C. 1998. 163-392. 7-8: 643-646. 1:13-16. 121(3):985-988. 119:1647-1651.A. (editori).K. în General Thoracic Surgery. 46. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. Grillo H.R. 41. 2002.. LoCicero III J.W. Carcinoidul bronşic.. Retrospective analysis of 32 cases]. (editori). 9:468 -472. Freitag L. Cancer. 44. Clinical Diagnosis.. 51. etal. 4(10):527-532. Bronchial Carcinoid. Minerva Chirurgica. Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. 297-304. Pink C. 1985. 2002. 2005. http: //www. Porm R. Echapasse H.. Muley T. (editori).. Saunders.C. Chest. 55. 48.. Oliviera A. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. 2003. Shields T. în General Uxoracic Surgery. 2000. Greschuchna.H. 50.M. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery. Pareja E et aL. 6:1303-1311. Perelman ML. Wahl R. 76(6): 1838-1842. et ai. Primary tumors of the trachea.1990. La Radiologia Medica.2000. 2001. Carcinoid Tumor. et ai. 37. Jurnalul de Chirurgie Toracică... Mezzetti M. 47. Cancer. W. C.* 42. discussion 533. 2001. 2000. Mezzetti M. 52. (editori). 4:273-284. Report on 227 cases.Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. [Bronchial carcinoid tumors. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. Pulmonary Carcinoid .. 34.. et ai. 45. 2002. 1987. Squerzanti A. Sleeve Lobectomy..B. Koroleva N. Shields T. The Annals of Thoracic Surgery. 11:2104-2109. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre. LoCicero III I. LoCicero III J. Ponn R. Olsen G..com/ ped/topic316. Philadelphia. Paladugu R. 9. Vogt-Moykopf L. Medicina Modernă. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas.htm.emedicine. Familiar pulmonary carcinoid tumors. Tebbi. în International Trends in General Thoracic Surgery. Stamatis G.. D. et ai. Chest..2001.N.2003. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.. et ai. Ponn R. Shields T. 39. 7. et ai.B. 40.B. A. Stolpen. 1995. et ai (editori). Positron Emission Tomography in Chest Diseases. Nistor C.. 2:71-5. 91-110.W.. Rodriguez J. 399-410.. 49. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa.L. 91. 104. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Schirren J. 15(3): 289-300. et ai. 50. K. 43. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. 38. 36..

.. Anderson Pubiishing. 2003. (editori). et ai. (editor). Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. 2003. Ponn R. Computed Toography of the Lungs. 58. Horvat T...W.. 193-198. White... LoCicero III J. Miller W. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. Warner R.4:248-251. 2000. etaL. 11.. The Carcinoid Cancer Foundation. 69 . Pleura and Chest Wall. University of Texas.W. Ponn R. Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor.. în General Thoracic Surgery. MD Anderson Cancer Center. în Cancerul Bronhopulmonar..R. Inc.. 55. Ltd. (editori)... LoCicero III J. Universul: Bucureşti. D. Shields T. et al. 54.2000. _ 57. Shields T. 56. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. 145-162. Typical Bronchial Carcinoid Tumor. 2000. 95-160.B. 53. Williams & Wilkins: Philadelphia.W. Dediu MM Ţîrlea A.. Washinton L.B. Zaharia A.1996. Zhang Z. în Applied Radiology.T..General Thoracic Surgery. 2005. Chinese Medical Sciences Journal.. A Rewiew of Carcinoid Cancer. Lippincot.

în prezent. ajungând la 2/1. precum şi din activarea oncogenelor dominante. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). iniţiind carcino-geneza. azi raportul s-a modificat foarte mult. atât la bărbaţi. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. CBP este o tumoră extrem de gravă. în Statele Unite ale Americii. vârsta de debut a fumatului. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. pentru că semnele clinice apar tardiv. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. CBP este principala cauză de deces. Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. Finlanda. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. dar au o activitate de promovare tumorală. O serie de studii 70 . În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. nu sunt încă perfect cunoscute. numărul de ţigări. Astfel. 1993) [36]. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). CRP). doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. Africa de Sud. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. Astfel. cât şi la femei. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. în momentul stabilirii diagnosticului. lungimea ţigării fumate. ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. Austria. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1.

în special a adenocarcinomului. ulterior displaziile celulare. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. a oxidului arsenios. cadmiu.4-benzpirenuiui. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv. a substanţelor radioactive.epidemiologice [53. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. N-nitrozamine. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. Prezenţa 3. 71 . dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. prafuri minerale (azbest. arsenic). metaplazia malpighiană. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. cu numeroase etape. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. nichel. metale şi compuşi metalici (crom. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). par a fi implicate în apariţia CBP. radiaţiile ionizante. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. ceramică). azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. beriliu. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale. Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. fiberglass. ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare.

Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate). ACTH. peptidul eliberator de gastrină. celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. Carcinomul cu celule mici. celule mucoase (secretorii).citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. 6. adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne). Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. procesul de progresiune tumorală. iar alţii (Otani. Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide.b. ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). c. bombesina (BLI). 1987 citat de Shields). 1987 .92). 72 . Carcinomul epidermoid. carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2]. Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată.

1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. clinic şi paraclinic. sân. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). lip. 3ql. lq3. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. 13pl. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. 15pl. 1990 [49] şi Minna. histologic. 17p. 13q. Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. sau la nivelul elementelor lor de control. colorectal. 3pl. Aşa cum se ştie. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene.NSCLC). O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. prostată). cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare.Yesner (1986) [70]. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP.7). consideră că atât celulele epiteliale. Practic. 16q2. Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. 14pl. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. 73 . azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . 9p. 21pl. 3q2. au tratament şi prognostic diferite. 7ql. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. lql. 3p2.

51]. La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. 2. Supraexprimarea unei gene normale (fam. L-myc (exprimare dereglată) K-ras. myc.Tabelul 6. Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. 80% SCLC. 30% NSCLC. La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. translocaţie nonreciprocă). Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie. cea de a doua este masivă (deleţie. Cancerul apare în două modalităţi: 1. Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50]. N-myc. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. . Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. H-ras. 20% NSCLC. .Mutaţia genei p53:60% NSCLC. 74 . deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor.7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam. cu modificarea proteinelor Ras.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului.Mutaţia genei myc: 80% SCLC. . nu în SCLC. .

populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante. Gena particulară implicată nu a fost dovedită. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. este necesar un eveniment promotor. dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. Au fost implicaţi: . Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. . În SCLC studiile sunt şi mai controversate. dar nu consideră că aneuploidia este importantă. După cum este cunoscut. M faza mitotică. opioide. S faza de sinteză. Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. După unii autori. care să asigure promovarea procesului. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. G2 celule replicate. Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. factori de creştere insulintife. cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite. ca şi receptori la opiacee. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. factorul celulei stern etc. Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare. trans-ferina. Dacă ele se colorează imun. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. supravieţuirea este redusă. această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). Gl celule în pregătire de replicare.agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 .

Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. Varianta exofitică endonbronşică. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. în general omogenă. astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). Totuşi. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). Spre deosebire de leziunile mici. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. Adenocarcinomul papilar. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. bronhia lobară. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. Suprafaţa de secţiune este omogenă. • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. nere¬gulată. 76 . patru şi posibil cinci). Carcinomul bronhioloalveolar. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic. cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. C. Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. Carcinomul solid cu formare de mucus. de dimensiuni variabile. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. B.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. apare ca prim simptom ia 4%). Simptomele şi semnele intratoracice. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. dar extrapulmonare. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. Ele apar în 2% din cazuri. diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. Ele apar la 15% din pacienţi. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. în această situaţie improbabilă. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. Dispneea. extratoracice nemetastatice. Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. 80 . dar extrapulmonare. Durerea toracică. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ. Sindromul de venă cavă superioară (5%). Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice. intratoracice. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. Când aceste simptome sunt pregnante. este foarte mic. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale.48]. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic).

hiperse-creţie de prolactina. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. defecte de vedere. eozinofilia. Scheletice: degete hipocratice. trombocitopenia. palparea unei tumori abdominale. neuropatie periferică. hiperamilazemia. lanunginosa câştigată. 81 . confuzia. anorexia cu caşexie. leucoeritroblastoza. ascită. Disfagia(l%). Alte: sindrom nefrotic. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. reacţii ieucemoide. Anorexie. hipouricemie. secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. hiper-secreţie de STH sau ADH. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). Hematologice: anemia. Astenie. dermatomiozita. Modul lor de apariţie. Colecţii pleurale recidivante (10%). Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia. FSH. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. tulburări de vorbire. durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. atât ca factor în selecţia terapiei. ginecomastie. sindrom Lambert-Eaton. hipoglicemie. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). hipertiroidism.9. hiperpigmentarea. trombocitoza. durere. Acanthosis nigricans. Neurologice: encefalopatie. LH. Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. hipertricoza. sindrom carcinoid. CID. subcutan). hipercalcitonemie. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. Sindromul Pancoast -Tobias. degenerare cerebelară subacută. sindrom Cushing. polimiozită. nevrită optică.10). Eriîema gyratum repens.Sindromul Claude Bernard-Horner. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. tulburări de personalitate. anemia aplastică. Abdominale: icter. muşchi.

82 .

b. rezonanţa magnetică. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. f. c. citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. tipul celular. infecţie). de modificările pulmonare secundare (atelectazie. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52.53]. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. opacitate tringhiulară apicală. opacitate segmentară. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. cu aspect de nodul solitar periferic. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. dar de regulă. cu extensie spre hil. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă. rău definită. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. timpul de la apariţia procesului tumoral. tomografia computerizată. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. d. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. Totuşi. e. ultrasonografia. 83 . opacitate în parenchimul pulmonar. sunt [21]: a. Primele semne radiologice. Imaginile variază în funcţie de localizare.EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. studiile radioizotopice.

Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. dar prognosticul este mai întunecat.b). Astfel. Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). 6.95 a.93 aj>. emfizem segmentar sau lobar obstructiv. h. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. 6. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. j. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie.94 a. masă mediastinală (mai rar). frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil). atelectazia (14%) (fig. CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. datorită predominenţei localizării centrale. precum şi prin examinări radioscopice. calci-ficări). vasele mari. lărgire mediastinală. b. structura acesteia (cavitaţie. i. tomografia clasică. tumoră hilară (20%). 6. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. dar şi extensia extrapulmonară (fig. lărgirea unui hil pulmonar. când diagnosticul se pune mai uşor.96 a. peretele bronşic. esofagografia. Ulterior apar manifestările radiologice clasice. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%). fig. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. atelectazie segmentară. azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). pneumomediastinqgrafia. cu cavitaţie mai rară. fig. fie opacităţi hilare (mai rar). 84 . în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară. b). Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare.g. cu prelungiri stelate în parenhim. bronhografia. 6.5 cm (Watanabe 1991) [67].

Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. 1974).fluoro-deoxiglucoză (FDG).97). Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. Injectarea unui produs analog de glucoza. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. ea este înbcuită de CT. Actualmente.99). 6. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. 6. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră. din ultimii ani. 1990) [25]. comparativ cu CT. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. 6. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. suprarenale. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat. PET reprezintă o explorare funcţională. reprezintă pasul cel mai important. Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă.CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. marcat radioactiv . în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. spre deosebire de CT care este o 85 . respectiv PET-CT.98. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. ca şi în staţiile subcarinale.

Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. cu o specificitate mai mare . la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). Un SUV mai mare de 2. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. cele două metode au fost cuplate . Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională.pneumonie. sarco-idoză. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 .5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. fiind mai des negative în formele periferice. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET. în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. Pentru nodului pulmonar malign.fals pozitive. ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale.96%. granulomatoză. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii . a .explorare morfologică. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET .5. utilizând metode imunohistochimice. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. analogă somatostatinuiui. PET-ui are o mare sensibilitate de 96. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale. formată din 6 aminoacizi. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte. nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. carcino mul cu celule mici şi adenocareinom. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat.crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe.8%. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid. Te" depreotide este o peptidă sintetică.8% cu o specificitate de 77. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. Cu ajutorul PET-ului. în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide.88%.

hormonul uman de creştere. iar mai recent şi în spută. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. hormonul paratiroidian. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. comparativ cu celelalte forme histopatologice. enoîaza neuronal-specifică. estrogenii. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. în special adenocarcinoamele. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. aîpfaâfeţoproteina. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. bombesina. calcitonina. ci oferă informaţii complementare. renina. ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. hormonul corionic gonadotrop. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. apreciind rezecabihtatea acesteia. fie cu cel flexibil. periaj. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. antigenul carcinoembrionar.pacienţilor. beta-endorfinele etc. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. Tumorile periferice. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. insulina. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. scapă frecvent diagnosticului. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. precizându-i caracterele macroscopice. ele nu au un rol diagnostic. în leziunile periferice poate fi mai 87 . carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. cu BPCO. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. In plus. gluca-gonul. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. Astfel. serotonina. oxitocina.

