PATRONES FUNCIONALES DE MARGORIE GORDON los patrones funcionales de Marjorie Gordon constituyen una herramienta esencial, para la valoracion

de enfermeria,primera etapa del proceso de atencion de enfermeria (PAE). ya que la valoracion permite al personal de enfermeria, comenzar a programar en gran parte los cuidados que luego dispensara a los pacientes y/o usuarios del servicio de salud. no es que solo de los patrones funcionales de Gordon se puede valer el enfermero para realizar su valoracion , existen otras herramientas tales como los 14 principios de henderson la escala de Maslow, y nosostros aquie los veremos a todos. pero cuando de gusto y conveniencia se trata, a mi megusta trabajar con los patrones fuencionales de salud y por ellos enpezaremos , nada mas por la utilidad que me han prestado y porque porque no decirlo , les tengo un poco de cario.

11- patrones funcionales de Marjorie Gordon : Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud Patrn 2: Nutricional - Metablico Patrn 3: Eliminacin Patrn 4: Actividad - Ejercicio Patrn 5: sueo - Descanso Patrn 6: Cognitivo - Perceptual Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto Patrn 8: Rol - Relaciones Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin Patrn 10: Adaptacin - Tolerancia Patrn 11: Valores- Creencias. por supuesto un dispensador de cuidados no puede ni debe quedarse solo con los enunciados , sino que debe entender todos y cada uno de los patrones funcionales. patrn 1 Correspondiente a la percepcin y manejo de salud hace referencia ha como percibe el individuo su salud y bienestar, adems evala las practicas preventivas que realiza el paciente, es decir este patrn analiza bsicamente la percepcin de salud del paciente y las practicas que pueden prevenir

enfermedades (como aseo personal, evitacin de tabaquismo, alcoholismo drogadiccin etc.). Patrn 2 Este evala la parte nutricional y metablica del paciente es decir que evala las costumbres del paciente en cuanto a la ingesta de alimentos y lquidos en relacin con las necesidades metablicas de este (el paciente) este patrn explora a travs de preguntas y la observacin las posibles dificultades que se puedan presentar en la ingesta de alimentos del paciente. Patrn 3 Eliminacin: Este patrn describe la funcin excretora intestinal, urinaria y de la piel, al igual que todos los aspectos que tienen que ver con ella; es decir que tambin describe rutinas personales y caractersticas de las excreciones Patrn 4 Actividad - Ejercicio: Este patrn se refiere a las habilidades y capacidades de movilidad autnoma y actividad para la realizacin de ejercicios del individuo, este tem tambin estudia las costumbres de ocio y recreo del paciente. Patrn 5 Sueo - Descanso: Este describe los patrones de sueo, descanso y relajacin a lo largo del da que tiene un individuo; al igual que evala las formas y costumbres que tienen el paciente para conciliar el sueo. Patrn 6 Cognitivo - Perceptual: Este patrn se refiere a las capacidades sensorio perceptuales y cognitivas del paciente es decir que se refiere a que las funciones visuales, auditivas, gustativas, tctiles y olfativas sean adecuadas comprobando si existe alguna prtesis aditiva o si el paciente requiere lentes de algn tipo en el caso de los dems sentidos se evala la sensibilidad a el fro, el calor y a los olores. Este tem estudia determina si existe dolor al igual que comprueba las capacidades cognitivas relativas a la memoria y el lenguaje. Patrn 7 Auto percepcin - Auto concepto: Este patrn se refiere a como se ve a si mismo el paciente, es decir que piensa de su imagen corporal, como percibe que lo ven los dems; evala la identidad del paciente al igual que las manifestaciones de lenguaje ya sea verbal o no verbal. Patrn 8

Rol - Relaciones: En este patrn se valoran las relaciones de la persona a cuidar con el resto de personas que le rodean, tambin se valora el papel que ocupan en la sociedad y las actividades que realizan; adems evala el rol que desempea el paciente dentro de su ncleo familiar buscando analizar las obligaciones que este debe asumir dentro de su familia. Patrn 9 Sexualidad - Reproduccin: Se valora en las mujeres la edad de inicio de la menstruacin, perodos regulares, dolores, mtodos anticonceptivos, embarazos, gestaciones, abortos, prdidas de la libido, menopausia, antecedentes de cnceres de mama. En los hombres se valoran los mtodos anticonceptivos, antecedentes de torsin testicular, problemas prostticos, de impotencia, adems este tem busca valorar los patrones de satisfaccin con la sexualidad y lo relacionado a esto. Patrn 10 Adaptacin - Tolerancia: Este patrn evala los niveles de adaptacin y tolerancia de la persona a cuidar al estrs, lo cual incluye la capacidad de resistirse a amenazas hacia la propia integridad, formas de manejo del estrs, sistemas de apoyo familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente para manejar ciertas situaciones. Patrn 11 Valores- Creencias: En este patrn se incluyen los valores ms importantes que rigen la vida de la persona, como sentido de responsabilidad, el respeto, el compaerismo, la familia; a aparte evala las creencias espirituales como las creencias de cada individuo y las expectativas que estas generan con respecto a a la salud individual.

