Continuare Curs 2 Ortopedie Studiul elementului osos, focarul de fractura Fractura cu cel putin 2 fragmente care sunt deplasate.

Cauzele deplasarii: agentul vulnerant- forta care produce traumatismul, actioneaza independent de rezistenta biomecanica structurilor pe care le afecteaza. Important este schimbul de energie care se produce intre cele 2 entitati H=m*V impulsul este egal cu masa ori viteza. Un corp omenesc cu greutate medie aflat intr-un vechicul cu viteza de 60 km/h, vehiculul se opreste brusc in zid, in schimbul de energie vehicolul se opreste. Contuzie cerebrala difuza mult mai nociva ptr pacient decat un hematom localizat. Inafara de energia care actioneaza asupra osului, exista si alte elemente care concura la realizarea deplasarilor fragmentelor de fractura- propria musculature. Musculatura este dilacerat in momentul aparitiei unei fracture- o parte din muschi ramane fixat pe un fragment iar cealalta pe alt fragment, apare si o contractie involuntara a musculaturii. Daca nu manipulam cu grija pacientul pot aparea deplasari secundare. Deplasarea in fractura complica mult tratamentul. Cand exsita o fractura fara deplasare sunt nenumarate moment prin care poate aparea deplasarea- ce poarta numele de deplasare secundara poate fi accidentala dar si iatrogena. Deplasarea fracturilor e clasificata in: 1. Prin incalecare- pentru miscari coerente se activeaza gr muscular implicat in miscare si se relaxeaza muschiul contrar. Atunci cand se contracta ambele grupe muscular nu se mai produce lucru mecanic- izometrica. Durerea din focarul de fractura va activa musculature si de o parte si de alta=> bicepsul si tricesul vor tage in sus antebratul care deplaseaza fragmentul distal al humerusului ducand la deplasare rpin incalecare=> duce la ruptura musculaturii din calea sa ce duce la accentuarea durerii. Apare scurtarea segmentului cu fractura. Dupa 1 sapt apare o cicatrice in care fractura este prinsa, nu au rezistenta mecanica, muschiul se obisnuieste cu dimensiunea segmentului. Pune cele mai mari dificultati terapeutice. Exista mijloace de extensie ce previn acest tip de deplasare. 2. Paralela-luam in considerare fragmentele principale si anume cele care contin epifizele. Fragmentele sunt paralele apparent. 3. Deplasarea prin angular- creaza un unghi intre fragmente 4. Rotatorie- fragmentele sunt rasucite una fata de cealalta 5. Diastatica-cele doua fragmente se indeparteaza una de cealalta- se intalneste in fractura transversal de rotula si in cea de olecran. 6. Deplasare combinata/ complexa/ mixta. In fracturi la mb inf din politraumatisme extensia continua este contraindicata ptr ca ea are capacitatea de a agrava starea bolnavului. CIcatrizarea musculara apare mult mai devreme decat reducerea fracturi. Pentru a se consolida osul fragmentele trebuie sa se suprapuna minim 60% . Apare afectara dubla- un ape vasele mici la nivel de periost, fascii, musculature, ruperea lor duce la hemoragie ce duce la acumulare de sange ce se poate exterioriza. Sangele acumulat= hematom fracturar(de fractura)- poate

avea volum variabil in fuctie de dimensiunea osului(femur- 500-800 ml, de bazin->1l pana la 1,5l, cu mai multe focare pana la 2l). o pierdere mai mare de 300ml genereaza semen si simptome de anemie posthemoragica. Hematomul de fractura este autolimitant, bolnavul se reechilibreaza in scurt timp(~6h) prin propriile resurse. La nivelul nervilor- ne intereseaza afectarea tr nervoase, ele pot fi lezate de fragmentele osoase. 3 tipuri de leziuni: 1. Neuroapraxie-leziune de tip contuziv- ol vitura in zona acestuia conduce la perturbari la niv microcirculatiei inclusive la vasa nervorum. Refacere restitution ad integrum de fiecare data indifereent de tratament. Se da cortizon cateva zile(se pot face si infiltratii paralocale). Infiltratiile intraarticulare cu cortizon duc la distrugerea accelerata a articulatiei. Vit din complexul B pentru vindecarea nervoasa. 2. Axonotomesis- ruperea axonilor in interiorul trunchiului nervos, ramane teaca lui Schwan.Degenerescenta valeriana ce se poate repara in ~6 luni. 3. Neurotomesis sectionarea nervului. Apare paralizie definitive doar cu interventie sub microscop pentru refacerea nervului se poate relua activitatea neuronului in proportie de 50%. Tegumentul- exista o clasificare Chauchoix 3 categorii: 1. Fractura deschisa de gradul I - plaga este punctiforma sau are pana in 10mm dimensiune.(plaga penetrarii unui glonte). Poate fi tratata ca si o fractura inchisa dar o fractura deschisa care nu a fost tratata chirurgical in primele 6h va fi considerata infectata. 2. Gradul II - leziuni care nu depasesc 10 cm, suprafata 10 cm2. Plaga poate fi mica dar strivirea tesuturilor subtegumentare poate fi foarte intinsa ceea ce duce la ischemie tegumentara=> necroza si largirea zonei. 3. Gradul III - deschidere f mare a) cu lipsa de substanta- avulsie b) se asociaza cu lezarea unor vase de sange sau nervi importanti

