NOT privind evenimentul aviatic din data de 20.01.

2014 n baza informaiilor furnizate de Ministerul de Interne, Ministerul Transporturilor, Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Sntii, Serviciul de Telecomunicaii Speciale, v prezint n continuare date despre aeronav, misiune, echipaj, filmul evenimentelor i concluziile analizei efectuate. Aeronava tip BN-2, nregistrat YR-BNP, aparinnd colii Superioare de Aviaie Civil a fost fabricat n anul 1977, n Anglia, avnd nr. de fabricaie 822. Masa maxim la decolare este de 2989 kg i poate avea la bord un numr de maxim 8 pasageri + 2 membri ai echipajului. Documentele de Navigabilitate ale aeronavei sunt n termen de valabilitate, fiind emise astfel: - Certificat de nmatriculare emis la data de 05.07.2011 (aeronava a fost nmatriculat n Romnia pentru prima dat la data de 01.12.1978) - Certificat de Evaluare a Navigabilitii emis la data de 20.12.2013, valabil pn la data de 27.12.2014. n ceea ce privete resursele tehnice i datele de serviciu, acestea sunt urmtoarele: - Ore de la punerea n serviciu: total 3.350 - Motorul: 500 de ore de la ultima reparaie capital - Elicea: aproximativ 300 de ore de la ultima reparaie capital. Aeronava este inclus n Certificatul de Operator Aerian nr. RO-016(a) i Autorizaia de Operator Aerian nr. LA-018, deinute de coala Superioar de Aviaie Civil. Documentele sunt n termen de valabilitate (data de expirare: 05.07.2014). n baza acestor documente de certificare, aeronava a fost abilitat s efectueze transport aerian comercial de pasageri, servicii medicale de urgen, precum i operaiuni specializate de lucru aerian. Aeronava avea asigurare pentru ncrctura comercial (pasageri, bagaje, marf, pot) i rspundere civil fa de teri, aflat n termen de valabilitate (12.05.2014). n data de 20 ianuarie 2014, aeronava desfura o misiune umanitar de transport organe umane pe ruta Bneasa Oradea.

Menionm c avionul SMURD, care n perioada 2012 2013 a efectuat mai multe misiuni speciale de transport pentru transplant organe i snge perfuzabil), nu a putut fi utilizat n data de

20.01.2014, deoarece acesta se afl n lucrri de mentenan obligatorie la Aerostar Bacu.

n ceea ce privete ECHIPAJUL: Conform planificrii, pentru data de 20 ianuarie a.c. erau programai pentru asigurarea permanenei, Adrian Iovan - pilot comandant i Petrescu Rzvan copilot. Comandantul aeronavei, Adrian IOVAN, a deinut pn la data producerii accidentului funcia de Instructor ef avioane la coala Superioar de Aviaie Civil i avea o experien total de zbor de peste 16.000 ore. Copilotul aeronavei, Rzvan Gabriel PETRESCU, deinea funcia de Instructor zbor avioane la coala Superioar de Aviaie Civil i efectuase, pn la producerea accidentului aproximativ 1.000 ore de zbor. PASAGERII au fost: Dr. Radu ZAMFIR Dr. Sorin IANCEU Dr. Valentin CALU Dr. Pavel Constantin PIVNICERU Medic Rezident Aurelia ION.

Potrivit datelor furnizate de instituiile EVENIMENTELOR a fost urmtorul:

cu

atribuii,

FILMUL

- La ora 10.50: Aeronava YRBNP tip BN2 a depus plan de zbor pentru un zbor IFR cu call-sign RFT111 pentru ruta LRBS-LROD intre orele 13.1016.10. Potrivit informaiilor Ministerului Transporturilor, pilotul comandant a efectuat pregtirea zborului, inclusiv informarea meteo nainte de decolare. Decizia privind amnarea/anularea unui zbor din considerente de siguran a zborului aparine n totalitate pilotului comandant al aeronavei. - La ora 13.38: aeronava a decolat. - La ora 14.35: pilotul a solicitat ROMATSA coborrea la 3050 m, din cauza givrajului (pelicul de ghea format pe structura aeronavei), iar ROMATSA l-a informat c nlimea minim de siguran n zona este de 3200 m;
2

