Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

7]. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. Pe de altă parte. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2].evidenţiază un NPS. sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23]. anumite forme de cancer cum ar fi. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. rămâne valabilă. indiferent de stadiu. a unei metastaze. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. Este extrem de important. 4 . Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior. de exemplu. cel mai adesea. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul.

sau aspectul de „popcora" . Pe de altă parte Munden şi colab. Pentru a certifica benignitatea. liniară [13].a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. 27].. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. 5 . au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8]. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări. Davis şi colab. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani. cel puţin din punct de vedere statistic.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari.desemnând prezenţa unui hamartom. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. Fără a fi patognomonică. sau distribuţie omogenă în întreg nodului. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. au observat că 58% erau cancere [22]. prezenţa calciului ca nucleu central . studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare . având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. Astfel. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. este acela al dimensiunii NPS. care au fost rezecaţi toracoscopic. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare.în sensul creşterii . calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară. concentrică.aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil. cu aspect de ţintă.

în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1). respectiv un harnartom. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută). Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS. existenţa calciflcării periferice. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. contururi.o formaţiune tumorală benignă. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1. asimptomatic. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. Imaginea are o structură discret neomogenă. densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: .o leziune benignă netumorală . în aceste condiţii. densităţile mixte. pentru angajare. Cazul 1 Pacientul C. în zona 40-50 HU. nu 6 . densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică. deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului. în lobul inferior drept. solide şi lichide.D. formă. Orientând puncţia transtoracică. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor.tuberculomul. ci dimpotrivă.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard.. chiar dacă vârsta. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice. cu densităţi franc solide. . compoziţie. modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice.8 cm. scizurile. descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar. şi mai mult. o metastază. -o leziune tumorală malignă secundară. control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. date fiind marginile nete. nefumător. este situată centropulmonar. vase sau căi aeriene. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25]. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. pulmonului sau peretelui toracic.

În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign. internată în spital din acest motiv.M. S-au propus două atitudini.9 cm. densităţi solide. 70 ani. După un an. Aceste două eventualităţi au fost 7 . un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp.. urmărirea clinico-radioiogică. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. Rezultatul histopatologic: harnartom. ghidată CT. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). aproape complet calcificată. Cazul 2 Pacienta T. cu contururi nete. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. pe care pacientul a refuzat-o. fie. cu insuficienţă cardiacă. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. rotunjite. acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. efectuează o radiografie pulmonară. Ca diagnostice diferenţiale. ca a doua conduită corectă. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic.susţin suspiciunea. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare.

solid. în contrast cu criteriul mai sus menţionat. prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT. tumori benigne sau granulo-matoze. Evoluţia foarte particulară a acestui caz. cu semnul haloului prezent. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. 8 . omogen» cu contururi rotunjite. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung. situat centropulmonar. cel puţin teoretic. Dată fiind patoiogia bolnavei.. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. păstrând caractere nemodificate. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. 53 ani. acceptându-se. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani.excluse. dar s-a constatat că. este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler. în medie. că un NPS are formă sferică [3]. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. nerumător. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor. Cazul 3 Pacientul A.I. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c.

bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate. este solid.. imaginea dispărând complet după un an. nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. are margini neregulate. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK. 45 ard.5 cm. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. necroze fără cavitaţie. După trei luni de tratament tuberculostatic. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. necalcificat. Kuriyama şi colab. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă. parţial rotunjite. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. omogen. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. semnul haloului este pozitiv. neexcavat. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică.R. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie. sunt maligne. contact TBC. 9 . Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0. contururi infîltrative. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar.Cazul 4 Pacienta C.

56 ani. Cazul 6 Bolnavul P. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. descoperă radiologie un NPS. situate centropulmonar. 10 . ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6).3 cm. este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7). dar nu oferă o certitudine diagnostică. lobulate. este situată centropuimonar. lobulate.. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. mare fumător. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar. contururi rotunjite. anfractuoşi. 67 ani. are un diametru de 1.L. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv.D. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru. fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. cu hemoptizii. Leziunea pare tumorală. cu margini nete. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid.Cazul 5 Pacientul D. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. Examenul CT arată o imagine solidă. sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. rotunjite. parţial infiitrative.

Cazul 7 Bolnava D. 68 ani. dar neomogenă.E. în lobul superior stâng. rotunjite. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical. CT. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. are structură omogenă. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. lobulate. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. posibil responsabile de hemoptizie. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11. Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. este localizată centropuimonar. PET nu 11 .5 cm. leziunea are un diametru maxim de 1. are contururi nete. solidă. respective. Aspectul CT este nediagnostic. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. 15]. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast.. dar înclină spre benignitate.

pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central. diagnostic confirmat postoperator. cu margini rotunjite. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. periferice. Dezvoltarea parţial intrabronsica. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. neregulate.I. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. Cazul 8 Bolnavul D. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8).poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii.. Şi reversul est& valabil. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie . Leziunea este neomogenă. Totuşi. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. contururi infiitrative. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. un cancer cu centrul necrozat .metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. fumător. cu antecedente TBC. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. citologia sputei .pe lângă puncţia aspirativă transparietală. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate.19]. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară. deci poate da rezultate fals pozitive. astmatic. Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut. cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare. citolog ia sputei poate fi diagnostică. la un pacient astmatic. Bronhoscopia Metodă neinvazivă. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. 12 . cu antecedente tuberculoase în tinereţe. respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. 55 ani.

situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. riscul de sângerare. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. fiind redus.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică.N. puncţia aspiratorie transbronşică. cu contururi infiitrative. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. 51 ani. 13 . cu semnul convergenţei vaselor. sau de apariţie a unui pneumotorax.17]. mare fumător. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie. cu margini rotunjite. Cazul 9 Bolnavul G. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. Puncţia . probabil adenocarcinorn. localizat subpleurai. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală. lobulate. cu bronhogramă aerică periferică. pentru a -1 convinge. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei. hemoragia. cu bronşii stenozate. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. Odată cu progresele făcute de imagistică. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn.29. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic.. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. cord etc.5 cm. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate.

Chiar şi în aceste situaţii. pneumonia îipoidică.În centrele cu experienţă. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. granulomul Wegener. cel puţin la noi în ţară. în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. abcesul şi tuberculomul [14]. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. La cazurile cert neoplazice. nefiind încă. sunt: hamartomul. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. ambele cerinţe. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. con -dromul. infarctul pulmonar. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). fiind astfel evitată o rezecţie inutilă. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. sau ambele. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. granulomul. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice.

indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. cu o medie a spitalizării de 2. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic. şi publicat în 1993 [20]. Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate.biopsie transbronşică. de asemenea.8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. iar morbiditatea a fost de 3.4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. situaţie în care se va recurge la alte metode . respectiv rezecţia NPS. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 . sugerând prezenţa neoplasmului [24]. Nu a existat nici un deces . La doi pacienţi (0.6%. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu. supravegherea radiologică periodică. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. calea deschisă. mai sus enumerate. restul fiind cancere. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. Toracotomia este. Uneori statusul biologic nu permite anestezia. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. excluzând indicaţia rezecţiei. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. nodul apărut recent.

histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10). densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog.. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. descoperă întâmplător radiologie un NPS. cu TBC în antecedente. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. fumător. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. Cazul 10 Pacientul D. este solid. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). descoperă la un control efectuat la angajare. NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire. Astfel. 49 ani. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie. pneumolog şi chirurgul toracic. Dată fiind vârsta pacientului. contururi nete.V. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. discret iobuiate. frecventă în leziunile tuberculoase. s-au luat în considerare două opţiuni. Histopatologic. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. contururile sunt discret infiltrative.. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). Ronaid B. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. va fi scos din urmărire. Leziunea a fost considerată cert malignă. cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată. cu margini rotunjite. Cazul 11 Bolnavul J. Marginile sale sunt rotunjite. alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. cu ocazia schimbării locului de muncă. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard.5 cm. Teama de cancer. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . neomogen. localizată centropulmonar.8 cm. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată. neregulate. 45 ani. parţial iobulate. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. vizitele repetate la spital.A.

unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde. puncţie transparietală sau CTVA. La cei cu grad mediu de suspiciune. a pacienţilor la care rezecţia. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. pozitiv . unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. scoatere din urmărire. grad mediu şi grad redus. 17 .rezecţie. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH.(malformaţi i arterio-venoase. Mai există şi o a patra categorie. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. atelectazia rotundă. urmând apoi căile amintite mai sus.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică. în ciuda tuturor neajunsurilor. infiltratul Loeffler etc. recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă.

Kuriyama K. Coppage L. Li H.1987..1997. 13. Radium Therapy and Nuclear Medicine. Katz S. Slavin G. 5.. 4. Coliins VP.secîion CT: comparison with benign tumors.1956. 8:18. 12. Bishop JW. Multiple primary cancer of the lung. Cancer 40:Suppl: 1954. 1987. Klein JS. Journal of Nuclear Medicine 37:943. et ai. Kono M. Gunel E.1997. Guckel C. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. 156:921. Goldberg . 10.1996. Loeffler RK. 15. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . 6. Muhm JR. Maloof J. Radiology 163:4815. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. Chest 111:870. Davis EW. 1993.1981. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules. Peabody JW. et a/. 12:232. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer. 16.1998. 14. 1997. Journal of Thoracic Imaging. Garland LH. Solitary pulmonary nodules. Journal of Thoracic Imaging. Huston J. 8. 11. et ai. American Journai of Roentgenology. Crow J. Show C. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. Radiology 200:681. 17. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. The American Journal of Roentgenology. Gupta NC. Zarka MA. Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. Curtis AM. 2:24. 9. 2.. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients.1966. 1977. The American Journal of Roentgenology. Journal of Thoracic Imaging. 76:988.BIBLIOGRAFIE 1. 32:728. Observations on growth rates of human tumors. esopkagus and other sites. Healy JC. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm.1996. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. 1991. 1991. Cancer 47:2595. ei al. Cahan WG. 3. Bousamra M. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191.Kahn B. RacUology 180:1. et al. Kreel L. 7. Transthoracic needte biopsy: an overview. Clowry L. „Bronchoalveolar carcinoma.1956. Chest 113:391. Dumont P. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Davis S.

in Shields General Thoracyc Surgery.percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules. Pulmonary nodules studied by computed tomography.. The American Journal of Medicine. 1997. 26.. Radiologia clinica (Basel).. 32. Proto AV. 1986. Rubins HB.1996. 23. 90 1129-1150. 5th Edi&oo. 30. 18. Lippiscott Williamn & Wilkins. Solitary pulmonary nodule. Zerhouni EA et al. American Journal of Roentgenology. 46:248.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. Radiology 202:97. Does 2 . 1997. 20. 1995. 1997. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. 167:105. Zwirewich CV et al.1991. Cancer 53:2716. 19. Henschke Cî. Chest 109:100. Westcott JL. 31. Munden RF et al. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. The solitary pulmonary nodule: Update 1995. Pons RB.1985. 11. 24. 3:1261. 1994. 27. Cap. 1998. The Annals of Thoracic Surgery 56:825. Distribution of lung metastases in the axial plane. Mizuno T et ai-. 1984. 168:325. Yankelevitz DF. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. 29. Radiology 160:319. Thomas SR. 12. Lowe VJ. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. Colley DP. Scholten ET. The Annals of Thoracic Surgery 58:698. Rubins J.. Rao N. 28. et al.2000.. Naunheim KS. Radiology 202:105. Henschke Cî. 21. Mack MJ. Pass HJ et al. 25. 1993. 22.1996. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Kreel L. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. et al. Radiology 179:469. Libby DM. 19 . Yankelevitz DF. Radiology 153:149. Journal of clinica! oncology. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Positron emission tomography in lung cancer.1977. Scott WJ. Î985. 99:491.

1964 [23]. mezoteliom fibros localizat). chistadenom mucinos. adenom mucos glandular. hemangiom cavernos. mioepiteliom. 1983 [111]. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. hemangiom. amiloidoză nodulară pulmonară. histiocitom fibros. CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. papilom scuamos. 20 . paragangliom pulmonar. granulom hialinizant pulmonar. hemangiom sclerozant. oncocitom. 12.7% Claget. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. hamartom. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice.tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). neurofibrom. fibrom (tumoră fibroasă solitară.TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. tumoră glomică. inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. 4. leiomiom. adenom cu celule Clara. papilom scuamos. pse-udotumoră inflamatorie. 1963 [157]. leziuni limfatice . fibroxantom). O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. hemangiopericitom benign. lipom. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. polip fibros. condrom. neurilemom.5% cu includerea mezotelioamelor Steele. adenom papilar cu celule tip II. meningiom.

Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. intervenţia chirurgicală nu 21 .57. sarcoame pulmonare. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir .şi postoperatorii. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. se realizează doar în 10% din cazuri [47]. limfangioleiomiomatoză pulmonară. de aseme nea. coriocarcinoame. prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. embolia pulmonară etc. carcinosarcoame.leziune non-malignă [18]. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică.tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). din diverse motive. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică . diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne. hemangiomatoză capilară.175]. Diagnosticul de benignitate. tumori benigne multiple. 58]. tumori benigne endobronşice primare. melanom malign bronşic etc. blastoame. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil. ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. xantom. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18.toate formele histologice). limfoame pulmonare. -timom. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare. • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. Dacă. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra. PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34.

corp străin inclavat în peretele bronşic. în cazuri selecţionate. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. hilară şi mediastinală . dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. tumora carcinoidă. hemoptizii. se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. 152]. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică.66). 6. enucleorezecţia. 121] sau 22 . bilobectomie.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. enucleerea. Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici.poate fi realizată.în limite de siguranţă oncologică. Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. abces. 90. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. hiperinflaţie etc. în prezenţa unui rezultat incert. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. suspect malign sau cert malign. pneumonie obstructivă. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. rezecţie pulmonară atipică). localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. tumorile maligne de tip glandă salivară. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. supuraţii pulmonare etc. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. infecţii pulmonare recurente. în funcţie de tipul. rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. pneumonii. enucleorezecţie. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. segmentectomie). trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. 8% din tumorile pulmonare [115].

