Sunteți pe pagina 1din 18

Ministerul Educaţiei şi Tineretului al Republicii Moldova Universitatea Liberă Internaţională din Moldova Facultatea Psihologie şi Asistenţă Socială Catedra Psihologie

TULBURĂRILE

PSIHOSEXUALE

Iulian Afanasiev Masterat anul I Consiliere Psihologică Disciplina ” Asistenţa psihologică în sănătate şi boală” Coordonator Angela Calancea

Chișinău 2011

TULBURĂRILE PSIHOSEXUALE

Noţiuni de bază

Pacienţii au astăzi din ce în ce mai frecvent tendinţa de a-şi consulta doctorul în legătură

cu tulburările sexuale, tendinţă care este fără îndoială legată de deschiderea din ce în ce mai accentuată ce se manifestă către problemele sexuale în general. Însă libertatea în acest domeniu a adus nu numai avantaje. O cunoaştere mai mare şi ocazii tot mai numeroase au condus foarte uşor înspre atitudini în care angajamentele personale de acest gen sunt privite în lumina „performanţei” sexuale şi eşecul este întâlnit exact în sfera acestor presiuni. Aceste presiuni şi temerile de a nu îndeplini aşteptările sunt cele mai întâlnite cauze de tulburări funcţionale; aceşti factori sunt în general înglobaţi în mod periculos în reacţia în care teama de simptom duce la simptom.

Cealaltă faţă a monedei este că cercetarea ştiinţifică şi progresul în acest domeniu au deschis calea metodelor mai eficiente de tratament într-un interval de timp relativ scurt. Printre aceste metode noi, care s-au dovedit în ultima vreme de o deosebită valoare în tratarea acestui grup de tulburări, sunt terapia comportamentală, terapia axată pe pacient de tip combinat şi terapia centrată de termen scurt. Se menţionează în mod special lucrările de pionierat ale lui Masters şi Johnson care au deschis calea noilor strategii de tratament. Un important pas înainte este tratarea cuplului întotdeauna împreună. În metoda iniţială, susţinută de aceşti autori, cuplul era tratat de doi terapeuţi, un bărbat şi o femeie. Metoda lor a fost folosită în Europa mai mult în forma ei simplificată, cu un singur terapeut.

Din această introducere va reieşi cât de important este pentru copii să fie corect informaţi asupra „vieţii” şi să primească noţiuni de educaţie sexuală. Totuşi tinerii sunt conştienţi nu numai din ce li se prezintă sub forma comunicării verbale, ci şi prin formele averbale, cum este cazul aici, de dificultăţile de comunicare pe care le au cu părinţii.

Tulburările sexuale cel mai frecvent întâlnite în practica medicală la bărbaţi sunt impotenţa şi ejacularea precoce, în timp ce la femei, în ordinea importanţei, sunt tulburările de libido, apoi dispareunia şi în cele din urmă anorgasmia.

Concepte patogenice şi terapeutice

Diferitele abordări teoretice care stau la baza metodelor de tratament a tulburărilor

sexuale funcţionale sunt următoarele:

Informative Procese de învăţare

Informare explicativă, sfătuire Terapie comportamentală

Comunicative Terapie axată pe pacient

Psihodinamice

Psihanaliză

Existenţiale Analiză Dasein Logoterapie

Noţiuni de bază Pacienţii au astăzi din ce în ce mai frecvent tendinţa de a-şi consulta

După cum s-a menţionat, unele tulburări sexuale pot fi atribuite informaţiei explicative insuficiente. Sunt de asemenea importante abordările bazate pe teoria învăţării, care au condus la utilizarea prețioasă a întrebuinţării în acest domeniu a terapiei comportamentale. Astfel de abordări se bazează pe teoria conform căreia dacă o anumită experienţă sexuală, de exemplu, a fost însoţită la un moment dat de întâmplări neplăcute, urmarea a fost că fiecare excitare sexuală ulterioară este însoţită de anxietate. În acest caz, actul sexual normal se inhibă. Astfel, impotenţa este produsă în multe cazuri pur şi simplu de teama repetării impotenţei.

Semnificaţia abordării comunicative devine clară când se înţelege că actul sexual reprezintă una din cele mai importante forme de comunicare averbală în relaţiile interpersonale. Când comunicaţia verbală şi cea generală este defectuoasă, aceste relaţii sunt foarte uşor de perturbat. Este totuşi adesea foarte greu de stabilit, în cazurile

individuale, dacă perturbarea sexuală este un efect al comunicării defectuoase sau invers. În acest caz un rol util îl are terapia axată pe pacient şi se poate ajunge chiar la vindecare. Abordările psihodinamice şi psihologia de adâncime continuă să aibă mare importanţă, pentru că în multe cazuri este vorba despre conflicte reprimate, conducând la complexe ce exercită o influenţă inconştientă puternică, şi având ca rezultat perturbări sexuale grave. Pacientul în mod natural nu-şi dă seama de aceste ramificaţii, care pot fi puse în evidenţă doar de tehnicile psihoterapeutice, şi în special de cele psihoanalitice, şi care pot fi astfel anulate în ce priveşte tulburarea. Să menționăm în acest context că terapia pe termen scurt s-a dovedit de o valoare deosebită în tratarea tulburărilor sexuale. Chiar Sigmund Freud, a cărui atitudine faţă de tratamentele de scurtă durată era cel puţin dezaprobatoare, a reuşit să-1 vindece pe Gustav Mahler de impotenţă în numai trei şedinţe.

În sfârşit, trebuie să menţionăm abordarea nu mai puțin importantă bazată pe analiza filozofică Dasein. Acest grup include logoterapia elaborată de Victor E. Frankl, căruia îi datorăm conceptul de intenţie paradoxală, preluat apoi de terapia comportamentală.

Sfaturi practice de îndrumare

Dacă este să abordăm educaţional problema, trebuie să recunoaştem de la început că multe tulburări sexuale se datorează ignoranţei ambilor parteneri în ce priveşte ciclurile diferite ale răspunsului sexual la bărbat şi la femeie. Această curbă a fost prima oară reprezentată de ginecologul Kafka. Figura 5 redă versiunea mai recentă a acestuia, după Duss-von Werth şi Hauser. Vedem că faza de excitaţie progresează rapid la bărbat şi că, după o fază scurtă în platou, maximul actului sexual se realizează prin ejaculare, ca apoi excitaţia sexuală să se consume rapid. Prin contrast, faza de excitaţie la femeie creşte foarte lent până la o fază de platou lungă şi, după orgasm, diminuează de asemenea lent. Este, astfel, de mare importanţă să se prevină bărbaţii că nu este recomandabilă penetrarea imediată a vaginului. Ei trebuie sfătuia să stimuleze partenera încet, până la excitaţia sexuală normală, şi să se stăpânească un timp, înainte de actul propriu-zis.

De îndată ce acesta a început, să aibă grijă ca femeia să atingă şi ea orgasmul. Dacă ejacularea se produce înaintea acestuia şi erecţia penisului scade sau bărbatul nu poate continua actul din alte motive, este important ca partenerul feminin să fie condus la maximul său prin alte mijloace, de exemplu stimulare manuală. Chiar după aceea, bărbatul trebuie să continue să-şi exprime tandreţea până când excitaţia femeii scade.

individuale, dacă perturbarea sexuală este un efect al comunicării defectuoase sau invers. În acest caz un

Fig. 5. - Ciclurile răspunsului sexual la bărbat şi la femeie (după Duss-von Werth şi Hauser).