Evolutia fracturilor: Exista numeroase motive pt ca aceasta evolutie sa fie considerata particulara in raport cu alte tesuturi, datorita metabolismului lent, turnoverului lent. Conditii ca evolutia sa fie corespunzatoare: -particularitatile biologice ale pacientului -comportamentul pacientului -actiuni si manevre/demersuri terapeutice mai mult sau mai putin inspirate din partea medicului -factori favorizanti Stadiile evolutiei fracturilor:

1. Pseudoinflamator: 5-7 zile ( hematom se trombozeaza =>cheag =>retragerea cheagului =>retea de fibrina ale carei ochiuri raman sau nu libere); subfebrilitati nesemnificative=38 grade 2. Formare calus fribros: 21 zile ( reteau de fibrina e formata dintr-o subst amorfa,o matrice care dupa 7 zile incepe sa fie populata de fibrocite din jur (maduva, endost, tes muscularfascii,tendoane,aponevroze =>se form tes fribros ce imbraca fragmentele osoase si se posteaza si intre ele =>se maturizeaza la 21 zile) =>dispare pericolul deplasarii secundare 3. Formare calus mineral: fibroblasti (capacitati de celule stem) ->se tranforma in osteoblastiau nevoie de cant mare de O2 si de nutrienti; se poate transforma in condroblast(celula tanara formatoare de tes cartilaginos)->daca nu e suficient O2. -dureaza 3-5 luni membru superior -dureaza 5-8 luni membru inferior a) formare calus mineral primitiv: calus moale,rezistenta biomecanica este mica.- formare cantitativa- organismul creeaza osteoane in exces pentru creste rezistenta in focarul de fractura b) formare calus mineral matur- formare calitativa- scade in volum si creste rezistenta si duritatea- osteoclastele distrug osteonii care nu sunt asezati pe linia de forta si osteoblastele vin si formeaza un nou osteon care se aseaza in sensul liniei de forta. *La nivelul colului femural se gasesc travee ce poarta numele de evantaiul lui Delbeth. Cand s-a terminat formarea calusului osos primitiv se scoate gipsul pentru ca integritatea se mentine datorita rezistentei calusului. Cu cat bolnavul este lasat sa se miste cu atat osul se reface mai bine pentru ca osteonii se aseaza mai bine pe liniile de forta. Cand s-a format calusul mineral se spune ca osul s-a consolidat. 4. Remaniere -1,5-2,5 ani- activitate mult scazuta dar este inca peste normal- continuarea cu o rata din ce in ce mai scurta a activitatii formarii calusului. Dupa aceasta perioada se revine la turn overul normal. Calusul se ajusteaza potrivit nevoilor biomecanice, dupa consolidare creste rezistenta biomecanica si se aseamana cu osul de deasupra si dedesubt. !!! Regula de aur cand se face imobilizarea = imobilizarea sa cuprinda si articulatia inferioara si cea superioara . Vindecarea unei fracturi- refacerea pacientului dpv functional, se petrece inainte de vindecarea biologica. Consolidare suficienta pentru a asigura o recuperare buna. Multi dintre pacienti isi efectueaza recuperarea si se duc la munci el este apt inainte sa inceapa procesul de remaniere.

Diagnostic:
-anamneza: pacientul explica contextul traumatic, informatii despre boli existente. Daca bolnavul este comatos informatiile vor fi oferite de apropiati sau de echipa de pe ambulanta.

-examen clinic: inspectie, palpare si masuratori. Exista 2 categorii de semne si simptome: Probabilitate- durerea, edem, echimoza, impotenta functionala, scurtarea aparenta(intalnita si in luxatii) Siguranta-durerea in punct fix(pacientul indica cu degetul locul durerii- loocul de ruptura al periostului), cracmente osoase, mobilitate anormala, lipsa de transmitere a miscarii in zonele distale

-examen paraclinic: o o teste functionale teste imagistice- bazata pe Rx, pentru precizari legate de diagnostic CT ce arata gradul de deplasare a unor fragmente ce ne permite sa formulam o indicatie mai clara, mai putin utilizata RMN- cand e folosita cu subst de contrast- angio RMN pentru implicarea vaselor.

Complicatii: 1. Precoce- legate de evolutia in sine a focarului de fractura (deschiderea fracturii ->infectie), tromboza, embolii 2. Tardive- legate de imobilizarea la pat, mai ales a bolnavilor varstnici- escare, acutizarea unei bronsite cronice, infectii urinare, modificari in evolutia unei fracturi 3. Locale 4. Generale Tratament: 1. Conservator: metode de imobilizare externa fara interventie chirurgicala. 2. Chirurgical: In focar inchis: inlatura riscul formarii unei infectii- tija metalica in canalul medular In focar deschis: placa cu suruburi- transformam o fractura inchisa intr-una deschisa Exista 2 principii de baza: Reconstituirea anatomica a osului afectat. Mentinerea pozitiei pana la aparitia consolidarii.

Dincolo de tratament bine facut trebuie sa avem in vedere recuperarea(reinsertia socioprofesionala). Oxigenoterapia hiperbara calus mineral primitiv/matur- 21 zile- pacienta la 1,5 luna s-a dus la serviciu.