în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia.de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid . Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12]. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. situată în câmpurile pulmonare inferioare. Deoarece 23 . Rata de creştere este de 3.5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil. diagnosticând astfel tumora endobronşică.3-20% [14. 6. tumorile fiind periferice. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator.şi ţesut grăsos [151]. infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151]. Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. 152]. 112. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu. este recomandată evitarea pneumonectomiei. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153.129].6 mm/an [62]. centimetrică(l-2cm). bine delimitată. 154]. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori"). având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. hemop tizii. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2.2±2.66). mai poate conţine cartilaj .endobronşică (sau endotraheală) .

acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne . Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare. Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă. 6. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar. posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom). 24 .această asociere apare de obicei la paciente tinere [7. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). Tumora este bine delimitată. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158]. 169] la pacienţi de sex masculin. fumători şi este frecvent asimptomatic.67).66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140].96. 6. 20.J?order-tine" sau adenocarcinom. în sarcom [11]. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. (fig. 143]. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64]. Microscopic peretele chistic este fibros. De asemenea. prezenţa actinei musculare netede. 141]. care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. prognosticul este foarte bun [35. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. producţia de CA^g [134].56. fiind alb -gălbuie pe secţiune. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate.

carcinomul papilar bronşioioalveolar. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. 181].126]. varianta papilară a tumorii carcinoide. 132]. spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70. hemangiomul sclerozant. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. Apar mai frecvent la femei tinere. Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. în literatură sunt descrise câteva cazuri. endobronşică şi chiar traheală. Poate avea localizare parenchimatoasă. 178. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. metastaza de adenocarcinom [151]. 132].Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. Este o tumoră aparent benignă. Adenomul pleomorf apare la adulţi.135. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . adenom papilar cu pneumocite de tip II . Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. rară. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie). 183]. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. au fost excizate chirurgical prin enucleere. papilom bronşiolar.

4. Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. 99] şi este asimptomatică [66]. 3. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. 63. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. Poate fi solitară sau multifocală [151]. hemangiom sclerozant. granulom cu celule plasmatice. 3. 2. la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. granulom cu celule „ masî".pulmonar solitar). una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. amiloidoza traheo-bronşică. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi. telangiectazia pulmonară [188]. incorect. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. hemangiomul capilar. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. fibroxantom. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. malformaţiile arteriovenoase. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. heman¬giomul cavernos. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32. se recomandă teste imuno-histochimice. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. Evaluarea corectă. 26 . 2. amilodoza pulmonară nodulară. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară. în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53]. xantofibrom. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151].

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81].Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. hiperplazie nodulară limfoidă. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . două paciente prezentau miastenia gravis [74. Studii imunohistochimice. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale . 173]. actinăşiS-100[124].adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151]. Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . 30 . Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. 173].acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic. să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. desmină. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină.se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. 124. Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. de grad scăzut.

Apare la adulţi. iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. Apare de obicei la adulţi. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali).TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. 31 . rareori este multiplu. Este bine delimitată. lobare sau segmentare. Tratamentul constă în rezecţia tumorii. Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. Clinic pacienţii prezintă tuse. galbenă sau roz. 139].4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). uneori asociate cu tipurile 31. 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului. Este o tumoră solitară. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. Dimensiunile sunt variabile: 0. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. 119. Sunt tumori benigne. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. eventual cu arii de metaplazie epitelială. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. dar neîncapsulată. 33. sunt descrise şi leziuni multiple. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în .3 5 cm. indiferent de dimensiunea acesteia. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). egal distribuită la ambele sexe. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă. 136]. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser.

Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). trahee. sân. 138. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare.Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). fiind uşor detaşabilă de bronşie. mucoasă bucală. rinichi. alcătuită din oncocite. pneumonite obstructive şi. Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). imagine de nodul pulmonar. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. protruzionând în lumen. Apare mai frecvent la bărbaţi. 152]. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. tract gastro-intestinal etc. Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37]. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. febră. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. crioterapie sau ablaţie laser. tiroidă. Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . rareori. 182]. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. Tumora este relativ mică (în medie 1. Radiologie se observă atelectazii.

Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. 2. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare.electronică şi teste de imunohistochimie. 3. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. atunci când există. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. Etiologia bolii rămâne necunoscută. Reprezintă „o proliferare neregulată. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. scădere ponderală sau pieurezie. constă în obstrucţie bronşică. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza.şi chimioterapie) [29]. 28. simptomatologia. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). Macroscopic sunt bine delimitate. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. 44.161]. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. febră. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. 165]. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27]. de aspect mixoid alb-cenuşiu. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. hormonoterapie şi chimioterapie. Tratamentul este chirurgical. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

W. D'Agostino R. I4(4):222-232. în General Thoracic Surgery. 2000..338. De Pauw R. et al. 11(5):719-727.N. Pulmonary mucinous cystic tumor. Report of a case with cytologic. Pulmonary amyloidoma.. Friedrnaiî P. et al.. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv. 61. Collet P. 26.. 30. American Journal of Kidney Diseases. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia..A. 79:348. Pediatric Pulmonology. England D.V.. Koss M. 76:170. LoCicero III J. 436(3):289-295. 27. Washington. Desai R. eî al. 17(7):722~728. 37. Cohen M. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1983.. et al. 31. D. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. Dixon A.A. 25. 2003. 24. Pulmonary oncocytoma. Truly benign „bronchial adenoma".. Ponn R. Shields T.Apropos of 7 cases]. 48:391.D. Armed Forces Institute of Pathology. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature.. Cwierzyk T. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. 112(2):416-422. 1988. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review. The American Journal of Pathology. and hilar adenopaîhy. The Armals of Thoracic Surgery.C.B.B. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery. (166).S.1994. 41(4):877-883.A. et al.M. 28.. 36..Y.C.1975. Corrin B. A rewiew. de Rooij P. Liebow A.. Kaschula R. Case report with review of the literature. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung.O. 1979. et al. Acta Cytologica.t et al. 1997. histologic and electron microscopic study..A.J. 40(6): 145-148. Coiby T. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma.. 1505-1514. Rare manifestat ions of primary amyloidosis. 1992. Hochholzer L. (editori). Travis W.1985. et al... 1993..A 10-year experience. 2000. Chest. Ponn R. 35.D. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires... Chest.. 34. 1995. Dewan N.A. The American Journal of Surgical Pathology. 32. Pulmonary lymphangiomyomatosis. Eltorky M.A. 57(3):772~776.. Dessy E. et al.. 29(4):620-623. Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 .1964. 29. 33.

et ai. 1993. P.. Fujimoto M. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules.H.. Fatimi S. Medizinische Kîinik.C.L..1992. Nyssen J. Levin D.. immunohistochemicat. 15:644. 46. 1989. techniques andoutcome]. 45. 39. Pulmonary capillary hemangiomatosis.. The American Journal of Surgical Pathology. 1977. et al.ultrastnictural findings. Essola B. Oncocytoma of the lung.C. Mohsenifar Z. Pulmonary hyalinising granuloma.F. 52. 19(8):887~899.. Fantone J. Beatty J.J.. 24(5):408~415.D. 73(7):1817-1824. 2002. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. 1991. The Western Journal of Medicine. 48. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. 51. et a!. Sheikh S. Haverich A.. Granular cell myoblastoma -a misnomer..t et al. Cancer..R. The American Review of Respiratory Disease. 12:105. Use of Nd. The American Journal of Surgical Pathology. Gaffey M. Pulmonary and pleural thymoma. Cancer. Mayo Clinic Proceedings. A cl'tnicopathologic...C. An ultrastructural study. Engleman. Feraandez M. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. Gaffey M. 47. Wechsler H. et al. et al. Fischer S. 38 . Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology.1982. 1994.1990. 104(3):958~960. 2003. Clear cell tumor of the lung. Geisinger K. 38. Benign intrapulmonary teratoma. American Journal of Clinical Pathology. Revue Medicale de Bruxelles. Gal A. Canadian Journal of Surgery.N. 15:936.R.. 1982. indications. Appelman H. and ultra-structural study ofeight cases. 2005. 25(3):332-333...2006. 14G(3):8G8~ 813.A. 43. Fukayama M. 44.. 1982. 41.. 32(3): 199-200. Faber C. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. Galliani CA... 53. Struber M. Clear cell îumor of the lung. et al. Chest. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature.. 136:477.YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report. Epstein LJ. 50(12): 2839-2844.. Pediatric Pathology. 81(10):1284. 50. 1995.A..J.. Mayo Clinic. Grosfeîd J. 115:997. 42. Cancer. Fisher E. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. A report ofthree cases and a review of the literature. 40. The American Review of Respiratory Disease. 1988. Fletcher E. 89(5):617-62i. 97(3): 137-143. 49. et al. 1962. The American Journal of Surgical Pathology.. [Current status of lung iransplantation: patients. 14(3):248-259.

. Gupta N. Hamperl H.. Benign and malignant oncocytoma. 155(1):15~18. 66(l):22-26. 1985. Horvat T. Malignant primary pulmonary paraganglioma.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up. et ai. Ie S. et al. et al.E. 1969. Radioîogy. Papillary adenoma of the lung. Wells A. eî al. 1978. 71..C. 2007. Graeme-Cook F.. Glaspole I. 44(2): 154-156. 2G02.. Pulmonary hamartoma.. Cancer. 110:212. Mark E. eî al. 112(8):809~815... 11:34. 15:1019. Human Pathology.. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery.. Monaldi Archives for Chest Disease.. A report oftwo 39 . Journal of Nuclear Medicine. 1988. Googe P.. Hoit S. 1967. Flint A. et al.1992.1992. Obstetrical & Gynecological Survey. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England. Thorax. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Maioof J-. A teratoma of the lung containing thymic tissue. 97(3):393~397.. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic. 1997. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Hurt R. Gunel E.N. Heart.. 66.. The Journal of Pathology. et al. 1962. 56(3):225-232..t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. Universul: Bucureşti..F.C. Ed. 72. Hansen C. Mistor C.U. and small-cell carcinoma of the larynx. Respiratory complications of pregnancy. Bernhardt H. carcinoid tumor. 104(3):674~ 678. 57. 14(4):263-265. Higuchi M.. Hangartner J.. Hui A.. 70.. 24:820. 1951-1981. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 55. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis. 1989.B. 22(2): 185-190. Massive cysîic hamartoma. 1996. 60.. 68. 56.J. Lung & Circulation. 57(l):39-46. Carabasi R. Duetul toracic. 1984. Hegg CA.B. ei al. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. 63. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy... 64. radiologie. Singh G.N. 37(6):943-948.H. 126(2):85»89.T. Jackson R. Hayes W.R. 58. 62. A comparison of paraganglioma.. 61.M. du Bois R. Hayward R. 1986. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case. Benign tumours of the bronchus and trachea. 53:457 (31).. Hamper U. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 69. Boddy J. 59. Deverail P.1991.J.M. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy. et al. Han S. Cancer. 2005. American Journal of Clinical Pathology. 2001.54. 65. 67.

. 87. 78. Ritter. Petersen. Turton C. 1970. A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes. Joseph..H. Journal of Computer Assisted Tomography. E. 74. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine.. Karasik. The Journal of Thoracic Surgery.G. Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. H.W. response io treaîment with goserelin.2006.. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole.. A..Z. et al. Whitlock W. Pathology. Jacobson T. et al. 88:1076.. M.K..L. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis. 1991. M. 81. 1980. Leong A. 1963. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2006. Report of a case and review of the literature.1996. 77.B. 50:1225-1226. The Southern Medical Joumal. 1997. 27:1056-1065. Katial. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. Ranlett R.J. Z-. 1994. Mayo Clinic Proceedings. A. Histopathology. 1990. 6: 83-85... 167: 976-982. 80.B. C.L. The 40 . M. and U.. Thorax. 106:1887-1889. Rahman J.. Bronchial lipoma.S.. Thalmann. P. Katzenstein. Payne C.E. A. Primary pulmonary meningioma. Chest. 63:1705-1708. Karbowniczek.. Pulmonary benign metastasising leiomyoma. 192:215-223. Research and Practice. 65:292-197.. Muller-Ruchholtz.cases. Jautzke.V. Carrington C. et al. 121:631... Mayo Clinic. 76.. Karnitani. 21:175-177. 84. T.. lyer P. Kang. 1956. 4:131. The European Respiratory Journal. 75.. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. 31:504... 85. and IM. 1995. New York State Journal of Medicine. Lymphangioleiomyomatosis.. Kaleem. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Johnson. 79. G. R. 1992. Journal of Korean Medical Science. 82.S. Intrapulmonaiy îhymoma.M.L..T. 83. Three cases and rewiew of the literature. 80:217-220. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. Primary intrapulmonary thymoma.R..279-282. Fitzpatrik. Jensen. 2003. 30:. Kalish.W.G. P. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. 73. John. James. 86. A report on 5 cases. et aL. Gmeiich J. M.1995. Rainey E.. et al. S.

