Nodulul Pulmonar Solitar Prof Dr Grigore Tinica, Dr. Ounounou Wa Ngobila-signed

Prof. dr. Grigore Tinica dr.

Ounounou Wa Ngobila
NODULUL PULMONAR SOLITAR INTRODUCERE Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală. Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive. Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient, fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici, de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea. DEFINIŢIE Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă), care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea, referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire radiologică îh absenţa simptomatologiei. În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
1

semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film radiologie sau CT. Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin toate metodele care ne stau la îndemână pentru a -i preciza natura malignă sau benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii perfect curabile. ETIOLOGIE Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%. Tabelul Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar Tumori maligne • Cancerul pulmonar • Tumorile carcinoide • Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu celule germinale • Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom, limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom. Tumori benigne • Hamartomul • Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul, fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare, hibernomul, leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos, teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii • Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză (tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză • Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria • Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
2

postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare • Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari: nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul granulomatozei Wegener • Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd, exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite, calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare. DIAGNOSTIC În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat. Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la acest obicei de mai mult de 10 ani. Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea. Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză, sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente. Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului supurat. La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
3

sunt recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar. 4 . cel mai adesea. 7]. în afară de examenul clinic general care coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta diagnosticul.evidenţiază un NPS. Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază. Se pare că fumatul este factorul de risc principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică scuamoasă. Există studii care demon¬strează că acesta este mai frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4. Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică. precizarea diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim invazive pe care le vom expune în ordinea următoare: • Radiografia standard şi tomografia plană • Tomografia computerizată • Imagistica prin rezonanţă magnetică • Tomografia cu emisie de poziixoni (PET) • Citologia sputei » Bronhoscopia • Puncţia -biopsie transparietală • Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată • Toracotomia exploratorie. are şansa de a fi un cancer pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2]. Este extrem de important. rămâne valabilă. indiferent de stadiu. de exemplu. a unei metastaze. O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor de cap şi gât. sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale. mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer pulmonar primitiv în primii 8 ani. anumite forme de cancer cum ar fi. La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau. aşa că orice opacitate singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi sancţionată ca atare [23]. Pe de altă parte. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce. să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare efectuate anterior.

5 . este acela al dimensiunii NPS. care au fost rezecaţi toracoscopic. au observat că 58% erau cancere [22]. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când caracterul benign este sugerat de delimitarea netă. [6] au raportat un caz de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia standard timp de 8 ani. cel puţin din punct de vedere statistic..în sensul creşterii .a dimensiunilor după 2 ani de urmărire. sau distribuţie omogenă în întreg nodului.Radiografia standard şi tomografia plană Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari. Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări. Davis şi colab. Pe de altă parte Munden şi colab. Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului p ulmonar sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere situate în altă parte [5. mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig 93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. Astfel. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont şi colab. Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu ţesutul pulmonar înconjurător. Cu toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate: evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp. Pentru a certifica benignitatea. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. 27]. care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare. concentrică. liniară [13]. studiind 65 de noduli pulmonari mai mici de 1 cm. cu aspect de ţintă.aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil. calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară. au observat că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp cuprinsă între 2 şi 7 ani [8]. acestea sunt destul de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice. prezenţa calciului ca nucleu central . sau aspectul de „popcora" . În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră semn de benignitate lipsa de modificare .desemnând prezenţa unui hamartom. Fără a fi patognomonică. Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv. având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine.

tuberculomul. în plus această modalitate poate detecta prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu secţiuni de 1 cm (cazul 1).D. în aceste condiţii. Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS. Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de calcificări la tomografia plană [25].o formaţiune tumorală benignă.o leziune benignă netumorală . modificări ce au scăpat clasicei examinări radiologice. Imaginea are o structură discret neomogenă. de formă aproximativ ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină convergenţa vaselor. cu densităţi franc solide. formă. densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu pleura. în lobul inferior drept. respectiv un harnartom. computer tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice. nefumător. contururi. . deviază traiectele vasculare adiacente şi nu prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. şi mai mult. date fiind marginile nete. scizurile. nu 6 . s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice în ordinea probabilităţii: . control BK în spută negativ la examenul direct şi în culturi. pentru angajare. compoziţie. Orientând puncţia transtoracică. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1.8 cm. chiar dacă vârsta. existenţa calciflcării periferice. aducând elemente din ce în ce mai sugestive în diagnosticul etiologic al NPS. poate descoperi şi alte leziuni la nivelul mediastinului.Tomografia computerizată Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de radiografia stan-dard. densităţi lichidiene (1215HU) şi o minusculă calciflcare periferică. densităţile mixte. descoperit în cadrul unui control de rutină pulmonar. asimptomatic. ci dimpotrivă. -o leziune tumorală malignă secundară. este situată centropulmonar. chiar dacă clinica şi investigaţia de laborator nu sunt concordante. vase sau căi aeriene.. pulmonului sau peretelui toracic. o metastază. solide şi lichide. Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime. în zona 40-50 HU. localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută). Cazul 1 Pacientul C.

După un an. un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa dimensiunilor în timp. ghidată CT. inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia operatorie în cazul unei modificări a aspectului. se iau în discuţie doar o eventuală metastază de osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. aproape complet calcificată. nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30] (cazul 2). fie. rotunjite. cu insuficienţă cardiacă. Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2. fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin atraumatic. Cazul 2 Pacienta T.susţin suspiciunea. Ca diagnostice diferenţiale.9 cm. 70 ani. pe care pacientul a refuzat-o. cu contururi nete. internată în spital din acest motiv. densităţi solide. leziunea a crescut discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată. acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus menţionat. efectuează o radiografie pulmonară. Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie pulmonare. Rezultatul histopatologic: harnartom. ca a doua conduită corectă. Aceste două eventualităţi au fost 7 .M.. urmărirea clinico-radioiogică. În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter benign. ocazie cu care se descoperă un nodul pulmonar solitar. se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom. S-au propus două atitudini.

nerumător. în medie. reducerea dimensiunilor sau dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4). prezintă un acces de dispnee apărut în plină sănătate. timpul de dublare al cancerelor pulmonare este cuprins între 62 de zile (c. acceptându-se. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul) [21]. Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte lung. astfel epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de zile. leziunea a fost supravegheată clinico radiologic timp de trei ani. CoUins şi Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să -şi dubleze volumul. că un NPS are formă sferică [3]. păstrând caractere nemodificate. care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm. cu semnul haloului prezent. Cazul 3 Pacientul A. care dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9]. 8 . Evoluţia foarte particulară a acestui caz. Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor.excluse. Dată fiind patoiogia bolnavei. în contrast cu criteriul mai sus menţionat. este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace de tip Loffler.I. pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen CT. Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al adenocarcinomului. tumori benigne sau granulo-matoze. omogen» cu contururi rotunjite. solid.. dar s-a constatat că. corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei eozinoriîii marcate şi pasagere. situat centropulmonar. Nu există o constanţă în timpul de dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar. 53 ani. cel puţin teoretic.

9 . nici la celelalte forme histologice nu este exclus acest criteriu [32]. semnul haloului este pozitiv. contururi infîltrative. are margini neregulate. 45 ard. Cu toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic neoplasmului pulmonar de tip epidermoid. am considerat că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom pulmonar. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de bronliognună aerică cu bronşie dilatată. Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică. au observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în 5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5). Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are un diametru maxim de 3 cm. diametrul maxim al leziunii a scăzut cu 0.. După trei luni de tratament tuberculostatic. Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional (pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. Studiind acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă. neexcavat. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie. sunt maligne. necroze fără cavitaţie. parţial rotunjite.R. contact TBC.Cazul 4 Pacienta C. omogen. este solid. bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate. s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie. face o radiografie pulmonară datorită acestei circumstanţe. necalcificat. Kuriyama şi colab. imaginea dispărând complet după un an.5 cm. în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK.

este patognomonică pentru o malformaţie arterio-venoasă (cazul 7).Cazul 5 Pacientul D. este situată centropuimonar. anfractuoşi. iar diagnosticul histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom. Cazul 6 Bolnavul P.3 cm. mare fumător. cu margini nete. dar nu oferă o certitudine diagnostică. fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi precizată. Operaţia şi examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid. ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră carcinoidă (cazul 6). sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la administrarea de substanţă de contrast. lobulate. parţial infiitrative. rotunjite. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate. densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă. descoperă radiologie un NPS.L. Imaginea întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de malignitate: nodului are 2 cm diametru. 67 ani. Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi sugestive pentru diagnostic. descoperă un NPS cu ocazia unui screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. lobulate. dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte brbnşice subsegmentare. Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară. contururi rotunjite. Examenul CT arată o imagine solidă. 10 . cu hemoptizii. 56 ani. Leziunea pare tumorală. situate centropulmonar. are un diametru de 1.D.. Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar.

Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. Cu toate acestea există studii care demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a unui nodul pulmonar cu etiologie incertă. este localizată centropuimonar. dar neomogenă. dar înclină spre benignitate. s -a suspicionat şi o posibilă malformaţie vasculară sau un carcinoid. Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este rep rezentat de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut cum sunt şi cele maligne . Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel. pe măsură ce studiile au devenit tot mai numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul clinic. o indicaţie în plus pentru tratamentul chirurgical. sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor. are contururi nete. captarea substanţei de contrast este semnificativ crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS. are structură omogenă. respective. lobulate..E. 15].Cazul 7 Bolnava D. Imagistica prin rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării naturii benigne sau maligne a NPS. Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei rezultate păreau să fie infailibile.5 cm. PET nu 11 . Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de glucoza. Dată fiind priza particulară a substanţei de contrast. solidă. CT. substanţa va fi fixată în cantitate semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă [11. în lobul superior stâng. posibil responsabile de hemoptizie.după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză). Aspectul CT este nediagnostic. 68 ani. leziunea are un diametru maxim de 1. prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie un NPS. Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în comparaţie cu cele benigne. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă. rotunjite.

cu antecedente tuberculoase în tinereţe. contururi infiitrative. examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8). astmatic. Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm. respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie inflamatorie [28]. neregulate. un cancer cu centrul necrozat .19]. examenul bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie . Bronhoscopia Metodă neinvazivă.I. 12 . cu un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior. cu margini rotunjite. diagnostic confirmat postoperator. cu antecedente TBC. citolog ia sputei poate fi diagnostică.pe lângă puncţia aspirativă transparietală. Totuşi. O condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. pun diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic. fumător. Şi reversul est& valabil. care creşte uşor în timp la două examinări succesive. Citologia sputei Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele cu risc crescut. rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru malignitate. cu semnul semilunei In porţiunea sa superioară.poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii. acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie [10]. Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate.metabolic nul ~ să nu fixeze compusul radioactiv. asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi a semnului semilunei.are o senzitivitate redusă datorită prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu epidermoidul. citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. Leziunea este neomogenă. Cazul 8 Bolnavul D. la un pacient astmatic. într-un studiu care compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în cazul NPS. fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare.. 55 ani. pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central. deci poate da rezultate fals pozitive. Dezvoltarea parţial intrabronsica. descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii pulmonare la un control de rutină. citologia sputei . Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12. periferice.

mai ales că toate aceste manevre se efectuează la un pacient în ambulator. mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. descoperă un NPS solid cu diametrul maxim de 2. cord etc.17]. Hemoptizia apare în circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm. Hemoragii importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal. cu margini rotunjite. Ea trebuie ghidată fie fluoroscopic fie computer tomografie. mare fumător. Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul. localizat subpleurai. hemoragia. realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă. cu bronhogramă aerică periferică. Factorii care determină apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar. Odată cu progresele făcute de imagistică. cu bronşii stenozate. sau de apariţie a unui pneumotorax. 51 ani. cu semnul convergenţei vaselor. lobulate.29. Cazul 9 Bolnavul G. 13 . embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul aculu i de puncţie. Puncţia . probabil adenocarcinorn. s -a ajuns la reducerea la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în cazul nodulilor de mici dimensiuni [14. Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei. acumularea experienţei în diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se. fiind redus. pentru a -1 convinge. dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală.biopsie transparietală Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică. necesitând alte metode exploratorii pe care le vom expune în continuare. cu infiltraţie şi retracţie pieurală de vecinătate. se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn.N. apreciind topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari. situaţi în treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat. citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a cărui topografie a fost precizată radiologie. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%. Aceste accidente necesită toracoţomie 6u hemog-taza definitivă. nodulii de mici dimensiuni situaţi la distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate.5 cm. este una dintre metodele miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă.% contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9). riscul de sângerare. dar numai jumătate dintre aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă.Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic. puncţia aspiratorie transbronşică. cu contururi infiitrative..

Sunt procedee de elecţie pentru nodulii pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie endoscopică. Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat. fiind astfel evitată o rezecţie inutilă. Criticile aduse abordului prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia acestuia. în absenţa căruia valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero. Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al NPS cât şi în tratamentul acestuia. Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate. puncţia-biopsie transparietală este o metodă eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar 5%. Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită un instrumentar şi o experienţă deosebită. în funcţie de satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. sunt: hamartomul. nefiind încă. Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei metode. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. La cazurile cert neoplazice. atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin toracotomia clasică. Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi 14 . Chiar şi în aceste situaţii. ambele cerinţe. sau ambele. se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală. granulomul Wegener. plasarea percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale. Dacă diagnosticul Mstopatologic este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într -un sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice. infarctul pulmonar. abcesul şi tuberculomul [14]. con -dromul. granulomul.În centrele cu experienţă. pneumonia îipoidică. nemailuând în considerare pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m alte părţi). în afară de descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat. la îndemâna tuturor chirurgilor toracici. cel puţin la noi în ţară.

Un procent de 52 a fost reprezentat de formaţiuni benigne.8%) a fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării nodulului. calea deschisă.6%.4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA. această modalitate de abord este indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18]. puncţie aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic. Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. sugerând prezenţa neoplasmului [24]. După părerea unor autori cu experienţă în domeniu.biopsie transbronşică. excluzând indicaţia rezecţiei. ATITUDINE TERAPEUTICĂ Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care. Toracotomia este. după cum a fost prezentat la începutul capitolului. Nu a existat nici un deces . Toracotomia exploratorie Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive de diagnostic al NPS. restul fiind cancere. cu o medie a spitalizării de 2. iar morbiditatea a fost de 3. indicată atunci când metodele şi mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS. biopsia prin metode nechirurgicaie (puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24]. Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate. iar a malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru chimio şi radioterapie. opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen 15 . mai sus enumerate. Confirmarea benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică. situaţie în care se va recurge la alte metode . de asemenea. cu dimensiunea mai mare de 3 cm şi suficiente semne imagistice. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi.tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. poate fi expresia radiologică a unei varietăţi atât de mari de afecţiuni. respectiv rezecţia NPS. vechi fumători sau lucrători în mediu cu substanţe cancerigene. supravegherea radiologică periodică. şi publicat în 1993 [20]. clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă. La doi pacienţi (0. au eşuat sau nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului). nodul apărut recent. Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin CTVA sau pe cale deschisă. Uneori statusul biologic nu permite anestezia.

alternând cu densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate. s-au luat în considerare două opţiuni.5 cm. este solid. cu margini rotunjite.A. Histopatologic. discret iobuiate. Dată fiind vârsta pacientului. descoperă la un control efectuat la angajare. Ronaid B. Nodului fără calcificări evidente la radiografia standard. Teama de cancer.histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10). vizitele repetate la spital. de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie înaltă. descoperă întâmplător radiologie un NPS. Nici opţiunea pacientului nu trebuie desconsiderată. fumător. neomogen. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru benignitate (calcificări. fără legătură cu bronşiile sau cu pleura. Cazul 10 Pacientul D. diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu un adenocarcinom. 49 ani.. 45 ani. cu TBC în antecedente. contururi nete.8 cm. densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de sub urmărire.V. Marginile sale sunt rotunjite. Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii de consens între radiolog. un NPS ale cărui caract ere CT sunt nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1. Leziunea a fost considerată cert malignă. Pacientul a optat pentru intervenţia operatorie. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu referinţe clare asupra atitudinii de urmat. intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană. NPS care prezintă radiologie calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2 ani de la prima descoperire. care la examenul CT are un diametru maxim de 2. prezintă o zonă de retracţie pleuraiă. Astfel. frecventă în leziunile tuberculoase. neregulate.. poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale 16 . particularitatea sa constituind -o necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne). parţial iobulate. cu ocazia schimbării locului de muncă. Cazul 11 Bolnavul J. contururile sunt discret infiltrative. semnul haloului pozitiv şi bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată. pneumolog şi chirurgul toracic. investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul 11). va fi scos din urmărire. localizată centropulmonar. rezultatul anatomopatologic fiind de hamart om. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă. cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată.

fie cu ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică.(malformaţi i arterio-venoase. scoatere din urmărire. Şi aceste leziuni incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad mare de suspiciune clinico-radiologică. grad mediu şi grad redus. La acestea se poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie. unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce. 17 . La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după puncţia transparietală sau biopsia transbronşică. infiltratul Loeffler etc. urmând apoi căile amintite mai sus. La cei cu grad mediu de suspiciune. atelectazia rotundă. în ciuda tuturor neajunsurilor. pozitiv . Nodului va fi ţinut sub urmărire când PET va fi negativ.rezecţie. evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate comparabile cu cele din lumea civilizată. Mai există şi o a patra categorie. puncţie transparietală sau CTVA. a pacienţilor la care rezecţia. sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase. dintr-un motiv sau altul este contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală. Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă). recomandăm rezecţia de primă intenţie a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă. În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin biopsie transbronşică. situaţie în care ori se repetă biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de 200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. care nu s-a remis sau nu şia redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval de 30 de zile. unde însumarea costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi costul unei intervenţii chirurgicale şi unde. Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele de investigaţie mai sus amintite. densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă de contrast mai mică de 10 UH.) sau poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert.

1996.secîion CT: comparison with benign tumors. 11. Cancer 40:Suppl: 1954. Solitary pulmonary opacities: plain tomography. 15. 12. 3. 13. Huston J. Solitary pulmonary nodules. Li H. Loeffler RK. 10. Multiple primary cancer of the lung. Chest 111:870.Kahn B. Kreel L. et ai. CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with extrathoracic malignancy. Muhm JR. Pulmonary meiastasis: a pathologic and radiologie study. American Journai of Roentgenology. 1991.1956. Cahan WG. 156:921. 6. et ai. 1997. Kono M. 2. Peabody JW. Journal of Thoracic Imaging. 9.1966. Journal of Nuclear Medicine 37:943. Histo-pathological study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. Observations on growth rates of human tumors. Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided 18 . Curtis AM. Prevalence of air bronehograms in small peripheral carcinomas of the lung on thm. Crow J. Clowry L. Bousamra M. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Healy JC. 76:988. Bishop JW. Probability of malignancy in solitary pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. Goldberg . 8. Klein JS. Radium Therapy and Nuclear Medicine. Guckel C.1987.. 12:232. 17. MR evaluation of enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo imaging. 1977. Journal of Thoracic Imaging. Slavin G. The rate of growth and natural duraîion of primary bronchial cancer. 32:728. The cost of diagnostic: a comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic lung lesions. Metastatis disease to the chesî in patients with extrathoracic malignancy. Kuriyama K. 1993. 4. Transthoracic needte biopsy: an overview. Garland LH.. Show C. Davis EW. Radiology 163:4815. „Bronchoalveolar carcinoma. Zarka MA. esopkagus and other sites.1997. RacUology 180:1. 1991. 2:24. ei al.1996. Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of solitary pulmonary nodules. Coliins VP. Gunel E. Journal of Thoracic Imaging. 7. 16. Radium Therapy and Nuclear Medicine 96:604. The solitary pulmonary nodule: a 10-year study based on 215 cases. Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging in lung cancer. Radiology 200:681. Katz S. Coppage L.1956. The American Journal of Roentgenology. Maloof J. Cancer 47:2595. Dumont P. 1987. et al. Davis S.1998. Gupta NC. et a/. 5. 8:18..BIBLIOGRAFIE 1. 14. Chest 113:391. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191.1997. The American Journal of Roentgenology.1981.

Lowe VJ. 1984. Mack MJ. Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT and radiologic-pathologic correlation. Radiology 202:97. Radiology 153:149. 11. in Shields General Thoracyc Surgery. 90 1129-1150. Detection of pulmonary metastases in patients with osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with convenţional linear tomograms using dynamic analzses. Zerhouni EA et al. 22. Proto AV. 1998. Radiology 179:469. Thomas SR. Scholten ET. 168:325. Lippiscott Williamn & Wilkins.year stability imply that pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology. Yankelevitz DF.1991.. Positron emission tomography in lung cancer. 19. 29. 46:248.1996. Distribution of lung metastases in the axial plane. Mizuno T et ai-. The American Journal of Medicine. Temporal trends in the prevalence of malignancy in resected solitary pulmonary lesions. 167:105. The Annals of Thoracic Surgery 58:698. et al. Thoracoscopy for the diagnosis of the indeterminate solitary pulmonary nodule. Solitary pulmonary nodule. Rubins HB. American Journal of Roentgenology. Journal of clinica! oncology. Does 2 . 99:491. Pulmonary nodules studied by computed tomography. Colley DP. 26.1996. Pons RB. Radiology 160:319.1977. 25. 21. 1986. The solitary pulmonary nodule: Update 1995. 12. Î985. 20. Munden RF et al. 32. 1997. Cap. Rubins J. CT of the pulmonary nodule: a cooperative study. Henschke Cî. Cancer 53:2716. Transthoracic needle biopsy of small pulmonary nodules. Radiologia clinica (Basel). 28.. 1997. 5th Edi&oo. 23. Scott WJ.2000. 1995. 27. Rao N. et al. 18. Libby DM. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821. Chest 109:100. The Annals of Thoracic Surgery 56:825. Positron emission tomography of lung tumors and mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. Pass HJ et al. 1993. 24... 19 .percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large pulmonary nodules.. Henschke Cî. 31. Yankelevitz DF. 3:1261. Westcott JL. Zwirewich CV et al. Radiology 202:105. 1994. Comparison of actual survivorship afier treatment with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor diameter at first observation. 30. Kreel L. Naunheim KS.1985. Small pulmonary lesions detected at CT: clinica! importancs. 1997.