în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15]. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959). Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. sau video-asistată. 1987). Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. 1982) [45]. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. 27.7% din aceste cazuri [30]. deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). 6.100).utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf.29]. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. S-au întocmit hărţi limfatice.

datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Paratraheali inferiori. Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. Prevasculari şi retrotraheali 4. Ganglioni mediastinali inferiori 7. Lobari 13. Mediastinali înalţi 2. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Subcarinali 8. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat.clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. Subegmentari. inclusiv cei paraazygos II. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. Hilari ÎL Interlobari 12. 89 . Paratraheali superiori 3. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. suprarenale). dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. Ganglionii aortici 5. Ganglioni mediastinali superiori 1. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Paraesofagieni (sub carenă) 9. Segmentări 14. iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie.

dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. în principiu. prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N.11). iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă.13). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC.12 şi 6. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă. ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală. Astfel. 90 . chimio¬terapie. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T. deci chirurgical. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare. pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. modificată în 1986 şi revizuită în 1996. sau ambele. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare).

Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I. 91 . simultane cu localizare uni.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone). Ca atare. dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. în sfârşit. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0).O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare. Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte.

II şi IHA. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. 92 . Există implicaţii prognostice serioase. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. respectiv de 55% şi 39%. În ceea ce priveşte stadiul I. iar grupul EB de 57%. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. în funcţie de fiecare stadiu. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală.Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28]. facilitând comunicarea între specialişti [30]. Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. cât şi cea perineurinală. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. în momentul diagnosticului în NSCLC.şi radioterapiei. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. ar avea implicaţii prognostice. în afara unei dovezi histopatologice. stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. este indicat tratamentul chirurgical.

Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. începând din copilărie. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. nichel. exudate pleurale. Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. dispnneei.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. 93 . uraniu etc. dureri articulare. abdomenul. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. sistemul TNM este utilizat rar. anii de fumat. musculare). durere spontană şi provocată. Fumatul este un factor de risc important. hemoptiziei. Se vor înregistra: prezenţa tusei. tumora palpabilă). ce trebuie luat în consideraţie. Vor fi examinate cu. atenţie extremitatea cefalică. Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. osoase. wheezing -ului. extremităţile (degete hipo-cratice. toracele (arii de consolidare. vocii bitonale. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. 6. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde. a. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. b.101). Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice.

94 .

14). 9. 33. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv. 31. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . 19. 18. cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului.45. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC).În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6. care însă în unele cazuri sunt relative. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice.47.41. tratamentul chirurgical nu este indicat. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. 6. 12. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM.56].102). 6.37. şi cu condiţia sa biologică [3. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical. 22.

chiar şi în aceste stadii. a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. -stadiul Hla (TaNiM*. stadiul mb (T4NoMx. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea.N.tumoră ce invadează peretele toracic. Noi considerăm că rezecţia este justificată. suprarenală sau os) + (Mi .tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. T4NiMx. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx). T. în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată. dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. T4N2IVU. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali. reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral.MX. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga. terapia chirurgicală nu mai este indicată. T1N2M*. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. defectul rezultat. Consideraţii legate de criteriul T • T3 .nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat. • T3 . fără afectare ganglionară mediastinală). şi cu unele metastaze solitare. putând fi rezolvat prin sutură simplă. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie. După clasificarea stadială. de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie. • T4 . Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie. Totuşi astăzi se recomandă. O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară. Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale.tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale.tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. T3N2MX). în circumstanţele menţio-nate. • T4 .această categorie este însă discutabilă. stadiul IV (Mi solitară în creier. în studiile clasice. dar trebuie rezolvat prin 96 . adoptată în anul 1997.

Maasesen. • Ţ4 . Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. Luke. Totuşi. 5 sau 7). • T4 .tumoră ce invadează carena iraheală. Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS.tumoră ce invadează vena cavă superioară. • T4 . după noua descriere. • T4 .Nakamura. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 . aşa cum procedăm şi noi. • T4 . Deslauriers. atunci când gaura de conjugare nu este afectată. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral.tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. fără invazie capsulară sau fixare. Shields. Watanabe. Grillo. 1989. urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul.plastie pe dreapta. 1991. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. În această circumstanţă lobectomia este indicată. Mulţi autori (Pearson. Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi.tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. • T4 . • T4 .tumoră ce invadează coloana vertebrală. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală. se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. 1989). 1982. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. 1985. dar rămâne controversată. deşi cazul este în stadiul Illb. la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator. indiferent de dimensiunile tumorii primare. rămâne contraversată. Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. 1986.tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. 1991). 1991. 1990. 1987. Grillo. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber.noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară.

va fi operat. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie. După părerea noastră. 6. este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi.15). capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. greutatea şi vârsta. mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală.trebuie contrain-dicaţi. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. indiferent de T sau N. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană. fiind necesare teste suplimentare de tipul. precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . care pot fi multipli sau unici. Tabelul 6. cazul fiind automat inclus în stadiul IV. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. Aşa cum s-a putut constata. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV.99).98. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). 6. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6.

angină pectorală. raluri pulmonare. hipertensiune arterială. factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. Anderson şi J. valvulopatiile. 1994) [56]. pacientul poate tolera o pneumonectomie. 2. aritmie. Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. pe lângă funcţia respiratorie. sau pentru a declara pacientul inqperabil. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică). 99 . dar permite rezecţia lobară. diabet zaharat. (1994). între 40-30% contraindică pneumonectomia. hipertensiune pulmonară. Există o serie de factori de risc. modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. 3. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. Astfel. Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. insuficienţă cardiacă congestivă. Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. ectopie ventriculară.În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. ritm anormal (EKG).W. hipertensiune provocată de stress. sufluri valvulare semnificative.G Alexander Jr. tulburări de ritm cardiac. antecedente familiale de boli coronariene.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. hipertensiune arterială greu controlabilă. după R. şi a funcţiei cardiace.

citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită. Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac. 100 . Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6. în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. În prezent. Tabelul 6. boli vasculare periferice. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2. operaţii cardiace. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres. în care foloseşte 9 factori de risc. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0.7%. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare . pe lângă monitorizarea clasică. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.50% .16).16 Indexul riscului cardiac (Goldman.8-17. 1983 .insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. apelându-se la testul cu Thallium. Astfel.şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic.15% la pacienţii fără antecedente coronariene. cu o medie de 6%. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală.103 [56]. şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie.

trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). Se va lua în considerare statusul imunologic. Există însă autori ce practică. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. de tipul diabetului zaharat. insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. Astfel asocierile morbide. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. endocrinopatiilor. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. bolilor vasculare periferice. după părerea noastră. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. a venei cave superioare. 37]. chimioterapie). hepatopatiilor. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . În concluzie.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. cu rezultate bune. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. nefropatiilor. restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. Contraindicata este însă relativă. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară.

Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. recomandată de Martini şi Naruke [32. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv. azi procentul s-a redus mult.5% din pacienţi. 33. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi). In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. fie o limfadenectomie mediastinală radicală. ca şi rezecţiile atipice. atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. bilobectomia. Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu.în 6.40. Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale.darea structurilor vasculare [28]. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. care cuprind ganglionii pulmonari Nj. pneumonectomia în 25. Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali). Naruke defineşte 102 . lobectomia. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. 11 (interlobari) şi 10 (hilari). aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. 1982). în special din arborele bronşic. riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie.7%. Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. 13 (segmentări). 12 (lobari).7% din cazuri.41]. Prin rezecţia de tip lobar.

urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". cât şi cel mediu. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. sau a marii scizuri. Astfel. b. Lobectomia asociată cu tehnici bronho.ca operaţie radicală sau completă. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice.56]: a. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior. în jur de 20%. c. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. d. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). O altă 103 .5%. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală.ca operaţie paliativă. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă . Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici. Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . Lobectomia prezintă avantaje mari. în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. Ele se referă doar la plămânul drept. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu. Mortalitatea postoperatorie este de 4.

clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. bilobectomia medio-superioară. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. când se pot obţine rezultate bune. Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. în totalitate sau în parte. Se poate executa tehnic. de regulă la vârstnici taraţi. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. lobectomia inferioară dreaptă. Astfel. aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată. pneumonectomia. rezecţu parietale. ca şi segmentectomia. Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). f. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). diafragmatice.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. e. Nu este nominalizată lobectomia medie. ca şi de disfuncţiile respiratorii. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. bilobectoirda medio-inferioară. Practic. dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj.

• expunerea bifurcaţiei traheale. . invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1).3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. • expunerea traheei în totalitate. • evidenţierea venei cave superioare. cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente. în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. • disecţia ganglionilor subcarenaii (7).Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. • disecţia ganglionilor prevasculari. După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. • expunerea venei pulmonare superioare. • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. interlobari (lls). de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. ganglionilor retrotraheali (3p). ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). după Naruke. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8). Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie. tumoră pulmonară mare. • disecţia venei azygos. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. ganglionilor paratraheali (2). hilari (10) şi ganglionii din 105 . a traheei şi a aortei ascendente. • vizualizarea nervului recurent drept. ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3).

Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls).mediastinul antero-superior (4. sau când tumora invadează lobul mediu. • refacerea scizurii mari. aceştia fiind metastazaţi. ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. 3. • sutura bronşiei lobare superioare drepte. ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare. • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). sunt următorii. precum şi în ganglionii subcarenali. 3p. 3. 2. completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. disecţia. 2. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). asociată cu limfadenectomia mediastinală. ganglionii hilari (10). Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). este indicată bilobectomia medio-superioară. Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). 4. Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. 106 . ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare. 3a). Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). 1).

se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. care precede steraotomia. Un acces mediastinal relativ facil. Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. în special a lobectomiei inferioare stângi. disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. 107 . prevasculari (3a). paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). subcarenali (7). disecţia. subaortici (5). disecţia ganglionilor carenali (7). ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. precum şi în extindere bronşică. care. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare.evidenţierea bifurcaţiei traheale. nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. deşi permit o disecţie mediastinală bună. pretraheali (3). Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). se va recurge la pneumonectotnie. exclusiv prin toracotomie stângă. paraaortici (6). retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). disecţia ganglionilor hilari (10). lobectomia inferioară stângă. limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). pneumonectomia. poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. disecţia. refacerea marii scizuri.

• evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. paratraheali stângi (2L). • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). 108 . urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). • şnuruirea aortei. • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. sunt indicate în cancerul epidermoid. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). Această manevră. • secţionarea ligamentului arterial. • expunerea arterei subclavii stângi. • expunerea esofagului şi a traheei. Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng.• şnuruirea nervului vag. Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă. • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. pretraheali (3). • şnuruirea arterei subclavii. mân.

Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). 109 . disecţia. Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. disecţia. disecţia ganglionilor prevenoşi. ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. disecţia. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). disecţia ganglionilor interlobari. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. radioterapice. care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. cât şi succesiunea lor. disecţia. chimiote-rapice. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. mai ales în cancerul epidermoid. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. necesită abord prin steraotomie mediană. şnuruirea nervului frenic. disecţia. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult.Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. disecţia ganglionilor interlobari (11). disecţia. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. eventual imunologice.

care este inclus în stadiul Ilb. în bronşiile segmentare sau subsegmentare.toracic. în funcţie de topografia tumorii. Localizarea distală. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. lobectomie. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. lobare sau segmentare. Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). în raport cu lobectomia [1. Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale.jampling". după dimensiunea tumorii Ti sau T2. pneumonectomie sau bilobectomie. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. De asemenea. nu este deplin lămurită. fiind completat cu T3NQM0. ficat. iar în tumorile centrale pneumonectornia. în stadiul I. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%).Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . care va impune rezecţia. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. cerebral. Prezenţa 110 . bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului.69]. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale. Se va recurge la: pneumonectomie. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. ci pe factori de prognostic. suprarenale. 14].

Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. 12.23. vasele subclaviculare. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu. 15. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu.45]. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu.32. evoluţia postoperatorie. 111 . în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. Parietectomia se va realiza după principii oncologice. Coloana vertebrală poate fi interesată.20. stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere.adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg). Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla). alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3.18. fiind în general nefavorabilă. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34]. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. citostatic şi imunoîogic. Astfel. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. spaţii intercostale) necesită.22.

iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. Este necesară. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . Se rezecă 1/2 internă a claviculei. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. rezecţia este discutabilă. contraindicaţie operatorie. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. în prealabil. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. 56]. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. după unii autori. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. până la 7 000 cGy. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. 1982). omoplatul asigurând stabilitatea necesară. vena şi artera subclavie invadate. rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. Invadarea coloanei constituie. Lobectomia. în tumorile extinse. iradiere postoperatorie. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară. către şanţul delto-pectoral. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. în special pe partea stângă. urmată de reconstrucţie (Nori. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. dar nu este exclusă. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm).brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral.

Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. Lipsa de invazie. este necesară reconstrucţia diafragmatică.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Neurectomia frenicului va necesită însă. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. efectuarea pneumonectomiei. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. deasupra emergenţei nervului recurent. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . Vagotomia pe stânga. a carenei. în caz de rezecţie parţială. Astfel. examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. lobectomie sau bilobectomie. va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. până la oprirea cordului în diastolă. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41]. subaortici). Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie.efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. Examenul radiologie. Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. subcarinali. Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. care se suturează la marginile defectului pericardic. Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. logic. certificată prin examen histologic.

Shields. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant. 1993 etc. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. 1975. Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie. în perioada preoperatorie.N2.ganglionară. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Astfel. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. IRM şi mediastinoscopie. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. Tratamentul radiant. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. în reconvertirea preoperatorie. 1989. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. dar necesită studii suplimentare. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla . Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. Deslauriers şi Faber [9.) Rezultatele sunt încurajatoare. cobaltoterapie sau 114 . Rusch. în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. 1970). Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). în aceste stadii.

pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. muşchi intercostal pediculizat. pe o perioadă de 4 săptămâni. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. Astfel. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71].accelerator linear. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. (Deslauriers) [8]. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. între trahee şi bronşia primitivă stângă. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. sunt adoptate de Deslauriers [9]. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. cu acces transpericardic. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. examenul CT şi IRM. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. pe cazuri selecţionate. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. incizia va intersecta coloana 115 . Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. a fost aplicat de Jensik [24]. Practicarea rezecţiei pulmonare. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. datorat prezenţei arcului aortic.

în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior.şi subiacentă defectului. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. sutura peretelui toracic. Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară. închiderea toracotomiei. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate. drenajul cavităţii toracice. rămânând în contact cu corpul vertebral. Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. se rezecă o coastă supra. menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică).se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm . rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%. reconstrucţia vasculară . explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie.prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. 116 .şi subiacent procesului tumoral. iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră). clamparea venei cave supra. iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. venă^ bronşie. Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială. dacă este posibil. plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. drenajul cavităţii toracice. anterior finalizării suturii proximale.vertebrală.

neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. Cazurile operate sunt puţine. mai frecvent. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. realizându-se de către tumora primară sau. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. când se va insera un stent esofagian. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. de către adenopatia subcarenală. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. controlaterali şi cervicali bilateral.

mai rapide. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. se va opera întâi tumora cerebrală. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. Se va opera tumora care pare extirpabilă. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. ia 5 ani. iar la 5 ani de 20%. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. Conduita 118 . Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie.pulmonar. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. care va fi rezecat. datorită recuperării. în cancerul pulmonar sincron operat. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. în care ordinea se inversează.

Sunt aplicabile. rezecţia paliativă. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . devascularizarea peribronşică. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. 119 . REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie.intervenţiile se justifică. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor. De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. care poate fi controlat prin rezecţie. Insuficienţa respiratorie acută. hemoptizia masivă. REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive. Este indicat a se asocia brahiterapia. Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. embolizarea arterei bronşice. invazia masivă a peretelui toracic [56]. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar.

incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. dacă este necesara. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. pneumonectomie controlaterală. ce 120 . Convertirea spre chirurgia clasică. CTVA în antecedente. insuficienţa respiratorie. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27]. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. cu o topografie periferică.In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. intoleranţa ventilării unui singur pulmon. pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. timpul de spitalizare este scurtat.

Mack. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. Sunt importante: mărimea tumorii. manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. prezenţa tumorilor sincrone. prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. bronşie) . 1992. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. Se explorează pleura parietală. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni). localizarea tumorii. respectiv transfuzia de sânge homolog. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. care schimbă arhitectura locală. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare. Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. tipul histologic. . se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. care poate fi folosi şi singular. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. 121 .nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. constatată în urma actului operator. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră. venă. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. a stării generale.

şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. Stadiul II În general. în majoritate cerebral . Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60.17). care apare la 45% din cazuri. după acelaşi autor. 122 .formă unică. prezintă date asemănătoare. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6. este de 76% [35].posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron. 1981) (68). însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . faţă de 45%.1986). prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale.17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%. Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1]. De asemeni chimio. dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. De asemenea. Astfel. 1992) [51]. când este metastazat un singur ganglion Nj. Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%.Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. Tabelul 6. respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). Are însă importanţă dimensiunea tumorii. rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%. Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). Alţi autori (Williams.4% după Saito.

1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2). metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34. supravieţuirea nu este ameliorată. are o eficienţă relativă la distanţă.4% (Wattanabe. 1995) [6]. Prezenţa metastazalor N2. Iradierea postoperatorie. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. în T3 perete toracic. subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. Astfel. în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt . reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. în tumorile ce prind peretele toracic. dar scade rata recidivei locale. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. 53]. iradiate preoperator. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse.8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. Martini. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . Astfel. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21]. Pe de altă 123 . cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. 1987) [32]. 1991 [66]). Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie.1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie.1997). Pe de altă parte. paradoxal. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b. Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie. neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini.

asupra nodulilor peritumorali sateliţi. citostatic. T2 . rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%. autori ca Shields. sau 19% (Grillo) [17]. De asemenea. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. bronhoscopie. sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5). Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani. 1993) [50]. Astfel. având semnificaţie statistică (p = 0.N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida.fiind T4. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră.supravieţuirea la 5 ani 26%. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. până la 9% (Ishido).parte. 1991) [66]. 1990 [22].8% (Mountain) [38]. în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch.27% şi T3 14%. 1989. Staţii cu un prognostic mai blând.6%.M*. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . în caz de implicare. la fel ca şi staţia prevasculară (3a). mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24]. în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. 1987). Wattanabe. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . 20% la 5 ani (Wattanabe. la 3 ani 41% (Martini. de 30%. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. 1991 [66].003). 1987) [32]. Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . după Martini [32]. operator sunt rar întâlnite. 20. iar la 5 ani de 17% (Martini. Este interesant studiul lui Deslauries. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. în stadiul nib . CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. 1975 [56]. Ishida. supravieţuirea a fost de 22%. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani.46%. 1990) [22].

rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid. segmentectomie). Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. Feld. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. în special lobul inferior stâng. • Lobectomia . Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. precum şi în T2N0. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. Astfel. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula). în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. 56]. variind între 30 şi 67%. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi.postoperatorie. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. rata 125 . 1984 [14] şi Reed. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. pe stadii similare. 33]. având N0. Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii.

Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. • Parietectomia toracică. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. • Segmentectomia tipică. pe cazuri selecţio¬nate. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf.globală la 5 ani este de 54%. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. pericard şi. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66]. la 10 ard de 33. este urmată de un procent mic de supravieţuire. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. 1985 citat de Shields). iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. iar la 15 ani de 30. de esofag.3 litri. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. 1992) [9]. 1985. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. invadate de tumoră.89 litri. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44. impuse de extensia locală [9. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. surpinzător. pentru ca. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc. are o rată de supravieţuire de 33%. de 9. 24]. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. majoritatea cazurilor. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. ce aveau metastaze N2. • Rezecţia de structuri mediastinale. iar în Nj de 45%. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. pentru ca în N0 să fie de 56%. până la 50%. având însă şi N2.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. asociată rezecţiei pulmonare. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. în absenţa acestora.

s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. în clinica umană. Astfel. pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. clinice şi experimen¬tale. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. 127 . Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. prin neafectarea imunităţii sale. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. de până la 54%. care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. depresia mitozei limfocitare etc. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate). trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. Astfel. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată. imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic. care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic.prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. Astfel. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare. Astfel. Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală.51]. Faza de replicare tumorală S. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. In concluzie.

Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. Funcţia respi -ratorie în principal. Astfel. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. iar la 15 ani de 13%. la 10 ani de 20%. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. dar neoperat. Studii ample. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. Hansen (1980). iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială.4-10% (Shieids) [56]. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). Astăzi această tehnică se mai utilizează. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. 20 au fost operaţi. indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. mergând până la 38%. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. 1969). fie prin terapie radiantă. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori.Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. 128 . Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. confirmat de studiile ulterioare.

înjur de 10%. Astfel. Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. aproximativ 10%. Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35. poate beneficia de tratamentul chirurgical. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group .1991. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. 129 . Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). de 28 de cazuri. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. în concluzie. la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. după care se va asocia chimioterapia. 56]. Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani.Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. Pe un grup mic.

dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. invadare cardiacă.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. evidenţiabil la tratament. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă.toxicitate. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. Se utilizează regimuri standard. ca şi în adenocarcinom. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. doxorubicin. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. Totuşi. revărsat pleural. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani.. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată.

s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. laserul cu bioxid de carbon. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante.cisplatin). S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. după LoCicero [31]. hemoptizie. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. vinblasine. având drept criterii gradul de obstrucţie. evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni. ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. criochirurgia. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. 131 . Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. electrochirurgia endoscopică. ce permit rezolvarea chirurgicală. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. Rezultatele sunt incerte. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. Totuşi. precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). laserul cu Neodimium: YAG. mitomycine. Ceilalţi. Dintre aceştia. cum ar fi: ifosfamide. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). vindesine (Green) [16]. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice.

. 887. 67: 1001-1014. Dartavelle P. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection.S. 10. 102: 259-265. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. pag. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection.. In: Shields T. 2. 1993. Cancer Research.W. Deslauners J..E. 1997. Feld R. Elias A.R. Pairolero P. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer. Cotlon R. Philadelphia. The Surgical Clinics of North America. Journal of Clinica! Oncotogy. 1990. 382. 88:1000-1003.. The bronchial spread of lung cancer. 44:4217-4223. 8. 4: 356S-359S. 7.A. 1989. et ai. 11.G. Neuroendocrine neoplasms of the lung. Ginsberg R. 15. 2: 13521358. 1993... 9. Chest (Suppl). Churchill Livingstone.BIBLIOGRAFIE 1. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma.D. 53:142-150. 1984. 1991.. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Townsend E. 132 . 14. Deslauners J. 1959. (editor): General Thoracic Surgery.. The Surgical Clinics of North America. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. Eagan R... Wigle D. Chest (Suppl). Sepsas E. 32(2):370-374. Lea & Febiger. et al. Farber E.C. European Journal of CardioThoracic Surgery. 100:628-629.E. et ai.S. 3. Allen M. Beanlien M. Fountain W. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. AI-Kattan K. 103. 4: 362S-366S. 1987. 12:380-384. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. 103. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum. 5. The multistep nature of cancer development.P. Benfield J. 2007. Cassivi S. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy. 1984. 1984.C. ei al. 1995. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer. Cervical approach io apical lesions.. 1989. pag. Dartavelle P.R...T. Burt M. Nichols F. Faber L.... Dominguez-Ventura A.. 67: 9871000. 13.. 1987. British Journal of Diseases of the Chest. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Machiarini P. 6. 4. 12.. 97: 504-512. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery..J..G.

pag. 43:161-166. Porta R. 97: 428-433. The British Journal of Surgery..F.E. et al. 32(1): 1-8. Van Schiî P. pag. 23.C. Van Schil P. Zielinski M. 103. Williams & Willkins...C.J. Lerut T. et ai. 27. (editor): General Thoracic Surgery. Chest (Suppl).. Lardinois D. 1994. Nov. 2006. Williams & Wilkins. (editor): Thoracic Surgery. Journal of Clinica! Oncoiogy. Journal of Clinical Oncoiogy. Kxttle C.. 20. 1989. 1990.. 84(4):489~*96. 24. Lewis J. Waller D. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. et ai. Dediu M.. Passlick B. Zielinski M. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. Landreneau RJ. et al:. Weder W. Izibickî J. European Journal of CardioThoracic Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Wilkins E. în: Shields T. et al. 4: 710-715.R.. 17.. 2007. Lardinois D.1982.16. Chest. Horvat T.. 1986. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1993.. Passlick B..R. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases.. Video-assisted thoracic surgery.R. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 26..H. în: Shields 133 . Leyn P. 1966. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. 1994. Cancerul bronho-pulmonar. 1994. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer.. Holmes E. Grillo H. Walier D..îa: Shields T.W. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Weder W. Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. 917.. 25.. Landreneau RJ. Ţîrlea A. 3Î. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. 1995. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma.A. 21. 19. Rami-Porta R. 30. Faber L. Editura Universul.J. 54:415^19.4: 370S-372S. 18. et al. et ai. în: Pearson G. pag..P.. Hakahara K.. 22. 29.508. Jensik R.. Lerut T. The Annals of Thoracic Surgery.. (editor): General TJxoracic Surgery. Kondo D. Ishida T. 51:417-421. Green M.. et ai.W. 2000. 81:229-235.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30(5):787-92.. Jui. 98:586-593. Grillo C. Gail M. Churchill Livingstone. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma. De Leyn P-. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement.W.. Greemberg J. Endobronchial management of lung cancer..LoCicero J. 28. 402. 1992.R. 1990.

