NOIUNI GENERALE:

reprezint una din cele mai frecvente afeciuni care se asociaz cu sarcina este una din cauzele importante de morbiditate i mortalitate matern i fetal se ntlnete la peste 15% din sarcini i este responsabil de peste 25% din internrile n spital a gravidelor

Definiii:
1. HTA indus de sarcin: Apare dup 20 sptmni de sarcin la o gravid care nu a fost cunoscut cu HTA nainte de sarcin i prezint urmtoarele modificri ale valorii tensionale la cel puin dou determinri, la interval de cel puin 6 ore: a. creterea presiunii sistolice cu 30 mmHg sau mai mult b. creterea presiunii diastolice cu 15 mmHg sau mai mult c. presiunea sistolic de 140 mmHg sau mai mult d. presiunea diastolic de 90 mmHg sau mai mult

Definiii

(cont)

2. Preeclampsia: Apariia hipertensiunii n timpul sarcinii, dup 20 sptmni de sarcin, asociat cu proteinurie (peste 0,3g/l n 24 ore) i edeme generalizate (edeme persistente dup 12 ore de repaus la pat). 3. Eclampsia: Este definit ca apariia convulsiilor la o gravid cu preeclampsie.

Definiii

: 4. Hipertensiune arterial cronic: Prezena hipertensiuni eseniale sau secundare nainte de sarcin sau naintea unei sarcini de 20 de sptmni. Poate fi esenial( n majoritatea cazurilor) sau secundar. 5. Preeclampsia sau eclampsia supraadugate hipertensiunii cronice: Pentru acest diagnostic este necesar o cretere de 30 mmHg sau mai mult a tensiunii sistolice i/sau cu 15 mmHg a tensiunii diastolice la o gravid cu HTA preexistent sarcinii mpreun cu proteinurie sau edeme generalizate sau amndou. Dac la acestea se adaug convulsii avem de a face cu eclapsia supraadugat hipertensiunii cronice.
(cont)

Epidemiologie:

Este greu de apreciat incidena asociaiei hipertensiune-sarcin. Hipertensiunea indus de sarcin este prezent la 67% din sarcini, riscul de preeclampsie la aceste gravide este de 15- 45%. Dac HTA este diagnosticat dup 36 sptmni acest risc este mai sczut, doar 10%. Preeclampsia complic 6- 7% din totalitatea sarcinilor. Eclampsia apare la 1- 2% din cazurile cu preeclampsie. Hipertensiunea cronic este asociat cu 3- 5% din sarcini, mai ales la gravidele cu vrsta peste 30 de ani. HTA moderat dubleaz riscul de preeclampsie, dar n cazul n care valorile tensionale sunt controlate prognosticul este similar gravidelor normotensive. La 25% din aceste gravide vor dezvolta preeclampsie supraadugat.

Factorii de risc asociai cu apariia preeclampsiei

sunt: nuliparitatea sarcinile multiple antecedente familiale de preeclampsie hipertensiunea cronic diabetul zaharat obezitatea bolile renale preeclampsia la sarcinile antrioare mola hidatiform condiiile socio-economice precare.

Fiziologie i fiziopatologie
Modificri fiziologice ale tensiunii arteriale n sarcin n prima jumtate a sarcinii are loc o scdere a valorilor tensionale n sarcina fiziologic datorit vasodilataiei ce apare prin aciunea unor mediatori ca prostaciclina i oxidul nitric. Aceasta determin o scdere n special al TA diastolice cu aproximativ 10 mmHg. Dup 22-24 sptmni de sarcin asistm la o cretere a valorilor tensionale pn la termen cnd se ajunge la valorile anterioare sarcinii.

Patogenia HTA indus de sarcin

Mecanismul de apariie se desfoar n dou etape. n prima etap se produce o placentaie defectuoas care st la baza acestei afeciuni. n mod normal placentaia are loc prin migraia i invazia trofoblastului la nivelul endometrului (n primul trimestru de sarcin), apoi n treimea superioar a miometrului (n trimestrul al doilea) prin care celule trofoblastice ale placentei se infiltreaz ntre celulele endometriale respectiv miometriale ale peretelui uterin, n acelai timp invadeaz i peretele arteriolelor sinusale de la acest nivel transformnd aceste vase de tip musculo-elastic n vase cu diametu larg (pn la 4 ori diametrul iniial), cu rezisten sczut prin care se asigur fluxul sangvin spre spaiul intervilos, unde au loc schimburile maternofetale.

Patogenia HTA indus de sarcin (cont)

n preeclampsia aceste modificri nu se produc, astfel: arteriolele spiralate, n special cele de la nivelul miometrial i pstreaz stuctur musculo-elastic, cu rspuns de tip vasoconstrictor la aciunea unor mediatori chimici, rezultnd reducerea fluxului sangvin utero-placentar. n etapa a doua apar modificrile materne sistemice ca urmare a disfunciei utero-placentare. Reducerea fluxului placentar determin eliberarea de factori vasoconstrictori responsabili de vasospasmul vaselor materne i hipertensiune.

Patogenia HTA indus de sarcin (cont)

Leziunea specific disgravidiei este endotelioza, adic modificri morfologice i funcionale la nivelul celulelor endoteliale i care este responsabil n mod direct de modificrile funcionale ale diferitelor organe i sisteme materne. Disfuncia endotelial este rezultatul, probabil, eliberrii unor factori de stress oxidativ (radicali liberi de oxigen, lipoperoxizi) care se elibereaz de la nivelul placentei n prezena ischemiei. Endotelioza explic hiperpermeabilitatea glomerular la proteine (proteinurie). Vasospasmul i endotelioza explic i celelalte manifestri asociate cu preeclampsia: cerebrale, oculare, renale, respiratorii, hepatice, de coagulare.

Eclampsia este de asemenea consecina vasospasmului de la nivel cerebral, care pe fondul unei endotelioze capilare cerebrale poate duce la ruperea jonciunilor intracelulare capilare cu extravazarea de snge n spaiul perivascular. Aceste microhemoragii pericapilare devin focare de descrcri electrice care produc convulsii. Complicaiile fetale sunt consecina placentaiei deficitare, leziunilor vasculare uteroplacentare i insuficienei placentare care duc la fenomene de suferin fetal cronic intrauterin cu repercursiuni grave pn la moartea fetal antepartum sau intrapartum, hipotrofie fetal, natere nainte de termen. Reducerea fluxului uteroplacentar poate determina leziuni de infarct placentar reducnd i mai mult suprafaa placentei funcionale, dar cea ami grav leziune placentar este dezlipirea prematur de placent normal inserat, accident brutal cu consecine grave materne i fetale.

Patogenia HTA indus de sarcin (cont)

COMPLICAII MATERNE

COMPLICAII PLACENTARE I FETALE

1. Complicaii cerebrale

Eclampsia, hemoragii cerebrale, edem cerebral

Infarct placentar

2. Complicaii oculare 3. Complicaii renale

edem retinian, dezlipire de retin necroz tubular renal, necroz cortical renal

Dezlipirea prematur de placent normal inserat Suferin fetal cronic

4. Complicaii respiratorii 5. Complicaii hepatice

edem pulmonar, edem laringian Icter, sindrom HELLP, ruptur hepatic

Moartea fetal ante- i intrapartum Hipotrofie fetal

6. Tulburri de coagulare

coagulare intravascular diseminat (CID), hemoliz microangiopatic

Natere prematur

Riscuri materno-fetale Riscuri materne Mortalitatea matern n rile dezvoltate dat de preeclampsie- eclampsie este de 6,4 la 10000 nateri. Mortalitatea matern este dat de cele mai multe ori de complicaiile crizelor eclamptice. Alte cauze de deces sunt hemoragia cerebral, insuficiena respiratorie sever, hemoragia postpartum, coagularea vascular diseminat, insuficiena renal acut, apoplexia uteroplacentar, sindrom HELLP.

Riscuri materno-fetale Riscuri fetale

(cont)

Mortalitatea perinatal este dat mai ales de suferina fetal cronic i de prematuritate, ce poate fi grevat de stressul naterii, tramatismul naterii, decolarea prematur de placent normal inserat sau hipotensiunea dat de tratamentul antihipertensiv administrat mamei.

Diagnosticul pozitiv Semne i simptome Hipertensiunea arterial este cel mai important semn clinic. Are valoare diagnostic dac TA sistolic depete 140 mmHg sau cu 30 mmHg valorile anterioare sarcinii, TA diastolic este mai mare de 90 mmHg sau cu 15 mmHg fa de valorile anterioare sarcinii. Aceste valori ale TA trebuie nregistrate de cel puin dou ori la interval de 6 ore. Edemele sunt generalizate i persitente dup repaus de 12 ore, n general constituie semn de alarm atrgnd atenia asupra posibilitii preeclampsiei, dar nu constituie prin ele singure sindromul, fiind prezente i n 35% din sarcinile normale.

Diagnosticul pozitiv
Alte

(cont)

semne pot apare n formele severe de preeclampsie sunt: cefalee, tulburri vizuale, dureri epigastrice sau hipocondru stng, exagerarea reflexelor osteotendinoase, putnd anuna criza eclamptic.

Diagnosticul pozitiv 2. Analize de laborator proteinuria, definit ca fiind peste 0,3g/l pe 24 de ore, succede hipertensiunea; este unul din cei trei factori care definesc preeclampsia, dar n absena hipertensiunii nu prezint semnificaie diagnostic. restul analizelor de laborator nu sunt modificate n formele uoare, n schimb prezint modificri de diferite grade n formele moderate i severe reflectnd efectele preeclampsiei asupra funciei hepatice, renale i sistemul fluidocoagulant.
(cont)

Diagnosticul pozitiv 3. Parametrii fetoplacentari prin care se ncearc evaluarea strii intrauterine a celui de al doilea pacient, i anume ftul, acesta putnd fi afectat prin alterarea circulaiei fetoplacentare. examenul obstetrical poate aprecia dezvoltarea fetal ct i modificri al btilor cordului fetal, examen ecografic important pentru evaluarea dezvoltrii fetale, a cantitii de lichid amniotic, a strii fetale prin scorul biofizic, testul non stres, ecografia Doppler apreciaz circulaia sngelui prin cordonul ombilical i la nivelul vaselor fetale, precum i la nivelul arterelor uterine.
(cont)

Diagnosticul de form clinic Conform definiiei se difereniaz urmtoarele forme clinice:

1. HTA indus de sarcin, apare la o gravid cu

vrsta gestaional peste 20 de sptmni, care nu a fost cunoscut cu HTA nainte de sarcin.

2. Preeclampsia, asociaz HTA, proteinurie i

edemele generalizate. La rndul su poate fi uoar, moderat sau sever.

Diagnosticul de form clinic (cont) Preeclampsia sever se definete prin prezena a uneia din urmtoarele semne sau simptome: TA sistolic mai mare sau egal cu 160 mmHg sau TA diastolic mai mare sau egal cu 110 mmHg , la dou msurtori consecutive la 6 ore; proteinuria peste 5 mg/l pe 24 ore; edem pulmonar; oligurie (sub 400 ml urin/24 ore); cefalee persistent; durere epigastric sau modificri ale funciei hepatice; trombocitopenie; hipotrofie fetal.

Diagnosticul de form clinic (cont) Sindromul HELLP (H-haemolysis, EL-Elevated Liver enzymes, LP-Low Patelet) este tot o form sever de preeclampsie, este asociar cu morbiditate i mortalitate fetal crescut, dar poate apare i n afara preeclampsiei. Se definete prin: anemie hemolitic microangiopatic (caracterizat prin scderea hemoglobinemiei, cretere LDH i a bilirubinei indirecte), creterea nivelului de transaminaze prin citoliz hepatic (cresc transaminazele: GOT, GPT), trombocitopenie (scderea numrului plachetelor sangvine).

Diagnosticul de form clinic

(cont)

3. Eclampsia.

Se caracrizeaz prin apariia de convulsii la o gravid cu preeclampsie. Clasic se descriu patru faze: Faza de invazie (prodrom) debuteaz prin contraciile musculaturii feei, grimase, expresia ochilor devine fix, pupilele dilatate, se produc micri de propulsie i retragere a limbii; Faza de convulsii tonice (dureaz 20-60 secunde) cnd are loc contracia generalizat a trunchiului cu opistotonus, apnee prin contracia diafragmului i cianoz;

Diagnosticul de form clinic

(cont)

Eclampsia- faze

(cont)

Faza de convulsii clonice care ncepe cu

respiraii zgomotoase urmate de contracii scurte i frecvente a tuturor grupelor musculare, predominant membre i fa (grimase, micare de toboar a membrelor superioare). Aceste micri diminueaz progresiv n intensitate i nceteaz complet dup 1-2 minute; Faza comatoas cu durat variabil.

Diagnosticul de form clinic

(cont)

Eclampsia

(cont)

De obicei criza eclamptic este precedat de cteva semne premonitorii ca cefalee accentuat, tulburri de vedere, hiperreflexie osteotendinoas, dureri n bar n etajul abdominal superior. Prima criz este de obicei urmat de altele, uneori crizele pot fi subintrante. Consecutiv hipoxiei i acidozei materne dup criz se poate constata bradicardie fetal care dispare de obicei n 3-5 minute.

Diagnosticul de form clinic (cont) 4. Hipertensiune arterial cronic, esenial (cel mai frecvent) sau secundar (de diferite etiologii), adic prezena valorilor crescute ale TA la o gravid conoscut anterior sarcinii cu HTA sau debutul nainte de 20 de sptmni de sarcin.

5. Preeclampsia sau eclampsia supraadugate hipertensiunii cronice nseamn o cretere cu 30

mmHg sau mai mult a tensiunii sistolice i/sau cu 15 mmHg a tensiunii diastolice la o gravid cu HTA preexistent sarcinii asociat cu proteinurie sau edeme generalizate sau amndou. Dac la acestea se adaug convulsii avem de a face cu eclampsia supraadugat hipertensiunii cronice.

1. Msuri preventive

Conduita

identificarea gravidelor cu risc; monitorizarea tensiunii arteriale cu ocazia vizitelor prenatale; regim alimentar bogat n proteine, supliment de vitamine i minerale; repaus, decubit lateral stng; tratament profilactic cu doze mici de aspirin; ecografia Doppler pentru aprecierea circulaiei la nivelul arterelor uterine cu valoare prognostic.

Conduita 2.Tratamentul curativ

(cont)

Obiectivele tratamentului sunt urmtoarele: finalizarea sarcinii cu o ct mai mic afectare a mamei; naterea unui copil sntos ct mai aproape de termen. Conduita depinde de : -severitatea cazului, -vrsta sarcinii, -prezena semnelor de suferin fetal.

Conduita Mijloace terapeutice de care dispunem sunt reprezentate de: msurile de supraveghere ambulatorie sau spitalizare (la gravidele cu creteri persistente ale tensiunii), pentru un bilan clinico-biologic, aprecierea strii materne i fetale i instituirea unui tratament adecvat. regimul igieno-dietetic, care const n repaus la pat n decubit lateral stng, prin care se poate mbunti fluxul uteroplacentar, regim dietetic normo- sau hiperproteic, fr restricie de sodiu sau lichide, cu interzicerea consumului de alcool i tutunului. tratamentul medicamentos, antihipertensiv.
(cont)

Conduita
Utilizarea

(cont)

antihipertensivelor este indicat n caz de hipetensiune moderat sau sever, pentru a preveni n special complicaiile legate de valorile crescute ale TA, astfel valorile TA diastolice peste 110 mmHg cresc riscul de dezlipire prematur de placent normal inserat i hipotrofie fetal, iar valori ale TA sistolice peste 160 mmHg crete riscul de hemoragie cerebral matern. Se urmrete meninerea valorilor TA la 140/90 mmHg deoarece scderea important a valorilor TA duce la scderea perfuziei uteroplacentare i suferin fetal.

Conduita
Antihipertensivele

(cont)

sarcinii sunt: inhibitorii centrali ai sistemului simpatic (metildopa, doza 0,5-3g/zi divizat n 2-4 prize), sunt indicate de preferin. medicamentele de linia a doua sunt: -nifedipina n doze de 30-120 mg/zi; -hidralazina 50-300mg/zi, administrat n 24 doze; -labetalol 200-1200mg/zi, administrat n 2-3 doze; -beta-blocante.

recomandate n timpul

Conduita

(cont)

sunt containdicate inhibitorii de angiotensin i antagonitii receptorilor de angiotensinogen datorit riscurilor fetale, de asemenea se vor evita diureticele deoarece scad volumul circulant i fluxul uteroplacentar, fiind utilizate numai n cazuri excepionale (tratamentul edemului pulmonar, a insuficienei cardiace congestive, edemelor generalizate).

Conduita
n

(cont)

caz de urgene hipertesive sunt recomandate:

-labetalol -10-20mg iv, apoi 20 pn la 80 mg la 20-30 minute; -hidralazina -5 mg iv sau im, apoi 5-10 mg la 20-40 min; -nifedipina 10-30 mg po, se repet la 30 min; -eventual diazoxid 30-50 mg iv la 5-15 min -nitroprusiatul de sodiu, este relativ contraindicat.

3. Conduita obstetrical

Conduita

(cont)

a. preeclampsia uoar/moderat se recomand o atitudine de expectativ, monitorizare atent materno-fetal, tratament antihipertensiv. la vrsta gestaional peste 37 sptmni se poate lua n considerare inducerea naterii datorit riscului mai crescut de dezlipire prematur de placent normal inserat respectiv de progresie spre preeclampsie sever.

Conduita

(cont)

b. preeclampsia sever
dac vrsta gestaional este peste 34 de sptmni i s-a atins maturitatea pulmonar se indic inducerea naterii, naterea vaginal fiind de preferat. la vrsta gestaional sub 34 sptmni se va monitoriza atent starea matern i fetal, atitudinea expectativ este n beneficiul ftului dar poate fi periculos pentru mam. se va face profilaxia eclampsiei prin tratament cu MgSO4.

Conduita b. preeclampsia sever

(cont)

(cont)

naterea imediat este indicat indiferent de vrsta gestaional n prezena unor valori tensionale crescute, necontrolate prin tratament antihipertensiv; eclampsie; edem pulmonar; alterarea funciei hepatice; trombocitopenie; oligurie persistent; cefalee sever; persistent sau tulburri vizuale precum i n condiiile alterrii strii fetale demonstrate prin prezena hipotrofiei, NST areactiv, oligoamnios sau alterarea velocimetriei Doppler.

c. Eclampsie

Conduita

(cont)

tratamentul este condus n compartimentul de terapie intensiv; -gravida este imobilizat, se introduce un deprttor de gur, se elibereaz cile respiratorii superioare prin aspirare; -tratamentul convulsiilor cu Mg SO4 n doz de 4 g iv administrat lent, urmat de 10 g im (cte 5 g n fiecare fes). Se menine tratamentul prin injectarea im a 5 g de MgSO4 la 4 ore sub monitorizare respiraiei, diurezei, reflexelor osteotendinoase.

c. Eclampsie
Sulfatul

Conduita
(cont)

(cont)

de magneziu este cel mai indicat n tratamentul preeclampsiei-eclampsiei deoarece are efect anticonvulsivant, uor antihipertensiv, diuretic i tocolitic. controlul TA prin medicaie antihipertensiv; naterea n momentul stabilizrii strii materne (n afara convulsiei i comei, n prezena unor valori ale TA controlate prin tratament antihiprtensiv, dup ameliorarea tulburrilor metabolice).

d. tratamentul n perioada postpartum

Conduita (cont)

n majoritatea cazurilor valorile tensionale revin la valorile normale n perioada de luzie i n aceast perioad exist riscul apariiei crizelor eclamptice care pot surveni n special n primele 24 de ore postpartum (pn la 48 de ore dup natere), din acest motiv este indicat tratamentul de profilaxie cu sulfat de magneziu n prima zi postpartum. controlul TA se va face prin administrare de nifedipin i labetalol; n cazul HTA preexistente sarcinii valorile tensionale revin la valorile anterioare n perioada de luzie.

Prognostic

Riscul de recuren a preeclampsiei la o sarcin urmtoare este de 10%, n cazul preeclampsiei severe riscul crete la 20%. Studiile populaionale au demonstrat c femeile care au avut sarcina complicat cu preeclampsie prezint un risc mai crecut de HTA i boli cardiovasulare, acest risc este cu att mai mare cu ct preeclampsia a aprut la o vrst gestaional mai mic sau dac la mai multe sarcini a coexistat aceast complicaie.