pae basado en patrones funcionales de Margory Gordon

INTRODUCCION Enfermera es el diagnstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de salud para ello, se basa en un amplio marco terico. El proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este marco a la prctica de enfermera El proceso de enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin, a travs de la aplicacin del proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El siguiente trabajo acadmico contiene la valoracin de un usuario por Patrones Funcionales de salud, con diagnostico de Tuberculosis y VIH Positivo, identificando problemas de salud y factores de riesgo incluyendo los diagnsticos de enfermera encontrados as como sus respectivos planes de cuidados: esto es importante por que en la practica diaria de la estudiante de enfermera debemos de desarrollar nuestras habilidades para la valoracin y para facilitar el elaborar diagnsticos de Enfermera as como sus intervenciones y aplicar los conocimientos tericos a los prcticos. Este trabajo se elaboro en 5 captulos; en el primero se describe la metodologa empleada para la elaboracin del trabajo, en el segundo se incluye todo lo necesario para la valoracin de Enfermera, en el tercero los Diagnsticos de enfermera encontrados, en el cuarto las debilidades y fortalezas y en el quinto el plan de Atencin de Enfermera. Incluyendo tambin conclusiones, bibliografa y anexos como la gua de valoracin, historia Natural de la Enfermedad

OBJETIVOS:

participar acertadamente en la recuperacin de la salud del paciente, fomentando buen cuidado. Utilizar el proceso de enfermera como instrumento valioso para brindar atencin integral del paciente.

enfermera de acuerdo a la patologa presente.

atencin del paciente.

I.- M e t o d o l o g a : 1.1.- Limite de Tiempo: 22 de Enero al 01 de febrero del 2007 1.2.- Lugar: Servicio de Infectologa del Hospital General del Estado 1.3.- Universo de Trabajo: Usuario J.B.O 1.4.- Recursos 1.4.1.- Humanos: Usuaria : J.B.O. Enfermeras del servicio de urgencias Maestras de la Practica: M.C Blanca Escobar Castellanos M.C. Marcela Padilla Langur

Alumna Estudiante de 6 Semestre: Yadira Ozuna Quijada

1.4.2.- Materiales:

1.4.3.- Financieros: Cubiertos por la alumna de la Licenciatura en Enfermera de 6 semestre

II VALORACIN DE ENFERMERA

2.1 Datos Bsicos de Ingreso Usuario de sexo masculino de 34 aos con iniciales J.B.O. con domicilio en calle San Salvador No. 713, Col. Centro en Nogales, Sonora. Tel. 631 31 20 613, con persona para contactar G.B.O., fecha de ingreso 18 de enero del 2007 al area de urgencias con Dx. Mdico de Neumona, probable Encefalopata y Candidiasis oral.

Motivo de Hospitalizacin Canalizado por mdico psiquiatra por presentar alucinaciones, hipertermia de 38.5C, disnea al esfuerzo, sudoracin nocturna y tos productiva..

2.2 Antecedentes Personales J.B.O. comenta haber padecido durante su infancia gripa y paperas, niega cirugas previas, refiere no acudir al mdico con regularidad, slo cuando ya no aguanta el dolor como fue en noviembre pasado cuando present un brote de Herpes Zoster y dolor de vescula

2.3. Antecedentes Personales No Patolgicos Refiere J.B.O. haber nacido por parto vaginal, ocupando el ltimo lugar de 8 hermanos, no recuerda bien si tiene el esquema de vacunacin completo, ni algn otro evento importante.

2.4. Antecedentes Heredo- Familiares

Comenta que desconoce el paradero de su padre desde hace 25 aos, su madre padece de artritis, por lo cual desde hace 5 aos se encuentra imposibilitada para valerse por si misma( silla de ruedas), adems de hipertensin, arritmia cardiaca y problemas circulatorios. En cuanto a los hermanos y abuelos no recuerda que tengan algn problema de salud.

1.- Patrn de Mantenimiento y Percepcin de la Salud

Menciona que en el pasado su salud ha sido regular y que en estos momentos la percibe como mala, adems dice desconocer a ciencia cierta cual es su enfermedad ya que los mdicos no le han informado nada an, segn comenta el usuario. Refiere lavarse los dientes 2 veces al da (o menos, al levantarse y antes de acostarse), se baa diariamente y realiza cambio de ropa, el aseo de sus manos lo realiza antes de preparar/comer los alimentos y despus de ir al bao. No verbaliza alergia alguna, consume tabaco desde los 17 aos a razn de 1 cajetilla diaria e ingerir alrededor de 15 cervezas los fines de semana desde hace 16 aos, adems de inhalar cocana ocasionalmente. J.B.O. Comenta no asistir a revisin dental peridicamente, solamente acudecuando tiene dolor de muela y toma medicamentos hasta que se le quita el dolor, Menciona tambin utilizar remedios caseros como T de Manzanilla, de Albahaca, vitacilina, y recurrir a la automedicacin (Bedoyecta). No realiza ningn tipo de ejercicio. El usuario manifiesta que la casa en que habita es rentada construida de Block, cuenta con 4 habitaciones: 2 recamaras, 1 cocina, 1 bao (dentro de la vivienda, aunque no siembre funciona), menciona tener ventilacin artificial por medio de un abanico y cuenta con iluminacin natural y artificial (foco). Seala contar con los muebles indispensables: estufas, camas, comedor, t.v., radio, frigobar, etc; Dentro de la vivienda hay vectores como cucarachas, afuera: perros callejeros, basura acumulada, entre otros, no acostumbran fumigar la casa, no refiere convivir con animales domsticos

2.- Patrn Nutricional Metablico El usuario refiere realizar alrededor de 3 comidas al da y un ejemplo de un men tpico acostumbrado es:

DESAYUNO: Licuado de meln y papaya COMIDA: Sopa, Manzana y gelatina

CENA: Fruta picada

Menciona que el alimento que le desagrada es el menudo, J.B.O. comenta que consume alrededor de 1.5 lts. De lquidos al da (entre agua y jugos), su apetito lo considera malo desde que se enferm de la vescula y el herpes ya que ha disminuido la ingesta de alimentos por miedo al dolor de la vescula, las nauseas y los vmitos

Verbaliza J.B.O. haber bajado de peso, unos 20 kg., segn sus clculos, ya que como no va regularmente al mdico, no sabe cuanto pesaba antes de enfermarse. No refiere dificultad para deglutir.

En lo que respecta al abdomen este lo refiere J.B.O. con presencia de dolor y dice sentirse un poco inflamado.

3.- Patrn de Eliminacin

El hbito de evacuacin de J.B.O. es de 1 vez al da, no toma laxantes ni algn otro estimulante, no refiere problemas con sus hbitos de evacuacin urinaria ya que estos son de 5 a 6 veces durante el da, en su casa no usa paal pero ahora que esta internado ha notado que orina ms seguido y en ocasiones la necesidad de orinar de inmediato le gana y ha tenido que hacerlo en el paal. Tambin menciona que ha aumentado considerablemente la transpiracin, principalmente por la noche, y hasta calor siente.

4.- Patrn Actividad-Ejercicio

El usuario (J.B.O.) comenta notar cambios significativos en su funcin cardiaca ya que respira muy rpido cuando hace cualquier esfuerzo y siente que el corazn se le va a salir y en las ltimas semanas se senta muy cansado ya que para llegar a su casa tiene que subir un cerro.

Ahora que se enferm requiere de ayuda casi para todo ya que continuamente se siente cansado, con calambres en las piernas y a veces no las puede mover bien. Refiere que en su

tiempo libre le gusta ver televisin y realizar actividades domesticas as como convivir con sus amigas.

5.- Patrn de sueo-descanso Platica J.B.O. que el horario habitual de sueo para el es de las 22:00 hrs. hasta las 7:00 a.m., las cuales para el son satisfactorias, no despierta cansado ni con sueo, pero desde que enfermo no ha podido dormir bien ya que durante su estancia en el hospital solamente puede dormir 3 4 horas diarias. El usuario recalca que se siente muy cansado, porque casi no puede dormir ya que en el hospital se siente incomodo constantemente bosteza y se nota ojeroso y en ocasiones hasta irritable.

6.- Patrn Cognitivo Perceptivo

El usuario comenta que su visin y olfato no han presentado variacin alguna segn su percepcin, pero su audicin la siente rara, ya que continuamente siente zumbidos en ambos odos. A decir del usuario su memoria esta intacta y se encuentra bien orientado y sin dificultad para tomar decisiones. La manera en que aprende algo es leyendo un libro y viendo

7.- Patrn de Autopercepcin y Concepto de s mismo

J.B.O. refiere que su preocupacin actual es su salud ya que oficialmente nadie le ha informado que tiene, se considera una persona muy alegre y optimista, aunque ahorita siente miedo de estar solo y que le pase algo, tambin menciona que le preocupa su apariencia fsica ya que ahora sus piernas estn muy delgadas.

Esta conforme con lo que es, no siente haber perdido inters por la vida, no refiere tener o haber tenido idea de acabar con su vida.

Durante el ltimo ao perdi a su pareja sentimental y esto en un principio le afect mucho pero ya se siente mejor y lo que en este momento le ayudara a sentirse mejor sera tener compaa de su familia o de una amiga, saber de que esta enfermo y s se va a curar pronto.

8.- Patrn Rol Relaciones

El usuario (J.B.O.) refiere ser cocinero y trabajar ocasionalmente en ferias y exposiciones pero esto lo hacer solo en temporadas ya que es el encargado de cuidar de su madre ya que desde hace tiempo esta en silla de ruedas y viven ellos dos solos, a veces siente que necesita ayuda ya que esta situacin no le ha permitido hacer su vida aparte.

No tiene problemas para comunicarse, ni expresarse, segn refiere J.B.O. no pertenece a ningn club ni asociacin.

9.- Patrn Sexualidad Reproduccin

J.B.O. no manifiesta cambios en su respuesta sexual y menciona vida sexual activa desde los 14 aos con al menos 6 parejas, no acostumbra realizarse el examen testicular y usa condn slo al principio de la relacin, despus cuando toma confianza con su pareja y establece una relacin permanente ya no

10.- Patrn de Afrontamiento y Tolerancia al Estrs

Comenta J.B.O. que su expresin a la preocupacin es el llanto y tristeza y lo que hace para controlarse es reunirse con amistades y beber cerveza/ fumar. Y esto es regularmente 1 vez a la semana cuando el estado de salud de su madre se lo permite.

11.- PATRON DE VALORES Y CREENCIAS Segn J.B.O. su familia y el profesan la religin catlica pero no la practican y al hacerle mencin de esto al usuario este comenta que antes el era un ngel blanco y cuando quiso hablar con dios se volvi un ngel negro.

2.2. EXAMEN FSICO

1.- ASPECTOS GENERALES

Usuario de 34 aos de edad, edad aparente mayor a la cronolgica, de aspecto desaliado, con facies de angustia, en ocasiones se muestra irritable, esta conciente, alerta, colaborador, se encuentra en posicin semi fowler. En cuanto a su memoria y orientacin ambas se encuentran alteradas ya que tiene problemas para recordar hechos pasados y no se ubica en tiempo y espacio, adems de presentar episodios de alucinaciones.

2.- RESPIRATORIO CIRCULATORIO Su expansin torcica dentro de los lmites normales, con presencia de tiros intercostales, al auscultarse los campos pulmonares se advierte la presencia de abundantes estertores con marcado aumento en el lado derecho en la zona apical. Tambin hay presencia de tos la cual es productiva con esputo de color amarillo claro.

La red venosa no es visible, tampoco hay presencia de varicosidades, su llenado capilar es de 2 a 3 segundos, con presencia de pulsos perifericos, radial, pedio, tibial, popitleo y femoral. En la extremidad superior derecha, en la arteria radial se encuentra instalado catter vascular perifrico, sin mostrar datos de infeccin en el sitio de instalacin.

3.- PATRN NUTRICIONAL METABLICO Su peso corporal es de 54 kg., estatura de 1.70 mts., su piel es de color morena obscura, seca, deshidratada, con presencia de abundantes cicatrices de heridas abrasivas y punzocortantes, las uas dbiles y quebradizas color amarillo y con presencia de micosis ungueal en las extremidades inferiores.

Cabeza: Se observa proporcional al resto del cuerpo su cuero cabelludo visiblemente deshidratado, cabello reseco aumentado en la zona frontal con prdida de cabello abundante, cabello: largo y su textura es reseca, no hay presencia de pediculosis ni seborrea, se observan 2 cicatrices por lesiones anteriores sin especificar causa.

Mucosa oral con abundantes lesiones blanquecinas (tambin en garganta) con lesiones en ambos carrillos y estomatitis, seca y de color rosa plido, la vula se encuentra integra aunque seca, de color blanco, reflejos nauseosos presentes, en la cavidad oral la higiene no es la adecuada: ya que hay presencia de caries en los premolares 1 y 2 del lado inferior derecho, as como la presencia de halitosis. En cuanto a las amgdalas se encuentran del tamao normal de color rosa plido y con lesiones por la presencia de candidiasis.