H. 19:1008-1010.1984. K. Kim. 90. Clear cell tumors ofthe lung. Human Pathoiogy. 62: 719-731. S. B.. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases.. 60:305-306. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine. 91. Kim. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. 24:1247-1253. 98. R. The Annals of Thoracic Surgery. Mayo Clinic. et al. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 67: p... Pediatric Radiology. Ciinical Nuclear Medicine. Hines G. N. Editor. Han W. 25:206-207. A case of complete Carney's syndrome. A. Kodama.. 103. K.e. dlagnosis and amanagemenî.J.S.F..1987. 1982. 96.. Chest. in Pathoiogy of Lung Tumors. Seneviratne H.S. 1987.A. W. and et.Y...B. Lancha. Carton J. C. Respiration. Kragel. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung... Giant cystic chondroid hamartoma.1995..S. 88. Mucinous cystadenoma ofthe lung. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung. The soliîary pulmonary nodule. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Hariey.S. J. 100.2005. Jouraal of Korean Medical Science. M. Leong.L. Khouri. Kim. Cancer. R. 97. 56:1164-1166. The Southern Medical Journal.A. A. D. 102.. 15:594. Cohen M.S. 159.M. 1992. Chan K. Mayo Clinic Proceedings. 20:509-11. Leroyer. Kpodonu.. Laden.. Meredith D.1991. 90: 793. 1993.W.A. 92. P..J. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. 91:128. 252:99-102. Histopathology. 89... Corrin.1995. et al. et ai.A. 99. Khaiifa. lQl. 1994. S. Suh J.. Archives of Gynecology and Obstetrics. M. Assessemenî. et ai. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy.S.. et al. 1990.-Y. 1997. 95.1990.L. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion. 41:375. Primary and metastatic pulmonary meningioma. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions.. ei al. Kyle. Churchill Uvingstone: New York. 27:121-128. 99:563-564.a.2005.. 4:343. Acta Pathologica Japonica. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. 1991.1997 104... Î412.Lemonick.American Journal of Surgical Pathoiogy. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement.. 1993. 94. some in unusual sites.and et al. G. C. a/.. et al. 93. eî ai. Leong. 41 . The Journal of Heart and Lung Transplantation. Kuramochi.. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî.. Klein. Pai P. 114:1053-1056.P.

S. 2003. Castleman. Archives of Internai Medicine. Less common tumors of the lung. 106. L. 1963. Case report. et ai. Matsubara.. E. F. International Journal of Obstetric Anesthesia. 93: 842. 111. et al. The Annals of Thoracic Surgery.C. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature. Miura. 73:2481-2490. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. and H. 20: 447. B. 120. Editor. The American Journal of Surgicai Pathology. Castleman. 118.. rezumat in limba engleza). 119. EJJr.1993. eî al.. 122...Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. Clagett. A. 7:95. McDonald.B. J.R.1954. Morari. Thorax.J.. ei al.A.105. Benign metastasizing meningioma. 1983.. Miura.M. and N. Shields. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung. Sculiy.C. 116... Hasan. 49: 828-829. 121. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. 62:763-766.1993. et al. and B.. 1989.. 43:213-222. Lockett.. 115. Thorax.. Liebow. 113. R. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung. W. 1956. et al. 9: 53. Solitary circumscribed lesions of the lung. 109. A. T. Cystic puimonary hamartoma. J. 1988. Hubbel. McCluggage. K. A. 26:247-254. Bickford.1985. 112. 19:807-814. The European Respiratory Journal.A. Miura.1971. 43:13. D. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract). 48:113-115.. Bharucha. Whitwell. K. Liebow.W.. Journal of Neurosurgery. A. Liebow. G. D. The Annals of Thoracic Surgery. in General Thoracic Surgery. 21:453^60. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications. V. 117. Hamngton. 12: 40-44. L-..A. Lui. Meade. 6:1070. 110. et al. N. 107. Cancer. 4:133. 1974. 1997. Thomas. The American Journal of Pathoiogy. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases.A. McLoughlin.. Beattie. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). S. et al.. Cancer. Modern Pathology. H. Miller. Human Pathology. 780. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. 114. O.1995.1994.T. 1991. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. O. Chiang.W. 29: 1. Lea & Febiger: Philadelphia. Histopathology. C. Marchevsky. 42 . eî al. Lung transplantation. and K. 1965. 1990. The Yale Journal of Biology and Medicine. Martini. Primary hemangiopericytomaoflung.G. and B. 108. Mateson.

A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. 55: 511-513 (33). 78:2328-33..S. 13:714-719.L. 128.. Subramanian. The Annals of Thoracic surgery. J. 151:2033-2036. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. et al. Neimark. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. 1995.A. CA.. CA. J. Nine.. 1995. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. Politis. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung... Intrathorack lipomas. 94:538-46. The Annals of Thoracic Surgery. O'Brien. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). Oliveira. J.1986. 138. 1993.S. 852-854. V. et al. Tabata T. Primary intrapulmonary thymoma. 1994.1995. 19:304-12.D. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. The American Journal of Surgicai Pathology.. etal. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature. Morari. 125. M-. M. 1980. eî al. Cancer.. Human Pathology. et al.1985. S. 133. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10: 134-139. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. American Journal of Clinical Pathology. Oparah. 131-Noda. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. 137. Pettinato. Multiple pulmonary hamartomas.. 13:157-160. Virchows Archiv. Nili. [Pleomorphic adenoma of the lung. 126. report of a case]. 43 . 1979. Mori. et al. The American Journal of Surgical Pathology. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 26: 88-91.. CA. 127. et al. 16.. 136.2002. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum]. Kyobu Geka. 428:195-200. Morari.. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. P.1976.123.. 1996. Moran. 22:199. A.. Nieisen. Voptosy Onkologii. et al. 132.f et al. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour. Primary intrapulmonary men'mgiomas. Noguchi. G. M. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. a case report and review of the literature. 77: 550-556. et al. Okabayashi. 134.. M. 12: 106-122.1996124.1996.. K. Yamane Y. 135. 55:1073-1066. 129. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 130. Seminars in Diagnostic Pathology. II. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. et al. 429: 101108. 1990. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. 1979..

G.. et al.J.. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . 91:782-785. 33:796-799. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia.1994. Editors.A. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction. Robinson P. Puimonary lymphangioleiomyomatosis. et al. Roux.2000. Roman.. and R.S.1995.. An unusual mucous cyst of the lung. Human Pathology. T. et ai. 145. Radiology. 142.S.L. S.. A.2000.. H. 106:1333-1338... F..J. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion.. Sambrook Gowar. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. et al. Smolarek.J. Solitary puimonary nodules: CT assessment.1991.T. 753-762..H. et al. H. LoCicero III.. 150. P. 2007. 140.t Francis D. Popper. Siegelman. 76: 1540-1544.1994. Sakamoto. Nuttens M. Mucinous cystadenoma of the lung. Jaiilard-Thery 5. Chest. 148. 1515-1532. J. et al. 2005. 154. Shawki.. Computed tomography of the solitary puimonary nodule. Kaiser. Editor.J. 15LShields. Siegelman. Ribet. 156. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}. Khan F. Pearson.1994. 115:393. J. et al. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Silverman. 22 Suppl 1: S85-90.139. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. Saudi Medical Journal.M. Seminars in Roentgenology. 144. Thorax. F. 1975.B. Ponn. Jacobsen M.. 149. Pulmonary hamartoma and malignancy.W. Ryu. Poulsen. L.B. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. in Thoracic Surgery..W. 1984. 152. . S.. Churchill livingstone: Philadelphia.B.. 115: 98-102. A. F. H. J. Cancer. Moss J. 107:611-614.A. Shen. 160:307-312. 143. vasculitis. 147. 34: 557-558.C...H. Chest. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Saieem.G. Benign Lung Tumors. Sarcoidosis.. and diffiise lung diseases. 25:11911197.141.1979. 19:165-172. Lung transplantauon for rare puimonary diseases.. 1978. 68: 256-258. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment. 173:105-111. T. 155. Shields. Thorax. 146. T. 2002 153. Schulster.. Chest. 1987.. J. M. Archives of Pathology ă Laboratory Medicine.2006. et ai. et al. I. Medicina clinica. Egan J. et aL. 1986. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature. 28:131-134.. Shrager. et al... J..

.. 1996. M. Urban. 157. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1986. et ai. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. 44: 271-273. Adenomyoepithelioma of the lung. H.. 171. 17: 1144-1150. Puimonary oncocytoma. T. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 160. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi.L.O.. Archives of Pathology & Laboratory Medicine..1995.M. 114: 821-824. 19:956-962. G. 159. l€\.2002. Metastasidng uterine leiomyoma.1987. Tokumoto. 13:276-285. Monaldi Archives for Chest Disease.f et aL. Myoepithelioma of the lung. Tsuji.J. Lymphangioleiomyomatosis. et al.1996. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). Tron.. An electron microscopic and immuno-histochemical study. et al. 57: 30-32. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery. J. Steagall. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. et al. Pulmonary capillary hemangiomatosis. et aL. Granular cell myoblastoma of the 45 . 164. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. et ai..K. 45:448-451. Strickler. Valstein. S.. Steele. 172. 165= Tesîuk. VM et ai. The American Journal of Surgical Pathology. H. Pathology..D... A study of 69 patients. 1990. Microbiologica. 167. Tai. Moss. 46:21. American Journal of Human Genetics. A. Pleomorphic adenoma in the lung. Human Pathology. A case with cardiac and puimonary metastasis. 62: 810-815. Mukai M.C. N. Thurer. C. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. Dajee A. 34:1125-1129. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. et al. 158. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature. Acta Patologica. 1995.. et ai. 29:173-175. Tasigaki.G. S. Pathology International. R. 163. Takemura. 7:88. Medicine (Baltimore). discussion 630-633. 111:1082-1085.. 166. 192:622629. Virchows Archiv: an International Journal of Pathology. 1993.. Research and Practice. Journal of Surgical Oncoiogy.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. 417:113-118. T.1998. 1963. Tashiro. Ustun. and J. et al. 168. Y. 2006. 78:321-337. Cancer Control. W. 1996.. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Taveira-DaSilva. Tanimura. So-called minute chemodectoma of the lung.2006.. 1999. H. Torikata. J. 169. et Immunologica Scandinavica. 170. 162..1985.

The Annals' of Thoracic Surgery.. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature.A. Human Pathology. S. 154:701-708.Yellin. Webb.H. S.. 24:287-291. T. 55:1173-1175. Yousem. Yokozaki. 1983. White. et ai. et al. 2006. et ai. Primary pulmonary thymoma. American Journal of Roentgenology.A. M.. 1993. S. Lung metastasis of a meningioma. T. Veynovich. 180. 183. Weilens.. et al.A. The Annals of Thoracic Surgery. Benign metastasizing leiomyoma. 182. Robinson C. 1986 184. Lieberman Y. 1987. 186. 177.R. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}... Masui.. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. întrapulmonary localized fibrous îumor.A. So-called sclerosing hemangiomas of lung. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. Yousem.a. 1988. 1985. 40:306-311. Flynn. R. 27.. B. 187.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 89:365-369. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. et ai. 12:582-590. 185.R.. Hochholzer L..A. F. American Journal of Clinicai Pathology.D. Pulmonary hyalinising granuloma. S. 178. 173. British Journal of Diseases of the Chest. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. 64:1471-1473. Alveolar adenoma. 174. 1984. 78:337-351. 1978. A. W.. 17:1066-1071. S. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. The American Journal of Surgical Pathology. întrapulmonary schwannoma: a case report. Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 89:872-876. 46 . Progress in Surgical Pathology..L. Hochholzer L. Yamakawa. et ai. 53:300. 1997. Rosenman Y.e. S. S. Yousem. Yousem... The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Annals of Thoracic Surgery.1988. 10:290-292. American Journal of Clinical Pathology.. Yousem. BurT L. 1989. 176. 1992. Thorax..WinkIer. 189.. Yousem. Aleksic L. 43:100-101. Invited commentary of Sugio et ai.H.. 7:165. Zenker. Pulmonary vascular neoplasia. Wende. 87:1.. Neuroradiology. 10: p. Endobronchial lipotna: a report of three cases. 76:465. S. Japanese Journal of Clinical Oncology. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1985.. 181. 1996. D. 1987. 188. 179.bronchus: Case report and literature rewiew.A. et al.. 175.2004.. 1990. 26:53-57. Wakasaki. S..

Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare.5 cm.5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. Tumora a fost denumită „carcinoma benign". După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20. 45. unilaterale sau bilaterale.5—1% din tumorile cu origine bronşică. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. 36. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. 44. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă.32]. sau multicentrice. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53]. Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. 33] etc. 16. 42]. 47 . dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. 58]. cunoscute ca „tunorlets" [4]. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru.15. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv. în 1939. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom.CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple.

aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". atipic. Tumorile 48 . tipic. substanţa P. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. somatostatina. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. care se hiperplaziază şi proliferează. cu sau fără zone de necroză. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). secreîina.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). specifică tumorii carcinoide pulmonare. bradikinina. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. 55]. Forma lor este polipoidă. boselată sau polilobată. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară. în cazul formelor atipice. astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. deforma sau obstrua total sau parţial bronşia.carcinoid atipic. Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. prolactina. histamina. Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. ACTH. proporţia care se estimează este de 1-2% [40]. VIP. MSH etc. în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. frecvent sub 2 cm. sunt bine delimitate şi pot îngusta. PG. După majoritatea autorilor. bombesina. GH. encefalina. glucagonul. cu suprafaţa netedă. cu mucoasa normală sau congestivă. gastrina. insulina. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective.

lOx . având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. enolaza neuron-specifică (NSE). granulară. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. Sevier Munger. 6. CD 44. fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. eozinonofilică. 6]. Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. Fontana Masson etc. hormoni peptidici: serotonina.HE. 20x) . zone de fibroză sau de hialinizare. abundentă. Se găsesc zone de depuneri de amiloid. citokeratinele. coloraţiile Grimelius. Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. de calcificări. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. cu mitoze extrem de rare sau absente. 6. detaliu (HE. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. VIP. Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici. cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN). factorii de proliferare (exemplu. bombesina. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. cromogranina (CROMO). Ki67). ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică.se observă câteva aţipii nucleare. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. 5x). în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală. fără imagini de necroză. Leu-7 / CD 57. 49 . Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei.carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică. activitate mitotică. anomalii nucleare şi necroză [fig. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. antigenul carcino-embri-onar (CEA). Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. neurofilamente. antigenul epitelial de membrană (EMA).70 . calcitonina. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie.o imagine de mitoză].71 HE. iar necrozele nu sunt prezente.

Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. majoritatea fiind carcinoide tipice. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. eventual cu striuri sanguinolente. Tusea este frecvent întâlnită.DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. cu spute mucopurulente. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. Mai rar. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. Un istoric de wheesing. sunt responsabile de apariţia simptomelor. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. febră şi dispnee. iniţial este seacă. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. 50 . Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". sau franc purulente. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. La femei. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39]. ca şi vascula rizaţia tumorii. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. iritativă. 60% bronşiile lobare sau segmentare. care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. Ocazional. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. 48]. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv.

ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. CA 50). Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush). halucinaţii. însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. antigenul carcinoembrionar CEA. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare. 51 .datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). pentru evidenţierea recidivelor tumorale. bradikinină. Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. delir etc. hipoglicemie. de amine biogene sau hormoni (serotonină. Radiografia toracică standard poate fi normală.)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA. Carcinoidele bronho-pulmonare. au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). fatigabilitate. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii. hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. cromo-granina A şi B. insomnie. deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. Sindromul carcinoid poate apare precoce. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. ACTH etc. meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone. secreţie inadecvată de ADH etc. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. fiind de primă intenţie şi de rutină. Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic. gastro-intestinale (tranzit accelerat). întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. ca şi carci-noameie cu celule mici. CA 19. agitaţie. 51]. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. [10. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă).9. chiar înaintea apariţiei metastazelor. respiratorii (bronhospasm).

Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea.permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. gradul de invazivitate loco-regională.72 b. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne. Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. După Shields. 6. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 . permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. mai rar apare pleurezia. PET (positron emission tomography) [11. pneumonie. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. De asemenea. 6. dimensiunea. De asemenea. influenţând uneori algoritmul terapeutic. 6. bronşi -ectazii.72 a): atelectazie. pericard etc). Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală. Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm.57].mediastin. 31]. permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm). este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. structura. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide.73). Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29]. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri. 18]. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică.

7.10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. neuroblastom. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50].4. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11]. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT). Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide.tumorilor carcinoide. De obicei.74). având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. 6.7. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm. secretoare de ACTH ectopic [29]. Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie.10-tetraazacyclododecane-l. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară.4. această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie. de dimensiuni mici. Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 . carcinom tiroidian medular). Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide. evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. Scintigrafia cu hormoni radioactivi. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin.

permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid. Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice.76). cât şi segmentarele acestora. în special ale cordului drept. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali). Bronhoscopia rigidă. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. Poate vizualiza traheea. suprarenaliene etc).22]. cât şi microscopic prin biopsie tumorală. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. stenoza completă sau incom-pletă. 6. Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. Ca şi bronhoscopia rigidă. 54 . respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee. bronşii primitive sau lobare. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală. dar nu şi dovedită histopatologic. frecvent de partea dreaptă. bronşiile primitive şi lobare. existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. precum şi prezenţa lichidului în pericard). Fibrobronhoscopia. la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic.75. De asemenea. 6. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice.intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. cât şi cu fibrobronhoscopul. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace).

având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare. pulmonară. rezecţie. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie.biopsie pleuraiă. Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. fereastră pleuro-pericardică. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7]. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj. Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. fie cu ac fin. 55 .lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar. Biopsia pulmonară transbronşică. . bieomicină). implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice.lipsa endostapler-ului .permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice . a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%.Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică . precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici. dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7]. în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. impune intubaţie selectivă. Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: . . utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice. cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. ganglionare.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30]. eventual pericardodeză). pleurale). Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare.

scorbut. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. Tumori benigne multiple. II. 23. Teratomul. 5. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. sindroame hemoragipare (hemofilie. Tumorile cu celule clare. Melanomul pulmonar. 2. 6. Fibromul traheo-bronşic.edem pulmonar acut. purpură. 3. 5. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. BPOC. 8. 17. 6. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . lupus eritematos sistemic etc). III. Tumorile glomusului. Primitive: 1. 7. insuficienţă cardiacă stângă. Meningiomul pulmonar. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. Limfomul non-hodgkmian. 15. Amiloidul nodular. 19. 24. Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. Adenoamele mono -/pleomorfe. profesionale. Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). Oncocitomul bronşic. Adenocarcinomul traheal.secretante (sindrom carcinoid). 8. Mioblastomul (tumora cu celule granulare). Carcinomul cu celule mici (SCLC). 14. leucemii. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. 4. 2. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. 3. 22. supuraţiile pulmonare etc. Secundare: invazie directă sau metastazare. 11. vasculita Behcet. Paragangliomul. 4. Oncocitomul malign. 7. Hamartomul. hipertensiune arterială. Pseudotumorile inflamatorii. 12. gingivoragii. hemoragii linguale.varice esofagiene. Granulomul hialinizat. Carcinomul mucoepidermoid. boli autoimune (sindrom Good-Pasture. Adenomul mucos glandular. Tumora fibroasă localizată a plămânului. tumori ale lanngelui. 10. Hemangiomul sclerozant. Carcinomul cu celule scuamoase.hemoragii digestive superioare . 9. 9. 21. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. 20. 16. embolie pulmonară. 18. hemoptizie catamenială (endometrioză). Mioepitelioamele. valvulopatii mitrale. Hemangiomul. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. ulcer gastric. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). Tumori mixte ale glandelor bronşice. Condromul. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. fungice. ruptură spontană de esofag. 10. Leiomiomul. 56 . nespecifice. boala Rendu-Osler etc). diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . afecţiuni digestive . B. Neurofibromul. 13. parazitare.

intoleranţa la lactuloză. se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20]. TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. rezecţii limitate (conservatoare) . diabet zaharat. respectiv. boli cardiace valvulare. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime. . stadializarea pre. dimensiuni. alergiile medicamentoase şi alimentare. recomandăm autotransfuzia 57 . introdusă în România de T.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. Autotransfuzia în chirurgia toracică. astmul bronşic etc. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. de statusul biologic al pacientului [41]. 2. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi.care menţin limita de siguranţă oncologică. este practicată de rutină în clinica noastră. Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă. forma histopato-logică. menopauza.peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. supuraţia retrostenotică. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală. el trebuie diferenţiat de alte boli. Horvat. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37].mai ales în tumorile carcinoide de tip II. rezecţii paliative . rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. De asemenea. sindromul dumping. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii.şi intraoperatorie. cum ar fi: enterocolita. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. 3. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. respectând limitele securităţii oncologice. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: .• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei. aspiraţia de corp străin. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT.

cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. II.cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate. . neurochirurgia intracraniană. de peste 5 000 Rad. .prezenţa inflamaţiei acute bronşice. Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: . Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I. sarcina complicată. A. hipertensiunea arterială decompensată. denutriţia şi caşexia. . . insuficienţa cardiacă. având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar.doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea. TBC. .stenoze bronşice (congenitale. vene superficiale slab reprezentate (relativă). dermatite infecţioase generalizate. Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: .preoperatorie ori de câte ori este posibil. Horvat consideră că boala canceroasă. traumatice. T.leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). .administrarea de corticosteroizi în doză mare .iradiere preoperatorie în doză mare. rezecţii bronhopulmonare clasice.tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar. inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . mai recent de un an [34]. . . rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar. infecţiile inter curente bacteriene.tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. virale (relativă). cardiopatia ischemică (relativă).anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică). parazitare (relativă). Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 . III.metastaze endobronşice.metastaze pulmonare cu extensie endobronşică.

6. Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig.80). RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii.79.83). • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional). invadând bronşia intermediară. atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 .reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare.82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. A I. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă. 6. 6. RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare. Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). 6. 6. pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară.78). Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig. cele mai frecvente sunt cele superioare. • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig.81).77. 6. Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară. A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. 6. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar).

rezecţie tangenţială de arteră pulmonară. păstrarea aportului sangvin. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. B. interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. . protejarea anastomozei (plastie). Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47]. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho. eliminarea tensiunilor din anastomoză. Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. anastomoză meticuloasă. Lobectomia transpoziţională. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară). cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială. Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară. Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47].85). fără bază largă de implantare. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47]. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice. lobectomia 60 .rezecţie angio-plastică .„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală. Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'.şi angio-anastomoză. Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie.rezecţie angio-anastomoză .inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta. 6.rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară.

secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. lobectomie.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26]. ar trebui sacrificat. 6.91). asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică. Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. în special la nivelul lobarelor superioare (fig. 6. altfel. 6.88). procedeul are aplicabilitate restrânsă. bilobectomie. 6. pneumonectomie. Acestea se pot clasifica în: . în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip.89) sau inferioară (fig. Succesul RBA. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată. enucleorezecţie. 6. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare.rezecţii reglate: segmentectomie. odată cu rezecţia peretelui bronşic. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil. Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică. Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care.90).87). Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar). Rezecţii bronhopulmonare clasice. 6.

inclusiv în cele tipice.stenoză precoce. torsiune lobară şi gangrena pulmonară. 13. ca şi cele neregiate. . . Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: . Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie. în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. de aceea. având diametrul sub 3 cm.dezunire de anastomoză. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive . este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată. de mici dimensiuni. ARDS. . . empiem pleural. creier. tiroidă). localizate periferic. aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată. infarct pulmonar post-angioplastie.granuiom de fir (foarte rar). . datorită riscului de recurenţă locală. tardivă.complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I. Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. atelectazie. flutter atrial etc). insuficienţă cardiacă. chilotorax [24]. 62 .compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie.chirurgie toracoscopică.hemoragie. pneumonie. chirurgie toracică videoasistată .necroză. Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . sutură parenchimatoasă). tahicardie sinusală.pierderi aeriene (fistulă bronşică. pleurezie închistată. Rezecţiile pulmonare reglate. 19]. .având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient. infarct miocardic. .complicaţii pleurale: cavitate reziduală. Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare. insuficienţă respiratorie etc.

Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35. Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . a intervenţiei chirurgicale. complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. considerate ca având efect asupra acestor tumori. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. muco-epidermoide. terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. ciclofosfamida. care nu se pretează trata-mentului chirurgical major. cisplatinul. stentarea. doxorubicina. hemoragii-rar.ca indicaţii optime.tumorile carcinoide.. mediastinite.reducţională . laserterapia. de către pacient. brahiterapia.în scop paleativ. Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. Citostaticele cel mai des utilizate. -tumorile cu potenţial redus malign. sunt: strepto-zotocina. etoposidul. din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului.sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă. ioni de Argon.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). adenochistice. electrodiatennia. emfizem subcutanat. Nd-YAG. 39].a unei tumori intrabronşice.tumorile carcinomatoase .tumorile benigne traheobronşice . . Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze.„pre-rezecţia de reducere" . . Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax. criză carcinoidă etc.ca indicaţii optime. 5-fluorouracilul. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 . Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian. dacarbazina. pneumomediastin. care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. .tumorile carcinoide tip I . Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare.cu C02. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz. . . cu simptomatologie severă. fistule traheo-esofagiene.

traheală. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. ce pot declanşa criza carcinoidă. In concluzie. dar succesul terapeutic este discutabil [23]. Radioterapia poate fi neoadjuvantă. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. în general acestea sunt asimptomatice. dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. în cazul tumorilor carcinoide invazive. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient.aproximativ 2%.în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. la cei cu forme invazive inoperabile. la cei cu stare generală precară. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. 64 . Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată.

. În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive. PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară.49]. Astfel. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator.4. iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. cu octreotid. fiziologică de ATCH. are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală.octreotid.). în Surgery of the Trachea and Bronchi. de gradul de afectare ganglionară loco-regională.. Anesthesia for Trachea Surgery. Aliberti C. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. lantreotid.2004. Alfille P.I0-tetraazacyclododecan-4. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi. se utilizează octreotid.7.C.7. BC Decker: London. mai ales. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%. 453-470. Indiu m sau MIBG . Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare.. BIBLIOGRAFIE 1.analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. pentetreotid . în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. cu 5-fluorouracil. de forma histo-patologică. Benea G. cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56]. respectiv 82-95%. având o tendinţa mai mare de metastazare. Benetti S. în stadii avansate. MIBG etc. şi ia 10 ani sunt de 42-75%.octreotide = DOTATOC). [Bronchial carcinoid studied by 65 .un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . Grilio H.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. 2. Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. (editor). La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. respectiv 52-56% [45.

