Curs 1 Definiia medicinei legale, Istoricul si organizarea reelei medico-legale, Tanatologia medico-legal: clasificarea morii, diagnosticul morii, modificri

cadaverice.

Definiia Medicinei Legale: Medicina legala este o specialitate medicala care aplica principiile si metodologia stiintelor medicale la domeniul juridic (se afla la granita dintre medicina si stiintele juridice). Ea urmareste, in interesul justitiei, sa obiectiveze si sa evalueze la solicitarea organelor de justitie sau a partilor implicate aspectele medicale continute in spetele juridice cu privire la omul in viata sau cel decedat oferind un suport probatoriu stiintific expertal (probatiune biologica). Expertiza medico-legala se regaseste procedural ca necesara in toate spetele juridice cu aspecte medicale precum si in toate cazurile medicale cu aspecte juridice. Bazele medicinei legale rom ne!ti au fost puse de "rof. #r. Mina Minovici $ medic legist !ef al capitalei, primul profesor de medicin% legal% din Bucuresti, in anul &'((. -in anul &'() a fost inaugurat *M+ Bucure!ti, - "rof.,icolae Minovici a infiintat *M+ -luj, apoi, dupa pensionarea "rof.Mina Minovici, a devenit directorul Bucure!ti, -.tefan Minovici-a avut o bogata activitate stiintifica in domeniul toxicologiei. Medicina legal% are ) aspecte: -teoretic% (cercetare), -practic% (expertiz%): &.expertiza pe cadavru $ autopsia, reautopsierea sau ex/umarea. ).expertiza clinic%, pe persoan% 0n via1% (traumatologic%, psi/iatric%), 2.de laborator: /istopatologic% medico-legal%, toxicologie medico-legal%, biocriminalistic% (identificare, statistic%, corpuri delicte). 3utopsia medico-legal% are ca obiectiv principal cercetarea leziunilor traumatice !i a consecin1ele lor. 4tructura 5e1elei de Medicin% +egal% din 5om nia: &. *nstitutul ,a1ional de Medicin% +egal% ,,Mina Minovici6 Bucure!ti, care are in structura sa urmatoarele +aboratoare: -+ab. Medicina +egal% -linic% (expertize pe persoane 0n via1%). -+ab. "rosectur% Medico-legal% (autopsii medico-legale). -+ab. *nvestiga1ii tanatologice: tanatoc/imie, microbiologie cadaveric%, /istopatologie medico-legal%, /istoc/imie. -+ab. 7enetic% medico-legal% !i identificare: genetic% judiciar% (analize 3#, pentru corpuri delicte !i determinarea paternit%1ii), serologie, biocriminalistic%, fotografie judiciar%, organizarea muzeului. -+ab.8oxicologie medico-legal%. ). *nstitute Medico-legale se mai afla in principalele centre universitare- -luj-,apoca, *a!i, -raiova, 8imi!oara, 8 rgu Mure!, acestea fiind independente administrativ de *,M+ ,,Mina Minovici6. 2. +aboratoare Medico-legale 9ude1ene- 0n municipiile jude1elor care nu au *M+. :. -abinete Medico-legale - 0n municipii sau ora!e ce nu sunt re!edin1% de jude1. Tanatologia medico-legal -se ocupa cu studiul mor1ii a fenomenelor !i proceselor cadaverice !i a metodelor de examinare a.cadavrului (t/anatos ; moarte grec.), precum si cu studiul !i modific%rile cadaverice ap%rute sub influen1a mediului (precoce !i tardive), -0n plus fa1% de morfopatologie, 0n medicina legal% sunt consemnate detaliat urmele de violen1%, 0ncearc nd s% se precizeze: - felul !i cauza mor1ii !i mecanismul etiopatogenic al acesteia, -modul de p%strare a leziunilor din timpul vie1ii pe parcursul etapelor !i modific%rile suferite de cadavru, <n general, tanatologia se preocup% de orice problem% 0n leg%tur% cu moartea unei persoane umane.

&

Moartea, poate fi, din punct de vedere medico-legal: a) violent% (traumatic%) - urmare a modific%rilor induse de agresiunea agen1ilor traumatici din mediul exterior: mecanici, fizici (temperatur%, electricitate, presiune atmosferic%, radia1ii), c/imici (toxicologia), factori ce determin% leziuni a c%ror gravitate poate duce la deces. Moartea violenta se datoreaza frecvent, unor cauze externe reprezentate de agen1ii traumatici ce ac1ioneaz% ca urmare a nerespectarii regulilor de convie1uire social%. -ircumstantele in care survine moartea violent pot fi variate: -accident= -omucidere= -sinucidere= n cazul unei mori violente este o!ligatorie auto"sia medico-legal # b)moartea neviolent%-in aceasta situatie cauza mor1ii se datoreaz% exclusiv unor cauze interne, decesul fiind urmarea unei boli ce produc leziuni patologice frecvent incompatibile cu via1a. 8ipuri de moarte neviolent%: moartea subit%, moartea suspect% (de cauz% necunoscute-suspect% de a fi violent%), ce apare 0n condi1ii deosebite, are caracter neprev%zut= atunci cand are o cauz% neviolent% este o moarte subit (doar cu cauze interne). Moartea reprezint% 0ncetarea ireversibil% a func1iilor vitale ce intereseaz% toate organele !i 1esuturile, cu oprirea metabolismului celular. -nu e un moment unic, ci se instaleaz% 0n etape, -nu toate celulele 0nceteaz% activitatea brusc, -0ntre via1% !i moarte exist% stadii intermediare cum sunt agonia, coma. 4tadii intermediare $gonia - reprezint% o etap% de trecere de la via1% la moarte, caracterizat% prin sc%derea func1iilor cardiorespiratorie !i ale sistemului nervos. -dureaz% minute, ore sau zile 0n func1ie de cauza mor1ii, -se produce dispari1ia treptat% a mi!c%rilor active, temperatura scade, dispar sim1urile (primul care disparev%zul, ultimul-auzul). >orme de tulbur%ri de con!tien1%: -agonie cu delir (con!tien1% abolit%)= -agonie lucid% (f%r% tulburarea con!tien1ei)-dac% e constatat% de medic face ca actele semnate 0n perioada agonic% s% aib% valabilitate= -alternant% (lacunar%). Comele sunt definite ca st%ri de pierdere a con!tien1ei, 0n care r%spunsul la stimuli externi este inadecvat. 4indromul comatos mai poate fi defint prin abolirea total% a st%rii de con!tien1%, 0nso1it% de tulbur%ri vegetative !i neurologice mai mult sau mai pu1in grave. ? mare varietate de factori metabolici, infec1io!i sau traumatici pot produce aceste st%ri de insuficien1% cerebral% avansat% (come endogene: /epatic%, /iperglicemic%, uremic% sau exogene: toxice, 8--). 4tarea de com% este definit% ca fiind: -absen1a desc/iderii oc/ilor= -absen1a activit%1ii verbale= -absen1a r%spunsului la ordine. #iagnosticul mor1ii Exist% st%ri 0n care diagnosticul de moarte este foarte dificil de stabilit (moartea aparent% de exemplu) !i 0n care se face verificarea realit%1ii mor1ii prin teste de investigare a func1iilor cardio-circulatorie, respiratorie, 4,-. 4emne negative de via1%: &. lipsa respira1iei: -observarea prin mi!carea cutiei toracice (vas cu ap% pe torace)= -oglind% rece la narine= -auscultare=

). lipsa circula1iei sangvine: -auscultarea inimii, puls, 83= -punc1ia cordului-trebuie s% apar% s nge dac% individual inca tr%ie!te= -daca exista pl%gi care s ngereaz%@exist% circula1ie= -daca plasarea unei ligaturi la baza unui deget produce cianoz% distal%@exist% circula1ie sangvin%. 4emnul flictenei: aplicarea unei fl%c%ri pe piele produce la persoana 0n via1% determina aparitia unei flictene cu lic/id, 0n timp ce la cadavru produce aparitia unei flictene gazoase. -la omul viu aplicarea de eter pe conjunctiva bulbar% determina aparitia c/emozis-ului, -4,-- la persoana decedat%, traseul EE7 este izoelectric. Moartea real% reprezint% momentul opririi activit%1ii cardiace. -dup% instalarea mor1ii reale exist% ) etape: - moartea clinic (perioad% scurt% de cca.AB-timpul maxim de rezisten1% la anoxie a scoar1ei cerebrale, care este 1esutul cu cele mai mari nevoi de ?)), in care nu apar modific%ri structurale ireversibile ale celulelor corticale. <n acest interval de timp se poate interveni pentru reanimare cu restituirea ad integrum a 4,-= dup% A minute de anoxie se produc modific%ri ireversibile de structur% ale 1esutului cerebral= pot exista reanim%ri !i dup% &AB- )CB, dar pacientul este decerebrat= - moartea !iologic-moartea creierului, situatie in care: -se pot recolta grefe (dac% individual e men1inut artificial 0n via1%), -nu toate 1esuturile 0!i 0nceteaz% metabolismul 0n acela!i moment, unele tesuturi avand via1% cu at t mai lung% cu c t sunt mai pu1in diferen1iate sau mai vec/i filogenetic. Modificri cadaverice I. "recoce: &.r%cirea-0ncepe din perioada agoniei r%cirea corpului cu &-)-2C- dup% moarte, 0n func1ie de de temperatura mediului, starea de nutri1ie a cadavrului, 0mbr%c%minte. ).des/idratarea-cadavrul pierde ap% mai mult cu c t temperatura mediului este mai mare, mai ales 0n zonele dezepitelizate: pl%gi, mucoasa nazal% !i cea bucal%, excoria1ii. 7lobii oculari: - apar petele +iarc/D-albastre, apar la ung/iul intern !i extern ale globilor oculari= - 0nmuierea globului ocular (scade tensiunea intraocular%)= - opacifierea corneei (dac% cadavrul are oc/ii desc/i!i este mai accentuat%). 2.lividit%1ile cadaverice- sunt consecin1a acumul%rii s ngelui 0n vasele din regiunile declive. +ividit%1ile au culoare violacee. -se instaleaz% 0n trei faze: a) faza de /ipostaz%-datorit% opririi circula1iei, s ngele se scurge 0n regiunile declive ale cadavrului. <ncepe la 2C-ECB !i dureaz% p n% la &C-&) / dup% moarte= la digipresiune-dispar !i apoi reapar= la sc/imbarea pozi1iei corpului s ngele se deplaseaz% !i apar noi lividit%1i 0n noua pozi1ie decliv% iar cele din vec/ea pozi1ie dispar. b) faza de difuziune $ apare permeabilizarea pere1ilor vaselor de s nge-lic/idele intravasculare 0ncep s% treac% 0n 1esuturi, dureaz% p n% la &'-): / de la deces. 8estare: -digipresiunea-petele nu dispar complet ci doar p%lesc iar la modificarea pozi1iei cadavrului se instaleaz% noi lividit%1i 0n noua pozi1ie decliv% dar r%m n !i o parte din cele formate 0n vec/ea pozi1ie. c) faza de imbibi1ie 0ncepe la ): / de la deces-vasele sunt golite de con1inut !i lic/idele au 0mbibat 1esuturile. +a digitopresiune lividitatea violacee r%m ne nemodificat% iar sediul lividit%1ii nu se mai sc/imb% dac% se modific% pozi1ia cadavrului. #g. diferen1ial ec/imoz%-lividitate: -0n primele ) faze-ec/imoza nu dispare 0n func1ie de de pozi1ie sau digitopresiune= -in faza 2 dg. diferential se face prin sec1ionarea zonei 0n discu1ie= la aplicarea unui jet de ap%-dac% sangele se spal% este lividitate iar dac% s nge r%m ne (nu se spala) este ec/imoz%. *mportan1a medico-legal% a lividit%1ilor cadaverice -dau rela1ii importante asupra timpului scurs de la moarte= -permit aprecierea pozi1iei 0n care a r%mas cadavrul dup% moarte=

constituie un semn de moarte real%.

). rigiditatea-reprezint% o 0nt%rire a musculaturii ce se instaleaz% progresiv dup% relaxarea postmortem. - stadiu * $de instalarea a rigidit%1ii 0ncepe la )-: / de la deces, se instaleaz% ini1ial la mu!c/ii fe1ei= instalarea rigidit%1ii se face cranio-caudal, aceasta devenind generalizat% 0n ):/ c nd apare stadiul ** - de generalizare. - stadiul ** -de generalizare, apare dup% ): /, c nd rigiditatea se men1ine total% la toate segmentele, mai ales 0n prima faz%= -stadiul *** - de rezolu1ie, apare dup% :' / de la deces, c nd rigiditatea 0ncepe s% dispar%, tot in sens cranio-caudal. 2. autoliza-este procedeul de alterare celular% datorat modific%rilor enzimatice postmortale. 3utoliza s ngelui-imediat postmortem sangele se coaguleaz% 0n vasele sangvine prin staz% (c/eag ce se desprinde u!or si cu aspect sl%ninos). +a c teva ore apare fibrinoliza (autoliza fibrinogenului ce 1ine c/eagul) iar apoi s ngele se refluidific% dup% &C-&)/ de la deces. II. modificri cadaverice tardive-o categorie din ele duc la distrugerea cadavrului (modific%ri distructive), iar o alta categorie poate duce la conservarea acestuia, pentru c% opresc sau 0ncetinesc putrefac1ia. Modificri distructive: &. "utrefac1ia-reprezinta descompunerea substan1elor proteice sub influen1a microorganismelor, a bacteriilor de putrefac1ie. "utrefac1ia 0ncepe la c teva ore dup% moarte, pentru c% 0n intestine exist% flor% de putrefac1ie, dupa care procesul distructiv se 0ntinde pe o perioad% lung%, rezultand dezintegrarea 1esuturilor, lic/efierea !i distrugerea lor= 0n acest proces intervine o flor% microbian% caracteristic%. "rimul semn al apari1iei putrefac1iei (): /) la o temperatur% exterioar% de F&AC- este pata verde de putrefac1ie ce apare 0n fosa iliac% dreapt%= pata verde de putrefac1ie difuzeaz% apoi pe toata suprafata abdomenului si apoi a toracelui.

-ircula1ia postum% const% 0n apari1ia pe piele a desenului vaselor superficial, sub forma unor dungi cafeniu-verzui. +egea -asper permite aprecierea putrefac1iei 0n func1ie de mediu: o putrefac1ie de & s%pt%m n% 0n aer;) s%pt%m ni 0n ap%;' s%pt%m ni 0n p%m nt. <n procesul de distrugere a p%r1ilor moi mai intervin !i al1i factori: -animale= -pe!ti= -insecte necrofage, care se succed pe corpul cadavrului 0n func1ie de stadiul de descompunere ale materiei organice-G specii. %enomene cadaverice conservatoare: ). Mumificarea-apare la cadavrele 1inute 0n medii cu temperatur% ridicat%, umiditate sc%zut% !i ventila1ie bun%= -este caracteristic% 1%rilor calde= -tegumente cadavrului sunt pergamentate, dure, cafenii. 2. 3dipoceara (saponificarea) apare la cadavrele 1inute 0n mediile umede, f%r% oxigen, cu umiditate crescut% !i ventila1ie sc%zut%. :. +ignificarea (este foarte rar%) -0n mla!tini sau soluri carbonifere, cu reac1ie puternic acid%. -piele cadavrului este t%b%cit%, dur% iar p%rul, ung/iile, cartilajele se conserv%= oasele pierd calciu !i devin moi. A. <ng/e1area-reprezint% cea mai obi!nuit% form% de conservare a cadavrelor: -dureaz% sute de ani, dac% temperatura este mai mic% de CC, -reprezint% !i o metod% de conservare artificial%, c nd se practic% 0ng/e1area la -)CC-=

Curs & 4EM*?+?7*E 853HM38?+?7*-I Traumatologie medico-legal 3ctiunea agentilor traumatici mecanici asupra organismului are drept rezultat producerea unor leziuni caracteristice. Evolutia oricarei leziuni traumatice poate fi simpla sau complicata (cea mai frecventa complicatie fiind infectia)= ea se poate vindeca fara sec/ele sau cu constituirea unor modificari morfologice ireversibile, insotite sau nu de tulburari functionale. -lasificarea agen1ilor traumatici: &. agen1ii traumatici fizici-reprezint% ac1iunea unor for1e de energie fizic%: frig, c%ldur%, electricitate, presiune, radia1ii. ). agen1ii c/imici: substan1e ce dau intoxica1iiJ0mboln%viri. 2. agen1ii biologici: ac1iunea unor animale mari, sau prin ac1iune biologic%: venin de insecte, !erpi. :. agen1ii traumatici psi/ici: !oc psi/o-emo1ional. A. agen1ii traumatici mecanici-produc leziuni prin energia lor cinetic%: - prin lovirea unui corp nemi!cat cu un cor" dur (ex. 0n agresiuni)= - prin lovirea unui corp 0n mi!care de un cor"'"lan dur (ex. 0n c%deri, precipit%ri)= Traumatologia mecanic. *ntensitatea traumatismului depinde de: - materialul agentului traumatizant= - energia agentului= - ung/iul sub care ac1ioneaz%= - particularit%1ile organului lezat= - zona de ac1iune. $geni traumatici mecanici: &. corpuri contondente: piatr%, b%1, ciomag= ). instrumente ascu1ite (0n1ep%toare, t%ietoare, t%ietoare-0n1ep%toare)= instrumente despic%toare= 2. proiectilele. Morfologia leziunilor traumatice permite identificarea obiectului vulnerant. (emiologia medico-legal are ca domeniu descrierea leziunilor traumatice precum !i interpretarea !i identificarea corect% a leziunilor. -lasificarea leziunilor: a). leziuni f%r% solu1ie de continuitate a tegumentelor: ec/imoze, /ematom= b). leziuni cu solu1ie de continuitate: excoria1ii, pl%gi. )ritemul traumatic, tulburare func1ional%, reprezint% cea mai superficial% leziune corporal%, produs% printro lovitur% u!oar% sau comprimare persistent%. 4e produce o isc/emie local% trec%toare prin irita1ia termina1iilor nervoase, urmat% de vasodilata1ie. >enomenele vasomotorii !i subiective (usturime) dispar 0n c teva minute sau persist% &-) ore. )c*imoza +v,ntaia- este o leziune traumatic% vascular%, ce const% 0n ruperea vaselor mici (capilare), cu rev%rsarea s ngelui !i infiltra1ia consecutiv% a structurilor superficiale ale pielii, d nd prin transparen1a lor o culoare ini1ial ro!ie-alb%struie, care se modific% 0n timp.

3stfel, colora1ia ro!ie-alb%struie poate dura c teva ore !i se datoreaz% s ngelui 0nc% oxigenat (oxi/emoglobina). #up% c teva ore, prin pierderea oxigenului !i apari1ia /emoglobinei reduse, culoarea devine net cenu!ie-alb%struie. ? parte din /ematii sunt duse 0n ganglionii limfatici regionali pentru fagocitare. -ealalt% parte se coaguleaz% !i /ematiile prinse 0n re1eaua de fibrin% sunt lizate, se elibereaz% Kb care se descompune 0n globin% !i /ematin%. Kematina pierde fierul !i se transform% 0n bilirubin%, care d% ec/imozei o culoare brun%g%lbuie. +a periferia focarului /emoragic bilirubina se oxideaz% datorit% activit%1ii celulare din jur !i trece 0n biliverdin%, r%spunz%toare de culoarea verzuie (2-A zile). "rin oxidarea fierului bivalent din /ematin% se formeaz% /emosiderina, care accentueaz% culoarea galben% (G-' zile). Microscopic /emosiderina se prezint% ca pigment brun. 5esorb1ia total% se face 0n &C-&A zile, 0n func1ie de cantitatea de s nge rev%rsat%, o ec/imoz% put nd s% dispar% c/iar dup% )& zile. Hneori ec/imozele de pot produce la traumatismele ne0nsemnate sau c/iar Lspontan6 ca 0n asfixii ( masca ec/imotic% cervico-facial%), boala Merl/off, /emofilie, leucemie, afec1iuni /epatice, intoxica1ii cu 3s, fosfor, cianuri. <n tusea convulsiv% pot fi conjunctivale. "ot fi !i Lterapeutice6 dup% injec1ii. <ntinderea ec/imozelor depinde de violen1a traumatismului, bog%1ia de vase a 1esuturilor, existen1a unui plan osos subiacent, laxitatea 1esuturilor (la pleoape, buze, scrot form ndu-se mai u!or). Ec/imozele pot ap%rea !i la distan1% de locul traumatismului (0n fracturi) sau pot lipsi 0n traumatismele mari cu moarte rapid%, dup% /emoragii mari. "entru ec/imoze nu se acord% zile de 0ngrijiri medicale, dec t dac%, fiind 0ntinse pe suprafe1e mari, se 0nso1esc de alterarea st%rii generale (febr%, frison) prin resorb1ia produ!ilor de dezintegrare de la locul leziunii, sau dac% sunt localizate pe regiuni care s% duc% la impoten1% func1ional%. #iagnosticul lor diferen1ial cu lividit%1ile cadaverice l-am ar%tat cu ocazia discut%rii acestora. .ematomul este o acumulare mare de s nge extravazat, care poate produce rupturi 0n 1esuturi sau rupturi ale unor suturi sau se insinueaz% la nivelul organelor moi (creier, ficat, splin%), fiind rezultatul ruperii unui vas mai mare.