Figura 6 arată ambele desfăşurări ale ciclurilor răspunsului sexual. Când ele nu sunt în concordanţă, lipseşte satisfacția reciprocă. Este foarte important să menţionăm în acest context că diferitele tipuri de joc sexual de pregătire îşi au locul necontestat în formarea specificului sexualităţii individuale a persoanei; este cu totul greşită ideea că orice nu are directă legătură cu actul în poziția obişnuită este o perversiune. Atitudinea aceasta implică problema importantă a schimbării poziţiilor, care în mod sigur nu este doar un subiect pentru literatura pornografică. Aceste poziţii diferite pot intensifica senzaţia erotică şi să contribuie la întărirea legăturilor de afecţiune într-o relație intimă de acest gen. Trebuie accentuat faptul că se poate vorbi despre o perversiune numai când ea constituie singurul mijloc de a obţine satisfacţia sexuală. Câtă vreme actul sexual este doar o elaborare a

contactului normal şi în cele din urmă duce la satisfacţia normală cu obiectul sexual normal, se vorbeşte de obicei despre variaţii ale modului de a face dragoste, cu condiţia ca ele să rămână o parte a unei experienţe reciproce plăcute şi să nu dea naştere la aversiune.

contactului normal şi în cele din urmă duce la satisfacţia normală cu obiectul sexual normal, se

Fig. 6. - Ciclurile suprapuse ale răspunsului sexual la bărbat şi femeie, ilustrând neconcordanţa şi armonia (după Duss-von Werth şi Hauser).

Abţinerea de Ia actul sexual

O a doua metodă de tratament constă în instruirea cuplului de a se abţine de la actul sexual un anumit timp. Această restricţie iniţială este importantă prin aceea că tulburarea în sine nu mai este punctul de focalizare, locul acestuia devine medicul care a impus interdicţia. De obicei, partenerii încearcă să calce restricția iar în discuțiile dintre ei şi în schimburile de gesturi tandre sau mângâieri se întâmplă adesea că actul sexual devine deodată din nou posibil Aceasta se petrece pentru că tulburarea în sine este uitată în momentul în care partenerii încalcă abstinenţa impusă.

Exerciţiul autogen

Deoarece tulburările sexuale sunt de obicei însoţite de încordare, exerciţiul autogen constituie o metodă foarte indicată de tratament. Pacientul poate, de exemplu, să se distanţeze de incapacitatea sa, repetându-şi o frază ca „nu-mi pasă deloc de asta”. Aceasta, la rândul ei, produce o ieşire din preocupare şi duce la relaxare. Aceste exerciţi de relaxare pot fi executate şi prin metodele lui Jacobson, tehnici prin care o serie de muşchi sunt contractați şi apoi subit relaxaţi. Într-o stare de relaxare musculară subită, anxietatea este incompatibilă, cel puţin pentru un interval scurt de timp. Exerciţiile de relaxare formează în consecinţă o parte importantă a terapiei comportamentale.

Terapia axată pe pacient

Această formă de tratament este importantă deoarece tulburările sexuale sunt adesea o problemă a relaţiilor interpersonale perturbate. În sens îngust, putem vorbi de o terapie centrată în jurul aspectelor de comunicare sau de o terapie combinată când – ceea ce este absolut necesar – ambii parteneri iau parte la convorbiri şi nu numai cel care a solicitat tratament primul. În terapia ce utilizează psihologia de adâncime, scopul este de a face conştiente conflictele reprimate ce deveniseră complexe inconştiente având ca atare conexiuni sexuale perturbate şi introducând, de exemplu, în joc inhibiţii şi simptome de anxietate. Este foarte important să se înţeleagă totuşi că scopul poate fi atins nu numai în cadrul psihanalizei de lungă durată, ci adesea prin terapii focalizate care utilizează abordarea generală a psihologiei de adâncime, concentrându-se pe o problemă specifică. În următoarele enumerări (modificate după Becker) sunt date cele mai importante probleme analitice întâlnite în tulburările psihosexuale ale bărbatului şi femeii.

Aspecte analitice ale tulburărilor psihosexuale la bărbat

Impotenţa

Ejacularea precoce

Ejacularea întârziată

Complexul de castrare: teama de represalii Complexul lui Oedip: competiţie permanentă cu rivalii presupuşi Teama de componente agresive în propria sexualitate Atitudine de tip Oedip idealizând femeia: să nu vatăme; să nu dăruiască Fixaţie uretrală: este descurajat în „a da” (în sensul fertilizării) Sentimentul de vinovăţie împiedică plăcerea. Reticent în a dărui (de exemplu, sperma) datorită complexului de castrare, cu tema de a-şi pierde eul în regresia orgiastică (anxietatea morţii).

Aspecte analitice ale tulburărilor psihosexuale la femeie

Complexul lui Oedip

Probleme de identitate feminină

Slăbiciunea ego-ului

Sadomasochism feminin

Analiza Dasein şi logoterapia

Afecţiunea exagerată pentru tată complică mai târziu relaţiile cu partenerul; tatăl agresiv produce regresia către faza orală. Dorinţa de penis conduce la proiecţia omnipotentei falice asupra partenerului, care nu se ridică la idealul ei. Teama pentru pierderea eului în regresia orgiastică (pierdere de control) conduce la ruşine şi anxietate. Distruge orice posibilitate de funcţie sexuală normală

O mare proporţie din tulburările sexuale se pot trata sub aspectul analitic Dasein şi

logoterapeutic, în special la pacienţii la care tulburarea sexuală este expresia unei crize generale vitale. De importanţă deosebită în logoterapie este metoda intenţiei paradoxale, urmată de oprirea reflecţiei, deoarece multe afecţiuni persistă întrucât sunt obiectul unei reflecţii excesive. Se poate spune că pentru formele mai simple, atât terapia axată pe pacient, cât şi metodele implicând psihologia de adâncime, nu sunt în sens strict doar domeniul psihanalistului. Este cu totul posibilă însuşirea instrumentelor terapeutice necesare pentru efectuarea psihoterapiei simple, prin - să spunem - participarea la grupurile Balint şi controlarea rezultatelor primelor şedinţe.

Aici trebuie poate să declarăm că, deşi trebuie să existe specialişti şi centre de cercetare pentru problemele sexuale, aceasta nu înseamnă că trebuie creată o nouă specialitate sau disciplină. Dimpotrivă, cunoaşterea aspectelor sexuale ale medicinii, împreună cu un know-how şi o experienţă psihoterapeutică, trebuie să fie făcute cât mai larg accesibile fiecărui doctor pentru a le folosi în practică. Doctorul de încredere al familiei, în particular, este persoana căreia îi vor cere ajutorul, cu cea mai mare probabilitate, cei cu dificultăţi sexuale. În plus trebuie să recunoaştem că aproape oricui îi vine greu să vorbească despre problemele sexuale. Este de aceea foarte important ca astfel de specialişti, cum sunt ginecologii, de exemplu, să includă în întocmirea fişei pacientului întrebări privind comportarea sexuală.

Terapia comportamentală

Presupunerea răspândită şi eronată conform căreia doctorul nu are posibilitatea de a

învăţa

tehnici

psihoterapeutice

este

în

special

inexactă

în

ce

priveşte

terapia

comportamentală. Urmând cursuri relativ scurte se poate dobândi suficient know-how pentru a face investigaţii simple şi a aplica un astfel de tratament.

Fără a încerca să acoperim toate problemele implicate în terapia comportamentală, ţinem să prezentăm totuşi câteva exemple privind aplicarea ei în tulburările sexuale. Terapia comportamentală constă în încercarea de a disloca anumite idei şi concepţii din anxietatea în care sunt înglobate, pe linia desensibilizării, de exemplu.

Tratamentul anxietăţii se face prin exerciţii de relaxare, prin cele recomandate de pregătirea autogenă sau prin relaxarea progresivă a lui Jacobson descrisă mai jos. Aceasta din urmă constă în contractarea puternică a anumitor muşchi, urmată de conştientizarea relaxării lor. Autorul a întocmit o listă cuprinzătoare de muşchi ce pot fi contractaţi şi decontractaţi. Iată o versiune simplificată:

strângeţi pleoapele

strângeri buzele

apăsaţi bărbia pe piept

strângeți pumnii

încordați bicepşii

apăsaţi coatele pe coaste

contractaţi muşchii abdominali

contractau muşchii pelvieni de bază

strângeţi genunchii unul contra celuilalt

în poziția aşezat, întăriţi degetele mari pe pământ.