2002. et ai.J.. et al.C... La Radiologia medica. 1999. Filosso P. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. 8. et al. în Synopsis of the Deseases of the Chest. Saunders Company: USA. Carcinoid Tumors. et al. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia..2003. eMedicine Journal. W.H. 122(4): 1467-1470. 14.M. 17. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 100(l-2):71-73.. Asamura H.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Faber L.. (editor)... et ai. 15.. Rufflni. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. 12. et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. A case). Endocrine Pathology. 483-484. 16. Eriksson B. Hughes J. 24:174. în General Thoracic Surgery. RedNova.. 159-69.P. 161-172. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors. 74(3): 860-864. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. 2002. 23:251-253. 5. The Annals of Thoracic Surgery. Universul: Bucureşti.L. et al.vh.. Neoplastic deseases of the lung.2000.D. Fraser R. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors. .G.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . 2002. 2003. 2002. Annais of the New York Academy of Sciences. Horvat T.... Warren W. 2G03.spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy.2003. Eberie B.. 899-917.2000. 9(3): 249-253. et ai. Ţîrlea A. 13(5):532537. Dediu M. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. E. et al. 13. 9. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy. Burdine J.S. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. Zacher L. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size. et ai. 7. Daniels L. 3. 970: p.. 11. Shields.. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems. Disponibil la: http:// www. Carmichael M. Eggerstedt J.L.W.L. în Cancerul Bronhopulmonar.... 4. (editori).2002. Ferguson N.European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.B.H. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea. Crişan E. 123(2):303-309. T..2000. Beshay M.. Filosso P.6.. 76(4):1016-i022. Fretz P. 10.1994. Chest. 1998. The Annais of Thoracic Surgery. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar. Carcinoid Lung Tumors.

1493-1504. 19. et ai. Manoutcheri M. et al.C. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. Jeung M. i 1.2004. Lung Carcinoid. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings.J.. Carcinoid Tumors. Thoracic Surgery Cîinics. 2004. et ai. 27. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică. Hage. Gast K. Ed. et ai. Radiographics. 763-771. 175(6):786-790. 2002. Kirshbom P. 43-83.. 69(6):594-596.. BC Decker: London.A. 21. 47.. Wilkins. et ai.. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors.. Shields T.. 29. Mayo Clinic. (editor). Horvat T. Pulmonary carcinoid tumors. Clinical Nuciear Medicine. Diagnostic Endoscopy. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report.. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon.E. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. 23.. et al.W. Grillo H. Churchill livingstone: Philadelphia.M.htm. 2003. Pearson F.Y.. 28.C. Jr. R. 26.K. 2004.2003.G. 26(5):433-441. Macdonald S. 619-630.PathologicTvpes/. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. 22. Dudul toracic. Jones C. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest). în General Thoracic Surgery.J.Universul: Bucureşti. Horvat T. D. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. 2001. Grillo H./Carcinoid. (editori). 22(2):351-365. Nistor C. Main and Lobar Bronchoplasty.. 5:337-339.N.. Clinical Radiology. în Surgery of the Trachea and Bronchi. BC Decker înc. Konen E. Horvat T.1999. 161-172. 34. D. 31. Annals of Surgical Oncology.2002. în Thoracic Surgery. 58(5): 341-350. Bucureşti. Accesat la27. Mayo Clinic Proceedings. 1994. L. Rofo.W. 18..J. Ed.C.. 2003.. in Surgery of the Trachea and Bronchi. 10(6):697-704. 32.H.. Marty-Ane C. Wood. Bronchial Gland Tumors. Gharagozloo FM et al. 20. Grillo H.2000.. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. 2007. Ginsberg R. Trefla.1994. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire. 48. în Aiaotransfiizia Operatorie.3:253-258.M. 30. (editor). 14(1):95-112. (editor).2004. Xstanbul. Place of atypical forms]. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest. et ai. 33.. 25.1999. Mathisen D. Goldsmith S. 35.. Radionuclide imaging of thoracic malignancies. Khart A. McMullan D. Harpole. 67 . 2002.2000. et ai. Ketai L... Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. 24. et al.

52. 91. 1998.W. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. 2000. Saunders.. [Bronchial carcinoid tumors. 104. discussion 533.. LoCicero III J. Positron Emission Tomography in Chest Diseases.K. Koroleva N. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. Oliviera A. 47. Medicina Modernă. Grillo H. La Radiologia Medica.. et ai. Report on 227 cases. 49. 4(10):527-532. 46. Olsen G. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. et ai (editori).. Tebbi. 34. 399-410.B. 39.2003..L.. The Annals of Thoracic Surgery. Sakamoto. et ai. 41. Cancer. 2003. în 68 . Nistor C..Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001. 2002. 1995.1990. D. (editori). Mezzetti M. Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. Pareja E et aL. 76(6): 1838-1842. 51.W. 15(3): 289-300. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification.. Wahl R. 50.M. (editori). Squerzanti A.. 2001.B. (editori). 36. 91-110.R.com/ ped/topic316. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Carcinoidul bronşic.H. Sleeve Lobectomy. în General Thoracic Surgery..C. Pink C. Muley T. Nistor C.A. 6:1303-1311. etal. Greschuchna. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre. 1987. Pulmonary Carcinoid .. 1985. Familiar pulmonary carcinoid tumors. et ai. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. LoCicero III I. Stamatis G.2000. 43.emedicine. 2002. Stolpen. Freitag L. 2:71-5. Schirren J. 7. Chest. 163-392. et ai. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. A. http: //www. 2000.* 42. 40. Shields T. Ponn R. Clinical Diagnosis. Cancer. 1:13-16.2001. Jurnalul de Chirurgie Toracică. Shields T. 7-8: 643-646. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax.Presentation. 297-304. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy.W..S.. Chest. Rodriguez J..N.. Mezzetti M. Carcinoid Tumor. 9:468 -472. în General Uxoracic Surgery. 121(3):985-988. (editori). Minerva Chirurgica. 48. Paladugu R. 2002. 11:2104-2109. 2005.B. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery. 9. et ai.. Primary tumors of the trachea. Bronchial Carcinoid. Echapasse H. 119:1647-1651. Vogt-Moykopf L.. 38. 55. 37. K. 45. et ai. 44. et ai.. 4:273-284. W. Philadelphia. Retrospective analysis of 32 cases]. Shields T. Ponn R. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa. 50. Porm R. C. Perelman ML. LoCicero III J.. în International Trends in General Thoracic Surgery.htm..

Zhang Z. White. 69 . 58.. în Applied Radiology. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. Miller W. (editori). 55. Williams & Wilkins: Philadelphia.W. 2000. Washinton L.. Lippincot. 145-162... 53. 2003.. University of Texas. Shields T. LoCicero III J.2000. (editor)... Computed Toography of the Lungs. Horvat T..4:248-251. 54.. în Cancerul Bronhopulmonar.B. Ponn R. 56. _ 57. 193-198. Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor. 2005. et ai. Ltd. 11.General Thoracic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. (editori)..T. Universul: Bucureşti. Anderson Pubiishing. Pleura and Chest Wall..B.R. în General Thoracic Surgery.W. Warner R. Typical Bronchial Carcinoid Tumor. 95-160. MD Anderson Cancer Center.W.. LoCicero III J.. Inc. 2000. 2003. The Carcinoid Cancer Foundation. et al.. D. Shields T.. Zaharia A.. Chinese Medical Sciences Journal.1996. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. A Rewiew of Carcinoid Cancer. Ponn R. Dediu MM Ţîrlea A. etaL.

Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. lungimea ţigării fumate. CBP este principala cauză de deces. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie. Astfel. Finlanda. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. ajungând la 2/1. precum şi din activarea oncogenelor dominante. multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. CRP). atât la bărbaţi. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. iniţiind carcino-geneza. azi raportul s-a modificat foarte mult. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. în prezent. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. vârsta de debut a fumatului. O serie de studii 70 . Africa de Sud. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. cât şi la femei. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. pentru că semnele clinice apar tardiv. dar au o activitate de promovare tumorală. 1993) [36]. CBP este o tumoră extrem de gravă. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. numărul de ţigări. în momentul stabilirii diagnosticului. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. nu sunt încă perfect cunoscute. Austria. DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). în Statele Unite ale Americii. Astfel.

prafuri minerale (azbest. nichel. fiberglass. în special a adenocarcinomului. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). N-nitrozamine. 71 . S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. metaplazia malpighiană.epidemiologice [53. a substanţelor radioactive. Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. radiaţiile ionizante.4-benzpirenuiui. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. ceramică). beriliu. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. a oxidului arsenios. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv. cu numeroase etape. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare. dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. cadmiu. Prezenţa 3. par a fi implicate în apariţia CBP. metale şi compuşi metalici (crom. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. ulterior displaziile celulare. arsenic). Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia.

adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne). celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată.92). ACTH. celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. iar alţii (Otani. enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2].b. c. ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). 6. Carcinomul epidermoid. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate). bombesina (BLI). Carcinomul cu celule mici. celule mucoase (secretorii). Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. peptidul eliberator de gastrină.citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. 72 . Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. 1987 . procesul de progresiune tumorală. carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide. 1987 citat de Shields). Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate.

13pl. 17p. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. au tratament şi prognostic diferite. analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. 15pl.NSCLC). în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. 7ql. 3pl. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. sau la nivelul elementelor lor de control. prostată). histologic. 1990 [49] şi Minna. sân. 9p. Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. 21pl. 13q. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. 3q2. clinic şi paraclinic. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6. 3ql. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. lql. 73 . consideră că atât celulele epiteliale.7). lq3. 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. 3p2. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. Practic. lip. 16q2. colorectal. Aşa cum se ştie. oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale).Yesner (1986) [70]. 14pl.

myc. Supraexprimarea unei gene normale (fam. L-myc (exprimare dereglată) K-ras. H-ras. Cancerul apare în două modalităţi: 1. în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). 51]. 74 . N-myc. Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50]. deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor. N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului. nu în SCLC. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam. La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. cea de a doua este masivă (deleţie. . ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. 30% NSCLC.Mutaţia genei p53:60% NSCLC. 20% NSCLC. . Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II.Mutaţia genei myc: 80% SCLC.Tabelul 6. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. translocaţie nonreciprocă). La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei. . cu modificarea proteinelor Ras.7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc. 80% SCLC. 2. .Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid).

Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. Gl celule în pregătire de replicare. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . supravieţuirea este redusă. M faza mitotică. După unii autori. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. opioide. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare. . factorul celulei stern etc. care să asigure promovarea procesului. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante.agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. dar nu consideră că aneuploidia este importantă. Gena particulară implicată nu a fost dovedită. este necesar un eveniment promotor. G2 celule replicate. rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. În SCLC studiile sunt şi mai controversate. Dacă ele se colorează imun. dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. După cum este cunoscut. trans-ferina. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. S faza de sinteză. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. ca şi receptori la opiacee. Au fost implicaţi: . factori de creştere insulintife. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP.

Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. Varianta exofitică endonbronşică. Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. Carcinomul solid cu formare de mucus. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). Spre deosebire de leziunile mici. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. nere¬gulată. patru şi posibil cinci). Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. bronhia lobară. 76 . cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă. de dimensiuni variabile. Carcinomul bronhioloalveolar. neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. Totuşi. Suprafaţa de secţiune este omogenă. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. B. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. Adenocarcinomul papilar. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. C. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. în general omogenă.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. este foarte mic. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. Dispneea. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. dar extrapulmonare. datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. apare ca prim simptom ia 4%). Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ. Sindromul de venă cavă superioară (5%). intratoracice. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. 80 . extratoracice nemetastatice. Când aceste simptome sunt pregnante. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. Ele apar în 2% din cazuri. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale.48]. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). Simptomele şi semnele intratoracice. Ele apar la 15% din pacienţi. Durerea toracică. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. în această situaţie improbabilă. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării. Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). dar extrapulmonare. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare.

ascită. hiperse-creţie de prolactina. defecte de vedere. reacţii ieucemoide. 81 . Acanthosis nigricans. Neurologice: encefalopatie. Hematologice: anemia. Eriîema gyratum repens. dermatomiozita. Abdominale: icter. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. sindrom Cushing. Astenie. sindrom Lambert-Eaton. Alte: sindrom nefrotic. durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară. palparea unei tumori abdominale. sindrom carcinoid. hipouricemie. Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). confuzia. în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). FSH. hipertiroidism. hipoglicemie. subcutan). polimiozită. degenerare cerebelară subacută. hipertricoza. lanunginosa câştigată. tulburări de vorbire. CID. LH. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). Colecţii pleurale recidivante (10%). eozinofilia. neuropatie periferică. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%).Sindromul Claude Bernard-Horner. muşchi. nevrită optică. anorexia cu caşexie. hipercalcitonemie. Anorexie. hiperpigmentarea. Disfagia(l%). durere. ginecomastie.10). trombocitopenia. hiper-secreţie de STH sau ADH. Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. anemia aplastică. trombocitoza. hiperamilazemia.9. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. Scheletice: degete hipocratice. atât ca factor în selecţia terapiei. leucoeritroblastoza. Sindromul Pancoast -Tobias. Modul lor de apariţie. tulburări de personalitate. secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia.

82 .

Totuşi. c. rezonanţa magnetică. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. Imaginile variază în funcţie de localizare. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. infecţie). aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. Primele semne radiologice. opacitate în parenchimul pulmonar. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52. e. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. 83 .EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. opacitate tringhiulară apicală. ultrasonografia.53]. f. care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. cu extensie spre hil. opacitate segmentară. studiile radioizotopice. dar de regulă. tipul celular. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. timpul de la apariţia procesului tumoral. b. tomografia computerizată. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. d. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. rău definită. cu aspect de nodul solitar periferic. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. sunt [21]: a. citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali.

în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară. Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil). dar prognosticul este mai întunecat. fig. Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. emfizem segmentar sau lobar obstructiv. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. bronhografia. b. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie. lărgirea unui hil pulmonar. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm.94 a. Ulterior apar manifestările radiologice clasice. datorită predominenţei localizării centrale. 6. frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire.b). peretele bronşic. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. dar şi extensia extrapulmonară (fig. Astfel. h. vasele mari. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. atelectazie segmentară. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. calci-ficări). în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare.5 cm (Watanabe 1991) [67]. fie opacităţi hilare (mai rar). tomografia clasică. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. 6. când diagnosticul se pune mai uşor. 6. Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%).g. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. cu prelungiri stelate în parenhim. b). pneumomediastinqgrafia. precum şi prin examinări radioscopice. fig. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). structura acesteia (cavitaţie. cu cavitaţie mai rară. tumoră hilară (20%). 84 . Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%).96 a.95 a. lărgire mediastinală. 6. atelectazia (14%) (fig.93 aj>. j. Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. esofagografia. masă mediastinală (mai rar). Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. i. azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale.

Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT. 6. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă. PET reprezintă o explorare funcţională. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. spre deosebire de CT care este o 85 . reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET.98. ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat. respectiv PET-CT. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131.99). ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare. Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast.CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. Actualmente. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. din ultimii ani. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. comparativ cu CT. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. ea este înbcuită de CT. Injectarea unui produs analog de glucoza. marcat radioactiv . ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. ca şi în staţiile subcarinale. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. 1974). Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. 1990) [25]. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. 6. reprezintă pasul cel mai important. 6. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare.97). Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP.fluoro-deoxiglucoză (FDG). suprarenale. paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo.

Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale.96%.8%. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. cele două metode au fost cuplate . nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC. utilizând metode imunohistochimice. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională. analogă somatostatinuiui. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei).5. a .8% cu o specificitate de 77. Cu ajutorul PET-ului. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte).5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice.explorare morfologică. cu o specificitate mai mare .fals pozitive. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. PET-ui are o mare sensibilitate de 96. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. granulomatoză. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. fiind mai des negative în formele periferice. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 . sarco-idoză. Te" depreotide este o peptidă sintetică. Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale. carcino mul cu celule mici şi adenocareinom. în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte.88%. Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri.pneumonie. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET . Pentru nodului pulmonar malign. formată din 6 aminoacizi. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii . în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. Un SUV mai mare de 2. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP.crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe.

examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. oxitocina. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. serotonina. cu BPCO. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile. ele nu au un rol diagnostic. scapă frecvent diagnosticului. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. în leziunile periferice poate fi mai 87 . când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. hormonul uman de creştere. beta-endorfinele etc. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. Astfel. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. estrogenii. enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza.pacienţilor. periaj. gluca-gonul. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. precizându-i caracterele macroscopice. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. iar mai recent şi în spută. ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. hormonul paratiroidian. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. aîpfaâfeţoproteina. enoîaza neuronal-specifică. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. renina. în special adenocarcinoamele. ci oferă informaţii complementare. insulina. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). calcitonina. antigenul carcinoembrionar. bombesina. fie cu cel flexibil. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. apreciind rezecabihtatea acesteia. In plus. comparativ cu celelalte forme histopatologice. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. hormonul corionic gonadotrop. Tumorile periferice.

Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. S-au întocmit hărţi limfatice. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15]. 27. 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. 1982) [45]. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică. Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg. Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain. 1987). O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959).utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară.100). 6.29]. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson.7% din aceste cazuri [30]. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. sau video-asistată. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale.

Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. Paraesofagieni (sub carenă) 9.clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Hilari ÎL Interlobari 12. pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. Lobari 13. Ganglioni mediastinali superiori 1. Prevasculari şi retrotraheali 4. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. suprarenale). Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. Mediastinali înalţi 2. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat. datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. Subcarinali 8. Ganglioni mediastinali inferiori 7. 89 . iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. Paratraheali superiori 3. dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. Segmentări 14. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Subegmentari. Paratraheali inferiori. inclusiv cei paraazygos II. Ganglionii aortici 5.

90 .13).11). prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T. Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare. deci chirurgical. pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. Astfel. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă. sau ambele. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC). Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. chimio¬terapie. iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. modificată în 1986 şi revizuită în 1996. ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. în principiu. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii.12 şi 6. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată.

91 . o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I. Ca atare. Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer. simultane cu localizare uni.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone). Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0). Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. în sfârşit. dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei.O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0). Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare.

Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. facilitând comunicarea între specialişti [30]. cât şi cea perineurinală. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. este indicat tratamentul chirurgical. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. în funcţie de fiecare stadiu. II şi IHA.Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. respectiv de 55% şi 39%. 92 . stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată.şi radioterapiei. Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei. ar avea implicaţii prognostice. Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. iar grupul EB de 57%. în afara unei dovezi histopatologice. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. În ceea ce priveşte stadiul I. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28]. Există implicaţii prognostice serioase. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. în momentul diagnosticului în NSCLC. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective.

vocii bitonale. ce trebuie luat în consideraţie. Se vor înregistra: prezenţa tusei. Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). Vor fi examinate cu. uraniu etc. dispnneei. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi. extremităţile (degete hipo-cratice. toracele (arii de consolidare. musculare). dureri articulare. wheezing -ului. doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde. hemoptiziei. 93 . Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară. b. anii de fumat. abdomenul. a.101). Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. durere spontană şi provocată. Fumatul este un factor de risc important. Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. nichel. Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. sistemul TNM este utilizat rar. osoase. exudate pleurale. tumora palpabilă). 6. începând din copilărie. atenţie extremitatea cefalică.

94 .

9. fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer. cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6. tratamentul chirurgical nu este indicat. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical. cu stadiul evolutiv după sistemul TNM.102). Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni. 31. şi cu condiţia sa biologică [3. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC). 6. 33.45. care însă în unele cazuri sunt relative. 6. 12. 22. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. 18.În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv.41. 19.47. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.14).56].37. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice.

fără afectare ganglionară mediastinală). putând fi rezolvat prin sutură simplă.nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini).tumoră ce invadează peretele toracic. Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral.MX. • T4 . Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie. în circumstanţele menţio-nate. Totuşi astăzi se recomandă. a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. şi cu unele metastaze solitare. Consideraţii legate de criteriul T • T3 . Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga. chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat.tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. adoptată în anul 1997. în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. terapia chirurgicală nu mai este indicată. ca şi prezenţa unui N2 extensiv. T4N2IVU.această categorie este însă discutabilă. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx). dar trebuie rezolvat prin 96 . de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie. chiar şi în aceste stadii. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. T3N2MX). -stadiul Hla (TaNiM*. T1N2M*. în studiile clasice. defectul rezultat. O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie. T4NiMx.tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali.N. După clasificarea stadială. dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. T.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. suprarenală sau os) + (Mi . • T3 . stadiul IV (Mi solitară în creier. stadiul mb (T4NoMx. • T4 . Noi considerăm că rezecţia este justificată.

Shields. aşa cum procedăm şi noi.tumoră ce invadează carena iraheală. 1991. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral. dar rămâne controversată.tumoră ce invadează coloana vertebrală. la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator. 1991). Maasesen. Luke. rămâne contraversată. 1989.tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. după noua descriere. 1982. fără invazie capsulară sau fixare.tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul. Watanabe. Grillo. Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală. • T4 . deşi cazul este în stadiul Illb. Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. • T4 .tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. 1991. Grillo. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber. 1986. • Ţ4 . indiferent de dimensiunile tumorii primare.tumoră ce invadează vena cavă superioară. Deslauriers. 1989). 1990.Nakamura. 1985.plastie pe dreapta. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 . Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi. • T4 . Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. • T4 . Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. În această circumstanţă lobectomia este indicată.noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară. atunci când gaura de conjugare nu este afectată. 1987. • T4 . Mulţi autori (Pearson. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. 5 sau 7). Totuşi. • T4 . se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle.

aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. care pot fi multipli sau unici. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa.15). va fi operat. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO). indiferent de T sau N. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. Aşa cum s-a putut constata. cazul fiind automat inclus în stadiul IV. fiind necesare teste suplimentare de tipul. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul.98. mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală. După părerea noastră. Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. 6. este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. Tabelul 6. precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii. greutatea şi vârsta.99).trebuie contrain-dicaţi. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). 6. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie.

W. iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. hipertensiune pulmonară. raluri pulmonare. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. tulburări de ritm cardiac. aritmie. între 40-30% contraindică pneumonectomia. insuficienţă cardiacă congestivă. antecedente familiale de boli coronariene. Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. dar permite rezecţia lobară. modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. sau pentru a declara pacientul inqperabil.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. pe lângă funcţia respiratorie. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică). Anderson şi J. 2. (1994). pacientul poate tolera o pneumonectomie.G Alexander Jr. hipertensiune arterială. Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. hipertensiune provocată de stress. ritm anormal (EKG). S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. angină pectorală. hipertensiune arterială greu controlabilă. Există o serie de factori de risc. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. după R. 3. diabet zaharat. şi a funcţiei cardiace. ectopie ventriculară.În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. 99 . tulburările de ritm şi tulburările de conducere. sufluri valvulare semnificative. Astfel. valvulopatiile. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. 1994) [56].

7%. 1983 . Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0.citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6.8-17. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase. şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie.16 Indexul riscului cardiac (Goldman. în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile.103 [56]. Astfel. În prezent.16).şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. apelându-se la testul cu Thallium. cu o medie de 6%.15% la pacienţii fără antecedente coronariene. în care foloseşte 9 factori de risc. boli vasculare periferice. pe lângă monitorizarea clasică. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2.50% . pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte.insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. 100 . Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. operaţii cardiace. Tabelul 6. Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare . punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.

chimioterapie). cu rezultate bune.Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. după părerea noastră. bolilor vasculare periferice. restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. Se va lua în considerare statusul imunologic. endocrinopatiilor. În concluzie. Astfel asocierile morbide. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. Există însă autori ce practică. insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. Contraindicata este însă relativă. a venei cave superioare. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. nefropatiilor. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. hepatopatiilor. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. 37]. de tipul diabetului zaharat. totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani.

Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. azi procentul s-a redus mult. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. fie o limfadenectomie mediastinală radicală. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. recomandată de Martini şi Naruke [32. Naruke defineşte 102 .7%. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. Prin rezecţia de tip lobar. 33. 1982). Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. care cuprind ganglionii pulmonari Nj. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. 13 (segmentări).41]. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale.darea structurilor vasculare [28].7% din cazuri. bilobectomia. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale. lobectomia.5% din pacienţi. 11 (interlobari) şi 10 (hilari). ca şi rezecţiile atipice.în 6. fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie. In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali).40. pneumonectomia în 25. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi). Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu. 12 (lobari). înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului. atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. în special din arborele bronşic. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65. aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group.

prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu. cât şi cel mediu. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri.ca operaţie radicală sau completă. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală. iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă . d. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap".56]: a. Ele se referă doar la plămânul drept. având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. O altă 103 . Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. b. Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. în jur de 20%.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. Astfel. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. Lobectomia asociată cu tehnici bronho.5%. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. c. sau a marii scizuri. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar. ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. Lobectomia prezintă avantaje mari. la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice.ca operaţie paliativă. Mortalitatea postoperatorie este de 4. cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia.

în totalitate sau în parte. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). rezecţu parietale. ca şi segmentectomia. Se poate executa tehnic. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. bilobectomia medio-superioară. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. lobectomia inferioară dreaptă. e. ca şi de disfuncţiile respiratorii. aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. bilobectoirda medio-inferioară. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică. chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. Nu este nominalizată lobectomia medie. Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. Practic. Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. diafragmatice. rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. când se pot obţine rezultate bune. clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. pneumonectomia. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. f. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . Astfel. de regulă la vârstnici taraţi. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare.

ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). hilari (10) şi ganglionii din 105 . • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. . a traheei şi a aortei ascendente. • expunerea venei pulmonare superioare. • vizualizarea nervului recurent drept. • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică. cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente. după Naruke. invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. tumoră pulmonară mare. • expunerea traheei în totalitate. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8). interlobari (lls). a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. • disecţia ganglionilor prevasculari. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic.Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). • expunerea bifurcaţiei traheale. ganglionilor retrotraheali (3p). ganglionilor paratraheali (2). • disecţia venei azygos.3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). • evidenţierea venei cave superioare. Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie.

precum şi în ganglionii subcarenali. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). 106 . sunt următorii. asociată cu limfadenectomia mediastinală. în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). disecţia. aceştia fiind metastazaţi. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare. ganglionii hilari (10). Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare. 1). Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. 2. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). 3. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. 3. este indicată bilobectomia medio-superioară. • refacerea scizurii mari. cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. 3p. • sutura bronşiei lobare superioare drepte. • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). 3a). 4. 2.mediastinul antero-superior (4. în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. sau când tumora invadează lobul mediu. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9).

paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă. pneumonectomia. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. în special a lobectomiei inferioare stângi. pretraheali (3). refacerea marii scizuri. se va recurge la pneumonectotnie. Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). subaortici (5). care precede steraotomia. 107 . Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). deşi permit o disecţie mediastinală bună. Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. disecţia ganglionilor hilari (10). limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). lobectomia inferioară stângă. Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). prevasculari (3a). disecţia. Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). precum şi în extindere bronşică. disecţia ganglionilor carenali (7). subcarenali (7). Un acces mediastinal relativ facil. disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. care. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale.evidenţierea bifurcaţiei traheale. disecţia. paraaortici (6). exclusiv prin toracotomie stângă. nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare.

Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). • şnuruirea aortei. • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. pretraheali (3). descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. • expunerea arterei subclavii stângi. mân. retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1).• şnuruirea nervului vag. • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. Această manevră. • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5). Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă. dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. sunt indicate în cancerul epidermoid. • expunerea esofagului şi a traheei. • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. • secţionarea ligamentului arterial. Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. 108 . • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. paratraheali stângi (2L). • şnuruirea arterei subclavii. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5).

Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. disecţia. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). mai ales în cancerul epidermoid. disecţia. Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. disecţia ganglionilor interlobari (11). disecţia ganglionilor prevenoşi. şnuruirea nervului frenic. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior.Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. radioterapice. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. disecţia. INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. eventual imunologice. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. disecţia. Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. necesită abord prin steraotomie mediană. cât şi succesiunea lor. disecţia. Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). disecţia. care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. 109 . chimiote-rapice. disecţia ganglionilor interlobari. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă.