Este o leziune grav%, 0n leg%tur% mai ales cu localizarea, /ematomul intracranian sau intrapericardic put nd duce la moarte. <n general, duce la alterarea st%rii generale, anemie, uneori !oc traumatic sau se poate suprainfecta. 3ceste leziuni necesit% 0ngrijiri medicale !i, 0n primul r nd evaluarea lor, num%rul de zile fiind 0n func1ie de m%rimea !i localizarea /ematomului.

)/coriaia +zg,rietura- este o leziune elementar% cutanat% ce const% dintr-o solu1ie de continuitate care intereseaz% numai epiderma (!i 0n profunzime !i papilele dermice), cu denudarea corionului. - nd se limiteaz% numai la epiderm% se umecteaz% cu limf%, iar c nd intereseaz% !i dermul se umecteaz% cu s nge.

"e cadavru excoria1iile se pergamenteaz% prin des/idratare, iau un aspect brun-cenu!iu !i la palpare sunt dure. #up% 5aisNi, distingem patru stadii 0n evolu1ia excoria1iei: - 0n primele &) ore, se afl% sub nivelul pielii din jur. *ni1ial suprafa1a este umed%, cu limf% sau acumulare de s nge 0n cele profunde, apoi 0ncepe uscarea=

'

- dup% &)-): ore (alteori dup% :' ore) se formeaz% crusta uscat% !i brun% sau galben-cenu!ie. 4e apropie la nivelul pielii !i apoi 0l dep%!e!te. -rusta reprezint% indiciul macroscopic de reac1ie vital%= - dup% 2-: zile urmeaz% faza de desprindere a crustei 0ncep nd de la periferie, iar dup% G-&) zile complet= - 0n ultima faz% recunoa!tem urma excoria1iei roz !i neted%, 0ntre G-&A zile, !i apoi pielea 0!i recap%t% culoarea ini1ial%, excoria1ia nel%s nd cicatrice !i vindec ndu-se prin reepitelizare. Microscopic, apare o infiltra1ie leucocitar% dup% 2-E ore, cu edemul corionului lezat. #up% E ore se intensific% aceast% infiltra1ie leucocitar%. -rusta apare format% din 1esut necrotic uscat !i infiltrat cu leucocite !i cu depozit de eritrocite distruse. 8rombozele capilare se consider% semn de reac1ie vital% sigur%. Excoria1iile semilunare pe fa1a anterioar% a g tului, cu concavitate medial% !i 0nso1ite de ec/imoze ovalare, indic% o ac1iune de strangulare cu m na (sugrumare). 8 r rea 0n accidentele de circula1ie produce zone excoriate formate din striuri paralele !i direc1ie de denudare invers% direc1iei de t r re. <n aceste cazuri apar pe p%r1ile proeminente ale corpului, iar dac% frecarea atinge o anumit% intensitate, leziunile se aseam%n% cu cele din arsuri. 0lgile sunt leziuni mecanice ale 1esuturilor moi, cu modificarea integrit%1ii tegumentelor, mu!c/ilor, oaselor !i a altor organe. <n general le putem defini ca solu1ii de continuitate ale tuturor acestor 1esuturi, cu sau f%r% lips% de substan1%. 4unt superficiale !i profunde. 4unt penetrante (0n cavit%1i) !i nepenetrante, iar dac% au un orificiu de intrare, un canal !i un orificu de ie!ire se numesc transfixiante. -lasificarea 0n func1ie de obiectul cu care au fost produse le 0mparte 0n pl%gi contuze, t%iate, 0n1epate, t%iate-0n1epate !i spintecate. "laga simpl% este solu1ia de continuitate a 1esuturilor sau organelor, f%r% pierdere de substan1% cu sau f%r% participarea 1esuturilor subiacente. "rototipul pl%gii simple este plaga t%iat%, care se datoreaz% ac1iunii prin comprimare !i mi!care a unui obiect t%ios.

0laga contuza

+ungimea pl%gii depinde de distan1a parcurs% de obiectul t%ietor !i de lungimea regiunii 0n care a ac1ionat (g t, torace, antebra1). Marginile sunt netede, lineare, regulate, except nd t%ierea peste cute ale pielii, c nd marginile apar din1at. #ac% ac1iunea t%ietoare este 0nclinat% lateral, apar r%ni 0n lambouri cu denudare. 0laga taiata 1 agresiune cu sa!ia

"l%gile mai pot fi arcuite, pe regiuni convexe sau 0n zig-zag. 3c1iunea t%ietoare poate merge p n% la amput%ri (nas, urec/e, degete, penis) !i poate produce dezarticul%ri. #esc/iderea pl%gii t%iate este 0n func1ie de orientarea fa1% de direc1ia fibrelor elastice !i de retrac1ia 1esuturilor. #ac% este transversal% pe direc1ia fibrelor, desc/iderea este mare, pentru m%surarea exact% a lungimii pl%gii se vor apropia buzele acesteia la autopsie. 3d ncimea r%nii depinde de presiunea cu care se apas% !i de rezisten1a 1esuturilor. <n general, ad ncimea este redus% 0n afar% de regiunile 0n care 1esuturile moi se preteaz% la o sec1ionare mai ad nc%, cum sunt cele de la g t. <n general, pl%gile t%iate au lungimea mai mare dec t ad ncimea. Hng/iurile pl%gii sunt ascu1ite, egale sau inegale, regulate sau neregulate. <n general, la locul de plecare ung/iul este mai regulat !i mai ad nc $ capul pl%gii $ 0n timp ce la locul de oprire sec1iunea este mai superficial% $ coada pl%gii , termin ndu-se cu o excoria1ie numit% Lcodi1%6. 3ceste elemente ajut% la stabilirea direc1iei de lovire, adic% 0nceputul, evolu1ia !i sf r!itul leziunii. 0laga contuz este solu1ia de continuitate, 0nso1it% de obicei de lips% de substan1%. 4pre deosebire de cealalt% categorie descris%, marginile acestor pl%gi sunt neregulate, dantelate, cu mici ec/imoze !i excoria1ii periferice, ce se pergamenteaz% post-mortem. 4unt 0n general mai superficiale dec t pl%gile simple !i au fundul neregulat, 0n care pot exista resturi de corpi str%ini, care s% ajute la identificarea corpului vulnerant. Buzele pl%gii sunt apropiate, fiind men1inute prin bride membranoase sau vasculare. Kemoragiile 0nso1itoare sunt mici, ac1iunea lor nefiind at t 0n profunzime c t 0n suprafa1%. #ecolarea subiacent% a uneia din buzele pl%gii indic% direc1ia de lovire sau 0nclinarea avut% de obiectul contondent pe suprafa1a corpului. "ot avea forme diverse, stelate, p%trate, 0n ung/i etc. 4pre deosebire de pl%gile simple, cele contuze se pergamenteaz% post-mortem, leziunea fiind comparat% cu Lgulera!ul de eroziune6 al unei pl%gi prin arm% de foc. Kistologic aceast% zon% se caracterizeaz% prin omogenizarea stratului Malpig/i. Oariet%1i etio-morfologice ale pl%gilor contuze sunt: "laga "lesnit (pe plan osos subiacent), "laga zdro!it de aspect anfractuos, "laga "rin mu2care, "laga sf,2iat, scal"rile (denud%rile) !i "lgile "rin arme de foc.

&C

Lu/aiile sunt leziuni care constau 0n desfacerea rapoartelor anatomice ale capetelor osoase ale unei articula1ii. "ot fi par1iale !i totale, adesea fiind 0nso1ite de rupturi ligamentare, capsulare !i ale p%r1ilor moi (vase, nervi, mu!c/i) cu apari1ia de zone ec/imotice. -ele mai frecvente sunt cele localizate la articula1iile scapulo-/umerale, degete !i mai rar la membrele inferioare. 3rticula1iile mari sunt luxate 0n traumatismele puternice: c%lc%turi, c%deri, zdrobiri. 3rticula1iile mici (de exemplu, la pumn) se pot luxa 0n timpul luptelor. 8rebuie diferen1iate cele netraumatice (de exemplu, luxa1ia congenital% a !oldului la copii) de cele traumatice. %racturile contau 0n distrugerea total% sau par1ial% a integrit%1ii oaselor, sub ac1iunea unei for1e mecanice. "ot fi 0nso1ite de leziuni ale p%r1ilor moi: ele pot fi 0nc/ise sau desc/ise, complete sau incomplete, cu deplasare sau f%r%. 8ermenul de fractur% patologic% este impropriu, mai corect, fracturi ale oaselor bolnave (maladia 5eNling/ausen, osteoporoz% senil%, radionecroz% osoas%, 8B-, lues, tumori). Medico-legal are importan1% deosebit% clasificarea, dup% mecanismul de producere, 0n fracturi directe !i indirecte. >racturile directe , produc ndu-se la locul de ac1iune al for1ei traumatice, cu un obiect dur sau prin compresiune, au mai ales forma esc/iloas% sau cominutiv%. "ot fi !i transversale !i dac% ne referim la oasele lungi pot fi localizate 0n orice regiune a osului sau la unirea &J2 superioare cu &J2 medie. >racturi indirecte (prin flexiune, distorsiune etc) se produc mai ales la unirea &J2 medii cu cea inferioar%, av nd forme diferite: triung/iulare, oblice, spiroide, 0n LP6, 0n Llemn verde6 etc. 3u"turi 2i striviri. Ele exprim% efectele traumatismelor mai 0ntinse !i mai grave (c%deri, explozii).

&&

Curs 4 0articulariti ale leziunilor traumatice din teritoriul facial +I"articularit%1ile morfofunc1ionale ale acestei regiuni sunt 0n primul r nd conferite de densa ei vasculariza1ie, care, pe l ng% posibilit%1ile de refacere prin anastomoze a leziunilor, asigur nd o gr%bire a procesului de vindecare, determin%, pe de alta parte, intensitatea /emoragiilor posttraumatice. Bogata inerva1ie, reprezentat% de multiplele ramifica1ii senzitive ale trigemenului !i motorii ale facialului !i de a c%ror integritate depind o bun% func1ionalitate regional% !i 0ndeplinirea armonioas% a actelor fiziologice de mastica1ie, degluti1ie, fona1ie, mimic%, este r%spunz%toare !i de intensitatea procesului reflexogen, care poate duce, 0n anumite condi1ii, la apari1ia !ocului traumatic. 3ceste caracteristici ale vasculariza1iei !i inerva1iei structurilor fe1ei asigur% o bun% troficitate a 1esuturilor, cu o mare putere de regenerare. *nser1iile subcutanate ale mu!c/ilor mimicii asigur% func1ia fizionomic%, cu importante consecin1e estetice, sociale, ce influen1eaz% comunicarea individului cu colectivitatea 0n care tr%ie!te !i 0!i desf%!oar% activitatea. 4ubstratul osos, reprezentat de cele dou% oase maxilare, 0n care sunt implanta1i din1ii (mandibula, osul arcuit, multicudat, mobil, cu o structur% compact% !i maxilarul superior, fix, cu o structur% spongioas% !i care prezint% o serie de cavit%1i pe care le delimiteaz% $ sinusuri sau particip% la conturarea acestora $ orbite, fose nazale ), realizeaz% relieful fe1ei, determin nd vulnerabilitatea !i posibilit%1ile variabile de vindecare a leziunilor traumatice. 5egiunile vecine cavit%1ii bucale sunt bogate 0n elemente ale 1esutului conjunctiv lax, mai pu1in diferen1iate dec t 0n alte regiuni, ceea ce explic% pe de o parte, extinderea leziunilor /emoragice !i posibilitatea form%rii de /ematoame, iar pe de alt% parte, poten1ialul de regenerare a 1esuturilor. -apacitatea de regenerare gr%be!te instalarea edemelor inflamatoare, care, 0n cazul leziunilor buzelor, n%rilor, obrajilor, pleoapelor, apar dup% '-&) ore. Oecin%tatea cu organele de sim1 realizeaz% condi1ii de extindere a proceselor lezionale sau propagarea unor infec1ii care pot s% duc% la complica1ii sau consecin1e grave. #in1ii au un rol primordial 0n asigurarea func1iilor masticatorie, fonatorie !i fizionomic-estetic%. 8otalitatea 1esuturilor care men1in dintele 0n alveol% !i permit transmiterea la osul maxilar a tuturor solicit%rilor mecanice ce ac1ioneaz% asupra din1ilor 0n timpul mastica1iei poart%, dup% cum se !tie, numele de paradon1iu. Hnitatea dinte-paradon1iu nu poate fi strict delimitat% din punct de vedere anatomic. 4tructura func1ional% a paradon1iului se pierde treptat, de la dinte spre interiorul osului, deoarece 0n aceea!i m%sur% stimulii ce pornesc de la dinte scad 0n intensitate, iar osul intr% treptat sub influen1a altor stimuli, de origine muscular%. Hnitatea 1esuturilor paradontale este exprimat% !i prin vasculariza1ia !i inerva1ia comun%, ca !i prin procesele patologice care afecteaz% deopotriv% toate elementele componente. <n concluzie se poate aprecia c% aceste regiuni se caracterizeaz% printr-o mare plasticitate din punct de vedere morfologic !i func1ional !i prin pozi1ia topografic% expus% influen1ei celor mai diverse noxe din mediul extern, realiz nd un polimorfism lezional. #in punct de vedere topografic, cel mai frecvent apar leziunile traumatice dento-alveolare, majoritatea fiind formate din luxa1iile dentare. >oarte frecvent aceste tipuri de leziuni aduc 0n discu1ie preexisten1a unui fond patologic care diminueaz% rezisten1a la agentul mecanic (parodontopatii, carii, obtura1ii, lucr%ri protetice, devitaliz%ri). Oec/imea leziunilor traumatice, prin temporizarea prezent%rii la examinare, prezint% o cauz% care prejudiciaz% discriminarea lor de fondul patologic local preexistent, impun ndu-se examin%ri complementare de specialitate. 4-a observat c% luxa1iile dento-alveolare au fost frecvent asociate cu fondul de parodontopatie cronic%. <n leg%tur% cu tratamentul, apreciem c% el trebuie adresat, 0n primul r nd, acestui fond patologic, contribuind indirect !i pozitiv la consolidarea procesului de vindecare a leziunilor traumatice. <n aceste cazuri, 0n certificatele medico-legale trebuie men1ionat c% durata timpului de 0ngrijiri medicale se prelunge!te nu datorit% gravit%1ii traumatismului, ci prin coexisten1a terenului premorbid, mai ales dac%

&)

1inem seama de faptul c% o luxa1ie par1ial% sau total% este mai costisitoare din punct de vedere terapeutic dec t o simpl% fractur% coronar%, atunci c nd aceasta nu necesit% o reconstituire ortopedic%. Metodologia e/aminrii victimei cu leziuni traumatice 5M% . "rezint% interes 0n aceea!i m%sur% pentru specialistul c/irurg BM> c t !i pentru medicul legist expert. Examenul clinic propriu-zis are doi timpi: examenul exobucal !i somatic general !i examenul endobucal. +a e/amenul e/o!ucal se vor examina leziunile traumatice regionale, utiliz ndu-se 0n descriere criteriile generale pe care le-am precizat 0n capitolul traumatologie, excluz nd etic/et%rile etiomorfologice. 3stfel pentru solu1iile de continuitate nu se vor specifica pl%gi prin t%iere, lovire-contuzie, 0n1epare, mu!care, scalpare etc., natura agentului vulnerant !i mecanismul de producere rezult nd din ansamblul criteriilor descriptive, care trebuie s% obiectiveze !i s% argumenteze nu numai diagnosticul !i !i alte concluzii de ordin medico-legal (vec/ime, producere activ% sau pasiv%, autoproducere, automutilare, caracter vital, fond patologic preexistent, leg%tura de cauzalitate, gravitatea prejudiciului !i evalu%ri prognostice etc.). 4e vor semnala !i restul aspectelor clinice semnificative, de tipul /emoragiilor sau comemorativelor de rinoragie, otoragie , Lstomatoragie6 sau scurgeri de lic/id cefalora/idian. Modificarea reliefului facial !i a mimicii, la fel ca !i tulbur%rile func1ionale asociate, se vor nota al%turi de rezultatele palp%rii (ce se va efectua foarte prudent) la nivelul arcadelor spr ncenoase, piramidei nazale, rebordului orbitar inferior, arcadei zigomatice, proeminen1elor malare, marginii bazilare, tuberozit%1ii mentoniere, arcadei temporo-zigomatice, gonionului. Emfizemul, corpii str%ini subcutana1i, mobilitatea anormal% 0ntr-un segment sc/eletal impun solicitatea at t a examenului radiografic c t !i a celui neurologic clinic obiectiv, privind nu numai aspectele craniofaciale asociate, dar !i sensibilitatea superficial% , zonele de anestezie 0n teritoriul nervului mentonier sau al celui suborbitar. )/amenul endo!ucal se va executa dup% sp%larea cavit%1ii bucale !i aspirare, pentru debarasarea de corpi str%ini, fragmente de proteze, resturi dentare etc. 4e va aprecia gradul de desc/idere a cavit%1ii bucale, ce poate fi limitat de un trismus mai mult sau mai pu1in important. 4e vor examina arcadele !i din1ii urm%rind leziunile p%r1ilor moi gingivo-labiale sau mobilitatea anormal%, sensibilitatea la palpare !i u!oar% percutare. 4e vor examina deplas%rile 0n sens orizontal, 0nc%lec%ri 0n sens vertical, decalaje 0n sens axial, angul%ri. 4e pot observa pierderea recent% a unuia sau mai multor din1i cu plag% alveolar%, mobilitatea unor din1i mai mult sau mai pu1in luxa1i, o artrit% traumatic% tradus% prin dureri la percutare axial%. 4e vor cerceta pl%gile mucoasei vestibulare a buzelor, de la nivelul !an1urilor gingivo-labiale, jugale ale bol1ii palatine sau ale limbii. "lan!eul bucal poate fi uneori sediul unui /ematom voluminos , ce se prezint% ca o tumefac1ie violacee ridic nd limba c%tre palat 0napoi !i 0n sus. 3cest /ematom poate determina asfixie !i se impune urgen1a absolut% a interven1iei c/irurgicale. 3ceste momente ale examin%rii bucale trebuie completate, 0n raport dfe particularit%1ile cazului, de e/amenul 5.3.L, oftalmologic, radiologic !i somatic general. Clasificare. <n afara criteriilor etiologice de clasificare, 0n func1ie de circumstan1ele de traumatizare, felul agentului traumatic (mecanic, fizic sau c/imic) ne intereseaz% criteriile privind topografia acestor leziuni, direc1ia !i aspectul morfologic al leziunilor, precum !i gradul de interesare a 1esuturilor. 3ceste criterii vor folosi indirect la aprecierea mecanismului de producere, a naturii agentului vulnerant, a gravit%1ii leziunilor !i timpului de 0ngrijiri medicale ce trebuie acordate 0n vederea vindec%rii. ? parte din aceste aspecte au fost discutate 0n cadrul traumatologiei generale. >olosind criteriul topografic, putem vorbi de: - leziuni ale p%r1ilor moi faciale, - leziuni dento-alveolare, - leziuni ale masivului facial osos, - leziuni nervoase, - leziuni de p%r1i moi endobucale !i ale organelor de sim1 din vecin%tate, - leziuni care se pot 0nt lni independent sau asociate.

&2

? subclasificare topografic% se refer% la: pl%gi limitate (geniene, labiale, mentoniere !i meseteriene) !i pl%gi 0ntinse (combinate) interes nd mai multe regiuni (mentolabiale, geniomaseteriene). Leziuni ale "artilor moi -lasificarea dup% direc1ie a pl%gilor (sagitale, transversale !i oblice) este insuficient% din punct de vedere medico-legal !i am insistat 0n partea general% asupra elementelor morfologice care ajut% la stabilirea direc1iei de lovire. 8ratamentul se conduce !i 0n raport cu leziunile cu pierdere de substan1%, 0n raport cu cele f%r% pierdere de substan1% !i are o orientare general preventiv% 0n direc1ia eventualelor complica1ii septice, care temporizeaz% restaurarea !i vindecarea clinic% cu &C-&A zile mai mult. #e multe ori nespeciali!tii neglijeaz% solu1iile de continuitate de la nivelul mucoasei bucale, av nd tendin1a de a le atribui posibilitatea vindec%rii spontane. -omplica1iile septice pot duce la cicatrice retractile, interes nd !i restul straturilor anatomice de acoperire sc/eletale. 3ceste pl%gi au sediul cel mai adesea la nivelul buzelor, fiind asociate pl%gilor cutanate !i ale ro!ului buzei, 0n dreptul incisivilor !i caninilor. 8oate pl%gile localizate la bolta palatin% !i 0n mod deosebit la palatul dur trebuie s% ridice suspiciunea unei leziuni osoase profunde $ subiacente. *nteresarea arterelor faciale cu toat% vasculariza1ia bogat% a regiunilor ridic% problema de asigurare a suturilor arterelor coronare !i a celor faciale. 3rterele profunde (de tipul maxilarei interne) !i arterele palatine, ce pot fi sec1ionate 0n traumatisme profunde (fracturi), vor fi vizate terapeutic prin reducerea fracturilor sau ligatura carotidei externe, m%suri care pot opri /emoragia. *nteresarea nervilor, de obicei a nervului facial, se produce rar 0n por1iunea profund% ce este inclus% 0n glanda parotid% sau 0ntr-o desc/idere mare cervico-facial% sau temporo-facial% care va impune sutura (neurorafia) imediat dup% explorarea pl%gii. ,ervul dentar inferior nu poate fi de obicei lezat dec t 0n fracturile de mandibul% cu anestezie consecutiv% a buzei inferioare. ,ervul maxilar superior poate fi lezat 0n traiectul suborbitar, 0n cursul fracturilor Lmaxilo-malare6, determin nd o insensibilitate important% a regiunii geniene superioare, 0n general temporar%, dar uneori definitiv% 0n absen1a reducerii. "olimorfismul lezional este legat 0n special de varietatea instrumentelor sau corpurilor vulnerante folosite, put nd fi !i t%iate, 0n1epate, sf !iate prin smulgere, mu!care, 0mpu!care sau corozive $ prin ac1iunea unor substan1e caustice (acizi, baze). <n acest din urm% caz ele ocolesc de obicei zonele sau regiunile ap%rate de proeminen1ele osoase !i pot avea o direc1ie descendent% ( 0n general 0n sinucideri, cu prelingeri pe g t sau pe m inile victimei a s ngelui) sau ascendent% spre frunte, urec/i, oc/i, 0n ac1iunile criminale sau c nd victima este culcat%. ? direc1ie descendent% a leziunilor exist% 0n cazurile 0n care agresorul urm%re!te slu1irea, prin aruncarea lic/idului caustic 0n fa1a victimei. Traumatisme dento-alveolare 3cestea pot fi consecin1a unei loviri directe, active, pe arcada dentar% sau pe mandibul% !i se localizeaz% 0n special la nivelul din1ilor frontali. Mai rar, se produc prin p%trunderea agentului vulnerant (corp t%ietor0n1ep%tor sau proiectil) 0n cavitatea bucal% sau prin c%derea 0n fa1% pe obiecte neregulate. <n cadrul acestor leziuni se disting: contuzii dentare, luxa1ii par1iale, luxa1ii totale cu expulzie, fracturi coronare par1iale, fracturi coronare la colet, fracturi coronare complete (penetrante !i nepenetrante), fracturi radiculare, fracturi corono-radiculare, fracturi de creast% alveolar% !i lucr%ri dentare deteriorare. #e!i cercet%rile arat% c% majoritatea o formeaz% luxa1iile dentare, din care cele par1iale cam AC Q, iar cele complete cu expulzie &G Q, trebuie avut 0n vedere c% aceste leziuni pot fi favorizate !i de un teren patologic preexistent: paradontoze, carii, devitaliz%ri, obtura1ii.

&:

,u se poate sus1ine natura posttraumatic% recent% a leziunilor dentare, 0n lipsa /emoragiilor locale (infiltrate gingivale, ec/imoze etc.), a leziunilor traumatice asociate ale p%r1ilor moi 0n concordan1% de sediu cu cea a leziunii dento-alveolare, sau cel pu1in a altor leziuni faciale. <n leg%tur% cu leziunile traumatice alveolo-dentare, se impune semnalarea unor particularit%1i clinice pentru artrita dentar% traumatic% simpl% ( contuzia dento-alveolar%) 0n care trebuie c%utat% sensibilitatea dureroas% la percutarea axial%, ne0nso1it% de modificarea pozi1iei !i numai uneori de o u!oar% mobilitate dentar%. "entru expert trebuie s% se re1in% posibilitatea mortific%rii ulterioare prin comprimarea sau sec1ionarea pac/etului vasculo-nervos. 3ceasta poate determina consecin1e serioase la copii, 0n cursul dezvolt%rii, dintele respectiv prin stagnare stric nd ec/ilibrul func1ional !i estetic. 4e impune reexaminarea acestor leziuni dup% )-2 s%pt%m ni !i 0n caz de mortificare (dintele mai 0nc/is la culoare, f%r% reac1ie la teste termice) vor fi necesare pulpectomia !i un tratament radicular, altfel va fi expus accidentelor septice ulterioare !i form%rii de focare apicale (granuloame, c/isturi). #e asemeni, pentru fracturile alveolare, examenul clinic pune u!or 0n eviden1% mobilizarea sau deplasarea unui grup de din1i 0n urma unei fracturi dento-alveolare, av nd 0n general traiecte verticale 0ntre doi din1i !i traiect orizontal superior situat la jonc1iunea dintre partea bazilar% !i alveolar% a maxilarului. Examenul radiografic retrodentar va confirma diagnosticul. 8ratamentul c/irurgical se va efectua cu anestezie local% sau c/iar general%, pentru a se putea proceda la reducere !i la conten1ie prin atele metalice !i ligaturi ce vor permite fixarea din1ilor mobiliza1i prin fractur%. 3semenea fracturi sunt deseori at t de extinse, 0nc t necesit% o imobilizare de la :-E s%pt%m ni p n% la EC de zile. Oa fi necesar 0n continuare de a verifica vitalitatea la sf r!itul tratamentului !i tratarea 0n continuare a din1ilor mortifica1i. <n cazul leziunilor asociate, mai grave, bilan1ul alveolo-dentar reprezint% pe plan medico-legal o problem% important% prin prejudiciile estetice !i func1ionale care pot decurge cu at t mai mult prin interesarea din1ilor frontali, la tineri !i la sexul feminin, 0n special.

&A

Curs 6 Leziuni traumatice ale masivului facial osos +I>racturile masivului facial prezint% importan1% prin posibilitatea asocierii cu leziuni cranio-cerebrale, dificult%1ile de reducere put nd duce la consolid%ri vicioase iar desc/iderea fracturilor 0n diferite cavit%1i ale fe1ei put nd favoriza complica1ii septice: 3desea se asociaz% cu /emoragii importante !i se pot complica imediat cu asfixii, prin /ematom voluminos al plan!eului bucal sau prin aspira1ii de s nge sau secre1ii etc. 3ceste fracturi se pot produce 0n lovire activ% sau pasiv%, cu sau de diferite corpuri contondente. ? men1iune speciala trebuie facuta pentru leziunile de bolt% palatin%, care se pot datora lovirii cu arme t%ietoare-0n1ep%toare sau prin proiectile. >racturile de mandibul% se pot clasifica dup% localizare 0n : - mediane, - paramediane, - ale corpului !i ramurilor, - gonionului, - condililor - apofizelor coronoide. Ele se produc fie prin traumatism direct, ca 0n lovirea regiunii mentoniere sau pot lua na!tere indirect, la distan1%, la nivelul gonionului sau condililor. "rin loviri pe mandibul% se pot transmite liniile de for1% prin cele dou% ramuri c%tre etajul mijlociu al bazei craniului, put nd determina la acest nivel fracturi de tip direct mediat, atunci c nd nu cedeaz% 0nsu!i arcul mandibular. <n afara simptomatologiei clasice pentru fracturi, 0n localiz%rile mandibulare mai pot fi men1ionate: - c%derea limbii 0n faringe, urmat% de asfixie mecanic% a!a cum se 0nt mpl% 0n fractura bilateral% de ramur%= - leziuni nervoase ca r%nile nervului dentar inferior !i consecutiv anestezia buzei inferioare (semnul lui Oincent) ca 0n fractura paramedian%= - otoragia prin lezarea osului temporal 0n fractura de condil, - /ematomul plan!eului bucal= - emfizemul subcutanat. <n lipsa complica1iilor, consolidarea se face 0n E-' s%pt%m ni. <n deplas%rile mari se intervine c/irurgical pentru reducere !i apoi osteosintez% cu fir metalic. #ac% survin complica1ii, 0n func1ie de acestea, tratamentul poate dura A-E luni. <n ce prive!te fracturile de mandibul%, lucr%rile clasice le consider% destul de rare, ele reprezent nd numai 2 Q din fracturi, 0n general. 8otu!i, 0n practica expertizei medico-legale se 0nt lnesc mai frecvent, produse 0n agresiuni cu violen1% prin lovire direct%, 0n raport cu fracturile piramidei nazale care sunt cele mai frecvente, dar mai ales cu fracturile de arcad% temporo-zigomatic% !i 0n special, de maxilar superior. 4copul terapeutic esen1ial este restabilirea angrenajului dentar normal 0n articula1ie, deoarece toate anomaliile articulare, c/iar u!oare, de ordinul a o zecime sau dou% zecimi de milimetru, pot antrena tulbur%ri func1ionale importante. <n clinic%, fracturile de mandibul% se clasific% 0n: - fracturi ale cor"ului mandi!ular, interes nd por1iunea dentar% !i cuprinz nd fractura median% a regiunii simfizare, 0ntre cei doi incisivi centrali inferiori , paramediane, 0n regiunea situat% 0ntre cei doi canini !i fracturi laterale ale corpului mandibular 0ntre canini !i al doilea molar inferior= - fracturi retrodentare ale ramurilor cuprinz nd fracturile propriu-zise de ramur%, destul de rare, fracturile condiliene, subcondiliene joase sau 0nalte sau c/iar, de cap condilian !i fracturile, mai rare, ale apofizei coronoide= - fracturi de ung*i mandi!ular, considerate !i ca Lintermediare6 !i care sunt adesea desc/ise. Ele se 0nso1esc frecvent cu fracturi ale ramurilor, fracturi de condil !i de corp de partea opus%=

&E

- fracturi com"le/e-cominutive asociate cu leziuni de p%r1i moi, care nu seam%n% cu fracturile Lbalistice6. Ele sunt frecvent produse prin accidente de circula1ie sau prin tentative de sinucidere cu arme de foc. 4emnele clinice func1ionale sunt date de dificult%1i de fona1ie, durere, saliva1ie sang/ionolent%, impoten1% de mastica1ie, trismus moderat. +a examenul endobucal se observ% deformarea arcadei dentare: denivelare, 0nc%lecare, devierea punctului incisiv median (spa1iul interincisiv median inferior nu este 0n acela!i plan sagital cu cel superior). <n afara fenomenelor clinice susmen1ionate, se mai pot 0nt lni: fracturile du!le cu trei fragmente simetrice (subcondiliene bilaterale !i de corp) !i asimetrice (ung/i R simfiz%, condil R cord de partea opus%)= fracturile edentaiilor, care nu sunt desc/ise 0n general 0n cavitatea bucal% prin lipsa din1ilor= fracturile la co"ii, care pot trece neobservate dac% sunt retrodentare !i sunt uneori 0n Llemn verde6. -linica men1ioneaz% complica1ii la fracturile nediagnosticate sau neglijate, de tip septic (celulite acute supurate perimaxilare sau osteite 0n general subacute, apoi cronice etc.), de ordin nervos, prin lezarea nervului dentar inferior !i tardive, de ordin sec/elar, prin tulbur%ri de consolidare, consolid%ri 0n pozi1ie vicioas%, tulbur%ri intraarticulare cu jen% 0n mastica1ie. "seudartroza veritabil% este rar%. <nt rzierea consolid%rii este dat% frecvent de o infec1ie a focarului de fractur%, urmat% de prezen1a 0n apropiere a din1ilor mortifica1i, care trebuie 0nl%tura1i. Traumatismele articulaiei tem"oro-mandi!ulare. *mplic% toate gradele, de la simpla entors% !i p n% la plaga articular% de tip Lbalistic6. Contuzia articular sau entorsa se poate produce prin lovire pe menton !i se manifest% printr-un punct dureros pterigian cu u!oar% tumefiere, dureri la desc/iderea gurii care se 0nso1e!te de o laterodevia1ie de partea lezat%, 0ns% nu exist% modific%ri de articulare. ? radiografie este indispensabil% pentru eliminarea sigur% a unei fracturi de condil. <n lu/aia anterioar se constat% la palpare o depresionare pretragian% 0n locul normal al condilului. #urerile sunt vii. 5educerea poate fi f%cut% mai rapid prin manevra ,elaton $ sub anestezia local% bilateral% (subiectul este a!ezat cu capul fixat, degetele mai protejate ale operatorului apas% asupra regiunilor molare, restul degetelor acro! nd marginea inferioar% a mandibulei. 8rebuie de la 0nceput exagerat% desc/iderea, apoi se va ap%sa 0n jos !i 0napoi). Lu/aiile mandi!ulei pot fi: - anterioare prin lovire direct% sau c%derea cu gura desc/is% !i lovirea 0n regiunea mentonier%, mai rar ca accident terapeutic 0n timpul unei extrac1ii dentare, intuba1ii tra/eale, laringoscopie= - posterioare prin lovire pe b%rbie sau c%dere, gura fiind 0nc/is%= - laterale 0n urma unui traumatism puternic pe gonion sau una din ramurile acestuia. Hneori luxa1iile, 0n special cele posterioare !i laterale, se asociaz% cu fractur% intraarticular% !i a condilului sau a g tului condilului. 8ratamentul const% 0n reducere !i imobilizare pe o durat% de )C-2C zile. %racturile ma/ilarului. #e!i maxilarul este pu1in rezistent la traume mecanice, prin structura sa cu mult 1esut spongios !i compact% sub1ire, fracturile sale se 0nt lnesc relativ rar 0n compara1ie cu ale mandibulei. #e obicei aceste fracturi se desc/id 0n sinusuri sau 0n una din cavit%1ile fe1ei. Ele se pot clasifica 0n: $ fracturile peretelui anterior al sinusului maxilar= $ fracturile crestei alveolare= $ fracturile tuberozitare= $ fracturile boltii palatine= $ fracturile orbito-sinusale= -omplete: $ orizontale-+e >ort( *-supraapicala, **-transmaxilara, ***-la radacina nasului)= $ verticale( medio- sau laterosagitale)= $ combinate( Malter, Bassereau= $ cominutive(uneori cu desc/iderea cavitatilor nazo-sinusale)= -onsolidarea fracturilor de maxilar se face 0n 2-: s%pt%m ni.

&G

>racturile de maxilar sunt diferite, 0n perspectiva clinic% !i medico-legal%, 0n raport cu cele de mandibul%, prezent nd ca elemente comune existen1a din1ilor pe unul sau mai multe fragmente. #e obicei sunt 0nso1ite de fracturi ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale etmoidului, sfenoidului !i palatinului. 4e disting dou% categorii de fracturi de maxilar superior 0n raport cu interesarea sau nu a arcadei dentare superioare. <n interesarea arcadei superioare, din punct de vedere clinic se noteaz% tumefac1ia ec/imotic% cu edem periorbitar !i jugal foarte important, aproape patognomonic, ec/imoze orbitare !i /emoragii subconjunctivale, care dau un aspect particular Lmongolian6. 4e constat% rinoragie cu un grad de obstruc1ie nazal%. #in profil se observ% un fals prognatism. 3rcada superioar% nu se articuleaz% cu cea inferioar%, deoarece 0n general, este deplasat% 0napoi !i 0n jos. <n clinic% de disting: - fractura orizontal% 7uerin (+efort *) cu traseu sub nivelul r%d%cinilor dentare= - Ldisjunc1ia cranio-facial% joas%6(+efort **) cu traseul prin mijlocul oaselor propii nazale care taie ramura maxilarului superior, rebordul orbitar la nivelul g%urii suborbitare, trece sub nivelul malarului !i taie pterigoidul la jum%tatea 0n%l1imii sale= - Ldisjunc1ia cranio-facial% 0nalt%6 (+efort ***) 0n care traiectul porne!te din acela!i punct, interes nd mai departe peretele intern al orbitei (unguis !i os planum), partea cea mai 0ndep%rtat% a fantei sfeno-maxilare !i de aici se bifurc%: un traiect intereseaz% peretele extern al orbitei !i apofiza orbitar% extern% a malarului sau a frontalului, un altul traverseaz% tuberozitatea p n% aproape de por1iunea superioar% a pterigoidului. Exist% 0n plus fractura osului zigomatic !i fractura cloasonului aproape de lama cribriform%. 5apiditatea consolid%rii acestor fracturi este evident% $ 0n jur de &C zile. 5educerea este dificil%. <n absen1a tratamentului se pot produce complica1ii: consolid%ri vicioase cu tulbur%ri importante 0n articula1ie. -omplica1iile septice sunt rare: dimpotriv% sec/elele nazale !i oculare pot fi jenante din punct de vedere func1ional. Modific%rile $ deform%ri de ordin estetic $ sunt uneori considerabile. "seudartrozele sunt excep1ionale. -alusurile vicioase beneficiaz% de osteotomie. ,umeroasele probleme puse de aceste fracturi ale masivului facial superior vor beneficia printr-o str ns% colaborare 0ntre specialit%1ile interesate (stomatologie, ?5+, oftalmologie, neuroc/irurgie). 8endin1a actual% $ ca !i 0n traumatologia general% $ este c%tre tratamentul c/irurgical 0ntr-un singur timp, 0n primele &) ore $ 0n numeroase ec/ipe, dac% este vorba de un politraumatizat.

&'

Curs 7 Leziuni traumatice ale masivului facial osos +II%racturile arcadei tem"oro-zigomatice (os malar, apofiza zigomatic% a maxilarului !i apofiza zigomatic% a osului temporal) se clasific% 0n: - anterioare, ce cuprind osul malar, marginea orbitei !i peretele anterior al sinusului maxilar !i - posterioare, cuprinz nd apofiza zigomatic% a osului temporal. <n cazul fracturilor f%r% deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapid%, 0n &C-&A zile. <n traumatismele desc/ise pot ap%rea complica1ii septice (tromboflebita sinusului caveronos, sinuzita purulent%, meningita). "ot r%m ne deform%ri permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau oculare ireversibile. -linica fracturilor Llaterale zigomatico-molare6 sau ale arcadei temporo-zigomatice noteaz% ca semne func1ionale discrete: durere u!oar%, epistaxis unilateral !i anestezie jugal% 0n teritoriul nervului suborbitar. -a semne principale, ce trebuie eviden1iate prin examen minu1ios, trebuie re1inute: edemul jugal important, masc nd la 0nceput deformarea facial% (aplatizarea pometului), punctele dureroase la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioar% a orbitei !i vestibulul bucal superior. 4e poate percepe 0n aceste puncte diferite o anco!% dat% de disjunc1ie !i deplasare. #impotriv% mobilitatea anormal% este greu de eviden1iat, exist nd fracturi angrenate. <n toate aceste cazuri este important s% se cerceteze semnele oculare, respectiv diplopia (inconstant%). <n explorarea radiografic% exist% semne speciale. #e notat, necesitatea tomografiei pentru punerea 0n eviden1% a 0nfund%rilor localizate ale plan!eului orbitar ce stau la baza enoftalmiei !i c%derii globului ocular. -omplica1iile ce pot ap%rea 0n absen1a tratamentului sunt de ordin septic $ sinuzita acut%. 8ulbur%rile oculare (diplopia) dispar adesea spontan. <n practic%, o complica1ie tardiv% de ordin estetic o reprezint% Laplatizarea6 globului ocular. "ot persista tulbur%ri senzitive 0n teritoriul nervului suborbitei. %racturile "iramidei nazale sunt foarte frecvente prin pozi1ia central% 0n cadrul masivului facial !i forma proieminent% a regiunii. "ot constitui un prejudiciu estetic sau functional iar mutilarile pot constitui desfigurari. %3$CT83IL) 0I3$MID)I 9$:$L) %ara de"lasare; S Cu de"lasare: -prin impact antero-posterior: $ -fracturi transversale a treimii inferioare= $ -fracturi cu infundarea nasului= $ fracturi cominutive -prin impact lateral: -cu infundare unilaterala= -cu deplasare bilaterala a oaselor nazale= -cu deplasarea piramidei nazale S ,aso-orbitare. %3$CT83IL) ()0T8L8I 9$:$L S -KEO3+E8-determina obstructie narinara bilaterala. S 93593O3P- determina obstructie narinara unilaterala "rin obstructie nazala secundara favorizeaza aparitia complicatiilor, ce vor fi legate cauzal de traumatismul initial atunci cand acestea sunt consecinta disfunctiei ventilatorii. %3$CT83IL) 9$:$L) L$ C50IL S in ,,carte desc/isa6= S cu infundarea unilaterala a osului nazal= S fracturi septale pericondro-mucoase. %3$CT83IL) (I98(8L8I %359T$L -"ot fi simple sau fronto-bazale.

&(

Cor"i straini intrasinusali, care pot fi tolerati ani de zile. %racturile sinusale etmoidale si sfenoidale. "ot fi izolate( cum este cazul leziunilor produse de proiectile cu energie cinetica mica sau de corpuri intepatoare), sau pot fi asociate unor fracturi ale masivului facial siJsau ale bazei craniului. Ele se pot clasifica 0n 0nc/ise !i desc/ise (fie la exterior, fie endonazal). "ot interesa oasele proprii, septul, ca !i ramura ascendent% a maxilarului superior. Morfologic se pot prezenta ca fracturi, cu sau f%r% deplasare, cominutive sau simple fisuri. >ractura de sept poate duce la devierea lui cu formare de /ematom subperiostal. "entru fracturi f%r% deplasare vindecarea se face 0n &)-&: zile. "entru cele cu deplas%ri !i deform%ri ale piramidei se intervine c/irurgical (reducere extern% sau endonazal%, imobilizare endonazal% cu tamponament). #urata tratamentului 0n acest caz poate fi de &A-)A zile, cu toate c% tratamentul endonazal nu dep%!e!te de obicei A-' zile <ntre fracturile mediane ale masivului facial osos, fracturile piramidei nazale se pot prezenta dup% Tazanjian !i -onverse, ca : >racturile sinusurilor frontale, destul de frecvente sub form% de 0nfundare, necesit% abordarea c/irurgical% cu toate c% sunt rareori 0nso1ite de leziuni de p%r1i moi. "ot fi abordate direct sau printr-un mare lambou frontal (Kunterberger). >racturile masivului osos interorbitar sunt aproape totdeauna asociate disjunc1iilor cranio-faciale, 0nso1ite de leziuni ale canalului lacrimo-nazal !i ale lamei ciuruite, a c%rei interesare st% la originea fistulelor de lic/id cefalora/idian. Ele pun pe plan terapeutic probelele cele mai complexe, date de dificult%1ile abord%rii c/irurgicale. Leziunile traumatice ale urec*ii. >recventa traumatismelor urec/ii se poate explica atat prin pozitia urec/ii cat si prin fine1ea structurilor otice, care le face foarte sensibile la factorii agresionali externi, in condi1iile cresterii accentuate a incidentei accidentelor de trafic. 3cesti factori actioneaza asupra structurilor urec/ii prin mecanisme complexe, determinand modificari lezionale de ordin estetic-functional pentru pavilion si functional pentru urec/ea medie sau labirint, temporare sau definitive si frecvent de importanta vitala. 4ituarea urec/ii in vecinatatea imediata a bazei craniului accentueaza acest risc, fie prin cointeresare lezionala directa, fie prin suprainfectare, complicatie totdeauna de temut. Traumatismele urec*ii e/terne - leziunile traumatice de la nivelul pavilionului pot merge de la simple ec/imoze pana la /ematoame, plagi sau c/iar amputari.Evolutia clinica este in mod obisnuit influentata de gravitatea si profunzimea leziunilor, vitalitatea tesuturilor restante dar si de afectiunile patologice preexistente ce pot favoriza aparitia infectiei sau a necrozei, pericondrita reprezentand o complicatie redutabila cu consecinte mutilante. +eziunile pavilionare se asociaza frecvent cu leziuni ale conductului auditiv extern, ale urec/ii medii sau interne, ceea ce impune o explorare completa de la inceput precum si adaptarea tratamentului. Traumatismele conductului auditiv e/tern $ leziunile traumatice pot fi consecinta actiunii unui corp strain prin mecanism intepator, sau a unui proiectil (glonte), ori sunt produse prin mecanism indirect, prin intermediul condilului mandibulei, sau prin iradierea unei leziuni osoase craniene. 8raumatismul poate interesa doar partile moi (tegumentul, sc/eletul cartilaginos), sau poate fi de intensitate mare, provocand fracturi osoase. Traumatismele tim"ano-la!irintice 1 intereseaza membrana timpanica, casa si elementele osiculare, uneori labirintul si mai rar nervul facial. Hneori intereseaza formatiuni vasculare (artera carotida interna, sinusul venos lateral), punand in primejdie viata imediat sau tardiv $ consecutiv comunicarii realizate intre formatiunile meningo-cerebrale si mediul exterior.

)C

$.Traumatismele mecanice, prin actiunea unui corp intepator, proiectil sau iatrogene, pot imbraca forme clinice variate, de la simple eroziuni pana la lezarea casei cu paralizie de facial instalata brusc asociata cu fenomene vertiginoase prin luxarea platinei in fereastra ovala. Examenul obiectiv arata prezenta c/eagurilor in conduct si urec/ea medie.3udiometric apare /ipoacuzie de transmisie sau mixta de gravitate variabila. progresiva si instalarea unui barotraumatism in orele urmatoare (in medie &' ore, dupa 3ubrU). Traumatismele indirecte $ traumatismele craniene determina uneori leziuni otice izolate si localizate praduse prin mecanism indirect(v.fig.2). 3cest tip de leziuni apare in fracturile mediate de baza de craniu , fracturi iradiate ,fracturi independente localizate la nivelul stancii temporale produse prin contralovitura sau fracturi ale capsulei labirintice (fracturi microscopice izolate sau asociate altor fracturi, ce pot fi urmate de meningite recidivante). >racturile longitudinale (v.fig.:) intereseaza constant tegmentul timpanal afectand urec/ea medie si timpanul, dar nu lezeaza labirintul si nervul facial. -el mai des aceste fracturi se consolideaza. >racturile transversale afecteaza facialul dar nu intereseaza timpanul. >racturile oblice afecteaza urec/ea medie, urec/ea interna si nervul facial. 8raiectul fracturilor craniene continua directia de actiune a agentului traumatic, linia de forta actionand in sensul formarii liniei de fractura, producand disocierea progresiva a capetelor fracturare si avansarea leziunii osoase proportional cu intensitatea fortei de actiune a factorului traumatic. Leziunile traumatice tim"ano-osiculare apar in diverse circumstante,(de la traumatisme ignorate pana la 8-- grave,cauze iatrogene, lovituri ale valurilor marii), au ca principal simptam /ipoacuzia stabila, pronuntata, ce apare imediat dupa traumatism, asociata constant cu acufene si in jumatate din cazuri cu tulburari vestibulare. Mai rar /ipoacuzia apare secundar sau este progresiva in cursul primelor trei luni.Mecanismele lezionale sunt diverse: socul, inertia osiculara, sc/imbarea brusca a axelor de functiune osiculara, tetanizarea musculara, dislocarea nicovalei, modificarea tranzitorie a peretilor ososi ai casei,etc. -onsecinta functionala o reprezinta surditatea de transmisie asociata sau nu cu suferinte co/leovestibulare."rocesul cicatriceal poate determina accentuarea pragresiva a /ipoacuziei de transmisie. #iagnosticul etiologic este frecvent de probabilitate, elemente obiective suplimentare fiind furnizate in cursul interventiei c/irurgicale. >racturile longitudinale ale stancii temporale si fracturile labirintice soldate cu surditati pure sau predominant de transmisie, determinate de lezarea membranei timpanale pot beneficia de tratament c/irirgical, cu ameliorarea semnificativa a pierderii de auz. >racturile labirintului, mai ales cele ale peretelui intern al casei si cele ale platinei nu consolideaza complet nici in decurs de AC de ani, ceea ce justifica aparitia dupa ani de zile a unor meningite.

)&

Curs < 0ro!lemele e/"ertizei medico-legale a leziunilor traumatice 2i incidena lor =n ra"ort cu "revederile Codului 0enal.
3. <n raport cu obiectivele generale care se pun spre rezolvare unei expertize medico-legale traumatologice, 0n leg%tur% cu traumatismele regiunilor topografice, se pot ridica unele probleme particulare. <n general, aceste obiective se pot sintetiza astfel: a. precizarea diagnosticului !i realit%1ii traumatismului= b. aprecierea vec/imii (datei traumatismului)= c. diagnosticul diferen1ial al leziunilor constatate fa1% de fondul patologic preexistent= d. precizarea naturii agentului traumatic !i a mecanismului de producere a leziunilor= e. stabilirea raportului de cauzalitate 0ntre traumatism !i prejudiciul morfofunc1ional= f. estimarea prejudiciului estetic cu caracter temporar sau permanent !i a leziunilor sec/elare= g. precizarea timpului de 0ngrijiri medicale, necear 0n vederea vindec%rii, precum !i a posibilit%1ilor !i mijloacelor de ameliorare, 0n cazul prejudiciului morfofunc1ional= /. aprecierea infirmit%1ii. <n metodologia recomandat% 0n vederea rezolv%rii raportului de cauzalitate 0ntre traumatism !i prejudiciul morfofunc1ional privind leziunile localizate 0n aceste regiuni se va 1ine seama de urm%toarele criterii de orientare: - criterii anamnestice !i etiologice= - criterii clinice !i de evolu1ie: - locale !i generale= - morfologice !i func1ionale - criterii paraclinice !i de specialitate. <n cele ce urmeaz%, vom prezenta principalele prevederi ale legii penale cu privire la 0ncadrarea infrac1iunilor de lovire !i v%t%mare a integrit%1ii coporale sau a s%n%t%1ii, aplic nd aceste prevederi numai pentru leziunile traumatice buco-maxilo-faciale. B. -odul penal din 5om nia cuprind la titlul ** L *nfrac1iuni contra persoanei6, capitolul * referitor la infrac1iuni contra vie1ii, integrit%1ii corporale !i s%n%t%1ii, sec1iunea *, care se refer% la omucidere, iar sec1iunea a **-a la infrac1iunile de lovire !i v%t%mare a integrit%1ii corporale sau a s%n%t%1ii. ?mucidere:-cu inten1ie -din culp% (f%r% inten1ie). 3rticolul &G: cod penal-uciderea unei persoane se pedepse!te cu 0nc/isoare &C-)C ani. 3rticolul &GA-omorul s%v r!it 0n vreuna din urm%toarele cazuri: pentru interes material asupra so1ului, sau alte rude apropiate, profit nd de starea de neputin1% de a se ap%ra, de a pune 0n pericol via1a mai multor persoane, pentru a se sustrage de la arestare, pentru a ascunde s%v r!irea altor infrac1iuni-0nc/isoare &A-)A ani. 3rticolul &GE-omor deosebit de grav-s v r!it 0n urma unor 0mprejur%ri prin cruzime, de ) sau mai multe persoane, de o persoan% ce a s%v r!it un omor-0nc/isoare &A-)A ani. ?mor de culp%: - accident rutier= - nerespectarea regulilor terapeutice medicale= 3precierea gravit%1ii leziunilor traumatice 0n conformitate cu prevederile -odului penal. $rt. 1>? C.0.@Lovirea sau alte violeneA +ovirea sau orice acte de violen1% cauzatoare de suferin1e fizice se pedepsesc cu 0nc/isoarea de la o lun% la 2 luni sau cu amend% (&) >aptele prev%zute la alin.& s%v r!ite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu 0nc/isoare de la E luni la un an sau cu amend%. ()) +ovirea sau actele de violen1% care au pricinuit o v%t%mare ce necesit% pentru vindecare 0ngrijiri medicale de cel mult )C de zile se pedepesc cu 0nc/isoare de la 2 luni la ) ani sau cu amend%. ()&) >aptele prev%zute la alin ). s%v r!ite asupra membrilor familiei se pedepsesc cu 0nc/isoare de la unu la ) ani sau cu amend%. 3cest articol al legii penale prive!te infrac1iunea de lovire simpl%, f%r% producere de leziuni traumatice corporale !i pentru care probarea 0n justi1ie nu se poate face printr-un certificat medico-legal care s% ateste !i s% interpreteze leziunile, ci prin martori. 8ot aici se 0ncadreaz% lovirea care are drept consecin1% producerea unor leziuni traumatice minime, care nu necesit% 0ngrijiri medicale 0n vederea vindec%rii (ec/imoze, excoria1ii etc.) !i de asemeni producerea unor leziuni care

))

necesit% 0n vederea vindec%rii cel mult )C de zile de 0ngrijiri medicale (de exemplu pl%gi superficiale, /ematoame, unele luxa1ii !i fracturi etc.). $rt. 1>1 C.0.@ Btmarea cor"oralA (&) >apta prin care s-a pricinuit integrit%1ii corporale sau s%n%t%1ii o v%t%mare care necesit% pentru vindecare 0ngrijiri medicale de cel mult EC de zile se pedepse!te cu 0nc/isoare de la E luni la A ani. (&.&) >apta prev%zut% la alin.& s%v r!it% asupra membrilor familiei se pedepse!te cu 0nc/isoare de la unu la A ani. 3ici se 0ncadreaz% infrac1iunea de v%t%mare corporal% cu producerea de leziuni care necesit% 0n vederea vindec%rii 0ntre )C !i EC zile 0ngrijiri medicale. $rt. 1>& C.".@Btmarea cor"oral gravA >apta prin care s-a pricinuit integrit%1ii corporale sau s%n%t%1ii o v%t%mare care necesit% pentru vindecare 0ngrijiri medicale mai mult de EC de zile, sau care a produs vreuna dintre urm%toarele consecin1e: -pierderea unui sim1 sau organ sau 0ncetarea func1ion%rii acestora, -o infirmitate fizic% ori psi/ic% permanenta, -slu1irea, -avortul, -punerea 0n primejdie a vie1ii persoanei, se pedepse!te cu 0nc/isoare de la ) la G ani. - nd fapta a fost s%v r!it% 0n scopul producerii consecin1elor prev%zute 0n alineatul precedent pedeapsa este 0nc/isoarea de la 2 la &C ani. 8entativa faptei prev%zute la alin ). se pedepse!te. <n leg%tur% cu consecin1ele specificare de articolul &') -.pen., acestea trebuie interpretate astfel: a. pierderea unuia sau a mai multor din1i nu poate fi considerat% pierdere de organ. #in1ii fac parte din organul masticator , pierderea func1iei de mastica1ie fiind considerat% 0n urm%toarele situa1ii: - este vorba de o edenta1ie posttraumatic% total%= - edenta1ia posttraumatic% la unul din maxilare care necesit% protez% mobil%= - deform%ri ale maxilarelor urmate de tulbur%ri grave 0n func1ia masticatorie. b. pierderea a ),A unit%1i masticatorii (unitatea format% din doi din1i vecini !i un antagonist cu care vin 0n contact 0n timpul ocluziei) realizeaz% un prejudicu morfofunc1ional, fiind afectat% func1ia masticatorie !i care, dac% nu poate s% mai fie remediat, se consider% ca o infirmitate= c. se consider% pierderea unui num%r mai mare de : din1i ca o leziune grav%. #ac% lipsurile dentare nu pot fi substituite printro-o protez% fix%, leziunea trebuie considerat% ca o infirmitate. "entru rupturi care intereseaz% mai mul1i din1i sau pe cei care au constituit pilonii unei proteze fixe, timpul de 0ngrijiri medicale variaz% 0ntre &A !i )A zile= d. prin slu1ire se 0n1elege 0n general, deformarea vizibil%, ireparabil%, deci permanent%, care prejudiciaz% conforma1ia armonioas% de ansamblu a unui segment anatomic= 0n cazul regiunilor buco-maxilo-faciale este denumit% !i desfigurare. ,u se consider% slu1ire pierderea unor din1i, c/iar dac% este vorba de din1i frontali !i c/iar dac% sunt zdrobi1i, deoarece ace!tia pot fi 0nlocui1i printr-o lucrare protetic% fix%. " n% la realizarea acestei 0nlocuiri se poate vorbi de un prejudiciu estetic temporar= e. infirmitatea permanent% este o boal% posttraumatic%, fizic% sau psi/ic%, caracterizat% prin modific%ri morfofunc1ionale ireversibile. *reversibilitatea este legat% de epuizarea oric%rei posibilit%1i terapeutice obi!nuite. Este necesar s% nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, care presupune alterarea capacit%1ii de munc% general% sau (!i) profesional%. ? infirmitate urmat% de invaliditate impune aprecierea gradului de invaliditate (*-***) sau a procentului de invaliditate permanent%, mai corect a capacit%1ii de munc% restante, pentru calcularea cuantumului desp%gubirilor civile. 4e precizeaz% c% unicul criteriu 0n aceste condi1ii pentru 0ncadrarea penal% este infirmitatea, indiferent dac% este sau nu asociat% cu invaliditate.

)2

Curs C 0atogenia si morfo"atologia traumatismelor cranio-cere!rale Clasificarea traumatismelor cranio-cere!rale <n raport cu locul agresiunii, se descriu traumatisme directe, rezultate din lovirea nemijlocit% a craniului !i traumatisme indirecte, prin transmiterea unei lovituri produs% 0n alt% regiune a corpului. #in punct de vedere c/irurgical,pot fi nepenetrante c nd sunt superficiale, nedep%!ind duramater !i penetrante sau c/iar perforante, c nd aceasta din urm% este lezat% ca !i 1esutul cerebral subiacent, ceea ce antreneaza riscul de infec1ie secundar%. 8raumatismul cranio-cerebral desc/is apare c nd agentul traumatic realizeaz% o comunicare a structurilor anatomice intracraniene (dura mater, creier, +-5) cu exteriorul, iar traumatismul cranio-cerebral 0nc/is se produce c nd agentul vulnerant nu realizeaz% o comunicare cu exteriorul, majoritatea traumatismelor cranio-cerebrale fiind 0nc/ise. 4ubliniem c% traumatismele cranio-cerebrale cu pl%gi ale scalpului sunt considerate traumatisme cranio-cerebrale 0nc/ise, nu desc/ise. "laga scalpului nu reprezint% un element de comunicare direct%, anatomic%, a structurilor intracraniene cu exteriorul. <n sc/imb, 0n traumatismele 0nc/ise compresiunea creierului devine mai intens%, mai sever%. <n func1ie de durata !i intensitatea tulbur%rilor de con!tien1% se descriu traumatisme minore, medii sau grave. #in punct de vedere clinic, pe baza st%rii pacientului la internare, 8-- pot fi: &. minore- pacien1ii sunt interna1i 0n spital pentru mai pu1in de :' de ore, ). medii- pacien1ii sunt interna1i 0n spital pentru mai mult de :' de ore dar nu necesit% asisten1% medical% 0n 38* !i nici interven1ii neuroc/irurgicale, 2. grave- pacien1ii au nevoie de asistan1% medical% 0n 38* sau interven1ii neuroc/irurgicale. 3ceast% clasificare a fost propus% de grupul de lucru 0n managementul traumatismelor craniene al -olegiului 5egal al -/irurgilor din 3nglia, 0n &(((. "roblema acestei clasific%ri este c% nu ia 0n calcul rezultatele ob1inute prin tratarea pacientului. <ntr-o clasificare anatomo-clinic%, -.3rseni !i *.?prescu (&(G)) diferen1iaz% efecte traumatice cerebrale imediate !i tardive. "rintre cele imediate se includ efectele primare: como1ia cerebral%, contuzia cerebral%, dilacerarea cerebral%= cele secundare: /ematomul subdural, epidural !i parenc/imatos, fistulele +-5 !i subsecvente: edemul cerebral !i colapsul cerebro-ventricular. Efectele traumatice tardive sunt reprezentate de encefalopatia posttraumatic% cu scleroz% atrofic% a creierului sauJ!i cu cicatrice meningo-cerebrale !i leziuni focale diverse ce produc disfunc1ii neurologice corespondente. -lasificarea manifest%rilor acute, valabil% !i 0n prezent, a fost realizat% 0n &GG2 de c%tre 9.+."etit, care a diferen1iat trei forme anatomoclinice, !i anume: como1ia, contuzia !i compresia, actual como1ia fiind considerat% consecin1a unor leziuni axonale difuze. "ornind de la dinamica bolii traumatice a creierului !i 0n func1ie de timpul scurs de la traumatism, au fost delimitate tulbur%rile acute, subacute !i cronice. #efini1ia traumatismului cranio-cerebral avansat% de institu1iile nord americane: ,, Division of Acute Care, Rehabilitation Research, And Disability Prevention, National Center for In ury Prevention and Control!Centers "or Disease Control and Prevention!#.$. Department of %elth and %uman $ervices 6 0n &(((, este limpede !i succint%: ,,8raumatismul cranio-cerebral este o condi1ie patologic% ce se instaleaz% datorit% ac1iunii unor for1e mecanice asupra extremit%1ii cefalice !i care prin intermediul unor mecanisme diverse (statice, dinamice cu contactJaccelera1ie-decelera1ie, etc.) determin% una din urm%toarele situa1ii: &. modificarea st%rii de con!tien1% (obnubilare, stupor, com%)= ). amnezie (tulbur%ri de memorie retrograde, anterograde, pentru evenimentul traumatic 0n sine)= 2. fracturi ale calvariei (bol1ii craniene)= :. tulbur%ri neurologice (modific%ri ale func1iilor motorii, senzitive sau ale reflexelor, tulbur%ri de vorbire sau crize epileptice)=

):

A. modific%ri patologice (dezorientare, agita1ie, confuzie, tulbur%ri ale cogni1iei, comportamentului sau personalit%1ii)= E. leziuni intracraniene (contuzii, dilacer%ri, /emoragie subara/noidian%, /ematoame subJepidurale, intracerebrale, etc.). 8raumatismul cranio-cerebral nu este definit de una din urm%toarele situa1ii: - pl%gi diverse sau contuzii faciale, ale scalpului, ale globilor oculari, urec/ilor, nasului, neacompaniate de unul dintre criteriile enumerate mai sus= - fracturi ale oaselor faciale neacompaniate de unul dintre criteriile enumerate mai sus6. #in acest motiv, diagnosticul de severitate al traumatismului cranio-cerebral este un diagnostic retrospectiv !i se stabile!te definitiv numai 0n momentul extern%rii, acest lucru nefiind 0ns% de utilitate clinic% ci mai ales medico-legal%. Leziunile e"icraniului

Epicraniul este 0n m%sur% s% absoarb% o mare cantitate de energie traumatizant% 0n func1ie de caracteristicile agentului traumatizant, direc1ia de aplicare a loviturii !i de gradul de fixitate sau mobilitate a capului. +a epicraniu apar particularit%1i lezionale, datorit% unor aspecte morfo-func1ionale deosebite pe care le are acesta: vasculariza1ie mai mare, sprijinul pe un plan osos sferic, relativ% mobilitate pe planul osos, prezen1a mai abundent% de 1esut lax. Revrsatele sangvine pot interesa toate straturile epicraniului sau numai o parte din ele. Bogata vasculariza1ie a regiunii explic% frecven1a mare a acestui tip de leziune. "ractic, orice leziune traumatic% la nivelul acestei regiuni este urmat% necondi1ionat de apari1ia r%varsatelor sangvine. #in acela!i motiv, rev%rsatele sangvine ale epicraniului sunt de obicei mai mari, ca 0ntindere, dec t suprafa1a strict% a zonei de impact cu agentul vulnerant, iar forma !i 0ntinderea acestor leziuni, rareori pot reproduce forma agentului traumatic. %racturile neurocraniului -lasificarea fracturilor craniene. 1. %racturi directe: fracturi liniare, fracturi cominutive, fracturi de/iscente, fracturi orificiale sau tipuri particulare: a!c/ierea, disjunc1ia sutural%, fractura progresiv% a copilului, explozii craniene. &. %racturi mediate: prin ra/is, prin mandibul%.

)A

4. %racturi indirecte: de calot%, de baz%, contralaterale. 1. %racturi craniene directe. >racturile craniene directe sunt localizate la locul impactului traumatic, forma !i 0ntinderea acestora fiind 0n leg%tur% direct% cu suprafa1a !i greutatea obiectului vulnerant, cu intensitatea lovirii, cu localizarea !i rezisten1a osoas%.

"racturile liniare sunt cele mai frecvent 0nt lnite, de obicei sunt rectilinii, mai rar circulare, pot fi unice sau multiple !i ramificate. "ot fi denivelate sau nedenivelate. 3ceste fracturi iau na!tere 0n zona de inflexiune pe t%blia extern% !i se propag% meridional, neoprindu-se 0n propagarea lor la nivelul suturilor, pe care de cele mai multe ori le dep%!esc (mai ales c nd acestea sunt calcifiate). +inia de fractur% poate fi rectilinie, mai rar u!or curbat% !i foarte rar, fr nt%. 3ceast% form% de fractur% apare atunci c nd suprafa1a de impact pe care ac1ioneaz% for1a traumatic% ce produce 8-este de cel pu1in &E cm).

)E

- nd focarul de fractur% este localizat pe o suprafa1% mic%, de!i s-a ac1ionat cu agen1i traumatici grei, cu suprafa1% mare, dar impactul s-a produs cu un col1, muc/ie sau neregularitate a acestuia, se produc fracturi circumscrise pe o suprafa1% mic%, de forme diferite, foarte frecvent cu 0nfund%ri triung/iulare. <n acest tablou se 0ncadreaz% !i fracturile 0n teras%, realizate prin ac1iunea unor agen1i traumatici cu muc/ii c nd impactul se face cu col1ul muc/iei sau leziunile create de glon1 care p%trunde 0ntr-un plan oblic fa1% de craniu. 3cela!i aspect 0l au !i fracturile prin !tan1are, produse 0n lovirile cu un corp dur cu suprafa1a mai mic% de : cm ), c nd fractura reproduce fidel forma agentului traumatizant (de exemplu lovirea cu un ciocan). "racturile directe ale ba&ei sunt excep1ional de rare, realiz ndu-se 0n lovirile occipitale joase sau 0n cele fronto-temporale !i mastoidiene. *mpactul se mai poate realiza prin cavitatea buco-faringian%, ca urmare a ac1iunii agen1ilor 0n1ep%tori !i prin 0mpu!care 0n gur% sau la nivelul regiunii cervicale, 0n tragerile de jos 0n sus, c nd impactul glon1ului cu corpul victimei produce un orificiu de intrare cervical sau c/iar mai jos, glontele rico! nd din corpii vertebrali !i lez nd baza craniului. Este posibil% !i producerea iatrogen% a unei fracturi de baz% la copii, ca urmare a unor manopere operatorii brutale endonazale. "ractic, la baza craniului predomin% fracturile de tip indirect prin iradierea celor de la bolt% sau cele mediate. %racturi craniene mediate. 3ceste fracturi se produc prin transmiterea energiei traumatice printr-un segment al craniului. 4unt dou% tipuri de asemenea fracturi: fracturi mediate prin coloana vertebral% !i fracturi mediate prin mandibul%. "racturi mediate prin mandibul se produc prin transmiterea energiei cinetice prin intermediul mandibulei care se 0nfund% 0n cavit%1ile glenoide. <n traumatismele puternice se pot fractura !i condilii mandibulei. <n majoritatea cazurilor apar /ematoame extradurale de dimensiuni mici la baza creierului, cu dimensiuni reduse, datorit% aderen1ei crescute a durei de os 0n aceast% regiune a craniului. 3cest tip de fractur% apare aproape exclusiv 0n lovirile directe ale mandibulei, fiind 0nt0lnit% extrem de rar 0n c%deri, unde mai frecvent apar fracturi de ramur% mandibular%, for1a cinetic% nemaifiind transmis% craniului. Efectul unui traumatism cranian depinde 0n mod /ot%r tor de factorii mecanici !i de particularit%1ile lor, de locul !i durata ac1iunii traumatice, ca !i de direc1ia de transmitere a energiei traumatice. +ezarea creierului are loc prin trei mecanisme principale, !i anume:

)G

-deplasarea creierului 0n interiorul craniului prin accelera1ie sau decelera1ie, -penetrarea cu un obiect ascu1it, -compresiunea prin presiuni de intensitate egal%. 7ravitatea !i evolu1ia tulbur%rilor psi/ice depind 0ns% !i de al1i factori ce 1in de organism, cum ar fi: v rsta, leziunile cerebrale anterioare, starea somatic%, intoxica1ii ca alcoolismul, surmenajul, personalitatea premorbid%. 4e cunoa!te severitatea tulbur%rilor mnezice, mortalitatea ridicat% !i frecven1a invalidit%1ii sociale la pacien1ii v rstnici, dup% EC de ani. "ersonalitatea premorbid% 0!i pune amprenta asupra modelului de r%spuns fa1% de traumatism !i constituirea unei disabilita1i, fiind considerat% ca un factor nefavorabil predispozi1ia c%tre instabilitate emo1ional%. 4inergic ac1ioneaz% stressurile anterioare exagerate. +a ace!ti factori se adaug% numeroase verigi psi/ogene legate de reac1ia exagerat% a familiei, de tr%irile intense de inferioritate 0n raport cu eventualele invalidit%1i !i cu dificult%1ile de readaptare la via1a social%. +a copil intervin sentimentele de vinov%1ie ale p%rin1ilor, ca !i cele de induc1ie anxiogen% de grup, ce pot favoriza constituirea reac1iilor psi/ogene posttraumatice durabile. #inamica bolii traumatice comport% o succesiune de faze declan!ate de transferul de energie cinetica din momentul impactului, al c%rui efect ini1ial este local, dar care se generalizeaz% imediat 0n raport cu for1a transmis%, eviden1iindu-se prin afectarea func1ional% a centrilor profunzi activatori din substan1a reticulat% activatoare a trunc/iului cerebral (4533). 3ceast% prima reac1ie a creierului, denumit% /aotic% !i general%, ar fi determinat% de o stare de depolarizare prelungit% a membranei neuronale cu blocarea consecutiv% a conductibilit%1ii !i suprimarea aportului senzorial, ceea ce duce la starea de com%. #up% Tolb !i Brodie s-ar produce un fenomen de cavita1ie 0n fluidele celulare. "e l ng% pierderea cuno!tin1ei se produc o serie de perturb%ri ale func1iilor vegetative care antreneaz% fenomene func1ionale neurodinamice, vasculare !i ale +-5, care se prelungesc apoi mai mult sau mai pu1in timp dup% momentul impactului, agrav nd considerabil efectele imediate !i determin nd 0n multe cazuri leziuni cerebrale secundare. <n cazurile 0nso1ite de pierderea cuno!tin1ei sunt interesate ariile reglatoare din trunc/iul cerebral, din sistemul limbic, ariile &2-&: orbitale !i polii temporali. 3fectarea mezencefalic% duce la tulbur%ri prelungite !i severe de con!tiin1% !i la sindromul apalic, mutismul aNinetic. 4unt importante tulbur%rile vasomotorii secundare: edemul cerebral, vasodilata1ia paralitic%, /emoragiile prin diapedeza sau vasoconstric1ie prelungit% cu infarctiz%ri 0n diferite teritorii, adesea 0ndep%rtate de zon% de impact. Edemul posttraumatic este la 0nceput vasomotor, extracelular !i poate evolua fie spre lic/efiere !i necroz%, fie spre resorb1ie. Modificrile funcionale cerebrale se 0nt lnesc 0n como1ia cerebral%, 0n care c/iar 0n cazurile letale nu au fost descrise leziuni morfologice. 4ubstratul sau ar consta 0n modific%rile c/imice coloidale, cum este deple1ia de 38" mitocondrial !i ruptura local% a barierei /emato-encefalice !i edemul cerebral tranzitoriu. <n accep1iunea modern%, edemul cerebral (E-) reprezint% o acumulare anormal% de lic/id 0n parenc/imul cerebral, exprimat% prin cre!terea volumului acestuia. Este o modalitate de reac1ie foarte complex% la noxe variate, at t cerebrale c t !i extracerebrale, E- nefiind specific traumatismului craniocerebral. Modific%rile din edemul cerebral intereseaz% at t substan1a alb% cat !i cea cenu!ie, dominant fiind cel al substan1ei albe *ndiferent de etiologie sau mecanism de producere al edemului, 1esutul nervos apare de aspect alveolar sau criblat-1esut cerebral spongios. 3lter%rile vasculare sunt constante, primare, constau 0n vasoparalizie cu cre!terea permeabilit%1ii !i ele induc modific%ri parenc/imatoase secundare.8ardiv are loc dezintegrarea fibrelor nervoase !i ale

)'

mielinei, asociat% cu reac1ie glial%. Modific%rile /istoc/imice ale astroci1ilor se refer% 0n special la de/idrogenaze !i fosfataze. 4e diferen1iaz% dou% tipuri de edem cerebral: vasogenic !i citotoxic= primul este urmarea leziunilor de perete vascular= 0n al doilea, un factor toxic afecteaz% func1iile metabolice ale celulelor (0n special ale astroci1ilor ) av nd ca efect tumefierea acestora, dar spa1iile extracelulare nu se l%rgesc ca 0n primul caz. -a localizare, edemul cerebral posttraumatic este cel mai frecvent periferic, mai rar difuz, global. +ic/idul de edem con1ine proteine !i eozinofile. Edemul pericelular, perivascular determin% compresiunea vaselor cu accentuarea edemului. #up% traumatisme craniocerebrale 0nc/ise pot apare /emoragii perivasculare (prin eritrodiapedez%), secundare tulbur%rilor circulatorii. Modific%rile neuronale sunt inconstante !i de mic% importan1%= pot exist% leziuni neuronale de tip cromatolitic 0n substan1a reticulat%, nucleul ro!u !i 0n nucleii vestibulari. #up% unii autori aceste modific%ri sunt secundare leziunilor de axon ai unor c%i ascendente medulare. Mul1i autori accept% c% isc/emia reac1ional% posttraumatic% cu anoxie consecutiv%, explic% pierderea de cuno!tin1%. Hlterior apare vasoparalizie !i mici extravazari perivasculare, iar tardiv pot apare modific%ri de tip necrobiotic !i distrofic. <n cazurile mai grave, modific%rile func1ionale 0nso1esc !i agraveaz% leziunile cerebrale primare $ ca 0n contuzie sau 0n dilacerarea cerebral% $ gener nd leziuni secundare mai tardive, 0n cazul 0n care nu pot fi controlate terapeutic. Leziunile substanei nervoase, specifice contuziei, se produc 0n diferite regiuni ale creierului, nu numai 0n zon% de impact ci !i 0n cele de contralovitur%, 0n raport cu difuziunea undelor de !oc, care de obicei proiecteaz% creierul de peretele opus al cutiei craniene. Exist% c teva regiuni ale creierului atinse mai frecvent, mai ales prin mecanismul accelera1iedecelera1ie, !i anume: trunc/iul cerebral, zona reticulat% mezencefalic%, polii orbito-frontal !i temporal. -ei mai mul1i pacien1i cu leziuni cerebrale provocate prin accelera1ie-decelera1ie prezint% leziuni focale dispersate !i, consecutiv, tulbur%ri neurologice generalizate, mai cur nd dec t leziuni focale unice. <n contuzia cerebral% se descriu numeroase leziuni cerebrale localizate sau generalizate, focare de infarctizare, edem cerebral, /ematoame intraparenc/imatoase. Efectul traumatic lezional se manifest% prin perturb%ri vasomotorii (vasodilata1ie, vasoparalizie), care determin% extravazarea de ioni !i /ematii, care induc prin /ipoxie leziuni parenc/imatoase. +eziunea evolueaz% progresiv sau regresiv, 0n func1ie de amploarea traumatismului !i de factorii biologici. Modific%rile vasculare sunt urmarea fie a rupturii, fie a isc/emiei reac1ionale cu anoxie !i tromboz%. Hlterior apare vasodilata1ie de diverse grade, merg nd p n% la vasoparalizie= 0n jurul vaselor dilatate se observ% extravaz%ri sang/ine discrete, sau sub form% de sufuziuni pe 0ntinderi variabile. +eziunile vasculare se 0nso1esc !i de leziuni parenc/imatoase. *ni1ial leziunea este constituit% din celule necrozate !i colec1ii difuze sau localizate de /ematii provenite din capilarele rupte. 4e asociaz% un grad variabil de edem !i tumefiere tisular%, iar la marginea focarului, perivascular, leucocite neutrofile= dup% ziua a )-2-a perivascular apar mononucleare sau astrocite. Modificarea cea mai caracteristic% este acum totala lips% de tinctorialitate la coloran1ii mielenici, a zonei afectate. +eziunile degenerative intereseaza neuronii, celulele gliale !i fibrele nervoase. +eziunile neuronale se refer% la aparatul reticular 7olgi care tinde s% se resoarb% 0n masa citoplasmatic%, infiltra1ia pigmantar% intracelular% cu granule de /emosiderin%, alter%ri celulare isc/emice sub aspect de cromatoliza acut%, necroz% sau dezintegrare celular%. <n zona de necroz% /emoragic%, dup% resorb1ie se formeaz% un pseudoc/ist, con1in nd un material proteic, av nd la periferie o fin% membran% nevroglic%. ?rganizarea este precedat% de apari1ia lipofagelor. Dilacerarea cerebral reprezint% un efect lezional parenc/imatos distructiv, caracterizat printr-o lips% de continuitate a substan1ei corticale sau cortico-subcorticale. 4-a aratat c% aproximativ ACQ d0ntre bolnavii cu astfel de pl%gi nu-!i pierd cuno!tin1a. -linic se manifest% prin semne neurologice focale, cu sau f%r% alterarea starii de con!tien1%.

)(

Microscopic se caracterizeaz% prin necroz% total%, elementele morfologice ale parenc/imului nemaiput ndu-se recunoa!te. +a periferia zonei de dilacerare se observ% resturi de neuroni !i celule gliale /ipocolorabile, pe fond de necroz% !i extravazate sangvine. 4e pot observa corpi granulo!i ca rezultat al activit%1ii fagocitare a microgliilor !i pigment feric liber sau fagocitat astroglial. Mai la periferia ariei de dilacerare apar aspecte de contuzie !i edem cerebral, reac1ie proliferativ% astroglial%. -a leziuni asociate se descriu: tromboze vasculare, focare de ramolisment, /emoragii intracerebrale !i leptomeningee, edem.

Efectele traumatice secundare <n aceast% categorie sunt cuprinse *ematoamele intracraniene traumatice (K*8) !i coleciile lic*idiene intracraniene traumatice (-+*8). K*8 constituie colec1ii sangvine bine delimitate, situate 0n cutia cranian%, cu efect compresiv asupra parenc/imului, determin nd suferin1a trunc/iului cerebral !i a structurilor liniei mediane. K*8 0n dezvoltarea lor produc /ernii cerebrale care agraveaz% rapid tabloul clinic p n% la deces. .ematoamele e/tradurale (KE#) $ sunt colec1ii sangvine care se dezvolt% 0ntre endocraniu !i duramater, circumscrise !i de etiologie aproape exclusiv traumatic% (extrem de rar pot fi netraumatice, 0n coagulopatii sau dup% marcate deple1ii ventriculare produse neuroc/irurgical). KE# sunt 0ntotdeauna 0nso1ite de fracturi craniene, c nd colec1ia sangvina se produce ca urmare a dilacerarii unui vas de c%tre fractur%. <n mod excep1ional se noteaz% ruptura a.meningee mijlocii la ie!irea sa din canalul osos 0n lipsa fracturii craniene. .ematoamele su!durale (K4#) $ sunt colec1ii sangvine dezvoltate 0ntre duramater !i ara/noid%. <n cazurile de pa/imeningit% disecant% poate exista un rev%rsat sanguin intradural, care se poate asocia cu calcifieri ale stratului extern al durei (numai aceste /ematoame intradurale se pot calcifica, ceea ce nu se poate petrece cu K4#). .(D acut con1ine s nge fluid, care dup% ):-:' de ore se coaguleaz%, form ndu-se adev%ratul /ematom.

2C

<n c teva zile /ematomul e bine delimitat, format din c/eaguri sangvine 0nconjurate de o capsul% fin% format% din celule de origine ara/noidian% !i dural%. #up% coagularea s ngelui, subiacent K4# se produc fenomene de compresiune cerebral%, iar ulterior, prin isc/emie pot apare zone de necroz% cortical% sau ramolismente cerebrale. #up% 2-: zile, K4# este 0nconjurat de o re1ea de fibrin%, care 0n zilele urm%toare este 0nlocuit% de celule epiteliale ce se 0nmul1esc.

+a o s%pt%m n% capsula devine vizibil%, 0n pere1ii acesteia dezvolt ndu-se progresiv vase de neoforma1ie. #up% o lun% membrana ce delimiteaz% /ematomul e groas%, definitiv constituit%, impregnat% cu pigment sangvin. K4# se poate lic/efia ulterior, produc nd o nou% cre!tere a tensiunii intracraniene. .(D cronic (incapsulat) este un rev%rsat sanguin unilateral ce porne!te 0ntotdeauna de la linia median% (sursa constituind-o venele corticodurale ce au un cap%t fix pe duramater !i unul mobil cerebral). K4# cronic este dispus 0ntr-o capsul% cu membrane parietal% !i visceral%. Membrana parietal% (extern%) este groas% (&-2 mm), fibroas%, vascularizat% iar membrana visceral% (intern%) este conjunctiv%, sub1ire, complet avascular%. K4# cronic 0!i cre!te volumul treptat, prin dou% mecanisme: prin s nger%ri repetate la nivelul capsulei sau prin mecanism osmotic-oncotic realizat la nivel capsular. 3l1i autori au presupus ca volumul K4# cronic este 0n m%rime definitiv% de la 0nceput, !i r%m ne constant p n% 0n momentul unei decompens%ri, c nd ar aparea fenomene de focar !i sindromul de K*-. 3spectul K4# cronic este de s nge lacat, perfect 0nconjurat de o capsul% conjunctivo-fibroas%. .ematoamele intra"arenc*imatoase (K*") sunt colec1ii sanguine circumscrise !i bine delimitate, care se dezvolt% 0n substan1a cerebral%, intr-un focar de contuzie.

2&

Exist% dou% tipuri fundamentale de K*" traumatice: - tipul de /ematom pur, 0n care colec1ia sangvin% se dezvolt% din parenc/im cerebral pu1in lezat traumatic !i - tipul de /ematom secundar, care se dezvolt% 0n 1esut cerebral cu importante leziuni traumatice primare (contuzie), fiind consecutiv acesteia. K*"8 este constituit de regul% dintr-o mas% de c/eaguri !i s nge lacat, cu predominen1a unuia sau altuia dintre aceste dou% elemente, 0n func1ie de stadiul evolutiv 0n care este examinat. Curs > $sfi/iile 3sfixiile mecanice;anoxie Definitie A$"I'I(-stare patologic% caracterizat% prin lipsa par1ial%Jtotal% a oxigenului la nivelul celulelor organismului (asfixie;sc%derea ?)Rcre!terea -?)). "entru a asigura o oxigenare normal% este necesar: -ca aerul respirat s% con1in% )&Q ?)= -sc/imburile gazoase intre capilare si alveol% s% fie normale= -sa se asigure transportului fiziologic de ?) de la pulmon catre 1esuturi, de c%tre s nge= -?) s% poat% fi utilizat de celulele corpului 0n condi1ii fiziologice. ?rice perturbare a acestui lan1 va da un grad mai mare sau mai mic de anoxie. 8ipuri de anoxie: 1. $no/ia de a"ort (anoxica)-caracterizat% printr-o insuficient% oxigenare a s ngelui la nivel pulmonar. "oate apare: - prin lipsaJsc%derea ?) 0n aerul atmosferic= - datorita prezen1ei unor obstacole pe c%ile respiratorii, obstacole ce 0mpiedic% accesul aerului 0n alveole= - prin 0mpiedicarea sc/imbului de gaze alveolo-capilar. <n func1ie de aceste condi1ii, anoxiile de aport se clasific% 0n: a) anoxii de cauze violente-cere constituie asfixiile mecanice propriu-zise, ce pot apare c nd individul respir% 0n spa1iu 0nc/is, cand exista obstacole pe c%ile respiratorii (sp nzurare, 0nec) sau prin 0mpiedicarea mecanicii respiratorii toracale (compresii, pneumotorax traumatic)=

2)

b) anoxii de cauz% patologic%-au originea 0ntr-o afec1iune intern% si apare 0n cazul tumorilor ce obstrueaz% laringele, in tumori mediastinale, bron/o-pulmonare sau ca urmare a unor afec1iuni neurologice ce 0mpiedic% mecanica respiratiei. Efectul final al asfixiei este reprezentat de: - sc%derea par1ial% a ?) 0n s ngele arterial= - sc%derea aportului de ?) la nivelul celulelor, cu suferin1% celular% consecutive (mai ales cortical%). ?rganismul declan!eaz% in aceste situatii mecanisme compensatorii a caror simptomatologie clinic este ta/icardia, dispneea, poliglobulia, splenocontrac1ia, etc.. &. $no/ia de trans"ort-reprezinta un deficit al transportului de ?) de la nivelul alveolelor pulmonare la 1esuturi. a) 3noxii stagnante-ce apar 0n insuficien1a cardiac sau in colapsul cardio-circulator= b) 3noxii anemice-care se produc datorit% modific%rilor de ordin cantitativ ale Kemoglobinei (anemii) sau calitativ (Kb e legat% de un alt element: carboxiKb, metKb). 4. $no/ia de utilizare (/istotoxica)-in care se produce 0ncetarea respira1iei celulare, datorit% bloc%riiJinactivit%1ii unor enzime din ec/ipamentul respirator al celulelor, care 0n cazuri patologice sau in cauze exogene (intoxica1ii) sunt blocate, 0mpiedic nd respira1ia celulelor. Mecanismele fiziologice de compensare determina aparitia semnelor caracteristice asfixiei: - /iperpnee, cre!terea O4K, cre!terea 83= - vaso-constric1ie periferic% cu dirijarea s ngelui spre pulmon= - splenocontrac1ie. 4,- e cel mai sensibil la /ipoxie, aparand pierderea con!tien1ei. <n toate sindroamele anoxice acute de cauze violente sau neviolente apar modific%ri macro-!i microscopice ce indic% deficitul de ?) si care sunt decelabile la autopsie: - staz% visceral% generalizat% (mai ales pulmonara)= - zone de emfizem acut pulmonar= - s ngele este de culoare 0nc/is%= - apar pete!ii asfixice (descrise de 8ardieu), pe seroasa pleural%. $sfi/iile de a"ort de cauze violente I. 0rin com"resii la nivelul g,tului 1. (",nzurarea-form% de anoxie mecanic%, realizat% prin compresia g tului de c%tre un la1, ac1ionat de greutatea propriului corp. +a1: cu nod fix (accea!i pozi1ie dup% sp nzurare) cu nod culant (se str nge progresiv). #up% pozi1ia nodului: - sp nzurare tipic%-nodul plasat la ceaf%= - sp nzurare atipic%-plasat anteroJlateral (nu posterior). 4p nzurare: -complet%-0ntregul corp e sus1inut de la1 (f%r% punct de sprijin)= -incomplet%-corpul se poate sprijini (pe c%lc ie, isc/ioane). "entru realizarea sp nzur%rii nu este necesar% toat% greutatea corpului (2,A Ng greutate-se 0nc/id jugulareleRcarotidele, dar creierul mai este irigat prin circulatia profund%Rartera vertebral%= la o compresiune de &A-&E Ng-se 0nc/ide !i artera vertebral%.

22

8anatogeneza se produce prin trei mecanisme separate: mecanismul /emodinamic-suprimarea circulatiei sangelui 0n extremitatea cefalic%= mecanismul asfixic-la1ul comprim% c%ile respiratorii superioare. mecanismul neuroreflex-compresiunea produce iritarea supraliminar% a sinusului supracarotidian, cu oprirea reflexa a inimii. Moartea se instaleaz% 0n func1ie de gradul de compresie. 4alvarea se poate realiza 0n primele A minute (pana ce nu apar modific%ri ireversibile corticale). 4emnele asfixiei mecanice: - dup% circa 2C secunde de compresiune se produce apari1ia convulsiilor generalizate, tonico-clonice, protruzia limbii 0ntre arcadele dentare cu mu!carea limbii !i /ipersaliva1ie, relaxare sfincterian%. 4emne obiective-/alucina1ii vizualeRauditive, durere intens% local%. Ex. extern- la nivelul g tului se constata !an1ul de sp nzurare-leziunea traumatic% caracteristica pentru spanzurare, care este situate 0n treimea superioara a g tului, are direc1ie oblic-ascendenta spre nod, fiind o circular% 0ntrerupt% (se 0ntrerupe la nivelul nodului). -acest sant are o ad ncime inegal%-fiind mai ad nc 0n partea opus% nodului= -pot fi constatate si alte leziuni traumatice, care se produc prin lovirea corpului victimei de obiectele din jur, 0n perioada convulsiv% a asfixiei (mai ales pe membrele inferioare). -c nd sp nzuratul a r%mas 0n la1 ): /, prezint% lividit%1i cadaverice exclusiv la membrele inferioare. Ex. intern (autopsia) constata fracturi ale cartilajului tiroidian si ale osului /Uoid sau luxa1ii de coloan% cervical (m.a. cand corpul victimei cade de la o inaltime de cativa metri). 9uridic: ((Q din cazuri, spanzurarea este sinucidere. "oate fi omucidere-la persoanele ce nu se pot ap%ra, bolnavii neurologici gravi, la copii. -and se tenteaza disimularea adev%ratei cauze a mor1ii, prin sp nzurarea ulterioar% a unui cadavrulipse!te reac1ia vital% dat% de leziunea traumatic caracteristica spanzurarii-infiltrarea masiv% cu sange la nivelul !an1ului de sp nzurare. &. Dtrangularea-este o asfixie mecanic% realizat% prin compresia g tului cu un la1, care este ac1ionat de o for1% din afar% (m na unui agresor). 9uridic: ((Q din !trangulari sunt omucideri. -leziunea caracteristica este 2anul de 2trangulare- ce este situat 0n treimea inferioar% a g tului, are direc1ie orizontal%, ad ncimea uniform% !i este continuu. -

2:

-pentru c% 0n !trangulare individul poate opune rezisten1%, pot fi gasite la autopsie si alte leziuni traumatice, care pot fi dispuse mai ales la fa1% sip e membrele superioare. 4. (ugrumarea-este o asfixie mecanic% realizat% prin compresia cu m na a g tului. -sugrumarea las% urme caracteristice pe gatul victimei-dungi ec/imotice ce reproduc degetele si escoria1ii semilunare date de ung/iile agresorului, a c%ror concavitate prive!te 0n fa1% (cand s-a ac1ionat din fa1%) sau prive!te 0napoi (cand s-a ac1ionat din spate). 9uridic: e doar omucidere. 6. Com"resia toraco-a!dominal-este o asfixie mecanic% produsa prin 0mpiedicarea mecanicii respiratorii (greut%1i mari ce comprima toracelei)= pot fi voluntareJaccidentale. Ii. 0rin "roducerea ocluziei orificiilor res"iratorii (c%ilor respiratorii). (ufocarea-se produce obstructia gurii si nasului sau a faringelui si laringelui, de obicei cu corpuri textile= semnele de violen1% sunt dispuse 0n jurul guriiRnas (ec/imoze, /ematoame, escoria1ii), ceea ce denot% compresia cu un corp mecanic (m na, de obicei) sau cu obiecte moi (perna) sau material textil. -apare infiltratul sangvin al buzelor iar fire din materialul respectiv pot fi aspirate 0n cavit%1ile nazale. necarea: 8anatogenerator intervin ) factori: a. 0nlocuirea aerului cu apa, in -54, ceea ce determina o anoxie propriu-zis%= b. trecerea apei prin filtrul alvolar 0n circula1ia sangvina, ceea ce determina /emodilu1ie-asociata cu /ipervolemie-si cu /emoliz% (process care nu apare 0n 0necarea 0n ap% s%rat%). 4imptomatologie &. >aza preasfixic%-max & minut, timp 0n care victima 0!i poate 1ine respira1ia (apnee voluntar%)= ). >aza de dispnee inspiratorie-dureaza cca.& min-este dat% de acumularea de -? ) (ceea ce excit% centrul respiratiei), asociata cu sc%derea ?)= 2. >aza de dispnee expiratorie-cca.&-) min-este un r%spuns reflex de ap%rare la p%trunderea apei 0n pl%m n= :. >aza convulsiv%-asem%n%toare cu cea de la sp nzura1i= A. 5espira1ia terminal%-dup% o perioada de pauz% reapar mi!carile respiratorii, moment in care apa p%trunde 0n cantitate mare 0n pulmon. -on!tien1a se pierde la sf r!itul primului minut iar corpul inecatului cade la fundul apei cu capul 0n jos.. 3natomo-patologic -apar modific%ri ale pielii-,,pielea de g sc%6 (datorita contrac1ia musc/ilor piloerectori). -,,m n% de sp%l%toreas%6-dupa 2-: zile de stat in apa apar 0ncre1ituri ale pielii de pe palme !i plante. -dup% )C zile cad fanerele (p%r, ung/ii) iar pielea se deta!eaz% ca o m%nu!%. -pe corp pot fi constatate leziuni-unele cu caracter vital ( care au aparut 0n timpul vie1ii, ca urmare a unei lupte sau prin lovire de pietre sau st nci in timpul submersiei in apa) sau f%r% caracter vital (care se produc in timpul transportului cadavrului datorita curentilor din apele curg%toare). -aractere ce atest% moartea prin 0nec -dac% scoaterea cadavrului din ap% s-a realizat la scurt timp dup% deces ()-2 ore)-la nivelul gurii apare o spum% roz-albicioas%-care este denumita ciuperca 0neca1ilor (apare datorit% frec%rii coloanei de lic/id-apa, 0n perioada de dispnee, de mucoasa c%ilor respiratorii: ap%RmucusRaer;spum%). )/."ulmonului: -c nd 0necul a fost cauza mor1ii-pulmonul este crescut 0n volum plin de ap%, dar nu si f%r% aer (emfizem /idroaeric). -p%streaz% amprentele costale. -pe pleur% apar pete!ii violacei "altauf-sunt mari, albastre si se datoreaz% ruperii pere1ilor alveolari sub presiunea apei ce intra in alveole. -proba planctonului trebuie cercetate 0n pulmon microorganismele ce se g%sesc 0n mod obisnuit in ap% (apare doar la cei 0neca1i).

2A

-determinarea punctului crioscopic al sangelui (normal;C,AE) - se determin% 0n cordul stg. si c nd apar diferen1e 0ntre cordul stg !i cel drept rezulta ca victima a murit 0necat% (dac% nu exist% diferen1e inseamna ca cadavrul a fost aruncat 0n ap%). 9uridic-cel mai frecvent inecarea este: o accidentala-la cei care nu !tiu s% 0noate, dup% o mas% copioas% cand submersia brusca in apa determina o sincop% cardio-respiratorie. o sinucidere-bolnavi psi/ici, cadaver cu pietre legate de corp. o omucideri-dup% lovirea victimei, mai ales cranian, cu imposibilitatea de ap%rare.

2E

Curs E $geni traumatici fizici Energie fizic%: - variet%1i de temperatur%= - varia1ii de presiune atmosferic%= - electricitate atmosferic%Jindustrial%= - energie radiant%. 1. Bariaiile de tem"eratur %rig-0n general accident, totu!i lipsa cond. suspecte-impune anc/et%. -omul poate suporta 0n cond. special temperaturi foarte sc%zute (-EC-GC grade). -0mprejur%ri nefavorabile (boli cardio-vasculare, lipsa 0mbr%c%min1ii) produc vasodilata1ie cu efect fatal pe frig (deperdi1ie crescut% de c%ldur%-somn-moarte). 3c1iunea local% -apar modific%ri vasoconstrictoare cutanate, paloare, sc%derea sensibilit%1ii, s ngele se acumuleaz% 0n viscere (reac1ie de ap%rare), apoi apare o vasodilata1ie paralitic%-piele de culoare cianotic%. -durere (scade sensibilitatea). -dac% ac1iunea continu%-apare deger%tura de gr.**-apar flictene ce au con1inut lic/idian ro!u-se pot sparge u!or-ulcera1ii greu vindecabile. -deger%tura gr.***-necroza pieliiR1esut subcutanat, gr.*O-necroza 0n profunzime (aspect de gangren% umed%, ce se complic% cu infec1ii sec.). 3c1iunea general% duce la moarte. -determin% o sc%dere treptat% a temperaturii corpului= la 2:-2A grade-se manifest% o stare de sl%biciune, oboseal%, ame1eli, somnolen1%-cu pierderea st%rii de con!tien1%. -la 2C de grade-moartea e posibil% (moarte prin frig-refrigerare), sub 2C de grade moarte sigur%. -eea ce determin% moartea-oprirea metabolismului celular (mecanismul de oxido-reducere ce asigur% respira1ia celulelor se realizeaz% printr-un ec/ipament enzimatic tisular, activ doar la 2G grade). -sc%derea temperaturii cu 2-: grade-scade viteza de reac1ie de ) ori. -sc%derea temperaturii cu &C grade-scade viteza de reac1ie de : ori. -moartea prin frig poate fi considerat% o anoxie de utilizare. -apar lividit%1i ro!u aprins, caracteristice /ipotermiei (s nge cu ?) ce a r%mas nefolosit). 3utopsia se face dup% dezg/e1area cadavrului, 0n 0nc%peri r%coroase !i se face rapid (putrefac1ia este foarte rapid%). -s nge 0n cantitate crescut% 0n pulmon !i viscere. -fracturi craniene (datorit% cre!terii volumului s ngelui 0ng/e1at) sau desfacerea suturilor. -prezen1a pete!iilorO0snevsc/i-puncte cafenii (AC-&CC) pe muc.gastric% produse prin vasodilata1ia mare a viscerelor !i ruperea unor capilare 0n mucoasa gastric%= s ngele 0n contact cu K-l-apare culoarea cafenie ('A-(CQ). 9uridic: - moarte accidental%= - omucidere (pruncucidere)= - sinucidere (rar). Cldura $organismul e mai pu1in adaptat la temperaturi crescute dec t la cele sc%zute. +eziuni locale-arsuri. -gr.*-/iperemie, tumefiere, durere local%. -gr.**-flicten% cu lic/id transparent, rar tulbure (cu leucocite, fibrin%). -gr.***-necroz% tisular% cu formare de escare, fen.tromboticeRpierderi de 1esut cu ulcera1ii, cicatrice vicioase (sc/eloide, deformante, cu limitarea mi!c%rilor). -gr.*O-carbonizare-se 0nt lne!te de obicei la cadavru. 3c1iune general% -modific%ri generale ce caracterizeaz% !ocul postcombustional (boala ar!ilor). -modific%ri generale ce caracterizeaz% !ocul /ipecaloric (0n medii supra0nc%lzite).

2G

#up% !ocul postcombustional se consider%: -arsurile de grad ***, ce se 0ntind pe o treime din suprafa1a corpului-mortale= -arsurile de grad **, ce se 0ntind pe jum%tate din suprafa1a corpului-mortale. -linic: ini1ial e con!tient, apoi agitat, cu sete, sc%derea pulsului, v%rs%turi, convulsii, oligurie. Hlterior, apare intoxicarea organismului cu produ!i de dezagregare proteic% ce se resorb de la focarele de necroz% cutanat% 0n s nge. #ac% supravie1uie!te-!oc septic (prin inf.zonelor arse)Rcomplica1ii. .ocul /ipercaloric-temperatura corpului 0ncepe s% creasc% (cre!terea cu G-' grade-moarte sigur%). -transpira1ii, /iperemia fe1ei, cefalee, convulsii-la &:-&A grade-moarte prin paralizia centrilor bulbari. -adavrele arse (carbonizate)-aspect caracteristic al cadavrului (de boxer) datorit% predominan1ei mm.flexori. -se face ex.c%ilor respiratorii (prezen1a funinginei la acest nivel denot% moartea prin carbonizare, nu omor rea !i apoi arderea cadavrului). -flictena de putrefac1ie-e gazoas% (nu lic/id%-util 0n dg.). 9uridic: - sinucidere= - omucidere. &. )lectricitatea-poate fi: - atmosferic% (tr%snet)= - industrial%. 8r%znetul;desc%rcare electric% 0ntre nor !i p%m nt. -accidente ce apar dup% furtun%-cadavrele sub arbori, arse, /aine arse, obiecte metalice (catarame, bani) deformate. -la cadavru-pe piele-fulguride-,,figuri de tr%snet6-sub forma unor dungi ro!ietice cu aspect de arbore ramificat, dispuse pe mari suprafe1e (dispar destul de rapid dup% moarte). Electricitatea industrial%-ac1iunea curentului e condi1ionat% de o serie de factori: - tensiunea-curent ce dep%!e!te ))C-2AC vol1i-mortal= - intensitatea-pericolos pentru via1% un curent cu * mai mare de 'C-&CC miliaperi= - rezisten1a organismului la trecerea curentului electric (exist% 1esuturi mai rezistente: pielea uscat%, 1esuturi bogate 0n 1es. conjunctiv dar !i cu rezisten1% mai sc%zut%-faciliteaz% trecerea: sg., mu!c/i)= - frecven1a (curentul alternativ e mai periculos dec t cel continuu, un curent alternativ de AC-GC perioadeJsec-mortal)= - durata de ac1iune a contactului (cel bipolar-mai periculos)= - traseul ce 0l parcurge curentul (de obicei ia calea sg.-intersecteaz% cordul, realizeaz% o fibrila1ie ventricular%-mec.tanatogenetic)= - stingerea conductorului-produce o contrac1ie convulsivant% spastic%-contrac1ie tataniform% a mm.sc/eletici (!i a celor respiratori)-*53 (insuficien1% respiratorie acut%)-mec.tanatogenetic. 3lte elemente de diagnostic -semne externe: marca electric%-locuol de intrareJie!ire a curentului se prezint% sub forma unei depresiuni a pielii (alb-cenu!ie, g%lbuie), rotund-ovalar%, de dimensiuni mici, cu aspect uscat (seam%n% cu o escoria1ie)= -ex.microscopic-dg.-elementul ce denot% ac1iunea curentului electric-alungirea !i adunarea 0n m%nuc/i a celulelor ce alc%tuiesc stratul bazal malpig/ian al pielii. -arsuri. -zone de metalizare a pielii-impregnarea pielii la locul de contact cu particule metalice. -zone de edem (tulb.circulatorii)-necroz%. 9uridic: - cel mai frecvent accidental (0n mediu casnicJindustrial, prin lipsa ec/ipamentului de protec1ie, impruden1e). - omucideri (scaunul electric-execu1ie). - sinucidere (rar). 4. Bariaiile "resiunii atmosferice

2'

a). sc%derea presiunii-la altitudine mare (boala de altitudine)-la alpini!ti. -dup% 2CCC m-somnolen1%, oboseal% mm., lipotimie, otalgii, epistaxis. -e o anoxie de aport. -accidente prin depresurizarea aparatelor de zbor la 0n%l1ime-apare balonarea abdominal%, /emoragii 0n mucoase, cavit%1i, organe interne. b). cre!terea presiunii-artificial crescut% (accident munc%) la scafandrii. -accidente la scafandrii, la cei ce lucreaz% la c/esoane. -cre!terea lent% a presiunii (& atmJAmin) permite organismului s% se adapteze !i poate suporta aceast% presiune-:-A atm. -cre!terea brusc%-determin% rupturi de timpan, compresie puternic% toraco-abdominal%. Boala de c/eson-accidentul apare la decomprimare (la comprimare azotul se dizolv% 0n sg., trece !i se depune 0n organe-la decomprimare procesul are loc invers= dac% se produce rapid-azotul gazos trece 0n s nge-embolie gazoas% masiv% a venelor !i arterelor mariJmici). +a autopsie se desc/ide pericardul la nivelul ariei precardice, se toarn% ap% p n% se acoper%, apoi se face inser1ia la nivelul ventriculului drept-ies bule de embolie. 6. $ciunea radiant-boala de iradiere. Manifest%ri locale: - radiodermite-de diverse grade= - eritem difuz precoce= - radioepidermit% exsudativ%= - epilatii, alopecii= - radionecroze-p n% la os (foarte greu vindecabile, pl%gi atone, fistuliz.). 3c1iunea general% $mai ales sub forma: - paumieloftizie-sc%derea tuturor elem.fig. ale sg. - diverse cancere posibile= - sterilitate, malforma1ii congenitale ale produselor de concep1ie (la gravide). "ot fi efectul unor terapii inadecvate (cauz% medical%) sau accidente profesionale prin nerespectarea regulilor fr protec1ie a muncii.

2(

Curs 1? Tanatogeneza 2i ra"orturile de cauzalitate medico-legale 8anatogeneza-studiul mecanismelor etiopatogenice ce duc la moarte. -ele mai importante sindr. tanatogeneratoare din mor1ile violente: &. #istrugerea traumatic% a unui organ cu func1ie vital%- de ex. <n 8-- grave= ). 4indr. tanatogenerator al !ocului traumatic c nd exist% mai multe leziuni la nivelul oaselor-fracturi, /ematoame= 2. .ocul /emoragic= :. .ocul postcombustional= A. 4indr. mor1ii prin embolie gazoas%, gras%, tisular%. (tudiul cauzalitii - are mare importan1% pentru justi1ie mai ales 0n mor1ile violente. - 4tabile!te dac% 0ntre traumatism (care este cauza) !i moarte (ce a survenit ca efect) exist% o leg%tur%. &. Cauzalitatea "rimar se stabile!te c nd 0ntre traumatism !i moarte exist% o leg%tur% direct%, care poate fi: - necondi1ionat% (ex. lovitur% de topor 0n cap), c nd decesul este urmarea direct% a traumatismului= - condi1ionat%- c nd la producerea decesului contribuie 0n afara traumatismului !i unele st%ri morbide preexistente (ex. bolnav cu c/ist /idatic lovit 0n burt%). &. Cauzalitate secundar - - nd dup% un traumatism nemortal 0!i fac apari1ia complica1ii, ce determin% moartea (ex. un om lovit de ma!in% care are o fractur% de femur ce este imobilizat% 0n aparat gipsat !i care decedeaz% datorit% unei pneumonii de decubit, ap%rut% 0n condi1iile imobiliz%rii prelungite. "rincipiul cauzalit%1ii deriv% de la faptul c% orice fenomen are o cauz% !i c% L0n acelea!i condi1ii, acelea!i cauze produc acelea!i efecte6. <n activitatea de proba1iune juridic% sau judiciar% s-au ve/iculat trei teorii principale, susceptibile de a fi utilizare !i anume: teoria referitoare la )pro*ima causa+, adic% a cauzei cele mai apropiate de un eveniment care o pluralitate de cauze, aceasta fiind considerat% cauza evenimentului respectiv= teoria echivalen,ei condi,iilor 0n care toate evenimentele care concur% la realizarea unui prejudiciu se consider% drept cauze ec/ivalente. 3ceste teorii ce au un caracter simplist, u!ureaz% interpretarea, care devine aproape automat% !i mai ales poate fi 0nt lnit% 0n traumatologia medico-legal%. Este destul de greu de a distinge 0n cadrul expertizei din domeniul psi/opatologiei condi1ii care pot fi ec/ivalente 0n determinarea ac1iunii antisociale, !i uneori c/iar 0n situa1ia c nd actul antisocial are o motiva1ie exclusiv patologic%. teoria cau&alit,ii adecvate care apreciaz% c% nu pot fi considerate drept cauze dec t evenimentele care, 0n desf%!urarea natural% a faptelor, ar putea produce efectul d%un%tor sau prejudiciul. Condiia reprezint% situa1ia sau 0mprejurarea de care depinde apari1ia unui fenomen sau care influen1eaz% ac1iunea unei cauze put nd-o stimula (condi1ie pozitiv%) sau, dimpotriv%, fr na (negativ%). <n unele procese de ordin biologic, psi/ologic sau c/iar patologic, condi1iile au o ac1iune mai mult sau mai pu1in permanent%, influen1 nd at t cauza c t !i caracterul efectelor. 8ocmai de aceea, 0n mod mai mult sau mai pu1in arbitrar, se deosebesc de circumstan1e, adic% de 0mprejur%rile sau conjuncturile care 0nso1esc un fapt, o situa1ie (de ordin biologic, psi/ologic, sociologic, patologic, mixt sau complexe), care pot fi declan!atoare sau in/ibitorii !i care, spre deosebire de condi1ii, au o ac1iune episodic% limitat% 0n timp (de ex. o intoxica1ie etilic% acut% sau un stress emo1ional negativ, un efort etc). )fectul se poate defini ca fenomenul care rezult% din interac1iunea cauzelor, condi1iilor !i circumstan1elor !i care este determinat 0n mod necesar de cauza 0ns%!i. #e la sistematizarea diferitelor categorii de cauze cu care se opereaz% 0n practica medical% se poate ajunge la stabilirea unor niveluri de cauzalitate !i mai departe, la ierar/izarea acestora 0ntr-un ra"ort de cauzalitate.

:C

Curs 11 3)(059($FILIT$T)$ M)DIC$LG I. M$L03$HI(8L M)DIC$L Malpraxisul este eroarea profesional% s%v r!it% 0n exercitarea actului medical sau medicofarmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implic nd r%spunderea civil% a personalului medical !i a furnizorului de produse !i servicii medicale, sanitare !i farmaceutice. #e!i defini1ia malpraxisului a fost introdus% 0n domeniul r%spunderii civile a personalului medical, existen1a unei erori profesionale ca no1iune de baz%, face ca termenul de malpraxis s% fie ec/ivalent cu cel de culp%, care este folosit 0n dreptul penal. #repturile persoanelor v%t%mate sau decedate prin aplicarea unei asisten1e medicale neadecvate se pot exercita 0mpotriva celor implica1i direct sau indirect 0n asisten1a medical%, 0mpotriva persoanelor juridice care furnizeaz% ec/ipamente, instrumentar medical !i medicamente care sunt folosite 0n limitele instruc1iunilor de folosire sau prescrip1iilor 0n asisten1% medical% calificat%, conform obliga1iei acestora, asumat% prin contractele de furnizare a acestora. <n acordarea asisten1ei medicaleJ0ngrijirilor de s%n%tate, personalul medical are obliga1ia aplic%rii standardelor terapeutice, stabilite prin g/iduri de practic% 0n specialitatea respectiv%, aprobate la nivel na1ional, sau, 0n lipsa acestora, standardelor recunoscute de comunitatea medical% a specialit%1ii respective. MediculJasistentul medical au obliga1ia de a accepta pacientul 0n situa1ii de urgen1%, c nd lipsa asisten1ei medicale poate pune 0n pericol, 0n mod grav !i ireversibil, s%n%tatea sau via1a pacientului. "ersonalul medical r%spunde civil pentru: -prejudiciile produse din eroare, care includ !i neglijen1a, impruden1a sau cuno!tin1e medicale insuficiente 0n exercitarea profesiunii, prin acte individuale 0n cadrul procedurilor de preven1ie, diagnostic sau tratament= -prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglement%rilor privind confiden1ialitatea, consim1%m ntul informat !i obligativitatea acord%rii asisten1ei medicale= -prejudiciile produse 0n exercitarea profesiei !i atunci c nd 0!i dep%!e!te limitele competen1ei, cu excep1ia cazurilor de urgen1% 0n care nu este disponibil personal medical ce are competen1a necesar%. Hnit%1ile sanitare r%spund 0n condi1iile legii civile pentru prejudiciile produse de personalul medical angajat, 0n solidar cu acesta dar !i 0n calitate de furnizori de servicii medicale, pentru prejudiciile produse 0n activitatea de preven1ie, diagnostic sau tratament, 0n situa1ia 0n care acestea sunt consecin1a: a) infec1iilor nosocomiale, cu excep1ia cazului c nd se dovede!te o cauz% extern% ce nu a putut fi controlat% de c%tre institu1ie= b) defectelor cunoscute ale dispozitivelor !i aparaturii medicale folosite 0n mod abuziv, f%r% a fi reparate= c) folosirii materialelor sanitare, dispozitivelor medicale, substan1elor medicamentoase !i sanitare, dup% expirarea perioadei de garan1ie sau a termenului de valabilitate a acestora, dup% caz= d) accept%rii de ec/ipamente !i dispozitive medicale, materiale sanitare, substan1e medicamentoase !i sanitare de la furnizori, f%r% asigurarea prev%zut% de lege, precum !i subcontractarea de servicii medicale sau nemedicale de la furnizori f%r% asigurare de r%spundere civil% 0n domeniul medical. "ersonalul medical nu este r%spunz%tor pentru daunele !i prejudiciile produse 0n exercitarea profesiunii: a) c nd acestea se datoreaz% condi1iilor de lucru, dot%rii insuficiente cu ec/ipament de diagnostic !i tratament, infec1iilor nosocomiale, efectelor adverse, complica1iilor !i riscurilor 0n general acceptate ale metodelor de investiga1ie !i tratament, viciilor ascunse ale materialelor sanitare, ec/ipamentelor !i dispozitivelor medicale, substan1elor medicale !i sanitare folosite= b) c nd ac1ioneaz% cu bun%-credin1% 0n situa1ii de urgen1%, cu respectarea competen1ei acordate. Hnit%1ile sanitare publice sau private, furnizoare de servicii medicale, r%spund potrivit legii civile pentru prejudiciile produse pacien1ilor 0n activitatea de preven1ie, diagnostic !i tratament, generate 0n mod direct sau indirect de viciile ascunse ale ec/ipamentelor !i dispozitivelor medicale, substan1elor medicamentoase !i materiale sanitare, 0n perioada de garan1ieJvalabilitate, conform legisla1iei 0n vigoare

:&

precum !i pentru prejudiciile cauzate, 0n mod direct sau indirect, pacien1ilor, generate de nerespectarea reglement%rilor interne ale unit%1ii sanitare. <n concluzie, medicul raspunde contractual fa1% de pacient, de unitatea medical% angajatoare !i de -asa de 3sigurari de 4%n%tate. "entru a fi supus la metode de preven1ie, diagnostic !i tratament, cu poten1ial de risc pentru pacient, dup% explicarea informa1iilor de specialitate de c%tre medicJasistent medical la un nivel !tiin1ific rezonabil pentru puterea de 0n1elegere a acestuia, pacientului i se solicit% acordul scris. *nforma1iile trebuie s% con1in%: -diagnosticul, -natura !i scopul tratamentului, -riscurile !i consecin1ele tratamentului propus, -alternativele viabile de tratament cu riscurile !i consecin1ele acestora !i -prognosticul bolii f%r% aplicarea tratamentului. O rsta legal% pentru exprimarea consim1%m ntului informat este de &' ani. Minorii 0!i pot exprima consim1%m ntul 0n absen1a p%rin1ilor sau reprezentantului legal, c nd p%rin1ii sau reprezentantul legal nu pot fi contacta1i, iar minorul are discern%m ntul necesar pentru a 0n1elege situa1ia medical% 0n care se afl%= Medicul curantJasistentul medical r%spund atunci c nd nu ob1in consim1%m ntul informat al pacientului sau al reprezentan1ilor legali ai acestuia, cu excep1ia cazurilor 0n care pacientul este lipsit de discern%m nt, iar reprezentantul legal sau ruda cea mai apropiat% nu poate fi contactat, datorit% situa1iei de urgen1%. "acien1ii prejudicia1i pot fi desp%gubi1i pentru daunele materiale, adic% pierderea venitului curent, pierderea veniturilor viitoare, costurile tratamentului, costul pierderii !ansei la un alt rezultat medical, dar !i daunele morale.

:)

Curs 1& II. 3G(089D)3)$ M)DIC8L8I 5%spunderea este definit% ca reprezent nd obligarea unei persoane s% dea socoteal% de sau pentru faptele sale, ca urmare a responsabilit%1ii asumate. Ea intervine 0n cazul 0nc%lc%rii unor reguli de munc%, a dispozi1iilor legale administrative, disciplinare, civile sau penale. <n consecin1%, r%spunderea poate fi: I.-"enal; II.-civil-delictual%= -contractual%. III.-administrativ. IB.-disci"linar medical reglementat% de actele normative care definesc condi1iile exercit%rii profesiei de medic, ce are la baz% principiile etice cuprinse 0n codurile deontologice. 3G(089D)3)$ 0)9$LG 5%spunderea penal% a medicului se gradeaza, conform prevederilor -odului "enal, 0n functie de num%rul de zile de 0ngrijiri medicale necesar repar%rii prejudiciului produs pacientului din culpa medicului, de constituirea unei vat%m%ri corporale grave sau a unor sec/ele( art.&') -"), decesul pacientului(art.&G' -"), transmiterea unor boli sau maladii(art.2C' -"), s%v r!irea unor infrac1iuni cu inten1ie (direct% sau indirect%) sau ascunderea unei infrac1iuni, inten1ia si culpa constituind cele doua forme ale vinov%1iei. <ncadrarea penal% a unui act de malpraxis, se face 0n func1ie de num%rul de zile de 0ngrijiri medicale necesare pentru repararea prejudiciului produs pacientului, daca a fost pus% 0n primejdie via1a pacientului ori a avut drept consecin1% producerea unei infirmit%1i fizice sau psi/ice permanente, slu1irea, pierderea unui sim1 sau organ sau 0ncetarea func1ion%rii acestuia sau decesul. "entru o mai bun% 0n1elegere a no1iunilor implicate, care nu sunt folosite 0n mod curent de c%tre medicul clinician, vom defini termenii folosi1i 0n practica judiciar%. "rin slu1ire se 0n1elege 0n general, deformarea vizibil%, ireparabil%, deci permanent%, care prejudiciaz% conforma1ia armonioas% de ansamblu a unui segment anatomic, 0n cazul regiunilor otice si faciale fiind denumit% !i desfigurare. *nfirmitatea este un prejudiciu cu caracter permanent, care poate fi de ordin strict morfologic, morfofunc1ional sau numai func1ional. *reversibilitatea este legat% de epuizarea oric%rei posibilit%1i terapeutice obi!nuite. Este necesar s% nu se confunde infirmitatea cu invaliditatea, cea de-a doua incluz nd 0n mod obligatoriu un deficit func1ional !i presupun nd alterarea capacit%1ii de munc% generale sauJ!i profesionale. Evaluarea unei infirmit%1i posttraumatice sau a slu1irii se poate face la scurt timp dup% constituirea acestor sec/ele, la cazurile cu leziuni ireversibile sau dup% epuizarea metodelor de c/irurgie plastic%, neuroc/irurgie !i de c/irurgie func1ional%, la pacien1ii care mai pot beneficia de tratament c/irurgical. 3lte situa1ii de infrac1iuni desf%!urate cu inten1ie, sunt purtarea abuziv% !i divulgarea secretului profesional. 5esponsabilitatea juridica penal% a medicului are la baz% culpa profesional%, ce este invocat% atunci c nd este reclamat un deficit de acordare a asisten1ei medicale, culpa fiind definit% ca o ,,neprevedere urmat% de prejudicii, de!i 0n condi1iile date subiectul trebuia !i putea s% prevad% aceste prejudicii6, iar gre!eala ca ,,ignorare con!tient% a unei reguli de conduit% profesional%6. -ulpa medical% poate avea mai multe forme: -ulpa comisiv% $ nepricepere, nep%sare= -ulpa omisiv% $ indiferen1%, neglijen1%= -ulpa in eligendo $ delegarea responsabilita1ii= -ulpa in vigilendo $ prin 0ncalcarea unei datorii de cofraternitate (ex. refuzul unui consult interdisciplinar). "entru a fi 0ndeplinite elementele unei culpe medicale, trebuie probate c teva elemente definitorii:

:2

Existen1a unei datorii profesionale (legiferat% sau deontologic%). Existen1a unui prejudiciu (patrimonial !iVsau moral). Existen1a unei fapte culpabile (gre!eli de diagnostic, de tratament, etc.). Existen1a unei leg%turi de cauzalitate (direct%Vindirect%) 0ntre fapta culpabil% !i constituirea prejudiciului. -el mai frecvent 0nt lnit% este culpa omisiv%, prin neglijen1%, 0n care lipsa unei conduite adecvate sau lipsa de con!tiinciozitate profesional% determin% un prejudiciu pacientului, gre!elile de diagnostic (lipsa efectu%rii unui examen clinic complet !i atent al bolnavului, nerecurgerea la metodele complementare uzuale pentru stabilirea diagnosticului, lipsa solicit%rii altor speciali!ti ), gre!elile de tratament (interven1ii c/irurgicale f%r% diagnostic sau cu un diagnostic eronat, erori de te/nic% operatorie, necunoa!terea propriet%1ilor unui medicament, lipsa de supraveg/ere a tratamentului). 3lte tipuri de culpe medicale sunt: - abandonul bolnavului, - refuzul acord%rii 0ngrijirilor medicale 0n urgen1e, - lipsa inform%rii pacientului asupra riscurilor operatorii !i absen1a consim1%m ntului scris, - gre!eli 0n redactarea actelor medicale. 3bandonul bolnavului se 0ncadreaz% 0n infrac1iunile care privesc asisten1a celor 0n primejdie, prev%zute 0n -odul penal 0n vigoare sunt: -punerea 0n primejdie a unei persoane 0n neputin1% de a se 0ngriji= -l%sarea f%r% ajutor= -l%sarea f%r% ajutor prin omisiunea de 0n!tiin1are. 3G(089D)3)$ CIBILG 5%spunderea civil% nu 0nl%tur% angajarea r%spunderii penale, dac% fapta care a cauzat prejudiciul constituie infrac1iune conform legii, toate persoanele implicate 0n actul medical r%spunz nd propor1ional cu gradul de vinov%1ie al fiec%ruia. 3rt.((' -od -ivil- ,,orice fapt% a persoanei care cauzeaz% alteia un prejudiciu, oblig% pe acela din a c%rei gre!eal% s-a produs, a-l repara6 costituie baza legislativ% a r%spunderii civile delictuale, iar obliga1iile contractuale sunt stipulate de contractele 0nc/eiate cu -asa de 3sigur%ri de 4%n%tate sau cu unitatea angajatoare. ?biectul contractului 0l constituie serviciile medicale $ pentru bolnav, respectiv onorariul $ pentru medic, iar cauza contractului e reprezentat% de angajamentul profesional competent $ pentru medic !i de vindecarea bolii sau de rezultatul tratamentului (0n stomatologie, c/irurgia estetic%) $ pentru pacient. ?bliga1iile contractuale sunt materiale (interven1ii c/irurgicale, tratamente , etc) sau intelectuale ( cuno!tin1e profesionale). <n concluzie, medicul raspunde contractual fa1% de pacient, de unitatea medical% angajatoare !i de -asa de 3sigurari de 4%n%tate. 3G(089D)3)$ DI(CI0LI9$3G 5%spunderea disciplinar% a medicului apare atunci c nd au fost 0ncalcate principiile etice !i normele deontologice prev%zute 0n codurile profesionale. Ea poate apare ca unic% sau poate coexista cu r%spunderea juridic% !i administrativ%. Ea nu se poate substitui r%spunderii juridice civile a medicului !i, deci, nu poate fi ec/ivalat% cu malpraxisul, c/iar dac% aceast% confuzie este frecvent% 0n practic%. 5%spunderea disciplinar% exist% c/iar !i atunci c nd nu s-a produs un prejudiciu material cert pacientului. -ompeten1a de a analiza r%spunderea disciplinar% o are corpul profesional= 0n 5om nia aceast% atribu1ie a fost delegat% -omisiilor de #isciplin% ale -olegiului Medicilor din 5om nia. -odul deontologic al -olegiului Medicilor din 5om nia reglementeaz% at t rela1iile dintre medic !i pacient c t !i 0ntre medici !i ale medicului cu societatea. <nc%lcarea oric%rei norme atrage 0n mod automat responsabilitatea disciplinar%.

::

Curs 14 C59(IMIGMJ9T8L I9%53M$T

Elementele consim1%m ntului informat din punct de vedere medico-legal (Beauc/amp !i -/ildress): *. Elemente prag (precondi1ii) &. -ompeten1a (de a 0n1elege !i de a decide) ). *ndependen1a deciziei **. Elemente de informare 2. -omunicarea informa1iilor (inclusive de materiale de informare) :. 5ecomandarea unui plan terapeutic A. <n1elegerea informa1iilor (din punct de vedere al 2 !i :) ***. Elemente de -onsim1%m nt E. #ecizia pacientului (0n favoarea unui plan) G. 3utorizarea medicului (conform planului ales) +imbajul utilizat de medic pentru comunicarea informa1iilor (2) este esen1ial pentru o analiz% ulterioar% adecvat% a elementelor consim1%m ntului !i pentru 0n1elegerea consecin1elor ulterioare ale actului medical de c%tre pacient. <n multe jurisdic1ii, la fel ca !i 0n 5om nia, ob1inerea acordului scris al pacientului pentru un act medical cu poten1ial de risc, reprezint% o cerin1% legal%. <n conformitate cu dreptul comun din Marea Britanie, tratamentul aplicat unui pacient f%r% a avea acordul acestuia, constituie o v%t%mare corporal% a acestuia, 0n timp ce tratarea unui pacient pe baza unui consim1%m nt informat insuficient constituie o neglijen1% (medical neglijence). +iteratura bioetic% analizeaz% consim1%m ntul informat pe baza a cinci elemente: (&) comunicarea informa1iilor de specialitate 0ntr-un limbaj accesibil pacientului ()) 0n1elegerea informa1iilor medicale de c%tre pacient (2) alegerea op1iunii terapeutice, 0n mod autonom, de c%tre pacient (:) verificarea competen1ei pacientului de a lua decizii (existen1a discern%m ntului) (A) consim1%m ntul scris al pacientului. -riticii acestor cerin1e legale privind obligativitatea inform%rii pacientului 0n vederea ob1inerii consim1%m ntului acestuia, au subliniat c%, de multe ori procedurile au at t de multe riscuri !i beneficii, 0nc t medicul nu are timpul necesar pentru a le explica pacientului 0ntr-o perioad% rezonabil% de timp sau 0ntr-un mod u!or de 0n1eles. <n aceste cazuri, cerin1ele consim1%m ntului informat trebuie s% fie supuse unui proces de sintez% iar riscurile semnificative trebuiesc descrise la fel ca cele la care este supus un pacient rezonabil aflat 0n aceea!i situa1ie. ? persoan% va fi considerat% ca av nd competen1a de a-!i da consim1%m ntul 0n cazul 0n care poate s% 0n1eleag% natura, scopul, precum !i efectele tratamentul propus dar !i consecin1ele neaplic%rii tratamentului. "e de alt% parte, pacientul trebuie s% fie 0n m%sur% s% 0n1eleag% informa1iile furnizate !i de a lua o decizie= pentru a fi valabil consim1%m ntul din punct de vedere legal, pacientul trebuie s% 0n1eleag% scopul procedurii 0n termeni generali. -onceptul de capacitate pune accent pe discern%m ntul pacientului= astfel, capacitatea trebuie s% fie propor1ional% cu gravitatea deciziei, cu c t este mai complex% decizia, cu at t este mai necesar ca pacientul s% aib% capacitatea psi/ic% p%strat%. Evaluarea func1iilor cognitive poate fi uneori necesar%, fiind important% pentru a ob1ine o apreciere a valorilor care stau la baza procesului decizional al pacientului !i pentru a efectua o anamnez% c t mai obiectiv%. "rintre avantajele care decurg din sc/imbul de informa1ii dintre medic !i pacient, se num%r% !i instituirea unei rela1ii de 0ncredere !i de cooperare 0n alegerea op1iunii terapeutice propuse, precum !i de responsabilizare a pacientului 0n cadrul rela1iei inegale dintre acesta !i medic. 3numite riscuri, care sunt definitorii pentru unele practici c/irurgicale sau pentru anestezia general%, sunt considerate 0n unele 1%ri at t de evidente, 0nc t pacientul trebuie s% fie con!tient de ele, nefiind necesar% o informare special% asupra acestora, dar acest lucru depinde de practicile curente din fiecare 1ar%. <n timp ce unii pacien1i pot avea o lips% permanent% a capacit%1ii de decizie, din cauza unei tulbur%ri psi/ice sau a unui retard mental, al1ii care sunt 0n mod normal capabili s% ia decizii cu privire la asisten1a lor medical%, pot prezenta 0n anumite condi1ii o afectare tranzitorie a discern%m ntului, cum ar fi 0n intoxica1ia cu droguri sau alcool, pierderea con!tien1ei, confuzie sau o fobie de tratament medical. 9ustificarea pentru comunicarea informa1iilor legate de propunerea unor teste de diagnostic !i tratament este aceea!i cu cea pentru aprobarea unei proceduri medicale, 0n general. "acientul are dreptul de a decide cu privire la op1iunile de tratament disponibile 0n acel moment !i loc, 0n cadrul autonomiei sale.

:A

-oncep1ia actual 0n etica medical% este faptul c% acordul pacientului ar trebui s% fie valabil sau real. -onsim1%m ntul poate fi explicit sau implicit, verbal sau scris dar, 0n cazul unui adult competent, acesta trebuie s% fie informat !i, cu siguran1%, s% fie furnizat f%r% constr ngere. -onsim1%m ntul nu este un obiectiv final, scopul acestuia fiind mai degrab% derularea unui proces continuu, bazat pe respect reciproc, 0n cadrul unei rela1ii normale medicpacient. "acientul trebuie s% 0n1eleag% 0n mod clar care este scopul oric%rui test sau tratament, ce rezultate ar implica !i care ar fi implica1iile neacord%rii consim1%m ntului s%u. -onsim1%m ntul poate fi definit ca o BBautoriza1ie autonom% a unei interven1ii medicale, dat% de un pacient 0n mod individualBB. Majoritatea medicilor, ob1in 0n mod obi!nuit consim1%m ntul scris sau oral al pacientului pentru interven1ii c/irurgicale minore, reducerea ortopedic% a fracturilor sub anestezie local%, proceduri invazive de diagnosticare, precum !i pentru radioterapie. ,umai testele de s nge !i re1etele sunt efectuate 0n mod frecvent f%r% consim1%m ntul pacientului, cu toate c% un anumit procent dintre medici ob1in un consim1%m nt oral !i 0n aceste situa1ii. -onsim1%m ntul poate fi explicit sau implicit. <n cazul celui explicit, acordul poate fi dat oral sau 0n scris. -onsim1%m ntul poate fi dat 0n mod implicit de pacient, atunci c nd acesta este supus unei anumite proceduri de diagnostic sau de tratament, prin comportamentul s%u, cum ar fi de exemplu, consim1%m ntul pentru punc1ia venoas%, c nd pacientul 0!i desface m neca !i 0!i a!eaz% bra1ul 0n pozi1ia indicat% de medic sau asistent%. "entru tratamentele care presupun un anumit grad de risc sau care implic% un u!or disconfort, este preferabil s% se ob1in% mai degrab% consim1%m ntul 0n mod explicit, dec t implicit. 4emnarea formal% a unui acord de c%tre pacient, nu poate 0nlocui procesul de consim1%m nt informat, de!i nu exist% formulare tipizate universale pentru consim1%m nt, este necesar% !i util% existen1a unui formular adaptat fiec%rei specialit%1i medicale. Hnele spitale pot solicita ca pacien1ii s% semneze un formular de consim1%m ntul pentru procedurile c/irurgicale, dar nu !i pentru alte interven1ii la fel de riscante. <n cazul 0n care nu este necesar un formular special pentru consim1%m nt iar tratamentul aplicat prezint% un risc poten1ial, medicul clinician poate consemna acordul scris al pacientului 0n cuprinsul >oii de ?bserva1ie -linic%. <n cazul 0n care exist% un risc semnificativ, care ar afecta judecata unui pacient rezonabil, constituie responsabilitatea medicului de a informa pacientul asupra acestui risc. "entru a proba un act de neglijen1%, pacientul trebuie s% dovedeasc% !i faptul c% dac% ar fi fost informat 0n mod corespunz%tor, el nu ar fi consim1it la opera1ie sau la efectuarea actului medical cu risc. +ibertatea unui pacient de a decide 0n privin1a unui act medical cu poten1ial de risc, poate fi influen1at% de c%tre factorii interni, care decurg din starea pacientului sau de factori externi, cum ar fi aplicarea for1ei, constr ngerea sau manipularea. Manipularea implic% denaturarea deliberat% sau omisiunea unor informa1ii, 0n 0ncercarea de a determina pacientul s% accepte un tratament sau s% ia o anumit% decizie. "entru pacien1ii care sufer% un stop cardiac, se presupune c% exist% un consim1%m nt implicit al acestora pentru reanimare, cu excep1ia cazului 0n care este indicat% 0n mod clar o decizie de neresuscitare dat% de medic. #esigur, atunci c nd exist% o situa1ie de urgen1%, medicul are o datorie etic% s% trateze pacientul, care este dublat% de datoria de 0ngrijire, dar esen1ial este faptul c%, medicul poate justifica tratamentul aplicat ca fiind 0n cele mai bune interese ale pacientului. <n timpul ob1inerii consim1%m ntului informat, medicul trebuie s% ofere pacientului o explica1ie clar% a domeniului de aplicare a acordului, acest principiu aplic ndu-se mai ales 0n cazul 0n care tratamentul va fi furnizate 0n etape, cu posibilitatea unor ajust%ri ulterioare. <n cazul 0n care terapia este aplicat% pentru o perioad% lung% de timp, este important ca transmiterea informa1iilor s% fie un proces continuu.

:E

Curs 16 C59%ID)9II$LIT$T)$
-onsim1%m ntul !i confiden1ialitatea sunt ambele principii etice fundamentale pentru practica medical%, care este 0ntemeiat% pe respectul pentru autonomia individual% a pacientului. -onfiden1ialitatea informa1iilor medicale este obligatoriu s% fie respectat%, cu excep1ia circumstan1elor excep1ionale, cum ar fi 0n cazul 0n care starea de s%n%tate a pacientului reprezint% o amenin1are la adresa altora sau c nd pacientul nu dispune de capacitatea de a lua decizii !i comunicarea unor informa1ii medicale relevante, familiei pacientului sau unei ter1e persoane, este esen1ial% pentru ca medical s% poat% ac1iona 0n interesul pacientului. Exist% excep1ii de la cerin1a de autorizare a pacientului pentru ca medicul s% renun1e la clauza de confiden1ialitate a rela1iei sale cu pacientul. 3ceste excep1ii includ informa1iile utilizate pentru activit%1ile de supraveg/ere a s%n%t%1ii, activit%1i de s%n%tate public%,activit%1i de cercetare, de marNeting !i cele de aplicare a legii, a procedurilor legale !i de siguran1% public%. Medicul are obliga1ia legal% de a coopera cu ofi1erul de poli1ie judiciar%, cu procurorul, cu judec%torul !i cu medicul legist. *nforma1iile prezentate 0n interes public, constituie cadrul juridic care justific% etic 0nc%lcarea datoriei de confiden1ialitate a medicului, interesul societ%1ii fiind considerat superior dreptului individual la confiden1ialitate. D3)0T83IL) 5M8L8I DI )TIC$ M)DIC$LG -onven1ia European% a #repturilor ?mului stabile!te o cerin1% general% de a proteja via1a privat% a persoanelor fizice !i de a respecta dreptul la confiden1ialitate al persoanei. <n ultimele zeci de ani au ap%rut domenii noi 0n aria eticii medicale, dintre acestea cele mai importante !i intens dezb%tute fiind cele ale bioeticii !i ale drepturilor omului privind accesul la sistemele de s%n%tate. .tiin1% relativ recent%, Bioetica a ap%rut ca o necesitate de rezolvare a dilemelor ap%rute 0n privin1a aplic%rii la om a noilor descoperiri !tiin1ifice, 0n sensul evalu%rii competente a efectelor pozitive !i a celor posibil negative. 3ctivitatea biomedical% interfer% cu cele mai importante drepturi al omului prev%zute de -onven1ia European%. -dreptul la via1% $ 3rt.) -dreptul la integritate fizic% $ 3rt.2 -dreptul la un proces ec/itabil $ 3rt.E -dreptul la via1% privat% $ 3rt.' #reptul pacien1ilor de a lua decizii informate 0n privin1a tratamentului medical care le este aplicat, cap%t% noi valen1e datorit% interven1iei jurispruden1ei -ur1ii E#?, care atest% existen1a unei preocup%ri speciale pentru a stabili dac% exist% este o 0nc%lcare a articolului E, dreptul la un proces ec/itabil, 0n anumite acuza1ii de malpraxis 0n care medicii sunt considera1i ca fiind angaja1i !i prin urmare nu mai pot beneficia de independen1a, care a fost p n% de cur nd definitorie pentru caracterul liberal al practicii medicale. #e asemenea, 3rticolul ' - dreptul la respectarea vie1ii private !i de familie, studiaz% un alt principiu care poate fi 0nc%lcat 0n cazul 0n care nu exist% o alegere real% a medicului de c%tre pacient sau c nd pacientul nu !i-a dat consim1%m ntul pentru o anumit% procedur% medical%. "entru c% normele 0n cauz% se refer% la tratamentul fiin1ei umane, drepturile omului se suprapun 0n mod considerabil% cu etica, dar cu toate acestea nu ar trebui s% fie confundate cu aceasta. <n mod similar, pentru c% drepturile omului includ dreptul la s%n%tate !i se refer% la factorii determinan1i sociali esen1iali ai s%n%t%1ii !i bun%st%rii oamenilor, acestea se suprapun cu multe principii !i norme de bioetic%. #repturile omului !i Bioetica difer%, totu!i, 0n domeniul de aplicare, surse, natura juridic% !i mecanismele de monitorizare !i de aplicare a normelor. )TIC$ DI )35$3)$ M)DIC$LG #ou% aspecte domin% preocup%rile etice asociate cu gre!eli 0n practica medical%: informarea pacientului !i responsabilitatea medicului. 5ela1ia 0ntre drept !i bioetic% este complex% !i prezint% multiple fa1ete, evolu1ia legisla1iei influen1 nd puternic metodologia bioetic%, tendin1ele bioeticii, !i valorile bioeticii iar influen1a legisla1iei americane f%c ndu-se sim1it% c/iar !i 0n societ%1ile 0n care institu1iile juridice joac% un rol mai pu1in pronun1at dec t o fac 0n 4tatele Hnite (-apron).

:G