CLASIFICARE Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul unora din leziunile benigne este încă incert. adenom mucos glandular. hemangiom cavernos. paragangliom pulmonar. granulom hialinizant pulmonar. O clasificare alcătuită după modelul prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos: • tumori epiteliale adenom alveolar. papilom scuamos. adenom papilar cu celule tip II. oncocitom. 4. fibrom (tumoră fibroasă solitară. condrom. chistadenom mucinos. mioepiteliom. polip fibros. 20 .5% cu includerea mezotelioamelor Steele.tumori limfoide asociate mucoasei (MALT). 1963 [157]. neurofibrom. leiomiom.7% Claget. histiocitom fibros. 1983 [111]. • tumori mezenchimale histiocitom fibros endobronşic benign. pse-udotumoră inflamatorie. 12. hamartom. inci-denţa lor variază cu diverse studii: 1% Martini şi Beattie. tumoră glomică. lipom. neurilemom. mezoteliom fibros localizat). papilom scuamos. tumori de tip salivar: adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară. fibroxantom).TUMORILE PULMONARE BENIGNE Tumorile benigne pulmonare sunt rare. leziuni limfatice . hemangiom. hemangiom sclerozant. 1964 [23]. meningiom. amiloidoză nodulară pulmonară. hemangiopericitom benign. • tumori diverse tumoră cu celule granulare. pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice. adenom cu celule Clara.

tumori benigne multiple. blastoame.şi postoperatorii. limfangioleiomiomatoză pulmonară. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18. melanom malign bronşic etc. CONSIDERAŢII GENERALE Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea periferică. se realizează doar în 10% din cazuri [47]. din diverse motive. Nodului pulmonar solitar cuprinde peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într -un capitol separat. Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este dificil.57.leziune non-malignă [18]. carcinosarcoame.toate formele histologice). embolia pulmonară etc. diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară). Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne parenchimatoase primare. Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie transtoracică .tumoră cu celule clare (sugar cell)\ teratom. Criteriile de benignitate a acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător. infecţii bacteriene/mico-tice/parazitare. ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. puncţie-biopsie tumorală transbron-şică). sarcoame pulmonare. ceea ce impune intervenţia chirurgicală şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. Dacă. Tumorile benigne multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare.175]. calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer tomografie). intervenţia chirurgicală nu 21 . Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho -pulmonar (carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir . PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34. dimensiuni constante în ultimii 2 ani. 58]. prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora endobronşică. prin identificarea de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie). Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi. tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame mezenchimale chistice). hemangiomatoză capilară. Diagnosticul de benignitate. coriocarcinoame. • tumori multiple leiomioame metastazante multiple. xantom. de aseme nea. tumori benigne endobronşice primare. -timom. limfoame pulmonare. Considerăm că examenul histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare intra. carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne.

re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar. localizarea şi dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere. corp străin inclavat în peretele bronşic. Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este conservarea parenchimului sănătos. rezecţia pulmonară atipică şi chiar lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes. Aceste tumori endobronşice sunt diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică. 152]. infecţii pulmonare recurente.77% din toate tumorile pulmonare benigne [8]. în funcţie de tipul. puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea diagnosticului histologic. enucleorezecţie. pneumonii. hiperinflaţie etc. abces. tumorile maligne de tip glandă salivară.66). 121] sau 22 . rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie. în cazuri selecţionate. Hamartomul se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig. Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică: atelectazie. TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE Hamartomul Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai frecventă tumoră benignă pulmonară . bilobectomie. 8% din tumorile pulmonare [115]. se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152]. Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho -pulmonar cu expresie bronşică. în prezenţa unui rezultat incert. dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom. enucleerea. hilară şi mediastinală . hemoptizii. însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72. în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal de o tumoră endobronşică.în limite de siguranţă oncologică. suspect malign sau cert malign. Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne peri¬ferice mici. trebuie evitată pe cât posibil pneumonectomia [151. supuraţii pulmonare etc. rezecţie pulmonară atipică). se impune rezecţia pulmonară reglată (lobectomia) cu limfadenectomie interlobară. enucleorezecţia. O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin sindromul de obstrucţie: tuse. pneumonie obstructivă. segmentectomie). 6. mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator.poate fi realizată. 90. avantajele acestui abord fiind binecunoscute. tumora carcinoidă. Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu.

acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare periferice (fig.endobronşică (sau endotraheală) . situată în câmpurile pulmonare inferioare. enucleorezecţie sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori").6 mm/an [62]. Hamar¬toamele mari sau cele localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile parenchimatoase distale) segmentectomia. Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video -asistată (CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil. în hamartoamele endobronşice se manifestă sind romul de obstrucţie bronşică. foarte rar un al doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. diagnosticând astfel tumora endobronşică. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase pulmonare distal de obstrucţia bronşică. bine delimitată. hemop tizii. Rata de creştere este de 3. Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT) identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn") şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153. Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată. reamintim obligativitatea examenului histopatolgic extemporaneu. mai poate conţine cartilaj .şi ţesut grăsos [151]. 6. Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici. lobectomia sau bilobectomia: după cum am amintit. tumorile fiind periferice. infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151].de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid .2±2. Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate cazuri de malignizare. Triada Carney [19] reprezintă un sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. 112. Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică. Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere. Rareori sunt descrise hamaitoame pulmonare multiple [12].66). 154]. Există autori care recomandă urmărirea hamar -toameior mai mici de 2. Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse.3-20% [14. având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri [151]. este recomandată evitarea pneumonectomiei.129].5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31. centimetrică(l-2cm). Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin prezenţa fragmentelor de cartilaj. Deoarece 23 . Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator. 152].

care sunt localizate între epiteliul glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile [151]. prezenţa actinei musculare netede. 6.66) Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]. producţia de CA^g [134]. 141]. Mioepiteliomul Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei mamare şi conţine celule mioepiteliaie. (fig. Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material gelatinos clar. se recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151]. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ. în sarcom [11].67). A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158. au fost identificate miofilamente la microscopul electronic [158].56.96.această asociere apare de obicei la paciente tinere [7. Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă.J?order-tine" sau adenocarcinom. prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. Microscopic peretele chistic este fibros. prognosticul este foarte bun [35. 169] la pacienţi de sex masculin. începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronhoalveoiar. Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom). posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino mul bronşic [84. De asemenea. pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul carcinoembrionar (caracteristici glandulare). Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice pulmonare. acoperit de epiteliu mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne . fiind alb -gălbuie pe secţiune. 20. 24 . Chistadeaomul mucinos A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147]. au fost descrise în literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64]. 100] se impune urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate. fumători şi este frecvent asimptomatic. Tumora este bine delimitată. 143]. Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani. 6.

132]. în literatură sunt descrise câteva cazuri. Apar mai frecvent la femei tinere. adenom papilar cu pneumocite de tip II . Sunt localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70. vârsta medie fiind 35 de ani [152]. hemangiomul sclerozant. carcinomul papilar bronşioioalveolar. au dublă funcţie: detoxificare şi secreţie). Adenomul pleomorf apare la adulţi. Microscopic se descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică. cu posibilă evoluţie către adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip Clara [33. Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151]. Majoritatea adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani. Macroscopic tumora se prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară.Adenomul alveolar Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. varianta papilară a tumorii carcinoide. 181]. au fost excizate chirurgical prin enucleere. cu originea în pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor. Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65. endobronşică şi chiar traheală. Simptomele sunt tuşea şi pneumonia.135. Sunt descrise câteva cazuri de adenoame papilare cu potenţial malign. 178. microscopia electronică identifică pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42. Leiomiomul Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne.126]. pacienţi asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. Adenomul pleomorf (tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o stromă cartilaginoasă. media de vârstă fiind de 57 de ani [145]. papilom bronşiolar. Este o tumoră aparent benignă. Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul 25 . Adenomul papilar cu celule de tip H II (adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara. stroma cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125]. rară. Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar. trebuie diferenţiat de leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151]. metastaza de adenocarcinom [151]. 132]. facilă din parenchimul pulmonar şi au avut dimensiuni medii de 2 cm [15. Poate avea localizare parenchimatoasă. 183].

2. 3. amilodoza pulmonară nodulară. 26 . 4. telangiectazia pulmonară [188]. Hemangiomul cavernos Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară. În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau rezecţia bronhoscopică fără laser [91]. completă şi neinvazivă a acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. hemangiomul capilar. 63. în prezenţa oricărei malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53].pulmonar solitar). Tumorile neurogene benigne Neurilemomul (neurinom. heman¬giomul cavernos. Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat. macro-globulinemie sau limfom malign [98]. tumorile neurogene având coloraţie pozitivă pentru proteina S-100 [114]. Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie [151]. Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul prezervării de parenchim pulmonar [151]. Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală. granulom cu celule „ masî". la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92]. granulom cu celule plasmatice. incorect. forma endobronşică este denumită frecvent histiociiom fibros endobronşic benign [137]. Poate fi solitară sau multifocală [151]. amiloidoza traheo-bronşică. schwannom) şi neurofibromul pot să apară în plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180]. Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. se recomandă teste imuno-histochimice. Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară. Leziunile limfatice Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză [151]. Amiloidul nodular Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. una din cele 4 leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. amiloidoza pulmonară difuză (interstiţială) [69]. hemangiom sclerozant. Pacienţii trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale asocieri cu mielomul multiplu. 99] şi este asimptomatică [66]. tumoră miofibroblastică inflamatorie şi. malformaţiile arteriovenoase. xantofibrom. Evaluarea corectă. fibroxantom. Pseudotumorile inflamatorii Sinonime: histiocitom. 3. 2. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32.

În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare [25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice. Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară [113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice sau dispnee [152]. Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi histio-citomul fibros malign [52]. în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2, 151]. Hemangiopericitomul Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă. Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie: hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152], Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari. Uneori sunt prezente mitoze. Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60 , 117, 127, 166], iar chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor maligne. Hemangiomul sclerozant Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă: hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152]. Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli noduli pulmonari [187]. Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
27

studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea denumirii de „heman-giom sclerozant" [102]. Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151]. Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor" Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în 1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali (citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51]. Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de 1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă enucleată din paren-chimul pulmonar [152]. Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare. Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103]. Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151]. Paragangliomul pulmonar Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră malignă [61, 101]. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă (forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochi mice [162]: paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5 -100 şi negativă pentru citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv pentru citokeratină şi serotonină [55]. Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167]. Tumora glomică Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial. Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangiopericitomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
28

Teratomul Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189], A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în teratoamele intrapul-monare [171]. Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151]. Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal anterior. Meningiomul Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de 61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb -cenuşie [80, 108]. Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA). După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151]. Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118, 177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian. Granulomul hialinizant Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38], reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24 -77 de ani) şi, atunci când sunt simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184]. Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă [77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii [151]. Fibromul Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig. 6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau a intestinului subţire [151]. Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88]. Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice. Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].

29

A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară . 173]. După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi stadializarea eventualului limfom sistemic. 124. constituind aspec¬tul limfoepitelial al leziunii.se prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic. hiperplazie nodulară limfoidă.adică timomui să nu fie dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau spaţiului aorto-cav. moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B. să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente. Pseudolimfomul Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor.acesta se realizează prin teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui pulmonar [49. Studii imunohistochimice. în caz de limfom este iniţiat protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. actinăşiS-100[124]. Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar . Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de membrană şi negative pentru vimentină. două paciente prezentau miastenia gravis [74. tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale . Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu. 173]. Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de localizare în: periferice şi hilare [81]. Microscopic celulele tumorale se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare. Timoamele extensive nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151]. desmină. de grad scăzut. 30 . Cele 20 de cazuri descrise în literatură până în prezent sunt predominant femei. ale ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1].Timomul pulmonar primar Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal. Dacă boala sistemică nu este prezentă pacientul va fi atent urmărit [152]. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul foliculilor limfoizi. rezecţia chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă.

Dimensiunile sunt variabile: 0. dar neîncapsulată. 33. Polipul fibros şi papilomul seuamos Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAGlaser. Apare la adulţi. dacă există distrucţii parenchimatoase retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii pulmonare reglate: lobectomii. 35 ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119]. uneori asociate cu tipurile 31. 136]. Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală). rareori este multiplu. eventual cu arii de metaplazie epitelială. Apare de obicei la adulţi. mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie bronşică [151]. dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate. Este o tumoră solitară. 119. sunt descrise şi leziuni multiple. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat. Clinic pacienţii prezintă tuse. Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului.3 5 cm. Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut conjunctiv. fiind greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali). galbenă sau roz. bilobectomii sau chiar pneumonectomii. indiferent de dimensiunea acesteia. Sunt tumori benigne. producând semne şi simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii.TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE Histiocitomul fibros endobronşic benign Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii descrise mai sus. Se consideră că se dezvoltă datorită unui proces inflamator cronic. poate fi şi intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]). Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune malignă. 139]. lobare sau segmentare. capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de epiteliu cilindric ciliat. 31 . Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109. aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală.4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu tumora şi anastomoză termino-terminală). Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia bronşiei în . iar pe secţ iune apare aîb-cenuşie. Tumora cu celule granulare Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46]. spre deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care afectează laringele şi traheea. Este bine delimitată. Apare mai frecvent la bărbaţi [86. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz abundentă [151]. egal distribuită la ambele sexe. Tratamentul constă în rezecţia tumorii.

Oncocitele sunt celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară. crioterapie sau ablaţie laser. Imunohistochimic oncocitomul este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163]. fiind uşor detaşabilă de bronşie. Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137]. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi se manifestă prin tuse. Radiologie se observă atelectazii. Pe secţiune conţine chiste cu mucus. Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul mucoepidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă). Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele salivare. sân. care cresc numeric odată cu vârsta [59]. În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser endobronşică [11. rareori. Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin curetaj. alcătuită din oncocite. Oncocitomul Este o tumoră extrem de rară. Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu respirator normal [76]. Rareori tumora poate prezenta recurenţă [172]. Adenomul glandular mucos Sinonim: adenomul chisîic bronşic. Apare mai frecvent la bărbaţi. pneumonie recurentă şi hemoptizii [37]. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală. trahee. tiroidă. rinichi. imagine de nodul pulmonar. tract gastro-intestinal etc. Tumora este relativ mică (în medie 1. Bronhoscopic apare ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată fiitr-o membrană fină. febră. Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie 32 . Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). 138. împreună cu ţesutul pulmonar afectat supurativ. rezecţia completă echivalând cu vindecarea [151]. mucoasă bucală.Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser [39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm). 152]. iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande bronşice normale seromucoase.8 cm) şi este situată frecvent în bronşiile lobare medie şi inferioare. Lipomul în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul submucos inter-cartilaginos) [10. protruzionând în lumen. pneumonite obstructive şi. Este o tumoră benignă rară derivată din glandele bronşice. 182].

44.şi chimioterapie) [29]. constă în obstrucţie bronşică.161]. 3. având aspect macroscopic gălbui sau maro-roşcat [29]. Tumorile bine delimitate au evoluţie foarte bună postoperator [131. simptomatologia. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare. 2. nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele pulmonare" [27]. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în stromă mixoidă). se presupune că există o dezvoltare muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare.electronică şi teste de imunohistochimie. Este o tumoră bifazică deoarece conţine elemente epiteîiale şi stromale. anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii anti-vimentină [5]. 165]. Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil [179]. Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom pleomorf: 1. 28. scădere ponderală sau pieurezie. hormonoterapie şi chimioterapie. fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi -cală. Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti -keratină cu greutate moleculară mică. Macroscopic sunt bine delimitate. nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21. malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122]. Etiologia bolii rămâne necunoscută. însă nu a fost exclusă posibilitatea metastazării multiple [160]. nisă cele imprecis delimitate pot prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia adjuvantă (radio. Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen [75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73]. TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE Leiomiomul benign metastazant Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice. în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul benign metastazant. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128]. febră. Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot avea dimensiuni de până la 16 cm. Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la 33 . tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în stromă condromixoidă). de aspect mixoid alb-cenuşiu. Limfangioleiomiomatoza pulmonară Sinonim: Umfangîomiomatoza. Tumora poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă. atunci când există. Tumora mixtă de tip glandă salivară Sinonim: adenomul pleomorf. Tratamentul este chirurgical. apare ia paciente tinere şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin. Reprezintă „o proliferare neregulată.

obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă, decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151], Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală, aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la bărbaţi [83]. Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68]. Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar; în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68]. Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată. Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 3260% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30, 68, 156, 170]. Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică [174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie transbronşică [16, 48]. Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent. Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro -geni, singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic) a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la cazurile neresponsive [93]. Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale recurente; există însă o rată mare de recădere [3]. Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral, bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
34

Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge -nezei sau ai linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164]. Hemangiomatoza capilară pulmonară Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168], Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al câmpurilor pulmonare [151]. Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41], transplantul unilateral nefiind indicat [36]. Tumora chistică fibrohistiocitică Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax sau asimptomatice [79,104]. Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul eventualelor complicaţii [151]. BIBLIOGRAFIE 1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung: a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical Pathology, 24(4):587-597, 2000. 2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995. 3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006. 4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985. 5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003. 6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538, 1988. 7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
35

extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993. 8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970. 9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000. 10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297301,1993. 11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989. 12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted Tomography, 9(1): 180— 182,1985. 13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung. Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983. 14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung: With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal of Respiratory Diseases, 48:201, 1967. 15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997. \6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology, 17(11):1092-1102, 1993. 17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term followup of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 50(3): 178-180, 2002. 18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery, 41(6):592~596,1986. 19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma, Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer, 43:374, 1979. 20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma, pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a fiveyear review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983. 21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case (author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980. 22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after livingdonor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I513153,2006. 23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
36

37. histologic and electron microscopic study. 36..C. în General Thoracic Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.1964. Primary pulmonary tumors in childhood: a review of 31 years' experience and the literature.A.D. et al.338. (166).C. Dessy E. Renal angiomyolipoma in association with pulmonary lymphangioleiomyomatosis. 40(6): 145-148. Atlas of Tumor Pathology: tumors of the Lower Respiratory Tract. Adenoid Cystic Carcinoma and Other Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. 41(4):877-883. Pulmonary lymphangiomyomatosis. Coiby T.. et al. 17(7):722~728. Rare manifestat ions of primary amyloidosis.Apropos of 7 cases]. [Apparently primary pulmonary heman¬giopericytoma. Armed Forces Institute of Pathology. eî al.. Pulmonary mucinous cystic tumor. 1988. 79:348. Desai R. 436(3):289-295.Y. Pediatric Pulmonology. 1997. I4(4):222-232. De Pauw R. 25. Chest. Revue Frangaise des Maladies Respiratoires. 11(5):719-727. American Journal of Kidney Diseases.. 1993.. 2003.O. Hochholzer L. 61. Chest.. The American Journal of Pathology. et al. 34.. 112(2):416-422.A.. 35. Eltorky M. (editori). Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and 37 . 33.. Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery. Cwierzyk T.. Pulmonary amyloidoma. Acta Cytologica.N.. 2000. 28.1983.. Collet P. 32. and hilar adenopaîhy. The Armals of Thoracic Surgery. LoCicero III J.. 1979. et al.1994. 1992.B.. Cohen M. 30. The American Journal of Surgical Pathology. 1505-1514.A 10-year experience. Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes: a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv.D.M. Likelihood of malignancy in a solitary pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET scan. et al... 29. Pulmonary capillary hemangiomatosis: a clinicopathologic review. Dixon A. et al.A. Koss M. Ponn R.W.1985. 76:170.. Dewan N. Corrin B. 57(3):772~776. Report of a case with cytologic. Ponn R.J. Pulmonary oncocytoma. 26. 31. England D. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. A rewiew. 27.. Washington.1975. Case report with review of the literature.. 1995. 24. D'Agostino R. Shields T..t et al. Truly benign „bronchial adenoma".A. de Rooij P.S.A. Liebow A. 29(4):620-623. Travis W. et al.B. D.. Kaschula R. 2000..A. Friedrnaiî P. 48:391.V.

F. Cancer..N. Chest. Cancer. 89(5):617-62i.H. 38 . Nyssen J. Diagnostic applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. 1993. Clear cell îumor of the lung. 48. 97(3): 137-143.YAG laser in endobronchial granular cell myoblastoma..A. Flexible fiber-optic bronchoscopy and fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary pulmonary nodules.ultrastnictural findings.. 15:936. 45... 52.. Grosfeîd J. 43.2006. 1982. Engleman.. A report ofthree cases and a review of the literature.J. A cl'tnicopathologic. Oncocytoma of the lung.R. 25(3):332-333. Pulmonary capillary hemangiomatosis. Medizinische Kîinik. Faber C. indications. 50.. et al. 73(7):1817-1824.J. American Journal of Clinical Pathology. The American Review of Respiratory Disease. Gal A. 47. 46. Fletcher E.. Papillary adenoma of the lung with lamellar and electron dense granules. 12:105. Epstein LJ.L. Appelman H.t et al. Haverich A... 19(8):887~899. et al. Beatty J. 2002. and ultra-structural study ofeight cases. 1995. [Current status of lung iransplantation: patients. Levin D. [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new cases]. Mayo Clinic Proceedings. 50(12): 2839-2844. Granular cell myoblastoma -a misnomer. 39. Cavernous hemangioma of the lung in an infant. 1962.A. An ultrastructural study. Pulmonary and pleural thymoma. Wechsler H. 136:477. Galliani CA. The American Review of Respiratory Disease. 32(3): 199-200. et a!.. et al. Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. et al. et ai. Pediatric Pathology. 1989. P.1990. Pregnancy complicated with pulmonary lymphangioleiomyomatosis: case report.. 1994. 1991. Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic lesions. Fantone J. Use of Nd...C. 15:644. 38. 14(3):248-259. et al.1992. Benign intrapulmonary teratoma. Mohsenifar Z. 104(3):958~960. 24(5):408~415. Mayo Clinic. Essola B. The Western Journal of Medicine. 1988..1982.R. Clear cell tumor of the lung. 44. Gaffey M. Gaffey M. Canadian Journal of Surgery. The American Journal of Surgical Pathology.D. 1982.. Geisinger K. Fisher E. 41. Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell derivation and nature.. 14G(3):8G8~ 813. Fukayama M. Pulmonary hyalinising granuloma.. The American Journal of Surgical Pathology... 53. Revue Medicale de Bruxelles.C..C. 81(10):1284. Clinica! and Experimental Obstetrics & Gynecology. 2005.. Cancer. 42. 51. Struber M. Fischer S. Fujimoto M. 49. 115:997. 40.. Fatimi S. Sheikh S. The American Journal of Surgical Pathology. techniques andoutcome]. immunohistochemicat. 2003. Feraandez M. 1977.

Cancer. Horvat T. 1984. 1989. Glaspole I. Deverail P. Hurt R. 60. Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare case... Gunel E.C.1992. du Bois R. 126(2):85»89. Maioof J-..U. 22(2): 185-190. 55..J.J. Hayward R. et al. and small-cell carcinoma of the larynx.B.. 1962. Bernhardt H. 61. 64. 112(8):809~815.. et ai. Hoit S. 2005. 1986. Singh G. 1996.E.. 155(1):15~18. Hamper U. 2001. Flint A. Pulmonary mucinous cystic tumors of borderline malignancy. 1978. 97(3):393~397. Thorax.M. Universul: Bucureşti. 70. Ie S. Graeme-Cook F. 44(2): 154-156. Hamperl H. Hayes W. Googe P. Solitary amyloid mass of the lung: report of a case with 6-year follow-up.F. Mistor C. 66(l):22-26. Massive cysîic hamartoma. 57. Cancer.M. Hegg CA.H.N. Pulmonary hamartoma: diagnosis by transthoracic needle-aspiration biopsy. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. American Journal of Clinical Pathology. Human Pathology. ei al.t Lung biopsy in diffuse parenchymal lung disease. 67. 66. Pulmonary hamartoma.. 37(6):943-948. A report oftwo 39 . Benign and malignant oncocytoma.. Malignant hamartoma of the lung: fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 63. 59. A teratoma of the lung containing thymic tissue. Malignant primary pulmonary paraganglioma. Boddy J. Gupta N. 104(3):674~ 678... 1988. Monaldi Archives for Chest Disease. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Lung & Circulation. 68. 1951-1981. Papillary adenoma of the lung.... A comparison of paraganglioma.B. 62. et al..... 71.. Mark E. Hansen C.T. eî al.. Benign tumours of the bronchus and trachea.C. Wells A.1991. 14(4):263-265.N. Jackson R. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery.T Probability of malignancy in solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET.R. A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis. radiologie. Higuchi M. Duetul toracic. Hui A. 58.. Radioîogy. 1967.. 65..54. et al. The Journal of Pathology. 72. 15:1019. Amyloidosis presenting in the lower respiratory îract: clinicopaîhologic.. 2007. 11:34. Journal of Nuclear Medicine. eî al. Ed. 1969. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. carcinoid tumor. Respiratory complications of pregnancy.. et al. 1997. immuno-histochemical and histochemical studies on 48 cases. 1985. Heart. 53:457 (31). 57(l):39-46. Obstetrical & Gynecological Survey. Carabasi R.1992. 56. 69. et al. 56(3):225-232. Han S. Hangartner J. 24:820. Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England. 110:212. 2G02.

192:215-223. A. 1992. 2006. 50:1225-1226. Mayo Clinic.R.279-282. New York State Journal of Medicine. Research and Practice. Thorax. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The European Respiratory Journal.. A. Ritter. P..L. 2003. Kang. et al. Pathology. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. Thalmann. C. Increased risk of lung cancer in patients with chondromatous hamartoma. Kaleem. The Journal of Thoracic Surgery. 74. Gmeiich J. 86.B.H. 1995.1996. Three cases and rewiew of the literature.. 4:131. Primary intrapulmonary thymoma.. 88:1076. M. Carrington C. Kalish.L.V. Journal of Korean Medical Science. 85. Report of a case and review of the literature. Payne C. Petersen.Z. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.J.M. Jensen. 1963. Jacobson T.. Fitzpatrik. 21:175-177.. M.. The 40 . 6: 83-85.W. Katial. 167: 976-982. Karasik. 65:292-197. 77. Rainey E. 84.. 79.2006. James. A report on 5 cases.B. 1997. lyer P. Jautzke.G. 30:. Mayo Clinic Proceedings.K. G. et al.. E. et al. A..S. P. M... Turton C.S. Johnson. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a mole. S.L. Chest.cases.. Muller-Ruchholtz. Katzenstein. 121:631. et aL. et al... 75.. 31:504. John... 87.. 83. Leong A. Intrapulmonaiy îhymoma. Karbowniczek. 80. Sclerosing hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the lung: report of two cases. Pulmonary benign metastasising leiomyoma. Recurrent lymphangbmyomatosis after transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. Ranlett R..E. and U.. M. response io treaîment with goserelin. Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). The Southern Medical Joumal. 106:1887-1889. Journal of Computer Assisted Tomography. Lymphangioleiomyomatosis. Primary pulmonary meningioma.. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. 1990. 73. Histopathology. Karnitani. A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting the supraclavicular lymph nodes. 81. 76.W. Rahman J. 1970. Whitlock W. T..G. 1991. 1994.1995.T. Z-. and IM. Human papilloma virus associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and bronchial stenosis. 63:1705-1708.. 1956. Bronchial lipoma.. H. R. 1980. 82. 80:217-220. Joseph.. Pulmonary hyalinising granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. 78. 27:1056-1065.