Se va recurge la: pneumonectomie. după dimensiunea tumorii Ti sau T2. pneumonectomie sau bilobectomie. bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. cerebral. diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului. ficat. Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. ci pe factori de prognostic. în bronşiile segmentare sau subsegmentare. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . fiind completat cu T3NQM0. în funcţie de topografia tumorii.toracic. suprarenale. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. 14]. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%).jampling". Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. nu este deplin lămurită. lobare sau segmentare. lobectomie. care este inclus în stadiul Ilb. în stadiul I.69]. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47.Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. iar în tumorile centrale pneumonectornia. Localizarea distală. pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. în raport cu lobectomia [1. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. Prezenţa 110 . Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. care va impune rezecţia. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale. De asemenea.

lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere. fiind în general nefavorabilă.45]. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla). vasele subclaviculare. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia.22. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg).20. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant. 111 . Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. 15. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. spaţii intercostale) necesită. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj.18. citostatic şi imunoîogic. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu.adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. Astfel. Coloana vertebrală poate fi interesată. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex. Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy. 12. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal.23. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. evoluţia postoperatorie. în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34]. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale.32. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală. Parietectomia se va realiza după principii oncologice. Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic.

Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. până la 7 000 cGy. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. în special pe partea stângă. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). contraindicaţie operatorie. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). în tumorile extinse. 1982). Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. 56]. rezecţia este discutabilă. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. în prealabil. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. după unii autori. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. Se rezecă 1/2 internă a claviculei. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. Invadarea coloanei constituie. Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. iradiere postoperatorie. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută.brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. Lobectomia. dar nu este exclusă. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară. omoplatul asigurând stabilitatea necesară. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. urmată de reconstrucţie (Nori. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. către şanţul delto-pectoral. vena şi artera subclavie invadate. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . Este necesară. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2.

în caz de rezecţie parţială. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. Lipsa de invazie. Examenul radiologie. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . lobectomie sau bilobectomie. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. deasupra emergenţei nervului recurent. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. este necesară reconstrucţia diafragmatică.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară. puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. subcarinali. certificată prin examen histologic. Neurectomia frenicului va necesită însă. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel.efectuată pe pulmon este pneumonectomia. hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. Astfel. Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. care se suturează la marginile defectului pericardic. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie. a carenei. Vagotomia pe stânga. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. logic. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41]. subaortici). efectuarea pneumonectomiei. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). până la oprirea cordului în diastolă. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e).

în perioada preoperatorie. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37].N2. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). cobaltoterapie sau 114 . Deslauriers şi Faber [9. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. 1975. dar necesită studii suplimentare. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie. fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză.ganglionară. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. 1989. Shields. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. în aceste stadii. IRM şi mediastinoscopie. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică.) Rezultatele sunt încurajatoare. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. Astfel. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali. 1993 etc. 1970). în reconvertirea preoperatorie. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant. Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. Tratamentul radiant. Rusch. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla .

în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. muşchi intercostal pediculizat. între trahee şi bronşia primitivă stângă. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. cu acces transpericardic. sunt adoptate de Deslauriers [9]. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. pe cazuri selecţionate. incizia va intersecta coloana 115 . Astfel. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. Practicarea rezecţiei pulmonare.accelerator linear. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. pe o perioadă de 4 săptămâni. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. a fost aplicat de Jensik [24]. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. (Deslauriers) [8]. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. examenul CT şi IRM. datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. datorat prezenţei arcului aortic.

Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm .şi subiacent procesului tumoral. tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. drenajul cavităţii toracice.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră).prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. dacă este posibil. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire. sutura peretelui toracic. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%. urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. închiderea toracotomiei. iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră.vertebrală. reconstrucţia vasculară . în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. drenajul cavităţii toracice. anterior finalizării suturii proximale. rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept. Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. rămânând în contact cu corpul vertebral. clamparea venei cave supra. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate.şi subiacentă defectului. venă^ bronşie. 116 . se rezecă o coastă supra. plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale. menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică). Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară.se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece.

Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. controlaterali şi cervicali bilateral.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. de către adenopatia subcarenală. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. când se va insera un stent esofagian. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . realizându-se de către tumora primară sau. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. mai frecvent. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. Cazurile operate sunt puţine. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală.

După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. Conduita 118 . se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. în care ordinea se inversează. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă. care va fi rezecat. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. în cancerul pulmonar sincron operat. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. mai rapide. iar la 5 ani de 20%. ia 5 ani. Se va opera tumora care pare extirpabilă. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. se va opera întâi tumora cerebrală.pulmonar. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. datorită recuperării. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară.

invazia masivă a peretelui toracic [56]. Este indicat a se asocia brahiterapia. rezecţia paliativă. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. hemoptizia masivă. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. 119 . REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. devascularizarea peribronşică. embolizarea arterei bronşice. REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens. care poate fi controlat prin rezecţie. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. Sunt aplicabile. Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. Insuficienţa respiratorie acută.intervenţiile se justifică.

ce 120 . incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. timpul de spitalizare este scurtat. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. insuficienţa respiratorie. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). cu o topografie periferică. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. Convertirea spre chirurgia clasică. Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. dacă este necesara. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). pneumonectomie controlaterală. CTVA în antecedente. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. intoleranţa ventilării unui singur pulmon. pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27].In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru.

Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator. respectiv transfuzia de sânge homolog. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. Sunt importante: mărimea tumorii. care poate fi folosi şi singular. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. localizarea tumorii. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni). în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). venă. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. a stării generale. care schimbă arhitectura locală. . Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră. 121 . Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM.Mack.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. bronşie) . constatată în urma actului operator. prezenţa tumorilor sincrone. Se explorează pleura parietală. tipul histologic. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. 1992. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare.

Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. 1981) (68). respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. De asemenea.4% după Saito. prezintă date asemănătoare.1986).17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%. Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1]. rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%.şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea.17). Alţi autori (Williams. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60. faţă de 45%. Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi".Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80. Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. Stadiul II În general. Tabelul 6. cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6. De asemeni chimio. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj.posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron. când este metastazat un singur ganglion Nj. care apare la 45% din cazuri. dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). 122 . Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. 1992) [51]. Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. în majoritate cerebral . după acelaşi autor. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie. este de 76% [35].formă unică. însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . Astfel. Are însă importanţă dimensiunea tumorii.

1997). Martini. Pe de altă parte.1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b. metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21].4% (Wattanabe. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. 1987) [32]. subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2).8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. iradiate preoperator. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15. Astfel. 1995) [6]. paradoxal. 53]. cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. Iradierea postoperatorie. în tumorile ce prind peretele toracic. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12]. Pe de altă 123 . Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt . pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. Prezenţa metastazalor N2. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. are o eficienţă relativă la distanţă. în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie. supravieţuirea nu este ameliorată. dar scade rata recidivei locale. reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. Astfel. în T3 perete toracic. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. 1991 [66]).

până la 9% (Ishido). De asemenea. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%. operator sunt rar întâlnite. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . Este interesant studiul lui Deslauries. Wattanabe. bronhoscopie. După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. după Martini [32]. 20% la 5 ani (Wattanabe. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. iar la 5 ani de 17% (Martini.N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. în stadiul nib . este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani. citostatic. Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida.parte. sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . Staţii cu un prognostic mai blând. de 30%. mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24]. în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. 1991 [66]. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . Ishida. Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant. la 3 ani 41% (Martini. în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani.6%. având semnificaţie statistică (p = 0. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. 1991) [66]. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4.27% şi T3 14%. asupra nodulilor peritumorali sateliţi. T2 . 1987).46%. sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5). 1987) [32]. Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie. 1989.fiind T4.M*. 20. autori ca Shields. 1990 [22].003). După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch. la fel ca şi staţia prevasculară (3a). 1993) [50]. 1990) [22]. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. supravieţuirea a fost de 22%.supravieţuirea la 5 ani 26%. sau 19% (Grillo) [17]. în caz de implicare. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. 1975 [56].8% (Mountain) [38]. Astfel.

rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. Astfel. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. precum şi în T2N0. • Lobectomia . Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali. Feld. în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii. 1984 [14] şi Reed. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. segmentectomie). în special lobul inferior stâng. pe stadii similare. 33]. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. variind între 30 şi 67%. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. având N0. Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula). Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. 56]. rata 125 . h ^nbul mediu şi în lobii inferiori.postoperatorie. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire.

89 litri. este urmată de un procent mic de supravieţuire. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. 1985 citat de Shields). pentru ca. majoritatea cazurilor. • Rezecţia de structuri mediastinale. de 9. pericard şi. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2.3 litri. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. impuse de extensia locală [9. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. iar la 15 ani de 30. pe cazuri selecţio¬nate. Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. • Parietectomia toracică. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. are o rată de supravieţuire de 33%. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. 24]. având însă şi N2. iar în Nj de 45%. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66]. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. asociată rezecţiei pulmonare. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. în absenţa acestora. de esofag. 1985. • Segmentectomia tipică. la 10 ard de 33. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. pentru ca în N0 să fie de 56%. până la 50%. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . 1992) [9]. invadate de tumoră. surpinzător. ce aveau metastaze N2. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf.globală la 5 ani este de 54%. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc.

imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic. de până la 54%. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi).51]. depresia mitozei limfocitare etc. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată. Astfel.prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate). în clinica umană. Astfel. Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. Astfel. anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. Astfel. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. clinice şi experimen¬tale. prin neafectarea imunităţii sale. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). In concluzie. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. Faza de replicare tumorală S. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. 127 . care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic.

astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute. 20 au fost operaţi. la 10 ani de 20%. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. dar neoperat. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. Hansen (1980). indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice. Astfel.Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. Studii ample. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24]. 128 . datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. iar la 15 ani de 13%. Funcţia respi -ratorie în principal. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). mergând până la 38%. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu.4-10% (Shieids) [56]. Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. 1969). Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. confirmat de studiile ulterioare. iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. Astăzi această tehnică se mai utilizează. fie prin terapie radiantă. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori.

aproximativ 10%. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. Astfel. urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. în concluzie. cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib).1991. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group . Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%.Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. poate beneficia de tratamentul chirurgical. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani. Pe un grup mic. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii. se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară. Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. 56]. 129 . după care se va asocia chimioterapia. înjur de 10%. de 28 de cazuri.

O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . Totuşi. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari. doxorubicin. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive. studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. revărsat pleural. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI.toxicitate. ca şi în adenocarcinom. În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. Se utilizează regimuri standard.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid. evidenţiabil la tratament. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. invadare cardiacă.. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi.

evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. Dintre aceştia. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin. s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică. laserul cu bioxid de carbon. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. hemoptizie. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. laserul cu Neodimium: YAG. electrochirurgia endoscopică. Ceilalţi. Totuşi. Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). vindesine (Green) [16]. ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. cum ar fi: ifosfamide.cisplatin). Rezultatele sunt incerte. S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni. având drept criterii gradul de obstrucţie. după LoCicero [31]. 131 . bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. criochirurgia. ce permit rezolvarea chirurgicală. precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. vinblasine. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. mitomycine. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20].

. 102: 259-265.S. 13.D. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. 4: 356S-359S. The multistep nature of cancer development. Faber L. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 103. 887. 132 . Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer. 2007. ei al.. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. 1959. 11. 1984. Journal of Clinica! Oncotogy. The bronchial spread of lung cancer. Burt M. Eagan R. Pairolero P. 1993. Elias A. Townsend E. Benfield J. Cancer Research. The Surgical Clinics of North America. British Journal of Diseases of the Chest. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 32(2):370-374. et ai.. et ai. 67: 9871000. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection. 1991..C. 12..S. 1984. Dartavelle P. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy. 1993. 2: 13521358.. Ginsberg R. 1997. 3. 9. Wigle D.. et al. pag. 2. 15. Sepsas E. 12:380-384.E.R.. 100:628-629. 382. 103. Neuroendocrine neoplasms of the lung. 53:142-150. 6. In: Shields T.E.. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer.G.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.G. Chest (Suppl).. Allen M.. 1990.J. Dartavelle P.. 67: 1001-1014. 1989. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. pag. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum. 88:1000-1003. 1984.. Deslauners J.. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. 1987. Cotlon R. Feld R.. Fountain W. Nichols F.W. Farber E. 7. Chest (Suppl). 1989. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy.R. 97: 504-512. The Surgical Clinics of North America. European Journal of CardioThoracic Surgery. Cervical approach io apical lesions. Philadelphia. AI-Kattan K. Lea & Febiger.. 1995. Cassivi S.. 5. Machiarini P.. 4: 362S-366S. Churchill Livingstone.. 44:4217-4223. (editor): General Thoracic Surgery.A. Deslauners J.T. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies. 8.BIBLIOGRAFIE 1. 14.P. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1987.C. 10. 4. Dominguez-Ventura A. Beanlien M..

et al. The British Journal of Surgery. Lerut T.. Chest.. Endobronchial management of lung cancer. 30. 23.1982. 81:229-235. 2006. pag. Cancerul bronho-pulmonar.îa: Shields T. 2000. 1994.. 25. Landreneau RJ.4: 370S-372S.16. Williams & Wilkins.. 98:586-593.H. Journal of Clinica! Oncoiogy.. Passlick B.J.C.. Lerut T. Hakahara K. 54:415^19. Lewis J. Jui. Zielinski M. 2007. 17. Kondo D.. et al:. 24. Rami-Porta R. Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. 1986. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection.. în: Pearson G. 1966. et ai.J.R. Van Schil P.. 97: 428-433. 51:417-421. 1993. 30(5):787-92.W. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 18. Jensik R. 1994.. 1989. (editor): Thoracic Surgery. Journal of Clinical Oncoiogy. în: Shields T. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer..W. Lardinois D. 19.. 27.. Wilkins E. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. Faber L. Grillo C... Gail M. 1992.. De Leyn P-. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.P.W.508. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions.A. et ai. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial. Izibickî J.C. Williams & Willkins. Video-assisted thoracic surgery. (editor): General Thoracic Surgery.. pag. et al....LoCicero J. The Annals of Thoracic Surgery. Editura Universul. 1990. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 84(4):489~*96. Holmes E. 26. Ishida T. 43:161-166.. Churchill Livingstone. 32(1): 1-8. Landreneau RJ.. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma. Dediu M. 1994.. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. et ai. 28. (editor): General TJxoracic Surgery. 103. Waller D. et ai. Leyn P.R. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement. 402. 1995. Van Schiî P.R.. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. în: Shields 133 . Zielinski M. 1990. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall.E. 29. Chest (Suppl). Grillo H. 21... Lardinois D. 3Î. Greemberg J. Porta R. European Journal of CardioThoracic Surgery.. Horvat T. Ţîrlea A.F. Passlick B..R. 4: 710-715. Weder W. pag. Nov. 917. Kxttle C. Walier D. Green M. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. et al. Weder W. 20. 22.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.