Aceste exerciţii de relaxare joacă şi un rol important în ceea ce se numeşte desensibilizare, una din metodele terapiei moderne comportamentale, care a găsit o largă aplicaţie în tulburările psihosexuale.

În momentul relaxării fizice totale este imposibil să simţim anxietatea şi de această fază se poate profita pentru a separa experienţele sexuale asociate cu anxietatea de componenta lor anxioasă. Pentru a face astfel, totuşi, trebuie să alcătuim întâi o „ierarhie” a ideilor ce produc anxietatea. Chiar pacienţilor li se cere să facă o listă a tuturor acestor idei. Ele sunt apoi sortate într-o ordine de prioritate, începând cu cele care stârnesc cea mai mare anxietate. În lista de mai jos s-a încercat ilustrarea acestei concepţii ierarhice. La sfârşitul listei se găsesc aluziile erotice sau intrarea în camera de baie, care deja evocă anxietatea, iar în partea de sus se găsesc penetrarea propriu-zisă a penisului şi actul sexual. Acesta a fost complexul ierarhic al anxietăţii unei femei suferind de dispareunie:

Actul sexual

Pătrunderea

Îndepărtarea picioarelor

Stimularea clitorisului

Atingerea

Examinarea cu privirea

Mângâierea sânilor

Dezbrăcarea îmbrăţişarea şi sărutul

Intrarea în dormitor

Camera de baie

Aluziile erotice

După ce această înşiruire a fost stabilită, pacienta a învăţat exerciţiile de relaxare şi, începând de la capătul de jos al listei, i s-a cerut să-şi imagineze aceste situaţii. De îndată ce i-a fost posibil să se gândească la una din aceste situaţii, fără să simtă vreo nelinişte, i

s-a permis să treacă la următoarea. Iniţial exerciţiile sunt supravegheate, apoi pacientul poate să le execute singur.

După desensibilizarea „in vitro”, ca să spunem aşa, este apoi cu totul posibil ca perechea să continue exerciţiul „in vivo”. Este important ca partenerul să fie bine informat şi pregătit să colaboreze, în particular, în sensul de a vrea să întrerupă actul când partenera devine anxioasă şi să nu-1 reia până mai târziu, când o relaxare reînnoită a împrăştiat anxietatea.

Totuşi, temerile asociate cu sexul nu apar izolate în cele mai multe cazuri, ci sunt însoţite de altele, îndeosebi la pacienții nevrotici. Este important de aceea să fie întocmit în plus tabloul ierarhic al temerilor nesexuale. Dăm mai jos această listă:

Moartea unei rude apropiate

Veşti tulburătoare

Obligaţia de a vorbi cu străini

Mersul pe străzi întunecoase neînsoțită

Conducerea unui vehicul

Neputinţa îndeplinirii treburilor casnice

Plecarea subită a soţului într-o călătorie

Infarctul cardiac

Mulţimea

Cabina de funicular

Mersul cu avionul

Soba de gătit uitată cu gazul deschis

Terapia combinată

Având în vedere experienţa noastră, este recomandabilă tratarea tulburărilor sexuale iniţial prin metodele descrise anterior în acest capitol – adică prin informare explicativă, intenţia paradoxală şi abstinenţă de la actul sexual – apoi prin terapia comportamentală. De îndată ce simptomele dispar, totuşi trebuie făcute încercări de a ajunge la rădăcina lor, prin abordare analitică. O terapie combinată de acest fel s-a dovedit preţioasă întrucât terapia comportamentală este deosebit de potrivită pentru eliminarea simptomului, în timp ce, în cursul terapiei prin interviu poate fi aruncată o lumină asupra proceselor inconştiente, îndeosebi dacă abordarea atinge psihologia de adâncime.

S-a publicat mult despre metodele lui Masters şi Johnson, mai ales în presa pentru marele public. Principiile tratamentului lor se pot rezuma la următoarele puncte:

Convorbiri separate şi examinare

Discuţii reunite în jurul mesei rotunde

Explicaţii

Discuţii asupra conflictelor

Modificarea practică a comportării prin terapie focalizată pe percepere

Verificarea progreselor prin discuții la masa rotundă

Deşi metoda lui Masters şi Johnson are puncte comune cu terapia comportamentală, ea conţine şi elemente de terapie axată pe pacient. Esenţa tratamentului lor este utilizarea a doi terapeuți lucrând ca o echipă. Discuţiile se poartă iniţial individual cu cei doi parteneri, apoi cu ei împreună şi cu ambii terapeuți. Fazele importante ale acestor discuţii sunt întâi explicative şi informative, apoi de dezvăluire în privinţa conflictelor, urmate de abordări comportamentale. Cum s-a arătat, partenerii sunt instruiţi de felul în care să depăşească tulburarea „in vivo” prin introducerea aspectelor de terapie comportamentală, în special al aspectului desensibilizării. Metoda a dat rezultate remarcabile în Statele Unite.

Conchidem prin câteva cuvinte despre succesul diferitelor metode de tratament discutate aici. După-cum este dificil de sesizat adevărata natură a tulburărilor sexuale, nu este întotdeauna uşor să se obţină o evaluare critică a succesului atins, îndeosebi în direcţia modificării comportamentului femeilor fără orgasm şi frigide. Dăm mai jos o listă sub formă de întrebări care pot fi puse, îndeosebi femeilor, cu scopul de a scoate în evidenţă gradul de succes obţinut prin tratament.

Intenţionaţi să aveţi un raport sexual?

Aveţi aproape întotdeauna orgasm?

Luați vreodată iniţiativă în activitatea sexuală?

Metodele discutate aici pentru tratarea tulburărilor sexuale arată în mod sigur că nu există mari greutăţi în calea dobândirii într-un timp relativ scurt a instrumentelor necesare ce trebuie aplicate în practica medicală actuală. Suntem de părere că tratamentul afecţiunilor sexuale este o preocupare utilă a practicii medicale; în această epocă de meritocraţie este important să rezistăm tendinţei de a ne privi pacienţii şi reuşitele numai în lumina integrării oamenilor în muncă, când la fel de important este să-i facem capabili de dragoste în viaţa lor particulară.

Sexualitatea la vârste mai înaintate

In acest domeniu al medicinii înaintarea în vârstă constituie o problemă şi o preocupare deosebită. Menopauza este trăită şi astăzi ca ceva îngrozitor şi adesea simţită ca o pierdere de statut şi de stimă. Se poate atribui această situaţie explicării şi încurajării insuficiente. Multe femei întreţin credinţa că instalarea menopauzei aduce sfârşitul capacităţii lor pentru dragoste şi bucurie sexuală. Femeile care au suferit o histerectomie sunt apăsate de temeri similare. În realitate, uterul nu este important pentru libido sau pentru orgasm. Masters şi Johnson au definit orgasmul femeii în modul următor:

1. Senzaţie de suspensie sau oprire. Ţinând doar un moment, senzaţia este însoţită sau urmată imediat de un impuls separat de conştientă intensă senzuală, centrată pe clitoris, dar radiind în sus către pelvis. Multe femei au relatat grade de intensitate mergând de la nivelul obişnuit până la cel de şoc. A fost descrisă şi pierderea simultană a acuităţii senzoriale generale însoţind, în paralel, intensitatea şi durata episodului orgasmic respectiv.

2. O senzaţie de „invazie de căldură”, acoperind anume zona pelviană şi răspândindu-se apoi progresiv în tot corpul.

3. O senzație de contracție involuntară cu concentrare deosebită în vagin şi pelvisul inferior. Frecvent, senzaţia a fost descrisă ca „pulsaţie pelvică”; iniţial localizată vaginal ca o contracţie, ea se contopeşte ulterior cu senzaţia de pulsaţie care, deşi la început concentrată în pelvis, se simte în întreg corpul.

Este important ca, din punct de vedere al sănătăţii sexuale şi sufleteşti, femeilor să li se explice la timp că nici menopauza, nici histerectomia nu înseamnă sfârşitul vieţii lor amoroase sau a pierderii capacităţii de a avea un orgasm. Libidoul poate chiar să crească iniţial în cursul menopauzei, ceea ce are adesea un efect anxios asupra femeilor, care se aşteaptă la o diminuare a dorinţei. Creşterea se produce ca rezultat al secreţiei reduse a hormonilor sexuali feminini, ceea ce lasă să predomine hormonii sexuali masculini, care sunt de asemenea produşi în cortexul adrenal al femeii. Urmările frecvente ale acestui fenomen sunt primele semne ale părului de pe faţă şi a unei voci mai îngroşate, care constituie motive de îngrijorare pentru cântăreţe. Răspunsul la întrebarea cât de multă vreme poate femeia să simtă plăcerea actului sexual este simplu: pe toată durata cât are sau poate găsi un partener. Capacitatea de dragoste

sexuală la femeie este deci mai puţin dependentă de vârstă decât la bărbat, în ce priveşte posibilitatea şi nu prilejul.

Este cu deosebire important ca ginecologii să atragă atenţia femeilor asupra acestor fapte, mai ales în preajma unei intervenţii chirurgicale majore, cum este histerectomia, deoarece este interesant de observat că acest element psihologic este uneori uitat. În legătură cu ovarectomia este întotdeauna sugerată terapia de substituţie; acest lucru este fără îndoială o consecinţă a orientării somatice a programului convenţional de studii medicale, care acum capătă din fericire o extindere nouă în dimensiunea psihologică (Pöldinger, 1987).

Experienţa personală a consultaţiilor în medicina psihosexuală

În ultimii ani, cercetările asupra tulburărilor sexuale şi a metodelor de tratament elaborate pe baza lor au făcut mari progrese. Debutul acestei tendinţe a coincis cu îndepărtarea anumitor tabu-uri şi cu liberalizarea generală în problemele sexuale. Pacienții au început să consulte doctorii în legătură cu suferinţele lor şi să le fie accesibil tratamentul în aproximativ 80 % din tulburările sexuale. Totuşi mai există jenă, atât din partea medicilor, cât şi a pacienţilor. Mulţi pacienţi încearcă un efort deosebit pentru a discuta problemele lor sexuale.

In această privinţă, inhibiţiile doctorilor îşi au sursa în credinţa des întâlnită de a nu fi la înălţimea situaţiei, nici din punct de vedere emoţional, nici al pregătirii. Putem cel puţin afirma, totuşi, că astăzi nu lipseşte literatura în acest domeniu, pentru ca ei să se pună la punct. Mai există şi grupurile Balint, care furnizează ocazia de a anula dificultăţile emoţionale şi de a ne asigura că relaţia dintre pacient şi terapeut este aici factorul cheie şi nu observaţiile pur clinice. Un grup cu bune rezultate a lucrat pe această linie timp de opt ani la clinica de femei a spitalului universităţii din Basel (în cadrul unităţii medicale sociale şi de planificare familială). Acest grup Balint constă dintr-un nucleu de membri permanenţi, colegi de la alte secţii şi diferiţi membri ai profesiunii medicale, care se instruiesc în acest domeniu pentru o scurtă perioadă. Experienţa a arătat că participanţii sunt pregătiţi să preia anumite cazuri care au nevoie de informaţii explicative şi de tratament pe un timp relativ scurt.

Trecând în revistă diferitele tipuri de procedee folosite în consultaţiile din domeniul medicinii psihosexuale elaborate în ultimii 10 ani, este posibilă stabilirea următoarei concluzii: deşi bazată pe concepte terapeutice diferite, s-a produs o evoluţie similară în efectuarea consultaţiilor individuale în ce priveşte metodologia. Cu alte cuvinte, au putut fi promovate diferite concepte, care implicau respectiv terapia bazată pe axarea pe pacient, pe comportament, pe psihanaliza pe termen scurt sau pe teoria sistemelor generale. În această lumină trebuie considerată şi suprapunerea de metode folosită de Masters şi Johnson. Este de asemenea interesant de observat că s-au încercat diferite sinteze pentru tratarea tulburărilor psihosexuale cu scopul de a unifica abordările comportamentale şi psihodinamica. Această tendinţă este de înţeles dacă ne gândim că, de exemplu, ignoranţa în ce priveşte relaţiile cauzale poate fi considerată, pe de o parte, ca represiune, şi, pe de altă parte, ca urmare a unui proces de învăţare defectuos, în sensul unei greşite condiţionări, intr-adevăr, afecțiunile psihosociale ce apar în acest fel pot fi concepute ca o formă de perturbare a comunicaţiei iar terapia pe această linie poate fi foarte eficientă.

Cercetarea în comunicaţie a îmbogăţit gama de metode disponibile. Un alt motiv de îmbunătăţire a rezultatelor tratamentului este că în principiu partenerii sunt întotdeauna trataţi împreună; în metoda iniţială elaborată de Masters şi Johnson erau folosiţi doi terapeuţi, în timp ce în Europa acest procedeu se practică numai cu ocazia cazurilor foarte dificile.

Tulburările sexuale (disfuncțiile) sunt încălcări ale unor elemente sau aspecte ale funcțiilor sexuale (potență, anxietăți sexuale, dorință, motivație, capacitate orgasmică) şi deviaţie sexuală.

Tipuri de disfuncție sexuală

Tulburările se manifestă în trei domenii principale: inhibarea dorinței sexuale, excitația

sexuală si inhibiția problemelor asociate cu orgasmul.

• Tulburări în faza de dorință

Faza de dorinţă sexuală, este faza ce precedă de stimulare sexuala. Aceasta include fanteziile sexuale şi intenţiile subiective de implicare în activitatea sexuală. Inhibarea dorinței sexuale este caracterizată de o lipsă de interes pentru sex, însoţită de primejdie ce conduce la conflicte între parteneri. Aversiunea sexuală este o formă mai severă de inhibare a dorinţei sexuale. Aceasta este de obicei considerată ca fiind o sexofobie la stimulii sexuali care determină respingerea, furia, teama şi alte emoţii negative. Teama obsesivă a pacientului sporește dorinţa irezistibilă de a evita situațiile care îi provoacă anxietate şi experienţe sexuale neplăcute.

• Tulburări în faza de excitare

Excitarea sexuală implică pe lângă plăcerea sexuală şi unele modificări fiziologice. Inhibarea excitării sexuală este o tulburare ce include incapacitatea de a obţine sau de a menţine erecţia la bărbaţi, sau umezirea vaginului la femei. Printre problemele specifice

asociate cu faza de excitaţie la femei este dispareunia (dureri la introducere), din cauza lipsei de hidratare vaginului, vaginism –contracții spastice ale vaginului ce împiedică introducerea penisului. Dispareunie fazei de excitare la bărbaţi se manifestă prin dureri sau disconfort în timpul erecției sau fricţiunilor.

• Tulburări în faza de orgasm.

Orgasmul este încetarea bruscă a umflării vaselor de sânge și a tensiunii musculare, însoţită de un sentiment subiectiv al plăcerii sexuale maxime. Anorgasmie (din limba greacă ”an” – ”nu”, ”orga” – ”a arde cu pasiune”) – lipsa de orgasm, forma cea mai frecventă dintre disfuncțiile sexuale la femei şi este extrem de rară la bărbaţi. Opţiuni: lipsă de orgasm, deşi actul sexual şi este însoţit de senzaţii plăcute, actul sexual este irelevant, excitarea sexuală și satisfacția lipsesc; actul sexual este neplăcut, însoţit de senzaţii dureroase, lipsa de orgasm în relaţiile cu prezența lui în afara contactului sexual (anorgazmia relativă); faza orgastica neîncheiată la femei multiorgastice, însoţită de un sentiment de insatisfacţie (anorgasmie falsă).

Ejacularea precoce. Tulburarea faza de orgasm la bărbaţi, caracterizată prin ejaculare, înainte de faza când bărbatul sau ambii parteneri o doresc și în lipsa controlului voluntar al procesului dat. Inhibarea de ejaculare este o tulburare mai puţin frecventă în care dorința sexuala și erecția sunt menţinute, dar reflexul ejaculării este inhibat, în ciuda unui nivel corespunzător al stimulării. Ejaculare dureroasă (dispareunie) este problemă destul de rar întâlnită a fazei de orgasm.

Motivele apariției:

Lipsa de educaţie sexuală sau educație sexuală necorespunzătoare, concepţii greşite despre sexualitate venite din copilărie, experiențe sexuale traumatizante sau neplăcute (umilire, frustrare, violenţă etc.); conflicte sexuale neconştientizate, idealuri de activitate sexuală nerealiste, teama de eșec, autoevaluare scăzută, neîncredere în partener, frica de respingere, furie față de partener, luptă pentru putere, aversiune fizică şi/sau emoțională față de partener; factori organici (oboseală fizică, boală, schimbări de vârstă, disabilități, abuz de substanţe psihotrope etc.)

Pentru tratament se folosesc în mod eficient metode de hipnoterapie sexuală, terapie cognitiv-comportamentală, terapia psihanalitică, de cuplu. Programele de tratament pentru disfuncțiile sexuale includ: terapie pentru abordarea dificultăţilor şi tulburărilor sexuale, depăşirea anxietății, frică, senzaţii dureroase sau neplăcute; dezactualizarea sentimentelor negative şi eliminarea formelor de evitare sexuală, deblocarea potenţialului libidoului și a barierelor de primire a plăcerii, normalizarea fazelor de dorință sexuală, excitare, orgasm, creşterea atracţiei erotice.

Tulburările psihosexuale, sau disfuncţiile sexuale sunt un grup de tulburări care includ tulburările de identitate de gen, parafilii (deviații sexuale), şi disfuncţii sexuale. Funcția sexuală necesită un echilibru între corp şi psihic - factorii psihologici şi fiziologici - specialişti în domeniul sănătăţii mentale acum prefera sa folosească termenul de tulburări "psihosexuale", mai curând decât "sexuale" . Definiţii de disfuncţii sexuale în acest articol se bazează pe Manualul de Diagnostic şi Statistic al Tulburărilor Mentale (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Diorders) al Asociaţiei Americane de Psihiatrie.

Tulburări de identitate sexuală

Identitatea de gen este conştiinţa apartenenţei la un anumit gen bazată pe experienţa

subiectivă ("Sunt bărbat" sau "Sunt femeie"). Manifestare socială a identităţii de gen este rolul de gen, şi anume comportamente corespunzătoare, fie de tip masculin, fie feminin.

Transsexualismul este o încălcare a identităţii sexuale. Esenţa lui constă în neconcordanța între sexul biologic şi identitatea sexuală. Transsexualul este convins că el (sau ea) este prizonier al propriului corp, care este incompatibil cu sexul adevărat. Majoritatea transsexualilor din punct de vedere biologic aparţin sexului masculin, dar se consideră femei şi percep organele lor genitale şi alte caracteristici tipice sexului masculin ca dezgustătoare. Ei caută ajutor cu un singur scop: de a realiza o intervenţie chirurgicală, care ar face corpul lor de sex feminin. Aproximativ 30% din transsexuali sunt femei care doresc să devină bărbați. Trebuie să se facă distincţie între transsexuali și homosexuali care se îmbracă în haine de sex opus, schizofrenici, şi travestiţi.

Pentru tratament se folosesc în mod eficient metode de hipnoterapie sexuală, terapie cognitiv-comportamentală, terapia psihanalitică, de
Pentru tratament se folosesc în mod eficient metode de hipnoterapie sexuală, terapie cognitiv-comportamentală, terapia psihanalitică, de

Homosexualitatea nu mai este privită ca o încălcare a identităţii de gen, aşa cum se considera înainte. Specialiştii deja au exclus-o din lista de boli mentale. Deşi cauzele homosexualității sunt încă neclare, mulţi cercetători sunt convinşi că aceasta este determinată de programe ce sunt plasate în creier în timpul dezvoltării fetale. Unii o asemuiesc cu stângăcia. Din această perspectivă, homosexualitatea, ca și heterosexualitatea, nu poate fi privită ca o chestiune de alegere conştientă.

Parafilia „pe lângă dragoste”, uneori menţionată ca o perversiune sexuală caracterizată prin excitația sexuală de la obiecte sau situaţii care nu sunt considerate surse normale de excitaţie, şi aproape întotdeauna indică o încălcare a capacităţii pentru contacte sexuale normale cu partenerii adulți. Parafilia în cele mai dese cazuri apare la bărbaţi, deşi sadismul și masochismul la femei nu este mai puţin frecvent. Adesea există o tendinţă sporită de a avea fantezii pe tema dorințelor. Parafilia include fetişismul, travestismul, pedofilia, exhibitionismul, voyeurismul, masochismul sexual şi sadismul sexual, precum şi unele forme mai rare.

Parafilia „pe lângă dragoste”, uneori menţionată ca o perversiune sexuală caracterizată prin excitația sexuală de la

Fetişismul implică utilizarea de obiecte neînsufleţite ca metodă preferată de stimulare sexuală. Fetișurile pot înlocui contactul sexual cu un partener. Ca fetișuri adesea folosite sunt obiectele de lenjerie sau pantofii. Dacă un fetiş este inclus în relaţia sexuală cu un partener, el este necesar pentru a obține excitarea erotică potrivită.

Travestismul este un termen pentru comportamentul bărbaţilor heterosexuali care se îmbracă în haine de femei şi ating astfel un anumit grad de excitare sexuală. Un astfel de comportament în public poate aduce o mare satisfacţie. În ciuda acestei devieri, mulți travestiți sunt căsătoriți în cazul în care soţul/soţia lor să fie înţelegători. Când se întâmplă acest lucru, travestiții se confruntă, de obicei, cu anxietate, depresie, vinovatei și rușine asociate cu dorinţa de a purta haine de sex opus.

Pedofilia. În cazul pedofiliei sunt preferate activităţii sexuale cu copii sub vârsta de maturitate sexuală. Pedofili aleg copii de același sex de două ori mai rar decât de sex opus. În cazul pedofiliei heterosexuali adultul este de obicei un cunoscut de-al copilului. Privirile sau atingerile sunt mai frecventă decât de actele sexuale. Pedofilii heterosexuali prefera fetele de la opt la zece ani, pe când pedofilii homosexuali preferă, de obicei, băieţi mai mari. Abuzul sexual asupra copiilor are o pondere semnificativă în faptele sexuale penale înregistrate.

Parafilia „pe lângă dragoste”, uneori menţionată ca o perversiune sexuală caracterizată prin excitația sexuală de la

Exhibiţionismul este definit ca efectuarea periodică a demonstraţiei organelor genitale persoanelor ce nu se așteaptă în scopul autostimulării sexuale. Ca regulă, exhibiţionismul exclude toate celelalte tipuri de contacte sexuale. Aproximativ 30% din reţinuţii de sex masculin care au comis infracţiuni de natură sexuală sunt exhibiţionişti. Victimele sunt aproape întotdeauna femei.

Voyerismul este un termen care desemnează realizarea de excitare sexuală, ca urmare a spionajului secret asupra persoanelor ce se dezbrăcă, sunt nuzi sau se află in procesul actului sexual. Deşi tulburare poate începe în adolescenţă, atitudinea faţă de voyeurismul adolescentist este tolerantă şi cazurile de arest pentru aceasta sunt rar întâlnite. O caracteristică esenţială este căutarea compulsivă a astfel de situaţii. Voyeurul rareori face tentativa de a intra în contact sexual ulterior.

Masochismul sexual este definit ca implicarea intenţionată a persoanei în activități, care amenință cu suferinţă fizică proprie, sau chiar o produce, din care cauză persona se excită sexual, adesea umilirea, bătaia, legarea, sau ceva de genul acesta ce produce suferință devine un mod preferat sau exclusiv pentru stimulare sexuală. Mai des sunt

întâlnite fantezii masochiste, pe când comportamentul masochist este întâlnit relativ rar. Potenţial periculoase sunt formele de asfixiere parţială prin spânzurare, sau alte moduri, care pot duce la moarte accidentală.

Sadismul sexual este provocarea partenerului sexual de suferinţe fizice sau psihice ca o modalitate de a stimula propriile stări de excitare sexuală și orgasm. La individ se manifestă ȘI persistă fanteziile și satisfacţia sexuală se realizează numai în acest mod. Diagnosticul se face, indiferent dacă a existat un acord cu privire relaţie sexuală cu un partener pentru acţiuni sadice. Cei mai mulți violatori nu sunt sadici, dar sunt sadici care au supus victima violului brutal şi torturii. Gradul extrem al dereglării este ucigaşul senzualist la care decesul victimei produce satisfacţie sexuală.

Disfuncţia sexuală

Funcţionarea sexuală satisfăcătoare depinde de apariţia dorinței, adică a unei ”setări” mentale anticipative, prin care se exprimă dorinţa de a întreține relații sexuale. Excitarea adecvată implică erecție la bărbați, lubrifiere și pulsații vaginale la femei şi orgasm. Disfuncţia sexuală este asociată cu încălcarea acelor faze ale ciclului sexual reflector, care sunt cauzate de o interacţiune echilibrată între sistemul nervos simpatic şi parasimpatic.

Cauza desincronizării sau suprimarea reacţiilor reflectorii de poluție şi ejaculare la bărbaţi şi contracţii vaginale la femei pot fi influenţa sistemului nervos central, precum şi tulburările hormonale, neurologice sau vasculare. Disfuncția sexuală se poate produce toată viaţă (primară) sau apare după o perioadă de funcţionare normală (secundară). Ele pot fi generalizate sau limitate la anumite situaţii cu anumite parteneri, în plus, acestea pot fi totale sau parţiale.

Cauzele psihologice ale disfuncției includ: ură față partener, teama de intimitate, pierderea controlului asupra situaţiei, dependenţă sau de sarcină, precum şi, depresie sau anxietate, vinovăție care decurg din discordie matrimoniale, situațiile stresante de viaţă, îmbătrânirea, sau lipsa de experiență. După mai multe eşecuri factor semnificativ în curs de dezvoltare disfuncţie devine teama de eşec.

Scăderea dorinţei sexuale este definită ca pierderea permanentă sau recurentă sau diminuarea fanteziilor sexuale sau a dorinţei de activitate sexuală la femei sau bărbaţi. Atracţia sexuală este un proces psihosomatic bazat pe activitatea creierului și atitudini, inclusiv motivarea sexuală. Motivele pentru scăderea ei pot fi depresia, discordia în relația maritală sau orice factori neurochimici sau hormonali. Utilizarea de medicamente psihotrope sau a medicamentelor antihipertensive, de asemenea, îşi exercită influenţa sa. O astfel de disfuncție este larg răspândită, cel mai adesea apare la femei, deşi de multe ori se manifestă la bărbaţi. Pierderea completă a dorinței sexuale adesea recurge intr-o aversiune faţă de activitatea sexuală, care se manifestă prin evitarea persistentă sau recurentă tuturor sau aproape tuturor contactelor sexuale. Această condiţie poate marca persoana pentru toată viaţă, dacă trauma sexuală (incest sau viol) a apărut în copilărie. Uneori, persoanele cu această tulburare dezvoltă anxietate foarte severă sau fobie datorită lipsei posibilităţii de contact sexual.

Tulburarea de excitare sexuală la bărbați (impotența sau disfuncția erectila) este definită ca incapacitatea de a atinge sau menține o erecție suficientă pentru un contact sexual normal. În acelaşi timp, în mai mult de 25% din cazuri, bărbatul este în imposibilitatea de a finaliza actul sexual. Impotența primară, adică impotenţă manifestată pe tot parcursul vieţii este relativ rară. Aproximativ 50% din tulburările secundare sunt cauzate de factori psihologici, dar chiar şi în acele cazuri în care impotența are o cauză fizică, ea are întotdeauna o componentă psihologică sub formă de teamă de eşec. Disfuncţiile erectile pot fi situaționale, asociate cu loc, de timp, partener specific, sentiment subiectiv de eşec sau de stima scăzută de sine.

Factorii fizici includ o varietate de boli sistemice, cele mai multe ori diabet zaharat. Impotența este des întâlnită în rândul persoanelor cu hipertensiune arterială. O altă cauză frecventă administrarea de antihipertensive şi antidepresive.

Cele mai multe cazuri de lipsă de excitare şi orgasm la femei sunt cauzate de factori psihologici - tulburare de relaţii conjugale, depresie, stres emoţional, precum şi asocierea de sex cu păcătuire şi a plăcerii sexuale cu vinovăţie. Cu toate acestea, această disfuncţie poate fi provocată de diferite cauze fizice, inclusiv de boli sistemice şi locale și în plus, efectul de le consumul de medicamente. Orgasmul inhibat la bărbați este o tulburare relativ rară şi în practica de terapie sexuală apare în 5-10% din cazuri. În această tulburare nu are loc ejacularea intravaginală. Semnificativ mai frecvent întâlnită este ejacularea precoce, la care bărbatul ejaculează înainte sau imediat după introducerea penisului în vagin. Ejacularea precoce este comună pentru adolescenţi, cu toate acestea, şi aproximativ 15% din bărbații adulți nu pot controla și reține ejacularea. Extrem de eficientă pentru această tulburare este psihoterapia comportamentală.

Dispareunia este durerea în timpul actului sexual. Ea apare foarte rar la bărbați, dar se manifestă foarte des la femei. Dispareunia poate fi psihogenă (condiţionată psihologic), dar cel mai adesea apare datorită unor cauze fizice, de multe ori locale, cum ar fi cicatrici după naştere, inflamaţii (cum ar fi vaginite) sau endometrioza. Dacă durerea este permanentă, spasmul vaginului (o contracție reflectorie involuntară a mușchilor din partea inferioară a vaginului sau vaginismul) este rezultatul unei dorințe inconștiente de a preveni introducerea penisului.

Tratamentul de disfuncție sexuală

Terapia include, de obicei o varietate de tehnici comportamentale şi alte tehnici psihoterapeutice, iar în cazul prezenţei factorilor fizici ce cauzează patologia - corectarea lor. Apare necesitatea aflării ce stă la originea disfuncţiei - factori fiziologici sau psihologici. Adesea este vorba despre factori de natură dublă şi terapia eficientă ar trebui să includă atât impactul asupra stării psihologice cât cel asupra stării fizice a pacientului.

Sexologie şi patologie sexuală în cupluri

Tulburările psihosexuale, în cele mai dese cazuri sunt „pare”, adică se manifestă în cadrul unei perechi, cuplu, care îl formează bărbatul și femeia. Aceste tulburări reflectă anomalii în cuplu, pe parcursul întregii vieţi trăite împreună şi a întregul set de relaţii interpersonale între un bărbat şi o femeie. Specificul acestor tulburări este faptul că acestea apar într-o relație anumită, şi în acelaşi timp, ele pot fi evitate în cazul în care bărbatul şi femeia vor încerca să creeze un alt cuplu cu un alt partener de sex opus. Daca cuplul nou creat va fi unul de succes și relaţiile interpersonale între parteneri vor evolua în mod favorabil, tulburările manifestate în relația anterioară pot să nu apară deloc sau să fie mult mai puţin pronunţate. Un parteneriat de succes creează condiţii favorabile pentru înlăturarea tulburărilor psihosexuale existente . Dacă un cuplu nou va fi nereușit, atunci tulburările existente cu fostul partener se pot amplifica.