- La ora 14.42: pilotul a solicitat coborrea la 2450 m i a comunicat c schimb frecvena cu cea a Centrului de Informare a Zborurilor, corespunztoare zborurilor dup regulile la vedere cobornd sub nivelul regulamentar de zbor controlat de ROMATSA; - La ora 15.18: fiind la circa 36 KM, dup ce a trecut de Sibiu, la altitudinea de 2600 metri, nereuind s contacteze centrul de informare a zborurilor Bucureti, pilotul a intrat n legtur cu Centrul de control zonal Cluj; - Intre orele 15.32-15.33, pilotul a ncercat s comunice cu un sector de control al traficului aerian aferent zonei de Nord-Vest a rii, dar mesajele nu au fost nelese. - La ora 15.35 ROMATSA solicit pilotului s comunice poziia aeronavei, dar apelurile nefiind recepionate, o alt aeronav aflat n zon (BMS 215B), conform procedurilor, a intermediat dialogul cu aeronava aflat n misiunea umanitar. ROMATSA a fost informat c aeronava n dificultate se afla la altitudinea de 2450 m. - La orele 15.45 si 15.49 operatorul ROMATSA a ncercat s ia legtura cu aeronava, dar nu a rspuns.

PROCEDURA OPERAIONAL STANDARD n situaia de fapt dat, procedura stabilit de Regulamentul privind

gestionarea situaiilor de urgen generate de producerea unui accident de aviaie civil, aprobat prin HG 741/2008, era urmtoarea:

Alarmarea n cazul situaiilor de urgen generate de producerea unui accident de aviaie civil se poate face de ctre urmtoarele uniti de alarmare (art.12 din Regulament): - ROMATSA, care asigur n mod continuu serviciul de alarmare n FIR (regiunea de informare a zborului) - Bucureti. ROMATSA este desemnat i nregistrat la OACI (organizaia de aviaie civil internaional) ca punct de contact pentru cutare i salvare COSPAS/SARSAT; - STS, prin Sistemul naional pentru apeluri de urgen - 112.
3

n acest sens, ROMATSA asigur supravegherea continu a transmisiilor radio recepionate de la aeronavele n pericol i, totodat, recepionarea semnalelor emise de echipamentele de locaie pentru situaii de urgen (ELT) pe frecvenele 121,5 MHz i 406 MHz. Orice mesaj recepionat pe aceste canale de la aeronave aflate n pericol n FIR Bucureti va fi transmis cu operativitate Centrului de coordonare ROMATSA (art.13). Toate unitile de alarmare menionate au obligaia ca n momentul n care constat sau primesc informaii referitoare la producerea unui accident de aviaie civil sau cnd exist suspiciunea producerii unui asemenea accident s informeze, conform procedurii aplicabile, n mod operativ, Centrul de coordonare ROMATSA (art.14). (Conform art.16), n baza alarmei primite de la unitile de alarmare, Centrul de coordonare ROMATSA determin zona de cutare a aeronavei disprute i declaneaz operaiunile de cutare prin unitile operative de cutare, uniti operative ale Ministerului Afacerilor Interne i uniti operative ale Ministerului Aprrii, n a cror zon de responsabilitate se presupune c ar fi avut loc accidentul. Pe toat perioada aciunii de cutare, unitile operative de cutare sunt sprijinite de ctre unitile de trafic ale ROMATSA, prin transmiterea de informaii actualizate privind definirea mai precis a zonei de cutare. Unitile operative de cutare i unitile de trafic ale ROMATSA vor informa n permanen Centrul de coordonare - ROMATSA, cu privire la derularea operaiunilor de cutare. Dup identificarea locului producerii accidentului de aviaie, Centrul de coordonare - ROMATSA va informa n mod operativ comitetul judeean pentru situaii de urgen sau, dup caz, Comitetul municipiului Bucureti pentru situaii de urgen, precum i inspectoratul judeean pentru situaii de urgen din judeul pe raza cruia s-a produs accidentul (art.17 alin.1). n cazul accidentelor produse n zone pentru care nu este necesar declanarea operaiunilor de cutare, inspectoratul judeean pentru situaii de urgen din judeul pe raza cruia s-a produs accidentul asigur coordonarea operaiunilor de salvare a supravieuitorilor accidentului i informeaz operativ Centrul de coordonare ROMATSA, precum i comitetul judeean pentru situaii de urgen sau, dup caz, Comitetul municipiului Bucureti pentru situaii de urgen cu privire la operaiunile desfurate (art.17, alin.2). Comandantul aciunii la faa locului pentru salvarea supravieuitorilor unui accident de aviaie civil este desemnat de comitetul judeean pentru
4