Chest.F. 1993. 279. Tagawa T.J. 90:367. Pairolero P. Morandi U.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.4: 349S351S. Akamine S. (editor): General Thoracic Surgery. 1989. 45. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1978. pag..C. 103. Patterson G. Williams Se Willkins.4: 449S-456S. 1982. 32(2):356-361. Tsuchiya T. Reiliy J. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T... 103. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 67:979-986. 37. The Surgical Clinics of North America. Stafani A. et ai. 39. 1994. 1994. Hayashi T. 1987. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. 42. Oka T.. Hematology/Oncology Clinics of North America. Naruke T. Mountain C. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1988. 134 . 34. Minna J. The Annals of Thoracic Surgery. 96:47S-49S. 36. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. Value of the new TNM staging system for the lung cancer.. 1997.A.T. Ishikawa S. 34:692-697. 38. Olsen QM. 1987. 76:832.. The Annals of Thoracic Surgery.D. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. (editor): General Thoracic Surgery. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. 1985.W. 1118. Pearson G. 1037-1049. Mentzer S... Sugarbaker D.. Naruke T. pag. 46(6):603-610. Suemasu K... McCormack J. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. Ginsberg R. Golinelli M.f Suemasu K. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. 32. et al.. 40. et ai.... Arnold P. 1993. Chest (Suppi). 1982. 41.F. 1990.. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung. 35.J. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila.. 6:11211131. Nagayasu T. 33.G.. Experience with 100 consecutive patients. 83:1-1!. Nakamura A. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 43. et ai.. Chest wali tumors.t Goya T. 67. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America. 2007. 11:432-439. Martini N„ Flehinger B J... The molecular biology of lung cancer pathogenesis. The role of surgery in N2 lung cancer.. Muraoka M. Martini N. Chest (Suppi). 44. Tsuchiya R.W..J..J. Williams & Wilkins.

 prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. Saito Y. în Shields T. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio.C. Rusch V. ei al.W. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size.W. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography.. et al. 103. Slebos R. Burrows L.1992. Shahian D. 6m 135 . 105:97-104. în Shields T. A University of Toronto Lung Oncology Group study.. Taylor R.2005. Lippo K. The ras oncogenes in human lung cancer. Ine Asnais of Thoracic Surgery. et al... et al. Diagnosis and staging of lung cancer.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.M. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. Saiomaa E.1989. Williams & Wilkins.G. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1988.R. 47.W. în: Shields T. Reutert V. 4: 346S348S. (editor) General Thoracic Surgery. 1998. 60. 52. Archives of Surgery. et al. 1534-1547. 59. Shepperd F. The American Review of Respiratory Disease.. Rusch V.F.C. Rodenhuis S.46. (editor). et al. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. 1988. 58.M. General Thoracic Surgery. The British Journal of Surgery.1990..A. 88:659. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma.1993. 1993.. 53. Shields T..E. Staging of îhe Mediasdnum.W. Reed E. 43:32-8. 55. Kris M. Kirschner P. Prognosis of .W.W. 51.2005. 142:827-831. Chest 114. Parrott H.1994.J. Red alert...W... Patology of carcinoma of îhe lung. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery. 123:446-452. 57. 6 1514-1518. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery. 104:401-407.R. 1984..( therapy. 1455-1480.J. Chest (Suppl). Silvestin A. în Shields T. 5:1465-1469. Diameter.. 49. Shields T.1987.W. 54. Tsuchiya R. pag.. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery. Pearson G.f Taylor P. 48.G. 6* Edition. 97:177-1806.1992. 75:1049. (editor): General Thoracic Surgery. Reed R. ^ 50. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. (editor) General Thoracic £ Surgery. Tartter P. â^Edition.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. 1159. 56.C. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening..E.

Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer. 1982. Obama TM Ohsawa H. Mawatari T.493.1981.E.. (editor). Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer.W. Lung cancer patient follow-up. Takahashi N. Miyamoto H.E. Ou S. Sakuraba M. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. et ai. Yamamoto Y. 6:1519..S. 2007. Coplin M. Urban T.. Changing patterns.. 51:253. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. Faber L.. 66. Watanabe Y. Gould V. 64. în: Shields T.. Kokawa Y.2005... Okamura Y. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy.. Tracheal sleeve pneumonectomy. 62. 63.L. 67. 1989.. Yesner R. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 70. 30(3):543547..... 72.. 82:70. 136 . 71. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung... The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy.. Yokomise H. 114:1538. Mivoshi S... Koyanagi T. 69.. Williams D.. Johnson F.. 65. 130(2): 241-242. Waren W.. Chest. Gotoh M. Motivation of thoracic surgeons.. ishikawa S. 1998. 61. Yamazaki A. 114. 1991. Naunheim K. 1998. The Annals of Thoracic Surgery.1990.. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery... Chest. Okamoto T. 31(5):788-790.... The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.P. Yosimasu T. Chastang C.Edition. Sakao Y. Williams & Wiikins.E.S.2005. Oura S. 2006. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung.H.. Vaylet F.( Hirai S.. Watanabe Y. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Watanabe Y. pag. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung. Liu D. General Thoracic Surgery. Shiomi K.. Clinics in Chest Medicine.. Ichimiya Y.( Huang C. 27(5):745~752.. 97:1059.. 98:321. Virgo K. 1451-1454. Chest. Mathieu M. A clinicopatholologic update.. 3(2):257-289. 2005. 68. Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations. Oka S. Sonobe S. Watanabe A. 1994. et al. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS.

Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 . Mai rar. formând noduli. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. Totuşi. sferici şi de dimensiuni variate [24]. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. în privinţa repartiţiei pe sexe. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. cancerul renal. cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. carcinoamele). PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. pe cale limfatică(de obicei. există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. Totuşi. întrucât întregul debit al inimii drepte. cancerul colo-rectai. Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). prin invazie directă sau pe cale aerogenă. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali. Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. Rareori. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). cancerul bronşic. cancerul de prostată.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. sarcoameie). Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. fiind de obicei multipli. Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută.

138 . Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm.109). leziuni sferice sau ovoidale neregulate.6.106. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. tumoră parieto-abdominală stângă. Uneori. Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular. adenopatii hilare sau mediastinale. cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. De aceea. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. 6. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală. identificând atât metastazele pulmonare. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple. leziuni cu atenuare distală scăzută. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase.107).104. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple. leziuni în contact cu un vas. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare. 6. 6.108. bine delimitate sau difuze (fig. 6.105). leziuni care cresc rapid în dimensiune. Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm.

Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. mielom).110. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. histoplasmoză). Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. sechestraţia pulmonară. displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice.111). parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). fungice (aspergilom. carcinoid bronşic. lipom) a sau maligne. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. 6. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz). Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. rr leiomiom. concdrom. tumori parietale benigne (osteocondrom. canalul medular sau marile vase [7] (fig. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom.Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior. sarcoi-doza. infarctul pulmonar. fibrom. leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. timom) sau maligne (teratom malign). fibroza pulmonară [7]. Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. tuberculoza miliară. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. atelectazia rotundă. abcesele sau infarctele pulmonare multiple. lipom. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. 6. în majoritatea cazurilor.

vârsta şi starea generală a pacientului. reacţii la materialul injectat. Unele tumori. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui).presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. abces. Altele.scorul Karnofsky sub 70%. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. cum ar fi cancerul testicular.prezenţa pieureziei neoplazice. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. . Puţine tumori. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu. infecţie. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică. pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. febră. terapia ce nu influenţează metastazele. Efectele adverse constau în: traumatism local. 140 . La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. Contraindicatele sunt reprezentate de : . dar există alte determinări inoperabile. ruptura arterei. cum ar fi sarcoamele. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. precum cancerul renal. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. durere.

Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare.funcţie pulmonară proastă. Avantajul acestei precizii. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. pneumomediastin 141 . Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29]. profilactic în cazul sarcomului osteogenic. RM sau ecografic. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. metodă complet non-invazivă. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate.insuficienţă renală. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. . Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. furnizând răspunsuri durabile. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT. cardiovasculară sau respiratorie. tratament curativ. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. 3 zile de tratament. care pot deveni astfel rezecabile. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar.. hemotorax. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. stării generale deteriorate. care este posibilă doar prin toracotomie). fără efecte adverse sistemice [28]. precum şi a razelor multiple convergente. menajarea ţesutului normal. După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. febră [30]. Astfel. plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică.

intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. De obicei. precum şi limfadenectomie regională. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. hemoragie intraparenchimatoasă [19]. De aceea. nu există alt tratament disponibil mai bun. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. producând o durere postoperatorie mai mică. se preferă acesteia.asociat cu emfizem subcutanat. Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. fără alte metastaze la distanţă. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. sternotomie mediană sau „clamshett". Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. Dacă este 142 . dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică.

rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. De aceea. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei. diafragm. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3).18]. rezecabilitatea metastazelor.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. interval fără boală lung. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. rezecţia pe clamp). CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare. Sarcoame ale ţesutului moale 143 . REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung. lipsa controlului tumorii primare. margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. localizate central. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor.

Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. De obicei. -rezecţia metastazelor recurente [14]. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie).Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). chiar cu leziuni bilaterale. metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. receptori pentru estrogeni prezenţi. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. diametrul metastazelor sub 2 cm. hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). rezecţie completă a metastazelor [8]. metastază unică. de obicei. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. tratamentul este paleativ. histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). 144 . nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung. metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. interval fără boală lung. Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3). cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie.

rezecabiîitatea metastazelor. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. metastază unică. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. De obicei. timpul de dublare al tumorii. tratamentul constă în chimio-. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare.Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. starea generală a pacienţilor. Rezecţia pulmonară este rară [9]. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. rezecabilă. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici. histologia tumorii primare. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. hormono.şi radioterapie. cu atât prognosticul este mai bun 145 . numărul metastazelor pulmonare. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. Pe de altă parte. cu stare generală bună. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3. diametrul metastazelor sub 2 cm. Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. fiind multiple şi bilaterale.

Paz B. Kromer £.. 7. A„ Klomp H.. Rendina E. Kandioler D.html accesat în data de 14 ianuarie 2007. 117:66-76.BIBLIOGRAFIE 1.. 2. 8. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients. 2006.f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. www. 2006 Oct. 6. 5. Briccoli A. Gan To Kagaka Ryoho.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007. Breast Cancer (Mine. 2006. Ito H.1998. Anderson M D. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. www. 146 . 14. Anderson Cancer Center. 25:1701-1706. Pulmonary Resections for Lung Metastasis. Lan L. Robinson B. Hassan I. Diaz D. Dimuzio N. 24 (18S):2560. 21:177-178.luc.. The American Thoracic Surgery.D. Nakayama H. 10.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. The University of Texas M. Maniwa Y„ Kanki M. 4. Journal of Clinical Oncology... www... îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. Kito M. Secundary Tumors of the Lung. accesat în data de 14 ianuarie 2007.. Alongi F. 9. Surgery. 31 (7):337-340.J... 12.com / sec4. Cambridge University Press. Pulmonary metastasis. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases.1999. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 13.emedicine. Rocca M. 2006.... U.smokinglungs. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study. De Giacomo T. Hess D. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology. 65(4):909~912. 2000. Loyola University Medical Educatei Network.com/ Radio/topic 404. World Conference înterventional Oncology. Chest. 2003. Chandrasekhar A.. Putnam J-. 11.J. 3. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases. 2001. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. WCIO-2006 Posters. 179(2): 122-125.lumen. 1998. Umeda T. accesat In data de 14 ianuarie 2007.htm. Chara L. Journal of Clinical Oncology. Am Journal of. 1(113): 1555-1577. 2000. 15. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition.mdanderson.. www. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis.1999.. Lung metastases. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. 115:1441-1443..

Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery. 147 . 21.fightcoIorectalcancer. Vogi TM Zangos S. www.16. Annals of Surgical Oncology.J. 234:917-922. mmcts.. 20. Weiser M. 119:1069-1072. Susman E. 2002. The Oncologist. Staddon A. www. 2001. 2000. Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec. Chest.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. Dwney R. Sakamoto T„ Tsubota N. Lackman R. Rolle A. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer.2005.Presented aî RSNA.docguide.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. 2006 Sept. Pereszlenyi A.R. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. American College of Surgeons. 18. 22. Laser resection of lung metastasis.. 19. 191(2): 184-190.... Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity. Journal of the. 17.. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. 2005 Jun... 7(2): 144-153. Radioiogy.. Yedibela S-.com / news / content.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007.ctsnetjournals.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful