Sindromul anemic

Anemiile stari patologice caracterizate prin scaderea concentratiei hemoglobinei circulante totale sub 13 g/dl la barbat, sub 12 g/dl la femeie si sub 11 g/dl la varstnic. Consecinte: Scaderea capacitatii de transport a oxigenului catre tesuturi cu instalarea hipoxiei tisulare; Celulele cele mai afectate sunt cele care necesita un consum crescut de oxigen si a caror capacitate functionala scade prin deficitul de aprovizionare (neuroni, celule musculare). Hipoxia tisulara antreneaza declansarea unor mecanisme compensatorii care asigura o capacitate de transport a oxigenului si o aprovizionare corespunzatoare a tesuturilor in conditii de repaus: Reducerea afinitatii pentru oxigen a hemoglobinei; Cresterea debitului cardiac;

Instalarea circulatiei hiperkinetice;

Augmentarea volumului plasmatic (intravazare); Redistributia sangelui in organism spre organele cu necesitati crescute de oxigen in detrimentul celor cu necesitati scazute;

Stimularea eritropoiezei.

Diagnosticul paraclinic al anemiei consta in:

determinarea Hb, Ht, nr. de hematii, indicilor eritrocitari (VEM, HEM, CHEM); examenul frotiului periferic: microcitare hipocrome, normocitare normocrome, magalocitare, megaloblastice; determinarea nr. absolut de reticulocite; examenul MO, medulograma; sideremia; transferina (siderofilina); feritina serica; rezistenta osmotica globulara in solutii hipotone de NaCl; testul de autohemoliza;

- capacitatea totala de legare a fierului;

electroforeza Hb;
determinarea enzimelor eritrocitare; testul HAM (HPN); testul Coombs (AHAI).

Mecanismele de producere ale anemiilor: I. Mecanismul central = productie insuficienta de eritrocite:

Deficit nutritional de materiale de constructie (Fe)/biocatalizatori (vit.B12, acid folic); Reducerea precursorilor eritroizi: aplazie medulara, infiltratie MOH; Eritropoieza ineficienta.

II.

Mecanismul periferic = pierderea sau distrugerea hematiilor in periferie, in conditiile in care ele sunt normal produse la nivel medular, prin:

Pierdere de sange (hemoragii interne/externe); Hemoliza de cauza:-eritrocitara:congenitala/dobandita;

-extraeritrocitara:imuna/neimuna.
III. Mecanismul mixt = mecanism central + mecanism periferic; - cel mai frecvent implicat in producerea anemiilor; ex. in talasemii se asociaza distrugerea exagerata a hematiilor in periferie (mecanism periferic) cu hematopoieza ineficienta (mecanism central).

Clasificarea anemiilor:

I.
1. 2. 3.

Clasificarea morfologica (in functie de valoarea VEM, CHEM si aspectul morfologic al hematiilor pe frotiul de sange periferic):
Anemii microcitare hipocrome. Anemii microcitare normocrome. Anemii macro(magalo)citare normocrome.

II.
1. 2. III.

Clasificarea functionala (in functie de nivelul reticulocitelor):

Regenerative, + reticulocitoza. Hiporegenerative, +reticulocitopenie. Clasificarea etiopatogenica (in functie de mecanismul de producere al anemiei):

1.
2. 3. IV. 1. 2. 3. 4.

Anemii produse prin productie insuficienta de eritrocite.

Anemii produse prin pierdere de sange. Anemii determinate de distrugerea exagerata a hematiilor (hemoliza). Clasificarea WHO (World Health Organisation) a anemiilor (in functie de valoarea Hb si gradul de severitate al anemiei): Anemie usoara. Anemie moderata. Anemie severa. Anemie grava.

Anemiile microcitare hipocrome (VEM<77 fl; CHEM<30 g/dl). Anemia feripriva=anemie hipocroma microcitara in care deficitul de sinteza a Hb este consecinta scaderii cantitatii totale de fier a organismului. Cauze: -pierderi exagerate de fier prin hemoragii cronice; -necesitati crescute de fier: sarcina, alaptare, perioada de crestere; -deficit de aport in alimentatie; -deficit de absorbtie intestinala; -lipsa transportorului pt fier. Explorarea de laborator evidentiaza: -scade Hb, Ht, nr. de hematii; -indicii eritrocitari evidentiaza microcitoza si hipocromie; -scade siderema (<70g%); -creste protoporfirina libera eritrocitara (pana la 600g%); -creste siderofilia (peste 250-350 mg/dl); -creste capacitatea latenta de saturatie a siderofilinei;

-creste capacitatea totala de saturatie a siderofilinei ca urmare a cresterii transferinei in valoare absoluta;
-coeficient de saturatie <15%; -scade feritina serica (<10g%); -scade feritina eritrocitara.

Examenul morfologic al sngelui periferic: microcitoz, poikilocitoz, hipocromie; uneori anulocite; curba PriceJones deviat la stnga; reticulocitoz uoar;leucocite moderat sczute, formul leucocitar normal; trombocitoz; rar trombocitopenie moderat. Examenul mduvei osoase hematogene: mduv hiperplazic, cu predominana seriei roii, eritroblastoz (3540%) cu eritroblati feriprivi: mici, bazofili, cu citoplasma redus, margini franjurate (zdrenuite); siderocitopenie i sideroblastopenie.

Low-power view of the peripheral blood in a patient with severe iron deficiency anemia. A normal lymphocyte is present (for comparison purposes) to the right of center. Marked anisocytosis and poikilocytosis can be appreciated as can microcytosis and hypochromia.

Alimente bogate in fier:

 Anemia cronica simpla=anemie normocitara normocroma sau microcitara hipocroma care apare secundar unor boli cronice. Anemie sideroblastica = anemie microcitara hipocroma caracterizata prin utilizarea deficitara a fierului in sinteza Hb, scaderea sintezei de Hb, eritropoieza ineficienta, hemoliza

intramedulara a
eritroblastilor anormali si supraincarcare cu fier.
Hematii cu punctatii bazofile.

Anemii normocrome normocitare (VEM:77-93 fl, CHEM:3234%) Aplazia medulara (anemia aplastica) = afectiune a celulei stem caracterizata prin pancitopenie periferica si maduva osoasa hematogena cu diverse grade de hipocelularitate. Forme particulare de anemie aplastica: Anemia Fanconi; Dyskeratosis congenita; Sindromul Shwachman-Diamond; Anemia aplastica familiala. Eritroblastopenia pura = absenta eritroblastilor din MOH, celelalte linii medulare fiind normale. Anemiile hemolitice = determinate de distrugerea exagerata a eritrocitelor care depaseste capacitatea de regenerare medulara.

Microsferocitoza ereditara (anemia Minkovski-Chauffard, icterul hemolitic congenital) = anemie hemolitica corpusculara ereditara cu transmitere autosomal dominanta, datorata deficitului cantitativ/calitativ al spectrinei +/- ankirinei.

 Eliptocitoza ereditara = anemie hemolitica corpusculara rara, cu transmitere autosomal dominanta, indusa de un deficit de polimerizare la nivelul spectrinei sau de un deficit al proteinei membranare eritrocitare 4:1 implicata in stabilizarea legaturii dintre spectrina si actina la nivelul citoscheletului. Piropoikilocitoza ereditara = anemie hemolitica severa indusa de deficitul si alterarea autoasamblarii spectrinei care determina aparitia unor hematii cu forme bizare, microcitare, care hemolizeaza la temperaturi de 44-45C.

Stomatocitoza ereditara = anemie hemolitica ereditara cu transmitere autosomal dominanta, indusa de lipsa stomatitei care determina aparitia hematiilor in cupa cu o zona centrala palida pe frotiu.
Anemia prin deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) = anemie hemolitica corpusculara ereditara cu transmitere legata de cromozomul X indusa de mutatii punctiforme la nivelul genei codate pt G-6-PD. Anemia hemolitica prin deficit de piruvatkinaza (PK) = anemie hemolitica corpusculara ereditara transmisa autosomal recesiv, indusa de aparitia unor mutatii la nivelul genei piruvatkinazei.

 Talasemiile = afectiuni ereditare transmise autosomal dominant caracterizate de mutatii la nivelul genelor care controleaza sinteza globinei, insotite de scaderea sau absenta sintezei anumitor lanturi globinice. (-talasemii, -talasemii). Drepanocitoza (siclemia, anemia falciforma) = anemia hemolitica determinata de substitutia, in pozitia 6 a lantului al globinei, a acidului glutamic cu valina rezultand Hb S, care in forma sa oxigenata nu determina modificari, dar in conditiile deoxigenarii polimerizeaza, formeaza agregate liniare insolubile, hematiile devin rigide si iau forma caracteristica de secera, fiind hemolizate extravascular. Boala hemolitica a nou-nascutului (incompatibilitatea feto, eritroblastoza fetala) = anemie hemolitica extracorpusculara indusa prin mecanism imun, insotita de aparitia unui raspuns imun cu izoanticorpi antieritrocitari specifici in conditiile sensibilizarii mamei cu antigene eritrocitare fetale A, B, O sau D (Rh).

 Anemiile hemolitice autoimune (AHAI) = forme de anemii hemolitice in care distructia eritrocitelor este mediata prin mecanism imun, prin autoatc de tip IgG, IgM, IgA, fixati pe structuri antigenice prezente pe membrana eritrocitara. (AHAI cu atc la cald, AHAI cu atc la rece). Hemoglobinuria paroxistica la frig = anemie hemolitica in care hemoliza apare dupa expunere la frig, fiind implicate hemolizinele bifazice (atc Donath-Landsteiner).
Hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN) = afectiune clonala a celulei stem caracterizata prin pancitopenie si crize de hemoliza intravasculara cu hemoglobinurie care survin predominant nocturn, in timpul somnului, determinate de un defect dobandit membranar, care intereseaza hematiile, leucocitele si plachetele. Anemiile hemolitice mecanice = produse de traume mecanice care determina fragmentarea mecanica intravasculara a hematiilor cu aparitia de schizocite pe frotiu. Anemia posthemoragica acuta = anemie produsa prin mecanism periferic, determinata de hemoragii interne sau externe insotite de pierderea unica si rapida a unei cantitati din volumul sanguin.

Anemii megalo(macro)citare normocrome (VEM>100 fl, CHEM:32-34%). Anemia megaloblastica = anemii cauzate de deficitul de vit.B12 sau/i acid folic care determin perturbarea sintezei ADN, n prezena unei sinteze normale de ARN i proteine, cu apariia megaloblastozei caracterizat prin asincronism de maturaie nucleo-citoplasmatic (nucleu imatur, citoplasm matur).

Anemia megaloblastica prin deficit de vitamina B12:

Cauze: -aport deficitar (malnutritie, vegetarism); -malabsorbtie prin: lipsa factorului intrisec (constitutionala/dobandita). -afectiuni ale ileonului terminal; -lipsa receptorilor ileali; -consum intestinal de vit. B12 (paraziti, bacterii);

-medicamente care interfereaz cu absorbia vitB12 (colchicina, neomicina);

-deficit de transport si utilizare a cobalaminei. Constante biologice modificate: Hb, Ht sczute, numrul de eritrocite foarte mult sczut; valoare globular supraunitar; indicii eritrocitari indic megalo (macro)-citoz.

Examenul morfologic al sngelui periferic: anizocitoz marcat cu megalocitoz, poikilocitoz cu ovalocitoz, anizocromie cu hipercromie, eritrocite difuz bazofile sau cu punctaii bazofile, corpi Howell - Jolly sau inele Cabot; curba Price-Jones deviat la dreapt, cu baza lrgit; reticulocitopenie (0,2 -1%); leucopenie (< 4000/mm3), cu granulocitopenie i limfocitoz relativ; neutrofile hipersegmentate; trombocitopenie cu megalo (macro)trombocite; siderocite n numr crescut.
Examenul mduvei osoase -mduv albastr intens hiperplazic, cu predominana seriei roii; eritropoieza megaloblastic se asociaz cu eritropoieza normal (care diminu progresiv pn la dispariie n cazurile grave). Megaloblastoza afecteaz toate cele 3 serii medulare. Coloraia Perls (albastru de Prusia) evideniaz hemosiderina medular crescut. Deficitul de acid folic este secundar unor stri fiziologice sau situaii patologie asociate cu aport alimentar insuficient, consum exagerat, malabsorbie sau metabolism deficitar. Tabloul hematologic este identic cu cel din anemia Addison-Biermer; concentraia seric a acidului folic este sczut sub 3 ng/ml; concentraia plasmatic a vit.B12 este n limite normale; testul Schilling este negativ.

Frotiu SP-MOH in anemia megaloblastica:

 Anemia din sarcina = in perioada sarcinii apar o serie de modificari fiziologice la nivelul eritrocitelor si volumului plasmatic: cresterea masei eritrocitare, cresterea volumului plasmatic, cresterea VEM, nivelul Hb este cuprins de obicei intre 10-11 g/dl. Anemia din afectiunile gastro-intestinale = produs de deficitul de fier prin sangerari cronice sau malabsorbtie, deficitul de vit B12 si acid folic, anemia cronica simpla, efectele adverse ale medicamentelor utilizate in tratamentul acestor afectiuni. Anemia din afectiunile hepatice = deficitul de acid folic +hipersplenism+hemoliza+hemoragiile+alcoolul.

Anemia din afectiunile renale = secretia inadecvata de eritropoietina la nivel renal+hemoliza+hemoragiile+deficitul de fier si acid folic+scaderea duratei de viata a hematiilor + supraincarcarea cu aluminiu.
Anemia din cancerele diseminate = hemoragii+pierdere de fier+ deficit de acid folic+insuficienta medulara prin infiltrarea medulara cu celule maligne+deficitul de eritropoetina+anemia din bolile cronice+efectele adverse ale tratamentului citostatic.

Bibliografie:
Fiziologie normala si patologica de Amelia Gaman Semiologie medicala de Marius Georgescu, Eugen Georgescu