Abdomen: Plano, con ligera distensin, con cicatriz umbilical invertida, a la palpacin se encuentra blando, depresible, con ruidos peristlticos presentes, piel seca, no hay viceromegalias, en el hipocondrio derecho y hasta la parte dorsal presenta cicatriz reciente en banda de aprox. 10 cms de ancho lugar donde el usuario refiere dolor y sensibilidad aumentada ya que no tolera el roce de la sabana.

5.- PATRON DE ELIMINACION Acostumbra una evacuacin intestinal diaria, siendo estas pastosas, color marrn en cantidad normal, de olor caracterstico, sin dolor y no requiere del uso de laxantes no hay parsitos ni sangrado. Con respecto a la evacuacin urinaria la frecuencia es de 4-5 veces durante el da con caractersticas normales sin dolor, ni ardor. Durante su hospitalizacin ha presentado evacuaciones diarreicas (hasta 4 durante el da) de color amarillo, semilquidas, sin dolor y de olor caracterstico, en cantidad moderada (llena el paal) y con respecto a su evacuacin urinaria ha presentado poliuria y urgencia urinaria ya que en un lapso de 24 horas realiza de 8 a 9 micciones las cuales se han cuantificado hasta de 250ml., la regin anal y perineal se encuentra integra, sin lesiones, no hay presencia de sondas u otros dispositivos.

6.- PATRN COGNITIVO-PERCEPTIVO Ojos con presencia de secreciones blanquecinas, con conductos lagrimales permeables, sin lesiones en regin esclertica, sensibilidad presente, iris de color caf, el cristalino es transparente, pupilas isocoricas y normoreflecticas, se observa tambin conjuntiva de color blanco, regin palpebral de color rosa plido, los parpados con buena rima palpebral, ntegros, pestaas escasas (se caen fcilmente). Con respecto a la agudeza visual esta se valoro de forma subjetiva comprobndose que estaba intacta.

El odo externo se observa pabelln localizado en la regin temporal, integro del tamao proporcional a la cara, blando a la palpacin sin dolor. El odo interno con presencia de cerumen , de piel lisa, con vellosidades color aperlado, sin lesiones aparentes, disminucin de la agudeza

auditiva en el odio derecho valorada con la prueba del susurro a una distancia de entre 30 y 50 centmetros. El odo izquierdo no presento alteracin.

La nariz es de forma alargada y de tamao proporcional a la cara, el tabique es recto y simtrico, las fosas nasales simtricas, permeables, limpias con presencia de vibrisas, no presenta dolor a la palpacin, el olfato responde al estimulo de los olores, identificando con los ojos cerrados el aroma del alcohol que se le acerco, no identificando el aroma a fresa.

El tacto sin alteraciones a la sensibilidad, distingue claramente el calor, el fri y las asperezas, responde a la prueba de tolerancia al dolor en un nivel de 3 en escala del 0 al 5, segn se confirm mediante pinchazo del dedo medio, tiene un porcentaje de 1 en su memoria con respecto a la repeticin de palabras (mesa=0, len=1, guantes=3), se encuentra desorientado en tiempo y espacio ya que no logra acertar a la fecha ni el da en el que nos encontramos ni ubica el lugar (norte, sur), durante el interrogatorio hubo lapsos en el cual se interrumpa la conversacin, se mostraba pensativo/distrado y/o cambiaba el tema sbitamente, comentaba alguna alucinacin .el modo de aprender del usuario es leyendo y observando; En lo que respecta al gusto este tambin se encuentra alterado ya que al degustar una paleta de fresa no logra identificar el sabor adems de tener problemas por las lesiones en la mucosa que el usuario presenta. 7.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO Usuario tranquilo, febril, bien hidratado, presenta temperatura axilar de 38C., pulso radial de 97 X ritmo regular de percepcin fuerte con buen llenado, respiracin torcica con frecuencia de 28X rtmicas y superficiales, T/A 100/60 mmHg, ambas fueron medidas en posicin sedente en arteria braqueal del brazo izquierdo.

Mantiene incompleta su capacidad para la movilizacin, su marcha es inestable y vacilante, los reflejos osteotendinosos se encuentran presentes, su fuerza en las 4 extremidades esta disminuida la cual se valoro con la prueba de la contra resistencia y presin, se palpa su pulso popitleo y pedio en ambos miembros, con buena intensidad, frecuencia y amplitud, con buen llenado capilar de 2 a 3 por segundo, se aprecia una hidratacin deficiente en los miembros plvicos y torcicos , adems se encontr tambin en los espacios interdigitales micosis ungueal con residuos de tejido esfacelado, no hay ausencia de miembros, parlisis ni lesin en los sitios de presin.

8.- PATRON DE SEXUALIDAD-REPRODUCCION A la exploracin se encuentran genitales de hombre adulto con caractersticas masculinas, pene circuncidado, no hay criptoquidea, flujo ni sangrado, la regin perineal y anal se observa integra.

2.3 EXMENES DE LABORATORIO

Biometra Hemtica Normal Hemoglobina 11.06 12 18 gr/dl Hematocrito 35.9 42 52 % Leucocitos 15.2 4.6 10.2 mm3 Eritrocitos 4.05 4.7 6.10 x 10 mm3 Volumen Corpuscular Medio 88.6 80 94 Concentracin Media de Hemoglobina 28.6 26 31.1 Plaquetas 190 140 - 451 Volumen Plaquetario Medio 10.7 9 13 Segmentados 86 Bandas 4 Linfocitos 6 Monolitos 4 % Eosinofilos 0

Qumica Sangunea Normal Glucosa 66 75 115 Urea 27 10 50 mg/dl Nitrgeno Ureico 13 5.0 20.0 Creatinina 0.96 0.7 1.4 mg/dl

Electrolitos Normal Sodio (Na) 134 135 148 meq/l

Potasio (K) 3.7 3.5 5.1 meq/l Cloro (Cl) 98 95 106 meq/l

Examen general de orina Peso 1.010 PH7 Leucocitos Neg. Nitritos Neg. Protenas de orina 25 Sangre en orina Neg. Sedimento 10 Color amarillo claro Leucocitos Bacterias escasas Hemates 0 1

Gasometra Normal Presin parcial de oxigeno 64 83 108 mm/hg

Citoqumica L.C.R. Normal Glucosa en L.C.R. 30 40 70 mg/dl Protenas en L.C.R. 39 150 450 mg/dl Clulas en L.C.R. 9 0 10 cel/mm

Cloruros en L.C.R. 123 118 132 meq/l Crenocitos Neg.

Pandi Neg. Tinta china L.C.R. Neg.

Perfil Heptico Bilirrubinas 1.49 0 1.10 Bilirrubinas Directa 0.87 0 0.3 Bilirrubinas Indirecta 0.62 0 0.9 T.G.O. 71 0 38 T.G.P. 73 7 41 Gamaglutamil Transferasas 149 8 61 Fosfata Alcalina 142 40 29 Deshidrogenada Lctica 514 240 480 Protenas totales 5.3 6.6 8.7 Albmina 2.2 3.4 4.8 Globulina 3.1 2.0 3.5 Relacin A/G 0.7 1.0 2.0

TB BARR, GRAM y bsqueda de: Esputo Hongos: Se observa Gram: Se observan abundantes bacilos Gram negativos, abundantes Gram positivos aislados en cadenas cortas y en racimos abundantes diplococos, Gram negativos. Positivo a Barr (1+) Esputo Se asla Staphilococcus, Epidermis, Streptococcus

Impresin diagnostica

TAC de Crneo

Se realizaron mltiples corte tomografitos de crneo, desde la base hasta la convexidad, axiales simples y contrastado, identificndose los siguientes hallazgos.

Las estructuras seas de caractersticas normales, a nivel de la base del crneo, el cerebelo de morfologa, contorno y densidad normal.

El Cuarto Ventrculo de localizacin central sin alteraciones, en Regin Supratentorial se observan ventrculos laterales simtricos, de morfologa y tamao natural.

Tercer Ventrculo sin alteracin.

El Parnquima Cerebral muestra densidad homognea, sin evidencia de imagen que sugiera presencia de reas de contusin, Isquemia, Hematoma o lesin tumoral.

La lnea media se encuentra conservada. No existe en el estudio actual la presencia de desplazamientos anormales. Posteriores a la administracin de contraste endovenosos, no se observa la presencia de reas de captacin anormal.

Las estructuras arteriales y venosas del polgono de Willis de morfologa normal.

Las cisternas de la base, regin de los Valles Silvianos y Surcos Corticales, hacia la convexidad sin alteraciones. TAC de crneo y contraste sin alteraciones

2.4.- DOCUMENTACIN

Usuario J.B.O. de 34 aos masculino, soltero con prcticas de conductas sexuales de riesgo, persona para contactar G.B.O. con domicilio en la calle San Salvador No.713 de la Ciudad de Nogales, Son., inicia su padecimiento el 12 de Enero con fiebre no cuantificada, sudoracin nocturna, tos productiva y episodios de alucinaciones, ingresa a esta Institucin el 18 de Enero al servicio de Infectologa , cama No. 6 con Dx. Medico de Neumona, probable encefalopata y candidiasis oral INICIO DEL PADECIMIENTO, EVOLUCION Y TRATAMIENTO ACTUAL A su llegada recibe tratamiento para la neumona el cual consiste en administracin intravenosa de Ceftriaxona 1 gr. c/12 hrs. Trimetropina con Sulfametoxasol 2 amp. c/12 hrs., Nebulizacines con combivent 1c/4hr. Y Metamizol Sodico P.R.N.

