FIZIOPATOLOGIA

METABOLISMULUI PROTEINELOR
Proteinele plasmatice reprezinta un constituent principal al plasmei, alctuind aproximativ
75% din reziduul uscat al plasmei.
n ultimii ani, s-au realizat mari progrese pe calea identificrii i separrii diverselor
componente din plasm. Metoda electroforetic de separare n cinci frac!iuni a proteinelor serului
este depit de te"nicile imunoc"imice prin care se pot evalua cu mare precizie cele peste #$ de
componente proteice ale plasmei. %ceste posi&ilit!i au desc"is noi perspective pentru o mai &un
cunoatere a semnifica!iei func!ionale a diverselor proteine plasmatice i pentru diagnosticul clinic.
GENERALITI PRIVIND STRUCTURA PROTEINELOR
Proteinele sunt constituite din unul sau mai multe lan!uri polipeptidice, fiecare fiind constituit
din mai mul!i aminoacizi, lega!i covalent prin legturi peptidice. 'reutatea molecular a proteinelor
variaz ntre 5$$ i mai multe milioane daltoni. (ndiferent de func!ia sau specia de origine, toate
proteinele sunt alctuite din )$ aminoacizi, aran*a!i n variate secven!e specifice.
+pre deose&ire de glucide i lipide, proteinele preluate su& form de aminoacizi din
lumenul intestinal, sunt transportate i utilizate la nivelul tuturor !esuturilor n scop predominant
plastic. n afara rolului plastic, cei )$ de aminoacizi pot constitui o surs important de cetoacizi, ca
urmare a dezaminrii lor oxidative sau a altor interconversiuni meta&olice.
, mare parte dintre aminoacizi pot fi sintetiza!i n organism, suplinind astfel deficitul
aportului alimentar. %ceti aminoacizi se numesc neesen!iali -glicin, alanin, serin, cistein,
prolin, acid glutamic, acid aspartic, asparagin i glutamin..
/n numr de 0$ aminoacizi nu poate fi ns sintetizat la nivelul organismului, singura surs
fiind cea alimentar. %cetia sunt considera!i aminoacizi esen!iali1 triptofan, "istidin, treonin,
lizin, metionin, arginin, valin, fenilalanin, leucin i izoleucin.
n func!ie de compozi!ia lor, proteinele se clasific n dou mari clase1 proteine simple i
con*ugate1
O Proteinele simple sunt cele alctuite numai din lan!uri de aminoacizi, din a cror "idroliz
rezult aminoacizi, fr alte grupri organice sau anorganice.
O Proteinele con*ugate sunt acele proteine care, n urma "idrolizei, eli&ereaz at2t
aminoacizi c2t i grupri organice sau anorganice, denumite grupri prostetice.
Proteinele con*ugate se clasific n func!ie de grupul prostetic1
nucleoproteine,
fosfoproteine,
metaloproteine,
glicoproteine i
lipoproteine.
n stare natural, molecula proteinelor are o form tridimensional denumit conforma!ie, n
func!ie de care se disting proteine fi&rilare i proteine glo&ulare.
O Proteinele fi&rilare constau din lan!uri polipeptidice dispuse n paralel, de-a lungul unui
singur ax. %lctuiesc elementele structurale de &az ale !esuturilor de sus!inere ale organismului1
colagenul, elastina, c"eratina.
O Proteinele glo&ulare sunt alctuite din lan!uri polipeptidice mpac"etate strns n forme
moleculare sferice sau glo&ulare. 3unc!ional, sunt1 enzime, "ormoni, proteine imunoefectoare,
proteine de transport, proteine contractile, proteine de faz acut etc.
4ea mai mare parte a proteinelor plasmatice se sintetizeaz n ficat iar imunoglo&ulinele n
celulele imunocompetente -plasmocite.. , parte a lipoproteinelor este sintetizat la nivelul
mucoasei intestinale5 macrofagele contri&uie la producerea unor proteine plasmatice -componente
ale complementului, in"i&itori proteolitici. iar endoteliile vasculare produc activatori ai fi&rinolizei,
factor von 6ille&rand, fi&ronectina.
7ormonii particip la reglarea meta&olismului protidic prin efecte ana&olizante sau
cata&olizante.
7ormonii cu efect ana&olizant1 somatotropul, insulina, estrogenii i androgenii, stimuleaz
sinteza proteic din precursori amina!i.
7ormonii cu efect cata&olizant1 tiroidieni, glucocorticoizi, glucagonul, duc la un &ilan! azotat
negativ printr-un cata&olism exagerat, cu sl&ire excesiv i topirea masei musculare, reducerea
capacit!ii de aprare imunitar.
PRINCIPALELE FUNCII
ALE PROTEINELOR PLASMATICE
Proteinele plasmatice ndeplinesc importante func!ii n organism, func!ii, care pot fi
sintetizate astfel1
O 3unc!ia plastic are o importan! primordial, mai ales n copilrie, c2nd procesele de
sintez sunt de o mult mai mare intensitate dec2t la maturitate. %na&olismul, predominant n
perioada de cretere, utilizeaz ca prim su&strat proteinele.
O Men!inerea presiunii coloidosmotice a plasmei, contri&uie la sc"im&urile efectuate de
lic"idul extracelular -al&umina asigur 8$% din presiunea coloidosmotic plasmatic.. %stfel, 0 g
de al&umin poate re!ine 08 ml de ap, fapt ce explic efectul spectaculos al perfuziilor cu solu!ii
concentate de al&umin, n terapia sindroamelor nefrotice grave i a insuficien!elor "epatice.
O 9ol n aprarea antimicro&ian specific prin medierea rspunsului imunologic. 3unc!ia
de aprare este asigurat de frac!iunea gama a glo&ulinelor.
O 9ol de transport al vitaminelor, "ormonilor, ionilor, lipidelor, medicamentelor -sulfamide,
penicilin, glicozizi digitalici. i a unor meta&oli!i. 3unc!ia de transport se &azeaz pe proprietatea
macromoleculelor de a ve"icula prin s2nge o serie de su&stan!e insolu&ile.
O 9ol n coagulare i fi&rinoliz -to!i cei :((( factori plasmatici i # factori plac"etari sunt
proteine, precum i antitrom&inele ori plasminogenul.5
O 4ontri&uie la sistemele tampon ale s2ngelui av2nd rol n men!inerea p7-ului sanguin
-proteinele au caracter amfoter.5
O Men!inerea constant a tensiunii arteriale se realizeaz prin interven!ia proteinelor
plasmatice cu propriet!i "idrofile i prin faptul c angiotensinogenul este o protein circulant.
O ntre proteinele plasmatice sunt incluse enzimele i antienzimele. /nele enzime apar
tranzitor n circula!ie i n cantitate mic -amilaza pancreatic, pepsinogenul., altele sunt n
cantitate mare dar n stare inactiv1 angiotensinogen, plasminogen, protrom&in.
O %sigur fondul comun de proteine care pot fi utilizate drept rezerv de proteine -n
procesele de cretere i reparare a !esuturilor..
ELECTROFOREZA PROTEINELOR
;a electroforeza serului se o&!in 5 &enzi ma*ore.
Curba caracteristic a picurilor serului normal, dup banda electroforezei pe hrtie.
O Prima &and -frac!iune. este albumina, care reprezint <$% din totalul proteinelor
-3,5-5,0 g/dl..
O 3rac!iunea 1-globulinic con!ine mai mul!i constituen!i1 eritropoetina, 1-antitripsina,
1-lipoproteina, 1-acid glico-proteina etc5 -0,2-0,4 g/dL.5
O 3rac!iunea 2-globulinic cuprinde1 "aptoglo&ina, cerulo-plasmina, 2
macroglo&ulina. =in acest grup mai fac parte >ininogenul -su&stratul eli&erator de
&radi>inin i >alidina. i angiotensinogenul5 -0,5-0,9 g/dL.5
O -globulinele , cuprind1 transferina -)?@ din totalul frac!iunii., -lipoproteinele,
plasminogenul, complementul, "emopexina5 -0.-1,2 g/dL. 5
O Gamaglobulinele constituie cea de-a cincea &and, fiind alctuit din
imunoglo&ulinele (g', (g%, (gM, (g= i (gA. -0,!-15 g/dL..
Modificarea raportului dintre diferitele frac!iuni proteice separate prin electroforeza
poart numele de disproteinemie.