situaii de urgen din judeul pe raza cruia s-a produs accidentul sau, dup caz, de Comitetul municipiului Bucureti pentru situaii de urgen (art.17, alin.3). Protecia zonei n care a avut loc un accident de aviaie se face n mod operativ de ctre unitile de poliie i/sau de jandarmi n a cror zon de responsabilitate s-a produs accidentul, care acioneaz ca uniti de sprijin, n coordonarea comandantului aciunii la faa locului (art.20 alin.1). Toate structurile profesioniste pentru situaii de urgen, serviciile locale de ambulan i formaiunile SMURD i, dup caz, unitile SALVAMONT vor aciona n coordonarea unitar a comandantului aciunii la faa locului, n scopul salvrii i proteciei supravieuitorilor accidentului de aviaie, pentru acordarea asistenei de specialitate victimelor la locul accidentului, precum i pentru transportul acestora la unitile de spitalizare, conform planurilor operaionale de intervenie (art.20 alin.2).

MODUL CONCRET N CARE S-A ACIONAT Instituiile implicate n procesul de cutare/salvare au avut la dispoziie date i informaii furnizate de la faa locului de persoanele rnite, neexistnd un portofoliu de informaii verificate, care s permit o evaluare mai corect a locaiei unde s-a prbuit aeronava. Pe cale de consecin, s-a acionat atipic n raport cu procedura standard, dup cum urmeaz: - n jurul orei 16.01 copilotul RZVAN PETRESCU l-a sunat pe tatl lui i i-a spus c au aterizat forat, ntre Petera Scrioara i localitatea Beli, c toi sunt n via i c el are picioarele rupte; - La ora 16.05, secretarul de stat dr. Raed ARAFAT - l-a informat despre accident, prin SMS, pe inspectorul general al IGSU general de brigad Ion BURLUI, ca urmare a convorbirilor telefonice purtate ntre dr. Zamfir membru echip aeronav, dr. Irinel Popescu (Spitalul Fundeni) i dr. Zota (Agenia Naional de Transplant).
5