252:99-102.H.2005. Kpodonu. et al. Soliţary fibrous îumors: a series of lesions. Kyle. 1990.. A case of complete Carney's syndrome.M.. Cystic intrapulmonary lymphangioma: HRCTfindings. Multiple pulmonary hyalinising ganulomas associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. Editor..a. K. 90. in Pathoiogy of Lung Tumors.F. C.1987.. Cohen M. dlagnosis and amanagemenî. Archives of Gynecology and Obstetrics. 27:121-128.. A. Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung..L... P. Clear cell tumors ofthe lung.L. Pai P. The Southern Medical Journal.. 91:128. Leroyer. Î412. Leiomyoma of îhe bronchus treaied by endoscopic resecîion. Modular pulmonary amyloidosis with extrapulonary involvement.Y. M. 93.e.. 100. eî ai. W. Carton J. 1982..1995.1984. S. 99.J..American Journal of Surgical Pathoiogy. K. N.. Klein. Malignant primary pulmonary paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. A morphological and immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma ofthe lung. R. C. 102.S. A report of two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. Han W. Treatment of lymphangioleiomyomatosis by ovariecîomy.. 96.. M. Chan K. Archives of Pathoiogy & Laboratory Medicine.1995. Meredith D.1990. Kim. The Annals of Thoracic Surgery. Leong. Giant cystic chondroid hamartoma.1991. 19:1008-1010. 90: 793. 1987. 114:1053-1056. Kim. Leong. Khouri. 159. A. Acta Pathologica Japonica. Mayo Clinic. D. The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Kragel. 25:206-207. S.and et al.W.S. Chest. 60:305-306. 1997. Respiration. Pediatric Radiology. et al.. 1992. Jouraal of Korean Medical Science.. J. inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî.. Hariey. Primary and metastatic pulmonary meningioma. 94.P. Hines G.A. 15:594. Laden. Lancha. R. 98. Kim..-Y. et al. 41 ... 24:1247-1253. et ai. 1993.Lemonick. a/..S. 41:375. 103.S. Assessemenî.J. Suh J.1997 104. 20:509-11. 62: 719-731.A.B. 99:563-564. 1991... 92. 97.A. Corrin. et ai. Human Pathoiogy. 77a? spectrum of IgM monoclonal gammopathy in 430 cases. some in unusual sites. 91. 67: p. 4:343. Mayo Clinic Proceedings.S. Ciinical Nuclear Medicine. 56:1164-1166. B. Kuramochi. Churchill Uvingstone: New York. Kodama.. and et. 89. 1993.S. Cancer. Khaiifa... The soliîary pulmonary nodule. Seneviratne H. et al.. 1994.2005.A. lQl. ei al. 88. G. Mucinous cystadenoma ofthe lung. Histopathology. 95.

4:133. 111.W. D. 118. and N. Marchevsky. N. Lung transplantation.. 19:807-814. 121.. J.A. Clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Cancer. 120.. and K. Matsubara. A. Martini. Case report. Sculiy. Castleman. The Annals of Thoracic Surgery. EJJr. Hubbel. McCluggage. F.M. 122. 48:113-115. The American Journal of Surgicai Pathology. 42 . 1983. Miura. and B. Bickford.C. Editor. Prunary puimonary meningioma: report of a case and review of the literature.B. Thorax.A. eî al. Benign metastasizing meningioma. 7:95. H. Mateson. et al. 1997. 109. 116.1954. 110. McDonald. Liebow. A. O. 6:1070. 117. et ai. The Annals of Thoracic Surgery. The European Respiratory Journal. Primary endobronchial granular cell myoblasîoma. International Journal of Obstetric Anesthesia. Hamngton. W. Benign and malignant salivary gland-type mixed tumors of the lung. and H.A. Lea & Febiger: Philadelphia. 21:453^60.. 119. A. Chiang.1971. Pregnancy and lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management. 1989.105. 1988. 1956. Lockett.. 780. Journal of Neurosurgery.1995. Cystic puimonary hamartoma. R.A. Thorax.C.. Bharucha. 108. Castleman. Benign clear cell ("sugar") tumors of the lung. V. B.. Hasan.J. 73:2481-2490... Beattie..W.. K. S. Whitwell.. A. îhe pathologic diagnosis of puimonary complications. 43:13. et al. K. Liebow. 20: 447. Miura. 12: 40-44. G. D. et al. 1990. 112. Morari. Lui. Miller. Shields. Thomas. E. Inflammatory pseudotumors of the lung: progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell granuloma in 32 cases. The Yale Journal of Biology and Medicine. et al.. 1991. Modern Pathology. 1965.. O. 115... eî al. 62:763-766. Clagett. Histopathology. 29: 1. and B. 114.G. in General Thoracic Surgery. J. Sclerosing hemangioma (histiocytoma xanthoma) of îhe lung. Primary puimonary tumours of nerve sheath origin. 26:247-254. McLoughlin. Liebow. ei al.Journal of Japanese Association the for Chest Surgery. 106. 2003. Cancer. Less common tumors of the lung. 1974. 107. Meade.S. 1963.R. 9: 53. et al.T.1993. L-. Archives of Internai Medicine..1993. Miura. Human Pathology.. 49: 828-829. Benign 'clear cell' îumors ofthe lung (abstract). Solitary circumscribed lesions of the lung. rezumat in limba engleza). 93: 842. Primary hemangiopericytomaoflung. Relationship between intrapulmonary and endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). 43:213-222. 113. Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol in limba japoneza. Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus: review of occurence in Japan. The American Journal of Pathoiogy.1994. C. T.1985. L.

S.2002. Primary intrapulmonary thymoma. 126. Tabata T. 130. O'Brien. J. Intrathorack lipomas. Yamane Y.. G. K. 1994. 1979. 55: 511-513 (33).S. Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung. etal. American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma cell granuloma). et al. 135.. 1995. The Journal of Heart and Lung Transplantation. Oparah.L.D.1996.1976. Nili. Human Pathology. 151:2033-2036. 10: 134-139..1995. a case report and review of the literature. [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum].. Subramanian.. 131-Noda. Nine. Noguchi. 13:714-719. 127. Kyobu Geka. 55:1073-1066. Voptosy Onkologii. CA. Alveolar adenoma of the lung: further characterization of this uncommon tumour. The American Journal of Surgical Pathology. 22:199. II. 852-854.A. Granular cell myoblastoma of the bronchus: report of two cases and rewiew of the literature.123. The American Journal of Surgicai Pathology. 1993. A clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight have malignant potenţial Virchows Archiv. Oliveira. et al. Seminars in Diagnostic Pathology. S. et al.. J.. Virchows Archiv. 1995. 429: 101108. Politis.. 12: 106-122. 125. 78:2328-33. CA. 1979. Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. Primary intrapulmonary men'mgiomas.1985. Nieisen... Moran. Malignant bronchial oncocytoma: case report and review of the literature.. American Journal of Clinical Pathology.. M-. Giant hamartoma of the lung with a high production of carbohydrate anîigen 19-9. Neimark.. Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog raft after single-lung transplantation. CA.1986.. 136. Mori. report of a case].. eî al. A. et al. 132. Okabayashi. 133. Morari.. Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung transplantation. et al. et al. 137. 16. 428:195-200. Pettinato. 43 . et al. [Pleomorphic adenoma of the lung. The Annals of Thoracic Surgery. Multiple pulmonary hamartomas. 1996.f et al. Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical and ultrastructural observations. 129. Morari. 138. The Annals of Thoracic surgery. et al. Cancer. 128..1996124. 134. P. 26: 88-91. 19:304-12. V. 94:538-46. M. The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 77: 550-556. J. 1990. 1980. M. A clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. Report of three cases and review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. M. 13:157-160.

A. Benign Lung Tumors.. 115:393. Medicina clinica.S.J. Shawki. Azueta V„ Asymptomatic puimonary granular cell tumor presenting as a coin lesion. Schulster. Shrager. LoCicero III.2000..J. Jaiilard-Thery 5.1994.. A. 154. F.T. Human Pathology. An unusual mucous cyst of the lung.. Saudi Medical Journal.2006. Evidence that tymphangiomyomatosis is 44 . 34: 557-558. 1984. Popper. 152. 2005....2000. 148.t Francis D. 28:131-134. 156. Mucinous cystadenoma of the lung. Benign Tumors of the Lungt in General Thoracic Surgery. 15LShields. Nuttens M. 140. et ai. 1978. Saieem. 2007. 1515-1532. 115: 98-102. P. Chest. 1986.1994. et al.. J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.C.1994.. J. Poulsen. Lung transplantauon for rare puimonary diseases. et ai. Ribet.. T. Prognostic importance of human papilloma virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ hybridkation and the polymerase chain reaction. Puimonary lymphangioleiomyomatosis. J. Roman.S. Sambrook Gowar. et al. Thorax. Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. F. Sarcoidosis. Moss J. 173:105-111.G. 107:611-614. Chest.B. Ponn.A... 155.. Solitary puimonary nodules: CT assessment.J.. 146. 143. and R. [Lymphangioleiomyomatosis: study of 15patients}.L. 68: 256-258.H. J... 22 Suppl 1: S85-90. 1987. J. 1975. 144. et aL. Cancer. 145. S. Sakamoto. 150. 2002 153. Churchill livingstone: Philadelphia. H. A. Radiology. Khan F. 19:165-172.. I. S. et al. 147. Jacobsen M. Probable malignant transformation of a pulmonary hamartoma. 106:1333-1338.. Pleomorphic adenoma in the periphery of the lung: report of a case and review in the literature.. H. F. T.1979.J. 76: 1540-1544. 33:796-799.. Shen.B. 142. Robinson P. 753-762. Roux.M. Silverman.W. Seminars in Roentgenology. 149.... Archives of Pathology ă Laboratory Medicine. in Thoracic Surgery. Pulmonary hamartoma and malignancy. et al. Kaiser. et al.1995. Siegelman. Exacerbation of puimonary lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens.141. H.W. Pearson. et al. T. Ryu.. et al. Smolarek. Computed tomography of the solitary puimonary nodule. J. and diffiise lung diseases. L.. Editor. 91:782-785. vasculitis. The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry: characteristics of 230 patients at enrollment.B. Siegelman... American Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine. Chest. et al. Magnetic resonance imaging evaluation of puimonary vascular malformations. Egan J.139..1991. 25:11911197. Shields. M. Thorax.H. Editors. 160:307-312.G. .

Myoepithelioma of the lung. W... 158. Pulmonary capillary hemangiomatosis.2002. 13:276-285.1985.. Medicine (Baltimore). 2006. 29:173-175. 78:321-337. Human Pathology. Tai.1996. discussion 630-633. Moss.. H. et al.2006. 1996. T. et al. J. 417:113-118. 7:88. Steele. 163. Lymphangioleiomyomatosis. 45:448-451. 1999.f et aL. Thurer.. Journal of ie Japanese Association for Chest Surgery.1995. 159. [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma detecied on routine chest X-ray examinat ion}. An electron microscopic and immuno-histochemical study. Puimonary oncocytoma: report of a case in conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. Monaldi Archives for Chest Disease. and J.. 1993. C. Acta Patologica. 171. 1986. 192:622629. American Journal of Human Genetics. G. 19:956-962. A study of 69 patients. Pathology International. T. 114: 821-824. Journal of Surgical Oncoiogy. et al... S. 166. 62: 810-815. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 57: 30-32. 167.. et al. Archives of Pathology & Laboratory Medicine.. et ai. Steagall.. et ai. 162. et al. H..G. Takemura. et ai. A case with cardiac and puimonary metastasis. N. 111:1082-1085. Tsuji. Tron. 164. Dajee A. Urban. et Immunologica Scandinavica. 169. The solitary puimonary nodule: Report of a cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in males. 44: 271-273.J.L. 165= Tesîuk. Y. Mukai M. Tashiro. 160. Taveira-DaSilva.M. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi. Tokumoto. H. et aL. So-called minute chemodectoma of the lung. The American Journal of Surgical Pathology. l€\. M.1987.. Strickler. 1963. 157.D. 170. Metastasidng uterine leiomyoma. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Cancer Control. Primary puimonary paraganglioma: a report of a case and rewiweofthe literature.K. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines" Pulmonaires <GERM"OMP). Tasigaki.caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis. Adenomyoepithelioma of the lung. S. 1990... A.. 17: 1144-1150. Pathology.C. VM et ai. 168. J. Research and Practice. 1996. 34:1125-1129. Microbiologica. A case of intrapulmonary teratoma presenting with hair expectoration. 46:21. Torikata. Pleomorphic adenoma in the lung. 172. Valstein.O. Ustun. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. R. Puimonary oncocytoma. Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Tanimura.1998. 1995. Granular cell myoblastoma of the 45 . Virchows Archiv: an International Journal of Pathology.

. Yokozaki. Pulmonary hyalinising granuloma.e. întrapulmonary localized fibrous îumor. S. 24:287-291. S. 10:290-292. 26:53-57. 180.R. Benign metastasizing leiomyoma. Aleksic L. Thorax.bronchus: Case report and literature rewiew. 178. The Annals' of Thoracic Surgery.1988. Journal of the Japanese Association for Chest Surgery. Radiologie evaluation of the solitary pulmonary nodule. Endobronchial lipotna: a report of three cases. Pulmonary vascular neoplasia..WinkIer. 1985. The Annals of Thoracic Surgery.D. American Journal of Clinicai Pathology. Human Pathology. 43:100-101. F.Yellin...R. 179. British Journal of Diseases of the Chest. 10: p. B. Yamakawa. Flynn.A. 55:1173-1175. Lieberman Y. 2006.a. S. 1997. Yousem. White. BurT L. întrapulmonary cystic benign ieratoma: a case report and review ofthe literature. et ai. 1983. Robinson C. 1987. W. 185. The Annals of Thoracic Surgery. Masui. So-called sclerosing hemangiomas of lung.. Alveolar adenoma. American Journal of Roentgenology. et al. S... 17:1066-1071. 78:337-351. 177. 183. 64:1471-1473. et al. Leiomyomas ofthe lower respiratory tract. 1996.A.A. Wende. Primary pulmonary thymoma. 1988.A. 176. Japanese Journal of Clinical Oncology. 181. Weilens. 87:1. 154:701-708. 40:306-311. Webb. 89:365-369.. The American Journal of Surgical Pathology. S. Veynovich. 1986 184. 89:872-876. S.. Hochholzer L. 46 ... 187. R.2004. Yousem. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Yousem. D. 1989. S. 1985. 1987. et ai.H. S.A. 12:582-590. Zenker. Hochholzer L. 174. 76:465.H. 1992. 7:165. Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. 189. 1993... 1990. Yousem. Progress in Surgical Pathology. An immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. Lung metastasis of a meningioma.. 1984. întrapulmonary schwannoma: a case report... 188. M. 53:300. et ai.. 182. Yousem. 175.L. Rosenman Y. et ai. Invited commentary of Sugio et ai. 186..A.Thc Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. A... Combined heart-lung transplantation for terminal pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Yousem. S. American Journal of Clinical Pathology. 27. 1978. Wakasaki. [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}. Review of srnooth muscle tumours of the lower respiratory tract. T. 173. T... et al. Neuroradiology.

15. ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din carcinoidele întregului organism [53]. sau multicentrice. Este posibil ca frecvenţa tumorilor carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru. 47 . Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude noţiunea de tumori pulmonare multiple.CARCINOIDUL BRONŞIC Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în patologia aparatului respirator. Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumo rilor carcinoide tipice. EPIDEMIOLOGIE Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6. cu potenţial malign variabil în funcţie de diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv. 33] etc. 42]. După majoritatea autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45 -50 de ani. Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia nivelul marilor bronşii. dar de fapt era vorba de un carcinoid bronşic sau cilindrom. carcinoidele fac parte din grupa tumorilor neuroendocrine. Astfel de tumori pot fi interpretate drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4. 58]. 16. dar capacitate de invazie locală şi xnetastazare relativ mare. în 1939. reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar [17]. dar dacă sunt detectate precoce pot fi vindecabile. cunoscute ca „tunorlets" [4]. 36.5 cm. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0. 45.32]. iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă. Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72 -90%) faţă de carcinoidele atipice (10-28%). 44. Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare (sincrone sau metacrone). Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple.5% din procesele tumorale bronhopuimonare [10.5—1% din tumorile cu origine bronşică. iar cele atipice la 55 ani sau peste [20. unilaterale sau bilaterale. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare traheale. Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori bronşice. fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta. Tumora a fost denumită „carcinoma benign".

de-a lungul timpului au existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea tumorilor carcinoide. ANATOMIE PATOLOGICĂ Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective. 55]. Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară. PG. care se hiperplaziază şi proliferează. astfel încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri de tumori cu origine neuroendocrină comună. histamina.ETIOPATOGENIE Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic. glucagonul. substanţa P. Tumorile 48 . în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul nu reprezintă un factor de risc [29. atipic. sunt bine delimitate şi pot îngusta. Există însă studii [45] ce indică o posibilă asociere fumător . prolactina. MSH etc. deforma sau obstrua total sau parţial bronşia.carcinoid atipic. cu mucoasa normală sau congestivă. carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H). insulina. cu sau fără zone de necroză. secreîina. boselată sau polilobată. În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel. tipic. aceste tumori îmbracă aspectul carcinomului bronşic. frecvent sub 2 cm. bradikinina. bombesina. gastrina. Forma lor este polipoidă. Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI". fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. aşa cum în geneza cancerului bronhopulmonar joacă un rol primordial. în cazul formelor atipice. Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale genelor p53 şi Rb). somatostatina. VIP. Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului familial în apariţia carcinoidului. cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic. ACTH. Aspect macroscopic Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici. Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie. cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată. Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]: carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I). GH. cu suprafaţa netedă. proporţia care se estimează este de 1-2% [40]. specifică tumorii carcinoide pulmonare. encefalina.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular. După majoritatea autorilor.

20x) . Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în citoplasmă. de calcificări. 6]. Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici. eozinonofilică. Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină. De cele mai multe ori aceste tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de rezecţie. cât şi la cel de tip II sunt variabile de la tumoră la tumoră. Aspect microscopic Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I. lOx . cu mitoze extrem de rare sau absente. de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient [42]. anomalii nucleare şi necroză [fig. Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42]. cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin granulară (fig. Fontana Masson etc. granulară. zone de fibroză sau de hialinizare. Leu-7 / CD 57. 6. hormoni peptidici: serotonina. 49 .o imagine de mitoză]. mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală.71 HE. abundentă. ceea ce le face greu de diferenţiat la microscopia optică. neurofilamente. Carcinoidul atipic prezintă pleomorfism celular. iar necrozele nu sunt prezente. 6. testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN). coloraţiile Grimelius.carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică.HE. citokeratinele. VIP. Sevier Munger. având aceeaşi provenienţă din celulele Kultchitski. factorii de proliferare (exemplu. Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei. calcitonina. Ki67). Se găsesc zone de depuneri de amiloid.70 . fără imagini de necroză. CD 44. ducând ia fibroză pulmonară sau la boli pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET. în care celulele hiperplazice se pot afla în oricare din stadiile spectrului de malignitate [4. detaliu (HE. antigenul carcino-embri-onar (CEA). bombesina. cromogranina (CROMO). Experimental ia animale „PNEC hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar avea loc şi la oameni [6]. Există trăsături citologie şi histologice asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici. activitate mitotică.se observă câteva aţipii nucleare. antigenul epitelial de membrană (EMA). enolaza neuron-specifică (NSE). Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară. În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS lead hematoxylin. 5x).

febră şi dispnee. radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50% din carcinoidele atipice. Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus la o treime din diametrul său [44]. cu spute mucopurulente. eventual cu striuri sanguinolente. dispnee sau infecţii recurente poate data de mai mulţi ani. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii obstructive cu durere toracică. în tumorile obstructive tuşea devine productivă. în tumorile traheale poate apare şi stridorul. care are un caracter dureros şi apare la schimbările de poziţie. abcesul pulmonar -aşa-numitele „măşti" clinice ale carcinoidului. Tusea este frecvent întâlnită. Mai rar. în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită ca primă manifestare. Ocazional. Hemoptiziile apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale. poate reprezenta manifestarea unei pneumonii supurative retrostenotice. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale. sau franc purulente. tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple. mai ales dacă tumora produce obstrucţia incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari. foarte rar la nivel de carenă sau trahee. Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau mai rar de perete toracic. wheesing sau infecţii distale (retrograde) recurente. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă. iniţial este seacă. Un istoric de wheesing. pot fi întâlnite bronşiectaziile sau abcesele pulmonare. explicabil prin conţinutul mai scăzut de serotonină pe gram de ţesut. Tumorile cu localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38]. Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar (2%) faţă de carcinoidul digestiv. majoritatea fiind carcinoide tipice. plămânul este bogat în monoaminoxidază şi detoxifică serotonină. Obstrucţia incompletă poate duce la tuse. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există metastaze hepatice. Prezenţa lichidului pleural poate determina apariţia „tusei pleurale". sunt responsabile de apariţia simptomelor. ca şi vascula rizaţia tumorii. 48]. produsă prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală) endoluminală. iritativă. Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit. hemoptizie şi infecţii recurente [20]. în special la cei cu tumori carcinoide [ 12]. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39].DIAGNOSTIC CLINIC Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau periferică. 60% bronşiile lobare sau segmentare. bronşita cronică sau bronşiectaziile [20. La femei. 50 . hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic. Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse.

secreţie inadecvată de ADH etc. Carcinoidele bronho-pulmonare. Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic.9. respiratorii (bronhospasm). A mai fost descrisă asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). ACTH etc. bradikinină. însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe şi/sau indirecte. Testul este efectuat de obicei în evaluările postoperatorii.datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină. 51 . ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într -o fază mai puţin avansată. Sindromul carcinoid poate apare precoce. [10. Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori cu manifestări neuro-psihice: tremor. pentru evidenţierea recidivelor tumorale.)Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic 5-HIAA. Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi asociate cu tumori mari ale plămânului. metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. hiperpig-mentaţie (creşterea MSH). Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici (SCLC) sau carcinoidului timic. ca şi carci-noameie cu celule mici. 51]. deoarece există o secreţie discontinuă de 5-HIAA. chiar înaintea apariţiei metastazelor. Testul poate fi luat în considerare după trei dozări succesive. Imagistica în tumorile carcinoide Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor carcinoide. spre deosebire de anomaliile valvulare drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice. au fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin creşterea conţinutului de ACTH). Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush). deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul hepatic. antigenul carcinoembrionar CEA. orice pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar. DIAGNOSTIC PARACLINIC Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron specifică ENA. hipoglicemie. cromo-granina A şi B. CA 50). agitaţie. fatigabilitate. de amine biogene sau hormoni (serotonină. Deşi sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare. cardiovasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă). delir etc. insomnie. întrucât în mod normal nivelul acestuia scade după extirparea tumorală. halucinaţii. CA 19. fiind de primă intenţie şi de rutină. Radiografia toracică standard poate fi normală. gastro-intestinale (tranzit accelerat). meîastazărilor sau eventualelor tumori carcinoide sincrone.

6. Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în circa 30% din cazuri. permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei neafectaţi tumoral. tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile. influenţând uneori algoritmul terapeutic. este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale. mai rar apare pleurezia. 6. permite obţinerea imaginilor tridimensionale [2. 31]. chiar plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică. gradul de invazivitate loco-regională. 52] poate diferenţia ţesutul tumoral de cel cicatricial sau de cel normal. Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor carcinoide periferice. fiind deosebit de utilă în diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide.57]. Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje: este mai puţin iradiantă. PET (positron emission tomography) [11. De asemenea.73). structura. De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa tumorii carci-noide (fig. 6. Reprezintă una dintre cele mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3. are rol important în identificarea adenopatiilor mediastinale [27]. 18]. sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) . Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai mare de 2 cm. oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi raporturile cu structurile vecine. unele tumori pot fi înca drate ca nodul pulmonar solitar [20]. cu rol în planificarea procedurilor endobronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9. oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală.permite realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi mensionale (bronhoscopia virtuală). dimensiunea. Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea. pneumonie. a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. După Shields. De asemenea.72 a): atelectazie. putând diferenţia o tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54]. permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni mici (< 1 cm). Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică.mediastin. având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a 52 . vascularizaţia tumorilor carcinoide (fig. utilizând analogi marcaţi ai glucozei pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne.72 b. Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor carcinoide faţă de CT convenţională [29]. pericard etc). Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor periferice oferă diagnos-ticul histopatologic. diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut cicatriceal peritumoral. bronşi -ectazii.

Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea 53 . având însă specificitate mai mică decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom. SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. evidenţiind clar structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast intravenoase. De mare utilitate este PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT).tumorilor carcinoide. Are rol important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor. Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B (MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia.4. fiind utilă pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare benigne vizibile radiologie. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor carcinoide mai mici de 1 cm. fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la limita indicaţiei de rezecţie.4. cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21]. Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă. Se bazează pe administrarea de anticorpi monoclonali anti-cromogranin.7.10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao -peratorie a tumorii carcinoide. 6. care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide secre-tante de cromogranină A sau B. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. neuroblastom. secretoare de ACTH ectopic [29]. Vizualizează tumorile carcinoide cu dimensiuni de peste 1 cm.74).10-tetraazacyclododecane-l. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei (meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide. această metodă este folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă secretantă de ACTH. dar mult mai costisitoare decât tomografia computerizată convenţională. Metode scintigrafke Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie pulmonară. De obicei. carcinom tiroidian medular). Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui anumit organ sau a întregului organism [11]. Scintigrafia cu hormoni radioactivi. Sensibilitatea şi specificitatea sunt considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei invadate tumoral [50].7. utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46]. neevidenţiabilă prin investigaţii radiologice clasice. de dimensiuni mici. Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide.

