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FORMULAR DE INFORMARE I CONSIMMNT PRIVIND TRATAMENTUL STOMATOLOGIC

1. Sunt de acord ca ____________________________ !"au a#t $ed c dent "t nu$ t de ace"ta "% rea# &e&e e'a$ narea( d a)no"t cu#( reco$and%r #e nter*en #e tera+eut ce nece"are ,n ca&u# $eu. -. Eta+e#e nece"are +entru tratarea a.ec un /#or0 $e#e "to$ato#o) ce $ 1au .o"t e'+# cate nc#ud2 o3tura ( #ucr%r +rotet ce . 'e ( rad o)ra. ( e'trac ( trata$ente endodont ce( trata$ent +arodonta#( +rote&e $o3 # &a3 #e( trata$ent ortodont c "au a#te#e. 4. A$ .o"t n.or$at cu +r * re #a d a)no"t cu# a.ec un #or $e#e dentare( #a a#ternat *e#e de trata$ent a#e ace"tor a.ec un /dac% e#e e' "t%0( +recu$ #a con"ec n e#e ne1 nter*en e tera+eut ce. A$ ,ne#e" ca e' "t% r "cur nerente +oten a#e +entru or ce +#an de trata$ent "au nter*en e tera+eut c%. De nu a+ar ,n $od o3 nu t( ace"te r "cur "e +ot $an .e"ta( du+% cu$ ur$ea&%2 5. MEDICAIA2 A$ ,ne#e" c% ane"te& ce#e( ant 3 ot ce#e( ana#)et ce#e( ant n.#a$atoare#e "au a#te $ed ca$ente "u3"tane +ot cau&a d *er"e reac a#er) ce care "e +ot $an .e"ta +r n( .%r% a "e # $ ta #a2 er te$ /roea%0( tu$e.ac /u$.#%tur 0( durer ( "en&a e de *o$% +6n% #a oc ana. #act c. A$ n.or$at $ed cu# dac% "unt a#er) c #a anu$ te "u3"tan7e. 8. SC9IM:RI ;N PLANUL DE TRATAMENT2 A$ ,ne#e" c% ,n t $+u# +rocedur #or tera+eut ce +#an . cate +ot a+%rea n.or$a d a)no"t ce ne+re*%&ute( care "% e't nd% a$+#oarea !"au t $+u# nter*en e / #or0. Autor &e& +r n acea"ta +er"oana/e#e0 +re*%&ut%/e0 #a +ara)ra.u# 1 "% rea# &e&e nter*en #e ne+re*%&ute ,n $o$entu# n er trata$entu#u . <. RADIOGRAFII DIAGNOSTICE2 A$ ,ne#e" c% +entru +rec &area d a)no"t cu#u "ta3 # rea +#anu#u de trata$ent +ot . nece"are "er re+etate de rad o)ra. . A$ ,ne#e" c% re.u&u# de a .ace ace"te rad o)ra. +oate a*ea con"ec n e ne)at *e a"u+ra re&u#tatu#u . na#( $er)6nd +6n% #a e ecu# trata$entu#u . =. ANESTE>IA( E?TRACIA( ALTE INTERVENII DE C9IRURGIE ORAL A$ ,ne#e" c% du+% ane"te& e( e'trac e dentar%( a#te nter*en de c@ rur) e ora#% +oate a+%rea +r n a.ectarea ner* #or d n *ec n%tate2 reducerea!+ erderea "en" 3 # t% d n #or *ec n ( a 3u&e#or( a # $3 e"utur #or ,nconAur%toare /+are"te& e!ane"te& e0 +e o +er oad% nedeter$ nat% de t $+. A$ ,ne#e" a#ternat *e#e #a e'trac a dentar%. A$ ,n e#e" c% e'trac #e dentare ce#e#a#te nter*en de c@ rur) e ora#% +ot . rea# &ate de un $ed c "+ec a# "t c@ rur) $a' #o1.ac a#. Sunt de acord cu e'trac a d n #or co$+ro$ d n +unct de *edere tera+eut c. A$ ,ne#e" r "cur #e +e care #e +re"u+une e'trac a dentar% ce#e#a#te nter*en de c@ rur) e ora#%( care +ot . ( .%r% a "e # $ ta #a2 durere( tu$e.ac e( ,n* ne re( "6n)erare +er" "tent%( a#*eo# t%( * ndecare ,nt6r& at%( a.ectarea d n #or !"au re"taur%r #or ,n*ec nate( de"c@ derea " nu"ur #or $a' #are(