Un cuplu de succes depinde de alegerea corectă a partenerului de sex opus. În acest caz, nu este vorba atât de corespunderea structurii anatomice a organelor genitale (deşi și în această privință pot apare nereguli în „mecanica” actului sexual urmate de manifestări nevrotice), cât de cea psihică și în special emoțională, legată de evaluarea de ansamblu a partenerului şi natura experiențelor erotice (tot complexul de reacţii psiho-fizice asociate cu viața sexuală în comun). Orice deficienţe în corespunderea fizică şi psihică a bărbatului şi femeii, care implică o serie de reacţii care încalcă armonia vieţii sexuale de cuplu, sunt definite prin noţiunea de „dizarmonie sexuală”. Lipsa armoniei sub aspect psihic conduce la o evaluare negativă a „stilului emotiv” în relația sexuală din partea partenerului. Acest stil este alcătuit din acţiuni, cuvinte, mimică, natura de exprimare a sentimentelor și a excitației sexuale care determină comportamentul sexual în timpul actului intim. Lipsa de

armonie sexuală se reflectă în faptul că stilul emotiv al partenerului, în loc de a deveni un stimulent puternic, devine pentru el o frână erotică pentru partenerul de sex opus. În acest caz, se va manifesta declinul:

1) necesității contactului sexual şi dorinţei actului propriu-zis cu acest partener 2) încordării emoționale în timpul actului sexual, ce va determina o intensitate mai mică a orgasmului sau lipsa acestuia şi 3) posibilităților sexuale în timpul actului sexual (scăderea intensității erecției, sau lipsa completă a acesteia, reducerea secrețiilor în vagin sau lipsa completă a acestora). Este de remarcat faptul că cuplul nu este o formă rigidă de relaţie, ci se dezvoltă dinamic. Acest lucru înseamnă că schimbul reciproc de influenţe pozitive sau negative variază în timp, ce se manifestă prin schimbarea numărului de stimuli excitatori şi inhibitori cu care partenerii fac schimb. Într-o selecţie reușită a partenerilor putem distinge trei faze în procesul de dezvoltare a relației:

  • 1. Dacă un partenerii sunt uniți printr-un sentiment profund şi ei păstrează atractivitatea

erotică unul față de celălalt şi întreaga gamă de relaţii interpersonale progresează favorabil, aceasta va contribui la apariţia unor experiențe emoționale aprinse la fiecare contact între parteneri, în special la cel sexual. În multe cazuri anume contactul sexual

dintre parteneri predomină faţă de celelalte forme de comunicare. Aceasta chiar poate provoca pentru un timp dezechilibru între aspectele sexuale şi non-sexuale ale vieţii.

  • 2. Atunci când expiră perioadă iniţială de exaltare maximă asociată cu senzualitatea, vine

o oarecare scădere a intensității emoțiilor erotice între parteneri. Aceasta va favoriza echilibrul între aspectele sexuale şi non-sexuale ale vieţii.

  • 3. Faza indiferenţei erotic, în care partenerul nu mai trezește într-o dorinţa erotică aprinsă

şi, adesea, o exclude totalmente, sau poate provoca chiar reticenţă în orice fel de contact erotic. Această etapă este rezultatul schimbărilor emoționale care apar în timpul coexistenţei pe termen lung a două persoane şi o consecinţă de înlocuire a unui sentiment de dragoste erotică cu alte sentimente (pozitive şi negative). Reducerea sau pierderea atractivității erotice de către partener conduce la faptul că față de el apar toate reacţiile descrise mai sus, caracteristice pentru lipsa de armonie sexuală. Acestea pot să apară treptat, iar in cazurile selectării reușite a partenerilor apar doar la vârstă înaintată sau chiar la bătrânețe. Astfel, putem spune că lipsa armoniei sexuale (exprimate în grade diferite) este în cele mai dese cazuri rezultatul inevitabil al conviețuirii a două persoane.

Diferenţele în apariţia manifestărilor de „tulburare”, rezultate din lipsa armoniei sexuale, nu se referă la schimbări calitative, dar a ritmului lor de dezvoltare, ca urmare a selectării reușite sau nereușite a unui partener sexual. Aceasta înseamnă că, în cazurile definite ca dizarmonie sexuală ce ține de alegerea nereușită a partenerului, partenerii începe viaţa sexuală comună direct din faza a treia, caracteristică pentru cazul unei selectări de succes a unui partener. Între aceste două manifestări extreme de dizarmonie sexuală, cum sunt dizarmonia inevitabilă într-u parteneriat reușit și de durată şi dizarmonia care decurge dintr-o selecţie necorespunzătoare a unui partener, există mai multe opţiuni pentru parteneriate, inclusiv, de exemplu, a fost un caz de partener de succes, dar conviețuirea cu el a decurs nefavorabil, astfel încât a accelerat dezvoltarea unei dizarmonii sexuale. Deoarece o astfel de lipsă de armonie într-un sens, este firească şi nu constituie o tulburare în termeni de boală, un medic care se confruntă cu acest gen de tulburări psihosexuale (în special tulburări cum ar fi indiferența sexuală), trebuie să evalueze în mod corespunzător întreaga gamă de relaţii între bărbat şi femeie - parte ai aceluiași cuplu. Acest lucru îi va permite să evalueze corect aceste tulburări, îl vor ajuta să descopere cauzele apariţiei lor şi să faciliteze selectarea tacticii unui tratament adecvat, care în unele cazuri poate fi redus doar la sfaturi corespunzătoare şi explicaţii a cauzelor unor astfel de tulburări. O orientare insuficient de precisă în relaţiile complexe dintre parteneri poate conduce medicul la încercarea fără speranţă de a „vindeca” tulburări care

nu au nici o bază patologică şi sunt doar o consecinţă a vieții comune a doi oameni. Faptul că dizarmonia sexuale este cauzată de lipsa de atractivitate, indică, în special, faptul că pacientul este nevoit să creeze în propria imaginaţie imaginea altei femei (sau imaginea altui bărbat în cazul pacientelor), pentru a obţine un nivel mai mare de excitare sexuală, care va permite realizarea actului sexual. De multe ori aceasta se întâmplă în cazul aşa-numitei iubiri conflictuale (față de o altă persoană). Acest lucru este subliniat de experiențe de excitare sexuală puternică a partenerului, în diverse contacte cu alte femei în timp ce cu partenera sa, el nu poate realiza apariţia unei stări asemănătoare nici măcar în situaţiile cele mai intime.

Un rol important în cuplu îl are încrederea în relații şi încrederea în sentimentele reciproce. În practica clinică se întâmplă adesea ca un bărbat care suferă de o tulburare psihosexuală care, însă, nu exclude posibilitatea actului sexual, este convins că manifestarea acestei tulburări în actul sexual cu partenera va trezi ridiculizări şi a compromiteri din partea ei. În această situaţie, în încercarea actului sexual frica unui posibil eşec, într-atât dereglează posibilitățile sexuale, încât actul sexual nu mai poate avea loc. Încrederea în parteneră şi convingerea că aceasta nu îl va ridiculiza elimină sentimentul de frică şi favorizează derulării corespunzătoare a actului sexual.