6. Ca şi bronhoscopia rigidă. Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui carcinoid atipic. Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice. Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea globală a funcţiei cardiace). Poate vizualiza traheea. În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei metode de tratament alternativ [1. Fibrobronhoscopia. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică. De asemenea. cât şi microscopic prin biopsie tumorală. ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice. suprarenaliene etc). Metode invazive de diagnostic Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. 54 . Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic. cât şi cu fibrobronhoscopul. bronşii primitive sau lobare. poate să vizualizeze compresiuni extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral. nu pot fi observate însă tumorile carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare. Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid. cu rol deosebit pentru chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală. frecvent de partea dreaptă. Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală. ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale. ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor cardiace. permite localizarea procesului tumoral care apare predominant la nivelul marilor bronşii. precum şi prezenţa lichidului în pericard). respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate (fig. Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare. oferind până la 40% rezultate pozitive [7]. la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara axului hipofizo-hipotalamic.22].75. întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la nivel de trahee.76). bronşiile primitive şi lobare. dar nu şi dovedită histopatologic. existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic. Permite diagnosticul atât pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii. ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor limfatici mediasti-nali).intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic. Bronhoscopia rigidă. 6. stenoza completă sau incom-pletă. cât şi segmentarele acestora. în special ale cordului drept.

eventual pericardodeză). utilizând fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice.tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică. . Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj. Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30]. Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor carcinoide pulmonare periferice. având valoare limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare. în special în cazul tumorilor carcinoide de tip II. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7].permiţând realizarea unor rezecţii pulmonare anatomice . Chirurgia toracoscopică pennite şi realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). toracoscopia permite realizarea unor proceduri terapeutice în cazul: .tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică .lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedgeresection" pulmonar.tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici. Este alternativa de ales în cazul în care există deficienţe instrumentale . Biopsia pulmonară transbronşică. rezecţie. pleurale). dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi pentru a-i creşte sensibilitatea. cu deosebirea că asociază o minitoracotomie de aproximativ 5 cm. ganglionare. . Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7]. în leziunile periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%. Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale. impune intubaţie selectivă. fie cu ac fin. fereastră pleuro-pericardică. pulmonară. precum şi pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor limfatici para-traheali şi subcarinari. utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei toracoscopice şi instrumente clasice.Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a tumorii endobronşice. Chirurgia toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi tratament ca şi chirurgia toracoscopică. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide (biopsii tumorale periferice. bieomicină). implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie. stadiul I sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau tumorectomie. Se realizează fie cu pense flexibile în cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie.biopsie pleuraiă.lipsa endostapler-ului . 55 . a cărei sensibilitate poate atinge un procent de 60%. Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare.

profesionale. 21. hipertensiune arterială. 8. Mioepitelioamele. Teratomul. Hamartomul. Tumora fibroasă localizată a plămânului. Adenoamele mono -/pleomorfe. scorbut. boli autoimune (sindrom Good-Pasture. 24.)• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice. 15. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide. B. Oncocitomul bronşic. 56 . Neurofibromul. leucemii. diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale (tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale . 3. 13. 23. Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic. 8. Mioblastomul (tumora cu celule granulare). 10. atelectazia parţială sau totală de diferite cauze. boala Rendu-Osler etc). 14. Paragangliomul. 9. 7. 19. hemoragii linguale. Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de: I. Limfomul non-hodgkmian. purpură. BPOC. fungice. Meningiomul pulmonar. Adenomul mucos glandular. Secundare: invazie directă sau metastazare. 6.secretante (sindrom carcinoid). Carcinomul lirnfoepitelial (tumora Schmincke). hemoptizie catamenială (endometrioză). Tumorile cu celule clare. Granulomul hialinizat. insuficienţă cardiacă stângă. Pseudotumorile inflamatorii. valvulopatii mitrale. III. alte boii care pot evolua cu hemoptizii . 11. Carcinomul mucoepidermoid. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare. 10. sindroame hemoragipare (hemofilie. embolie pulmonară. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne A. 5. nespecifice. Hemangiomul sclerozant. 4. afecţiuni ale căilor aeriene superioare: epistaxis. 12. Tumorile glomusului. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul). Carcinomul cu celule mici (SCLC). 3. Amiloidul nodular. 17. Fibromul traheo-bronşic. 6.Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult mai rapide a pacientului. 4. 7. supuraţiile pulmonare etc. Alte afecţiuni cu similitudini clinice • Sindromul obstructiv: (astmul bronşic. ruptură spontană de esofag. 2. vasculita Behcet. II. 5.varice esofagiene.hemoragii digestive superioare . afecţiuni digestive . 22. Melanomul pulmonar. Carcinomul cu celule scuamoase. Leiomiomul. 20. 2. Tumori mixte ale glandelor bronşice. 16. Polipul fibros ş i papilomul scuamos. Condromul. Primitive: 1. Oncocitomul malign. gingivoragii. 18. Hemangiomul.edem pulmonar acut. tumori ale lanngelui. Tumori benigne multiple. ulcer gastric. Adenocarcinomul traheal. parazitare. lupus eritematos sistemic etc). Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne 1. 9.

el trebuie diferenţiat de alte boli. dimensiuni. aspiraţia de corp străin.tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor ganglionare. la care se adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală. Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante şi/sau cu metastaze la distanţă.• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul bronhopulmonar. forma histopato-logică. cum ar fi hemoptizia fudroaiantă. respectând limitele securităţii oncologice. sindromul dumping. Tratamentul chirurgical trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii. stadializarea pre. alergiile medicamentoase şi alimentare. cum ar fi: enterocolita. recomandăm autotransfuzia 57 . Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. având drept obiectiv reducerea masei tumorale pentru ameliorarea simptomatologiei.care menţin limita de siguranţă oncologică. 2. 3. Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii: 1. Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt: . respectiv. este practicată de rutină în clinica noastră. menopauza. astmul bronşic etc. De asemenea. Horvat. boli cardiace valvulare. intoleranţa la lactuloză. rezecţii limitate (conservatoare) . . TRATAMENT CHIRURGICAL Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide.mai ales în tumorile carcinoide de tip II. În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea masei tumorale în întregime.peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de tumoră să fie intacte. diabet zaharat. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii. se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată prezenţa adenopatiilor mediastinale [20]. starea parenchimului pulmonar retrostenotic şi. rezecţii paliative . supuraţia retrostenotică. de statusul biologic al pacientului [41]. aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I. metastazarea ganglionară şi la distanţă etc. Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală.şi intraoperatorie. În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut pulmonar sănătos [37]. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică. Autotransfuzia în chirurgia toracică. introdusă în România de T.

anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau -diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică). neurochirurgia intracraniană. mai recent de un an [34]. infecţiile inter curente bacteriene. traumatice. Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronhoanastomoze sunt: .doze scăzute de 5-10 mg prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea. vene superficiale slab reprezentate (relativă).tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari. . insuficienţa cardiacă. denutriţia şi caşexia. Horvat consideră că boala canceroasă. .preoperatorie ori de câte ori este posibil. cardiopatia ischemică (relativă).iradiere preoperatorie în doză mare. II.prezenţa inflamaţiei acute bronşice.metastaze pulmonare cu extensie endobronşică. sarcina complicată.administrarea de corticosteroizi în doză mare . .leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice). T.stenoze bronşice (congenitale. Tipuri de rezecţii chirurgicale Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari grupe: I. . . dermatite infecţioase generalizate.metastaze endobronşice. virale (relativă). . . Rezecţii bronho-anastomoze (RBA „sleeve-resection") Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar 58 . III. inflamaţii nespecifice Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice: . hipertensiunea arterială decompensată. Rezecţii bronşice cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia capetelor rezecate prin: .cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare limitate. . TBC.tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid). rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar. Contra-indicaţiile autotransfuziei preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl). de peste 5 000 Rad. parazitare (relativă). cardiopatia ischemică şi hepatita cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25]. rezecţii bronhopulmonare clasice. A. rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar. având ca scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar.

invadând bronşia intermediară.83). 6. pentru ca intervenţia să se poată efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig.77. cele mai frecvente sunt cele superioare. Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronhotraheală). Această tehnică se referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după bilobectomie inferioară. RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la originea bronşiilor lobare.79. 6. pe primul loc situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt: • cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent). RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară {„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primit ive sau a bronşiei intermediare (fig.81). • tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate (carcinoid). Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig.80).78).82) deoarece carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. 6. 6. A I. • rupturi bronşice posttraumatice (excepţional). atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul 59 . 6. 6.reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare. Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului bronşic de către artera pulmonară. • stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar). RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi medii. RBA asociată rezecţiei lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată ori de câte ori este posibil. A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. Dacă tumora carcinoidă este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar inferior (fig. 6. anasto-moza se practică ulterior între bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă.

Lobectomia transpoziţională.rezecţie angio-anastomoză .„wedge-resection" Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu dezvoltare exclusiv intraluminală. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) . Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeveresection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor bronşice şi arteriale [47].rezecţie angio-plastică . Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta.rezecţie circum-ferenţială de arteră pulmonară. cu localizare în bronşiile primitive sau intermediară (fig. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie bronho. 6. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia arterială poate fi grupată în două mari categorii: . Discrepanţele de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi proporţională a firelor anastomotice [47]. fără bază largă de implantare. Acest tip de rezecţie se practică cel mai frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei bronşii lobare. B. Rezecţia tumoraiă se face astfel încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui invadat tumoral. Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi corespondent „wedge-resection"'. lobectomia 60 . Poate fi practicată în situaţiile în care topografia tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie intermediară superioară). interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare. eliminarea tensiunilor din anastomoză. Tehnica se poate aplica şi în cazu l tumorii carcinoide cu localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi. Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47].rezecţie tangenţială de arteră pulmonară. . Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula bronho-vasculară.inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. protejarea anastomozei (plastie). păstrarea aportului sangvin. Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de arteră şi bronşie. Dacă există metastaze ganglionare mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo -nectomia dreaptă pe criterii oncologice.şi angio-anastomoză. Această variantă operatorie se referă la reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată bronşică şi arterială.85). Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă. anastomoză meticuloasă.

lobectomie.87). 6. se păstrează un segment din acesta opus peretelui invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic. asociată sau nu cu rezecţii bronho-plastice. în special la nivelul lobarelor superioare (fig.91). enucleorezecţie. marginea internă a bronşiei lobare inferioare drepte este normală. 6.rezecţii reglate: segmentectomie.86) este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală de acest tip.88). bilobectomie. înlocuind rezecţia radicală ori de câte ori este posibil.superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în întregime de tumoră. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26]. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie superioară (fig. Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare. Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al rezecţiei bronho-plastice. Rezecţii bronhopulmonare clasice. Uneori este necesară adăugarea unei proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea parenchimului pulmonar distai care. Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. Succesul RBA. fiind înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică. 6. RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia bolii [39]. procedeul are aplicabilitate restrânsă. se formează astfel o clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură bronho-plastică. altfel. fiind utilizat în tumorile carcinoide situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermedi are cu extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare. 6. odată cu rezecţia peretelui bronşic. rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar). ar trebui sacrificat. 6. în caz de plămân distrus prin procesul supurativ retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră 61 . Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care. pneumonectomie. Acestea se pot clasifica în: . 6. Reprezintă o tehnică chirurgicală conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos. secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig. Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în tumorile carcinoide.89) sau inferioară (fig.90). Această tehnică are rolul de a prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie accentuată.

granuiom de fir (foarte rar).pierderi aeriene (fistulă bronşică. flutter atrial etc). chirurgie toracică videoasistată . Rezecţiile pulmonare reglate. insuficienţă respiratorie etc. tardivă. . pneumonie.pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi efectuată. . torsiune lobară şi gangrena pulmonară. . aceşti autori indică rezecţia atipică doar la pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată. infarct miocardic. Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente): . 62 . atelectazie.complicaţii pleurale: cavitate reziduală. pleurezie închistată. Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare. Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă (os.necroză. Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi efectuată în tumorile carcinoide de tip I. Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide. 13. tiroidă). .complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială. ARDS. este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. insuficienţă cardiacă.compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie. de aceea. ca şi cele neregiate. . Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate sunt grupate în două categorii: Eroare de tehnică: . tahicardie sinusală. . creier. sutură parenchimatoasă). având diametrul sub 3 cm.dezunire de anastomoză. localizate periferic. empiem pleural.hemoragie. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică doar pentru tumori carcinoide tipice. de mici dimensiuni.stenoză precoce. COMPLICAŢII POSTOPERATORII Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o altă patologie. inclusiv în cele tipice. infarct pulmonar post-angioplastie. datorită riscului de recurenţă locală. pot fi efectuate şi prin tehnici miniinvazive .având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu incipient.chirurgie toracoscopică. 19]. . în cazuri selecţionate (leziuni cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video -asistată sau chirurgie toracoscopică [5. chilotorax [24].

care au suportat o intervenţie chirurgicală şi prezintă recidive obstructive. -tumorile cu potenţial redus malign.reducţională .în scop paleativ. adenochistice. se urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. emfizem subcutanat. considerate ca având efect asupra acestor tumori. stentarea. electrodiatennia. rec urenţa locală este frecvent inevitabilă. .tumorile carcinoide.ca indicaţii optime. Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu metastaze. 5-fluorouracilul. fistule traheo-esofagiene.tumorile carcinomatoase . cisplatinul. Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax.alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent). . pneumomediastin. Ra¬tele de răspuns sunt citate la 35^0% [25]. criză carcinoidă etc.ca indicaţii optime. Există autori [10] care consideră că prerezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare. pentru confort respirator cu ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii. Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) . din cauza extensiei procesului tumoral în lumenul şi în axul traheal. sunt: strepto-zotocina. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea calibruiui aerian.sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă. . doxorubicina. TRATAMENT ENDOSCOPIC Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia. terapia se impune când obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant. mediastinite. dacarbazina.tumorile carcinoide tip I . a intervenţiei chirurgicale. care nu se pretează trata-mentului chirurgical major.cu C02. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată 63 . etoposidul. Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică sunt: . ciclofosfamida. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul carcinoidului. ioni de Argon. laserterapia. Dezavantajul major al acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici. . de către pacient. brahiterapia.tumorile benigne traheobronşice . muco-epidermoide. la cei cu rezerve funcţionale pulmonare limitate şi în caz de refuz. 39]. Nd-YAG..„pre-rezecţia de reducere" . complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc. TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR Chimioterapia Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul chimioterapie [35. . hemoragii-rar. cu simptomatologie severă. Citostaticele cel mai des utilizate.a unei tumori intrabronşice.

Radioterapia poate fi neoadjuvantă. dar reprezintă o alternativă în cazul tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă. răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic respectiv la radioterapie este redus. dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu scă¬derea capacităţii vitale. Radioterapia Radioterapia cu viză curativă Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical realizat în limite oncologice. la cei cu stare generală precară. dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare. traheală. Tratamentul hormonal Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing . Viza curativă se aplică şi la pacienţii care refuză intervenţia chirurgicală. Tratamentul chirurgical poate fi urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu iimfadenectomie mediastinală. la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite oncologice pe considerente bine stabilite. ganglioni mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). ce pot declanşa criza carcinoidă. la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară. Radioterapia cu viză paleativă Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă. obiectivată prin scăde rea nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA. În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin. Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este contra¬indicat. In concluzie. în cazul tumorilor carcinoide invazive.aproximativ 2%. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. la cei cu forme invazive inoperabile. punând probleme de diagnostic diferenţial cu o recidivă tumorală. unde intervenţia chirurgicală este contraindicată. dar succesul terapeutic este discutabil [23].în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate favorabile. în general acestea sunt asimptomatice. dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive bronşice/vasculare. 64 . In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se eliberează cantităţi crescute de hormoni. Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu poate să prevină apariţia crizei carcinoide. Efectul pozitiv al tratamentului citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există. dar beneficiul cel mai mare îl au tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient.

Tratament imunoiogic Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar. Astfel. Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice. fiziologică de ATCH. 453-470.49]. Benea G.I0-tetraazacyclododecan-4. (editor). Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor t umorale induc distrucţia celulară.octreotid.un analog al noradrenalinei (metaiodobenzilguanidina . Indiu m sau MIBG . pentetreotid . cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56]. mai ales. cu octreotid.).C. Grilio H.7. având o tendinţa mai mare de metastazare. Alfille P. are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice.7. în cele care evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi. de forma histo-patologică. cu 5-fluorouracil. pentru carcinoidele atipice ratele de supravieţuire la 5. se utilizează octreotid. în Surgery of the Trachea and Bronchi. După unii autori se pare că terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare minime. şi ia 10 ani sunt de 42-75%.analogi ai somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l. Benetti S.2004. tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate. MIBG etc.. de dimensiunea şi localizarea tumorii şi. în cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom Cushing. respectiv 82-95%. respectiv 52-56% [45. iar prognosticul este mai puţin favorabil decât în cazul tumorilor carcinoide tipice. BIBLIOGRAFIE 1. [Bronchial carcinoid studied by 65 .. de gradul de afectare ganglionară loco-regională. Pentru a evita insuficienţa corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8 -12 h preoperator. Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare.MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. PROGNOSTIC Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei chirurgicale. lantreotid.octreotide = DOTATOC). 2. micşorează masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia secreţia centrală.. BC Decker: London.4. Aliberti C.10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) . În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive. Anesthesia for Trachea Surgery. în stadii avansate. Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de aproximativ 89-100%.

Ferguson N. 161-172. 2002.2002. Crişan E.6. Computed tomography-based tracheobronchial image reconstruction allows selection of the individually appropriate doublelumen tube size. et ai.. RedNova. Chest.. Zacher L.H. 15. Eggerstedt J.M. Filosso P..2000. 123(2):303-309. 483-484. Beshay M.. 17. 1998. Daniels L. 5. Annais of the New York Academy of Sciences.2000. Neoplastic deseases of the lung. 12. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.C. et al.org/Providers/Textbooks/LungTumors/ 66 . et al. La Radiologia medica. The Annais of Thoracic Surgery. 13(5):532537.. E. et ai. Universul: Bucureşti. Fraser R..European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective strategy for patients with stage I lung cancer. Eberie B. Asamura H. Carcinoid Lung Tumors.H.. et al. 76(4):1016-i022.B. (editor). et ait A Minimally învasive Approach to the Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's Syndrome. 23:251-253. 122(4): 1467-1470. Benign and Malignant Tumors of tlie Trachea... 8. W.. . Disponibil la: http:// www.. 2002. 100(l-2):71-73. Eriksson B. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Saunders Company: USA..spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual endoscopy.P.. et ai.G. 14. 11. Shields. 10.. 3. Synchronous bilateral îypical carcinoid of the lung. 1999.2003. Bronchial carcinoid tumors: surgical management and long-term outcome. Warren W. 159-69. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon. A case).J. Carcinoid Tumors...D.. 74(3): 860-864. 970: p. Carmichael M. 13. 24:174. The Demonstration of Pulmonary Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic Cough and a History ofMultople Medical Problems. în General Thoracic Surgery.. 7. Fretz P.vh.L. A clmicopathological study of resected subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity lesions. Ţîrlea A. 9(3): 249-253.. 899-917. Endocrine Pathology. et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. The role of PET in localization of neuroendocrine and adrenocortical tumors. Diagnosticul bronhoscopic al cancerului bronhopulmonar.. Horvat T. 16. (editori). în Synopsis of the Deseases of the Chest.. 9. Burdine J. 2002. Dediu M. 2003. Rufflni.L.W.1994.S.L. et ai. Faber L. eMedicine Journal.. 2G03. în Cancerul Bronhopulmonar. Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid tumors. Hughes J. The Annals of Thoracic Surgery. Filosso P. T. 4. et al.2000. 2002. Feasibility and valite of video-assisted ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients with malignancy..2003.

2002. 26. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire.Universul: Bucureşti.1994.. Thoracic Surgery Cîinics. Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare.. 23. 22(2):351-365. BC Decker înc. Khart A. Pearson F. Ketai L. Rofo. (editor). 34. Horvat T. Bronchial Gland Tumors.. 2003.. et ai. 32.1999. et al.Y. Grillo H. 2004. Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review Article. 29. Accesat la27. Lung Carcinoid. Diagnostic Endoscopy. Trefla.2004. în Aiaotransfiizia Operatorie.W. Clinical Radiology. 24. McMullan D. Mathisen D. [Reformation as proposed solution for the problem of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest). 58(5): 341-350. 18. 25. et ai. 161-172. 67 . Wilkins. Complications of tracheal and thoracic surgery: the role of multisection helical CT and computerized reformations. 1493-1504.W..htm. Radiographics. Jr. Clinical Nuciear Medicine. Ginsberg R. Mayo Clinic. Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphySPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest..J. Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. Churchill livingstone: Philadelphia. Grillo H. Jeung M. Multicentric metachronous central carcinoid of the lung: a case report. în Thoracic Surgery. Mayo Clinic Proceedings. et ai. et ai. Gharagozloo FM et al. 26(5):433-441. 2004. Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary pathology. 22. 2002. Gast K. 2003. 33. 43-83.. (editor). Pulmonary carcinoid tumors.. Bronchial carcinoid tumors of the thorax: spectrum of radiologie findings. în General Thoracic Surgery. în Surgery of the Trachea and Bronchi. BC Decker: London. Heterogeneite des carcinoides bronchiques. in Surgery of the Trachea and Bronchi.3:253-258. Thoracoscopic excision of a peripheral corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. Bucureşti. 14(1):95-112..H. et ai. Konen E. Main and Lobar Bronchoplasty. D. Nistor C.. 175(6):786-790. 5:337-339. Hage. Marty-Ane C.. Harpole.. Radionuclide imaging of thoracic malignancies.E. Ed. et al.2004. (editor). Wood. 30. 10(6):697-704. 35. et ai.1999. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon./Carcinoid.J.N. Grillo H. 20.. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică. 28. 19. Jones C.2003. D.A. 2002. 27. Annals of Surgical Oncology.K.... 21. 2001. Macdonald S.. L. Kirshbom P.PathologicTvpes/. Ed.2000.J. (editori).. 1994. Horvat T.2000. Carcinoid Tumors. Horvat T. Place of atypical forms]. i 1. Shields T.C. Xstanbul.G. 69(6):594-596.M. Dudul toracic. 47.C. R.M. Goldsmith S.. 763-771. 48. et al.. Manoutcheri M.C. 31. 2007. 619-630..

47. 1995. Squerzanti A. 121(3):985-988. Limited and radical resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. http: //www.S.. et ai.. 91. et ai.com/ ped/topic316.. Cancer. Pareja E et aL. 2003. Bronchial Carcinoid. LoCicero III J.. Stamatis G. Schirren J. Chest.B. 45.emedicine. 2001.C. Paladugu R. Stolpen. Porm R. 36.L. Cancer. Familiar pulmonary carcinoid tumors.. Retrospective analysis of 32 cases]. 2001. Rodriguez J. Oliviera A. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia. et ai (editori). 49. discussion 533. 4(10):527-532. 399-410.* 42. Mezzetti M.. Report on 227 cases. 2:71-5. Medicina Modernă. (editori).. Primary tumors of the trachea. 50. Bronchopubnonary Ktdchazky cell carcinomas. Intraoperaiive detection of a bronchial carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. Grillo H. Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia.W. 50.. 9:468 -472.2003. Pulmonary Carcinoid . A new classification scheme for typical and atypical carcinoids. C. et ai. D. 104. Diagnosis and Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre.2000.K. Lippincot Williams & Wilkins: General Thoracic Suxgery. (editori). Vogt-Moykopf L. 43. Muley T. Koroleva N.. (editori). 1985. Bronchial carcinoid tumors: clinical and radiological correlation. 2000. 4:273-284. Nistor C. în International Trends in General Thoracic Surgery.H.. 44.N. Jurnalul de Chirurgie Toracică. 52.. 2005. 1987. 55. 2000. Freitag L... The Annals of Thoracic Surgery. 2002.. 7..1990.. La Radiologia Medica. 1998. în General Thoracic Surgery. 1:13-16. Sakamoto.2001. Assessment ofoutcomes in typical andt atypical carcinoids aceording io latest WHO classification. et ai. 46. 163-392.B. 39. 41.M.htm. LoCicero III I.Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 91-110. 9. Magnetic Resonance Imaging of the Thorax. 15(3): 289-300. Pink C. et ai.A. 48. 2002. 40. Carcinoid Tumor. Clinical Diagnosis. Shields T.W. [Bronchial carcinoid tumors. Nistor C. Mezzetti M. et ai. Shields T.W. 11:2104-2109. 37. Olsen G. 34.R.. Carcinoidul bronşic. Saunders. Chest. 6:1303-1311. Greschuchna.Presentation. Ponn R. LoCicero III J.. Wahl R. (editori). 119:1647-1651. Ponn R. etal. et ai. 38. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy. Tebbi. 2002. în General Uxoracic Surgery. 7-8: 643-646. Minerva Chirurgica. Echapasse H. Pulmonary Physiologic Assessement of Operative Risk.. [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl Archivosde Bronconeumologfa. 51.. Sleeve Lobectomy. K. Perelman ML. W. Shields T. 76(6): 1838-1842. Philadelphia. A.B. 297-304. în 68 . Positron Emission Tomography in Chest Diseases.