FIZIOPATOLOGIA TULBURARILOR PROTEINELOR PLASMATICE
%ceste tul&urri se traduc prin1 "iperproteinemii, "ipoproteinemii, disproteinemii i
paraproteinemii.
"IPERPROTEINEMIILE
9eprezint creterea valorilor proteinelor plasmatice peste valoarea de # g?d;. %cestea pot
fi reale, ca urmare a unui cata&olism accentuat sau sintezei de proteine monoclonale, ori sunt
aparente -false., ca urmare a "emoconcentra!iei -n des"idratare.. 7iperproteinemiile adevrate
sunt rare.
"IPOPROTEINEMIILE
+unt definite prin scderea concentra!iei proteinelor plasmatice su& valoarea de < g?d;.
7ipoproteinemiile caracterizeaz sindroamele &iologice care au la &az scderea proteinelor totale
cu pstrarea raportului dintre diversele frac!ii. Ale apar ca urmare a unor deficite de aport,
a&sor&!ie, sintez, prin pierderi excesive -renale, arsuri, "emoragii. sau a unor insuficien!e
"ormonale -"ipofizare, corticosuprarenale.. %&aterile de la starea de euproteinemie pot fi
determinate prin unul din urmtoarele mecanisme sau prin asocierea simultan a mai multor
mecanisme.
7ipoproteinemia prin deficit de aport sau de a&so&!ie apare ca o consecin! a inani!iei, sau
prin regimuri alimentare srace n proteine, mai ales de origine animal -ce con!in aminoacizi
esen!iali.. Ac"ili&rul dinamic sta&ilit ntre proteinele plasmatice i cele tisulare, diri*at enzimatic la
nivelul mem&ranei celulare, este men!inut prin consumul a @$ g proteine tisulare pentru 0 g de
proteine plasmatice pierdute.
%portul necesar pentru un adult este de 0g proteine?>g corp?zi din care cel pu!in *umtate
s fie de origine animal.
4aren!a prelungit de proteine duce la deteriorarea tuturor func!iilor organismului. %par
manifestri multiple -sindrom pluricaren!ial. i polimorfe cu c2teva exprimri pregnante1
- ,,edem de foame datorat "ipoal&uminemiei i scderii consecutive a presiunii coloidosmotice,
- scderea troficit!ii tegumentelor i fanerelor,
- ncetinirea vindecrii plgilor datorit ncetinirii formrii !esutului de granula!ie,
- scderea rezisten!ei la infec!ii,
- anemie "ipocrom prin deficit de proteine i 3e,
- osteoporoz i
- ncetinirea formrii calusului datorit deficitului n sinteza matricei proteice a oaselor.
7ipoproteinemia prin deficit de aport este rareori pur, cel mai frecvent ea este asociat
i cu alte caren!e1 vitaminice, minerale etc.
7ipoproteinemii prin deficit n sintez, dei de foarte multe ori negli*ate, prezint o
deose&it importan! pentru clinician. +ediul principal al proceselor de sintez a proteinelor se afl
la nivelul ficatului.
+inteze defectuoase proteice pot fi realizate n1
- "epatopatii acute sau cronice,
- afec!iuni diencefalice,
- como!ii cere&rale, encefalite,
- afec!iuni ale "ipofizei, n special prin dereglri ale "ormonilor somatotrop i corticotrop.
7ipoproteinemii prin pierderi excesive pot fi nt2lnite ca urmare a pierderilor mari de
proteine din cursul1
- dispepsiilor cronice,
- toxicozelor recidivante,
- enteritelor i enterocolitelor repetate sau cronice.
- "emoragiile cronice i repetate,
- plasmoragiile de diverse etiologii,
- revrsatele pleurale sau peritoneale,
- supura!iile, arsurile, nefrozele etc., sunt nso!ite frecvent de "ipoproteinemii,
- &oli cronice consumative -B.C.4., lues.,
- &oli endocrine -"ipertiroidism, &oala 4us"ing. etc.
n caren!e proteice organismul face apel, ini!ial, la rezervele glucidice din ficat, pe care le va
mo&iliza declan2nd un adevrat ,,stresD meta&olic. +unt apoi mo&ilizate grsimile neutre din
rezervoare, care, dup transformarea lor n corpi cetonici, vor fi oxidate la nivelul !esuturilor. =up
epuizarea rezervelor glucido-lipidice, rm2n proteinele tisulare ca surs de energie disponi&il i
n aceste condi!ii sunt utilizate la nceput proteinele tisulare din ficat, muc"i i rinic"i.
n denutri!ia proteo-caloric apar importante modificri fiziopatologice care pot afecta
teoretic toate organele i !esuturile. =intre acestea, cele mai comune sunt sl&irea n greutate,
scderea !esutului adipos i a masei musculare. +cderea masei corporale cu 5-0$ % este, de
o&icei, &ine tolerat. Pierderea a @5-E$ % din greutate duce la deces.
=ezec"ili&rele proteice au consecin!e dintre cele mai grave asupra organismelor. ;a copiii cu
caren!e proteice se constat ntrzieri n cretere, scderea capacit!ii de aprare, atrofie i
dezorganizare a glandelor acinoase pancreatice, diminu acizii nucleici etc. Boate aceste
fenomene sunt cu at2t mai marcate, cu c2t &ilan!ul energetic este mai negativ i s-a instalat mai
&rusc.
Aste posi&il apari!ia ,,edemelor de foameD, edeme moi, al&e, pufoase, deplasa&ile cu
pozi!ia, se accentueaz la efort intens, dispar la repaus, localizate pe fa!a dorsal a la&ei piciorulul,
n regiunea sacrat, regiunea palpe&ral. 4aracteristica edemulul de denutri!ie este instalarea lui
dup o scdere n greutate sau efort fizic intens. Este singurul edem poliuric5
+istemul osos prezint leziuni importante, su&iectiv dureri osoase, o&iectiv prezen!a unei
osteoporoze sau?i osteomalacie, care pot duce la fracturi diafizare5
Bul&urrile psi"ice1 indiferen!, apatie, refuzul alimentar la cei afla!i n lagre, dei erau
contien!i c mor de foame5
Bul&urrile genitale 1 amenoree la femeie, la &r&a!i impoten! sexual, "ipotrofia organelor
genitale p2n la dispari!ia caracterelor sexuale secundare.
;a copii, n trile su&dezvoltate, 6illiams a descris dou forme clinice de denutri!ie primar1
#$%&'()*+)* F denutri!ie proteic i mai pu!in caloric, cu apari!ia leziunilor tegumentare,
edeme masive, ascit i atrofii musculare. Bemperatura, tensiunea arteriala i pulsul sunt sczute.
Axist, de o&icei "epatomegalie.
M%*%&, F denutri!ie mixt predominant caloric, n care ta&loul clinic este dominat de
cretere nt2rziat i atrofii musculare. n contrast cu GHas"ior>orul, nu nt2lnim edeme, ascit sau
leziuni tegumentare. Iesutul celular su&cutanat este, de o&icei a&sent, dar apetitul poate fi normal
sau crescut.
TIPURI DE DISPROTEINEMII
%l&umina este proteina seric cu cea mai mare concentra!ie. Aste sintetizat la nivelul
"epatocitelor n cantitate de )$ g?zi. %l&umina este prezent n toate lic"idele &iologice i n spa!iul
intercelular. (ntreaga cantitate de al&umin din organism este de aproximativ @$$ g.
%l&umina este cea mai important protein de transport din plasm. %stfel, transport acizi
grai, "ormoni, ioni ai metalelor grele, medicamente -sulfamide, digitalice etc.., &iliru&in i al!i
produi de degradare din circula!ie. /n rol important l are ca protein de rezerv, &ogat n
aminoacizi esen!iali5 este utiliza&il in condi!iile unor procese regenerative ale organismului. Bimpul
de n*umt!ire n plasm este de 07-)@ zile.
Hiperalbui!eia nu are semnifica!ie deose&it din punct de vedere practic, aprnd
doar n marile sindroame de des"idratare sau asociat unor fenomene de regenerare "epatica.
Hip"albui!eia are multiple semnifica!ii, putnd fi asociat unor variate procese
patologice1
deficit n sinteza "epatic -apare relativ trziu datorit marii rezerve a capacit!ii "epatice
de sintez proteic.5
malnutri!ia, cu scderea marcat a aportulul n aminoacizi esen!iali, reprezint o alt
cauz a "ipoal&uminemiei de sintez5
pierderea al&uminei la nivel renal -sindromul nefrotic. sau gastrointestinal
-gastroenteropatii exudative., cu depirea capacit!ii de sintez "epatic,
consumul de al&umin din infec!ii cronice exudative, traumatisme ma*ore, arsuri i unele
afec!iuni dermatologice.
Privitor la valoarea diagnostic a concentra!iei serice a al&uminei, valori su& @ g?d; sunt
sugestive pentru un proces patologic.
A!albui!eia este o &oal genetic transmis autosomal recesiv. 4onst n a&sen!a
al&uminei la electroforez. 4linic este rar simptomatic1 edeme sau steatoree i constant
"ipotensiune.
Axamenele de la&orator eviden!iaz1 J+7 accelerat i teste de disproteinemie pozitive, n
condi!iile unor pro&e func!ionale "epatice normale.
Kivelul altor proteine serice sintetizate "epatic este mult crescut, ca expresie a unei
"ipersinteze compensatorii, fenomen confirmat de faptul c perfuzarea cu solu!ie de al&umin
uman -la marii denutri!i, ari, sindrom nefrotic. are ca efect normalizarea vitezei de sintez a
celorlalte proteine serice. n aceast situa!ie, timpul de n*umt!ire al al&uminei este mult
prelungit, a*ungnd la 55 zile.
Modificarea concentra!iilor diverselor proteine plasmatice -disproteinemie., se nt2lnete n
extrem de numeroase stri patologice. (nterpretarea datelor de la&orator privind comportarea
proteinelor plasmatice este mult uurat prin separarea electroforetic a proteinelor plasmatice n
cinci frac!iuni.

=isproteinemia reactiv din inflama!ia acut se caracterizeaz prin creterea 2 i mai rar
1 glo&ulinelor. %naliza diferen!iat prin metode imunologice relev n aceast reac!ie de faz
acut1
- creterea -0 antitripsinei, -0 glicoproteinei acide, a "aptoglo&inei, ceruloplasminei i
proteinei 4-reactive5
- scderea al&uminei, transferinei, pseudocolinestera-zei, precum i 1 i
lipoproteinelor.
- +e constat totodat o cretere a fi&rinogenului i o accelerare corespunzatoare a
J+7-ului.
Modificri similare se nt2lnesc nu numai n infec!ii acute, dar i postoperator, n procese
tumorale sau dup infarctul miocardic acut i reflect rspunsul organismului la distruc!iile tisulare.
=etectarea acestor modificri umorale contri&uie la diagnosticul diferen!ial al unor afec!iuni1
%stfel, n meningitele purulente, glo&ulinele 1 i 2 cresc foarte mult, n timp ce n
meningitele virale, aceste modificri sunt diminuate.
'lo&ulinele a cresc de asemenea n pneumopatiile de origine &acterian, fiind nemodificate
n pneumopatiile virale. Aste de notat faptul ca n &ron"opneumopatii grave, glo&ulinele 2 i
fi&rinogenul cresc, dar J+7-ul este adesea nemodificat. %ceast discrepan! poate fi explicat prin
existen!a unei insuficien!e respiratorii cu acidoz consecutiv, fenomen ce duce la mrirea de
volum a "ematiilor i scade astfel viteza lor de sedimentare.
=isproteinemia reactiv din inflama!ia cronic este caracterizat prin creterea reactiv a
gamaglo&ulinelor, consecutiv proliferrii reactive a plasmocitelor. %gentul declanator al acestei
creteri reactive este, de regul, o infec!ie cu evolu!ie su&acut sau cronic.
4reteri deose&it de intense ale gamaglo&ulinelor sunt nt2lnite n endocardita &acterian
su&acut, colagenoze, &oli "epatice cronice, tu&erculoz, sarcoidoz. =e regul, creterea
gamaglo&ulinelor nu depete n aceste disproteinemii reactive valorile de @5-@8%, iar n cazurile
c2nd se a*unge la E$% se poate &nui coexisten!a unor leziuni "epatice. Aste important s se fac
distinc!ia ntre disproteinemia reactiv, n care creterea gamaglo&ulinelor intereseaz mai mult
sau mai pu!in toate su&-frac!iunile -(g', (g%, (gM. i realizeaz un aspect difuz, cu &aza larg a
frac!iunii gama la electroforez i, pe de alt parte, creterea n pisc -v2rf. a unei anumite
su&frac!iuni gama, aa cum se nt2lnete n gamopatiile monoclonale.
4reterea gamaglo&ulinelor se nso!ete de o pozitivare a testelor de la&ilitate coloidal a
serului. =e men!ionat c fi&rinogenul i 2-glo&ulinele cresc mai ales n cursul puseelor evolutive
ale procesului cronic. Merit su&liniat o&serva!ia c n endocardita &acterian su&acut se
constat o cretere a gamaglo&ulinelor, pe c2nd n endocardita reumatic recidivant predomin
creterea 2- glo&ulinelor.
=isproteinemia din pierderile de proteine pe cale renal, ntlnit n sindromul nefrotic, se
caracterizeaz prin scderea proteinelor totale, scderea extrem de accentuat a al&uminei i
creterea glo&ulinelor 2 i . n formele severe, scade i concentra!ia gamaglo&ulinelor.
Electroforeza n sindromul nefrotic (punctat ser normal!.
3i&rinogenul plasmatic este, de regul, crescut, constatndu-se totodat o cretere marcat
a colesterolului i lipidelor serice.
Boate aceste modificri pot fi n mare msur explicate prin creterea permea&ilit!ii filtrului
glomerular fat de proteine. =e fapt, scderea intereseaz n primul rnd proteinele cu greutate molecular
mic, cum ar fi al&umina, 1-antitripsina i transferina, n timp ce proteinele cu greutate molecular mare -2-
macroglo&ulina, fi&rinogenul, lipoproteinele, (gM. cresc.
;ipsa de eliminare urinar nu poate explica ns creterea la valori mari a concentra!iei
unora din aceste proteine cu greutate molecular mare. +-a dovedit c n sindromul nefrotic,
sinteza unor proteine este mult accelerat. Pseudocolinesteraza seric crcscut, enzim cu
greutate molecular mare, a carrei sintez se produce paralel cu sinteza de a&umin reprezint
un mar>er pre!ios. +inteza de gamaglo&uline pare a fi diminuat n sindromul nefrotic. +e explic
astfel suscepti&ilitatea crescut la infec!ii a pacien!ilor care sufer de aceast afec!iune.
=isproteinemia din pierderea enteral de proteine apare n enteropatia exudativ i
reprezint o manifestare patologic a procesului fiziologic de eliminare, n tractul digestiv, a
proteinelor plasmatice. Proteinele eliminate se recupereaz par!ial su& form de aminoacizi.
+emnificativ este constatarea unei permea&ilit!i a tractului digestiv pentru su&stan!e
macromoleculare -al&umin.. +e a*unge astfel la "ipoproteinemie, dar aspectul proteinogramei
difer de cel nt2lnit n sindromul nefrotic. %stfel, 2 i glo&ulinele nu cresc aa de mult ca n
sindromul nefrotic, iar "ipercolesterolemia i "iperlipemia lipsesc.
Curb electroforetic a unui caz de icter mecanic prin cancer pancreatic ("erificare necropsic!.
=isproteinemia din afec!iunile "epatice m&rac aspecte diferite i recunoate mecanisme
patogenetice diferen!iate n func!ie de etiologia i stadiul evolutiv al "epatopatiei -3ig.)$..
Modificarile proteinogramei in "epatita acut sunt pu!in exprimate i necaracteristice i, n
consecin!, au o valoare diagnostic mai redus n compara!ie cu creterea impresionant a
transaminazelor.
Curba electroforetic a unui caz de hepatit acut.
=ei este vor&a de un proces acut, 2 glo&ulinele nu cresc n "epatita viral acut. %ceasta
se explic prin faptul c 2-glo&ulinele sunt produse c"iar de ficat. n sindromul post"epatitic,
nivelul crescut al gamaglo&ulinelor persist i se poate uneori accentua atrgnd n acest fel
aten!ia asupra cronicizrii.
n "epatita cronic, aspectul disproteinemiei este caracterizat prin creterea
gamaglo&ulinelor. 4a i n alte inflama!ii cronice, creterea gamaglo&ulinelor este difuz i se
nso!ete de pozitivarea testelor de la&ilitate coloidal a serului. =isproteinemia este mult mai
sever n cirozele "epatice deoarece, n astfel de cazuri, la inflama!ia cronic se adaug pierderea
de proteine prin lic"idul de ascit precum i insuficien!a func!ional a ficatului -sindromul
"epatopriv.. =in acest motiv se produce o scdere marcat a al&uminelor care, de regul, este
asociat cu scaderea sintezei de pseudocolinesteraz i de protrom&in. Procesul de degradare a
gamaglo&ulinelor la nivelul ficatului este pertur&at. %a se explic creterea gamaglo&ulinelor la
valori procentuale de peste E$% -)-),5 g?dl.. Avacurile frecvente ale lic"idului de ascit pot
ntre!ine i agrava disproteinemia.
n stadiile de de&ut ale neoplaziior "epatice, electroforeza proteinelor serice are o valoare
diagnostic redus dar n adenocarcinomul "epatic cu ciroz se produce scderea al&uminelor i
creterea gamaglo&ulinelor asociat adeseori cu cretere frac!iunii 1-glo&ulinelor. Metode
imunologice permit eviden!ierea la &olnavii cu "epatom prezen!a n ser a alfafetoproteinei.
=isproteinemia din "ipogamaglo&ulinemii
const n scderea accentuat a gamaglo&ulinelor din proteinogram
A# Iu!"$e%i&i'e priare
=intre acestea, mai importante sunt1
O %gamaglo&ulinemia legat de cromosomul :, a fost descris su& numele de
agamaglo&ulinemia Cruton. +e caracterizeaz prin infec!ii recurente ce de&uteaz n primii ani de
via! sau n copilrie, prin a&sen!a tuturor claselor de (g din ser i incapacitatea de a produce
anticorpi c"iar atunci c2nd se face stimulare cu un antigen puternic. n !esuturile limfoide lipsesc
plasmocitele. +unt afecta!i numai copiii de sex masculin. (munitatea mediat celular este normal.
%lturi de infec!iile piogene s-au descris, n astfel de cazuri, i infiec!ii persistente virale precum i
infestri cu parazi!i i micoplasme.
O =eficitul de imunoglo&ulime cu (gM crescute -i (g=.. +indromul se caracterizeaz prin
infec!ii piogene severe -septicemii, pneumonii, otite., anemii "emolitice, trom&ocitopenii. (munitatea
celular este nemodificat. +timularea limfocitelor C duce la o sintez crescut de (gM i (g=, fr
s se sintetizeze (g' i (g%. 3enomenul se explic prin faptul c n ontogenia celulei C, (gM se
exprim la suprafa!a celulei, naintea celorlalte clase de (g. +e presupune c defectul se datorete
lipsei de maturare a celulelor C.
O =eficitul selectiv de (g% -su& $,$5 mg?ml. are o frecvcn! de 0?5$$ n popula!ia general.
, parte din persoanele cu deficit de (g% au fost identificate printre donatorii dc s2nge care erau
sntoi din punct de vedere clinic. =eficitul de (g% se asociaz frecvent i cu o serie de &oli
autoimune -;A+, poliartrita reumatoid, anemie "emolitic, sindrom +*ogren. i cu infec!ii
recurente respiratorii, gastrointestinale i alergii.
O =eficitul n su&clase de (g' se asociaz cu creterea suscepti&i0it!ii la infec!ii i &oli
limfoproliferative.
O 7ipogamaglo&ulinemia tranzitorie a noului nscut apare, n general, ntre @ i < luni de la
natere i se refer, n principal, la (g', mai rar la (g% i (gM. 7ipogamaglo&uline-mia apare ca
urmare a faptului c (g' din serul nou-nscutului, provenite de la mam, sunt cata&olizate, iar
sinteza propriilor (g, ndeose&i a (g' nu a nceput nc. %cest deficit se remediaz spontan, nefiind
necesar administrarea de gamaglo&uline dec2t n cazul unor infec!ii recurente severe i a unei
"ipogamaglo&ulinemii marcate.
O (munodeficitul varia&il comun apare la orice v2rst, at2t la femei c2t i la &r&a!i.
+indromul clinic este similar cu cel din agamaglo&inemia legat de cromosomul : i se asociaz
cu o mare inciden! a ;A+, anemiei "emolitice, purpurei trom&ocitopenice idiopatice, infectiilor
pulmonare, tul&urrilor digestive cu diaree marcat. Bumorile cu localizare digestiv sunt de
asemenea ntlnite relativ frecvent, ca i anemia Ciermer. Mecanismele care duc la imunodeficitul
varia&il comun sunt1 defecte intrinseci ale celulci C, producerea de autoanticorpi fa! de celulele B
i C precum i dezec"ili&rul celulelor B imunoreglatoare.
+pre deose&ire de agamaglo&ulinemia legat de cromosomul :, celulele C nu sunt
ntotdeauna sczute, ele putnd fi normale sau crescute. %ceste celule sunt ns relativ imature i
nu rspund la antigene sau mitogeni prin diferen!iere n plasmocite. ;a toate grupurile de pacien!i,
raportul limfocite B-"elper?B-supresor este inversat, excesul de limfocite B-supresoare mpiedicnd
diferen!ierea celulelor C. 4el mai frecvent, cele trei clase ma*ore de imunoglo&uline sunt extrem de
sczute, iar nivelul (gA este normal sau c"iar crescut.
B. Sindroamele de imunodeficienta secundara sunt frecvent nt2lnite la pacien!ii cu malnutri!ie,
infec!ii cronice, cancer, &oli renale, &oala 7odg>in, sarcoidoz. +trile de imunodeficien!
secundar apar frecvent la pacien!ii trata!i cu droguri imunosupresoare pentru prevenirea reac!iilor
de re*et sau tratamentul &olilor autoimune. Ale sunt mult mai frecvente dec2t imunodeficien!ele
primare -de cauz genetic.. 4ea mai de temut imunodeficien! c2tigat este +(=%, maladie
declanat de virusul 7(J, ce a cptat n ultimii 0$ ani propor!ie de epidemie.
+indromul de "iperimunoglo&ulinemie A -sindromul Lo&. este o &oal complex care se
caracterizeaz prin de&ut n copilrie, concentra!ii foarte crescute de (gA i infec!ii &acteriene
recurente, ndeose&i cu stafilococ, tegumentare i pleuropulmonare. ;a nivelul pielii apar a&cese
su&cutanate determinate de stafilococul aureu "emolitic. n cadrul accstui sindrom, alte sedii de
localizare a infec!iei sunt reprezentate de urec"ea medie i extern, mastoida, gingii, &ronii i
parenc"im pulmonar. Mai pot apare dermatite cronice i candidoze.
n afar de (gA mult crescut, s-a mai descris eozinofilie moderat, nivele crescute ale (g=
i deficite ale func!iei neutrofilelor, celulelor B supresoare i ale rspunsului la diferite antigene.
%ceste anomalii nu explic dec2t par!ial suscepti&ilitatea crescut la infec!ii a acestor pacien!i.
PARAPROTEINEMII (GAMOPATII MONOCLONALE)
'amopatiile monoclonale sunt &oli caracterizate prin prezen!a n ser sau urin de
imunoglo&uline monoclonale denumite i paraproteine sau componenta M -monoclonal.. %ceast
component monoclonal este produs de o singur clon de celule limfoide, are o mo&ilitate
electroforetic limitat, apr2nd la electroforeza proteinelor serice su& forma unei &ande nguste
,,n piscD. #roteinele monoclonale sunt imunoglobuline normale ca structur, dar produse n e$ces.
Kumai n unele cazuri de &oal a lan!urilor grele s-au semnalat dele!ii de aminoacizi, fiind vor&a, n
aceste cazuri, de imunoglo&uline anormale.
n mod fiziologic, plasmocitele produc lan!uri grele i lan!uri uoare n exces fa! de
lan!urile grele. n cazul mielomului (g', 75% din pacien!i prezint un exces de lan!uri uoare care
se excret n urin determinnd apan!ia proteinuriei de tip Cence Lones. n alte cazuri, nu se
produc deloc lan!uri grele, detectndu-se doar prezen!a de lan!uri uoare n exces -&oala lan!urilor
uoare.. Axist i cazuri rare n care celule mielomatoase nu secret nici lan!uri uoare, nici lan!uri
grele, datorit fie incapacit!ii de sintez, fie &locrii secre!iei, aceste celule fiind nesecretoare
-mielom nesecretor.. n &oala lan!urilor grele, por!iuni ale lan!urilor grele ale (g', (g%, (gM sau (g=
sunt prezente n ser sau urin iar lan!urile uoare lipsesc.