Se le realizan Examenes de Laboratorio y gabinete; BH, QS, EGO, prueba de Elisa, Western Blot, CLCR, BAAR Seriado y RX de trax.

Resultados de VIH + , BAAR Seriado + Por lo anterior se inicia tratamiento antifimico a base de Dotbol Isoniacida, Rifampicina, Etambutol y Pirazinamida. Egresa con DX. De Tuberculosis tratado con Dotbal con referencia a su centro de salud para su continuidad y vigilancia.

PATRONES DE SALUD 1.- PATRON DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCION DE LA SALUD Historia de salud regular y en la actualidad la percibe como mala, no acude regularmente a consulta mdica ni revisin dental , aseo bucal 1 o 2 veces al da. Actualmente 3 veces al da despus de cada comida, bao diario con cambio de ropa, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao, consuma tabaco a diario y alcohol cada semana, uso ocasional de cocaina, niega realizar ejercicio, no realiza examen testicular. Utiliza remedios caseros y recurre a la automedicacin, no acostumbra a fumigar la vivienda y tampoco tiene control de vectores..

Por lo tanto este patrn es DISFUNCIONAL

2.- PATRN NUTRICIONAL METABLICO J.B.O. de aspecto desnutrido, caquexico, con bajo peso, su IMC es de 18.64, realiza 3 comidas diarias las cuales slo incluye el grupo de las frutas y las verduras con bajo contenido de proteinas, piel y mucosas plidas y deshidratadas con abundantes cicatrices, cabello reseco, con alopecia de predominio frontal. Hipertermia de 38.5C.

Los resultados de laboratorio reportan hemoglobina de 8 gr/dl, el LCR con glucosa de 30 mg/dl, y proteinas de 39 mg/dl, TAC de crneo sin lesiones aparentes. .

Por lo anteriormente expuesto este patrn se considera DISFUNCIONAL.

3.- PATRON DE ELIMINACION Habitualmente el usuario defecaba una vez al da y su frecuencia de evacuacin urinaria era de 4/5 veces al da . Actualmente con una frecuencia de evacuacin intestinal de 4 veces diarias, de consistencia liquida, amarillo, sin dolor, ni sangrado al evacuar y en lo que concierne a su evacuacin urinaria actual, es de 8/9 veces al da, presentando urgencia urinaria, llegando a la incontinencia, el resultado del examen general de orina, con densidad de 1.010 y un PH de 7 , sin datos de infeccin, presenta adems diaforesis nocturna.

Por lo tanto este patrn se considera DISFUNCIONAL

4.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO J.B.O. tiene dificultad a la movilizacin de cuello, con dolor en ganglios linfticos de regin cervical, disnea de mnimo esfuerzo, taquipnea con frecuencia respiratoria de 28 por minuto, registrando frecuencia cardiaca de 97 por minuto y tensin arterial de 100/60 mm/hg. La fuerza muscular de miembros torxicos y plvicos se encuentra disminuida, su nivel de autocuidado se ubica en 4, tiene un llenado capilar de 3 segundos . Por lo tanto este patrn es DISFUNCIONAL

2.- PATRN NUTRICIONAL METABLICO J.B.O. de aspecto desnutrido, caquexico, con bajo peso, su IMC es de 18.64, realiza 3 comidas diarias las cuales slo incluye el grupo de las frutas y las verduras con bajo contenido de proteinas, piel y mucosas plidas y deshidratadas con abundantes cicatrices, cabello reseco, con alopecia de predominio frontal. Hipertermia de 38.5C.

Los resultados de laboratorio reportan hemoglobina de 8 gr/dl, el LCR con glucosa de 30 mg/dl, y proteinas de 39 mg/dl, TAC de crneo sin lesiones aparentes. .

Por lo anteriormente expuesto este patrn se considera DISFUNCIONAL.

3.- PATRON DE ELIMINACION Habitualmente el usuario defecaba una vez al da y su frecuencia de evacuacin urinaria era de 4/5 veces al da . Actualmente con una frecuencia de evacuacin intestinal de 4 veces diarias, de consistencia liquida, amarillo, sin dolor, ni sangrado al evacuar y en lo que concierne a su evacuacin urinaria actual, es de 8/9 veces al da, presentando urgencia urinaria, llegando a la incontinencia, el resultado del examen general de orina, con densidad de 1.010 y un PH de 7 , sin datos de infeccin, presenta adems diaforesis nocturna.

Por lo tanto este patrn se considera DISFUNCIONAL

4.- PATRON ACTIVIDAD-EJERCICIO J.B.O. tiene dificultad a la movilizacin de cuello, con dolor en ganglios linfticos de regin cervical, disnea de mnimo esfuerzo, taquipnea con frecuencia respiratoria de 28 por minuto, registrando frecuencia cardiaca de 97 por minuto y tensin arterial de 100/60 mm/hg. La fuerza muscular de miembros torxicos y plvicos se encuentra disminuida, su nivel de autocuidado se ubica en 4, tiene un llenado capilar de 3 segundos .

8.- PATRON ROL RELACIONES

El usuario es proveedor ocasional y desempea el rol de cuidador, lo cual lo hace sentir frustrado, ya que no puede tener una pareja estable, cuenta con 7 hermanas, con las cuales la relacin es ocasional, durante su hospitalizacin no recibi ninguna visita.

Por lo anterior este patrn se considera DISFUNCIONAL

9.- PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCION No suele practicarse el examen testicular, el inicio de su vida sexual activa fue a los 14 aos con personas de su mismo sexo, ha tenido mltiples parejas sexuales sin prctica de sexo seguro, los genitales sin alteraciones dermicas ni morfolgicas, no sangrados ni secreciones anormales.

Por lo tanto este patrn es claramente DISFUNCIONAL

10.- PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRESS Su expresin habitual de preocupacin es la tristeza, llanto y frustracin por su situacin familiar, su manera de expresar su estrs es fumando , bebiendo alcohol y consumir drogas . Actualmente durante su estancia hospitalaria se muestra tranquilo, alternando con periodos de llanto por su estado de salud actual.

Por lo anterior este patrn es DISFUNCIONAL.

11.- PATRON DE VALORES Y CREENCIAS No practica religin alguna pero su familia es catlica. No es un tema que le gusta tratar, el valor ms importante para el es el amor. Por lo tanto este patrn esta en riesgo de DISFUNCION III FORTALEZAS Y DEBILIDADES IDENTIFICADAS FORTALEZAS 1. Optimismo, alegra manifiesta de vivir 2. Edad

DEBILIDADES 1. Falta de seguridad social. 2. Recursos econmicos limitados. 3. Deficiencia de apoyo familiar. 4. Conducta deficiente de salud.

IV.-DIAGNSTICOS ENFERMEROS 1.- Limpieza ineficaz de las vas areas. r/c Inspeccin secreciones bronquiales m/p Sonidos respiratorios adventicios (estertores), produccin de esputo, aumento de la FR. 2.- Desequilibrio nutricional por defecto. r/c Incapacidad para absorber los nutrientes debido a factores biolgicos. m/p Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas, Palidez de las mucosas, cada excesiva del cabello. 3.- Diarrea .r/c Infecciones. m/p Aumento en el nmero de deposiciones (4 o ms durante el da) 4.- Deterioro de la mucosa oral. r/c Compromiso inmunitario / Candidiasis m/p Lesiones orales, estomatitis. 5.- Temor. r/c Separacin del sistema de soporte en una situacin potencialmente estresante m/p Aumento del estado de alerta, verbalizacin por parte del usuario: miedo estar solo, fatiga. 6.- Trastorno de la percepcin sensorial r/c Desequilbrio bioqumico por distorsin sensorial m/p Alucinaciones, desorientacin en el tiempo y espacio. Agitacin.

CONCLUSIONES Durante el desarrollo del presente Proceso de Atencin de Enfermera, bajo el mtodo de valoracin de Margorie Gordn, se recopilaron datos de acuerdo a 11 patrones funcionales de salud, esto nos dio un buen resultado porque nos permite dar una atencin integral de calidad y calidez al usuario . De ah se concluye que este mtodo de valoracin permite demostrar la teora holistica desde la interaccin de los factores de riesgo que influyen para que se de esta patologa (Tuberculosis y V.I.H.), hasta las condiciones sociales, culturales y econmicas en las que se desenvuelve el usuario.

Se resalta claramente tambin la importancia del uso constante de la relacin enfermera-usuario, ya que en todo momento fue primordial para la valorizacin y diagnsticos de enfermera, as como para la planeacin y ejecucin de las intervenciones.

Una vez concluido el P.A.E., cabe mencionar que este debe continuar vigente en todas las instituciones de salud como una herramienta indispensable para mejorar la atencin al usuario intra y extra hospitalaria. Elevando as la calidad de vida y marcando la pauta para la PROFESIONALIZACION DE LA ENFERMERIA.

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