55. Shields T. 2000.1996. White.. Zaharia A... 54. The Carcinoid Cancer Foundation. Universul: Bucureşti. et ai. Pleura and Chest Wall. Ltd. Surgical treatment and prognosls of bronchial carcinoid tumor.. (editori). în General Thoracic Surgery. Inc.W. Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia. 95-160.B. 2003.4:248-251. _ 57.. Zhang Z.. Williams & Wilkins: Philadelphia. MD Anderson Cancer Center. Horvat T. Washinton L.2000. A Rewiew of Carcinoid Cancer. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. 193-198. Ponn R.. 2000.. Lippincot.. (editor).General Thoracic Surgery. Diagnosticul imagistic al cancerului bronhopulmonar. LoCicero III J. Chinese Medical Sciences Journal.W.T. Ponn R.W. Dediu MM Ţîrlea A.B. Computed Toography of the Lungs.R.. 58. Anderson Pubiishing. D... 2003. Shields T. 53.. în Cancerul Bronhopulmonar. University of Texas. 145-162. 56. LoCicero III J.. Typical Bronchial Carcinoid Tumor. (editori). 69 .. Miller W. 2005.. etaL. 11. în Applied Radiology. Warner R. et al.

care toate evidenţiază o creştere impresionantă a numărului de cazuri de CBP. O serie de studii 70 . în Statele Unite ale Americii. provenind din ţările Europei Centrale şi de Est. pentru că semnele clinice apar tardiv. se estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi va face CBP. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat. Astfel. dibenzantracen) se unesc covalent cu ADN-ui celular. intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. DATE GENERALE Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în ultimele decenii. nu sunt încă perfect cunoscute. CRP). Agenţi etiologici Factorii de mediu Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care sunt sau au fost fumătoare. Unele fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren. lungimea ţigării fumate. Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor (EGF. ajungând pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel uterin). Aceşti factori sunt contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb). Austria. Finlanda. Astfel. în timp ce alţi agenţi nu sunt carcinogeni. multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative. Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport bărbaţi/femei de 9 la 1. ETIOPATOGENIA Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel. dar au o activitate de promovare tumorală. în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic. numărul de ţigări. CBP este o tumoră extrem de gravă. precum şi din activarea oncogenelor dominante. azi raportul s-a modificat foarte mult. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun. dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. 1993) [36]. cât şi la femei. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători decât la nefumători. În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei. iniţiind carcino-geneza. atât la bărbaţi. doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă. vârsta de debut a fumatului.CANCERUL BRONHOPULMONAR INTRODUCERE. în momentul stabilirii diagnosticului. în prezent. tipul de ţigări (cu sau fără filtru). CBP este principala cauză de deces. Africa de Sud. unde se înregistrează anual 100 000 cazuri noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna. ajungând la 2/1. Cele mai înalte rate de mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie.

Studiile actuale efectuate pe un număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat.epidemiologice [53. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi carcinomul bronhioioalveolar. azi se ştie că această corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. Factorul familial A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. Carcinogeneza Mecanismul carcinogenezei Este un proces complicat. a nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi. metale şi compuşi metalici (crom. cadmiu. N-nitrozamine. Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic. dar se ştie că acţionează sinergie cu ceilalţi factori etiologici. Expunerea profesională în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi consideraţi că ar putea cauza CBP. Farber (1984) [13] consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore: a. prafuri minerale (azbest. Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut. arsenic).4-benzpirenuiui. ceramică). fiberglass. ce determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului). ca şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în apariţia CBP. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie directă între acestea. 71 . cu numeroase etape. a substanţelor radioactive. nichel. Prezenţa 3. S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la carcinogene. Leziunile pulmonare preexistente Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare. ca şi după infarcte şi supuraţii pulmonare. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă). radiaţiile ionizante. beriliu. metaplazia malpighiană. ulterior displaziile celulare. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi: hidrocarburi policiclice. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici. în special a adenocarcinomului. Poluarea atmosferică Este mai dificil de elucidat rolul acesteia. par a fi implicate în apariţia CBP. Există confirmarea apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială. Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe industriale. 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP. a oxidului arsenios. Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică concomitentă. carcinomul in siiu şi carcinomul invaziv.

Carcinomul epidermoid. 1987 . Originea celulelor tumorale Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Carcinomul cu celule mici. carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din celulele neuro-endocrine (Kultchitsky). procesul de progresiune tumorală. Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. ce reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA decarboxilaza (DDC). c. Mucoasa arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare. celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli. Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate). 72 . celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky). iar alţii (Otani. celule mucoase (secretorii).92). 6. peptidul eliberator de gastrină. 1987 citat de Shields). adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru tumorile maligne).citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale. Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel celular nu sunt precis determinate. ACTH. bombesina (BLI).b. enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2].

Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de cancere (plămân. prostată). Studiile de biologie moleculară în CBP Modificările cromozomiale Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat asupra factorilor etiologici din mediul ambiant. 21pl. 7ql. cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare din cele 4 tipuri majore de carcinom. analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al perechii cro-mozomiale (SSCP) S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor celulare din CBP. sau la nivelul elementelor lor de control. azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe: csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung Carcinoma . Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6.Yesner (1986) [70]. Modificările genetice induse Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a mutaţiilor apărute la acest nivel. 15pl. ar fi responsabile de iniţierea procesului tumoral. responsabile de 1/2 din decesele prin cancer. clinic şi paraclinic. lip. Cele două mari tipur i de carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic. în ultimii 5 ani cercetările au fost focalizate pe studii de biologie moleculară. Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin analiza citogenetică. au tratament şi prognostic diferite. consideră că atât celulele epiteliale. Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare.7). sân. Practic.NSCLC). oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi oncogene recesive (gene supresoare tumorale). lq3. Aşa cum se ştie. 13q. 17p. 16q2. 3q2. Mutaţiile ce apar la nivelul acestor gene. 1990 [49] şi Minna. 73 . prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp. colorectal. cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis. 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP. lql. 3ql. 9p. bazându-se atât pe descoperirea de structuri histologice mixte în CBP. 3p2. 13pl. 3pl. 14pl. histologic.

80% SCLC. H-ras. . 30% NSCLC. cu modificarea proteinelor Ras. cea de a doua este masivă (deleţie. . Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare genetică (fam.Mutaţia genei myc: 80% SCLC. Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. N-ras (mutaţie de activare) Her-2/neu (exprimare dereglată) Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale") 3pl4 3p21 3p24-25 5q (MCC gene cluster) 9p (gena interferonului) Llp15 I3ql4 (gena retinoblastomului. Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la nivelul uneia din cele două copii ale genei.Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame). deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor.Mutaţiile genei rb: 80% SCLC. . 51]. nu în SCLC. Cancerul apare în două modalităţi: 1. . în aproape toate tipurile de SCLC şi multe NSCLC). 20% NSCLC. Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire semnificativ inferioară. myc. Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă) trebuie să aibă mutaţie. 2. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor. Cercetări biochimice sugerează căi de blocare a acţiunii ras. 74 . N-myc. L-myc (exprimare dereglată) K-ras. M ecanismele mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină timidină). rb) I7pl3(genap53) Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe genetice semnificative (Rusch) [50].Mutaţia genei p53:60% NSCLC. translocaţie nonreciprocă).7 Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP Oncogene dominante c-myc.Tabelul 6. La nivelul oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi pentru declanşarea oncogenezei. Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid). fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale continue pentru creşterea celulară) [49. Supraexprimarea unei gene normale (fam.

M faza mitotică. Modificări genetice moştenite Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene. ca şi receptori la opiacee. În SCLC studiile sunt şi mai controversate. populaţia celulară parcurge următoarele stadii: GO celule dormante. cercetătorii au evidenţiat modifi-cări genetice moştenite.agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină). Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic. Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie prognostică. Au fost implicaţi: . S faza de sinteză. După cum este cunoscut. Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute. dar ar fi asociată cu producţia de enzime P450 (Minna) [36]. supravieţuirea este redusă. factorul celulei stern etc. Gl celule în pregătire de replicare. factori de creştere insulintife.factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide. este necesar un eveniment promotor. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53 este corelată cu o supravieţuire crescută. Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun. Dacă ele se colorează imun. Se speră că aceste studii aprofundate vor permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP. Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin 75 . Factori de promovare tumorală O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei. dar nu consideră că aneuploidia este importantă. trans-ferina. dacă nu se colorează supravieţuirea este crescută. După unii autori. care să asigure promovarea procesului. Histograma ADN şi ciclul replicării celulare Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare.Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii. rolul flux-citometriei fiind considerat ca lipsit de importanţă. Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia celulară sau ca Index ADN (DI). G2 celule replicate. Gena particulară implicată nu a fost dovedită. această aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori de prognostic întunecat. . opioide. Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de dezvoltare a CBP.

C. ANATOMIE PATOLOGICĂ Caracteristici macroscopice Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Carcinomul solid cu formare de mucus. Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală solidă. bronhia lobară. patru şi posibil cinci). Suprafaţa de secţiune este omogenă. Varianta exofitică endonbronşică. în general omogenă. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea pleurei viscerale supraiacente. Localizarea clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori. Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a lumenuiui bronşic. B.blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei). neregulat şi poate să prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon -jurător. primele bronhii segmen tare ale lobului inferior). Spre deosebire de leziunile mici. • zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari: Varianta cu celule gigante. Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur. Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului pulmonar pe distanţe variabile. Totuşi. cele mari pot prezenta necroză centrală cu cavitaţie. cea mai acceptată este clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS: Clasificarea histologică a carcmomului bronşic A. nere¬gulată. Carcinomul epidermoid: Varianta scuamoasă. Adenocarcinomul papilar. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată. de dimensiuni variabile. broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice. Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56] în: • centrală (bronhia primitivă. Caracteristici histologice Au fost efectuate numeroase clasificări. astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca atefeetazia. 76 . • zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei. Adenocarcinoraul: Adenocarcinomul acinar. Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP. Carcinomul bronhioloalveolar. cu o suprafaţa de secţiune cenuşie sau albicioasă.

Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină; D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici: Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt; E. Carcinomui adenoscuamos. Principalele caracteristici macroscopice, microscopice, eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi studiate în tabelul 6.8.

77

METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea limfatică şi cea hematogenă [21]. Extensia directă Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul, diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului histopatologic din rondela de secţiune bronşică. Metastazarea limfatică Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului. Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni (în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]). In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de 12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%. Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei subdiafragmatici în 8%. în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării „ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
78

Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de metastazare a NSCLC sub 3 cm. După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia mediastinală a gangli¬onilor santinelă este: • lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali superiori; • lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali; • lobul inferior drept - gg. subcarenali; • lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici; • lob inferior stâng - gg. subcarenali. Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob [72], după cum urmează: • lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau paratraheali inferiori; • lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau paraesofagieni; • lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau subcarenali; • lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau paraesofagieni. Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze, iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T. Shields). Diseminarea hematogenă Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor de prognostic întunecat. Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub 1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22]. Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi, pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în adenocarcinom.
79

Când aceste simptome sunt pregnante. extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21. Ele apar la 15% din pacienţi. 80 . Cel mai frecvent se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai multe simptome şi/sau semne clinice. Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Semne şi simptome în CBP Simptome şi semne toracice Tusea (la 75% din pacienţi). Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ.48]. fie prin metastazarea în limfogan-glionii mediastinali. rezultă din procesul de creştere a formaţiunii tumorale. Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu sunt rare. Simptomele şi semnele intratoracice. Dispneea. Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame paraneoplazice.EVALUAREA CLINICĂ Date generale Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în momentul stabi-lirii diagnosticului. diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei. ce pot fi sistematizate astfel: bronhopulmonare. dar extrapulmonare. Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor erori de diagnostic). Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului laringeu recurent stâng) 5%. sau pot fi rezultatul atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic. Durerea toracică. este foarte mic. datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi marii lor varietăţi. fiind produse fie prin extensia directă a procesului tumoral la structurile intratoracice. Mecanismul intim al pierderii în greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau factorului de necroză tumorală alpha). ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei. în această situaţie improbabilă. Ele apar mai frecvent decât sunt raportate. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical. Nici unul din aceste sindroame nu este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne. Sindromul de venă cavă superioară (5%). dar extrapulmonare. apare ca prim simptom ia 4%). intratoracice. extratoracice nemetastatice. tumora fiind descoperită la o examinare radiologică de rutină. Ele apar în 2% din cazuri. cel mai frecvent este vorba de un nodul pulmonar solitar. Hemoptizia (la 57% din pacienţi. trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului tumoral. Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent iritării.

Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6. hipertiroidism. trombocitopenia. osteoartro» patia hipertrofică pulmonară.Sindromul Claude Bernard-Horner. palparea unei tumori abdominale. Disfagia(l%). CID. Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar simptomatică). hipercalcitonemie. hiperse-creţie de prolactina. ascită. Eriîema gyratum repens. defecte de vedere. hipouricemie. trombocitoza. Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. Hematologice: anemia. lanunginosa câştigată. durata de timp de când sunt prezente permit clinicianulu i aprecierea severităţii procesului tumoral. polimiozită.10). Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât. Colecţii pleurale recidivante (10%). în prezent încă se utilizează pe scară largă clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949). Anorexie. subcutan). neuropatie periferică. tulburări de vorbire. sindrom Cushing. Abdominale: icter. anemia aplastică. Semne şi simptome generale nespecifice Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi). hiperpigmentarea. 81 . leucoeritroblastoza. Alte: sindrom nefrotic. Simptome şi semne extratoracice metastatiee Neurologice (3-6%): hemiplegia. tulburări de personalitate. Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%). Neurologice: encefalopatie. « Cutanate şi musculare: hiperkeratoza. Modul lor de apariţie. Scheletice: degete hipocratice. sindrom carcinoid. FSH. degenerare cerebelară subacută. hiper-secreţie de STH sau ADH. anorexia cu caşexie. durere. muşchi. hipoglicemie. nevrită optică. leu-coencefalopatie multifocală progresivă. Acanthosis nigricans. eozinofilia. hiperamilazemia. LH. hipertricoza. cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6. atât ca factor în selecţia terapiei. Astenie. secreţia de peptid intestinal vasoactiv cu diaree. Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame paraneoplazice) Endocrine: hipercalcemie. reacţii ieucemoide. ginecomastie. dermatomiozita. confuzia. sindrom Lambert-Eaton.9. Sindromul Pancoast -Tobias.

82 .

Primele semne radiologice. de extensia neoplazică la celelalte structuri intratoracice. cu aspect de nodul solitar periferic. sub 10 mm diagnosticul nu este pus. d. infecţie). opacitate tringhiulară apicală. dar de regulă. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin. b. rezonanţa magnetică. opacitate în parenchimul pulmonar. esenţială este descoperirea semnelor radiologice precoce. studiile radioizotopice. cu extensie spre hil. opacitate segmentară. care să permită un diagnostic în primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP. Pentru ca tumora să fie văzută pe radiografie. imaginea radioîogică toracică apare modificată cu aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală [52. tomografia computerizată. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide. sunt [21]: a. esenţiale în stabilirea la timp a diagnosticului. trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm. Radiografia toracică prezintă modificări patologice la 97% din bolnavii cu CBP. Imaginile variază în funcţie de localizare. Evaluarea radiologică Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul pulmonar. citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali. tipul celular.53]. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4 din istoria ei naturală. c. rău definită. e.EVALUAREA PAKACLINICĂ Proceduri diagnostice neinvazive Dintre acestea. 83 . aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită). ultrasonografia. Totuşi. de modificările pulmonare secundare (atelectazie. f. cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică. Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu -zisă. timpul de la apariţia procesului tumoral.

dar şi extensia extrapulmonară (fig. emfizem segmentar sau lobar obstructiv.95 a. structura acesteia (cavitaţie. precum şi prin examinări radioscopice. 84 . în carcinomul cu celule mici apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare.b). Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie. dar prognosticul este mai întunecat. Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru < 1 cm. Demon-strează invazia tumorală a corpurilor vetrebrale. esofagografia. Astfel. Cavitaţia este frecventăm leziunile periferice. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea bolnavului cu CBP. vasele mari. calci-ficări). j. cu cavitaţie mai rară. Evaluarea prin tomografie computerizată Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu CBP. atelectazia (14%) (fig. b). datorită predominenţei localizării centrale. Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. Cele mai frecvente imagini sunt: opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%).94 a. h. deşi cei subcarinali pot ajunge la 1. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de examenul radiologie. fig. în carcinomul epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie pulmonară.g.96 a.5 cm (Watanabe 1991) [67]. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea rezecabilităţii tumorilor centrale). azygografia izolată sau combinată cu angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare şi invadarea ganglionilor rnediastinali). atelectazie segmentară. Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale. Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic.93 aj>. peretele bronşic. b. frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire. cu prelungiri stelate în parenhim. lărgirea unui hil pulmonar. 6. Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările posterioare. pneumomediastinqgrafia. fie opacităţi hilare (mai rar). 6. CT este absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale. Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi peri ferice (60%). tumoră hilară (20%). Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin radiografii (postero-anterioare şi de profil). lărgire mediastinală. 6. 6. fig. relaţiile ei cu parenhimul pulmonar. Ulterior apar manifestările radiologice clasice. bronhografia. În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice. masă mediastinală (mai rar). Cei mai mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie consideraţi măriţi. tomografia clasică. i. când diagnosticul se pune mai uşor.

reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri. mai ales când se impune o pneumonectomie (fig. suprarenale. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5 -4H6. chiar la pacienţii asim-ptomatici (ficat. ale fluxului sanguin în vasele mediastinale şi tumoră. pentru aprecierea metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă.fluoro-deoxiglucoză (FDG). PET reprezintă o explorare funcţională. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare. Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal.98. 1974). ca şi în staţiile subcarinale. Injectarea unui produs analog de glucoza. Ultrasonografia Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT. anticorpul monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu. comparativ cu CT. din ultimii ani. ca şi în aprecierea invaziei peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare. Actualmente. ganglioni celiaci) precum şi la ni vel cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale. Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică. Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop diagnostic ganglioni mediastinali [48]. ca şi în invazia aperturii toracice superioare (fig.CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular. spre deosebire de CT care este o 85 . ea este înbcuită de CT. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar. a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în stadiul de evaluare. anticorpul monocional P066 marcat cu Iod131.99). paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo. în diagnosticarea şi stadializarea cancerului bronhopulmonar [48]. Rezonanţa magnetică Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de contrast. 6. 1990) [25]. va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul camerei PET. Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior. Stadiile radioizotopice Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii primare (DeLaude. 6. Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP. Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea tumorii primare. marcat radioactiv . respectiv PET-CT.97). ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali. reprezintă pasul cel mai important. Este mai utilă decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic. PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) Introducerea tehnicii PET. 6.

analogă somatostatinuiui. Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale. nu este operantă datorită glicolizei intense de la nivelul SNC.8%.5 sau mai mare decât al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. formată din 6 aminoacizi. Citologia sputei Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP. fiind mai des negative în formele periferice. Pentru nodului pulmonar malign.crescut rata de diagnostic al metastazelor în ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe. Cu ajutorul PET-ului. cu o specificitate mai mare . în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ egală . cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar.96%. ce se bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfofuncţională. la pacienţi la care examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri.pneumonie. carcino mul cu celule mici şi adenocareinom. care este încorporată intens şi specific de către cancerul bronhopulmonar. datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori. PET-ui are o mare sensibilitate de 96. Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP. sarco-idoză. Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET . Un SUV mai mare de 2.8% cu o specificitate de 77. utilizând metode imunohistochimice.rezultând PET-CT PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar. în funcţie de localizarea tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei). în peste 90% din cazuri este vorba de carcinoame epidermoide. în stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea metastazelor oculte. Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi în carcinoid.5. S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice. Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională. Se consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut. Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la 85% din pacienţi. fiind reprezentat de leziunile inflamatorii .fals pozitive. Depistarea metastazelor cerebrale prin PET. Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a unei leziuni tumorale este de 2. Rezultate mai slabe s-au obţinut în carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte. Dozarea markerilor tumorali Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul 86 . a . granulomatoză.88%. cele două metode au fost cuplate . Te" depreotide este o peptidă sintetică.explorare morfologică.

enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza. apreciind rezecabihtatea acesteia. inclusiv cele asemănătoare hormonilor. bombesina. gluca-gonul. fie cu cel flexibil. în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii cu CBP. Funcţia percutanată transtoracică Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile.pacienţilor. ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin biopsie bronşică. aîpfaâfeţoproteina. Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea tumorală în 25-50% din cazuri. hormonul uman de creştere. Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire. carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate. scapă frecvent diagnosticului. Astfel. hormonul paratiroidian. Tumorile periferice. bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt în competiţie una cu cealaltă. calcitonina. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară. antigenul carcinoembrionar. comparativ cu celelalte forme histopatologice. hormonul corionic gonadotrop. insulina. precizându-i caracterele macroscopice. sau se poate efectua biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). Proceduri diagnostice invazive Bronhoscopia Este o examinare obligatorie. iar alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat. oxitocina. ele nu au un rol diagnostic. Sunt numeroase substanţele produse în exces de pacienţii cu CBP. In plus. Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori. beta-endorfinele etc. sau care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei computerizate. cu BPCO. renina. O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii fumători. serotonina. iar mai recent şi în spută. Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea postoperatorie a bolnavilor. permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale. în leziunile periferice poate fi mai 87 . ci oferă informaţii complementare. Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale. enoîaza neuronal-specifică. în special adenocarcinoamele. estrogenii. Se utilizează LDOPA decarboxilaza. periaj. care se practică la toţi pacienţii la care există suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul rigid. examenul citologic bronhoscopic al materialului obţinut prin lavaj. Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH. în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale markerilor.

totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15]. sau video-asistată. inspecţia toracoscopică a spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie practicate pe scară largă.utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului (fig. S-au întocmit hărţi limfatice. mediastinotomia anterioară (McNeill şi Chamberlain. 1982) [45]. Poate fi utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase ganglionare în fereastra aorto-pulmonară. O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate.100). Cea mai frecventă indicaţie a fost epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin puncţie era neconcludentă. deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2. Cele mai cunoscute sunt cele propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40]. Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (1525%). 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici. 1987).7% din aceste cazuri [30].29]. Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină (Pearson. American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel: In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după 88 . în cazul mediastinoscopiei practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt pozitive în 60-85%. dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie. 6. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate pulmonare videoasistate [26. Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali. Toracoscopia Poate fi efectuată în maniera clasică. Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai celor mediastinali. Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în evaluare. în funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf. Biopsia ganglionară supraclaviculară Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de CBP trebuie biopsiată. înainte de 1990 a fost rar folosită în diagnosticul CBP. Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959). Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali nepalpabili nu mai este indicată azi. 27. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg.

Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu CBP. Subegmentari. Studii rec ente subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii incipiente de boală. dar la care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă. inclusiv cei paraazygos II. Ai ligamentului triunghiular IV Ganglioni N1 10. Ganglionii aortici 5. Lobari 13. deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie. Paratraheali superiori 3. Mediastinali înalţi 2. Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără simptome de afectare osoasă. suprarenale). pe când o lărgire peste 3 cm este frecvent malignă. Hilari ÎL Interlobari 12. Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest nivel. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai nervului frenic) III. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la bătrânii cu CBP. Prevasculari şi retrotraheali 4. 89 .clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]: I. Trebuie ţinut cont că o lărgire a suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă. Paraesofagieni (sub carenă) 9. datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior (ficat. Paratraheali inferiori. Segmentări 14. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente. Subcarinali 8. Ganglioni mediastinali inferiori 7. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară) 6. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la pacienţii simptomatici. Investigarea metastazelor la distanţă Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt practicate de mulţi chirurgi. Ganglioni mediastinali superiori 1.

pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală. 90 . iar prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6. chimio¬terapie.11). modificată în 1986 şi revizuită în 1996. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV (metastaze intrapulmonare). În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T. iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o supravieţuire mai îndelungată.STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a cancerului bronfaopulmonar. Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla. Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli tumorali sateliţi tumorii primare. sau ambele. prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N.12 şi 6. deci chirurgical. Aceasta deoarece s-a demonstrat în anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se poate practica o rezecţie curativă. ca şi o serie de pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală. cei din stadiul Dlb şi IV sunt propuşi pentru terapie radiantă. în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în urma explorării efectuate. Astfel. Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986. dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986) şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6. Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea nivelului N2 în stadiul Hla. în principiu. Pacienţii vor fi astfel plasaţi în diferite stadii.13). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing (AJC).

Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa. dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei. Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0).O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte. Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea clasificare. o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul I. 91 . Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa. Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza celeilalte. Ca atare. în sfârşit.sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi sincrone). Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union Internationale Contre le Cancer. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0). simultane cu localizare uni.

Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim al bolnavilor cu CBP. Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA (23%) şi IEB (5%). Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I. Acum se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai avansat decât cel stabilit preoperator [28].Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ acestui stadiu în cele două grupe. Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate. Această clasificare nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase. acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr -un lob netumoral de un cancer pulmonar sincron. este indicat tratamentul chirurgical. În ceea ce priveşte stadiul I. stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio. Unii autori susţin că valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. ar avea implicaţii prognostice. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV sunt practic nemodificate. analiza datelor publicate în literatura de specialitate arată. Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi lob. respectiv de 55% şi 39%. în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul IIA şi IEB. în momentul diagnosticului în NSCLC. însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea acestui stadiu. cât şi cea perineurinală. facilitând comunicarea între specialişti [30]. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%). în afara unei dovezi histopatologice. în funcţie de fiecare stadiu. Se pot observa metas¬tazele oculte ganglionare mediastinale. datorită unei mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA. Poate în viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această diferenţiere. iar grupul EB de 57%. în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne. II şi IHA. Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu t umori de orice dimensiune. 40% din pacienţi sunt în stadiul IV de boală. 92 . că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%. Există implicaţii prognostice serioase.şi radioterapiei. 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a tumorii se face în momentul toracotomiei.

doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali pentru rezolvare chirurgicală. wheezing -ului. musculare). b. Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului. Se va nota şi expunerea secundară la fumul de ţigară. abdomenul. hemoptiziei. sistemul TNM este utilizat rar. Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm schematic (fig.În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă. precum şi numărul de ţigări fumate pe zi.101). Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la distanţă. dureri articulare. tumora palpabilă). uraniu etc. vocii bitonale. 6. Se vor înregistra: prezenţa tusei. în con¬formitate cu recomandările din 1965 ale lui Hyde. ganglionii latero-cervicali şi supraclaviculari (metastaze). nichel. osoase. exudate pleurale. ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici supraclaviculari ipsilaterali. ce trebuie luat în consideraţie. Vor fi examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. Vor fi depistaţi cofactorii în carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest. Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice. durere spontană şi provocată. începând din copilărie. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele stabilite pentru tumora limitată. Fumatul este un factor de risc important. a. dispnneei. toracele (arii de consolidare. extremităţile (degete hipo-cratice. anii de fumat. atenţie extremitatea cefalică. Reprezintă 70% din cazuri în momentul diagnosticului. 93 . Vor fi examinate cu.

94 .

22. care pot mima radiologie CBP primar (tabelul 6. 6. şi cu condiţia sa biologică [3. 18.37. Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic trebuie avute în vedere alte afecţiuni.14). 9.56]. 31. Acestea se stabilesc pe mai multe criterii: Pe extensia şi localizarea tumorii Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice. cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului. 19. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith Pearson (fig.45.41. Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace. suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contraindicatele tratamentului chirurgical. 12. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din 95 . Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi Ib.47. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN NSCLC Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC). cu stadiul evolutiv după sistemul TNM. 33. Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. 6.102). tratamentul chirurgical nu este indicat. Contraindicaţiile tratamentului chirurgical Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul depistării şi stadializării. care însă în unele cazuri sunt relative. fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer.În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de stadiu evolutiv. Bolnavii din stadiile mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.

O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală suplimentară.tumoră ce invadează diafragmul Invazia muşchiului frenic impune rezecţia diafragmatică. dar care mai poate beneficia de tratament chirurgical. cazurile cu cancer bronho-pulmonar avansat sunt: stadiul Eb (T3NoMx). stadiul IV (Mi solitară în creier. în studiile clasice. în circumstanţele menţio-nate. aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă. • T4 . Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice extrapulmonare nevitale sau vitale. Rezecţia parietală trebuie să cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. stadiul mb (T4NoMx. -stadiul Hla (TaNiM*.această categorie este însă discutabilă. chiar dacă sunt purtătorii unui cancer bronho-pulmonar avansat. Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în securitate a bontului bronşic. de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie. a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner. în cazuri bine selecţionate (tumoră bine diferenţiată. rezecţia peretelui asociată nu ar aduce beneficii. Aceste rezecţii impun reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral.MX. • T4 . Totuşi astăzi se recomandă.tumoră ce invadează pericarduL Invazia pericardului conduce la pericaideetomii parţiale. chiar şi în aceste stadii. T. T3N2MX).nodul unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini). reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice. dar trebuie rezolvat prin 96 . Consideraţii legate de criteriul T • T3 .tumoră ce invadează peretele toracic. fără afectare ganglionară mediastinală). T4NiMx. terapia chirurgicală nu mai este indicată. deşi există autori care consideră că atunci când leziunea impune o pneumonectomie.N. Invazia directă a peretelui toracic nu mai constituie o contraindicaţie operatorie.tumoră la mai puţin de 2 cm de carena traheală. T4N2IVU. După clasificarea stadială. suprarenală sau os) + (Mi . Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga. • T3 . ca şi prezenţa unui N2 extensiv. adoptată în anul 1997. defectul rezultat. putând fi rezolvat prin sutură simplă. şi cu unele metastaze solitare. T1N2M*. Noi considerăm că rezecţia este justificată. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei corpilor vertebrali.

Luke.noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora primară. 1986. rămâne contraversată.tumoră ce invadează peretele atrial Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng. • T4 . Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe. la care invazia ganglionilor mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator.tumoră ce invadează carena iraheală. Totuşi.tumoră ce invadează esofagul Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. 1991. • T4 .tumoră ce invadează coloana vertebrală. 1990. • T4 . În această circumstanţă lobectomia este indicată. • Ţ4 . 5 sau 7). Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia chirurgicală. 1991. • T4 . indiferent de dimensiunile tumorii primare. 1989). 1985. aşa cum procedăm şi noi. Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se stabileşte prezenţa N2. 1989.Nakamura. Grillo. Shields. Sutura se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile. dar rămâne controversată. fără invazie capsulară sau fixare. 1991). Watanabe. 2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4. deşi cazul este în stadiul Illb. • T4 . 1982. sau chiar rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu materiale sintetice (Dartavelle.tumoră ce invadează vena cavă superioară. Consideraţii legate de criteriul N Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi.plastie pe dreapta. Grillo. Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2. se poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag. atunci când gaura de conjugare nu este afectată. Maasesen. Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS. In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu procedee traheb-bronho-plasice (Faber. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral. Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară) 97 . urmată de reconstrucţie digestivă cu stomacul. • T4 . 1987.tumoră ce invadează aorta sau ramurile arcului aortic. Tehnica a fost descrisă de DeMeester în anul 1989. Mulţi autori (Pearson. Deslauriers. după noua descriere.

greutatea şi vârsta. deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv IV. prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau lobii vecini. va fi operat. 6. însă nu sunt suficiente pentru respingerea sa. scintigrafie inhalatorie cu Xe133 şi scintigrafie pulmonară de perfuzie cu Te (fig. Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare. aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. indiferent de T sau N. Pe criteriul funcţiei respiratorii Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. având indicaţie de pneumonectomie sau bilo -bectomie. cazul fiind automat inclus în stadiul IV. care pot fi multipli sau unici. Aceste valori sunt în relaţie cu sexul. presiunea parţială a C02 în sângele arterial (PaC02). După părerea noastră. Pe baza probelor funcţionale respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie. calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6. Considerente legate de criterul Mt Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală. Se poate lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase. Aşa cum s-a putut constata.trebuie contrain-dicaţi. este considerată după actuala clasificare TNM ca fiind Mi.15 Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară 98 . Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe arii separate. în caz de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa. Tabelul 6. precum şi calculul funcţiei respiratorii probabile postoperatorii. capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO).98.99). fiind necesare teste suplimentare de tipul.15). mai a les dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală. o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază suprarenaliană. 6.

valvulopatiile. iar când valorile sunt mai mici de 30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields. Există o serie de factori de risc. diabet zaharat. insuficienţă cardiacă congestivă. hipertensiune provocată de stress. pe lângă funcţia respiratorie. modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort. Astfel. tulburări de ritm cardiac. Antecedente patologice: infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni). antecedente familiale de boli coronariene. hipertensiune pulmonară.W. Este necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator prin radiospirometrie cuantificată. dar permite rezecţia lobară. ectopie ventriculară. 2. pacientul poate tolera o pneumonectomie.G Alexander Jr. Examen paraclinic: cord mărit (radiografie toracică). aritmie. angină pectorală. sufluri valvulare semnificative. hipertensiune arterială greu controlabilă. 1994) [56]. Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se pot agrava în perioada per. Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai mult. raluri pulmonare. care cresc morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni endotoracice noncardiace. 3.şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia ischemică. Anderson şi J. şi a funcţiei cardiace. între 40-30% contraindică pneumonectomia. tulburările de ritm şi tulburările de conducere. Examen clinic: prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară. ritm anormal (EKG). (1994). sau pentru a declara pacientul inqperabil. Pe criteriul funcţiei cardiace Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă. hipertensiune arterială. factorii de risc cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe: 1. S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie. după R. 99 .În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat: pneumonectomie sau lobectomie.

boli vasculare periferice. Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare .insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2. apelându-se la testul cu Thallium. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi revascularizarea muşchiului cardiac. în care foloseşte 9 factori de risc. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se practică intervenţia chirurgicală. cu o medie de 6%. Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase. punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.16 Indexul riscului cardiac (Goldman. Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de risc.7%. 100 . Tabelul 6.103 [56]. în caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0. În prezent. există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene oculte.50% . pe lângă monitorizarea clasică. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figur a 6. operaţii cardiace.15% la pacienţii fără antecedente coronariene. pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres.8-17.citat de Shields) Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită. şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul operaţiei cât şi în perioada postoperatorie. Astfel.16).şi este mai mare în primele 3-6 luni de la infarctul miocardic. 1983 .

Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic recent. în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică majoră. insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul medical. chimioterapie). în prezenţa însămânţărilor pleurale (2-5%). a venei cave superioare. Contraindicata este însă relativă. Pe factorul cronologic Vârsta nu constituie o contraindicaţie. hepatopatiilor. endocrinopatiilor. Se va lua în considerare statusul imunologic. trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului. rezecţii pulmonare mari şi la octogenari [5. În concluzie. Există însă autori ce practică. Este însă discutabilă rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva101 . totuşi pneumonectomia trebuie evitată la pacienţii peste 70 de ani. bolilor vasculare periferice. ce este influenţat de medicaţia imunodepfesivă (steroizi. alături de pneumoiog şi chirurgul toracic. după părerea noastră. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene) precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară. de tipul diabetului zaharat. vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate. Pe restadializarea intraoperatorie În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea preoperatorie. de bolile cronice şi de pierderea ponderală > 10%. restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie pulmonară. Pe condiţia biologică a pacientului Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra stării generale a pacientului. la care lobectomiile sunt totuşi tolerate. Astfel asocierile morbide. cu rezultate bune. 37]. nefropatiilor.

fiind după cei mai mulţi autori în jur de 5%. recomandată de Martini şi Naruke [32. cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi).5% din pacienţi. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anastomotice. fie o limfadenectomie mediastinală radicală. 33. ca şi rezecţiile atipice. bilobectomia. Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. bilobar sau total se asigură iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari). în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup lobectomiile s-au efectuat la 65. In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC. Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea în 20-25% din cazuri. Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea limfadenectomiei mediastinale.41]. care este variabilă în funcţie de topografia tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng. înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul imun al organismului. atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii hilari şi mediastinali. în special din arborele bronşic. azi procentul s-a redus mult.7%. pneumonectomia în 25. Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de principiu: în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în torentul sanguin. Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a tumorii din hemito-racele respectiv.7% din cazuri. Naruke defineşte 102 . Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi examen histologic extempo-raneu. iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields. aşa cum recomandă North American Lung Cancer Study Group. lobectomia. 1982). Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling") ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali). 11 (interlobari) şi 10 (hilari).40. Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă compromisuri oncologice. 12 (lobari). care cuprind ganglionii pulmonari Nj. disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile. 13 (segmentări).darea structurilor vasculare [28]. riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă postoperatorie. respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii chirurgicale.în 6. Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate. Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar. Prin rezecţia de tip lobar.

ce s-ar pierde printr-o pneumonectomie. tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa unei stadializări reale. Mortalitatea postoperatorie este de 4. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa invaziei ganglionilor hilari. Lobectomia prezintă avantaje mari. b.5%. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru cancer în anumite statistici. prin absenţa scizurilor sau prin extensia endobronşică şi perivasculară). Ele se referă doar la plămânul drept. în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să subliniem câteva aspecte [23. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de limfadenectomia mediastinală. se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medioinferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior.ca operaţie radicală sau completă. cât şi cel mediu. Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente [23]: stadializarea postoperatorie corectă nu se poate face decât prin examenul histologic al ganglionilor mediastinali. Astfel. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. legate de prezervarea pulmonară anatomică şi funcţională. d. cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. Se poate practica la pacienţii peste 70 de ani. Procedeul se poate asocia şi cu proceduri angioplastice.operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi . iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a fost incompletă .56]: a. respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii scizuri. c. având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient decât pneumonectomia. în jur de 20%.ca operaţie paliativă. urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap". Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronhopulmonar.pîastice constă în esenţă din extirparea lobului. Lobectomia asociată cu tehnici bronho. totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. sau a marii scizuri. O altă 103 . la care se adaugă un segment din axul bronhie principal adiacent. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu chirurgical. având drept scop prezervarea parenchimului pulmonar distal. Rata recurenţei locale este totuşi mai ridicată. rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de principiu.

bilobectoirda medio-inferioară. diafragmatice. Alte dezavantaje sunt reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare. rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în special vena cavă superioară). dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă. Rata recurenţei locale depăşeşte 25%. pneumonectomia. disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui. dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de clivaj. Se poate executa tehnic. Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de secvenţialitatea clasică.indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii. în totalitate sau în parte. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă. Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun. Practic. rezecţu parietale. Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%). Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată. ca şi segmentectomia. Rezecţiile atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică. sau vasele sunt invadate în porţiunea lor extrapericardică). Astfel. lobectomia inferioară dreaptă. f. de regulă la vârstnici taraţi. Mortalitatea postoperatorie este de 2-5%. Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6 10%). ca şi de disfuncţiile respiratorii. în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii bronho-pulmonare: lobectomia superioară dreaptă. când se pot obţine rezultate bune. clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului pulmonar este dificilă şi riscantă. chiar dacă tumora nu invadează axul bronhie principal. în care se extirpă următoarele grupe ganglionare: 1 (mediastinali superiori) 2R (paratraheali) 3 (pretraheali) 104 . cu condiţia cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. aceasta fiind înlocuită cu una din bilobectomii. Practic este vorba de stadiul 1 (TINOMQ). bilobectomia medio-superioară. e. Nu este nominalizată lobectomia medie. se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar. chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani.

3p (retrotraheali) 3a (prevasculari) 4R (traheo-bronşici) 7 (subcarenaii) 10 (hilari) 9R (ai ligamentului triunghiular) 8R (paraesofagieni). • evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic. Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai frecvent în ganglionii lobari (12). după Naruke. • disecţia ganglionilor prevasculari. • vizualizarea nervului recurent drept. Disecţia mediastinuîui posterior: • evidenţierea şi şnuruirea nervului vag. • secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte. .Disecţia mediastinului superior şi anterior: • evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii drepte. După disecţia minuţioasă a ganglionilor mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător de tumoră. a traheei şi a aortei ascendente. ganglioni¬lor traheo-bronşici (4) şi a ganglionilor pretraheali (3). Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se desfăşoară. • secţionarea ramurilor pulmonare vagale. Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo -grafie. tumoră pulmonară mare. în următoarea succesiune: Disecţia hilului pulmonar: • secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar. • disecţia ganglionilor subcarenaii (7). ganglionilor din jurul bronşiei primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12). hilari (10) şi ganglionii din 105 . invazie capsulară şi a ţesutului medias-tinal. ganglionilor paratraheali (2). • evidenţierea venei cave superioare. • expunerea traheei în totalitate. ganglionilor retrotraheali (3p). • disecţia venei azygos. • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor paraesofagieni (8). interlobari (lls). • disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1). • expunerea bifurcaţiei traheale. a bron-şiei primitive drepte şi a arterei pulmo-nare drepte. • expunerea venei pulmonare superioare. cu sau fără secţionarea sa (vena se secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente. de extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică.

Tot rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari (11). sau când tumora invadează lobul mediu. ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. asociată cu limfadenectomia mediastinală. ganglionii hilari (10). • ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare superioare.mediastinul antero-superior (4. disecţia. • ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale. Metastazarea apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari inferiori (lli). 3p. 3a). ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali anteriori şi superiori. Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare. • disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor perobronşici lobari superiori (12). 2. Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori (lli). în caz de limfadenectomie insuficientă pe ganglionii interlobari superiori (lls). • refacerea scizurii mari. 3. precum şi în ganglionii subcarenali. • sutura bronşiei lobare superioare drepte. este indicată bilobectomia medio-superioară. Pneumonectomia dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă. 1). Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară. Se înţelege că este obligatorie iimfadenectomia mediastinală. cu prinderea lobilor vecini sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este după cum urmează: disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9). disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). 4. aceştia fiind metastazaţi. care trece peste scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. 2. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte. completarea disecţiei ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12). sunt următorii. 3. Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9). • ligatura şi secţionarea arterei mediastinale. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8). • disecţia ganglionilor mediastinaii (1. în funcţie de metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). Mai rar întâlnită este metastazarea în ganglionii lobari medii şi lobari inferiori. Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari (10). Timpii operatori ai lobectomiei superioare drept e. 106 .

Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic. deşi permit o disecţie mediastinală bună. exclusiv prin toracotomie stângă. paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L). • disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L). S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia anterioară stângă. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior. care precede steraotomia. în special a lobectomiei inferioare stângi. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin stemotomie mediană. disecţia.evidenţierea bifurcaţiei traheale. Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul epidermoid. nu asigură condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare. paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă. lobectomia inferioară stângă. limfadenectomia mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. subaortici (5). paraaortici (6). 107 . disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli). Disecţia mediastinului posterior: • tracţiune către anterior a plămânului • secţionarea pleurei mediastinale. poate fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall. disecţia ganglionilor carenali (7). Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul principal până la bronşia primitivă. care. se va recurge la pneumonectotnie. disecţia ganglionilor hilari (10). Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele ganglionare: medias-tinali superiori (1). pneumonectomia. se va practica bilo-bectomie medio-inferioară. retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R). refacerea marii scizuri. disecţia. precum şi în extindere bronşică. pretraheali (3). Un acces mediastinal relativ facil. în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare: lobectomia superioară stângă. prevasculari (3a). subcarenali (7). Se propune un abord suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo -bronşice stângi (4) (Naruke). Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L). În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare insuficientă.

paratraheali stângi (2L). 108 . • expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici. care prezintă metastaze în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L). Disecţia mediastinului superior: necesită pentru o bună disecţie mobilizarea arcului aortic. • disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali). • expunerea esofagului şi a traheei. • secţionarea ramurilor vagale pentru plă. Timpii chirurgicali sunt: • incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă. • şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag. Disecţia mediastinului anterior: • incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic. • disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi (10). • şnuruirea aortei. • îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei. dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului prin sterno-tomie. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7) şi subaortici (5). • evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului. urmat de prinderea ganglionilor din mediastinul superior. • expunerea arterei subclavii stângi. • secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5).• şnuruirea nervului vag. • secţionarea ligamentului arterial. • evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi. Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor: Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în ganglionii mediastinali paraaortici (6). descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi. urmată de disecţia ganglionilor traheo-bronşici stângi (4L). • mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei. mân. sunt indicate în cancerul epidermoid. • secţionarea arterelor intercostaie 2-3. • disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1). retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a). • expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng. Această manevră. pretraheali (3). • ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi. • şnuruirea arterei subclavii.

ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi. sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare. Certificarea leziunilor în topografie ganglionară dreaptă. disecţia. subcarenali (7) şi hilari stângi (10L). disecţia. Timpii operatori sunt: disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9). care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul inferior de către tumoră. şnuruirea nervului frenic. disecţia ganglionilor paraesofagieni (8). Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. disecţia. 109 . INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE Opţiunile terapeutice: chirurgicale. disecţia ganglionilor prevenoşi. Cancerul ocult (TXN0M0) Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. disecţia ganglionilor interlobari (11). Trebuie avută în vedere posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare (unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă). ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior. ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei piramidei bazale. ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi. sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare. necesită abord prin steraotomie mediană. mai ales în cancerul epidermoid. cât şi succesiunea lor. disecţia. disecţia. Exa¬menul citologic al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. In caz de metastază masivă în ganglionii interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa pneumonectomia stângă. trebuie gândite în relaţie directă cu stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio -respiratorie şi condiţia biologică a pacientului. disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R). disecţia.Timpii operatori sunt: disecţia ganglionilor mediastinali. eventual imunologice. radioterapice. chimiote-rapice. Acest fapt face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea ganglionilor afectaţi controlate-rali. Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată pneumonectomia. disecţia ganglionilor interlobari.

De asemenea. Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. cerebral. care va impune rezecţia. bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie bronhoplastică. în bronşiile segmentare sau subsegmentare. Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru leziuni mici periferice.69]. iar în tumorile centrale pneumonectornia. în funcţie de topografia tumorii. în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia complementară.toracic. nu este deplin lămurită. Rezultatele obţinute sunt încurajatoare. Prezenţa 110 . Stadiul II în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb. lobectomie. depistarea se face prin examen radiologie de rutină. lobare sau segmentare. Stadiul I în acest stadiu (early lung cancer). după dimensiunea tumorii Ti sau T2. Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea . pentru a depista metastazarea pe cale limfatică. în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie. cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de hematoporfirină sau laser). în raport cu lobectomia [1. Este indicată completarea investigaţiei cu examen CT . Nu există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]). ci pe factori de prognostic. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice. ficat.jampling". diferenţa dintre biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti -nului. 14]. pneumonectomie sau bilobectomie. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia. necesită repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52]. Se va recurge la: pneumonectomie. majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. fiind completat cu T3NQM0. suprarenale. Localizarea distală. în stadiul I. datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%).Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin fibro-bronhoscopie. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni) pentru a depista recidiva. Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe bronşiile principale. Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa metastazării limfatice. Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47. care este inclus în stadiul Ilb.

stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. după Pairolero şi Arnold (1986) [43] parietectomie de principiu. spaţii intercostale) necesită. parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4limfadenectomie mediaş tinală.20. Rezecţia pulmonară practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este lobectomia. 15. evoluţia postoperatorie. citostatic şi imunoîogic. Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş -tinului (Patterson) [44]. Astfel. 111 . Stadiul III Stadiul IIIa Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele toracic. fiind în general nefavorabilă. 12. Reconstrucţia este obligatorie şi trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34]. Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero superior.22. Coloana vertebrală poate fi interesată. Extinderea rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei chirurgicale. De fapt metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv. în defectele laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex.23. Goretex sau Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în planul de clivaj. domul pleural şi structurile anatomice adiacen te: plexul brahial (rădăcinile Ti şi Cg).adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20]. Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui toracic (coaste. Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile defectului parietal. Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla). Metastazele în ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic. lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită refacere. Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de principiu.18. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar iradiant.45]. Parietectomia se va realiza după principii oncologice. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu. înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială: iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy. în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului. alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic [3. ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard -Horner). Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va reclama parietectomia. vasele subclaviculare.32.

iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie. pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2 contraindicaţii relative. Este necesară. în prealabil. însă poate fi redusă şi la o rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0. rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54. în special pe partea stângă. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea subclavicuîară. în defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie contraindicaţie absolută. după unii autori. în tumorile extinse. după care se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi eventuala invadare a viscerelor subfrenice. certitudinea posibilităţii de rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale. Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune rezecţia de muşchi frenic. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3 -4-5 necesită un abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în anul 1993 [6]. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul simpatic superior. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală. Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune parietectomia asociată. iar rezecţia pulmonară se realizează atipic. Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie prin abord postero-superior. în caz de interesare în procesul tumoral a acestora. dar nu este exclusă. Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral. care este impermeabilă pentru aer şi lichide [56]. bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera cunoscută. Reconstrucţia peretelui nu este necesară. contraindicaţie operatorie. rezecţia este discutabilă. pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp). rezecţia coastei a IV-a sau chiar a V-a. Invadarea coloanei constituie. până la 7 000 cGy. în defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex. 56]. 1982).brahiterapie în caz de rezecţie incompletă. omoplatul asigurând stabilitatea necesară. vena şi artera subclavie invadate. realizându-se cu proteză PTFE 6 sau 8. Parietectomia se execută în majoritate pe primele 3 coaste. în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţi a 112 . iradiere postoperatorie. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2. Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia. Reconstrucţia diafragmului este obligatorie. urmată de reconstrucţie (Nori. Se rezecă 1/2 internă a claviculei. Lobectomia. la limita de siguranţă histoiogică (2 cm). Prinderea exclusivă a diafragmului permite rezecţia în bloc. către şanţul delto-pectoral.

permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel. Se mai poate folosi un lambou pediculizat de diafragm. Este obligatorie prezervarea nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. mai ales dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. bronhoscopia şi computer tomografia permit diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm). după tehnica clasică descrisă de Abbott în 1950. este necesară reconstrucţia diafragmatică.efectuată pe pulmon este pneumonectomia.) şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Invadarea nervului frenic sau nervului vag nu pune probleme legate de rezecţie. în caz de rezecţie parţială. Frenicec-tomia nu are implicaţii funcţionale în pneumo-nectomie. Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea ganglionilor implicaţi. Vagotomia pe stânga. numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. deasupra emergenţei nervului recurent. efectuarea pneumonectomiei. subcarinali. Manipularea vagului poate însă să antreneze bradicardii severe. Se va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia tamponadei cardiace [56]. după efectuarea pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc. aşa cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă. logic. subaortici). hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor. certificată prin examen histologic. până la oprirea cordului în diastolă. Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei. examenul mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe. lobectomie sau bilobectomie. Lipsa de invazie. Aproxi¬mativ jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii medias-tinali în momentul diagnosticului [41]. Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite. cel mai bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată (paratraheali. puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. iar tumora secundară nu depăşeşte capsula 113 . Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul bronhie până la carenă. Astfel. Examenul radiologie. în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomi e). Neurectomia frenicului va necesită însă. va duce la paralizia definitivă a corzii vocale omonime. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă). Ficatul va obstrua soluţia de continuitate. care se suturează la marginile defectului pericardic. a carenei. Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaştinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin mediastinoscopie. Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară.

Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau infirmată prin computer tomografie. chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii prin regresie tumorală sau chiar sterilizare. Extinderea procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. Metasta-zarea contraiaterală limfatică este o contraindi¬caţie absolută. Cele mai mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii mediastinali. 1989. nu are indicaţie de tratament chirurgical primar. Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant.N2. IRM şi mediastinoscopie. în chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat: tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină. Se consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali. prin numărul staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic). cobaltoterapie sau 114 . Rusch. Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând supravieţuirea postopera¬torie. rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o rezecţie completă (Martini 1993). fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză. este justificată de posibilitatea existenţei de efecte adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber. în aceste stadii. în reconvertirea preoperatorie. vindesină sau vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în stadiul Dla . Tratamentul radiant. dar necesită studii suplimentare. 1970).ganglionară. Astfel.) Rezultatele sunt încurajatoare. în perioada preoperatorie. Stadiul IIIb Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratamen t chirurgical. Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15]. creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă. Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. cu rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. 1993 etc. Aceşti bolnavi au decedat prin metastaze sistemice (Warram. S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. 1975. în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt contrain¬dicaţie de intervenţie. Shields. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat este importantă pentru supravieţuire [37]. s-au aplicat tratamente citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică. Deslauriers şi Faber [9.

datorită abordului dificil prin toraco -tomie stângă. muşchi intercostal pediculizat. pe o perioadă de 4 săptămâni. Practicarea rezecţiei pulmonare. fiind necesară mobilizarea acestuia (Grillo) [17]. Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino terminală. (Deslauriers) [8]. iar supravieţuirea la 5 ani este 0-23% [24]. examenul CT şi IRM. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67]. pe cazuri selecţionate. Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă. Astfel. este justificată doar dacă se progno -zează o supravieţuire minimă de 6 luni după operaţie. în ciuda regresiei tumorii (Dartavelle) [7]. datorat prezenţei arcului aortic. cu acces transpericardic. Linia de anastomoză se poate acoperi cu pleură. poate beneficia de un tratament chirurgical paliativ. iar a bronhiei primitive stângi la un inel de la bifurcaţie. Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul. Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-Iaterală. Linia de sutură traheo-bronşică va fi protejată similar ca în operaţia descrisă precedent. asociată cu rezecţia de corp vertebral şi reconstrucţia coloanei. nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71]. Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât operaţia omonimă de pe partea dreaptă. Autorul nu a găsit o creştere a riscului de fistulă anastomotică postoperatorie. în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy. Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a traheei la 1 cm de procesul tumoral. Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo -bronhoanastomoză este contro¬versată.accelerator linear. sunt adoptate de Deslauriers [9]. nu au alte invadări tumorale de vecinătate. extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic. între trahee şi bronşia primitivă stângă. sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună. nu au metastazaţi extensiv ganglionii mediastinali. Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%. realizată prin toracoto¬mie postero-Iaterală dreaptă. urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă. Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheobronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă. Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră pulmonară perife¬rică. pediculi grăsoşi juxtapericardici sau mare epiploon. cu acces prin spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia mediană totală. a fost aplicat de Jensik [24]. Alţi autori însă sunt de părere că acest risc este prezent şi trebuie luat în considerare. incizia va intersecta coloana 115 .

tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos. Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie. se rezecă o coastă supra. închiderea toracotomiei. menajând cu grijă măduva (pericol de rnielită rădică). stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de continuitate (procesul de solidific are este exoterm . Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima circumstanţă. plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra. urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE numărul 18 sau 20. drenajul cavităţii toracice. cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale. clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de supravieţuire. anterior finalizării suturii proximale. Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă superioară. reconstrucţia vasculară .şi subiacent procesului tumoral. Trebuie evitată secţionarea procesului tumoral. iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a puga aerul.vertebrală. rămânând în contact cu corpul vertebral. extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate. drenajul cavităţii toracice. Tehnic se procedează după cum urmează: toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin). dacă este posibil.şi subiacentă defectului.şi subiacent leziunii (timp de clampare sub o oră). Extinderea invaziei necesită o rezecţie circumferenţială.se va proteja măduva spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece. Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie laterală (aşa cum am procedat şi noi). venă^ bronşie. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%. explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie. în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea ratei de recidivă locală. clamparea venei cave supra. rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a lobului superior drept.prima anastomoză tennino-terminală se execută distal. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia chirurgicală [19]. rezecţia pulmonară se execută prima: arteră. în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin sistemul cav inferior. 116 . Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie. sutura peretelui toracic.

când se va insera un stent esofagian. raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66]. Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un prot ocol chimio-radioterapic de reconversie. Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie mediană) a ganglio-nilor homolaterali. care se va continua pe cale orală timp de 6 luni. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul. controlaterali şi cervicali bilateral. în alte cazuri era invadat peretele atrial prin intermediul venei superioare stângi. Stadiul IV Prezenţa de noduli solitari omo. în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco abdominală. Trebuie avută în vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron 117 . anastomoza realizându -se în hemitora-cele drept. în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia dreaptă + laparo-tomie mediană. mai frecvent.sau controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă. Rezecţiile s-au extins până la nivelul peretelui atrial. la 5 ani supravieţ uirea este zero [7]. dar este singura posibilitate de extipare a tumorii. esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea metastazării. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2. Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin intermediul venelor pulmonare. Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare mediastinale şi/sau sistemice. rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta.În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant. Se mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza eso-gastrică la acest nivel. Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în esofag. Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie. la distanţă însă posibilităţile de supravieţuire sunt limitate. Cazurile operate sunt puţine. de către adenopatia subcarenală. Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar. realizându-se de către tumora primară sau. Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală. Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile. în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. neputându-se trage concluzii asupra supravieţuirii.

în cancerul pulmonar sincron operat. Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară pulmonară rezecabilă. care va fi rezecat. Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. mai rapide. metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară. în practică se pot întâlni următoarele situaţii: metastază cerebrală solitară. în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau pneumonectomie. din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice. ia 5 ani. în care ordinea se inversează. ambele fiind ia limita rezecabilităţii. se va opera întâi tumora cerebrală. în ceea ce priveşte metastazele cerebrale. Nici un bolnav ce prezentă metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani. Conduita 118 .pulmonar. în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată (segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru cancerul sincron. După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară. există însă supravieţuitori la 5 ani ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. datorită recuperării. metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar. în urma examenului anatomo patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar. Excepţie în cazurile cu hemoptizie masivă. intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de la suprarenalectomie [21]. Aceiaşi autor comunică un procent de supravieţuire de 25. Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza patul tumoral Rata de supravieţuire la un an este de 55%. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc chirurgical major. Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie dacă tumora primară este rezecabilă. Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană. fără eviden-ţierea tumorii pulmonare. Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă. Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. iar la 5 ani de 20%. pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a creierului) [5]. în caz de certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic paliativ. Se va opera tumora care pare extirpabilă. metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară. se va opera în cazul absenţei altor localizări metastatice.

intervenţiile se justifică.terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră pulmonară rezecabilă . Nu se operează cazurile ce au şi alte leziuni metastatice. rezecţia paliativă. REZBCŢII PULMONARE PRIN CHIRURGIE TORACICĂ VIDEO-ASISTATĂ (CTVA) După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin chirurgie video-asistată. REZECŢII PALIATIVE În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie. Insuficienţa respiratorie acută. devascularizarea peribronşică. 119 . Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală. Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin agresive. Sunt aplicabile. care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia. invazia masivă a peretelui toracic [56]. prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau exsanghinare. în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a distrus corpii vertebrali. Hemoptizia masivă Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho vasculare. Este indicat a se asocia brahiterapia. având rezultate acceptabile din punct de vedere aî stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia bronşică prin laser. în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta focarul supurativ. Abcesul pulmonar Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice. care poate fi controlat prin rezecţie. Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic: coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică. Invazia extinsă a peretelui toracic Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom algic intens. decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice. decât în situaţii extreme: abcesul pulmonar. De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare. embolizarea arterei bronşice. hemoptizia masivă. duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor.

pulmonară şi mediastinală (Lewis) [29]. CTVA în antecedente. Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea postoperatorie este minimă. insuficienţa respiratorie. Convertirea spre chirurgia clasică. Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai importante: lobec-tomie subtotală. cu presiune cres¬cută în căile aeriene. ce nu pot suporta o toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei cardiace. reîncadrarea familială şi socială a pacientului este rapidă [27]. Indicaţii Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ). incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară. • Contraindicaţii relative: toracotomie în antecedente. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică) [26]. ce 120 . trebuie să fie posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii. intoleranţa ventilării unui singur pulmon. Contraindicaţii Se împart în două categorii (după Lewis) [29]: • Contraindicaţii absolute: pahipleurita. incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară. lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în cancerul bronho-pulmonar [27]. Tehnica chirurgicală Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu cele clasice. Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii separate. pneumonectomie controlaterală. timpul de spitalizare este scurtat. Rezecţia atipică Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm. Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru. cu o topografie periferică.In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală. Se folosesc în general trei căi de acces: incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie (videocamera). Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis). dacă este necesara.

121 . Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului. în caz de metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată. Sunt importante: mărimea tumorii.nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. a tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate. REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o statistică la alta. Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului bronhopulmonar. . manieră însă periculoasă pentru acest tip de chirurgie. prezenţa nodulilor tu morali sateliţi. Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. în caz de leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. constatată în urma actului operator. Lobectomia Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice. fără mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni).Mack. Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare. citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator. care poate fi folosi şi singular. tipul histologic. Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor. prezenţa tumorilor sincrone. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler -ului TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de agrafe) a pediculului lobar. respectiv transfuzia de sânge homolog. bronşie) . a stării generale. în absenţa metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală). Se explorează pleura parietală. se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor şi bronşiei în poziţie anatomică. venă. 1992. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea TNM. localizarea tumorii. în prezent se elaborează noi variante de lobectomie. care se pot executa în siguranţă prin CTVA. care schimbă arhitectura locală. ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin tourniquet a pediculului. prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-citometrie. Parenchimul pulmonar se secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG. Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor anatomice pediculare (arteră.

122 . dacă este mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm. Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1].Cancerul ocult În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu celelalte stadii evolutive (80.formă unică. este de 76% [35]. rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%. iar recidiva ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60. Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi ganglioni Ni -31%. 1981) (68).şi imunoterapia postoperatorie influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea. însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer Sîudy Group . Astfel. Supra-vieţuirea cumulată în stadiul I „vechi". Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor.17 Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%. supravieţuirea fiind mai mică în ultima situaţie. Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a depista recidiva locală . Stadiul II În general. Alţi autori (Williams. McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în TjNoMo (stadiul Ia). respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). 1992) [51]. faţă de 45%. De asemeni chimio.17). Tabelul 6. prin operaţia executată sau prin interesarea pleurei viscerale. în majoritate cerebral . care apare la 45% din cazuri. în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj. De asemenea. Este posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron [48]. când este metastazat un singur ganglion Nj. S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Are însă importanţă dimensiunea tumorii. Stadiul I Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua stadializare. prezintă date asemănătoare.posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron.4% după Saito. Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia postoperatorie. după acelaşi autor.1986). cu excepţia lui Shields [55] (tabelul 6.

neexistând o diferenţă semnificativă între ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini. Stadiul III Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea ganglionilor mediastinali. Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu brahiterapie. s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%. dar scade rata recidivei locale. Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. subcarinală (7) şi subaortică (5) ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. Martini.1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984). metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34. iradiate preoperator. Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către Burt . 1995) [6]. în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de prezenţă a metastazelor Ni sau N2. 1987 [32] consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2). 1991 [66]). în tumorile ce prind peretele toracic. Astfel. 53]. în T3 perete toracic. absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi Union Internationale Contre le Cancer . are o eficienţă relativă la distanţă. Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi.Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de iradierea solitară (Holmes) [21]. deşi se recomandă în rezecţia incompletă şi prezenţa N2. cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei ganglionare prinse. pe când în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere postoperatorie. Prezenţa metastazalor N2. supravieţuirea nu este ameliorată. Astfel. S-a constatat că mărimea N2 este relativă ca factor de prognostic. Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie + operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare: 56% la 5 ani [15.8% iar mai mulţi ganglioni afectaţi de 9. T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani de 36%. cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale. Pe de altă parte. 1987) [32]. 101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12].1997). paradoxal. Pe de altă 123 . reduce supravieţuirea la 5 ani la 20% (Martini) [36]. fapt ce a dus la reîncadrarea stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b.4% (Wattanabe. în caz de rezecţie incompletă sa u în caz de rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle. un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă. Iradierea postoperatorie.

Astfel. operator sunt rar întâlnite. 1993) [50]. în caz de implicare. 1991) [66].003). sau în stadiul IV în prezenţa nodulilor m lobii vecini . Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare (metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida. In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au fost rezecate. iar în metastazele unice identificate pe piesa de rezec-ţie.46%.6%. iar la 5 ani de 17% (Martini. 1989. 20% la 5 ani (Wattanabe. De asemenea. Wattanabe. autori ca Shields. sau 19% (Grillo) [17]. în stadiul nib . mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24]. cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt) [3]. Tipul histologic Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de varianta histoiogică a tumorii. având semnificaţie statistică (p = 0. Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5 ani. După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani neoperaţi. Alţi autori apreciază supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66]. nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire 124 . După chimioterapia primară urmată de intervenţie chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch.fiind T4. 1991 [66]. sunt considerate: traheobronşic (4) şi subaortic (5). asupra nodulilor peritumorali sateliţi. T2 .supravieţuirea la 5 ani 26%. bronhoscopie. până la 9% (Ishido).parte. 1990 [22]. citostatic.27% şi T3 14%. Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală: rezecţia completă . de 30%. Este interesant studiul lui Deslauries. Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant. la 3 ani 41% (Martini. la fel ca şi staţia prevasculară (3a). CT) rata de supravie-ţuire la 5 ani este. După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv . în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic. 20. Autorul a înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ . după Martini [32]. 1975 [56]. supravieţuirea a fost de 22%. Bolnavii fără noduli tumorali sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8]. Stadiul IV In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a pacienţilor este de 2-3 ani.8% (Mountain) [38]. 1990) [22].N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani. în care rata de globală de supravieţuire la 5 ani este de 25. există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de T4. rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%.M*. în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%. este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat oferă o perspectivă sumbră. Staţii cu un prognostic mai blând. Ishida. 1987). 1987) [32].

având N0. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2 controlaterali. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32. pe stadii similare. Feld. Procedee chirurgicale S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse proceduri chirurgicale. pe când zona centrală este net defavorabilă pentru adenocarcinom. Sexul şi vârsta Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât bărbaţii.rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2. 1984 [14] şi Reed. Topografia tumorii Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au tumorile localizate în zona centrală. 56]. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic rezervat. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus tardiv. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa supravieţuirii. constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii rezecţii mai mici (rezecţie atipică. 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile tumorale. Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic sumbru faţă de forma solitară. precum şi în T2N0. rata 125 . în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg pentru N2. Citologia pleurală Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element de prognostic nefavorabil. Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului pare să aibă un prognostic similar. Există diferenţe ale procentelor de supravieţuire. Astfel. variind între 30 şi 67%. • Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate diferite de supravieţuire. h ^nbul mediu şi în lobii inferiori. segmentectomie). Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii superiori (excepţie lingula). Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi. 33].postoperatorie. exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil [37]. Diferenţa constă în rata de recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1. • Lobectomia . chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10]. în special lobul inferior stâng. care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu carcinomul epidermoid.

invadate de tumoră. • Pneumonectomia cu traheo-bronho. în schimb metastazele ganglionare mediastinale N2. asociată rezecţiei pulmonare pentru c ancer primar pulmonar. 1992) [9]. 24]. impuse de extensia locală [9. ce aveau metastaze N2. 1985.89 litri. La 10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. în absenţa acestora. • Parietectomia toracică. Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt Maykopf. • Rezecţia de structuri mediastinale. precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui bolnav să supravieţuiască 5 ani. Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66]. de esofag.anastomoză pentru T4 carenă are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. a înregistrat o supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik). iar în Nj de 45%.globală la 5 ani este de 54%. Astfel nu a supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era de 1. • Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind între 20% şi 45%. n-a supravieţuit la 5 ani (Deslauries. până la 50%. iar la 15 ani de 30. asociată rezecţiei pulmonare. prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%. Oncogenele S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un 126 . Acest lucru se explică prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete. 1985 citat de Shields). are o rată de supravieţuire de 33%. rata de supravieţuire la 5 ani să atingă 80%. Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom PancoastTobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. pentru ca în N0 să fie de 56%.3 litri. pe cazuri selecţio¬nate. Absenţa metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de 44. pentru ca. iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0. • Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett. care reduc şansele de supravieţuire până la 15%. Nici un bolnav cu acest tip de rezecţie. având însă şi N2. • Segmentectomia tipică. Procentul creşte semnificativ când operaţia este largă -parietectomie. de 9. a asigurat o rată de supravieţuire de 69%. este urmată de un procent mic de supravieţuire. pericard şi. • Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct. Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2. la 10 ard de 33. surpinzător. majoritatea cazurilor. Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc.

Astfel. tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv si ncron. prin neafectarea imunităţii sale. care poartă markeri Ts şi DR în acelaşi timp. care permit să se facă o legătură între transfuzia de sânge homolog şi rata recidivelor canceroase. Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ. In concluzie. care depăşeşte 6% din fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de supravieţuire. clinice şi experimen¬tale. Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985). Transfuzia de sânge homolog O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului. s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T supresoare). Cancerul sincron şi metacron primitiv Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală. la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s -a constatat o scădere semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală. Astfel. 127 . pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima categorie de bolnavi). imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are un roi benefic. iar numărul celulelor purtătoare de antigen DK este crescut (limfocite T activate). Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea bolnavului cu cancer pulmonar. în clinica umană. Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule supresive. depresia mitozei limfocitare etc. Marca ADN Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat decât cel cu diploidie. Astfel. Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58] şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie. de până la 54%. Faza de replicare tumorală S. prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi primitor. anticorpi blocanţi ai receptorilor Fc. activitatea limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată.51].prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost evidenţiate [49. Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice limfocitare. Astfel. care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. recidivă şi supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai mari de supravieţuire la 5 ani. trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile.

Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer metacron. 128 . 1969). Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. pe care-1 reclamă un pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu. încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei iradiante. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a tratamentului radiant. Toţi supravieţuitorii proveneau din grupul iradiat. Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia efectuată pentru tumora iniţială. Hansen (1980). în cele din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC. Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10 -25% după diverşi autori. indiferent de stadiul de evoluţie (boală locală sau extinsă). stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice. Studii ample. dar mai nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice). la 10 ani de 20%. Funcţia respi -ratorie în principal. confirmat de studiile ulterioare. datorată toxicităţii neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii. cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor analize histochimice şi a identificării ADN-ului. 20 au fost operaţi. ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode chirurgicale. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect histologic distinct. astăzi această atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute.4-10% (Shieids) [56]. Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare. bazându-se pe faptul că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradier ea profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC. iar la 15 ani de 13%. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată diferit: 6. Astăzi această tehnică se mai utilizează. fie prin terapie radiantă. Aceste procente justifică orice efort terapeutic. Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult. Astfel. Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul SCLC (Green. mergând până la 38%. dar neoperat. iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. fiind de 3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group). Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%. Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea metastatică. au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a fost de 10 luni. TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC Date generale Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar. din seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24].

Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe). înjur de 10%. după care se va asocia chimioterapia. Pe un grup mic. Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. iar în caz de metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea postoperatorie [35]. Chirurgia „salvatoare" Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost introdus de Toronto Group . Chirurgia adjuvantă în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic iniţial. supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul chirurgical. în concluzie. Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical (Sheppard) [55]. la care s-a aplicat chirurgia „de salvare" s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung. Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce şansa de supravieţuire până la 20-30%. Cade în sarcina oncologului şi a chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35.1991. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de supravieţuire la 5 ani. Rata creşte spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze ganglionare postchirurgicale (pN0). Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^ (stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib). Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic. Astfel. urmată de tratament citostatic sau chirurgia adjuvantă. cuprins între 2 şi 6 ani (Sheppard) [55]. la care indicaţia se pune pe criteriile NSCLC. care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii.Indicaţiile tratamentului chirurgical în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC. Chirurgia primară Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală primară. de 28 de cazuri. aproximativ 10%. care ulterior se dovedeşte a fi SCLC. pentru tumorile care nu au răspuns la tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC + NSCLC. Rezultate tardive postchirurgicale Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară. 56]. poate beneficia de tratamentul chirurgical. Recidiva trebuie să fie în topografia iniţială. 129 .

În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată.toxicitate. Modul în care tumora răspunde administrării de ci tostatice va determina şi durata supravieţuirii [11]. care din păcate nu au evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. aceasta pare a fi utilă în cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali recoltaţi. în comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11]. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16]. studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un efect asupra supravieţuirii la distanţă. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid. cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin + 130 . în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică.. Totuşi. Ea poate fi utilizată în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat totuşi rezecţie pulmonară. evidenţiabil la tratament. Patterson [44] sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi. Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive. metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s -au efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0 Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv. Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani. ţinând cont de sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică. radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator.ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL BRONHOPULMONAR Radioterapia Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei preoperatorii de rutină. dar şi celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei altor afecţiuni invalidante. invadare cardiacă. ca şi în adenocarcinom. câţiva autori raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu ciclofosfamidă. În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie. în prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii. O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în 5% din cazuri. doxorubicin. deşi există şi autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări. revărsat pleural. Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei beneficii . O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă. Se utilizează regimuri standard. cu invadarea ganglionilor supracia-viculari.

brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implantabile permanente). S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar sterilizarea unor leziuni. pentru ameliorarea suferinţelor produse de extensia endobronşică a neoplasmului. aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi terapiei iradiante. ce permit rezolvarea chirurgicală. mitomycine. bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă. Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică. criochirurgia. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla. asociate cu o iradiere externă de 30-40 Gy. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se recurge la terapia paliativă endobronşică. Rezultatele sunt incerte. precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei. Totuşi. în special la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). evidenţa radiologică a colapsului pulmonar. un agent imunomodelator utilizat în stadiile I şi II de evoluţie. 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul. ca şi încercările cu Corine-bacterium parvum şi Levamisole. cum ar fi: ifosfamide. vindesine (Green) [16]. vinblasine. având drept criterii gradul de obstrucţie. terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice. O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii (neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă (Hoîmes) [20]. Dintre aceştia. modificările acute ale oxigenării şi ventilaţiei. după LoCicero [31]. S-au utilizat regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil. laserul cu Neodimium: YAG. electrochirurgia endoscopică. hemoptizie.cisplatin). s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi şi la care s-a administrat intrapleural BCG. laserul cu bioxid de carbon. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele specific-tumorale. Terapia endobronşică a CBP Destul de frecvent. Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei. 131 . Ceilalţi. Imimoterapia adjuvantă Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active cât şi pasive. pneumonie obstructivă (7% din cazuri. Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei. Au fost efectuate studii şi cu Bestatin.

1959. ei al.E. Dominguez-Ventura A.E. The multistep nature of cancer development. 1993. The bronchial spread of lung cancer. 1989. 14. 4. 7. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 12. Cassivi S..J. 103.G. Cotlon R.. Deslauners J.. 11.. Fountain W. 3. 887. In: Shields T. Disease recurrence after resection for stage I lung cancer. (editor): General Thoracic Surgery. In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery. 12:380-384. 1997.S.R. 15. pag. 88:1000-1003. et al. et ai.BIBLIOGRAFIE 1. Chest (Suppl).. Deslauners J. 67: 9871000. Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung cancer. Lea & Febiger. 1987. 2. Long-term foliow-up after prosthetic replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinalpulmonary malignant tumors. Journal of Clinica! Oncotogy. Dartavelle P. Machiarini P. The Surgical Clinics of North America. Farber E. 32(2):370-374.. Sepsas E. 97: 504-512. 13. 44:4217-4223. Faber L.. 10. 100:628-629. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.. Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy. 1987. Dartavelle P. Wigle D.. 53:142-150. Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced non-small-cell lung cancer.C. Cancer Research. Benfield J. 132 . Cervical approach io apical lesions.. 5. pag. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Nichols F. Descharnps CM Lung cancer in octogenarians: facîors qffecting long-term survival following resection.P. Churchill Livingstone. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 4: 362S-366S. Burt M. Eagan R. Neuroendocrine neoplasms of the lung.A. 67: 1001-1014. 1995. 1991... The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 9. AI-Kattan K. 1990. 1989. Allen M.T.. Beanlien M.S..W.. 102: 259-265. Chest (Suppl). 2007. Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules as a factor influencing prognosis after resection. 8..R.. Elias A. 1993. Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer invading the mediastinum.D. The Surgical Clinics of North America. 4: 356S-359S. 1984. Pleural lavage after pulmonary resection for bronchogenic carcinoma. McChish A„ Tracheal-sleeve pneumonectomy. Feld R.. European Journal of CardioThoracic Surgery. 6. Ginsberg R. 382. 1984. British Journal of Diseases of the Chest. et ai.. Philadelphia..G.. 2: 13521358. 1984.C. Site of recurrence in resected stage I non-small cell lung cancer: A guide for future studies. 103. Pairolero P. Townsend E.