Miel"ul ul'iplu
Mielomul multiplu apare, n general, la vrstnici cu o inciden! de @ la 0$$.$$$ indivizi.
+tudiul evolu!iei naturale a &olii arat c aceasta devine manifest clinic atunci c2nd se a*unge la
un numr foarte mare de plasmocite maligne, ceea ce reprezint aproximativ 0 >g mas tumoral.
Perioada latent a &olii este, n general, de 0-) ani. Proliferarea plasmocitelor are loc la nivelul
mduvei "ematotormatoare, difuz, astfel c tumora nu este palpa&il. Plasmocitele proliferate au
caractere morfologice modificate, sunt n cantitate mare, i sunt dispuse focal -n cui&uri..
=in punct de vedere clinic, primele semne sunt reprezentate de astenie, anemie i
anorexie. %nemia se datoreaz infiltrrii mduvei roii cu plasmocite, pierderilor de s2nge i
malnutri!iei. +emnul clasic al &olii este reprezentat de leziunile osoase, osteolitice, care pot duce la
fracturi spontane. %ceste modificri se datoresc nlocuirii !esutului osos cu celule neoplazice
proliferate precum i producerii unui factor activator al osteoclastelor de ctre plasmocite.
;ocalizarea este predominant la nivelul craniulul -aspect de Mcraniu mncat de moliiD., sternului,
claviculelor i oaselor &azinului.
, alt caracteristic important este prezen!a de infec%ii recurente, mai frecvent pulmonare
i mai rar renale, determinate de imunodeficien!a ce se instaleaz concomitent cu proliferarea unei
singure clone de plasmocite i in"i&area celorlalte. Producerea n exces de imunoglo&uline
monoclonale se asociaz cu tul&urri ale func!iei neutrofilelor i a limfocitelor B i C.
Producerea de lan!uri uoare n exces duce la apari!ia acestora n urin, realiz2nd
proteinuria de tip &ence 'ones. =eoarece lan!urile uoare ale (g sunt cata&olizate la nivelul
epiteliulul tu&ilor renali proximali, ncrcarea acestora cu cantit!i mari de lan!uri uoare, asociat
cu "iperv2scozitatea sanguin duce cu timpul la afectarea renal, ce poate evolua p2n la
insuficien! renal cronic.
Bestele de laborator arat existen!a unui J+7 mult accelerat, prezen!a anemiei, eventual a
"ipercalcemiei n raport de extinderea leziunilor osoase, a "iperproteinemiei -peste 0$ g?d;.,
prezen!a de crioglo&uline, a "ipervscozit!ii i de "ematii n fiicuri pe frotiul de s2nge periferic. ;a
electroforeza serulul se o&serv apari!ia unei &enzi nguste monoclonale ce variaz de la regiunea
gama p2n la alfa ). %ceasta este determinat de clasa de imunoglo&uline care prolifereaz. +e
consider, n general, c 8$% din mieloame sunt de tip (g'. ;a determinarea cantitativ a
imunoglo&ulinelor, aspectul caracteristic este de cretere accentuat a unei clase de (g i valori
sczute ale celorlalte clase.
Curba electroforetic n mielomul multiplu (!(punctat ser normal!.
Ma&r"*l"buli!eia +al$e!,'r-
Aste o &oal care apare mai frecvent la &r&a!i i difer de mielomul multiplu prin celulele
care prolifereaz i care sunt asemntoare at2t cu limfocitele ct i cu plasmocitele -celule
limfocitoid-plasmocitare.. %ceste celule produc cantit!i mari de (gM. %ceast afec!iune include un
spectru larg de forme clinice, variind de la forme lent progresive, analoge gamopatiei monoclonale
&enigne, la forme maligne asemntoare limfosarcoamelor sau leucemiei limfocitare cronice.
(imptomele clinice sunt reprezentate ini!ial de anemie i "epatosplenomegalie. ;a acestea
se asociaz limfadenopatia periferic. 7ipervscozitatea determinat de (gM monoclonale
genereaz tul&urri vizuale i la nivelul sistemului nervos central, ce pot conduce la instalarea
comei paraproteinemice.
=iagnosticul tre&uie suspectat atunci c2nd, la examenul fundului de oc"i, apar vase mult
dilatate, "emoragii, exudate asociate cu prezen!a de "ematii n fiicuri i cu o "ipervscozitate a
serului mai mare de E ori dec2t cea a serului normal. Alectroforeza serului are aspect monoclonal,
cu imunoglo&ulinele (gM mult crescute.
B"ala la!'uril"r *rele
9eprezint un grup de afec!iuni caracterizate printr-o produc!ie excesiv de fragmente ale
lan!urilor grele, n special din fragmentul 3c. 3iecare din tipurile de &oal a lan!urilor grele descrise
are manifestri clinice diferite i necesit studii imunoelectroforetice. 4aracteristic este ns o
accentuat scdere a rezisten!ei la infec!ii. %pare mai ales la vrstnici i se manifest prin
fatiga&ilitate, infec!ii cronice, limfadenopatie, splenomegalie.
Ba&loul clinic se aseamn cu cel al unui limfom difuz. Aste prezent i un edem al palatului
moale i al luetei, deoarece nodulii limfatici 6aldeNer sunt frecvent mri!i de volum -semn aproape
patognomonic.. +unt, de asemenea, prezente1 anemia i trom&ocitopenia iar n mduva
"ematoformatoare i nodulii limfatici sunt prezente plasmocite n numr mare. Coala este rapid
progresiv duc2nd la moarte.
=iagnosticul tre&uie suspectat pornind de la criterii clinice i este confirmat prin
demonstrarea prezen!ei (g monoclonale at2t n ser c2t i n urin. Proteina monoclonal are
mo&ilitate electroforetic identic n ser i urin i reprezint fragmentul 3c al moleculei lan!ului
greu.
Ail"i$".a
=e la descoperirea ei de ctre 9udolf Jirc"oH n 085E, amiloidoza a fost considerat ca
reprezentnd un grup de &oli caracterizate prin depunerca n !esuturi a unui infiltrat proteic omogen
cu propriet!i tinctoriale caracteristice. 4u excep!ia formelor localizate, amiloidoza este o &oal
progresiv care duce la moarte prin distrugerea organelor afectate. 9ezisten!a amiloidului la
fagocitoz i proteoliz mpiedic ndeprtarea lui din depozite i determin progresiunea
manifestrilor clinice.
%miloidoza primar se caracterizeaz prin prezen!a unor depozite fi&rilare de amiloid,
formate din fragmente amino-terninale ale lan!urilor uoare ale imunoglo&ulinelor.
Hiperiu!"*l"buli!eiile p"li&l"!ale
4reteri ale (g pot fi produse i prin proliferarea mai multor clone de plasmocite asociate cu
creteri ale uneia sau mai multor clase de (g. =eterminarea cantitativ a (g precizeaz care din
clasele de (g cresc. 4reteri ale (g se nt2lnesc n afec!iuni cu patogenez imun, cum ar fi
colagenozele, unele afec!iuni inflamatorii "epatice i renale i unele &oli infec!ioase. %ceste
creteri se realizeaza prin mecanisme diferite implicnd tul&urri ale cooperrii dintre limfocitele B
i C. +e incrimineaz fie o "iperreactivitate a limfocitelor C, fie persisten!a unor factori care
stimuleaz func!iile limfocitului C.
SUBSTANTELE AZOTATE NEPROTEICE
+unt reprezentate de produii de cata&olism ai proteinelor1 uree, creatin, creatinin, acid
uric, acizi amina%i. +epararea lor din plasm sau ser se face dup precipitarea proteinelor.
%zotul, con!inut de toate su&stan!ele micromoleculare aflate n filtrat, constituie azotul
neproteic sau rezidual. Kormal este n cantitate de )5-@5 mg?d;, cea mai mare parte -8$%.
revenind azotului ureic. =eoarece principala cale de eliminare a azotului organic din organism este
calea renal, insuficien!a excretorie a rinic"iului determin creterea azotului neproteic din s2nge.
/zual, se dozeaz ureea care, dei nu este toxic prin ea nsi, crete o dat cu toate celelalte
su&stan!e azotate neproteice, ma*oritatea toxice.
ACIDUL URIC (/0123 *4$L)
/ricemia normal este de n rela!ie cu sexul1 @,5-7 mg?d; la &r&a!i i de ),5-< mg?d; la femei.
=e notat c, dup menopauz, valorile uricemiei la cele dou sexe se egaleaz.
/ricozuria este de 5$$-8$$ mg?)E ore c2nd regimul alimentar este normal, iar )$$ mg se
elimin zilnic pe cale digestiv.
7iperuricemiile -O 7mg?d;., mult mai frecvent ntlnite dect "ipouricemiile, pot fi nso!ite de
manifestri clinice de gut sau nu. n func!ie de mecanismul lor de producere, "iperuricemiile pot fi
mpr!ite n dou mari categorii1 seundare i primare -ta&el..
'uta poate rezulta din supraproduc!ia de acid uric, deficit n eliminare sau prin am&ele
mecanisme.
Pentru a n!elege mecanismul producerii gutei, este necesar o prezentare succint a
meta&olismului acidului uric. %cidul uric reprezint produsul final de meta&olism al &azelor purinice.
4reterea producerii de acid uric reprezint, de cele mai multe ori, o consecin! a defectelor de
meta&olizare a nucleotidelor purinice. +inteza nucleotidelor purinice urmeaz dou ci meta&olice1
de novo i prin reciclarea produilor interni -salvare a purinelor..
Producerea de no"o implic sinteza purinelor i a acidului uric din precursori nonpurinici.
+u&stan!a de plecare este ri&oz-5-fosfatul, care este convertit, trec2nd printr-o serie de produi
intermediari, n nucleotide purinice -acid inozinic, acid guanilic i acid adenilic.. %ceast cale este
controlat de mai multe mecanisme de reglare. 4ele mai importante sunt1
reglarea prin feed-&ac> negativ realizat de nucleotidele purinice prin dou enzime1
amido-fosfo-ri&ozil-transferaz -amido-P9B. i 5-fosfo-ri&ozil-0-pirofosfat-sintetaza -P9PP. i
activarea amido-P9P prin su&stratul su P9PP.

)etabolismul purinelor
4alea a doua de reciclare a produ ilor interni reprezint mecanismul prin care &azele
purinice li&ere -din descompunerea acizilor nucleici i din aportul alimentar. sunt utilizate pentru
sinteza nucleotidelor purinice. %ceast cale presupune condensarea &azelor purinice li&ere
-"ipoxantina, guanina i adenina. cu P9PP pentru formarea nucleotidelor purinice -acid inozinic,
acid guanilic i acid adenilic.. %ceste reac!ii sunt catalizate de dou transferaze1
"ipoxantin-guanin-fosfori&ozil-transferaza -7'P9B.5
adenin-fosfori&ozil-transferaza -%P9B..
n lipsa ori suprasolicitarea 7'P9B, "ipoxantina i guanina sunt degradate n xantin i apoi n
acid uric, su&stan! responsa&il de producerea gutei.
#atogenia artritei gutoase acute (dup *umar, Cotran, +obbins, &asic #atholog,, si$th edition, -../!
4reterea nivelului de acid uric n s2nge i alte lic"ide din organism -lic"idul sinovial.
favorizeaz precipitarea acestuia su& form de cristale de ura!i de sodiu. %pari!ia acestor cristale
la nivelul articula!iilor determin activarea complementului i atragerea de polimorfonucleare
neutrofile i macrofage la nivel mem&ranelor sinoviale. 3agocitarea acestor cristale genereaz
radicali li&eri i leu>otriene -mai ales leu>otriene CE. cu efect inflamator. Keutrofilele lizate
eli&ereaz enzimele lizosomale, cu efect proteolitic.
=up endocitarea ura!ilor, macrofagele eli&ereaz mediatori proinflamatori precum1 (;-0, (;-
<, (;-8 i BK3-. %ceste cito>ine intensific procesul inflamator local -articular. i activeaz celulele
sinoviale i condrocitele care eli&ereaz proteaze -colagenaza. ce determin lezarea !esuturilor
adiacente. Boate aceste procese determin apari!ia tofilor gutoi la nivelul articula!iilor metatarso-
falangiene.
%tacul acut de gut apare de o&icei dup v2rsta de E$ ani i intereseaz n 5$ % din cazuri
articula!ia metatarsofalangian a "alucelul -podagr. unilateral, dar artrita gutoas se poate
localiza la orice articula!ie. =e&utul este &rusc, de o&icei nocturn, cu o durere vie a articula!iei
interesate.
;a examenul local se o&serv semnele inflama!iei1 tumor, ru&or, creterea temperaturii
locale. Axamenele de la&orator eviden!iaz J+7 crescut, leucocitoz cu neutrofilie. Axamenul de
certitudine pentru diagnostic l reprezint identificarea cristalelor de urat monosodic n lichidul
sino"ial al articula%iei afectate. =urerea poate ceda spontan dup 7-8 zile.
4riza acut de gut poate reapare dup un timp varia&il de luni sau ani, ca apoi s fie din
ce n ce mai frecvent, uneori poliarticular. 3actorii declanatori ai ataculul dc gut sunt1
microtraumatismele articulare, a&uzurile alimentare cu carne, viscere, v2nat, alcool, grsimi
animale, stresuri psi"ice, diverse medicamente -%4B7, anti&iotice, saluretice., infec!ii.
'uta cronic se caracterizeaz prin prezen!a tofilor gutoi, a artropatiei gutoase cronice,
litiazei urice, nefropatiei gutoase. Bofii gutoi se localizeaz i su& tegumente, dar cel mai des la
nivel articular i periarticular -cartila*e, epifize osoase, sinoviale i structuri periarticulare.. Bofii
gutoi cresc n dimensiuni i pot determina deformri articulare, anc"iloze, su&luxa!ii. Ai pot ulcera.
9eac!ia articular cronic la MagresiuneaD uric realizeaz aspecte clinice similare cu poliartrita
cronic.
/n alt organ care sufer foarte mult n cursul gutei i a crui alterare poate constitui
pericolul letal pentru &olnav este rinichiul. 4ea mai zgomotoas form a afectrii renale n gut
este litiaz uric. ;itiaza uric apare la aproximativ )5 % din su&iec!ii cu gut. , treime din cazuri
au "iperuricozurie, peste 8$$ mg?)E " i urina acid -p7 su& 5,5., ceea ce favorizeaz precipitarea
acidului uric n parenc"imul renal i apari!ia litiazei renale.
(nfiltra!ia intraparenc"imatoas cu cristale de acid uric poate duce la o nefropatie
intersti!ial, la care contri&uie i infec!ia urinar, consecutiv nefropatiei o&structive. Pe de alt
parte, foarte mul!i gutoi sunt i "ipertensivi, ceea ce poate duce de asemeni la modificri renale,
mai mult arteriolare. Ko!iunea de nefropatie gutoas este rezultanta tuturor acestor procese
intricate. Kefropatia gutoas se poate manifesta prin dureri lom&are, proteinurie, "ematurie,
leucociturie, cilindrurie, eliminare crescut de cristale de ura!i, uneori "ipertensiune arterial, cu
evolu!ie spre insuficien! renal cronic progresiv
/n procenta* de 5 % dintre pacien!ii cu sindrom gutos prezint &oala -sd.. ;esc"-KN"an.
4opii cu acest &oal se nasc normali, dar, la aproximativ un an de la natere ncep s prezinte
simptome neurologice ca spasticitate, atetoz i retardare intelectual5 n aproximativ 5$ % din
cazuri apar crize epileptiforme. /nii copii prezint i malforma!ii congenitale i anemie
megalo&lastic dar simptomul cel mai caracteristic al &olii este automutilarea. 4opiii au tendin!a
s-i road falangele i &uzele, i uneori, pot deveni agresivi fa! de persoanele din antura*. 4ei
mai mul!i manifest i o gut sever precum i litiaz uric.
=efectul enzimatic, ce st la &aza acestei afec!iuni este deficitul -sau lipsa. enzimei
7'P9B. ;ocusul genetic al acestei enzime este pe &ra!ul lung al cromosomului : i, ca atare,
&oala va fi prezent la &r&a!i, femeile fiind purttoare i transmi!toare. +e pare c existen!a doar
de -0 din acti"itatea enzimatic normal poate pre"eni simptomele neurologice dar nu pe cele
gutoase. Axplica!ie &ioc"imic a modificrilor neuropsi"ice este dificili. +e pare c acestea nu
depind de nivelul uricemiei -guto1ii nu au fenomene neurologice.. %cumularea n +K4 a
"ipoxantinei i xantinei ar putea explica doar par!ial fenomenele. +e pare ns c +K4 ca i alte
!esuturi extra"epatice recurg la sinteza Min situD de nucleotide direct din purine, prin reac!ia
catalizat de 7'P9B. Clocarea acestei ci directe -salvage pat"HaN., n sindromul ;esc"-KN"an,
produce astfel o deple!ie de nucleotide necesare celulelor nervoase. 2nemia megaloblastic
prezent uneori n acest sindrom este explicat prin relativa reducere a cantit!ii de tetra"idrofolat,
utilizat n exces de purinosintez.
n fiziopatologia terapiei gutei, un rol important revine %lopurinolului care produce cea mai
intens in"i&i!ie a sintezei de acid uric. 3iind un analog c"imic al xantinei, el este un inhibitor
puternic al $antino$idazei, interfernd deci cu transformarea "ipoxantinei n xantin i respectiv
formarea de acid uric. =eoarece, prin mecanismul artat mai sus, se produce creterea xantinei,
alopurinolul poate duce la litiaz xantic, dei xantina este mai solu&il dect acidul uric. n acelai
timp, antiinflamatoriile au un rol deose&it de util n terapia gutei.
Hip"uri&eia -P ),5 mg?d;. este mult mai rar ntlnit comparativ cu "iperuricemia.
=eoarece acidul uric se sintetizeaz n special n ficat, n afec!iunile parenc"imatoase "epatice
grave, nivelul uricemiei scade. 9areori, n cursul &olii 6ilson, s-a o&servat "ipouricemie. +e pare
c n acest caz este vor&a despre o eliminare renal crescut de acid uric, uneori asociat i cu
aminoacidurie.
%dministrarea unor medicamente duce de asemeni la "ipouricemie1 uricozurice
-Pro&enecit. i in"i&itori ai sintezei acidului uric -allopurinol. precum i n urma administrrii de
su&stan!e de contrast iodate.
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI ACIZILOR AMINAI
%cizii amina!i, alturi de polipeptidele i proteinele din plasm, constituie forma de circula!ie
a proteinelor. Proteinele tuturor !esuturilor -at2t proteinele de structur c2t i proteinele solu&ile. se
degradeaz i se reconstituie n mod continuu. Ale eli&ereaz acizii amina!i proveni!i din procesele
distructive tisulare, n lic"idul intersti!ial i plasma sanguin, unde se amestec cu aminoacizii
proveni!i din alimenta!ie, form2nd aa numitul Mfond comunD. =e aici, celulele extrag aminoacizii
necesari refacerii proteinelor proprii.
=egradarea acizilor amina!i se realizeaz prin dezaminare i transaminare.
=ezaminarea, prima etap din degradarea aminoacizilor, care se desfoar la nivelul
!esuturilor i mai ales la nivel "epatic, const n eli&erarea gruprii aminice. n urma procesului de
dezaminare, se formeaz alfa cetoacizi i amoniac.
Bransaminarea, reac!ie catalizat de transaminaze, const n transferul unei grupri
aminice a unui aminoacid, pe un cetoacid, cu formarea aminoacidului corespunztor -3ig. )E..
9eac!iile sunt mediate de transaminaza glutamic-piruvic -B'P. i de transaminaza glutamic
oxalacetic -B',.. =eterminarea activit!ii celor dou enzime, n ser, are o semnifica!ie clinic
ma*or deoarece ele prezint creteri nsemnate n cursul primelor E8-7) de ore de la producerea
unei necroze tisulare. %stfel, B', din ser crete, n cazurile de infarct miocardic acut, de )-0$ ori
i revine la normal dup cinci zile de evolu!ie a &olii. Kivelul B'P crete ndeose&i n leziunile
"epatice5 de 0$-@$ ori n "epatitele acute -este direct propor!ional cu gradul de "epatocitoliz. i
de E-0$ ori n "epatitele cronice agresive.
4etoacizii forma!i n cursul procesului de dezaminare sau transaminare pot intra n ciclul
acizilor tricar&oxilici -piruvic, oxalacetic, cetoglutaric. unde sufer oxidarea complet p2n la 4,2 i
ap sau pot intra n reac!ii de transaminare refc2nd molecule de aminoacizi sau pot constitui
material pentru sinteza de glucide -aminoacizi glucoformatori. i lipide.
Posi&ilitatea sintezei endogene de glucoz pe seama aminoacizilor glucoformatori se
explic prin faptul c procesul de dezaminare oxidativ conduce la formarea de cetoacizi care, n
cazul alaninei, acidului glutamic i acidului aspartic sunt totodat i produi intermediari ai
meta&olismului glucidic. %minoacizii glucoformatori -sau glicoformatori. sunt1 alanina, arginina,
acidul aspartic, acidul glutamic, cisteina, "istidina, "idroxiprolina, metionina, valina etc.
;a fel, reac!iile de &eta-oxidare a acizilor grai care furnizeaz unit!i de acid acetic activat,
fiind i ele reversi&ile, exist posi&ilitatea de sintez a lipidelor plec2nd de la cetoacizii rezulta!i din
dezaminri. %minoacizii care se pot transforma n lipide -cetoformatori. sunt1 leucina, izoleucina,
lizina, fenilalanina, tirozina i triptofanul. /ltimii cinci sunt, n egal msur glico- i cetoformatori.
7iperaminoacidemia se poate produce prin aport alimentar "iperproteic, distrugeri tisulare
mari, eliminri reduse sau incapacit!ii de sintez proteic a ficatului -sindrom "epatopriv.. +trile
patologice care sunt nso!ite de "iperaminoacidemii sunt1 insuficien!ele "epatice, strile de oc,
sindromul posttraumatic, strile fe&rile, post radioterapie, leucozele leucemice, etc.
7ipoaminoacidemia se semnaleaz, de regul n sindroamele nefrotice -prin aminoacidurie
accentuat. i n strile grave de denutri!ie proteic prin lips de aport sau mala&sor&!ie.
, afec!iune grav de meta&olizare a acizilor amina!i este reprezentat de
7iperfenilalaninemie. Coala este determinat de reducerea activit!ii fenil-alanin-
"idroxilazei, enzim care transform fenilalanina n tirozin. 7iperfenilalaninemia este o maladie
ereditar, autosomal recesiv, ce apare cu ofrecven! de 0?0$ $$$ de noi nscu!i -mai ales la rasa
al& i gal&en.. 4oncentra!ia plasmatic de fenilalanin este suficient de ridicat -)$ mg?dl sau
0)$$ mol?;. pentru a activa ci alterne de meta&olizare care genereaz fenilpiruvat, fenilacetat,
fenillactat i al!i deriva!i care se elimin rapid prin urin. 4oncentra!ia plasmatic a altor aminoacizi
este moderat sczut, pro&a&il prin in"i&i!ia secundar a a&sor&!iei intestinale. Manifestarea
clinic ma*or este reprezentat de retardarea psi"o-intelectual -oligofrenia fenilpiruvic..
%fectarea sever a sistemului nervos este o consecin! a acumulrii de fenilalanin ce &loc"eaz
competitiv transportul altor aminoacizi necesari sintezei de mielin, formrii de norepinefrin i
serotonin. n acelai timp, fenilalanina este un puternic in"i&itor al tirozinazei, enzim c"eie n
sinteza de melanin, ceea ce genereaz "ipopigmentarea prului i tegumentelor -al&inism..
%l&inismul este consecin!a unei tul&urri a cata&olismului tirozinei, situa!ie n care nu se
mai formeaz melanina -pigmentul pielii.. n consecin!, tegumentul i prul sunt decolorate.
=eficitul n sinteza pigmentului, de ctre celulele melanofore, este atri&uit unei insuficien!e a
tirozinazei, enzim necesar formrii =,P% -dioxifenilalanin. sau?i a =,P%-azei.
=epigmentarea poate fi limitat la anumite zone -vitiligo. sau poate fi generalizat -al&inism..
Colnavii mai prezint1 fotofo&ie, nistagmus, astigmatism i uneori cecitate -or&ire..
n unele condi!ii, cu sau fr "iperaminoacidemie, se pot produce aminoacidurii patologice.
%cestea pot fi1
1. Ai!"a&i$urii $e &au.5 re!al51
- prin creterea filtrrii glomerulare n glomerulonefrite i sdr. nefrotice5
- prin insuficienta rea&sor&!ie tu&ular renal produs ca o consecin! a tul&urrii transportului
activ. =iminuarea re-a&sor&!iei tu&ulare genereaz1
- aminoacidurii secundare intoxica!iilor cu plum&, mercur, tetraciclin, salicila!i5 caren!elor
alimentare -avita-minoz =.5 nefropatii do&2ndite -sindrom nefrotic, necroze tu&ulare.5
- aminoacidurii primare prin defect ereditar de rea&sor&!ie tisular1 cistinuria, cistinoza, sidromul
3anconi, &oala 7artnup.
/# Ai!"a&i$urii $e &au.5 e6'rare!al5 -func!iile renale sunt normale.1
- secundare unor afec!iuni generale1 &oli "epatice cronice, "epatite acute, eclampsie, &oli
consumptive, leziuni tisulare extinse5
- prin enzimopatii ereditare care se datoresc unor defecte enzimatice n care unul sau mai mul!i
aminoacizi, fiind incomplet degrada!i, rm2n n s2nge n cantitate mare. Axcesul se elimin prin
urin -fenilcetonuria, &oala urinii cu miros de ar!ar.
Cistinuria este consecin!a unei tul&urri ereditare a transportului tu&ular proximal al
cistinei, lizinei, ornitinei i argininei. 4a urmare, se va produce o eliminare crescut a acestor
aminoacizi prin urin -mai ales de cistin i cistein. cu tendin!a de formare a calculilor prin
precipitarea lor n ar&orele pielo-caliceal. ;itiaza renal evolueaz lent spre insuficien! renal
cronic.
-(&.(/)0% reprezint un defect ereditar -autosomal recesiv. de meta&olizare -dezaminare.
a cistinei. 4istinoza se caracterizeaz prin depunerea n !esuturi -ficat, splin, rinic"i, mduv
osoas, con*unctiv, cornee. a cristalelor de cistin. ;eziunile renale secundare determin
pierderea prin urin a altor aminoacizi. 4linic este prezent poliuria, polidipsia, fenomene de
ra"itism i ncetinirea creterii. (nvestiga!iile &iologice confirm existen!a nefropatiei prin1
glucozurie, aminoacidurie, fosfaturie, proteinurie, concomitent cu modificarea unor parametri
sanguini1 "ipofosfatemie, acidoz meta&olic, "ipopotasemie. Kefrita intersti!ial evolueaz spre
insuficien! renal ireversi&il. +ingura solu!ie terapeutic este transplantul de rinic"i.
Sindromul Fanconi reprezint o entitate clinic caracterizat prin prezen!a simultan a
"iperaminoaciduriei generalizate, a glucozuriei i "iperfosfaturiei. Coala se asociaz, de cele mai
multe ori, cu ra"itism sau osteomalacie, cu cistinoz. %minoacidemia este sczut. Coala apare n
primii ani de via!.
Boala Hartnup se caracterizeaz prin eliminarea urinar crescut de acizi monoamino-
monocar&oxilici -mai ales de triptofan.. ;eziunea ereditar afecteaz transportul tu&ular i a&so&!ia
intestinal a triptofanului. =eoarece, n cursul cata&olismului su, triptofanul genereaz acid
nicotinic i nicotinamid -vitamina PP. &oala se manifest la nivelul tegumentelor expuse razelor
solare prin leziuni pelagroide. 4linic, mai sunt prezente1 leziuni nervoase severe, nistagmus, ataxie
c, ataxie ce&eloas i tul&urri psi"ice. %dministrarea de vitamin PP amelioreaz
simptomatologia.
Alcaptonuria se datorete tul&urrilor ereditare -autosomal recesive. de meta&olizare a
tirozinei prin lips de "omogentizic acid F oxidaz. %stfel, acidul "omogentizic nu poate fi oxidat,
crete n s2nge i se elimin prin rinic"i n cantitate mare color2nd urina n &run. Axcesul din
s2nge se depune n unele !esuturi -regiunea axilar, ing"inal, con*unctiva glo&ului ocular.
imprim2nd acestora o culoare &run -ocronoz.. =epunerea la nivelul cartila*elor articulare
-genunc"i. poate provoca procese degenerative -artroz ocronotic..
=iagnosticul este uor de sta&ilit, deoarece urina &olnavilor , care are la emisie o culoare
o&inuit, n contact cu aerul se oxideaz i se coloreaz n &run sau negru.
Boala urinii cu miros de arar se produce datorit unui deficit ereditar de alfa-ceto-
decar&oxilaz. 4a urmare, se acumuleaz n s2nge i crete eliminarea urinar de aminoacizi
ramifica!i1 valin, leucin, izoleucin. %ceti acizi amina!i precum i produii lor de dezaminare
confer urinii mirosul caracteristic de ar!ar -za"r caramelizat.. Bul&urrile apar rapid dup natere
i se manifest prin leziuni ale sistemului nervos central -cu crize de apnee. care determin
moartea n prima lun de via!.
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI UREEI (/7289 *4$L)
%moniacul rezultat din procesele de dezaminare este ndeprtat rapid, astfel nc2t
concentra!ia lui n s2nge nu trece peste )$ g?dl. ndeprtarea amoniacului se realizeaz prin
fixarea lui de ctre acidul glutamic, pentru a forma glutamina i prin formarea de uree. n acest
mod, amoniacul cu o toxicitate mare, se transform n produi netoxici i este excretat. 'lutamina
furnizeaz amoniac pentru sinteza de uree n ciclul ureogenetic i pentru secre!ia de amoniac n
rinic"i. 9inic"iul, fiind &ogat n glutaminaz, scindeaz cu uurin! glutamina n acid glutamic i
amoniac, care este secretat n tu&ii renali i servete pentru neutralizarea surplusului de radicali
acizi. +inteza de uree se face plec2nd de la 4,2 i K73 prin intermediul ciclului lui Gre&s i
7ensel"eit la care particip ornitina, citrulina i arginina. 3ormarea de uree are loc exclusiv n ficat.
Pe l2ng un aport alimentar de proteine care ntre!ine un &ilan! azotat ec"ili&rat, fondul
comun de aminoacizi este constituit mai ales din acizii amina!i proveni!i din alimentele recent
ingerate, iar ureea excretat prin urin este dependent de ingestia de proteine. /n regim
alimentar ec"ili&rat determin o excre!ie de uree de 05-E$ g?)E ore.
FIZIOPATOLOGIA METABOLISMULUI -REATINEI 1I -REATININEI
Creatina este sintetizat din aminoacizi la nivelul ficatului i rinic"ilor. , mic cantitate de
creatin este eliminat urinar iar cea mai mare parte este captat de muc"i, fosforilat i apoi
transformat n creatinin, care difuzeaz n plasm i apoi este excretat prin urin. 4reatina
plasmatic are valori de $,)-$,8 mg?dl. n condi!ii normale, creatina nu se elimin prin urin dec2t
n cantitate foarte mic, de $-5$ mg?)E ore. 4reatinuria este prezent la copii i la gravide. Jalorile
crescute ale creatinei n urin reprezint un indicator fidel al leziunilor musculare. %stfel, la
pacien!ii cu afec!iuni musculare -amiotrofie, distrofie muscular, tireotoxicoz., transformarea
creatinei n creatinin este pertur&at i se produce o "ipercreatinemie cu creatinurie varia&il de
la o zi la alta. =ispari!ia creatinei din urin este un indicator fidel al ncetrii procesului lezional
muscular.
Creatinina, produs al cata&olismului muscular, crete n insuficien!a renal cronic, fr
ns a da natere la simptome toxice deose&ite. Aste un semn mai precoce de reten!ie azotat i
un test fidel de apreciere a capacit!ii func!ionale renale pentru c nivelul su plasmatic nu
depinde de con!inutul n proteine al regimului alimentar. 4reatinina plasmatic are valori de $,7-0,E
mg?d; -<)-0@) mol?;..
4antitatea de creatinin urinar este reprezentativ pentru totalitatea masei musculare
active. n condi!ii normale se elimin o cantitate de 0-) g?)E ore.