.ractura r%d%c n #or ,$+ n)erea #or ,n " nu"u# $a' #ar "au ,n "+a #e ,n*ec nate( "+a"$e $u"cu#are #oca#e( .ractura $a' #aru#u "au a $and 3u#e . A$ ,ne#e" c% ,n ca&u# co$+# ca #or +oate a+%rea nece" tatea unu trata$ent de "+ec a# tate #a un $ed c c@ rur) $a' #o1.ac a#( trata$ent a# c%ru co"t ntr% ,n re"+on"a3 # tatea $ea. =. FAETE( COROANE I PUNI2 A$ ,ne#e" c% +entru a+# carea .a ete#or!coroane#or e"te nece"ar% +re+ararea / #e.u rea0 d n #or. A$ ,ne#e" c% uneor .or$a cu#oarea .a ete#or!coroane#or nu co nc de +er.ect cu .or$a cu#oarea d n #or natura# ( ,n .unc e de d n re"tan ,$ ca* tatea 3uca#%. A$ ,n e#e" c% uneor tre3u e "% +ort coroane +ro* &or +6n% #a a+# carea ce#or . na#e( ar ace"te coroane "e +ot de"c $enta u or. A$ ,ne#e" c% +ot "o# c ta $od . c%r de cu#oare !"au .or$% a#e no #or $e#e .a ete!coroane!+un nu$a ,na nte ca ace"tea "% . e . 'ate de. n t *. A$ ,ne#e" de a"e$enea c% tre3u e "% re"+ect cu "tr cte e +ro)ra$area +entru c $entarea de. n t *%( deoarece ,nt6r& er #e +ot duce #a $ )rarea d n #or +re+ara ( # $ tan "au anta)on t 3re e edentate. Ace"te ,nt6r& er +ot nece" ta re.acerea .a ete#or!coroane#or!+un #or cu co"tur ad ona#e care cad ,n re"+on"a3 # tatea $ea. A$ ,ne#e" c% du+% c $entarea /. 'area0 #ucr%r #or +rotet ce +oate a+%rea o u oar% "en" 3 # tate #a n *e#u# d n #or +e care ace"tea "unt a+# cate "au #a n *e#u# ) n) #or( ca& ,n care $% o3# ) "% "o# c t +ro)ra$are #a $ed cu# curant +re*%&ut #a +ara)ra.u# 1. A$ ,ne#e" c% #ucr%r #e +rotet ce d n cera$ c% "e +ot . "ura!.ractura( c@ ar ,n ca&u# ,n care "unt corect conce+ute rea# &ate. B. :RU?ISMUL( ALTE PARAFUNCII OCLU>ALE2 A$ ,ne#e" c% o3 ce ur ne.unc ona#e care deter$ n% "u+ra"o# c tarea arcade#or dentare( cu$ ar . 2 3ru' "$u# /"cr6n tu# d n #or0( ,nc#etarea $a' #are#or( on co.a) a /roaderea un)@ #or0 etc.( +ot deter$ na + erderea +re$atur% a re"taur%r #or dentare( u&ur% +ato#o) c%!. "ur !.ractur a#e d n #or natura# ( + erderea "tructur de "u+ort a d n #or $o3 # &area ace"tora. M "1a e'+# cat c% ,n ace"te ca&ur e"te nece"ar "% n.or$e& $ed cu# dent "t curant "% ur$e& un +rotoco# de trata$ent d "t nct( +entru a co$3ate!reduce r "cu# de "u+ra"o# c tare #a n *e#u# arcade#or!re"taur%r #or dentare. C. TRATAMENTUL DE AL:IRE2 A$ ,ne#e" c% du+% trata$entu# de a#3 re e"te +o" 3 # ca d n "% +re& nte @ +er"en" 3 # tate +er" "tent%.A$ ,ne#e" de a"e$enea c% ,n t $+u# du+% trata$entu# de a#3 re e"te +o" 3 #% a+ar a "en" 3 # t% !#e& un #or #a n *e#u# ) n) #or. A$ ,ne#e" c% nten" tatea durata e.ectu#u de a#3 re e"te *ar a3 #%. 1D. TRATAMENTUL ENDODONTIC /DE CANAL02 A$ ,ne#e" c% trata$entu# de cana# nu )arantea&% "a#*area d nte#u c% e' "t% " tua ,n care ,n c uda tuturor e.ortur #or de+u"e +entru "a#*area d nte#u ace"ta tre3u e e'tra". A$ ,n e#e" a#ternat *e#e trata$entu#u de cana# re+re&entate de e'trac a d nte#u "au non1 nter*en e. De a"e$enea a$ ,n e#e" +o" 3 #e#e con"ec ne a#e ne. na# &%r trata$entu#u de cana# o dat% ce ace"ta a .o"t ,nce+ut. A$ ,ne#e" c% oca& ona#( ,n t $+u# "au du+a e.ectuarea trata$entu#u de cana# +ot a+%rea ur$%toare#e " $+to$e2 durere( tu$e.ac e( n.ec e( reacut &area unu +roce" n.ec o" cron c( r tarea "au

#e&area $ucoa"e 3uca#e ,nconAur%toare( a.ectare +arodonta#% /+ erderea "u+ortu#u o"o" $o3 # &area d nte#u ca ur$are a n.ec e 0( ru+erea unor n"tru$ente /ace de cana#0 ,n nter oru# r%d%c n d nte#u dator t% unor cana#e ca#c . ate "au .oarte cur3e( +er.ora a coroane "au a r%d%c n d nte#u . A$ ,n e#e" de a"e$enea c% rata de "ucce" a trata$entu#u endodont c e"te de B81C8E c% uneor trata$entu# endodont c tre3u e re+etat !"au +ot . nece"are $ c nter*en c@ rur) ca#e a"u+ra d nte#u re"+ect * /re&ec e a+ ca#%0. A$ ,ne#e" c% trata$entu# endodont c +oate nece" ta uneor $a $u#te ed n e +entru a . . na# &at. A$ ,ne#e" c% trata$entu# endodont c +oate deter$ na ,n t $+ "c@ $3area cu#or d nte#u ,n cau&%( +recu$ o "u"ce+t 3 # tate $a $are #a .ractur% a ace"tu a.De aceea e"te o3# )ator u ca du+% . na# &area trata$entu#u de cana# d nte#e "% +r $ea"c% o re"taurare de. n t *% /o3tura e "au coroan%0. A$ ,ne#e" c% nter*en #e de a#3 re!re"taurare u#ter oare . na# &%r trata$entu#u de cana# nu "unt nc#u"e ,n co"tu# trata$entu#u endodont c. 11. :OALA PARODONTAL2 A$ ,ne#e" c% +ro3#e$e#e $e#e +arodonta#e $an .e"tate +r n a.ectarea ) n) e a o"u#u ad acent +ot duce #a + erderea d n #or a #ucr%r #or dentare. P#anu# de trata$ent $ 1a .o"t e'+# cat cu+r nde2 un +ro)ra$ de ,ntre nere!d "+en"ar &are( nter*en de "ca# n)( c@ uretaA ) n) *a# +#anare rad cu#ar% ,n une#e ca&ur nter*en +arodonta#e( nc#u" * c@ rur) ca#e( a"u+ra d n #or( ) n) e o"u#u ( ad e o"oa"% !"au e'trac . A$ ,ne#e" dea"e$enea c% a3"en a nter*en e +oate a)ra*a "tarea $ea de "%n%tate +arodonta#%. 1-. ;NTREINEREA I DISPENSARI>AREA2 Pentru a +re*en + erderea "u+ortu#u d n #or tre3u e "% ,$+ ed c .or$area de+o& te#or $ cro3 ene /+#ac% $ cro3 an%0 de #a n *e#u# "u+ra.e e#or dentare.A$ ,n e#e" c% +entru a a" )ura .unc ona# tatea #on)e* tatea re"taur%r #or "to$ato#o) ce( a d n #or a e"utur #or de "u+ort a#e ace"tora e"te ne*o e de un +ro)ra$ r )uro" & #n c de ,ntre nere ) en &are( care $ 1a .o"t e'+# cat. A$ ,ne#e" c% e"te o3# )ator u "% $% +re& nt de ce# +u n - or +e an #a ca3 netu# "to$ato#o) c +entru contro#( ) en &are +ro.e" ona#% +er od c%( +recu$ +entru re$ed erea +recoce a e*entua#e#or +ro3#e$e a+%rute.A$ ,ne#e" c% nere"+ectarea ace"tor re)u# +oate deter$ na e ecu# +re$atur a# trata$ente#or( cu a+ar a unor co$+# ca #oca#e "au! #a d "tan %( +recu$ + erderea )aran e o.er t% de $ed c +entru trata$ente#e e.ectuate. 14. SCALING( C9IURETAF GINGIVAL( PLANARE RADICULAR2 A$ ,ne#e" c% du+% nter*en #e de "ca# n)( c@ uretaA ) n) *a# +#anare rad cu#ar%( d n *or a*ea o $o3 # tate n a# cre"cut% ar ) n) #e "e *or retra)e. R%d%c n #e dentare a"t.e# e'+u"e *or . $a "en" 3 #e. De o3 ce ( @ +er$o3 # tatea @ +er"en" 3 # tatea "e re$ t "+ontan ,n c rca a"e #un ( ,n"% +ot nece" ta trata$ent "u+# $entar. A$ ,ne#e" c% r%d%c n #e e'+u"e au o "tructur% $a +oroa"% dec6t "$a# u# d n #or "unt a"t.e# $a "u"ce+t 3 #e #a reten a a# $ente#or co#ora e dec6t re"tu# "u+ra.e e#or dentare. A$ ,ne#e" c% retrac a ) n) *a#% d n &ona .ronta#% $a' #ar% +oate duce #a $od . c%r de .ona e care +oate nece" ta nter*en e tera+eut c% "u+# $entar%. A$ ,ne#e" c% du+a nter*en #e de "ca# n)( c@ uretaA ) n) *a# +#anare rad cu#ar% e"te nece"ar% o ree*a#uare d a)no"t c%( ,n ur$a c%re a +ot . reco$andate a#te nter*en +arodonta#e. 15. INTERVENII C9IRURGICALE PARODONTALE2

A$ ,ne#e" c% nter*en #e +arodonta#e "unt nd cate ,n ca&u# +er" "ten e +un) #or +arodonta#e! n.ec e . Ace"te nter*en au ca "co+ reducerea!e# $ narea +un) #or +arodonta#e +ato#o) ce cur% area r )uroa"% a "u+ra.ee#or rad cu#are. A$ .o"t n.or$at ,n"% c% e' "t% " tua ,n care du+% trata$ent +arodonta#( dator t% unor .actor cu$ ar . .a&a a*an"at% a 3o# +arodonta#e( a3"en a unu +ro)ra$ "u" nut de ,ntre nere!d "+en"ar &are( .actor nutr ona# ( endocr n ( a.ec un )enera#e etc( +ro3#e$e#e +arodonta#e +ot +er" "ta "au c@ ar "e +ot a)ra*a( $er)6nd +6n% #a + erderea d n #or. 18. O:TURAII /PLOM:E0( RESTAURRI CORONARE!RADICULARE2 M 1au .o"t e'+# cate r "cur #e +e care #e +re& nt% rea# &area "au ,n#ocu rea o3tura #or "au re"taur%r #or coronare!rad cu#are( care +ot . G .%r% a "e # $ ta #a2 @ +er"en" 3 # tate tran& tor e a d nte#u ( n.#a$a a +u#+e dentare cu nece" tatea u#ter oar% a trata$entu#u endodont c /de cana#0( a+ar a unor . "ur !.ractur a#e "$a#u#u dentar( #on)e* tate $a redu"% a re"taur%r #or ,n ra+ort cu ce#e +recedente. A$ ,ne#e" de a"e$enea c% uneor ( dator t% e"utu#u car o" nede"co+er t n a#( +oate . nece"ar% o re"taurare $a e't n"% dec6t cea +#an . cat% n a#( aAun)6nd G ,n une#e ca&ur e'tre$e G +6n% #a nece" tatea e'trac e d nte#u ,n cau&%. A$ ,ne#e" c% ,n ca&u# +er" "ten e "en" 3 # t% "au a $od . c%r #or oc#u&a#e tre3u e "% "o# c t +ro)ra$are #a $ed cu# curant. A$ ,ne#e" c% uneor cu#oarea o3tura #or nu +oate co nc de +er.ect cu cea a d n #or natura# . A$ ,ne#e" c% ,n t $+ o3tura #e e"tet ce +ot "u.er $od . c%r de cu#oare d n cau&a a# $ente#or co#orate( .u$atu#u etc. 1<. PROTE>E MO:ILI>A:ILE!PARIALE2 M 1a .o"t e'+# cat c% +urtarea une +rote&e $o3 # &a3 #e +oate . d . c #%. Pot a+%rea &one dureroa"e +er" "tente( $od . c%r de .ona e d . cu#t% ,n $a"t ca e. Prote&area $ed at% /du+% e'trac a d n #or0 +oate . dureroa"%( +ut6nd nece" ta aAu"t%r re3a&%r u#ter oare. A$ ,ne#e" c% "unt nece"are c%+tu r "au re3a&%r #a anu$ te nter*a#e de t $+. Co"tur #e ace"tora nu "unt nc#u"e ,n co"tu# +rote&e . E"te de a"e$enea re"+on"a3 # tatea $ea ca +ac ent de a re"+ecta +ro)ra$area +entru ed na de a+# care a +rote&e ,n ca* ntatea ora#%. ;nt6r& er #e +ot nece" ta re.acerea +rote&e cu co"tur ad ona#e care ,ntr% ,n re"+on"a3 # tatea $ea. 1=. Sunt de acord ca $ed cu# curant or ce a#t $e$3ru a# ec@ +e "a#e "% rea# &e&e "% ut # &e&e ,n "co+ d dact c docu$entar t n . c .oro)ra. ( "ec*en e . #$ate( rad o)ra. or ce a#te date a#e ca&u#u $eu( cu re"+ectarea con. den a# t% +r * nd dent tatea $ea. 1B. Sunt +e de+# n de acord cu reco$and%r #e $ed cu#u dent "t ,n )r Aa c%ru $% a.#u( ,n e#e)6nd c% nere"+ectarea ace"tor reco$and%r +oate duce #a un re&u#tat . na# $a +u n dec6t o+t $ "au c@ ar #a eecu# trata$entu#u . 1C. A$ a*ut o+ortun tatea "% +un ,ntre3%r #e +e care #e1a$ dor t +r * nd +#anu# de trata$ent tuturor ,ntre3%r #or # "1a r%"+un" "at ".%c%tor. -D. Cert . c c% t u "% "cr u "% c te"c ,n # $3a ro$6n% c% a$ ,n e#e" ,n tota# tate ace"t te't.

DATA2 PACIENT ! TUTORE2 MEDIC2