P. Faber L. Williams & Wilkins. 25.LoCicero J. 917. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.R.. 21. 2006.W. et ai.. Endobronchial management of lung cancer. Porta R.R. Weder W. 51:417-421. în: Shields T. Journal of Clinical Oncoiogy. et ai. Wilkins E.R. Video-assisted thoracic surgery. pag. 3Î. Surgical anatomy of the trachea and techniques of resection. Thoracoscopic resection of 85 pulmonary lesions. 81:229-235. 17.. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Chest.C. 32(1): 1-8.. Weder W. Dediu M. Surgical treatment of patients with non-small cell lung cancer and mediastinal lymph node involvement.A.. Churchill Livingstone. Walier D. Editura Universul.. 30(5):787-92. 4: 710-715. Kxttle C.R. Zielinski M.. Green M.. 98:586-593. et al:. Zielinski M. Landreneau RJ.1982. 26. 19. pag..508. 1990. 2000. Passlick B. Journal of Clinica! Oncoiogy. 1986. 103. 1966. 43:161-166... The British Journal of Surgery. De Leyn P-.E. 1990. Kondo D. et al. Lerut T. Jensik R. Waller D. et al.J.16. Ishida T. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. 29. 18.. (editor): General Thoracic Surgery. 1995. 97: 428-433. Grillo C. 84(4):489~*96. Radical systematk mediastinal lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial..J.F. ESTS guidelines for preoperative lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. Extended operationfor lung cancer invading the aortic atch and superior vena cava. în: Shields 133 . The Annals of Thoracic Surgery. Resection of bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. Hakahara K. Landreneau RJ.. 22. Chest (Suppl). Rami-Porta R. Holmes E. 1994. 20. (editor): General TJxoracic Surgery..H. for the Lung Cancer Study Group: Surgical adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell itndifferentiated carcinoma.. în: Pearson G. Lewis J.. Nov. Izibickî J. Leyn P. 23.4: 370S-372S. 402.W. Passlick B. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer. Gail M. et ai..... 24. et ai.C. 28.. 27.. 1993. Grillo H. et al.. Video-assisted thoracic surgery for pulmonary and pleural diseases. Cancerul bronho-pulmonar.îa: Shields T. European Journal of CardioThoracic Surgery. Survlval in patients undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma. Van Schiî P... 1989. 2007. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.. Lardinois D. New directions for chemotherapy in nori-small-cell lung cancer. pag. 1994. Van Schil P. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Horvat T. 1994.. Ţîrlea A. Lardinois D. 54:415^19. Lerut T.. Greemberg J. (editor): Thoracic Surgery. Williams & Willkins. 30. 1992.W. Jui.

f Suemasu K. 6:11211131. Hematology/Oncology Clinics of North America. Pearson G... 44. 83:1-1!. pag.1988.t Goya T. 103. Arnold P.. 103. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. The role of surgery in N2 lung cancer. 32(2):356-361.C. The Annals of Thoracic Surgery. 40. 1993. 35. The Annals of Thoracic Surgery. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1037-1049.. Results of surgical resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer. et ai. 33.J. 134 . Chest (Suppi). 1985..W. Oka T.J..J. 1994. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. et ai. 1993. Surgical resection in the management of small-cell carcinoma of the lung. 1990. 39.F. Stafani A. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.G. 38. Tsuchiya R. Chest wali tumors. Martini N„ Flehinger B J. (editor): General Thoracic Surgery. Value of the new TNM staging system for the lung cancer. 1978. Pulmonary physiologic assessment of operative risk în: Shields T. 96:47S-49S. Ginsberg R. 1989. Ishikawa S. et ai. 45. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma.. Nagayasu T.. 42. 67:979-986. Chest (Suppi). et al. Chest.. 90:367. 41. 34:692-697. Tsuchiya T. Golinelli M. Surgical approach îo non small cell huxg cancer stage lila. Williams & Wilkins. Suemasu K. 67. Patterson G. Methods of sketetal reconstrucîion following resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of North America.. 36. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis. 43. (editor): General Thoracic Surgery. 76:832. Mountain C.W.. Reiliy J. The Surgical Clinics of North America. McCormack J..F. 1987. Nakamura A. 37. 46(6):603-610. Olsen QM.4: 449S-456S.... Pairolero P. The molecular biology of lung cancer pathogenesis. Naruke T. Martini N. Experience with 100 consecutive patients. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 279. Minna J.4: 349S351S.. 1982.. Hayashi T...J. 1997.. Limph node mapping and curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer.. Muraoka M. 1982. 2007. 34.A. Tagawa T..D. 32. 1118. 1987. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Williams Se Willkins. Akamine S. 1994..T.. 11:432-439. pag. Mentzer S. Sugarbaker D. Naruke T. Morandi U. Slgnificance of positive superior mediastinal nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the lung..

J. 1455-1480. 1984. Pancoast tumors: Improved survival with preoperative and postoperative radio. Shields T. 59.R. Tsuchiya R.E.f Perioperative blood transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ) non-small cell lung cancer. Tartter P..1990.. The Journal of Thoracic and Cardio-vascular Surgery. 47. Kris M..G.. The American Review of Respiratory Disease. Kirschner P. 56. (editor).1994. 1993.J.1993. 75:1049. Saito Y. Chest (Suppl). Williams & Wilkins.( therapy. cell type and survival in stage I primary non-small cell lung cancer. 1159. The ras oncogenes in human lung cancer.G. et al. Role of 6 Medlastinoscopy and computed tomography.. investigation and management ofnodules less than one centimetre in size. 53. et al. Surgical resection of stage IHA and stage UIB non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. et al. 142:827-831.. Shields T. Lippo K... Reed E. 60. 49. Pearson G.1988.. 4: 346S348S.W. 1988. Slebos R. 48. Rusch V. 51. Rodenhuis S. Diagnosis and staging of lung cancer. General Thoracic Surgery..W. Saiomaa E.W. Rusch V. Shahian D.W.C. Chest 114. Ras oncogene point mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer.W. 55. 1534-1547. 52.2005. 54. (editor) General Thoracic £ Surgery. Prognosis of .C. Red alert. 97:177-1806. în: Shields T..W.W.C. 43:32-8. 57.F. 105:97-104. Ine Asnais of Thoracic Surgery. în Shields T. pag. Patology of carcinoma of îhe lung. (editor) General Thoracic Surgery.1992. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Taylor R.M.1987.1989. 5:1465-1469.. ei al.2005. The Journal of Thoracic and i Cardiovascular Surgery. Â prospective study of adjuvant surgical resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer.. 6* Edition. 6m 135 .. et al. 1998.M. patients with lung cancer found in a single chest radiograph screening. 103. Staging of îhe Mediasdnum.A..f Taylor P. ^ 50. Shepperd F. The Journal of Thoracic < and Cardiovascular Surgery.. et al. â^Edition.46.1992.R.E.. 104:401-407. 88:659. Burrows L. 58. în Shields T. 123:446-452. Parrott H. A University of Toronto Lung Oncology Group study. Results of surgical treatment for roentgenographic occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. Reed R. The British Journal of Surgery. Surgical treatment of non-small cell bronchial carcinoma. Archives of Surgery. în Shields T. Diameter. (editor): General Thoracic Surgery. Silvestin A.W. 6 1514-1518. Reutert V.

Gotoh M. Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer aceording intraoperaîive histologic examinations. 1998... Miyamoto H. 1451-1454. Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell cancer of the lung. 70.. în: Shields T. Carter DM Pathology of carcinoma of the lung.E.. Yesner R. Yamazaki A.H. The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a median sternotomy. Chest. Naunheim K. Obama TM Ohsawa H. Ichimiya Y.. Clinics in Chest Medicine. Chest.( Hirai S. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery.1981.. Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in bronhogenic carcinonia. 1998. Urban T.... 1982. 130(2): 241-242. 63. 31(5):788-790. Oura S. 51:253. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 114. Sakuraba M... 2007. Chest. Tracheal sleeve pneumonectomy. Shiomi K..493. Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai stage î primary lung cancer by VATS. Waren W... Prognostic significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. Lung cancer patient follow-up. 62. 97:1059. (editor). Coplin M...E.( Huang C. 1989. 2006. Ou S.E. Koyanagi T. Watanabe Y. Virgo K. 71. pag.. Takahashi N. Yokomise H. Mivoshi S. Yamamoto Y.. Sonobe S.L. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Survival of patients surgically treated for stage I lung cancer... General Thoracic Surgery. et ai. 114:1538. 66. 6:1519.. Faber L. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. Johnson F.2005. Williams D... Watanabe Y... 65. Kokawa Y. 136 . 27(5):745~752. Chastang C. Motivation of thoracic surgeons. 82:70. ishikawa S. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Gould V.. 64.. 1991.. A clinicopatholologic update. 2005. 72. Okamura Y..S.S. En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer invading the spine after inducîion chemoradioiherapy.Edition. 67. Neuroendocrine neoplasms of îhe lung. Liu D. Sakao Y.. Mathieu M...W. 61.2005. 69.1990..P. Watanabe A. 98:321. Williams & Wiikins. Okamoto T. 68.. Changing patterns. Oka S.. 30(3):543547. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery... 3(2):257-289. The Annals of Thoracic Surgery.. Mawatari T. Vaylet F. et al. Yosimasu T. Watanabe Y.. 1994.

Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. cancerul bronşic. DIAGNOSTIC CLINIC Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară cunoscută. INCIDENŢA în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului în SUA. Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente. carcinoamele). formând noduli. Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor cu limfangită carci-nomatoasă). Totuşi. iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast. există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7]. cancerul renal. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la baza plămânului. sferici şi de dimensiuni variate [24]. pe cale limfatică(de obicei. precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular pulmonar. Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali.METASTAZELE PULMONARE Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă). cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7]. cancerul de prostată. embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase). nu există nici o diferenţă semnificativă între bărbaţi şi femei. Mai rar. sarcoameie). în privinţa repartiţiei pe sexe. cancerul colo-rectai. Rareori. Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul 137 . Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip pleural. Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de obicei. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la plămâni. Totuşi. wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor endobronşice). Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după rezecţia tumorii primare. invazia directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7]. prin invazie directă sau pe cale aerogenă. PATOGENIA Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt cancerul de sân. întrucât întregul debit al inimii drepte. pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă pneumotorax. aproape orice cancer poate determina metastaze pulmonare [25]. fiind de obicei multipli.

cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. Tomografia computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi planificarea chirurgicală. De aceea.107). 6.109). Rezonanţa magnetică Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia computerizată în identificarea metastazelor pulmonare. metastazele pulmonare pot fi descoperiri întâmplătoare la o examinare radio-logică. iar calcificarea este prezentă rareori [3]. de aceea nu este recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare. Uneori. 6. leziuni în contact cu un vas. Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi. identificând atât metastazele pulmonare. Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare decât cu o leziune benignă sunt următoarele: leziuni necalcificate. Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple.108. DIAGNOSTIC PARACLINIC Radiografia toracică Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a detecta metastazele pulmonare. leziuni care cresc rapid în dimensiune. cât şi recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după tratament (% 6. Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor pulmonari benigni de cei maligni. leziuni sferice sau ovoidale neregulate. 138 . 6. în special pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele adiacente mediastinului şi pleurei [25]. Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm. tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele multiple.6. Tomografia computerizată O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2 -3 mm. Se evidenţiază îngroşări netede sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular. bine delimitate sau difuze (fig. Tomografia computerizată mai poate evidenţia epanşamente pleurale. tumoră parieto-abdominală stângă.104.105). leziuni cu atenuare distală scăzută. Cavitaţia apare la 4% dintre metastaze. 6.pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar).106. adenopatii hilare sau mediastinale.

tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă. canalul medular sau marile vase [7] (fig. fibroza pulmonară [7]. care terapie oferă cele mai bune şanse pacientului. concdrom.Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior.110. sechestraţia pulmonară. lipom) a sau maligne. -tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne (mezoteliom malign difuz). tuberculoza miliară. tumori parietale benigne (osteocondrom. lipom. Biopsia transtoracică Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în determinarea naturii leziunii pulmonare. abcesele sau infarctele pulmonare multiple. Fragmentele tisulare mici pot fi comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25]. Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un tratament de succes. rr leiomiom. parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată). 6. timom) sau maligne (teratom malign). displazia fibroasă) sau maligne (condro-sarcom. cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar). DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL În cazul metastazei pulmonare unice. iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia. TRATAMENT După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare. fibrom. leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom. Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar. tratamentul cancerului metastatic pulmonar 139 . 6. trebuie stabilit împreună cu oncologul şi radioterapeutul. tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar. sarcoi-doza. mielom).111). fungice (aspergilom. carcinoid bronşic. ^ tumori diafragmatice benigne (fibrom. diagnosticul diferenţial include: tumori bronhopulmonare benigne: hamartom. Examenul bronhologic Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu extensie endobronşică. Citologia sputei şi şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare. histoplasmoză). în majoritatea cazurilor. Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala granulomatoasă. infarctul pulmonar. atelectazia rotundă.

Puţine tumori. febră. se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin chimioterapie sistemică.prezenţa pieureziei neoplazice. metastazele pulmonare sunt inoperabile [26]. Efectele adverse constau în: traumatism local. fără a provoca efecte adverse sistemice [20]. Altele. cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui). pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie. Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice" (de exemplu. pot determina metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte intervalul de timp fără boală [24]. metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11]. Contraindicatele sunt reprezentate de : . terapia ce nu influenţează metastazele. 140 .presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. Chimioterapia sistemică Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă: -metastazele pulmonare sunt operabile. dar există alte determinări inoperabile. precum cancerul renal. vârsta şi starea generală a pacientului. intervenţia chirurgicală poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi mediastinul. alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural în arterele care alimentează tumora. abces. infecţie. Unele tumori. în cazul în care chimioterapia nu are rezultate. cum ar fi sarcoamele. Chemoembolizarea determină micşorarea masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a medicamentului şi expunerea la acesta. reacţii la materialul injectat.scorul Karnofsky sub 70%. . ruptura arterei. Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul tumorii primare. drenaj greşit al materialului infectat cu afectarea altor structuri [27]. cum ar fi cancerul testicular. durere. sunt: localizarea şi dimensiunea metastazelor. în schimb la cei cu mai mult de 2 metastaze. La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu 1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora. Chemoembolizarea regională Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru: -controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile.

profilactic în cazul sarcomului osteogenic. metodă complet non-invazivă. alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate. Complicaţiile metodei includ: pneumotorax. plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică. febră [30]. Avantajul acestei precizii. Avantajele metodei sunt: nu necesită spitalizare. Astfel. Apoi electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este eliberată în ţesut [29].. Radioterapia fracţionată stereoîactic Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice. sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar.funcţie pulmonară proastă. furnizând răspunsuri durabile.insuficienţă renală. funcţiei pulmonare sau cardiace proaste. este faptul că marea majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere. hemotorax. Un electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT. pneumomediastin 141 . 3 zile de tratament. precum şi a razelor multiple convergente. care pot deveni astfel rezecabile. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. care este posibilă doar prin toracotomie). După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare de agent chimioterapie. cardiovasculară sau respiratorie. . stării generale deteriorate. Perfuzia izolată a plămânului Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare. cu avantajele biologice ale radioterapie! fracţionate. astfel încât doze mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1 -3 zile [6]. RM sau ecografic. Tratamentul cu radiofrecventă Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia pacienţii cu metastaze inoperabile. -tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare. fără efecte adverse sistemice [28]. tratament curativ. -asociată la chimioterapie pentru a micşora volumul tumorilor pulmonare. Radioterapia clasică Radioterapia este folosită: în cazul metastazelor pulmonare voluminoase. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte căldura pentru a distruge celulele canceroase. Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate. menajarea ţesutului normal.

De aceea. Tactica şi tehnica chirurgicală Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. Scopul intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură d e ţesut sănătos. Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1]. producând o durere postoperatorie mai mică. Alegerea inciziei nu influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor metastazelor. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale. -rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere tehnic. De obicei.asociat cu emfizem subcutanat. fără alte metastaze la distanţă. Chirurgia Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt: vindecarea bolii sau creşterea intervalului fără boală [24]. Alte terapii Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5]. O altă alternativă la toracotomie este toracosternotomia. intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. dacă este posibil ca toate metastazele vizibile să fie îndepărtate. Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele: tumora primară controlată sau capabilă să determine interval liber de boală prin chirurgie concomitentă sau ulterioară la nivelul locului primar. hemoragie intraparenchimatoasă [19]. Dacă este 142 . se preferă acesteia. Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau bilaterală secvenţială. adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea celor fără speranţă de vindecare. Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia. precum şi limfadenectomie regională. sternotomie mediană sau „clamshett". -rezervă pulmonară postoperatorie adecvată [12]. Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora. nu există alt tratament disponibil mai bun. iar toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că necesită rezecţia anatomică.

interval fără boală lung. localizate central. diafragm. cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului carcinoembrionar. Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a suprafeţelor pulmonare. Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor metastazelor. rezecţia pe clamp). cu distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze complicaţiile. de histologie non-sarcomatoasă şi cu localizare periferică). REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE Tipul rezecţiei pulmonare Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung. pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareo ri. Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permit e excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu tehnicile convenţionale (stapler. rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală şi creşte supravieţuirea pe termen lung. dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator.18]. De aceea. Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete toracic. Sarcoame ale ţesutului moale 143 . Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari. Indicaţiile pentru rezecţia laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni limfatici negativi [14]. Factorii prognostici pozitivi sunt: numărul metastazelor (< 3). margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor [4]. Factorii prognostici negativi includ: excizia incompletă a metastazelor. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16]. progresia metastazelor în timpul tratamentului [2. rezecabilitatea metastazelor. Laserul Nd:YAG are o influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei.necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14]. CTVA are indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare. Tipul histologie al metastazelor pulmonare Sarcom osteogenic Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei unice. lipsa controlului tumorii primare.

Factorii prognostici favorabili includ: numărul metastazelor (<3).Factorii prognostici favorabili includ: numărul nodulilor (<3). dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17]. timp de dublare a tumorii sub 40 de zile. ca boală diseminată şi e privit ca incurabil. Factorii prognostici favorabili includ: interval fără boală lung. fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii. rezecţia metastazelor pulmonare de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi. nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22]. Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei sistemice (chimio¬terapie. chiar cu leziuni bilaterale. tratamentul este paleativ. Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografi a toracică. De obicei. Rezecţia chirurgicală este opţiunea pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate. în puţinele cazuri de tumori mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie sau pneumonectomie). hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor (iradiere pentru metastaze osoase dureroase). metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară. -rezecţia metastazelor recurente [14]. practicându-se rezecţia pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală). histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are prognostic mai bun). metastază unică. de obicei. diametrul metastazelor sub 2 cm. Caacer colo-rectal Odată ce nu există chimioterapie eficace. cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei. Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar. rezecţie completă a metastazelor [8]. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi folositoare. interval fără boală lung. 144 . Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul histopatologic. Rezecţia pulmonară atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă. Cancer de sân Cancerul de sân metastatic se prezintă. receptori pentru estrogeni prezenţi.

cu stare generală bună. durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia metastazelor pulmonare. cu atât prognosticul este mai bun 145 . fiind multiple şi bilaterale. Rezecţia pulmonară este rară [9]. Factorii prognostici negativi sunt: numărul metastazelor > 3. PROGNOSTIC Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt: tipul histologic al tumorii.şi radioterapie. Pe de altă parte. Cancer renal Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer renal includ: diametrul metastazelor sub 2 cm. hormono. Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele pulmonare. cu număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul de succes al tumorii primare [15]. De obicei. rezecabilă. -existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor limfatici.Cancer genital Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după tratamentul iniţial al tumorii primare. metastază unică. tratamentul constă în chimio-. Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri. cu cât cancerul primar este descoperit şi tratat mai precoce. rezecabiîitatea metastazelor. a treia sau chiar a patra intervenţie chirurgicală [10]. histologia tumorii primare. timpul de dublare al tumorii. rezecţia completă a metastazelor [ 14]. Metastaze pulmonare recurente Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte semnificativ durata supravie¬ţuirii [21]. Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul intervenţiei chirurgicale [13]. diametrul metastazelor sub 2 cm. prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la nivelul localizării primare pot beneficia de a doua. Detecţia precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor. starea generală a pacienţilor. numărul metastazelor pulmonare.

Kandioler D. 2006. 146 .BIBLIOGRAFIE 1.J. Chara L. Systemk modulatory effects of the treatment with 112 of lung metastasis. Robinson B. Journal of Clinical Oncology. Ito H. Breast Cancer (Mine. accesat în data de 14 ianuarie 2007.luc. Rendina E.f New Nasal Gene Therapy Found Effective in Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. 4. Radiation ireatment for lung metastasis with tomotherapy and 4D-PET/TC study..htm. Chest. Rocca M. Prognostic Value of Timing of Pulmonary Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients.smokinglungs. Kito M.. Oxford Journal / Japanese Journal of Clinical Oncology.. 6. Long-term resulis after repeated surgical removal of pulmonary metastases. 2006.. Kromer £.org / news / archieves accesat în data de 17 ianuarie 2007. Alongi F.1999. 9. 3.. Anderson M D. 65(4):909~912.t Chemotherapy for pulmonary metastases of soft tissue sarcoma. 179(2): 122-125. World Conference înterventional Oncology. Dimuzio N. Shields T-General Thoracic Surgery 5**1 edition. The role of surgeiy for pulmonary metastases in breast cancer patients.html accesat în data de 14 ianuarie 2007. 2001.J. 10.D.. 1(113): 1555-1577. 8. 115:1441-1443.. 11. www.. Pulmonary Resections for Lung Metastasis. Pulmonary metastasis. WCIO-2006 Posters.com / sec4..1998. Chandrasekhar A. 2006 Oct. îs resection of pulmonary and hepatic metastases warranted in patients with colorectal cancer. 25:1701-1706. 117:66-76. 2000. Am Journal of. www.mdanderson. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Surgery. Secundary Tumors of the Lung.. Lan L. U. 24 (18S):2560. Loyola University Medical Educatei Network. Hess D. accesat In data de 14 ianuarie 2007... Anderson Cancer Center. Putnam J-. Gan To Kagaka Ryoho. 2003. De Giacomo T. Hassan I. 2000.lumen. Maniwa Y„ Kanki M. 15. 21:177-178. 5. 1998.. Nakayama H. Cambridge University Press. Diaz D. 2006. Journal of Clinical Oncology. Importance ofthe control of lung recurrence soon after surgery of pulmonary metastases. Thoracoscopic Resection of Solitary Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option.. 7.1999.. Briccoli A. www. The University of Texas M. Lung metastases. Umeda T.. 14. 31 (7):337-340. 13.. A„ Klomp H. 2. www.ecki / lumen 2006 accesat în data de 17 ianuarie 2007.com/ Radio/topic 404. 12..Paz B. The American Thoracic Surgery. A Case of Lung Metastasis from Endometrial Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment.emedicine.

Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery.2005. Chest. 2005 Jun.fightcoIorectalcancer. Rolle A. Yedibela S-. Sakamoto T„ Tsubota N. Susman E.. www. 20.com / news / content... 147 . Doctor's Guide Channels / Radiation Oncology 2006 Dec. The Oncologist. Dwney R. 18.R. American College of Surgeons. Staddon A. Radioiogy. Vogi TM Zangos S.. 2006 Sept..nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007. Factors leading to successful surgery to remove lung metastases from colon and rectal cancer. 2001.. Annals of Surgical Oncology. www.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie 2007. 19. 7(2): 144-153.J. 2000.. Weiser M.Presented aî RSNA.ctsnetjournals.. mmcts. Pereszlenyi A. Laser resection of lung metastasis. 17. Radiofrequency Ablation of Lung Metastases Accomplished Without Major Morbidity.16. Lackman R. 21. Osteogenic Sarcoma Presenting with Lung Metastasis. Journal of the. 2002. 191(2): 184-190. 234:917-922.. 119:1069-1072. Repeat resection of pulmonary metastases in patients with soft tissue sarcoma. 22.docguide.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie 2007. Pulmonary Resection for Metastases from Colorectal Cancer. Treatment of Unresectable Lung Metastases with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful