Cauzele Insuficientei Respiratorii

1.Afectiuni cerebrale
Accident vascular cerebral Poliomielita bulbara Supradozare de sedative Depresie respiratorie postanestezica Traumatisme cerebrale Mixedem

2. Afectiuni ale maduvei

Sindrom Guillain-Barre

Traumatisme spinale Poliomielita Scleroza laterala amiotrofica

3. Afectiuni neuromusculare
Miastenia gravis Tetanus Medicatie curarizanta Intoxicatie cu organofosforate Polinevrita Paralizie hipokaliemica

4. Afectiuni toracice sau pleurale

Obezitate masiva Cifoscolioza Spondilita anchilozanta Pneumotorax, pleurezie

5. Afectiuni ale cailor superioare

Paralizie de corzi vocale Obstructie laringiana,traheala

6. Afectiuni ale cailor inferioare

Sindromul de aspiratie Astm, bronsiolita BPOC Detresa respiratorie Pneumonii bilaterale Atelectazii masive Pneumopatii interstitiale

7. Afectiuni cardiovasculare
Edem pulmonar cardiogen Embolism pulmonar

VC

- Capacitatea vitala : vol de aer exp. intre TLC si VR

TLC - Capacitatea pulmonara totala: vol. de aer din pl.dupa I max RV - Volum rezidual : vol de aer din pl dupa E max

FRC - Capacitatea reziduala functionala (VR+ERV) FEV1 - Volumul expirator maxim in 1 sec

FVC

- Capacitatea vitala fortata :vol total de aer expirat

FEF 25 - 75% - Fluxul expirator maxim la jumatatea expir DI CO - Capacitatea de difuziune pentru CO IRV - Volumul inspirator de rezerva ERV - Volumul expirator de rezerva Vt - Volum curent

CARACTERISTICILE SPIROMETRICE IN AFECTIUNILE RESPIRATORII

TESTE RESTRICTIVE OBSTRUCTIVE MIXTE

VC
TLC RV

N sau

N sau

FEV1/CV
FEF 25 75% FEV1

N sau
N N sau

FVC
Distributia ventilatiei DI CO

anormala

anormala (emfizem) / N (bronsita)

SPIROMETRIE NORMALA 8 Volum (L) 7 6 IC IRV Vt 3 ERV FRC 2 1 Timp (sec) 0 0 1 2 3 4 5 4 FEV1 FEF 25-75%

VC

TLC

RV

DISFUNCTIE VENTILATORIE RESTRICTIVA

8
7 6 5 VC IC IRV 4 3 2 1 0

Volum (L)

FEV1 FEF 25-75%

TLC

Vt FRC ERV

RV

Timp (sec) 0 1 2 3 4

DISFUNCTIE VENTILATORIE OBSTRUCTIVA

8
7 VC IC IRV Vt TLC ERV 6 5 4 3 FRC RV 2 1 0

FEV1 FEF 25-75%

Volum (L)

Timp (sec) 0 1 2 3 4

CLASIFICARE DISFUNCTIE VENTILATORIE

Obstructiva - Astm - BPOC - Bronsiectazii - Fibroza chistica - Bronsiolita Restrictiva (Parenchimatoase) - Sarcoidoza - Fibroza pulmonara idiopatica - Pneumoconiozele - Boli interstitiale pulmonare (medicamente, radiatii)

Restrictiva (extraparenchimatoase) Neuromusculare - Oboseala/Paralizia Diafragmului - Myastenia gravis - S. Guillain - Barre - Distrofii musculare Perete toracic - Cifoscolioza - Obezitate - Spondilita anchilozanta

Manifestari clinice
Simptomatologia hipoxemiei Astenie fizica (hipoxigenarea musculaturii); Scade performanta mentala confuzie, obnubilare - coma; Palpitatii (aritmii cardiace fibrilatia ventriculara); Hepatita ischemica; Deces: aritmii, stop respirator.

Simptomatologia hipercapniei
Cefalee Somnolenta, obnubilare, coma; Flapping tremor; Clinic: extermitati calde, cianoza; Tahicardie, tahipnee, miscari respiratorii neregulate, folosirea musc. respiratorii accesorii, puls paradoxal. Vasodilatatie cerebrala , Edem papilar

Diagnosticul de laborator
Pa O2 este sub 60mmHg (N: 100 -80 mmHg) sau saturatia sangelui arterial in O2 este sub 90% (N:97 -95%) si/sau Pa CO2 este peste 50 mmHg (N: 35 -45 mmHg) pH ul sangelui arterial este sub 7,35 (N: 7,35 -7,42).

Constanta Pa O2 Saturatia Hb Pa CO2 pH

Valori normale 100 - 80 mmHg 97 -95% 35 45 mmHg 7,35 7,42

IR acuta <60mmHg <90% (>45 mmHg) (<7,35)

IR cronica <60 mmHg <90% (>45mmHg) (N)

Rezerva alcalina

24 32 mmol/l

Normala

Crescuta

Semnificatia presiunii Pa O2
Pa O2(mmHg) 100 80 60 40 27 20 Sa O2% la pHnormal 97 95 90 75 50 30 Semnificatie Valoare normala(tineri) Valoare normala(batrani) Inflexiunea curbei de disoc. a oxihemoglobinei Cianoza evidenta Hipoxemie severa Moarte cerebrala

Oxihemoglobina

%
S A T U R 50 75 100

pH 2,3 BPG
P 50

O2 eliberat

A
T I E 0 25

Deoxihemoglobina

50

80

100

PRESIUNEA PO2

PULS OXIMETRIE
Permite monitorizarea constanta a oxigenarii; Calculeaza saturatia cu O2 a sangelui arterial cutanat; (Sa O2);

Diferenta de absorbtie a luminii intre hemoglobina oxigenata si cea neoxigenata se calculeaza procentul de Hb saturata cu O2;

INSUFICIENTA RESPIRATORIE I.R. hipercapnica: - acut Pa CO2 > 45- 55 mmHg - acidoza respiratorie pH <7,35 I.R. hipoxica: - hipoxemie: Pa O2< 60mmHg - SaO2 <90% - tahipnee, hipocapnie - progresie - hipercapnie

IR HIPOXICA
Scaderea concentratiei oxigenului in aerul inspirat; Hipoventilatia alveolara globala; Sunt intrapulmonar dreapta-stanga Modificarea raportului V/P Tulburari de difuziune Scaderea concentratiei O2 in sangele venos

Scaderea O2 in aer inspirat: altitudine, gaze toxice (aer cu O2 < 21%); O2 eficient Hipoventilatia alveolara globala ; PaCO2, PaO2 Sunt pulmonar: (teritorii complet neventilate dar perfuzate), sunt >30% DC V/P : obstructia CA, obstructie vasculara; O2 eficient

Scaderea concentratiei O2 in sangele venos : anemie, insuf. cardiaca, soc (extractie tisulara crescuta de O2),metabolism tisular crescut : febra, efort fizic; O2 eficient Tulburari de difuziune: scade suprafata de schimb gazos, modificarea membranei alv. capilare; O2 eficient

Insuficienta respiratorie hipercapnica Cresterea productiei de CO2 : febra, sepsis, convulsii, HC in exces; Cresterea spatiului mort functional: scaderea perfuziei comparativ cu ventilatia; Scadera minut volumului respirator: tulb. musculare, ale SNC, n.periferici, cutie toracica, anomalii metabolice: mixedem, hipopotasemie

SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

OSAHS : ep. de absenta sau reducere a fluxului aerian in somn >10 sec Mortalitate crescuta cardiovasculara Adulti: 2- 4%, OSAHS Fiziopatologie: Centrala: absenta respiratiei, cai aeriene permeabile Obstructiva (mai frecventa): obstructia completa sau partiala a CAS

ETIOLOGIE
Factori de risc: Obezitatea BMI >30 Kg/m2 , S. metabolic

Orofaringe: mandibula mica sau retractata , hipertrofie amigdaliana, macroglosie tesut gras parafaringian, circumferinta gat > 18 inches (45,72 cm). Status post menopauza, HTA, DZ, AVC Alcool, sedative Istoric familial (20-40%)

DIAGNOSTIC
Somnolenta diurna inexplicabila + 2 din: Sforait; Episoade de sufocare nocturna; Somn agitat neodihnitor; Treziri repetate nocturne Astenie diurna Tulburari de concentrare
Monitorizarea somn: > 5 episoade de hipo/apnee/h

Ex. clinic: anamneza, factori de risc ORL: deviatie sept, tonsile mari, uvula mare, dimensiunea gatului; Scorul Mallampati : gradul 1 4: - vizibilitatea tonsilelor; - pilierii tonsilari; - palatul moale - uvula

TESTE DIAGNOSTICE
POLISOMNOGRAFIA NOCTURNA (PSG) EEG , EMG, ELECTROOCULOGRAFIA in somn, fluxul aerian, saturatia cu O2, TA, ECG Stadializarea somnului:
frecventa evenimentelor respiratorii evenimente obstructive: efort resp continuu, flux aerian redus sau absent; evenimente centrale: efort si flux aerian absente

TESTE DIAGNOSTICE
INDEX APNEE/HIPOPNEE (HAI) Apnee: oprirea completa a fluxului aerian; durata minima 10 secunde Hipopnee: reducerea cu >30% a fluxului aerian + cu 4% a saturatiei cu O2 a Hb (comparativ cu cele bazale (durata minima 10 secunde) HAI = suma episoadelor apneice si hipopneice/ora: OSA: 5 evenimente/ora

OSA usoara AHI = 5-15 moderata AHI = 16 -30 severa AHI >30

TRATAMENT
Reducerea greutatii; Oprire: alcool, tutun, sedative Solutii nazale : saline si decongestive Modafinil (amelioreaza somnolenta diurna) Supliment de O2 Presiune aeriana pozitiva C PAP : masca nasala sau faciala Bi PAP: Aplicatii : repozitionare mandibula

CHIRURGIE Traheostomie (forme severe cu risc crescut); Uvulopalatofaringoplastia Miotomie hyoid cu suspensie Refacere maxilomandibulara COMPLICATII
Hipoxemie, hipercapnie, aritmii, AVC

Policitemia Cord pulmonar

OXIGENOTERAPIA
Tub nazal :1L/min FiO2 24%, fiecare L 4%, fluxul maxim <5l/min Masca Venturi: administreaza O2 in concentratie precisa FiO2 : 24, 28, 31, 35, 40 si 50% Masca cu recirculare : conc O2 80-90% Masca cu presiune aeriana pozitiva continua (CPAP) masca cu valva cu presiune limitata :3-5 ; 10 -15 cm H2O Pres aeriana pozitiva cu 2 niveluri (BiPAP) masca cu pres insp si expiratorie : 5- 10 cm H2O , E: 3-5 cm H2O Indicatii:boli neuromusculare,BPOC, insuficienta respiratorie postoperatorie

Indicatiile intubatiei traheale si ventilatiei mecanice

In bolile pulmonare acute: bolnav epuizat; tulburarea starii mentale; hipoxemie <60 mmHg refractara la adm O2 prin mijloace simple; Pa CO2 > 45 mmHg; Acidoza respiratorei:pH sub 7,3;

frecventa respiratorie > 40/min.

In boli pulmonare cronice: Pa O2 <45 mmHg; Pa CO2 >60mmHg si pH 7,2-7,25

INTUBATIA ENDOTRAHEALA
Initierea ventilatiei mecanice; Protectia cailor aeriene

Oxigenare inadecvata cu metode neinvazive;

Prevenirea aspiratiei gastrice si facilitarea aspiratiei secretiilor pulmonare

VENTILATIA MECANICA V controlata si asistata: ventilatie eliberata de aparat pentru fiecare efort inspirator initiat de pacient (controleaza volumul); initiaza respiratia cand FR a pacientului scade sub o valoare stabilita; Ventilatie intermitenta - permite resp spontana cu vol curent propriu, ventilatorul intervine cand frecventa sau volumul curent scad sub o valoare prestabilita; Ventilatia intermitenta sincronizata: ventilatorul este sensibil la efortul respirator al pacientului si intervine la intervale determinate de frecventa respiratorie setata. Permite sincronizarea aparatului cu ciclul respirator al pacientului

 PSV

(ventilatia cu suport presional):ventilatia cu presiune teleexpiratorie pozitiva (5 si 10 cm H2O), Ventilatia cu raport ventilator inversat: I/E 1:2, 1:3 (>1:1) - stabilizeaza alv pulmonare Indicatie: ARDS cand PEEP > 15 cm H2O)
Ventilatia protectiva pulmonara (hipercapnie permisiva) Vt 6ml/Kg Indicatii: ventilatia in astm si ARDS pentru evitarea leziunilor pulmonare prin barotrauma

Ventilatia pulmonara independenta: 2 ventilatoare, tub endotraheal cu dublu lumen - boala pl severa unilaterala Ventilatia cu frecventa respiratorie mare : 60300 cicli/min, VC 2-4ml/kg (in traumatisme toracice)
Ventilatie mecanica cu inhalare de NO: ARDS, HP primara, dupa chirurgia cardiaca (se monitorizeaza methemoglobina): NO inhalator, vasodilatatie selectiva art.pl, reduce suntul intrapulmonar.

COMPLICATII
Defecte de tehnica: Deplasarea sondei traheale cu pierderea etanseitatii; Plasarea sondei in esofag sau bronhia dreapta; Hiperinflatia balonului sondei trahealestrictura traheala

Hipotensiune arteriala: pres pozitiva intoarcerea venoasa : adm de lichide + dobutamina

Barotrauma sau volutrauma: emf. subcutanat, pneumoperitoneu, pneumomediastin, pneumopericard, pneumotorax

Aritmii cardiace: TAM, Fibrilatia atriala Balanta hidrica pozitiva (hiponatremie): umidificarea aer, adm sol hipotone si diuretice cresterea serica a ADH Aspiratia: la pacienti cu nutritie enterala ridicarea pat, distensie gastrica mica Pneumonia de ventilator : infectii nosocomiale

Hemoragia digestiva sup (gastrita sau ulcer hemoragic): preventiv antag. receptor H2, PPI Tromboembolism pulmonar : profilaxie heparina 5000UI sc la 12 h, enoxaparina 40 mg/12h Complicatii acidobazice: acidoza respiratorie, alcaloza respiratorie Toxicitatea O2

DEFINITIE Reactie nespecifica a plamanului la o varietate de factori agresivi cu EPA necardiogen si insuficienta respiratorie (hipoxemie severa).

Caracteristici Infiltrate pulmonare bilaterale; Presiune normala in Astg. sau PCWP 18mmHg.

Pa O2/ Fi O2< 200

INCIDENTA 1,5 -12,9/100.000 locuitori Mortalitatea insuficienta multipla de organ 40%

Etiologia sindromului de detresa respiratorie

Pneumonii bacteriene sau virale generalizate Aspirarea de continut gastric Traumatisme toracice Soc: septic, hemoragic, anafilactic Post -inec; embolia (tromb, grasa, aer) Transfuzii masive de sange Bypass cardiopulmonar Toxicitate la administrarea de oxigen Pancreatita acuta hemoragica Altitudine crescuta Inhalarea de gaze toxice Ingestia de medicamente

Tratament
Ventilatie mecanica cu PTEP; Antibiotice numai in infectii; Alimentatie parenterala, enterala (cantitate mare de calorii); Hidratarea corecta: - hiperhidratarea EPA - deshidratarea DC