- 16.06: dr. Radu Zamfir (pasager n aeronav) a fost contactat telefonic de ctre inspectorul general al IGSU pentru informare preliminar privind starea victimelor i locul accidentului. Doctorul Zamfir a furnizat reperele vizualizate pe ecranul radar al aeronavei (Petera Scrioara, localitatea Beli) i a efectuat evaluarea primar a victimelor i acordarea primului ajutor; Orele 16.07 16.09: Inspectorul general al IGSU dispune constituirea grupei operative i alertarea ISU Alba i ISU Mure pentru declanarea procedurii de cutare-salvare a victimelor accidentului; - La ora 16.16:26 Serviciul de Urgen a primit un apel, prin Centrul 112 Cluj/Serviciul de Telecomunicaii Speciale (STS), de la numrul 0724 749 848, apelant dr. Radu Zamfir, n care a fost anunat prbuirea unui avion. Dup identificarea urgenei, conform procedurilor de operare, apelul a fost transferat ctre ISU Cluj (ora 16.20), SJA Cluj (16.20), IPJ Cluj (16.20), IJJ Cluj (16.20), COAP/MApN (16.22 16.27), ROMATSA (ntre orele 16.28 i 16.33), Salvamont Braov (16,34), Elicopter Trgu Mure. ACESTA AR FI TREBUIT S REPREZINTE MOMENTUL DECLANRII PROCEDURII prevzut de Regulamentul privind gestionarea situaiilor de urgen generate de producerea unui accident de aviaie civil, aprobat prin HG NR. 741/2008. Potrivit Regulamentului (art.12), alarmarea n caz de accident aviatic se face de ctre ROMATSA i/sau de ctre Sistemul naional pentru apeluri de urgen 112. Art.16 din acelai Regulament specific faptul c, n baza alarmei primite, Centrul de coordonare ROMATSA determin zona de cutare a aeronavei disprute i declaneaz operaiunile de cutare prin unitile operative de cutare n a cror zon de responsabilitate se presupune c ar fi avut loc accidentul (respectiv Uniti operative ale Ministerului Afacerilor Interne i uniti operative ale Ministerului Aprrii Naionale). n acest caz ns, echipamentele de locaie pentru situaii de urgen (ELT) ale aeronavei nu au funcionat pe frecvena de 406 MHz , prevzut de Regulament, ci numai pe cea de 121,5 MHz, care nu era apt s permit localizarea. Au existat informaii de la aeronave n zbor despre emisia staiei ELT a aeronavei BN2 prbuite, dar nu a exista o informare de la Centrul COSPAS SARSAT (Centrul de Cutare-Salvare Satelitar), prin Centrul de la Moscova
6

(MCC). Fiind ulterior contactat, de ctre ROMATSA, (telefonic i prin e-mail) Centrul de la Moscova nu a comunicat nici un rspuns. 16.20 Serviciul de Telecomunicaii Speciale a alertat i pus la dispoziie informaia de localizare ctre serviciile de intervenie: ISU Cluj, IJP Cluj IJJ Cluj, Serviciul judeean de ambulan Cluj. Elementele de localizare puse la dispoziie reprezentau poziionarea pe hart a sectorului transmis de operatorul de comunicaii mobile la iniierea apelului ctre 112, n limitele tehnice prevzute de lege (sector/celul). Suprafaa acestui sector este de circa 200 km2, ntr-o zon muntoas mpdurit.

Doctorul Radu Zamfir a revenit de mai multe ori cu apeluri ctre 112, la orele 16:22:33, 17:30:03, 19:12:39 i 19:31:51. Pe durata convorbirilor telefonice cu dr. Zamfir s-a fcut tot posibilul pentru obinerea coordonatelor geografice, n baza tipului de terminal telefonic avut la dispoziie de apelant, dar nu au putut fi exploatate facilitile terminalului mobil care ar fi putut ajuta la localizarea acestuia. STS a ncercat determinarea mai precis a locului incidentului, inclusiv apelnd la sprijinul SNApOPSN (sistemul naional de aprare, ordine public i siguran naional), care dispun de capabilitile specifice de identificare a localizrii, dar nu s-a reuit. n ceea ce privete semnalizrile specifice ale aeronavelor aflate n avarie (date de echipamentele de locaie pentru situaii de urgen ELT), acestea nu pot fi recepionate de ctre STS, deoarece furnizarea acestor informaii revine altor instituii.
16.17 confirmare disponibilitate elicopter IGAv general mr. Dorel GRDINARU; 16.19 - ordin alertare fore ISU Bihor; 16.20 ordin de alertare a forelor ISU Cluj; 16.29 MApN a luat legtura cu ROMATSA i a transmis disponibilitatea ministerului de a participa cu fore la aciunile de cutare/salvare. eful de tur ROMATSA a informat c acestea sunt coordonate de ISU Alba. 16.30 au fost alertate Centrul de situaii al Guvernului, MApN i COS (Centrul Operaional de Salvare) Mure; 16,30 elicopterul SMURD de la Tg Mure ncepe misiunea de salvare n zona unde se presupunea c avut loc aterizarea forat a aeronavei. Echipajul a efectuat cercetarea n zon ns activitatea a ncetat la orele 17,15, datorit condiiilor meteo nefavorabile (cea, plafon de nori). 16.32 - ordin pre-alertare elicopter ISU Arad.
7

16:42 - urmare a unor informaii primite ulterior de la apelant dr. Radu Zamfir, cu precizarea c locul evenimentului ar fi n zona Scrioara, apelul a fost transferat i ctre Centrul 112 Alba, acesta alertnd dispeceratele ISU, IJJ, IPJ i SJA Alba. 16.50 IJJ Alba a demarat activitile de cutare/localizare a aeronavei 17.00 Prefectul judeului Alba a solicitat sprijin clubului de off-road pentru facilitarea transportului n zon. 18.15 comandantul interveniei Prim-adjunct al ISU Alba a dispus organizarea sectoarelor de cutare-salvare, pe direcii i formaiuni de intervenie: - Sud - ISU Alba; - Nord ISU Cluj; - Est-Vest personal Ocol Silvic (pdurari); - Vest-Est ISU Bihor. 19.17 - dr. Radu Zamfir revine cu apel de urgen 112; se ncearc din nou obinerea de date mai exacte de localizare, apelantul comunicnd c se afl n pdure, n zon de pant; de asemenea, se simte miros puternic de benzin. Victimele au aprins un foc la aproximativ 20-30 de metri de avion i ncearc s resusciteze celelalte persoane rnite grav. Apelantul nu poate da detalii legate de repere precise a zonei n care s-a prbuit avionul. Afirm c se afl la jumtatea distanei ntre Poiana Horea localitatea Drleti, la limita de jude. 20.15 IGSU solicit reconfirmarea coordonatelor n urma rezultatelor aciunii de cutare, Grupa operativ a IGSU solicit Centrului Naional de Monitorizare a Situaiei Operative/MAI realizarea schimbului de date i informaii cu SRI i STS, pentru localizarea telefoanelor mobile aparinnd victimelor pentru identificarea poziiei aeronavei. La ora 21:13 un lucrtor silvic (Trif Gheorghe), membru al echipei de cutare format din personal silvic, a ajuns la locul incidentului, informaia despre poziia acestuia fiind comunicat la 112 i transferat dispeceratelor de urgen. 21.15 Efectivele participante la aciunea de cutare au fost direcionate spre Vf. Petreasa, unde a fost indicat locul de prbuire a aeronavei.

De la momentul identificrii aeronavei, pn la momentul constituirii punctului medical avansat, forele de intervenie s-au regrupat pentru deplasarea spre locul evenimentului i constituirea unui punct medical avansat n comuna Horea. Distana ntre punctul medical avansat i locul prbuirii aeronavei a fost de aproximativ 5 km, condiiile terenului nepermind amplasarea acestuia la o distan mai apropiat. n acest interval, efectivele MAI au desfurat activiti de localizare a aeronavei n cadrul echipelor constituite.
8