Specificul tulburărilor psihosexuale este puternic caracterizat prin faptul că şi în cazul compatibilității psihologice reciproc favorabile a partenerilor, asociată cu o recunoaştere absolută a persoanei în calitate de partener sexual ideal, pot apare tulburări din cauza lipsei de experienţă sexuală a unuia din parteneri sau legate de „stratificarea” dificultăţilor și schimbărilor care modifică nesemnificativ derularea actului sexual la fiecare partener. Combinația acestor complicații pot face derularea actului sexual imposibilă și pot provoca dezvoltarea diferitelor reacţii nevrotice secundare. În acelaşi timp, fiecare dintre aceste două persoane în alte cupluri la fel de reușite dar cu un partener mai experimentat, pot să nu resimtă dificultăţi în derularea actului sexual sau să le înlăture operativ. Astfel, la bărbatul care se îndoiește de performanțele sale sexuale, concentrându-și, prin urmare, toata atenția asupra organelor genitale proprii şi având frica de batjocură, poate să nu atingă un nivel corespunzător de erecție, care, însă, să nu-l împiedice să realizeze actul sexual. Dacă acesta va întâlni o parteneră care de asemenea se confruntă cu dificultăţi în timpul actului sexual (de exemplu, himen intact, tendinţa spre spasme ale mușchilor vaginali etc.) dar insuficiente pentru eliminarea efectuării actului sexual, cel mai des actul sexual între ei nu va avea loc. Pentru că „stratificarea” dificultăților fiecărui partener, deşi acestea sunt relative, dă naştere unor dificultăți absolute. Eșecul întreținerii actului sexual devine un obstacol suplimentar care exacerbează problemele existente la ambii parteneri. Dacă această condiţie se păstrează, traumele sexuale asociate cu încercările eşuate ale actelor sexuale, vor agrava permanent tensiunea şi frica de noi eşecuri şi vor conduce la dezvoltarea nevrozelor sexuale, care vor exclude posibilitatea unor relații sexuale pentru fiecare din parteneri. Astfel, adevărata cauză a nevrozelor sexuale este însăși parteneriatul.

În cazul în care bărbatul cu dificultăţile descrise mai sus va fi în cuplu cu o femeie cu experienţă, care nu se confruntă cu dificultăţi în timpul actului sexual, atunci, în ciuda dificultăților lui relative, el va exercita un act sexual de succes. Acest fapt în sine i-ar spori încrederea de sine și ar micșora tensiunea şi intensitatea fricii de posibilul eşec. Ulterioarele succese sexuale ar putea elimina complet tensiunea şi elimina definitiv dificultăţile existente. În acest caz, omul și-ar fi recăpătat erecția şi viaţa sexuală comună ar decurge fără complicaţii. În mod similar, la o femeie cu dificultăți relative, în parteneriat cu un bărbat sănătos și experimentat por să nu apară dereglări nevrotice. Performanțele partenerului sexuale i-ar permite acesteia să depăşească dificultăţile asociate cu prezenţa himenului iar experienţa lui sexuală i-ar ajuta la înlăturarea fricii de deflorare. În aceste condiţii, toate obstacolele ar putea fi depăşite, iar viața sexuală comună ar decurge

normal. Exemplele de mai sus arată că relaţiile într-un cuplu joacă un rol de bază în apariţia sau înlăturarea dificultăţilor şi tulburărilor sexuale.

Tulburările sexuale nevrotice se pot dezvolta chiar şi în astfel de cuplu în care unul dintre parteneri se confruntă cu unele dificultăţi în efectuarea actului sexual (care nu exclude, totuşi, posibilitatea lui) iar celălalt, nu are nicio abatere de la normă, dar fiind neexperimentat sexual nu cunoaște mecanismele care stau la baza dificultăţilor partenerului său sexual și, respectiv, nu reacționează corect la manifestarea lor. Un astfel de comportament poate cauza traume partenerului şi poate agrava devierile deja existente. Astfel, la persoanele cu excitabilitate sexuală ridicată în timpul actului sexual poate apare ejacularea precoce. Partenera, însă, nu poate trăi starea de orgasm. Dacă ea neștiind cauza ejaculării precoce, şi fiind dezamăgită și nesatisfăcută de actul sexual, în continuare refuză la intimitate cu partenerul sau o reduce la un nivel minim pentru a evita dezamăgiri ulterioare, apoi într-o astfel de situaţie, dificultăţile partenerului nu pot fi eliminate. Frecvența redusă a actelor sexuale sporește excitabilitatea sexuală şi ejacularea precoce. Acest lucru poate descuraja în continuare partenera care va încerca să limiteze în continuare sexul cu partenerul. Ca rezultat, se poate dezvolta reticenţa față de actul sexual, ceea ce va conduce la apariţia unor manifestări secundare nevrotice sau isterice.

În această situaţie partenerii din diferite motive pentru o perioadă mare de timp nu merg la medic şi se adresează la el doar atunci când femeia refuză de a avea relații sexuale cu partenerul său. În aceste cazuri, tratamentul devine dificil, deoarece una dintre condiţiile de eficacitate este de a menţine o frecvenţa înaltă a contactelor sexuale, fapt ce se poate dovedi imposibil din cauza refuzului partenerei. Speranțele în obţinerea rezultate favorabile într-un astfel de cuplu sunt foarte mici. În cazul în care acest bărbat, care suferă de ejaculare precoce, va fi cuplat cu o femeie conștientă de cauzele unor asemenea dificultăţi, ea va tinde să întrețină relații sexuale cât mai des, fapt care, la rândul său, va ajuta la reducerea excitabilității excesive la partener și tendința de ejaculare prematură poate sa dispară și, ca rezultat să aducă la o viață sexuală comună normală.

Evaluând tendinţa de ejaculare prematură la bărbaţi, trebuie să ținem cont de faptul că adevărata cauză a acestora poate să fie nu excitabilitatea sexuală excesivă, ci specificul sexualității partenerei, care necesită o durată mare a actului sexual (sau un preludiu mai rafinat) pentru a atinge orgasmul. În aceste cazuri, din nou, ar trebui să sublinieze rolul relațiilor, deoarece ejacularea precoce denotă ejacularea înaintea atingerii orgasmului la femeie. Cu toate acestea, este dificil să se estimeze un interval de timp absolut, peste care ejacularea va fi tratată ca normală și nu prematură, în ciuda faptului că aceasta va avea loc înainte de apariția orgasmului la femeie. Majoritatea autorilor cred că de 1-2 minute sunt suficiente pentru ejaculare, care nu mai pot fi considerate ca fiind prematură. Se subînţelege că acest interval de timp este foarte relativ, având în vedere că actul sexual este comis de doi parteneri şi că o viață sexuală normală este considerată aceea care aduce satisfacție pentru ambii parteneri, astfel încât durata absolută a actului sexual nu este semnificativă.

Rolul de parteneriat este redus la faptul că, în unele cazuri, actul sexual durează foarte puțin, dar în ciuda acestui fapt, ambii parteneri trăiesc starea de orgasm. Astfel de cupluri sunt considerate reușite şi normale. În alte cazuri, în ciuda duratei incomparabil de mari a actului sexual, unul din parteneri (de obicei femeia) nu poate resimți orgasmul, în ciuda efortului depus. Astfel de cupluri sunt văzute ca fiind disfuncţionale și în funcţie de partenerul care, în ciuda actului sexual lung, nu ajunge la orgasm, poate fi depistat „purtătorul” cauzei de disfuncție a actului sexual şi nereușitei cuplului. Dificultăţile cresc şi mai mult datorită diferenţelor nesemnificative în timp în atingerea orgasmului, adică un partener ajunge la orgasm cu câteva secunde mai devreme şi în cazul în care acesta este bărbatul, acesta împiedică experienţa orgasmului celuilalt partener. (În alte cazuri, fiecare

dintre ei într-un alt cuplu poate atinge orgasm la momentul oportun.) Aceasta stare este definită ca dizarmonie sexuală și dacă persistă, poate provoca apariţia tulburărilor secundare nevrotice şi reticenţă la ambii parteneri în continuarea relațiilor sexuale. Toate cele expuse sugerează că relațiile sunt ceea ce joacă cel mai important rol în dezvoltarea cuplului şi tratamentul tulburărilor sexuale. În practica clinică acest lucru este luat în considerație și în fiecare caz se efectuează o analiză clară a forţelor „de atracție și repulsie” ce acţionează în cuplu. Eficacitatea tratamentului depinde în mare măsură de abilitatea de a contracara forţele de „respingere”, fapt de multe ori asociat cu necesitatea de a trata nu numai pacientul sau pacienta, dar și partenerii lor.