36. 1997. Williams Se Willkins.J.W. 279.f Suemasu K. Ginsberg R..D. pag. pag. 32(2):356-361. 67:979-986. Nakamura A. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila. 1987. Naruke T. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 96:47S-49S..J.W.. Tsuchiya T. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung.T.. The Annals of Thoracic Surgery... The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. 32.J. Martini N. et ai. 103. Arnold P..F. Mountain C.F.J.. 42. Hematology/Oncology Clinics of North America. 103. 46(6):603-610. (editor): General Thoracic Surgery. Ishikawa S. 45. Oka T. 1993. Chest (Suppi). (editor): General Thoracic Surgery.. The Annals of Thoracic Surgery. Naruke T. Akamine S...1988. 90:367. 76:832. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. Nagayasu T. 11:432-439. 1989.. 1118. 43. 35. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. Olsen QM.. The molecular biology of lung cancer pathogenesis. Muraoka M. Reiliy J. 33. The role of surgery in N2 lung cancer. 1982.. Chest (Suppi). European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Martini N„ Flehinger B J.t Goya T. Williams & Wilkins. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T.4: 349S351S. 6:11211131. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 38. Patterson G. Experience with 100 consecutive patients. Mentzer S.. 1994.. 1994. Chest. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. Tsuchiya R. 41. 34:692-697. Tagawa T...4: 449S-456S. McCormack J. Pairolero P. 1993. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Surgical Clinics of North America. 1037-1049. 44. Value of the new TNM staging system for the lung cancer. Golinelli M. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America.. 1978.. 1990. 67. Sugarbaker D.. 34. 39. Stafani A. Suemasu K. Pearson G. Hayashi T. Chest wali tumors. Minna J. et ai. Morandi U. 2007. 83:1-1!.G. 1987. et ai. 40.. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. 37. 1982. 1985..C.. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer.A. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. et al. 134 ..

.W. Tartter P. 1534-1547. et al.. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography. (editor): General Thoracic Surgery. Diagnosis and staging of lung cancer.W.. 4: 346S348S. 55. 56. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery.W. et al. The American Review of Respiratory Disease.M. pag.. 54. 59. 1988.46. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. Diameter.1990. Prognosis of .1992.2005. Lippo K. Shields T.1987.. 6* Edition. Saiomaa E.G. 123:446-452. 103.A. (editor). et al. în Shields T.W. Shepperd F..J. The ras oncogenes in human lung cancer. Kris M.C. ^ 50.E. Chest 114... et al. 51.1994. 75:1049.W. Silvestin A. Red alert. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma.. 48. 60. Taylor R.. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size.1989. Slebos R. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.W. Chest (Suppl). în: Shields T. et al. Williams & Wilkins. Reed E. 88:659.f Taylor P. 47. ei al. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 5:1465-1469. Archives of Surgery. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery. 43:32-8. în Shields T.. Staging of îhe Mediasdnum. 1159. 1455-1480. Reed R.R. Patology of carcinoma of îhe lung.1993.2005. 53. 97:177-1806.J.M. 58. 49.C. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio. A University of Toronto Lung Oncology Group study. 142:827-831. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery. Ine Asnais of Thoracic Surgery. Rusch V.. General Thoracic Surgery.R. Shahian D. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer.G. 1984..1988. 1998. Pearson G. The British Journal of Surgery. Kirschner P. 6 1514-1518.W. Rodenhuis S. în Shields T. 1993. (editor) General Thoracic Surgery. 105:97-104.F. Shields T... (editor) General Thoracic £ Surgery. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening. 57.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. 104:401-407. 52. â^Edition.1992. Tsuchiya R.( therapy. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. Saito Y.. Parrott H. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. Reutert V.. 6m 135 . Burrows L.C.E. Rusch V.W.

.. Sakuraba M.. Yamazaki A. Faber L. et ai.H.... Sonobe S. în: Shields T.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 1991. Sakao Y.. Mivoshi S. 130(2): 241-242. 64. Chest.. Koyanagi T. 1998. Watanabe Y.. Liu D. Kokawa Y. 2006. Oka S.S.. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS. 6:1519. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.( Huang C. 136 . Okamura Y. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung.2005. Yosimasu T. Williams & Wiikins. 97:1059.. Watanabe Y. Gotoh M. Coplin M.. Watanabe Y. Mathieu M. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Shiomi K.. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia.P. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 72. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung. 1998... Virgo K.1981. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. Lung cancer patient follow-up. Chest.E.. Johnson F. 31(5):788-790... 114. 68. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer.. 67. Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations. 62. Vaylet F. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy...E. Chest.. Oura S. Takahashi N. 51:253. 61.2005. Waren W.. Tracheal sleeve pneumonectomy.L. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Motivation of thoracic surgeons. Williams D. Changing patterns.... ishikawa S. Chastang C. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy. 66... Ichimiya Y. Ou S.493.( Hirai S.. 98:321.. Yamamoto Y. Urban T. Mawatari T. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. Gould V. 70.. 1989. et al.. Okamoto T. A clinicopatholologic update. 71. (editor). Naunheim K. 114:1538.Edition. Yokomise H.S. 82:70. 2005. 30(3):543547. 2007.. 63.. 3(2):257-289. 65. The Annals of Thoracic Surgery... pag. Obama TM Ohsawa H. 69. Yesner R. 27(5):745~752.W.E. General Thoracic Surgery.1990. Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. 1994. 1982.. Clinics in Chest Medicine. Watanabe A. 1451-1454. Miyamoto H.

întrucât întregul debit al inimii drepte. sarcoameie). Totuşi. sferici şi de dimensiuni variate [24]. există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. cancerul bronşic. cancerul renal. carcinoamele). pe cale limfatică(de obicei. cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. Totuşi. Rareori. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. în privinţa repartiţiei pe sexe.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. prin invazie directă sau pe cale aerogenă. Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. fiind de obicei multipli. cancerul colo-rectai. formând noduli. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. cancerul de prostată. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. Mai rar. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 .

Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze. 6. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate. adenopatii hilare sau mediastinale. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6. tumoră parieto-abdominală stângă. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare. bine delimitate sau difuze (fig.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). identificând atât metastazele pulmonare. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. 6. 138 .106. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală. leziuni care cresc rapid în dimensiune.105). tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple.107). în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni.104. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi.6. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale. Uneori. 6. cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig.109). Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular. leziuni în contact cu un vas. leziuni cu atenuare distală scăzută.108. 6. leziuni sferice sau ovoidale neregulate. De aceea.

sechestraţia pulmonară. histoplasmoză). tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. 6. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz). Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. rr leiomiom. lipom. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. lipom) a sau maligne. fungice (aspergilom. Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. în majoritatea cazurilor. fibrom. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. 6. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. tuberculoza miliară. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). abcesele sau infarctele pulmonare multiple. mielom).110. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice. canalul medular sau marile vase [7] (fig. sarcoi-doza. fibroza pulmonară [7].111). Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. infarctul pulmonar. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom.Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior. timom) sau maligne (teratom malign). atelectazia rotundă. concdrom. carcinoid bronşic. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . tumori parietale benigne (osteocondrom. tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar.

precum cancerul renal. vârsta şi starea generală a pacientului.prezenţa pieureziei neoplazice. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. Efectele adverse constau în: traumatism local. terapia ce nu influenţează metastazele. reacţii la materialul injectat. . durere. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. Unele tumori. abces. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. Contraindicatele sunt reprezentate de : .presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. Altele.scorul Karnofsky sub 70%. Puţine tumori. ruptura arterei. cum ar fi sarcoamele. 140 . intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. febră. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. infecţie. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu. Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor. dar există alte determinări inoperabile. cum ar fi cancerul testicular.

Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. tratament curativ. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. . cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate. După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie.funcţie pulmonară proastă. RM sau ecografic. furnizând răspunsuri durabile. stării generale deteriorate. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. menajarea ţesutului normal. profilactic în cazul sarcomului osteogenic. pneumomediastin 141 .. febră [30]. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar. metodă complet non-invazivă. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. 3 zile de tratament. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate. fără efecte adverse sistemice [28]. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT. plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică.insuficienţă renală. care pot deveni astfel rezecabile. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. Avantajul acestei precizii. precum şi a razelor multiple convergente. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. care este posibilă doar prin toracotomie). Astfel. hemotorax. cardiovasculară sau respiratorie.

Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. De aceea. nu există alt tratament disponibil mai bun. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. producând o durere postoperatorie mai mică. Dacă este 142 . -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică. precum şi limfadenectomie regională. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. fără alte metastaze la distanţă. Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. hemoragie intraparenchimatoasă [19]. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. sternotomie mediană sau „clamshett". Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. se preferă acesteia. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. De obicei.asociat cu emfizem subcutanat. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia.

Sarcoame ale ţesutului moale 143 . Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. interval fără boală lung. Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei. rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. rezecţia pe clamp). de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare. De aceea. REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung. cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. rezecabilitatea metastazelor. localizate central. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. diafragm. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. lipsa controlului tumorii primare. Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4].18].

nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. chiar cu leziuni bilaterale. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung. Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. De obicei. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. interval fără boală lung. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii.Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). receptori pentru estrogeni prezenţi. practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). metastază unică. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. diametrul metastazelor sub 2 cm. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. -rezecţia metastazelor recurente [14]. 144 . rezecţie completă a metastazelor [8]. în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. de obicei. tratamentul este paleativ. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic.

şi radioterapie. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. tratamentul constă în chimio-. cu atât prognosticul este mai bun 145 . prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. cu stare generală bună. Pe de altă parte. fiind multiple şi bilaterale. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. hormono. starea generală a pacienţilor. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. rezecabilă. De obicei. metastază unică. rezecabiîitatea metastazelor. histologia tumorii primare. timpul de dublare al tumorii. diametrul metastazelor sub 2 cm. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm.Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. numărul metastazelor pulmonare. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. Rezecţia pulmonară este rară [9]. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3.

2006. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. Gan To Kagaka Ryoho. Putnam J-. Kito M. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis.. Kromer £.mdanderson. 11. 115:1441-1443. www.smokinglungs..J. Cambridge University Press. 9. 1(113): 1555-1577.emedicine. Breast Cancer (Mine.lumen. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases.1999. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. 2..D. 1998.. 5. Alongi F. 117:66-76. Lung metastases..1999. 2001. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition. Journal of Clinical Oncology.. 2003. Umeda T.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. 179(2): 122-125. 21:177-178. Pulmonary Resections for Lung Metastasis.. Briccoli A.luc. 6. Dimuzio N. Loyola University Medical Educatei Network. Journal of Clinical Oncology. 2000. The University of Texas M. accesat In data de 14 ianuarie 2007. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. 10. Rocca M. U. Anderson Cancer Center.. Chandrasekhar A. www.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007.. World Conference înterventional Oncology. 65(4):909~912. Kandioler D. 12. A„ Klomp H. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. 4. 31 (7):337-340.f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs.com / sec4. The American Thoracic Surgery.com/ Radio/topic 404.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma.J. Lan L. Diaz D.htm. WCIO-2006 Posters. www. 2000...1998. 24 (18S):2560. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. 2006. 2006. Am Journal of. 3. Hassan I. 146 .BIBLIOGRAFIE 1.. accesat în data de 14 ianuarie 2007... 15. De Giacomo T. 13. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Chest. Hess D. 25:1701-1706. Anderson M D. Pulmonary metastasis.Paz B. 2006 Oct.. Rendina E. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. Surgery. Nakayama H.. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option.html accesat în data de 14 ianuarie 2007. 8. Ito H. Chara L. Maniwa Y„ Kanki M.. 14. 7. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology. www. Secundary Tumors of the Lung. Robinson B..

17.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. Laser resection of lung metastasis.. 2001. 22. Pereszlenyi A. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. Susman E. www. Lackman R.2005. 147 .Presented aî RSNA.. 20.. Journal of the. mmcts. 7(2): 144-153. Vogi TM Zangos S.R. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. 191(2): 184-190.docguide.16. Yedibela S-. Chest. Sakamoto T„ Tsubota N. 234:917-922.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma... Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. Rolle A. 2002.J. 2005 Jun. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer. 2006 Sept. www..com / news / content. Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec..org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity. Annals of Surgical Oncology. Weiser M. 19. Staddon A.ctsnetjournals... Dwney R. 21. Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery. 18.fightcoIorectalcancer. American College of Surgeons. The Oncologist. 2000. Radioiogy. 119:1069-1072.