22.05 ncepe transportul victimelor ctre drumul forestier, fiind preluate apoi de ambulane i alte mijloace. 22.25 se constituie un punct medical avansat n comuna Horea pentru asigurarea triajului i stabilizarea victimelor care urmau a fi coborte de la locul prbuirii i se acord asisten medical de specialitate victimelor. 23.35 - 00.16 se efectueaz manevre de resuscitare ale persoanei de sex feminin (Aurelia ION) n ambulan, persoana fiind ulterior declarat decedat. 00.18 Demararea operaiunilor de ntiinare a familiilor pentru victimele decedate. Inspectorul general al IGSU a solicitat sprijin CNMSO (Centrul Naional de Monitorizare Situaii Operative) pentru anunarea rudelor persoanelor decedate n accidentul aviatic, sens n care a fost anunat Centrul operaional al IGPR. ncepnd cu ora 01.02 / 21.01.2014, demareaz transportul personalului rnit la UPU Cluj. Transportul se finalizeaz la ora 04.29. 01.55 echipa de criminaliti, medici legiti i medici de urgen a sosit la locul epavei. 03.15 s-a finalizat operaiunea de descarcerare a pilotului avionului i a nceput coborrea cadavrului pilotului - comandant Adrian IOVAN. 04.00 - DGPMB a comunicat faptul c au fost anunate rudele celor dou persoane decedate, Iovan Irina, fiica lui Iovan Adrian, a dnei Grigore Valeria (fost soie), respectiv a dlui Ion Victor Alexandru, fratele lui Ion Aurelia. Datele de contact ale rudelor au fost transmise la IGSU. 05.55 - rmn n dispozitiv efective de jandarmi pentru paza aeronavei. n urma evenimentului aviatic, dup cum tii, persoanele salvate au fost: Radu ZAMFIR (Spitalul Fundeni); Valentin CALU (Spitalul Elias); PETRESCU Rzvan (copilot); Constantin PIVNICERU (Spitalul Sfnta Maria); Sorin IANCEU (Spital Municipal Beiu), iar Adrian IOVAN (pilot-comandant) i Aurelia ION (rezident Spital Fundeni) au decedat. CONCLUZII ROMATSA Bucureti NU a manifestat un rol activ n conformitate cu competenele prevzute de lege, NU a luat msurile necesare n vederea stabilirii zonei de cutare a aeronavei disprute i NU a declanat operaiunile de cutare, conform Regulamentului aprobat prin HG 471/2008. n materialul transmis a apreciat c:

n cazul acestui tip de incident, n care prin sistemul 112, o persoan de la bordul aeronavei aterizate forat a comunicat o poziie a locului incidentului,
9

nu se mai procedeaz la o planificare a cutrii, iar ISU alertate declaneaz operaiunile de deplasare a forelor i mijloacelor ctre locul incidentului n vederea salvrii.

De asemenea, ROMATSA nu a solicitat, potrivit competenelor, sprijinul Centrului de Operaii Aeriene din cadrul Ministerului Aprrii Naionale n vederea furnizrii unor date i informaii relevante identificrii coordonatelor de localizare a epavei aeronavei.

PROPUNERI Ca urmare a analizei efectuate n conformitate cu procedurile standard reglementate de actele normative n vigoare i avnd n vedere modul efectiv n care au acionat instituiile cu responsabiliti, putem afirma c se impune instituirea unei coordonri ferme n situaii similare, revizuirea procedurilor operaionale din perspectiva respectrii acestora, precum i implementarea unor sisteme noi care s asigure n sistem de urgen stabilirea cu acuratee a locaiilor n care se petrec evenimente aviatice, dup cum urmeaz: A. Sistem de localizare a terminalelor mobile n reelele operatorilor de telecomunicaii (pe cheltuiala operatorilor) asemntor obligaiilor prevzute de lege de implementare a funciei legale de interceptare. B. Implementarea unui sistem cu staii automate meteo i camere WEB pe infrastructura operatorilor de telecomunicaii i STS, n zonele neacoperite de staiile meteo ale Administraiei Naionale de Meteorologie, de regul n zonele montane.
10

C. Procedur operaional n baza creia structurile responsabile s solicite date i informaii, iar instituiile cu atribuii s le furnizeze n format integrat. D. Exerciii de alarmare periodice n scopul verificrii modului de aciune a structurilor cu responsabiliti n situaia producerii unor accidente aviatice n zone dificile.

11